健 康 診 断 書

氏名 生 年 月 日 年 月 日
住所
身長 ｃｍ 眼疾 無 ・ 有（ ）
体重 ｋｇ 聴力 （!・"聴）・#（!・"
聴）
$% &疾 無 ・ 有（ ）
'( !・)!（ ） *+ ,-.+ /・-.+ /
$0 !・)!（ ） 123
体4 5 ・ 6 ・ 7 893
:; < ・ )< =>
?力 （ ）・#（ ） @A
BC ! ・ )! D E F G H C
IJKLMN
OPQR日 年 月 日 STU ｍｍ VTU ｍｍ
WXYZ[\
[]^
_`ab
( 年 月 日 c d )
所e
QR[fghij[klmno無pqkrstuvw
年 月 日
所xy
z{氏名 |}~•名