TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR (TPSV)

La consulta por palpitaciones o taquicardia no es algo infrecuente en Urgencias de Pediatra. En la mayora de las ocasiones se deben a situaciones fisiolgicas o procesos banales (fiebre, dolor, nerviosismo, etc.), pero pueden ser causadas tambin por enfermedades graves, que incluso ponen en peligro la vida del nio. Es probable que en el momento de la consulta el nio se encuentre asintomtico, por lo que una correcta anamnesis y una exploracin fsica minuciosa nos permitir valorar si el paciente puede ser manejado de forma ambulatoria o si precisa consulta con el cardilogo infantil.

Ante todo nio asintomtico que refiera sntomas sugestivos de taquicardia (palpitaciones, ritmo rpido, etc.) se debe realizar:

 Anamnesis detallada: forma de inicio, duracin, tipo de palpitaciones (en ocasiones, los nios pequeos refieren dolor torcico), actividad que realizaba, sntomas acompaantes (sncope, vrtigo, sudoracin, visin borrosa, fiebre, nerviosismo, etc.), frmacos o ingesta de txicos. Explorar al nio en busca de soplos, ritmo cardiaco, pulsos perifricos, presencia de hepatomegalia, palpacin cervical, etc. Realizar EKG de 12 derivaciones. Rx de trax (cardiomegalia, edema pulmonar). Si la exploracin, EKG y Rx de trax son normales y los episodios que cuenta son de escasa duracin, se dar de alta al nio y se recomendar una valoracin posterior por el cardilogo infantil. Si se detecta alguna alteracin en la exploracin fsica, EKG o Rx de trax o los episodios son muy frecuentes o muy prolongados, se ingresar al nio en la Unidad de Observacin para valoracin por el cardilogo infantil. La taquicardia supraventricular es la arritmia patolgica ms frecuente en pediatra, despus de las extrasstoles. Por definicin se produce en cualquier localizacin por encima del haz de His. El mecanismo de produccin ms frecuente es por reentrada que puede ser en el propio nodo AV o por una va accesoria como en el sndrome de Wolf Parkinson-White (la ms frecuente) o en el sndrome de Lown-Ganong-Levine.
Tabla I. Causas ms frecuentes de palpitaciones Actividad fsica Taquicardia supraventricular Extrasstoles auriculares y ventriculares Anemia Frmacos (salbutamol, teofilina, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, antiarrtmicos) Ansiedad Fiebre Hiperventilacin Hipoglucemia Txicos (cocana, anfetaminas, cannabis, organofosforados, cafena, tabaco)

Tabla II. Causas de palpitaciones que suponen un riesgo vital Cardacas Taquicardia supraventricular y ventricular Sndrome del QT largo Miocardiopata hipertrfica Miocarditis Enfermedad del seno Bloqueo AV completo Cardiopata isqumica Cardiopata congnita Postoperatorio cardiaco No cardacas Frmacos (antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, antiarrtmicos, antihistamnicos, digoxina, teofilina) Hipoxemia Hipoglucemia Hiperkaliemia Hipocalcemia Feocromocitoma

El sndrome de Wolf-Parkinson-White se caracteriza por intervalo PR corto y QRS ancho a expensas de la onda delta. Se caracteriza por: Ritmo regular (distancia R-R siempre igual). Generalmente con una frecuencia entre 200-300 lat./minuto. Las ondas P son visibles en un 50-60% de las ocasiones, aunque pueden ser antergradas, retrgradas o de morfologa anmala. Complejo QRS estrecho (< 0,9 mseg) en ms de 90% de los casos. En el resto de ocasiones pueden ser de morfologa ancha,por lo que una taquicardia con QRS ancho debe ser considerada como una taquicardia ventricular (TV) mientras no se demuestre lo contrario. El comienzo y final de la taquicardia son de forma brusca. Hay algunos factores que predisponen a su aparicin: Cardiopatas congnitas: hasta en el 30% de las TPSV habr una cardiopata congnita. Fiebre, frmacos, infecciones, hipoxia, se asocian a un 20% de las TPSV. En el 50% restante no se encuentra causa desencadenante alguna.

Clnica Depende de la edad del nio: En lactantes, los sntomas son inespecficos como: rechazo del alimento, taquipnea, irritabilidad. Si la taquicardia no es detectada o es prolongada (entre 6-24 horas) aparecern signos de insuficiencia cardaca congestiva (mal color, letargia, hipotona, hepatomegalia), sobre todo en los lactantes ms pequeos, que puede llegar a ser mortal si no se acta rpidamente. En este caso puede confundirse con un cuadro sptico. Los nios mayores toleran mejor la taquicardia que los lactantes, por lo que la insuficiencia cardaca es menos frecuente. Adems, refieren mejor los sntomas, con lo que el diagnstico suele ser ms temprano. Dentro de los sntomas pueden relatar palpitaciones, dolor o molestias precordiales, sensacin de mareo e incluso sncopes. Exploraciones complementarias En Urgencias la prueba fundamental es el EKG con 12 derivaciones que se realizar, a ser posible, en el momento de la crisis. Debe repetirse cuando ceda la TPSV. Tambin se realizar una Rx de trax, para comprobar la existencia o no de cardiomegalia. Valoracin por el cardilogo infantil. Diagnstico diferencial Fundamentalmente con la taquicardia sinusal.
TPSV Frecuencia cardaca QRS Presencia ondas P Intervalo R-R Comienzo-final >220 x Estrecho el 90% Presentes en 50-60% Regular Brusco Taquicardia sinusal < 220 x Siempre estrecho Siempre presentes Variable Gradual

Si el complejo QRS es ancho, habr que diferenciarlo de una TV,

pero a efectos prcticos, en el episodio agudo, toda taquicardia con QRS ancho se considerar una TV. Actitud 1. Comprobar el estado hemodinmico del nio. 2. Si est en fallo cardiaco (hipotenso, color grisceo, hepatomegalia, etc.) se convierte en una verdadera urgencia: Cardioversin sincronizada (dosis = 0,5 julios/kg que se puede aumentar hasta 2 julios/kg). Previamente a la cardioversin habr que: Sedar al nio (si no est inconsciente). Se pueden realizar otras maniobras, como poner una bolsa de hielo o una toalla mojada en la cara del nio. Se colocar una SNG, para aspirar el contenido gstrico y evitar el vmito. Siempre habr que estar preparado para una posible reanimacin cardiopulmonar. Independientemente de que revierta o no, se trasladar al nio a la UCIP. 3. Si el nio est hemodinmicamente estable: Se iniciarn medidas de estimulacin vagal: Sumergir la cara en agua con hielo durante 10-15 segundos (se puede repetir). Maniobras de Valsalva en nios mayores, provocar nuseas. Masaje del seno carotdeo. Contraindicada la compresin ocular, por posible dao retiniano, y la colocacin de SNG. Si cede la taquicardia, el nio permanecer en observacin con monitorizacin continua (EKG, TA) siendo aconsejable la valoracin por el cardilogo infantil. Si no cede se canalizar una va venosa y se iniciar tratamiento farmacolgico. El frmaco de eleccin es la adenosina en bolus: La dosis inicial es 100 mcg/kg. Si la taquicardia no cede, se pueden repetir las dosis, aumentando el bolus en 50 g/kg, hasta un mximo de 350 g/kg. No es preciso esperar entre dosis.

TPSV Estable hemodinmicamente

S Maniobras vagales Cede Observacin Monitorizacin Valoracin cardilogo Cede Ingreso Monitorizacin Valoracin cardilogo No cede Adenosina

NO Cardioversin (sedacin) Cede Ingreso Monitorizacin Valoracin cardilogo Tratamiento ICC No cede UCIP No cede UCIP

Manejo de la taquicardia paroxstica supraventricular.

Existen efectos secundarios, generalmente de breve duracin, pero siempre se tendr al nio monitorizado y se estar preparado para una posible reanimacin cardiopulmonar: - Bradiarritmias, fibrilacin auricular, taquicardia con complejos anchos. - Rash. - Nuseas. - Cefalea. - Apnea. - Broncoespasmo. - Dolor torcico. - Hipotensin. Tras ceder la taquicardia, el nio permanecer unas horas en la Unidad de Observacin con monitorizacin continua (EKG, TA), hasta ser valorado por el cardilogo infantil.

 Si la taquicardia no cede tras dosis repetidas de adenosina, se ingresar al nio en la UCIP. Pueden valorarse otros frmacos como el verapamil IV: Dosis: 0,1-0,3 mg/kg (mximo 10 mg). Contraindicado en < 2 aos por mayor riesgo de hipotensin, bradicardia y paro cardiaco. En caso de utilizar este frmaco, es preciso tener disponible cloruro clcico (dosis 0,1-0,2 ml/kg de cloruro clcico al 10%, en infusin lenta, 10-15 segundos). Todo nio con TPSV necesitar un frmaco antiarrtmico (generalmente amiodarona), como tratamiento continuo que ser pautado por el cardilogo. BIBLIOGRAFA
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