MgSc.

Juan Urbina Gmez Nez, Felipe

NDICE DE CONTENIDOS
Cap I - EMBRIOLOGA Y GENERALIDADES DEL SNC Embriologa Correlacin Clnico Embrionaria Generalidades del SNC La Neurona La Sustancia Gris y Blanca Organizacin Macroscpica del SNC Cap II - MDULA ESPINAL Falsa Ascensin de la Medula Mdula Segmentaria Vas Neuronales Surcos Medulares Configuracin Medular Interna Organizacin de la Sustancia Gris Organizacin de la Sustancia Blanca Lesiones de la Mdula Otros Relacionados Laminacin Medular de Rexed Otros Ncleos Medulares Sistematizacin de la Sustancia Blanca Medular Tractos Ascendentes Tractos Descendentes Cap III - MENINGES Y VASCULARIZACIN MEDULAR Capas de Proteccin Medular Vascularizacin Medular Cap IV - TRONCO ENCEFLICO O TALLO CEREBRAL Mdula Oblonga Puente (De Varolio) o Protuberancia (Anular) Mesencfalo Pednculos Cerebelares IV Ventrculo Pednculos Cerebrales Nervios Craneales Nervios Somticos Branquiales Orgenes Aparentes de los Pares Craneales Sistematizacin de la Sustancia Gris Ncleos de Pares Craneales del Tronco Enceflico Ncleos Propios del Tallo Enceflico Pag. 6 Pag. 6 Pag. 8 Pag. 9 Pag. 9 Pag. 10 Pag. 11 Pag. 14 Pag. 14 Pag. 15 Pag. 16 Pag. 16 Pag. 17 Pag. 17 Pag. 19 Pag. 19 Pag. 20 Pag. 20 Pag. 22 Pag. 23 Pag. 23 Pag. 23 Pag. 30 Pag. 30 Pag. 31 Pag. 35 Pag. 35 Pag. 37 Pag. 37 Pag. 38 Pag. 38 Pag. 40 Pag. 41 Pag. 41 Pag. 41 Pag. 41 Pag. 42 Pag. 45 2

Ncleos Sectorizados Ncleos Dispersos Sistematizacin de la Sustancia Blanca del Tallo Enceflico Vas Ascendentes Vas Descendentes Correlacin Clnica Cap V - CEREBELO Desarrollo Filogentico Morfologa Externa Lbulos Cerebelares Vermianos Lbulos de los Hemisferios Cerebelares Fisuras del Cerebelo (de antero-superior a antero-inferior) Configuracin Cerebelar Interna Ncleos Cerebelares Corteza Cerebelar Aferencias y Eferencias Cerebelares Aferencias Eferencias Funciones y Disfunciones Cerebelares Cap VI - VASCULRIZACIN DEL TRONCO ENCEFLICO Y CEREBELO Irrigacin Arterial Drenaje Venoso Correlaciones Clnicas basadas en la irrigacin Cap VII - EL DIENCFALO Lmites del Diencfalo El Tlamo Los Ncleos Talmicos Laterales Aferencias y Eferencias Talmicas El Hipotlamo Organizacin Hipotalmica Funciones de los Ncleos hipotalmicos Correlacin Clnica de los Ncleos Hipotalmicos Ncleo Subtalmico o de Luys Epitlamo Elementos Morfolgicos del Epitlamo Cap VIII - CEREBRO Cara Externa Surcos de la Cara Externa Lbulos Cerebrales Externos Cara Interna

Pag. 45 Pag. 47 Pag. 59 Pag. 59 Pag. 51 Pag. 52 Pag. 55 Pag. 55 Pag. 56 Pag. 56 Pag. 57 Pag. 57 Pag. 58 Pag. 58 Pag. 69 Pag. 61 Pag. 61 Pag. 63 Pag. 64 Pag. 68 Pag. 68 Pag. 69 Pag. 70 Pag. 73 Pag. 73 Pag. 75 Pag. 75 Pag. 75 Pag. 78 Pag. 78 Pag. 80 Pag. 82 Pag. 83 Pag. 84 Pag. 84 Pag. 87 Pag. 88 Pag. 88 Pag. 88 Pag. 90 3

Surcos o Cisuras de la Cara Interna y sus Giros Cara Basal Crtex Cerebral Capas Histolgicas del Crtex Cerebral Brodman y su Clasificacin Cortical Clasificacin de Brodman Los Homnculos Sensitivos y Motores Correlacin Clnico-Funcional Sistema, Lbulo o Circunvolucin Lmbica Formaciones del Hipocampo El Circuito de Papez Formaciones Blancas y Grises del Cerebro Ganglios o Ncleos Basales Clasificacin de la Sustancia Blanca Cap IX - SISTEMAS VENTRICULARES ENCEFLICOS El 3er Ventrculo Ventrculos Laterales Estudio Radiolgico del Sistema Ventricular Cap X - MENINGES CRANEALES Y VASCULRIZACIN CEREBRAL Meninges Craneales La Duramadre Craneal Vascularizacin Cerebral Arteria Cerebral Anterior Arteria Cerebral Media Arteria Cerebral Posterior Angiograma Venas Cerebrales Cap XI - LQUIDO CEREBROESPINAL O CEFALORRAQUDEO Circulacin y Reabsorcin del LCE Cap XII - VAS NERVIOSAS Va de la Sensibilidad Especial Va del Fascculo Solitario (Gusto) Va Auditiva Va Olfatoria Va Visual Vas de la Sensibilidad General Va de la Propiocepcin Inconsciente Va de la Sensibilidad Termoalgsica (Dolor y Temperatura) Va Tctil o Protoptica Va Trigeminal

Pag. 90 Pag. 91 Pag. 93 Pag. 93 Pag. 94 Pag. 94 Pag. 96 Pag. 96 Pag. 97 Pag. 98 Pag. 99 Pag. 100 Pag. 102 Pag. 103 Pag. 107 Pag. 107 Pag. 107 Pag. 108 Pag. 110 Pag. 110 Pag. 110 Pag. 114 Pag. 115 Pag. 117 Pag. 119 Pag. 120 Pag. 120 Pag. 124 Pag. 124 Pag. 128 Pag. 128 Pag. 128 Pag. 128 Pag. 131 Pag. 132 Pag. 134 Pag. 134 Pag. 135 Pag. 136 Pag. 137 4

Vas Gracilis (Goll) y Cuneatus (Burdach), o Del Tracto Dorsal Vas Descendentes o Motoras Va Corticonuclear Va Corticonuclear Directa Vas Corticoespinales (Voluntarias) o Va Piramidal Vas Extrapiramidales Lesiones de Motoneuronas Superior Inferior ANEXOS BIBLIOGRAFA

Pag. 137 Pag. 139 Pag. 139 Pag. 142 Pag. 145 Pag. 145 Pag. 145 Pag. 145 Pag. 145 Pag. 148 Pag. 152

Cap I - EMBRIOLOGA Y GENERALIDADES DEL SNC

Embriologa
El Embrin humano se desarrolla a partir de 3 capas, Endodermo, Mesodermo y Ectodermo De sta ltima, especialmente de una subdivisin conocida como Neuroectodermo, comienza el desarrollo del Sistema Nervioso Central (SNC), a partir de posicin ceflica, transformndose en una estructura primitiva llamada Notocorda. A partir del Ectodermo y en la zona Ceflica de la Notocorda se condensan unas clulas que se diferencian de manera especial en clulas que darn origen al SNC. Luego, entre los das 8 y 10 se producen cambios que hacen que el Ectodermo se invagine dando origen al Surco Neural, primer indicio de cambio de formacin del SNC. A partir de este Surco se determinan levantamientos laterales denominados Crestas Neurales, entre los das 20 y 21 del desarrollo embrionario que, con el paso de los das seguirn levantndose y el Surco Neural se definir de mejor manera, llegando un momento en que las Crestas van a estar tan levantadas que van a tender a plegarse hacia medial, juntndose y soldndose a la altura del 4 Somita Cervical, cerrndose hacia las porciones ceflica y Caudal para formar tardamente el Tubo Neural (Fig. 1-1) que presenta una apertura superior o Neuroporo Craneal y una inferior o Neuroporo Caudal, que con el paso de los das se cerrarn producindose en ese momento una serie de diferenciaciones que harn referencia a dilataciones y estrangulaciones del Tubo Neural, que terminarn determinando la formacin y desarrollo de cada uno de los elementos del SNC. El cierre de los Neuroporos comienza entre los das 24 y 25, ocurriendo primero la oclusin del Neuroporo Craneal y al da siguiente el Neuroporo Caudal, siendo ambos procesos independientes entre si, pero cada uno siendo inductor del desarrollo de los tejidos que los recubren. Aproximadamente a los 36 das comienzan a aparecer 3 dilataciones del Tubo Neural por sobre el 4 Somita Cervical, llamadas Vesculas Primarias (Tabla 1-1), siendo las ms alta llamada Prosencfalo o Cerebro Anterior, la intermedia Mesencfalo o Cerebro Medio y la que se encuentra entre ste y el 4 Somita Cervical el llamado Rombencfalo o Cerebro Posterior (Fig. 1-2). A partir del trmino del Rombencfalo en el 4 Somita Cervical y hacia caudal, el Tubo Neural no sufre modificaciones y desciende formando la Mdula Espinal.

Fig. 1-1 Esquema de la formacin del Tubo Neural

Luego de un tiempo estas vesculas sufren otras dilataciones que pasarn a formar las Vesculas Secundarias (Tabla 1-2). El Prosencfalo da origen a dos prominencias laterales que reciben el nombre de Telencfalos (1 a cada lado), que a futuro darn origen a los Hemisferios Cerebrales, un Cuerpo Estriado, que es un sistema de ncleos en el cerebro Medio, sustancia gris que tiene que ver con movimientos automticos y Corteza en los mismos Telencfalos; entre ambos Telencfalos tambin se forma el Diencfalo, del que se originarn el 3er Ventrculo, el Tlamo (ducto de relevo sensitivo) y las Vesculas pticas. En esta etapa del desarrollo el Mesencfalo no sufre mayores modificaciones, pero a futuro dar origen a los Pednculos Cerebrales y a una serie de ncleos, como el Ncleo Rojo, Negro, Colculos Superiores e Inferiores y otras estructuras dispuestas en el sector. Finalmente, del Rombencfalo aparecen 2 vesculas secundarias, una en la parte superior llamada Metencfalo, que dar origen al Cerebelo, al Puente y otras estructuras, y una inferior denominada Mielencfalo, que dar origen al Bulbo Raqudeo o Mdula Oblonga (Figuras 1-3 y 1-4). V. Primaria Prosencfalo Mesencfalo Rombencfalo Metencfalo Mielencfalo V. Secundaria Telencfalo Diencfalo

Tabla 1-1 Vesculas Primarias y sus derivados posteriores

Fig. 1-2 Esquema de las Vesculas primarias

Existen otros elementos relacionados a los tejidos especiales que en algunos casos son engrosamientos del Ectodermo que circunda al Tubo Neural, como el VIII PC y lo relacionado al sistema de la audicin que se desarrollan en unos de estos engrosamientos, dando origen a los otocitos y a los derivados de stos, as como el Ier PC que se desarrolla en la parte ms basal y anterior de la Corteza del Cerebro, en relacin a los Telencfalos. Vescula Telencfalo Diencfalo Mesencfalo Metencfalo Mielencfalo Resto Caudal Origina Hemisferios cerebrales. III Ventrculo. Pednculos cerebrales. Acueducto de Silvio. Cerebelo. Puente. Mdula Oblonga Epndimo

Fig. 1-3 Desquema de las Vesculas secundarias y las cavidades ventriculares asociadas a cada una de ellas

Tabla 1-2 Vesculas Secundarias y sus derivados posteriores

Fig. 1-4 Esquema lateral de las Vesculas Enceflicas. Se seala cada una de ellas.

A medida que se van desarrollando estos elementos deben ir acomodndose dentro de la cavidad craneal y mdula. Es as que la zona que se ajusta en el encfalo deber flectarse y curvarse primero en el Cerebro Posterior, formndose as la Curvatura Cervical, y luego en el Mesencfalo, formando la llamada Curvatura Ceflica, ambas curvaturas situadas en la parte posterior del Tubo. Luego se originar una 3 curvatura llamada Curvatura Pntica, a nivel del Puente, para poder acomodarse a la posicin de las Fosas Craneales.

As como el Encfalo se desarrolla con secuencias inductoras sobre los elementos que lo van a cubrir (mesodermo y ectodermo), la mdula espinal tambin posee una relacin de desarrollo similar pero ms ordenada debido a que no existen vesculas, manteniendo as relaciones ms regulares entre los segmentos medulares y los segmentos del mesodermo y ectodermo correspondientes que luego se proyectarn en zonas de articulaciones y msculos llamadas Esclerotomos, y se relaciona con la parte de la piel que lo tiene que ir cubriendo y que correspondera a un tejido en franjas con respecto al punto de vista embrionario que formarn los Dermatomas.

Lquido Cerebroespinal Dentro del SNC existe un sistema de cavidades llamadas Ventrculos por las que circula el Lquido Cerebroespinal que sirve de proteccin. Estos Ventrculos tienen su origen en las Vesculas Secundarias, por lo que tendremos dos Vesculas Laterales, provenientes de los Telencfalos, el 3er Ventrculo o Ventrculo Medio, proveniente del Diencfalo. El Mesencfalo que no haba sufrido modificaciones anteriores pasa formar el llamado Conducto de Silvio o Conducto Mesenceflico; a nivel del Rombencfalo, el Metencfalo y el Mielencfalo se forma una cavidad romboidal llamada Cuarto Ventrculo y, por debajo del 4 Somita Cervical, el Tubo Neural posee en su interior un conducto pequeo y estrecho constituyendo el llamado Epndimo o 5 Ventrculo dentro de la mdula Espinal que en realidad es un conducto virtual en la porcin torcica de la mdula y que en su parte mas ancha mide slo entre 2 y 3 mm.

Fig. 1-5 Fotografa de un Recin nacido que presenta una meningocele

5. Psilimeningociele: Similar a las anteriores,

solo que aqu protruye solo una parte de la mdula (la posterior), quedando la parte anterior normal, dando alteraciones de tipo sensitiva. Espinas Bfidas: Corresponde al no cierre tardo del Neuroporo Inferior, alcanzando a consolidarse las meninges y parte de la columna vertebral, faltando el desarrollo de los procesos espinosos. Se describen dos tipos: a. Evidentes: No existe cubierta de piel, por lo que las meninges cubren el defecto y por donde puede salir lquido cefalorraquideo, existiendo alteraciones sensitivas y/o motoras. b. Cubiertas u Ocultas: Existe cubierta de piel y pueden no manifestarse durante toda la vida. Generalmente en la zona existe hiperpigmentacin, una mayor concentracin de folculos pilosos o ambas (Figura. 16).

6.

Correlacin Clnica-embrionaria 1. Anencefalia o Acrania: Defecto congnito

causado por el no cierre del Neuroporo Superior caracterizado por la ausencia del desarrollo del cuero cabelludo, crneo, carencia en el desarrollo de los hemisferiors cerebrales, ausencia del cierre del ectodermo que recubre la zona (meninges, hueso etc.), as como existe una proyeccin del globo ocular hacia la zona externa por no haber desarrollo del techo de la rbita. Craneosquisis: Es una fisura congnita del crneo ocasionada por el no cierre del Neuroporo Superior. Meningociele: Son hernias de las cubiertas protectoras del SNC (meninges) mas lquido cerebroespinal que protruyen hacia el exterior (Figura 1-5). Son originadas embriolgicamente por el no cierre del Neuroporo Inferior. Meningomielocele: Es similar al defecto anterior y con las misma causa, con la diferencia que aqu adems de los elementos ya mencionados tambin protruye Mdula Espinal.

2. 3.

4.

Fig. 1-6 Esquema de una Espina Bfida Oculta

7. Dermatomas:

Territorios sensitivos radiculares correspondientes a cada uno de los segmentos medulares.

Generalidades del SNC

La Neurona
Es la unidad anatmica funcional del SNC. Derivan de los Neuroblastos que tienen su origen en el Tubo Neural entre la 8 y 20 semana. Una vez que el individuo nace, las neuronas que se encuentran a nivel del SNC pierden su capacidad reproductiva, pero algunas clulas del Sistema nervioso Perifrico (SNP) siguen proliferando a nivel de los ganglios, especialmente de las races dorsales, pero son nicamente neuronas de conexin, no de anlisis ni de respuestas elaboradas. Luego del nacimiento, las neuronas no hacen ms que disminuir por diferentes motivos. Sin embargo la proliferacin de prolongaciones y conexiones neuronales aumenta aproximadamente hasta los 50 aos, edad en que las conexiones comienzan a debilitarse y/o romperse. Funcional y estructuralmente las neuronas presentan una serie de prolongaciones que sern llamadas Dendritas o Axones. Las Dendritas son prolongaciones citoplasmticas cortas que nacen del Soma Neuronal y que integran la informacin de otras neuronas en forma centrpeta (hacia el ncleo o aferente). Los Axones por otro lado, son prolongaciones ms largas, variables en nmero, y cuya funcin es sacar la informacin del ncleo (centrfuga o eferente). Con el paso de los aos, como ya dijimos, el nmero de estas prolongaciones aumenta, producindose mayores conexiones entre neuronas lo que permite un mayor flujo de informacin, aumentando las posibilidades de

percibir y responder a estmulos de diferente complejidad. Al igual que los msculos, las neuronas se encuentran cubiertas por tejido conectivo proveniente del Mesodermo en sus diferentes niveles de organizacin (Figura 1-7). Estas cubiertas son: Endoneuro, que envuelve a una neurona. Un conjunto de neuronas con sus respectivos Endoneuros, formarn un Fascculo, Haz o Tracto Nervioso, que se encuentra recubierto por una nueva capa de tejido llamada Perineuro. Finalmente, un conjunto de Fascculos con sus Perineuros van a formar un Nervio (Axilar, Isquitico, Ulnar, etc) que a su vez estar envuelto por otra capa de tejido denominada Epineuro, que en realidad es una continuacin de la Duramadre a travs del Foramen Intervertebral como un tejido de transicin que se transformar en el Epineuro. Tipos Neuronales

a) Bipolares: Por lo general poseen un cuerpo

fusiforme y poseen una prolongacin en cada extremo. Una de stas actuar como Dendrita y la Otra como Axn. Estas neuronas las encontramos, por ejemplo, a nivel de la mucosa olfatoria. Multipolares: Se caracterizan por poseer dendritas ramificadas en todas direcciones (Figura 1-8). Su axn est dispuesto hacia la zona ms distal. Las encontramos dispuestas en el Crtex Cerebral y Cerebelar dispuestas entre varias capas como son: Molecular, Granulosa, Piramidales Grandes y Pequeas, Plexiformes, etc.

b)

Fig. 1-7 Esquema representativo de las distintas coberturas conectivas del tejido neuronal.

c) Pseudounipolares: stas se crea que

posean solo una prolongacin que nace del

soma y que luego se divide en dos partes; sin embargo microscopa electrnica de alta

resolucin permiti determinar que son dos prolongaciones cubiertas por una nica vaina de mielina. Una de estas prolongaciones se dirigir en busca del estmulo en el SNP y otra que se dirige en busca del SNC. Estas neuronas las podemos encontrar en los ganglios de las races dorsales, donde una de las prolongaciones buscar una neurona del SNC en la mdula espinal y la otra prolongacin, mucho mas larga, viene dispuesta hacia uno de los receptores a nivel cutneo que todos conocemos (Corpsculos de Malpiggi, Meissner, Paccini, etc).

actan tanto en el SNP como en el SNC, fagocitando el tejido daado. Conductividad Neuronal Es la capacidad de una neurona de recibir, procesar y transmitir un estmulo proveniente del medio o de otra neurona. En estos trminos existen diversos grosores de fibras nerviosas conductoras. Existe una relacin entre grosor y cantidad de Mielina que posea una neurona que indicar la velocidad del estmulo, donde mientras mayor sean ambos factores, ms rpida ser la conduccin del impulso, es decir, fibras gruesas con mielina transmitirn ms rpido que fibras delgadas con mielina, pero stas transmitirn ms rpido que fibras delgadas sin mielina. Las velocidades de conduccin de los distintos tipos neuronales se expresan en la tabla 1-3. El dolor se conduce por fibras nerviosas de Tipo C, pero a su vez existen dos tipos de fibras, unas con mielina y otras sin mielina. Ejemplo: al golpearse los dedos con un martillo o al pillrselos con la puerta, la informacin viaja hasta encontrar centros nerviosos superiores con representacin cortical que indiquen cuales dedos fueron daados y que hay que retirarlos. Este impulso viaja por una fibra delgada y cubierta de mielina. Sin embargo si al da siguiente recordamos el episodio, el dolor vuelve conducido ahora por fibras delgadas desprovistas de mielina. Luego por las fibras gruesas viajan los estmulos propioceptivos, de tacto, presiones suaves y fuertes, fro o calor. Esto da paso a la Teora de la Compuerta de Melzack que dice que el primer tipo de informacin que entra anula el resto, por lo que los estmulos se van sobrescribiendo. Siguiendo con el ejemplo del golpe en los dedos, la Teora de la Compuerta estara respaldada por la accin involuntaria de sacudir la mano (propiocepcin), chuparse los dedos (calor), mojarse la mano o ponerla en hielo (fro), intentando que estos estmulos, que viajan por vas neuronales ms rpidas sobrescriban los impulsos nerviosos dolorosos transmitidos por vas ms lentas.

Fig. 1-8 Dibujo de una neurona multipolar. Obsrvense las numerosas prolongaciones que emergen de su soma.

Clulas de Sostn Neuronal Dentro del SNC existen otras clulas relacionadas con los sistemas de proteccin, cicatrizacin, enlaces, fagocitosis y uniones con otras neuronas, denominadas Glioblastos. stos aparecen cerca de la semana 19, etapa en que la cantidad de neuronas ya est casi totalmente definida. De estos se originan 4 tipos de clulas especializadas que son: 1. Astrocitos: Son clulas de sostn que tienen como funcin principal procesos de cicatrizacin y reparacin neuronal. 2. Oligodendrocitos y Clulas de Schwann: Ambas son clulas encargadas de formar una pelcula protectora que favorece la conduccin del impulso nervioso en el Axn llamada Vaina de Mielina. La diferencia entre estas dos radica en que los Oligodendrocitos los encontramos en el SNC, mientras que las Clulas de Schwann se ubican en el SNP. 3. Microglias: Son clulas fagocitarias que tienen un origen mesodrmico. Estas clulas

La Sustancia Gris y Blanca

Dentro del SNC las neuronas se distribuyen en dos grandes zonas. La Sustancia gris, que hace referencia a la ubicacin de somas neuronales, y la Sustancia Blanca, que hace referencia a las fibras nerviosas cortas o largas. Los somas de la Sustancia Gris pueden disponerse a manera de una Corteza, como en el Cerebro y el Cerebelo, o puede hacerlo como una masa de

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sustancia gris fragmentada denominada Ncleo, como lo hacen en el Encfalo mismo. En la Mdula Espinal la encontramos de manera compacta y columnar, formando un cilindro y fuera del SNC la encontramos formando Ganglios. Las neuronas que forman estos ganglios poseen leve capacidad proliferativa. La sustancia Blanca, como ya dijimos, corresponde a las prolongaciones dendrticas y a los axones de las neuronas dispuesta perifricamente, formando Cordones, Funculos, Haces o tractos, que son un conjunto de fibras que conducen informacin sensitiva o motora. Tambin la podemos encontrar entremedio de las formaciones nucleares de sustancia gris, recibiendo el nombre de Cpsulas. El tubo neural en la mdula como en el encfalo tiene unos pliegues laterales denominados Surcos Limitantes que se disponen de arriba hacia abajo, adecundose en el encfalo a las posiciones que adopta y al desarrollo de las vesculas. Estos surcos Limitantes dividen al Tubo Neural en un Sector Anterior y uno Posterior. En el Sector Anterior se van a disponer las clulas nerviosas primitivas o

Neuroblastos de tipo Motor Esqueltico y Liso, formando dos placas bastante largas y gruesas denominadas Placas Basales o Del Piso. Hacia el Sector Posterior se formarn dos placas de menor tamao y grosor con Neuroblastos de tipo Somatosensitivos y Viscero-sensitivos, que conformarn la Placa Alar o Del Techo. Esta distribucin de la sustancia gris en la mdula se mantiene y est formada por somas neuronales distribuidos en prolongaciones anteriores o Astas Ventrales, provenientes de las Placas Basales, y dorsales o Astas Posteriores, proveniente de las Placas Alares, y en la regin toraco-lumbar, donde tambin se disponen como Astas Laterales. En estas Astas Laterales se juntarn la parte mas dorsal del Asta Ventral y la ms anterior del Asta Posterior, encontrando en esa zona neuronas viscero-motoras y viscero-sensitivas. En un organismo totalmente desarrollado las Astas Anteriores son ms anchas y largas que las Dorsales, y el Istmo de la Comisura Gris queda reducido a su mnima expresin, formando el Epndimo. Velocidad de Conduccin (m/seg) 70 a 120 30 a 70 15 a 30 12 a 30 3 a 15 0.5 a 2 0.7 a 2.3 0.4 a 0.5 0.4 a 1 Duracin de la Espiga (m/seg) Perodo refractario absoluto (m/seg)

Tipo de Fibra A B C Raz Dorsal Raz Simptica

Funcin Propiocepcin, motora somtica Tacto, presin Motora para los husos musculares Dolor, temperatura, tacto Autnomas preganglionares Dolor, respuestas reflejas Simpticas postganglionares

Dimetro de la Fibra (m) 12 a 20 5 a 12 3a6 2a5 <3 0.4 a 1.2 0.3 a 1.3

1.2 2 2

1.2 2 2

Tabla 1-3 Tipos de fibras nerviosas en los nervios de los mamferos

Organizacin Macroscpica del SNC

El SNC dentro de la cavidad craneal se denomina Encfalo, y por fuera de l est formado por la Mdula Espinal. En general est formado por (Fig. 1-9): 1. Cerebro, que es una gran masa de tejido nervioso blanco y gris. 2. Tronco o Tallo Enceflico, que se encuentra hacia la parte caudal del Cerebro hasta su emergencia por el Foramen Magno, y que a su vez est formado por el

3.

4.

Mesencfalo o Pednculos Cerebrales, el Puente, que viene inmediatamente caudal, la Mdula Oblonga o Bulbo Raquideo (coordina las acciones involuntarias) Cerebelo, que es una pequea masa de sustancia gris ubicado en la parte dorsal del Tronco Enceflico y que cuya funcin se relaciona a todas las funciones motoras involuntarias, mantencin del equilibrio, coordinacin, y control de los diferentes grados de tonicidad muscular. Mdula Espinal: Corresponde al Tallo Enceflico una vez que ha emergido por el

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Foramen craneal).

Magno

(sale

de

la

cavidad

A nivel del Ectodermo especial que forma las crestas neurales se originan unos grupos de neuronas del SNP que originarn los Ganglios de las races dorsales que contienen neuronas exteroceptivas y propioceptivas, as como formarn tambin los Ganglios Simpticos y Parasimpticos (Sistema Nervioso Neurovegetativo). Por ejemplo, un grupo de neuronas neurosecretoras migran del SNC y se instalan en el tejido medular de la Glndula Suprarrenal. Adems de los Ganglios que se formarn en la Cresta Neural, tambin sta dar origen a una serie de cubiertas protectoras ntimas del SNC Enceflico y Espinal, cubrindolas en todas sus depresiones y elevaciones. Una de las Meninges que cubre ntimamente al SNC es la Piamadre, que es una capa delgada, transparente y ricamente vascularizada. Otra capa que tiene su origen en las Crestas Neurales es el Aracnoides, que tambin es una membrana delgada, pero esta es fibrosa y se encuentra firmemente adherida a la capa protectora ms externa del SNC, la Duramadre, mediante tractos fibrosos que se disponen entre la Duramadre y la Piamadre tanto en el cavidad craneal como en la mdula espinal, formando una estructura similar a una tela de araa, a la que se le debe su nombre.

Fig. 1-9 Esquema de los principales componentes del SNC

La Duramadre tiene un origen Mesodrmico es gruesa, fibrosa y tiene elementos vasculares que lo van a unir al hueso en la cavidad craneal y en la mdula se encontrar un espacio entre la Duramadre y el Foramen Vertebral llamado Espacio Epidural.

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Cap II - MDULA ESPINAL

Es la zona ms caudal del SNC y el elemento ms bsico en su funcionamiento. Est constituido por un cilindro alargado y aplanado en sentido antero-posterior, de unos 45 cms de largo promedio en el hombre, y unos 43 cms en la mujer. Su dimetro transversal promedio es de unos 13-15 mm, mientras que el antero-posterior no supera los 7-9 mm. Se proyecta desde el Foramen Magno hasta la altura del disco intervertebral de L1-L2. Por debajo de ese punto no existe mdula espinal, pero si van a existir proyecciones que emergen de sta o que se le incorporan. Su longitud ms corta en referencia al conducto vertebral se explica en que los huesos tienen un desarrollo ms rpido que el SNC. Del punto de vista fetal, el crecimiento de la Mdula Espinal se corresponde con cada uno de los segmentos del Esclerotomo que va a formar la columna vertebral, pero a medida que pasa el tiempo la columna sigue creciendo en sentido caudal, pero la mdula tiene un crecimiento bastante reducido, de manera que en la parte caudal va a haber una correspondencia en cuanto a proyeccin de la ltima parte a la altura del disco entre L1-L2. En su recorrido tiene pequeas dilataciones y algunos otros estrechamientos. Entre las dilataciones tenemos una a nivel cervical, llamada Intumescencia Cervical, y otra a nivel lumbar, denominada Intumescencia Lumbar, cuya razn de ser est dada por la mayor concentracin de neuronas motoras y sensitivas que integran elementos de los miembros superior e inferior. Por debajo de la Intumescencia Cervical, en la mdula torcica, se produce un adelgazamiento considerable de la mdula Espinal, alcanzando un dimetro transversal de solo unos 9 mm por 5-6 mm en sentido anteroposterior, zona en que la mdula espinal alcanza su mnima expresin. Por debajo de la Intumescencia Lumbar la mdula espinal termina de manera aguda en una estructura denominada Cono Terminal o Medular en el que se distribuyen los ltimos segmentos medulares, dispuesto a nivel de L1. La disposicin oblicua de las races ventrales y dorsales (que ser explicada ms adelante) que estn emergiendo de la parte baja de la mdula espinal, fundamentalmente de la Intumescencia Lumbar y Cono Medular, van en direccin caudal y por su forma ha sido comparadas con la cola de un caballo, por lo que se les ha nombrado popularmente como la Cauda Equina. Desprendindose del vrtice del Cono Terminal existe una dependencia de la Piamadre llamada Filum Terminal que ya no cubre Mdula Espinal y que solo contiene clulas de la neuroglia, clulas ependimarias y restos de Piamadre, y que se extiende hasta la base del Cccix, unindose al ligamento Coccgeo, y sirve como un elemento estabilizador de la Mdula Espinal en sentido cfalocaudal, acompaado por races ventrales y dorsales de la Cauda Equina. A medida que vamos avanzando hacia segmentos medulares ms bajos, los msculos correspondientes a estos segmentos disminuyen de tamao y cantidad, por lo que las races ventrales que componen la Cauda Equina van a ser de un grosor menor en comparacin con las races dorsales. Esto quirrgicamente nos permitir diferenciar una raz ventral de una dorsal. Profundizando un poco ms en lo que son los Ganglios Dorsales, hemos de decir que poseen neuronas exteroceptivas, de dos tipos: Propioceptivas que ocupan el sector ms posterior del Ganglio y Raz Dorsal con una distribucin somatotpica (ordenada) para poder controlar ciertos sectores del cuerpo, y Exteroceptivas que ocupan la zonas ms anteriores y que son las que conducirn los impulsos provenientes del medio ambiente (dolor, temperatura, etc).

Falsa Ascensin de la Mdula

Como los huesos crecen ms rpido que la Mdula espinal, los nervios quedan atrapados en su emergencia original, en donde se encontraban dispuestos de manera horizontal, por lo que las races dorsales y ventrales de dicho nervio se debern inclinar logrando una posicin oblicua para poder alcanzar su punto de emergencia original, de modo que los nervios Lumbares, Sacros y el Coccgeo van a ser mucho ms largos que el resto, por tener que alcanzar sus formenes correspondientes. Lo anterior hace referencia al proceso llamado Falsa Ascensin de la Mdula (vase Figura 2-1). Por ejemplo, las ramas ventrales y dorsales de los nervios sacros se encuentran proyectadas aproximadamente en L1, pero el nervio para emerger tiene que alcanzar el foramen

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correspondiente, que estar unos 15 cms por debajo de su segmento medular (Vase tabla 2-1) Este hecho permite pensar que la mdula puede funcionar de manera Segmentaria o que puede hacerlo de forma Integral.

por sobre la 1 vrtebra cervical, y el 8 Segmento lo encontraremos emergiendo caudal a C7, pero por sobre T1. En la mdula torcica existen 12 Segmentos Medulares, 5 Lumbares, y en la regin Lumbar alta, se encuentran los 5 segmentos Sacros y el segmento Medular Coccgeo. Estos segmentos medulares tambin se pueden proyectar superficialmente a nivel de los procesos espinosos de las vrtebras dependiendo de los diferentes sectores. Por ejemplo, los segmentos medulares torcicos se corresponden en altura hasta el proceso espinoso de T9, donde llega el 12 segmento medular torcico. Lo que viene hacia caudal, es decir, T10-T12 va a corresponder a los segmentos medulares lumbares, y entre L1-L2 (L1 fundamentalmente) va a estar lo que corresponde a los 5 segmentos medulares sacros y al nico coccgeo. Su funcin segmentaria integra y elabora respuestas en un solo segmento sin que intervengan centros nerviosos superiores, ocupando el mnimo de neuronas. El reflejo ms elemental que se da a ste nivel corresponde a 1 Neurona Sensitiva, Pseudounipolar por lo general, dispuesta a nivel del Ganglio Dorsal para todo lo que sea reflejo de tipo somtico, con una prolongacin que termina en algn receptor a nivel cutneo o algn receptor exteroceptivo, que va a captar la informacin y la integrar a travs de un nervio sensitivo hasta su soma en el Ganglio Dorsal. A partir de esto, el estmulo parte por la otra prolongacin hacia el SNC donde se conecta inmediatamente con una neurona motora, quien a su vez enva una prolongacin por las races ventrales hacia un nervio espinal y esa fibra motora se distribuir por un msculo para ejecutar un movimiento segn el estmulo (positivo o negativo). Reflejo Patelar como modelo de funcin Segmentaria: Se golpea con un martillo uno de los receptores propioceptivos del plexo nervioso del tendn Patelar (formado por nervios Cutneos femorales laterales, ventrales, intermedio, etc). Esta informacin ser integrada por una de las races de los ganglios dorsales requiriendo una respuesta inmediata, por lo que la neurona propioceptiva se integra con una neurona motora en el sector mas anterior de la mdula espinal, quin llevar la informacin de respuesta por medio del nervio Femoral (o nervio motor correspondiente al reflejo estudiado) (Figura 2-2). Funcin Segmentaria Neurovegetativa

Fig. 2-1 Esquema representativo del proceso de la Falsa Ascensin Medular.

Segmentos Medulares
C8 T6 T12 L5 S

Cuerpos Vertebrales
C6 inferior y C7 superior T3 inferior y T4 superior T9 T11 T12 y L1

Apfisis Espinosas
C6 T3 T8 T10 T12 y L1

Tabla 2-1 Relaciones anatmicas de la mdula espinal y la columna vertebral en individuos adultos.

Mdula Segmentaria
La mdula contiene 31 segmentos Medulares, divididos en 8 Segmentos Cervicales, 12 Torcicos, 5 Lumbares, 5 Sacros y 1 Coccgeo, cada segmento correspondiente a un par de Nervios Raqudeos, mediante los cuales los Segmentos Medulares se proyectan en el sentido perifrico, constituyendo las races ventrales y dorsales, que se aproximan al Foramen Intervertebral, desde donde emergern para formar un Nervio Espinal. Sin embargo la correspondencia de Segmentos Medulares con Vrtebras Cervicales no existe, ya que como dijimos son 8 Segmentos Cervicales mientras que son slo 7 vrtebras de esta zona. Esto est resuelto con el 1er Segmento Medular emergiendo por debajo del Occipital, pero

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En este nivel segmentario, la representacin de los segmentos medulares en zonas viscerales es muy difusa en los centros nerviosos superiores desde el punto de vista sensitivo y motor, por lo que los movimientos y la sensibilidad visceral son mal definidos. Cuando un dolor visceral llega a molestar en alguna pared o zona muscular, significa que la vscera ha estado intentando manifestarse anteriormente, pero con el tiempo el estmulo visceral se lleva la informacin hacia los nervios perifricos dispuestos en los sectores medulares correspondientes y su manifestacin en el territorio somtico correspondiente.

que no es un martillo de reflejos el que nos golpea suavemente, sino que es una patada bien puesta en la espinilla de la pierna. Esto ocasionar respuestas neurovegetativas moduladas a nivel del hipotlamo, tronco enceflico producindose inflamacin, enrojecimiento, aumento de la temperatura, etc, junto con una respuesta consciente proveniente de la corteza cerebral que se va a manifestar de diferentes formas (gesticulacin de palabras, seas, golpes, etc), integrndose as varios trabajos de distintos centros nerviosos superiores.

Vas Neuronales
En el camino completo entre el estmulo, su recepcin, la elaboracin de la respuesta y la concertacin de la respuesta, existen numerosas neuronas denominadas Vas Sensitivas y Motoras, que son capaces de transportar slo un estmulo siguiendo diferentes caminos e incluyendo diferentes tipos y nmeros de neuronas, entre las que encontramos: 1. Protoneurona: Es siempre la 1 de las neuronas que comienza el camino del estmulo sea sensitivo o motor. 2. Deutoneurona: Es la segunda neurona que incorpora la informacin. 3. Interneurona: Son el resto de las neuronas que pueden llegar a integrarse en la va hacia el centro elaborador de la respuesta. 4. Neuronas Terminales: Son donde se recibe el estmulo o bien se elaboran las respuestas. Todas las vas ascendentes de la Mdula Espinal son sensitivas, incorporando informacin desde la periferia al SNC, mientras que todas las vas descendentes son motoras y son originadas a nivel de la parte alta del SNC, viajando hasta encontrar los centros nerviosos ms bajos correspondientes a la zona donde debern ejecutar la respuesta que transportan.

Figura 2-2 Esquema de la Funcin segmentaria de la mdula espinal, representado por el Reflejo Patelar. 1. Estmulo exteroceptivo 2. Impulso aferente 3. Centro Nervioso Segmentario 4. Impulso eferente 5. Respuesta motora

Ejemplo: Cuando alguien tiene alteraciones del miocardio o a nivel de los vasos coronarios (infarto, estenosis, etc) hay manifestaciones de tipo sensitivo y motor que se van a manifestar en los dermatomas correspondientes metamricamente al mismo origen del corazn y es por eso que se pueden manifestar molestias de tipo sensitivo a nivel del miembro superior, o que se pueden confundir con molestias de otro tipo cuando es a nivel de la pared abdominal. Funcin Integral de la Mdula Espinal Corresponde a la integracin de estmulos provenientes de sectores medulares bajos, en centros Superiores en el encfalo para provocar respuestas de mayor complejidad como pueden ser cambios neurovegetativos o cambios de funciones psquicas superiores. Siguiendo un poco con el ejemplo del reflejo patelar, con un breve cambio en la situacin, en la

Surcos Medulares
Desde el punto de vista de la configuracin externa, la Mdula Espinal presenta depresiones en distintas orientaciones y entre medio de cada una de stas se van presentando levantamientos. Los levantamientos de la zona medular ventral dan origen a una serie de surcos entre los que encontramos el ms anterior, amplio e importante de todos conocido como Fisura Media Anterior o Fisura Ventral, que se extiende desde el Foramen Magno hasta la ltima parte del Cono

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Terminal, a pesar de que en la parte sacra y lumbar se va perdiendo. En su interior, esta fisura transporta a la Arteria Espinal Ventral o Anterior, quien irriga todos los elementos ventrales de la mdula. Adems, hacia la derecha y a la izquierda de la Fisura Ventral, encontramos a los Surcos Anterolaterales, por donde se dirigen hacia su emergencia las races ventrales motoras de los nervios raqudeos. En la zona posterior tambin encontramos surcos (Fig. 2-3), como el Surco Medio Posterior, que recorre de ceflico a caudal a la Mdula, dividindola en una Mdula Izquierda y una Derecha y que se proyecta en el Tabique Medio Posterior hasta contactar la sustancia Gris. Hacia los lados tambin encontramos los Surcos Posterolaterales donde se encuentra la incorporacin de las races dorsales. Finalmente, existe un sector de la mdula espinal en la que se agrega un nuevo surco llamado Intermedio Lateral o Dorsal que est dispuesto a ceflico de los segmentos medulares de T6 hacia arriba. La disposicin de estos surcos va a dejar levantamientos que discurren de arriba hacia abajo denominados, desde el punto de visto externo, Cordones Ventrales y Dorsales Laterales Derecho e Izquierdo, y a partir de T6 hacia arriba los Cordones Dorsales se dividen en una porcin Medial y una Lateral dada la presencia del Surco Intermedio Dorsal.

La mdula, como ya hemos dicho, se dispone en Sustancia Gris y Sustancia Blanca, al igual que en el resto del SNC. Como la informacin de tipo sensitivo proviene del cuerpo y se incorpora a los centros mas bajos del SNC, la cantidad de sustancia blanca sensitiva que componen la zona ms baja de la mdula espinal es menor en comparacin a la que encontramos en las zonas ms altas, debido a que cada vez ms fibras se van integrando en direccin al SNC enceflico. Es as que a nivel del cuello la cantidad de sustancia blanca sensitiva es considerable, ya que ya se han recogido las fibras provenientes de miembros inferiores, pelvis, abdomen y trax. As mismo, la concentracin de neuronas somatomotoras que van a formar la sustancia blanca va a ser mucho mayor a nivel Cervical, ya que viene descendiendo todo el contingente originado en la Corteza cerebral que luego debern distribuirse por el miembro superior, cuello, trax, abdomen, pelvis y miembro inferior.

Organizacin de la Sustancia Gris

En la Mdula Espinal la Sustancia Gris se dispone en forma de columnas compactas de arriba hacia abajo desde la zona cervical hasta el nico segmento coccgeo. Esta Sustancia Gris se ver ms concentrada entre C4-T1 y L2-S3, por la gran cantidad de neuronas que van a ir a controlar la gran variedad de msculos dispuestos en los miembros superior e inferior y que poseen una mayor precisin que el resto de los msculos. Sin embargo y pese a que los msculos de la regin dorsal y torcica son ms amplios, se encuentran en menor cantidad, lo que explica que la mdula espinal se adelgace y haya menor concentracin de somas neuronales motores y sensitivos. Se organiza en una estructura similar a una H, identificndose proyecciones hacia la parte ventral denominadas Astas Ventrales, Cuernos Anteriores o Columna Ventral, que son mucho ms anchos y voluminosos y funcionalmente contiene neuronas del tipo motor, y proyecciones dorsales llamadas Astas, Cuernos o Columna Dorsal (Figura 2-4) que tiene neuronas del tipo sensitivo. Entre ambas proyecciones adems se encuentra la Comisura Gris, que en su zona central o sector medio posee un vestigio del Tubo Neural denominado Epndimo o 5 Ventrculo. Todas estas proyecciones las encontramos en toda la extensin de la Mdula Espinal.

Fig. 2-3 Representacin de los diferentes surcos de un segmento medular cualquiera.

Configuracin Medular Interna

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La Organizacin de las neuronas es Somatotpica, es decir, estn organizadas de acuerdo al control del cuerpo de manera particular. Asta Anterior: Morfolgicamente se organiza en una pequea proyeccin anterior que va a estar representando la Cabeza del Asta Anterior, y en una zona un poco ms posterior que se adhiere a la Comisura Gris est lo que es denominado Base del Asta Anterior. Las neuronas que encontramos en esta asta, como ya hemos dicho, corresponden a neuronas somatomotoras destinadas al control de la musculatura estriada del cuerpo, del cuello hacia abajo. La zona ms medial de las astas Ventrales estar destinada a controlar lo que corresponde a los msculos estriados ms mediales o ms cercanos a la lnea media. La zona lateral del Asta va a controlar lo correspondiente a musculatura de los miembros superiores e inferiores, dependiendo del sector. Adems, dentro de esto se acepta que en la parte ms anterior de la zona lateral estar el control especfico de los msculos extensores, y que los msculos flectores estarn dirigidos principalmente por lo que sera la parte ms posterior de la zona lateral de las astas ventrales (Figura 2-5). Asta Posterior: Es ms delgada que la anterior. En su extremo tiene un Vrtice, seguido de una Cabeza, presentando luego un estrechamiento conocido como Cuello y luego presentando una estructura homloga al Asta Anterior que se une a la comisura gris llamada Base.

Fig. 2-4 Esquema general de la distribucin de la sustancia blanca y gris en un segmento medular cualquiera.

A nivel de los segmentos medulares entre T1-L1(2) adems de las proyecciones anteriormente mencionada, encontramos unas en sentido lateral llamadas Astas Laterales donde se disponen neuronas del sistema neurovegetativo, especficamente del sistema Simptico. En los sectores medulares sacros, entre S3-S5, nos encontraremos con neuronas tambin del sistema neurovegetativo, pero que no tienen una proyeccin clara, distribuyndose y aumentando el tamao de la base de las Astas Ventrales, correspondiendo a neuronas del sistema neurovegetativo del sistema Parasimptico caudal.

Fig. 2-5 representacin esquemtica de la distribucin de los componentes motores flexores y extensores en el Asta Anterior.

Organizacin de la Sustancia Blanca

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La sustancia blanca se organiza dentro de los Cordones ya mencionados incorporando fibras que suben o bajan conduciendo distintos tipos de informacin, cada uno de los cuales posee una localizacin especfica dentro del Cordn. Las fibras que se disponen en los cordones posteriores son principalmente sensitivas, mientras que las que lo hacen en los Cordones Ventrales son de tipo motor. Finalmente en los cordones laterales se integran fibras del tipo motor y sensitivo.

Lesiones de la Mdula 1. Fractura de Cuerpos Vertebrales: Como

existe una relacin directa con la mdula espinal por dorsal, puede existir una lesin por compresin. Los cuerpos vertebrales tienen una relacin dorsal inmediata con Cordones Ventrales y algunos tipos de fascculos particulares que por esa zona se distribuyen. Si la lesin es ms dorsal, podrn llegar a daarse las Astas Ventrales, imposibilitando los movimientos relacionados al segmento medular correspondiente. Espondilolistesis: Si existe desplazamiento del cuerpo vertebral (Fig. 26), en la mdula puede ocurrir una seccin de un segmento por debajo de otro, siendo las alteraciones sensitivas y motoras representadas desde ese punto hacia caudal. Si la seccin es total, la informacin sensitiva no va a poder seguir su camino hacia los centros de representacin cortical. Si se intenta enviar una seal motora, el inicio de sta es normal, pero la informacin no podr continuar avanzando para alcanzar su segmento medular correspondiente. Existen lesiones por compresin o por destruccin del Cono Medular que se manifiestan con la prdida de control de los msculos del diafragma plvico y urogenital, esfnteres anales y uretrales y sensitivamente se ve afectada la misma zona, Perineo en la Pelvis inferior. Accidentes por compresin Vertebral Cefalo-Caudal: Pueden ocasionar inflamaciones de la mdula espinal, que comprometer la parte sensitiva y motora por algunas semanas. El tratamiento consiste en la descompresin por traccin de la cabeza, aplicndosele unos 10 kgs para contrarrestar y sobrepasar el peso de la cabeza (6-7 kgs).
Fig. 2-6 El efecto ltigo producido en un accidente automovilstico puede ocasionar un desplazamiento vertebral a nivel cervical, que podra provocar una seccin medular

4. Poliomielitis: Infeccin viral que tiene

predileccin por instalarse en las neuronas motoras del Asta Ventral (Fig. 2-7), impidiendo que la informacin sea transferida al msculo, generando atrofia en la zona afectada. Si la infeccin ocurre de nio, el hueso poseer un pobre desarrollo, existir asimetra en el crecimiento y desarrollo de los grupos musculares afectado.

2.

3.

Fig. 2-7 Poliomelitis. Aspecto microscpico a bajo aumento. Punteado denso: asta anterior comprometida.

5. Las lesiones que pueden ocurrir a nivel

medular pueden ser mltiples, como pueden ser hemisecciones medulares en sentido antero-posterior o transversal, lesiones que afecten los sectores peri-ependimarios, o pueden existir mltiples focos de destruccin. Lo importante es que la

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sustancia gris y blanca se organizan en la mdula para poder funcionar de manera bastante precisa en la parte sensitiva y en la elaboracin de respuestas.

Laminacin Medular de Rexed

Recordemos que la Sustancia Gris se dispone en Columnas compactas en sentido cefalocaudal y en proyecciones dorsales, ventrales, y laterales en ciertos segmentos de la mdula espinal, sobre todo a nivel de los segmentos toracolumbares. Esta sustancia gris adems, tiene una disposicin ms especfica y detallada obtenida gracias a los estudios citoarquitectnicos realizados por el neurofisilogo Rexed el ao 1952, basados en forma, funcin y distribucin de la sustancia gris dentro de cada columna medular en gatos, organizndola en 10 lminas dispuestas desde la parte ms dorsal hacia la ms ventral (Fig. 2-8), con una ubicacin especfica y con interacciones entre ellas (Tabla 2-2). Estas lminas son extrapolables e incluso son usadas como base para ciertas teoras de conduccin de tipo nervioso. El funcionamiento de algunas de estas lminas es similar en el hombre, mientras que otras sern objeto de discusin. Lmina I o Estrato (Zona) Marginal Es la lmina ms posterior del Asta Posterior, ubicada prcticamente en el extremo del vrtice. En esta lmina encontramos pequeas neuronas Nociceptoras (receptor de estmulos que provocan dolor) sensitivas que incorporan informacin que proviene de una primera neurona nociceptiva uni-modal dispuesta en la parte ms ventral del ganglio de la raz dorsal y que recibe estmulos de las terminaciones nerviosas libres. Lmina II o Sustancia Gelatinosa de Roln Esta lmina se dispone levemente ventral a la Lmina I. Est constituida por Exteroceptores Polimodales (Ruffini, Pacini, Krause, Discos de Merckel, etc.) y una serie de otras terminaciones libres que estn dispuestas a nivel de la dermis y de las mucosas. Puede percibir estmulos de presin, fro, calor, tacto protoptico, vibracin, que si siguen incrementando sus umbrales, potencialmente podrn transmitir el dolor. Estas neuronas tambin producen unos neurotransmisores, especficamente un neuropptido llamado Sustancia P, compuesto que facilita la conduccin de los estmulos que estn llegando a la lamina II. Adems, esta Lmina tambin recibe informacin que proviene de centros nerviosos superiores con otro tipo de neurotransmisores, como

Otros Relacionados 1. Espacio Epidural: Es utilizable para la

inyeccin de anestsicos en busca de un bloqueo de sensibilidad o motricidad correspondiente a nervios espinales especficos. En el crneo no existe, a menos que por una hemorragia o por problemas de drenaje el lquido cerebroespinal se acumule. 2. Propioceptivo: Terminacin nerviosa capaz de detectar elongaciones o contracciones de tendones, msculos, elementos articulares, etc, incorporando y discriminando informacin respecto a posicin y disposicin espacial de los segmentos medulares en el espacio. 3. Metmero: Segmentos homlogos, en este caso, homlogos referentes a inervacin de un segmento medular (dermatoma-viscera). 4. Cuando requiramos obtener muestras de lquido cerebroespinal para estudio, o simplemente administrar un analgsico a nivel Medular, deberemos recurrir al espacio entre L3-L4, para lo cual se le solicita al paciente que hiperflecte el trax. No recurriremos a espacios superiores ya que por variaciones anatmicas hay gente cuya Cauda Equina llega por debajo de L2. 5. Una lesin de una raz por debajo de la Cauda Equina no producir grandes lesiones, daando algn msculo de manera parcial o algn sector cutneo, pero estas fibras nerviosas se pueden reparar, formando una cubierta de mielina que con el tiempo ser capaz de conducir un impulso de manera casi normal. 6. A Veces se recurre a la seccin o congelamiento intencional de algn Ganglio Dorsal para evitar la transmisin de un impulso doloroso por situaciones patolgicas. 7. La Sensibilidad de la piel que cubre el dorso, abdomen y trax no es muy precisa, por lo que los dolores o molestias en general son difusas. 8. La Sensibilidad y motricidad de miembros y cara es mayor debido a la mayor cantidad y mejor distribucin de receptores cutneos y neuronas somatomotoras.

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las Encefalinas y la Serotonina, producidas a nivel del tronco Enceflico, que tienen efectos opiceos, reduciendo la sensacin del dolor. El asunto es que la lmina I enva su informacin a la lmina II, y si no hay otro tipo de informacin ms que la de dolor proveniente de la lmina I, la liberacin de este neuropptido facilitar el envo de sensaciones dolorosas a los centros nerviosos superiores. Basndose en esto y en que esta lmina recibe otro tipo de estmulos que tambin deben ser enviados a centros nerviosos superiores, el neurofisilogo Melzack describi la Teora de la Compuerta, referente a la conduccin del dolor. ste planteaba que la conduccin de los estmulos de las fibras nerviosas a nivel de estas lminas se conduce en la medida en que la 1 de ellas entre a este sistema. En caso que sea dolor lo que est llegando a la mdula espinal, ste llegar a la Lmina I, de ah pasar a la II, donde se producir la Sustancia P, activndose un mecanismo facilitador y el dolor se seguir conduciendo, pero como habamos dicho antes uno tiende a subir o disminuir la temperatura o agitar la zona que est enviando el estmulo de dolor, elementos que estimulan otro tipo de externo o propioceptores, que son de fibras nerviosas mas gruesas y de ms rpida conduccin y de interaccin especfica de la Lmina II, por lo que la sustancia P liberada va a priorizar los impulsos ms rpidos, facilitando su conduccin y retrasando los provenientes de la Lmina I. Si hay conduccin de dolor, esa informacin alcanzar los centros nerviosos Superiores y, arriba como forma de modular este dolor, se van a liberar Encefalinas y Serotonina en direccin caudal que inhibirn la produccin de Sustancia P en la Lmina II y por consiguiente va a disminuir lo que corresponde a la sensacin de molestia o agresin que est sufriendo el organismo. Lminas III y IV o Ncleo Propio Se encuentran organizadas a nivel del ncleo de la Cabeza del Asta Posterior. Se acepta como una explicacin general en cuanto a la funcin, que corresponden a una serie de Neuronas Intercalares que interactan con el resto de las lminas que estn dispuestas hacia dorsal, hasta la Lmina I, y las que vienen hacia ventral, hasta la Lmina VI. Lminas V y VI, Ncleo Dorsomedial o de Clarke Estn dispuestas a nivel del cuello del Asta Posterior. Son lminas moduladoras del dolor, ya que sus neuronas son receptoras especficas de las

encefalinas y serotonina, regulando las acciones de las placas ms posteriores. Adems, la Lmina VI contiene neuronas Propioceptivas Conscientes. Este tipo de propiocepcin la utilizamos cuando debemos afrontar un cambio en la disposicin espacial de los segmentos medulares, cambio al que no estamos acostumbrados, por lo que debemos pensar en los movimientos que realizamos. Por ejemplo, al toparnos con una escalera cuyos escalones solo tienen 10 cms de altura, cuando uno est acostumbrado a los estndares de unos 20-25 cms. que mide un escaln normal, uno debe realizar nuevas mediciones de fuerzas, distensiones articulares, etc, para enfrentar la nueva situacin de forma consciente. Lmina VII, Ncleo Dorsolateral o de Betcherew Se dispone a nivel del Istmo o Comisura Gris. Funcionalmente tiene que ver con neuronas de Propiocepcin Inconsciente. En el sector Toracolumbar incluye lo que corresponde al Asta Lateral y la inclusin de las neuronas centrales del sistema neurovegetativo simptico correspondiente a la zona. Finalmente, en esta zona se pueden incluir neuronas somatomotoras provenientes no slo de las astas laterales, sino que tambin de la Comisura Gris misma. Esta propiocepcin inconsciente es utilizada cuando debemos adaptarnos a una diferencia de disposicin espacial de segmentos medulares, diferencia a la cual ya estamos acostumbrados, por lo que la adaptacin se realiza de manera inconsciente. Esto se da, por ejemplo, al llegar uno de noche a casa y atravesarla de memoria a oscuras sin tener que ir tanteando todo lo que hay para no tropezarse. Lmina VIII Se encuentra dispuesta a nivel del sector mas medial del Asta Ventral, por lo que las neuronas que la conforman son del tipo Somatomotoras, que tienen que ver con la modulacin de todo lo que son los movimientos involuntarios, facilitndolos o inhibindolos. Aqu est el control de los movimientos reflejos, automticos y movimientos asociados. Lmina IX Se ubica en la zona latero-ventral del Asta Anterior. En ella encontramos grandes neuronas del tipo (alfa) y (gamma) que tienen que ver con el control de los msculos estriados del cuerpo de

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manera voluntaria (consciente). Dentro de esta lmina existe un sector ms medial que controla los msculos del tronco, y un sector ms lateral, cuya zona ms dorsal controla los msculos flexores y la zona ms ventral los extensores de miembros. Lmina X o Periependimaria La encontramos rodeando al 5 Ventrculo. Contiene clulas de la neuroglia, especialmente

clulas ependimarias, adems de conexiones entre neuronas que vienen de la parte dorsal, mandando informacin hacia la parte ventral, o bien que vienen del Asta Lateral mandando informacin para que salga por la raz ventral. Las clulas que la conforman no tienen una funcin especfica, encontrando solo clulas de la neuroglia y fibras que van cruzndose de un lado a otro.

Fig. 2-8 Representacin Esquemtica de la laminacin establecida por Rexed de funcionamiento medular

Otros Ncleos Medulares

En los sectores medulares S1-S3 se incorpora un ncleo especial a la parte ms medial del Asta Anterior formado por un conglomerado celular. Este ncleo recibe el nombre de Ncleo de Onuf que contiene las fibras de los msculos dispuestos a nivel del suelo plvico y perineo, y se acepta que su zona ms posterior va a controlar los msculos que mueven los Cuerpos Cavernosos, Esponjosos y Bulbo Esponjoso, encontrndose en mayor concentracin en el hombre que en la mujer, y que en su porcin ms anterior se encuentran las neuronas que controlarn los esfnteres Uretrales Interno y Externo.

Luego, en el Sector Cervical se incorporan dos ncleos a la laminacin de Rexed. El primero es el llamado Ncleo Frnico, dispuesto entre C3-C5, y especialmente en C4, y que se incorpora en las Astas Ventrales, conteniendo neuronas somatomotoras destinadas al control del Diafragma. Luego hacia la zona lateral de esas Astas Ventrales encontramos el Ncleo Espinal o Accesorio, correspondiente a otro conglomerado neuronal de tipo somatomotor ubicado entre C1-C5, que van a estar destinadas al control de los msculos Esternocleidomastoideo y Trapecio. Desde su origen, estas neuronas envan prolongaciones hacia arriba, emergen del Tronco Enceflico y salen por el Foramen Yugular o Rasgado Posterior para dirigirse a los msculos anteriormente mencionados.

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Tabla 2-2 Lminas de sustancia gris medular y sus funciones

Lmina nmero
I II

Tipo de Informacin que conduce

Nociceptor unimodal Exterocepcin variable (temperatura, tacto protoptico, presin y vibracin) y nociceptores polimodales. Neuronas Intercalares entra las lminas I - VI Moduladores del Dolor y Propiocepcin Consciente. Receptor de Encefalinas y Serotonina. Propiocepcin Inconsciente. Neuronas Visceromotoras (discutible) Regulacin de Movimientos involuntarios Regulacin de los movimientos voluntarios Ninguna funcin especfica.

Sistematizacin de la Sustancia Blanca Medular

De igual forma que la sustancia gris, la sustancia Blanca se organiza de forma somatotpica, indicndonos que en el Cordn Posterior van a existir, fundamentalmente, fascculos que incorporan informacin (Ascendentes) desde el SNP hacia los centros nerviosos superiores, existen fascculos que traen informacin desde los centros nerviosos superiores (descendentes) para emerger hacia la periferia, y otros que van a interactuar de manera corta de arriba hacia debajo, de manera transversal o bien a nivel del arco reflejo solamente como, ebcontrndose en los Cordones Laterales y Anteriores (Fig. 2-9). Esta distribucin de la sustancia blanca dentro de los cordones es lo que conocemos como Sistematizacin de la Sustancia Blanca.

III y IV V y VI

VII VIII IX X

Tractos Ascendentes
Son todos aquellos tractos que envan informacin desde el SNP hacia los centros nerviosos superiores de forma ipsilateral (del mismo lado) o contralateral (del lado contrario), posibilitando la formacin de una respuesta. Su ubicacin dentro de los cordones se esquematiza en la figura 2-11, mientras que el resumen de sus caractersticas lo vemos en la tabla 2-3.

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Fig 2-9Esquema representativo de los distintos cordones medulares

Fascculo Gracilis Lo encontramos ocupando todo el Cordn Posterior, entre el Tabique Medio Posterior hacia lateral hasta el Surco Medio Posterior, y en las segmentos de T6 hacia arriba lo encontramos solamente hasta el Surco Intermedio Posterior. Este fascculo lleva fibras que contienen informacin Propioceptiva Consciente, fibras de la sensibilidad del Tacto Epicrtico, informacin del tipo Vibratoria y la informacin de tipo Esteroagnosia, especialmente de los segmentos dispuestos de T6 hacia abajo, es decir, parte del Trax, Abdomen, Pelvis y Miembros Inferiores. En su recorrido, este fascculo no hace sinapsis en ninguna zona hasta llegar al SNC Enceflico, donde nos haremos conscientes del estmulo y de la zona que se est viendo afectada Un dato curioso, es que esta va permite a los sordos bailar y llevar buen ritmo, ya que ellos perciben la vibracin producida por la msica. La integridad de esta va se puede comprobar a travs de un Diapasn, golpendolo y luego apoyndolo en algunas zonas, especialmente articulares en donde se localizan especficamente los receptores de vibracin. Fascculo Cuneatus Se incorpora en los segmentos medulares de T6 hacia arriba entre el Surco Intermedio Posterior y el Surco Medio Posterior (o posterolateral), incorporando informacin del mismo tipo que la incorporada por el Fascculo Gracilis, especialmente de los segmentos de T6 hacia arriba, es decir, parte del Trax, Miembros superiores y cuello de manera ipsilateral. Este segmento es completamente independiente del Fascculo Gracilis en la zona lateral, por lo que una lesin de ste en la zona inferior no alterar la transmisin de informacin de los segmentos superiores.

Estos Fascculos (Gracilis y Cuneatus) no incluyen la propiocepcin, el tacto epicrtico, ni la sensibilidad vibratoria de lo que est dispuesto en la cabeza. En conjunto ambos tractos tambin son llamados Fascculo del Tracto Dorsal. Fascculo Espinocerebeloso Dorsal Lo encontramos en la zona ms lateral del Cordn Lateral, levemente posterior a la zona media. Es un fascculo ascendente que conduce informacin de tipo propioceptiva inconsciente ipsilateral (del mismo lado) hacia el Cerebelo desde la zona ms inferior de la mdula hasta los segmentos medulares cervicales. Fascculo Espinocerebeloso Ventral Se encuentra tambin en el Cordn Lateral, levemente ms anterior que el Espinocerebeloso Dorsal. Este fascculo se encarga de conducir la informacin de tipo propioceptiva inconsciente, pero contralateralmente (del lado contrario) en lo que a mdula corresponde. Para estos fascculos (Espinocerebeloso Ventral y Dorsal), Dejerinne establece un concepto de funcionamiento: El Tracto Espinocerebeloso Ventral conducir informacin desde T6 hacia arriba y el Espinocerebeloso Dorsal desde T6 hacia abajo. Fascculo Espino-Talmico Lateral Lo encontramos dispuesto levemente medial al Fascculo Espinocerebeloso Ventral. Su nombre indica los caminos por lo que debe avanzar el estmulo, conduciendo informacin de tipo externa relacionada a estmulos de dolor y temperatura proveniente de los sectores contralaterales. Tracto Espino-Talmico Ventral

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Se encuentra ubicado prximo al Lateral siguiendo la misma direccin por la mdula espinal hasta el Tlamo, pero para que la sensacin se haga consciente debe alcanzar la Corteza. Conduce informacin de presin y de tacto Protoptico de los sectores contralaterales. La indemnidad de este tracto se determinar ubicando un objeto en una caja cerrada y haciendo que, slo con el tacto, el paciente intente identificar las texturas de dicho objeto, o el material del que est hecho. Tracto Dorso-Lateral o Haz de Lissauer Es un fascculo Intersegmentario corto dispuesto en la parte ms dorsal, casi en contacto con el borde posterior, de la mdula espinal, extendindose uno 3 o 4 segmentos hacia arriba y hacia abajo. Es muy importante en lo referente a la transmisin del dolor de forma Contralateral. Sus prolongaciones hacia ceflico y caudal permiten que el estmulo doloroso incorporado por el ganglio de la raz dorsal no se quede en un solo segmento, envindolo hacia caudal y ceflico, manteniendo cierta indemnidad en la conduccin de la informacin que est llegando a esa metmera medular, evitando que sta sea exclusiva (Fig. 2-10), ya que si lo fuera todo el funcionamiento de el sector metamrico correspondiente se vera afectado por una lesin, pero como existe este Tracto, la informacin podra pasarse a segmentos medulares superiores o inferiores para que el funcionamiento se mantenga de manera similar.

hacer sinapsis con las neuronas de la Lmina IX y dirigirse en direccin del msculo esqueltico.

Fig. 2-10 Esquema del funcionamiento del Tracto Posterolateral o de Lissauer. Axones que vienen del ganglio de la raz posterior penetran a la mdula y envan ramas ascendentes y descendentes que avanzan de tres a cuatro segmentos formando el tracto posterolateral. Estos axones sinaptan con las Clulas de la Lmina II.

Tractos Descendentes
Son aquellas vas que parten desde los centros nerviosos superiores llevando en sus fibras las respuestas producidas necesarias para responder de manera adecuada a determinado estmulo. Poseen distintos orgenes y tipos de tractos que siempre estn formados por una motoneurona a nivel superior que origina la seal del movimiento, y otra a nivel inferior que recibe esta informacin y la transmite al msculo correspondiente. Su ubicacin se esquematiza en la figura 2-11, mientras que un resumen de sus funciones lo observamos en la tabla 2-2 Tracto Corticoespinal Es una de las vas descendentes ms importantes. Se origina en la Corteza Cerebral, donde se originarn todos los movimientos voluntarios con destino hacia la mdula espinal para

A nivel de la Mdula Oblonga, se cruzan cerca del 80-90% de las fibras de este tracto hacia el lado contrario y siguen descendiendo, mientras que el 10-20% restante continan su camino por el lado donde se inici la informacin. Sin embargo, estas fibras restantes que continuaban por el lado de origen de la seal, al llegar al segmento en el que deben emerger, tambin se cruzan hacia el lado contrario, por lo que podemos decir que los movimientos del hemicuerpo izquierdo se originarn en lo que correspondera a la corteza cerebral derecha, o de manera ms simple, que su informacin es contralateral. Esta va en general se divide en: 1. Tracto Corticoespinal Lateral o Va Piramidal Cruzada: Es una subdivisin del fascculo descendente, ubicado en el Cordn Lateral, cercano al Asta Posterior en la zona dorsal, conduciendo informacin de tipo motora voluntaria. Se originan en unas grandes clulas piramidales dispuestas a nivel de la corteza cerebral. A nivel de las Pirmides de la mdula oblonga, Corresponde a cerca del 80-90% de las fibras que se cruzan hacia el lado contrario de donde se origin la seal. 2. Tracto Corticoespinal Ventral, Anterior o Va Piramidal Directa: Se ubica lateral a la Fisura Media Anterior, en el Cordn Ventral, representando del 8-10% de las fibras que se cruzaron. Conduce informacin motora voluntaria producida por la corteza cerebral descendiendo ipsilateralmente, pero que finalmente la informacin que est llegando

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3.

a ella tiene que cruzarse al lado opuesto para sinaptar en la lmina IX contralateral. Fascculo Corticoespinal Directo o De Bars: Conduce informacin motora voluntaria ipsilateral, conectndose con una neurona motora ipsilateral, siendo acompaado hacia ventral por el fascculo Corticoespinal Lateral, disponindose tambin en el Cordn Lateral. Corresponde solo a un 2% de las fibras motoras originadas a nivel de la Corteza Cerebra, de manera que a veces las alteraciones del sistema nervioso van alterar de gran manera lo que es la movilidad, pero casi nunca en un 100%, existiendo siempre residuos de movilidad que lamentablemente van a estar dados por fascculos cada vez mas pobres en su conduccin pero que afortunadamente viajan por cordones distintos.

(Manchas Acsticas). Estos Receptores de Aceleracin se pueden estimular de 2 maneras: aceleracin de Tipo Lineal, al moverse hacia arriba, atrs, adelante o abajo; Aceleracin de Tipo Angular, al moverse hacia la flexin o la extensin o al reunir 2 planos de movimiento en forma simultnea. La despolarizacin de estos receptores se transducir hacia una fibra nerviosa del Nervio Vestibular, parte del VIII Par Craneal (Vestbulo-Coclear), que emergen del Ganglio Vestibular dispuesto en los Canales Semicirculares, equivalente a un Ganglio Dorsal, quien enva una prolongacin central, un axn, que se introduce dentro del Tronco Enceflico y se conecta con una segunda neurona que est dispuesta a nivel del 4 Ventrculo en la parte ms lateral donde existen 4 formaciones nucleares llamadas Ncleos Vestibulares Ceflico, Caudal, Lateral y Medial, donde debe llegar la informacin del cambio de posicin. Fascculo Vestbulo-Espinal Lateral Esta va se origina a nivel de los Ncleos Vestibulares Laterales y conducen informacin referente a los cambios de aceleracin lineal y angular y se conectan con neuronas motoras para realizar modificaciones y ajustes de algunos msculos antigravitatorios del cuerpo ipsilaterales. Avanza por el Cordn Lateral, haciendo sinapsis con las neuronas relacionadas principalmente con la postura. Tracto Vestbulo-Espinal Ventral Su origen est de forma principal en los Ncleos Vestibulares Mediales y Caudales, conducindose por el Cordn Anterior. Desde su origen las fibras pueden seguir por el cordn ipsilateral o contralateral, manejando esas 2 opciones, con igual porcentaje de fibras. La informacin que conduce tiene que ver con ajustes msculos antigravitatorios, especialmente de la Cabeza y el Cuello. Fascculo Tectoespinal Conduce informacin motora originada de la parte mas dorsal del Mesencfalo, en los pednculos Cerebrales, en donde existen 4 formaciones nucleares relacionadas a ncleos de relevo de la informacin visual y uno de la va Auditiva. Las formaciones nucleares altas denominadas Colculos Superiores se relacionan con el relevo de la informacin visual, mientras que los Colculos Inferiores tienen una relacin a la conduccin de la informacin auditiva.

Fascculo Rubroespinal Se origina en el Ncleo Rojo, que es una formacin nuclear gris a nivel del Mesencfalo, que modula, inhibiendo, facilitando o ajustando los movimientos voluntarios, y luego envindolos a la Mdula Espinal con destino a las mismas motoneuronas dispuestas en las Lminas VIII y IX, regulando de manera especial los de la Lmina VIII. Se ubica en el Cordn Lateral, inmediatamente ventral al Fascculo Corticoespinal Lateral. Conduce la informacin a nivel de los Pednculos Cerebrales donde la informacin se cruza al lado contrario, continuando su avance por el sector contralateral. Conduccin del Equilibrio Cuando analizamos el aparato auditivo, vimos que estaba formado en parte por un odo interno que tena que ver con la audicin, los Canales Semicirculares y las Ampollas relacionadas al equilibrio, informacin que se percibe a nivel de la Cabeza y el Cuello, en trminos de posicin, habiendo receptores nerviosos dentro de los Canales y sus ampollas que, dependiendo de la disposicin de ciertas estructuras filiares que encontrbamos en su interior y los cristales de Oxalato de Calcio (Ca+2) que se mueven por la traccin del movimiento que uno lleva, se iban a despolarizar otros receptores nerviosos localizados a nivel de las Manchas Acsticas. Dentro de estos Canales Semicirculares tambin encontramos Endolinfa y una serie de receptores nerviosos especializados en despolarizarse por la estimulacin de los movimientos ubicados en las Crestas Ampulares

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La informacin visual ingresa por el Bulbo Ocular, donde es transducida a impulsos nerviosos para que se pueda interpretar en la Corteza Cerebral, donde ser traducida como una imagen, pero adems debemos hacer ajustes para continuar percibiendo la imagen que queremos percibir, para lo cual se debe hacer un relevo entre la informacin visual y la muscular, y esto es lo que hace la Va Tectoespinal. Esta va parte de los Colculos Superiores, descendiendo y enviando la informacin por el Cordn Ventral, levemente lateral al Fascculo Corticoespinal Ventral para poder interpretar la imagen de algo agradable o desagradable que queramos mantener o sacar de nuestro campo visual, realizando ajustes en los msculos de la cabeza, cuello y en algunas ocasiones (dependiendo de la situacin), del tronco. Esta va viaja por el Cordn Ventral, en su porcin ms ventral del lado Contralateral., cruzndose casi inmediatamente a nivel del Mesencfalo. Va Reticuloespinal Se origina en una formacin nuclear dispersa a lo largo de todo el Tronco Enceflico, que est mal definido en cuanto a funcin ya que son bastantes y amplias, con mucha integracin de centros nerviosos superiores e inferiores. En forma general, esta Formacin Reticular lo que hace es filtrar informacin ya sea en sentido ascendente o descendente, inhibiendo, facilitando o modulando los impulsos que suban o bajen. La lesin de esta va producen que cualquier estmulo produzca una respuesta ya sea gestual, verbal, motora, etc. Se le atribuye principalmente la coordinacin de movimientos voluntarios iniciados a nivel de la Corteza Cereberal.

Va Olivoespinal Este fascculo se origina en la Oliva, que es un ncleo gris dispuesto en el Tronco Enceflico, especialmente a nivel de la Mdula Oblonga, relacionado ntimamente con informacin propioceptiva inconsciente proveniente del Cerebelo, de manera de que desde esta Oliva Bulbar la informacin parta conducindose por el Cordn Anterior Contralateral, modificando o ajustando los movimientos iniciados conscientemente, autorregulndolos. Terminologa

a) Unimodal: Capaz de responder a un

estmulo nico. Por ejemplo, las terminaciones nerviosas libres dispuestas cerca de la Epidermis, que son especficas para percibir estmulos de tipo doloroso. Tacto Protoptico: es el tacto grueso, el que permite distinguir texturas, densidades, forma generales de los cuerpos. Propiocepcin Consciente: Cada una de las sensaciones que es captada por husos musculares, rganos tendinosos, cpsulas articulares y que nos entregan informacin de manera consciente de cmo se disponen los segmentos medulares en el espacio. Tacto Epicrtico: Es el tacto que nos permite determinar con exactitud el tipo de objeto que se est palpando. Esteroagnosia: Informacin que nos permite discriminar entre dos puntos (proximal o distal) en los que se estn aplicando estmulos separados. En la palma de la mano corresponde a una distancia de aproximadamente 1 cm. de separacin entre ambos, mientras que en el dorso llegan a ser cerca de 10.

b) c)

d) e)

Va o Tracto
Dorso-espinal o Has de Lissauer Corticoespinal Lateral Corticoespinal Ventral Rubroespinal Vestbulo Espinal Lateral

Direccin de la Va
Intersegmentario Descendente Descendente Descendente

Estmulo que la va conduce

Facilita la conduccin del dolor. Motora Voluntaria Motora Voluntaria Funcin no clara. Coordinacin de los movimientos. Movimientos relacionados a la mantencin del equilibrio.

Direccin de la Aferencia o Eferencia

Intersegmentario Ascendente y Descendente Contralateral Contralateral Contralateral Ipsilateral

Descendente

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Vestbulo Espinal Ventral Tectoespinal

Descendente Descendente

Posicin de Cabeza y Cuello frente a estmulos labernticos. Coordinacin de centros visuales y ncleos motores Control movimientos voluntarios y reflejos (facilitacin o inhibicin). Estmulos neurovegetativos coordinados Coordinacin Propioceptiva y motora entre miembro superior y cabeza.

Bilateral Contralateral

Reticuloespinal

Descendente

Predominancia Ipsilateral

Olivoespinal

Descendente

Contralateral

Tabla 2-2 Resumen de las principales caractersticas de los Fascculos Medulares Descendentes.

Va o Tracto
Gracilis Cuneatus Espinocerebeloso Ventral Espinocerebeloso Dorsal Espino Talmico Ventral

Direccin de la Va
Ascendente Acendente Ascendente Ascendente Ascendente

Estmulo que la va conduce

Propiocepcin Consciente, tacto Epicrtico, estmulos vibratorios, Estereoagnosia. Propiocepcin Consciente, tacto Epicrtico, estmulos vibratorios, Estereoagnosia. Propiocepcin inconsciente. Propiocepcin Inconsciente Presin y Tacto Protoptico

Direccin de la Aferencia o Eferencia

Ipsilateral Ipsilateral Contralateral Ipsilateral Contralateral

Tabla 2-3 Principales caractersticas de los fascculos medulares Ascendetes

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Fig. 2-11 Esquematizacin de la ubicacin de los distintos fascculos ascendentes y descendentes de la mdula espinal

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Cap III - MENINGES Y VASCULARIZACIN MEDULAR

Capas de Proteccin Medular
La tarea de proteccin medular est dada por una serie de membranas, unas ms externas y otras mas internas. La ms externa y fibrosa se denomina genricamente Paquimeninge o Duramadre. sta a nivel de la mdula espinal deja un espacio antes de contactarse con el conducto vertebral, llamado espacio Epidural, donde normalmente encontramos plexos venosos desprovistos de vlvulas y grasa semifluida que rellena este espacio. A nivel de las conjunciones vertebrales la Duramadre emite unas saculaciones que envuelven las races medulares y el ganglio espinal propio de cada segmento y se contina con el epineuro de los nervios raqudeos. Adems, ntimamente la mdula espinal est recubierta por una membrana ms delgada conocida genricamente como Leptomeninge o Membranas Frgiles, que tienen una gran cantidad de vasos sanguneos y que se adhiere a cada una de las depresiones y levantamientos de la mdula espinal y corresponde especficamente a la Piamadre (Vase Figura 3-1).

Fig. 3-1 Representacin de las distintas capas menngeas de la mdula espinal

Luego tendremos otra membrana provista de tractos fibrosos entre la Duramadre y la Piamadre, llamada Aracnoides, que tambin constituye un revestimiento interno de la Duramadre, de modo que tericamente existe un espacio virtual dispuesto entre la Duramadre y la Aracnoides llamado Espacio Subdural (Fig. 3-2). Tambin entre la Piamadre y la Aracnoides tenemos un espacio que contiene Lquido Cerebro Raqudeo y mantienen en suspensin a la Mdula Espinal, llamado Espacio Subaracnoideo.

Existe una dependencia entre la Piamadre y la Aracnoides que viene dispuesta entre cada una de las races espinales separando las races Ventrales de las Dorsales y adhirindose a la Duramadre que recibe el nombre de Ligamento Dentado (figuras 31 y 3-2). Encontramos cerca de 21 de estos ligamentos debido a que en los segmentos medulares bajos casi no existen. Su funcin es la de estabilizar la mdula en sentido transversal, fijndola, adems de marcar un reparo importante a la hora de realizar procedimientos quirrgicos de races selectivas, como son las Risotomas.

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Fig. 3-2 Modelo de un segmento medular con sus cubiertas y espacios respectivos

Como ya sabemos, la mdula espinal llega hasta el Disco Intervertebral de L1-L2 y de ah hacia abajo solo encontramos clulas ependimarias y restos de piamadre que desde el Cono Medular se prolonga hasta la base del Cccix como una estructura llamada Filum Terminal (Figura 3-3). La Duramadre como recubre lo que corresponde al conducto vertebral, desciende mucho mas abajo alcanzando S2 de manera que va a quedar un espacio de la duramadre ms o menos amplio que contiene las races de la Cauda Equina, al Filum Terminal y Lquido Cerebro Espinal, y que recibe el nombre de Fondo de Saco Dural. Finalmente, por debajo de S2 la Duramadre y el Aracnoides se adhieren al Filum Terminal formando el Ligamento Coccgeo, formado por las cubiertas que se adhieren unas con otras, que alcanza a llegar hasta la base del Cccix y cuya funcin es la de estabilizar en sentido cefalo-caudal la mdula.

Recordemos que del Arco Artico se origina la Arteria Subclavia Izquierda, el tronco Braquioceflico Derecho y la Cartida Comn Izquierda. De las Subclavias emerge luego la Arteria Vertebral, que asciende en sentido ceflico, hilvanando cada uno de los Formenes transversos de las Vrtebras Cervicales, excepto la 7, por donde pasa ventralmente. Esta arteria al llegar a la parte alta del Atlas, la nica posibilidad para continuar ascendiendo es proyectndose hacia la lnea media con la intencin de introducirse por el Foramen Magno para irrigar parte de los elementos enceflicos, formando la Arteria Basilar. Sin embargo, antes de formar la arteria Basilar y de ingresar por el forman Magno, las arterias Vertebrales emiten un par de colaterales que se juntan en cuanto pueden formando la Arteria Espinal Anterior que se dirige hacia caudal por la Fisura Espinal Anterior. Esta arteria en ciertos tramos se puede bifurcar, pero en los segmentos ms altos y ms bajos siempre la encontramos como nica. Irriga los sectores correspondientes al Cordn Anterior, Lateral, Astas Ventrales en su totalidad y al sector de la Lmina VII (Comisura Gris). Sus nicas anastomosis son con ciertas arterias provenientes como aportes de otras de menor calibre.

Vascularizacin Medular
La mdula posee una serie de elementos vasculares que vienen como aportes de arterias que ya conocemos. As existen arterias que se originan como un aporte importante de las arterias vertebrales derecha e izquierda.

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La irrigacin de estas arterias es terminal ya que no reciben anastomosis importantes, por lo que una lesin de la Arteria Espinal Anterior producir una lesin focal por isquemia del sector irrigado. Sin embargo, las Arterias Espinales Posteriores y Anteriores como son pequeas en los aportes superiores, en la medida que van descendiendo van perdiendo parte de su flujo, de manera que es importante que vayan incorporando mas sangre que provenga de arterias cercanas a ellas. Es el caso de las arterias intercostales, que dan un par de ramos colaterales que se devuelven en direccin hacia la mdula espinal e ingresan por el Foramen Vertebral avanzando tanto por las races ventrales como por las dorsales llamadas Arterias Radiculares Ventral y Dorsal, contribuyendo cada una de ellas al aporte sanguneo de las arterias Espinales Correspondientes (Fig. 3-4). Adems de las arterias intercostales, en los sectores ms bajos este aporte est dado por las 1as lumbares, en especial una que generalmente se orienta hacia el lado izquierdo, ubicada normalmente entre T8-L1 llamada Arteria De Adamkiewicz y que es de mayor calibre que el resto de los aportes radiculares.
Fig. 3-3 Preparacin de mdula espinal. Observe el aspecto normal de la mdula y sus componentes morfolgicos en vista externa

Por la parte dorsal las arterias vertebrales emiten otras 2 ramas colaterales llamadas Arterias Espinales Posteriores con direccin descendente, que no se unen y descienden por los Surcos Laterales Dorsales. Irriga nicamente los Cordones Posteriores y la Astas Dorsales, sin incluir la Lmina VII.

El drenaje venoso medular se realiza inicialmente por los plexos venosos que encontramos en la Piamadre, en la cual se marcan algunos casos mayores como las Venas Espinales Anterior y Posterior que ocupan la Fisura Media y el Surco Posterior respectivamente. Por otra parte, este plexo se conecta con las Venas Radiculares que acompaan a las distintas races y a su vez comunica, a travs de las venas intervertebrales, con los plexos venosos vertebrales interno y externo (Fig. 3-5).

Fig. 3-4 Representacin de los principales elementos arteriales de la mdula espinal

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Fig. 3-5 Representacin de los elementos de drenaje de la mdula. Obsrvese la comunicacin con los elementos de la circulacin externa, que puede representar una va de transporte de clulas cancerosas al SNC

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Cap IV - TRONCO ENCEFLICO O TALLO CEREBRAL

El Tallo Enceflico o Tronco Cerebral es una estructura que permite la conexin entre la Mdula Espinal y el resto de los elementos enceflicos en sentido ascendente y descendente. Su lmite hacia caudal no es externamente claro, por lo que se han establecido dos posibles lmites topogrficos, uno de los cuales sera el borde inferior del Foramen Magno en el Occipital, y el otro sera el borde superior del arco posterior del Atlas. Sin embargo internamente la separacin entre Mdula Espinal y Mdula Oblonga se puede establecer por el comienzo de la fragmentacin de la Sustancia Gris y cambio de posicin de la Sustancia Blanca. Espacialmente el tronco viene dispuesto con un cierto grado de inclinacin, siempre en la lnea media, hacia ventral y caudal, de manera que todo lo que es la cara anterior se va a apoyar en la llamada Porcin Basilar del Occipital, incluyendo un reparo que est dispuesto a nivel de esa parte media denominada Clivus, donde se apoya mayoritariamente el tronco Cerebral. De caudal a ceflico est formado por la Mdula Oblonga o Bulbo Raqudeo, inmediatamente superior est el Puente (de Varolio) o Protuberancia (Anular) y por ltimo en la parte ms superior encontramos el Mesencfalo (Figura 4-1), que incluye a los Pednculos Cerebrales, Colculos Cuadrigminos o Colculos Superiores e Inferiores, y otra serie de elementos de origen mesenceflico. Adems y en la parte dispuesta entre el Puente y el Mesencefalo, encontramos una estructura que morfolgicamente parece nica, pero que funcionalmente se organiza en tres estructuras de sustancia blanca que permiten la conexin de la mdula espinal con los hemisferios cerebelosos, que reciben el nombre de Pednculos Cerebelosos Superiores, Medios, e Inferiores. Todas las estructuras que estaban dispuestas en el Tubo Neural tenan una depresin en el sentido lateral, que corresponda al Surco Limitante, que como su nombre lo indica limita, a nivel de la mdula espinal, lo que corresponda a una Placa del Piso y una Placa del Techo, y que a nivel del Tronco Enceflico se mantiene un origen a nivel de estas mismas placas, con la diferencia que estas se van a seguir desarrollando y cambiando de posicin. Al analizarla estructura interna del tallo Cerebral, encontramos que esta disposicin se mantiene a nivel de todos los elementos, por lo que se va a reconocer un sector conocido como Pie o Base del Tronco enceflico, que representa todo lo que es ventral, donde encontraremos elementos somato y viscero-motores. Lo que queda dispuesto hacia dorsal corresponde a lo que sera la Placa del techo, que en trminos de posicin y distribucin va a corresponder al sector denominado Tegmento.

Mdula Oblonga
La disposicin de la sustancia blanca a nivel del Tronco Enceflico se encuentra fragmentada y dispersa en numerosas formaciones nucleares, ya sean propias del Tallo, o correspondientes a las lminas encontradas en la mdula espinal, las distintas porciones de las Astas Ventrales y Dorsales, o a la Comisura Gris, donde encontramos neuronas viscero-motoras y viscerosensitivas. Estas disposiciones nucleares adoptan posiciones distintas por cambios que se dan en el Tronco Enceflico, especialmente a nivel de sus cavidades internas, en lo que es el IV Ventrculo, y sus funciones varan, pero principalmente corresponden a relevo de informacin sensitiva o motora, o formando parte de la Formacin Reticular, o parte de los ncleos que corresponden a los Pares Craneales de origen Somtico y Branquial. Desde el Punto de vista externo el 1/3 inferior Bulbo Raqudeo va a tener los mismos elementos que encontrbamos en la mdula espinal, es decir que vamos a tener una Fisura Media Anterior, Surcos Antero-Laterales, Surco Medio Posterior, Surcos Dorso-laterales, adems de un elemento que comienza su ascenso desde T6 hacia arriba y que separa los Fascculos Gracilis y Cuneatus, conocido como Surco Intermedio Dorsal. Estos elementos se pueden observar en las figuras 4-2, 4-3 y 4-4. La Fisura Media Anterior sigue con direccin ascendente, encontrndose en cierto punto con un pequeo agujero llamado Agujero (Foramen) Ciego o Caecum (se lee scum), que delimita hacia lateral con dos cordones de sustancia blanca que reciben el nombre de Pirmides Bulbares que en profundidad

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corresponden al Tracto Corticoespinal, que proviene de la Corteza Cerebral en busca de la Mdula Espinal, pero que en el sector del 1/3 inferior del Bulbo Raqudeo de manera interna, entre el 80-90% de sus fibras se cruzan al cordn contralateral para formar el Fascculo

Corticoespinal Lateral. Este cambio de posicin externamente est acusado por pequeas fibras a la derecha y a la izquierda de la parte ms baja de las Pirmides Bulbares, que recibe el nombre de Decusacin Piramidal.

Fig. 4-1 Resonancia Nuclear Magntica de los principales elementos del Tronco Enceflico

Cuando la Fisura Media Anterior llega a la parte ms alta del Bulbo Raqudeo se cruza con un surco con disposicin horizontal, llamado Surco Pntico Inferior o Bulbo-Protuberancial, que separa a la Mdula Oblonga del Puente por la cara anterior. Hacia lateral de las Pirmides existe una eminencia ovalada que corresponde a la Oliva Bulbar o Inferior, que es la proyeccin externa en la cara ventral del Bulbo Raqudeo de un ncleo de sustancia gris ubicado en profundidad, relacionado con la regulacin de movimientos automticos y reflejos y asistencia de los movimientos voluntarios, y desde donde nace el Fascculo OlivoEspinal En la zona anterior, y dispuesta entre esta Oliva Bulbar y las Pirmides Bulbares encontramos el Surco Preolivar, por donde encontramos la

emergencia del Par Craneal N XII (Hipogloso), de origen Somtico. A nivel de los Cordones Posteriores, viene ascendiendo el fascculo Gracilis, incorporando fibras de exterocepcin y propiocepcin ipsilaterales, formando una proyeccin hacia dorsal llamada Tubrculo o Eminencia Gracilis y que, en profundidad, corresponde a un ncleo llamado Ncleo Gracilis, que sera la 2 neurona de se fascculo (1 neurona la encontramos a nivel del ganglio de la raz dorsal que recibi el impulso). Arriba y a su lado encontramos otra prominencia perteneciente al Fascculo Cuneatus que recibe el nombre de Tubrculo o Eminencia Cuneatus y que el igual que el anterior, corresponde a la prominencia que deja el Ncleo Cuneatus. Ms a lateral, casi en el Cordn Lateral de la Mdula Oblonga, encontramos otra formacin

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nuclear correspondiente a uno de los pares craneales, que en este caso corresponde a un ncleo de decubitacin a nivel medular llamado Ncleo Trigeminal o Del Trigmino, de tipo somatosensitivo, que tambin realiza una proyeccin hacia lateral que recibe el nombre de Ncleo Ceniciento o Cinereo, de un color oscuro. Finalmente, la prolongacin hacia ceflico de la Fisura Media Posterior se va abriendo, y va a terminar dando paso a una cavidad que va a formar parte del Piso del IV Ventrculo.

separacin de los elementos ventrales de los dorsales del Tronco Enceflico, basndonos en el origen del Tubo Neural. El Surco Limitante en el Puente contribuye a la divisin de dos sectores o recesos. En el Receso Lateral nos encontramos con los ncleos Vestibulares y con los Cocleares, ubicados estos ltimos justo en los arcos del receso. En los Recesos Superiores nos encontramos con una formacin nuclear que recibe el nombre de Locus Ceruleus, con una alta pigmentacin y alta cantidad de melanina, que funcionalmente contiene neuronas secretoras de Noradrenalina que tiene influencia en los tractos superiores e inferiores en la regulacin de los Ciclos Circadianos.

Puente (de Varolio) o Protuberancia (Anular)

Es una estructura cuadriltera que encontramos en la parte superior al Foramen Ciego y al Surco Pntico Inferior. En su vista anterior presenta una depresin llamada Canal Basilar que aloja a la arteria homnima. A los lados de este canal se encuentran unos levantamientos hacia lateral que corresponden en profundidad a la disposicin de sustancia blanca que viene avanzando desde la Corteza Cerebral en busca del Bulbo Raqudeo, incorporando fibras motoras voluntarias, correspondientes al Fascculo Corticoespinal, an sin producirse su decusacin (cruzamiento de las fibras), que dejan una prominencia llamada Rodetes Piramidales. Todas estas estructuras pueden identificarse en las figuras 4-2, 4-3 y 4-4. A lateral de los Rodetes Piramidales nos encontramos con la emergencia del V Par Craneal (Trigmino), cuyo origen lo encontramos a nivel del 1er Arco Branquial. Lateral a la emergencia de este nervio, el Puente presenta una solucin de continuidad con los Pednculos Cerebelares Medios, no existiendo un lmite claro entre lo que es trmino del Puente y comienzo del Pednculo, por lo que se establece un lmite arbitrario que viene dispuesto a no ms de 1 cm. lateral de la emergencia del Trigmino. Hacia la parte superior del Puente, en su cara anterior existe un surco llamado Surco Pntico Superior o Pednculo-Protuberancial, que delimita a los Pednculos Cerebrales. Por su parte posterior, la Protuberancia tiene una relacin directa con la emergencia de los pednculos Cerebelares Superiores, que tambin a nivel de la parte dorsal forman una superficie triangular que va a formar la parte alta del piso del IV Ventrculo. Desde el punto de vista de la configuracin interna, se puede establecer la

Mesencfalo
En su cara anterior encontramos los Pednculos Cerebrales. En su cara posterior, incluye una lmina de Sustancia Blanca de forma cuadrangular que conecta numerosos ncleos dispuestos en el sector, llamada Lmina Cuadrigmina y apoyados en esta lmina encontramos 4 formaciones nucleares redondeadas llamadas Colculos Superiores o Nares (2) y Colculos Inferiores o Testes (2). Todos estos elementos pueden observarse en las figuras 4-2 y 4-3. Los Colculos Superiores corresponden a ncleos de sustancia gris que tienen que ver con el desencadenamiento de reflejos relacionados a estmulos visuales, mientras que los Colculos Inferiores son agrupaciones nucleares de tipo reflejo relacionadas con la estimulacin de tipo auditiva. Hacia ceflico y medial de los Colculos Superiores, pero no formando parte del Mesencfalo, encontramos una estructura glandular que corresponde al Epitlamo, y en una zona del Diencfalo, en la parte mas posterior encontramos la Epfisis o Glndula Pineal, tambin de tipo endocrino que produce la Melatonina, hormona que regula los ciclos circadianos. En la zona lateral, encontramos dos eminencias dispuestas hacia lateral y medial que contiene ncleos neuronales y que se denominan Cuerpos Geniculados Lateral y Medial, formando parte del epitlamo. El Cuerpo Geniculado Lateral contiene fibras que se van a conectar con el Colculo Superior, por lo que van a formar parte de la va

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que integra los estmulos visuales con cambios de posicin. Esta conexin se da por un conjunto de fibras de sustancia blanca denominadas Brazo Conjuntival Superior. As mismo, el Cuerpo Geniculado Medial tiene un a conexin con el Colculo Inferior por medio de sustancia blanca que recibe el nombre de Brazo Conjuntival Inferior. Todas estructuras pueden visualizarse en las figuras 4-2 y 4-3.

Pednculos Cerebelares
Son conglomerados de sustancia blanca encargados de la conexin de las estructuras del SNC Enceflico con el Tallo enceflico y mdula espinal, en todo sentido. Estos elementos se esquematizan en las figuras 4-2, 4-3 y 4-4 Los Pednculos Cerebelares Superiores o Brazos Conjuntivales, comunican el Cerebelo con el Mesencfalo y de ah hacia arriba con el resto de las estructuras que se originan a nivel del Diencfalo y de los Telencfalos. Los Pednculos Cerebelares Medios o Brazos Pnticos, estructuralmente son un gran paquete de fibras de sustancia blanca que conectan un hemisferio Cerebelar con el Puente y con el hemisferio Cerebelar contrario. Los Pednculos Cerebelosos Inferiores o Cuerpos Rectiformes, conectan el Cerebelo con la Mdula Oblonga y Mdula Espinal. Los Brazos Conjuntivales en la parte media se mantienen unidos por una estructura laminar de sustancia blanca llamada Velo Medular Superior, que adems cierra la parte superior del IV Ventrculo. De la misma forma, existe un Velo Medular Inferior, que mantiene unidos los Cuerpos Rectiformes y que contribuyen a cerrar la parte baja del Techo del IV Ventrculo.

Adems, podemos decir que posee una porcin Pntica y una porcin Bulbar, conteniendo cada una de estas, elementos distintos. El vrtice de lo que corresponde a la parte alta en la porcin Pntica, se va a continuar con el Conducto Mesenceflico, ubicado a nivel del Mesencfalo, conectndolo con el IIIer Ventrculo. En el vrtice inferior, en la porcin Bulbar, se va a conectar con el Conducto Ependimario o V Ventrculo que contina su descenso por la mdula espinal. Se origina por una formacin a nivel de la Flexura Pntica del Tubo Neural, de concavidad posterior, donde esta concavidad da origen a una excavacin originando esta fosa romboidal. Por la disposicin del Tallo Enceflico, su cara ventral se encuentra mirando hacia abajo, y se corresponde con sus elementos posteriores. Dispuesto de esta manera, el IV Ventrculo presenta tambin un Piso y un Techo. Estableciendo una especie de lmite entre lo que corresponde al Piso del IV Ventrculo y lo que sera el Puente, encontramos las Estras Medulares, que son fibras de sustancia blanca dispuestas de manera transversal e irregular, relacionadas a la va integrada del VIII Par Craneal, donde las fibras se cruzan de derecha a izquierda (Fig. 4-2). En lo que correspondera al Piso del IV Ventrculo y a la parte posterior de la Mdula Oblonga encontramos proyecciones triangulares que reciben el nombre de Alas Blancas o Alas Grises segn su coloracin y tincin. Es as como en el piso del IV Ventrculo y Bulbo, en su zona medial encontramos la denominada Ala Blanca Interna o Trgono del Hipogloso, que corresponde a una eminencia que deja el ncleo del XII Par Craneal en la zona posterior. Lateral y caudal a sta est el Ala Gris o Trgono del Vago que deja la proyeccin del ncleo viscero-motor del X Par Craneal, destinado a la musculatura lisa del aparato digestivo y respiratorio. Finalmente, hacia lateral, encontramos el Ala Blanca Externa, que incluye tambin parte del Puente, y que corresponde a la llamada rea Vestibular que en profundidad contiene a los Ncleos Vestibulares del VIII Par Craneal y lateral a ellos, prcticamente en el ngulo del IV Ventrculo, estn los Ncleos Cocleares.

El IV Ventrculo
Es una cavidad ventricular romboidal ubicada en la parte posterior del Tronco Enceflico, limitada y cerrada en sentido lateral por los Pednculos Cerebelares, hacia dorsal por el Cerebelo y por ventral se limita con el Puente. Por su parte posterior o postero-superior tambin se encuentra cerrada por los pednculos cerebrales y el cerebelo.

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Fig. 4-2 Vista Postero-lateral del Tronco Enceflico

Adems, en el Piso del IV Ventrculo y parte posterior del Puente, encontramos un surco denominado Fisura Media Posterior o Surco Dorso-Mediano, que delimita dos proyecciones que tambin corresponden a proyecciones nucleares. As hacia la parte ms caudal encontramos una proyeccin de forma redondeada llamada Colculo del Facial, que no corresponde al ncleo del VII Par craneal, sino que a la proyeccin en profundidad del ncleo del VI Par Craneal (Abducens). Las fibras del ncleo motor del nervio Facial sin embargo, salen por el Surco Bulbo-Protuberancial, dispuesto en la parte posterior, desde donde darn la vuelta dejando una eminencia antes de emerger, que correspondera a la llamada Rodilla del Facial, mientras que el Colculo Facial, pese a representar en la profundidad el ncleo del VI Par craneal, en parte est formado tambin por las fibras emergentes del Nervio Facial quienes forman un asa por sobre el ncleo del nervio Abducens. Por sobre el Colculo Facial, nos encontramos con la Eminencia Medial, correspondiente a fascculos descendentes desde el sector cortical hacia ncleos o a la mdula espinal.

Continuando con los elementos medulares que se continan en el Tronco Enceflico, tenemos a la Fisura media Dorsal, en lo que corresponde al Piso del IV Ventrculo, Puente y Bulbo, que tambin adquiere, en esta zona, el nombre de Calamus Scriptorius, cuya zona inferior termina en una estructura laminar triangular que contiene sustancia gris y que cierra la parte inferior del Piso del IV Ventrculo llamada Obex o Cerrojo. El Techo del IV Ventrculo se encuentra cerrado por los Pednculos Cerebelares y por el Cerebelo, en conjunto con una estructura membranosa llamada Tela Coroidea de tipo capilar enrollada sobre si misma, que tapiza todo el techo del IV Ventrculo, formada por los Plexos Coroideos, que permiten el ultrafiltrado del plasma con el objeto de formar el Lquido Cerebroespinal, quin tambin se est formando a nivel del IIIer Ventrculo y Ventrculos Laterales. As como en este Ventrculo se forma el lquido cerebroespinal, tambin posee estructuras para su filtrado desde el espacio Intraventricular hacia el espacio Subaracnoideo. Esta filtracin se realiza a nivel de unos formenes ubicados en el

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Receso Lateral conocidos como Agujeros Ventriculares Laterales o de Lushcka, y un gran agujero medial llamado Agujero Ventricular Medial o de Magendie. Adems de estos, el lquido cerebroespinal puede circular tambin hacia el IIIer Ventrculo y hacia el Epndimo, pero estas son circulaciones menores que no permiten mayor liberacin de presin. La oclusin de estos formenes puede ocasionar Hidrocefalia, en la que la reabsorcin del lquido cerebroespinal es se vuelve deficiente, incrementando la presin de las

cavidades ventriculares. Si es a nivel enceflico, el aumento de presin comprime la masa enceflica entre el hueso duro y el lquido. En los nios, como los huesos an no osifican, permite una cierta distensin de la cavidad craneal, dando un poco ms de tiempo para intervenirlas pero en los adultos es ms complicada y la sobreviva no va ms all de unas cuantas horas si no se interviene debidamente. Todos estos elementos los podemos observar en las figuras 4-2 y 4-3.

Fig. 4-3 Vista Posterior de los elementos del Tronco Enceflico

Pednculos Cerebrales
Son dos masas de sustancia blanca ubicados en la cara ventral del Mesencfalo. A medida que vamos ascendiendo a nivel de estos Pednculos, estos van adquiriendo una posicin divergente, y finalmente hacia arriba en la parte alta se van a perder en los elementos que pertenecen al Diencfalo. Al divergir, van dejando un espacio conocido como Espacio o Fosa Interpeduncular, que se encuentra tapado ventralmente por una membrana atravesada por numerosos elementos vasculares, llamada Espacio Perforado Posterior. Estos elementos vasculares ingresan por esta membrana para llegar a la profundidad del diencfalo para irrigar los elementos

pertenecientes a los ncleos del Tlamo, Epitlamo e Hipotlamo. Adems, por este espacio emerge el IIIer Par craneal. Estos pednculos se esquematizan en la figura 4-3. A nivel de los Pednculos Cerebrales, encontramos el Piso y el Tegmento, pero adems se incorpora otra parte con formaciones nucleares que corresponde a un pequeo sector, posterior al Acueducto Mesenceflico conocido con el nombre de Tectum o Techo.

Nervios (Pares) Creaneales

La sustancia gris que a nivel de la Mdula Espinal vena dispuesta en columnas Ventrales y

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Dorsales de manera compacta, dada la Decusacin de las Pirmides y el cruce de diversos tipos de fibras de un lado a otro sobretodo a nivel del Bulbo, hacen de que las Astas Ventrales, Dorsales y la Comisura Gris se vea decapitada y dispersadas a lo largo de todo el tronco Enceflico. Esta disposicin y la aparicin del IV Ventrculo por la apertura de la Fisura Media Dorsal y por la Flexura Pntica, hacen que las formaciones nucleares, junto con separarse, tengan una disposicin de tipo lineal en la que encontramos los ncleos motores somticos en la zona ms medial y que corresponderan a lo que seran la Cabeza o Base del Asta Ventral, los componentes motores de los nervios mixtos en una zona intermedia, y los componentes sensitivos de los Pares Craneales mixtos en una zona ms lateral, que corresponderan a la Cabeza, Cuello, Vrtice o Base del Asta posterior.

Nervios Somticos y Branquiales

Cada uno de los pares craneales tiene un origen embriolgico que puede ser de nivel Somtico, cuya caracterstica principal es que van a ser nervios motores puros, o de un Arco Branquial, que son nervios mixtos. Dentro de los Pares Craneales originados en Arcos Branquiales, debemos marcar diferencias de a cual arco branquial pertenecen. Es as como se sabe que el V Par Craneal (Trigmino) se origina del Ier Arco Branquial, que el VII Par Craneal (Facial) proviene del II Arco Branquial, el IX Par Craneal (Glosofarngeo) lo encontramos originndose en el IIIer Arco Branquial, y que el X Par Craneal (Vago) lo vemos originarse de una fusin del IV, V y VI Arco Branquial que forman un solo y gran IV Arco Branquial. As mismo, los Pares Craneales III (Oculomotor), IV (Troclear), VI (Abducens), XI (Espinal o Accesorio), y XII (Hipogloso) tienen un origen a nivel de las placas mesodrmicas cercanas al Tubo Neural, por lo que son nervios puramente motores y todo estos nervios, con excepcin del XI, que tiene un origen real a nivel de los 5-6 primeros segmentos medulares cervicales, tienen su origen a nivel de los Somitas Occipitales.

Como sabemos, estos nervios, como todos, nacen de un ncleo y tienen un origen aparente en la cara ventral del tallo Enceflico, en relacin a cada uno de los surcos que presenta, con excepcin del IV Par Craneal que emerge por la cara dorsal. Todas estas emergencias pueden verse en las Figuras 4-3 y 4-4 y se resumen en la tabla 4-1. 1. IX, X y XII Par Craneal: Emergen por el Surco Posterolateral dispuestos de ceflico a caudal respectivamente. 2. VI, VII, VII Bis o Intermedio de Raisber y VIII Par Craneal: Emergen por el Surco Pntico Inferior, dispuestos de medial a lateral respectivamente. El Nervio Facial Bis lleva en sus fibras el componente sensitivo del VII Par craneal 3. XII Par Craneal: Tiene su emergencia a nivel del Surco Preolivar. 4. IIIer Par Craneal: Tiene su emergencia a nivel del Surco Pntico Superior, en la zona medial de los Pednculos Cerebrales. 5. IV Par Craneal: Es el nico par craneal que tiene su emergencia por la cara dorsal del Tronco Enceflico, especficamente dorsal a los Pednculos Cerebrales a quienes luego cruza, abrazndolos para dirigirse hacia ventral. 6. V Par Craneal: Emerge por la zona lateral del Puente.

Sistematizacin de la Sustancia Gris

En la configuracin interna del Tallo Enceflico, encontramos ncleos propios de ste, como a nivel del Mesencefalo, donde encontramos formaciones como el Ncleo Rojo, Ncleo Negro y los Colculos Superiores e Inferiores. En el Puente nos encontramos con una serie de formaciones nucleares pequeas, dispersas debido a las fibras que ascienden y descienden, llamados Ncleos Pnticos. Finalmente en el sector de la mdula Oblonga encontramos lo correspondiente a la Oliva Bulbar o Inferior, el Ncleo Gracilis, el Ncleo Cuneatus y el Ncleo Cuneatus Accesorio. Todas estas formaciones nucleares se tratarn en las siguientes seccines.

Ncleos de Pares Craneales del Tronco Enceflico

Como en toda la mdula, la disposicin de la sustancia gris que forma los ncleos de los Pares Craneales que se ubican en el Tronco Enceflico viene dispuesta en organizaciones

Orgenes Aparentes Craneales

de

los

Pares

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somatotpicas. Es as como en los sectores ms mediales encontramos los ncleos de los Pares Craneales Somticos, en la zona medial, el componente motor de los nervios craneales Branquiales y en la zona ms lateral, el componente sensitivo de stos mismos. La ubicacin de cada uno de estos ncleos se resume en la tabla 4-1. Nervios de Origen Somtico

1.

Motor IIIer Par Craneal u Oculomotor: Se ubica en la parte ms alta y medial del Mesencfalo, en el interior de los Pednculos Cerebrales. 2. Motor del IV Par Craneal o Troclear: Se ubica en el mismo sector que el anterior, pero levemente ms caudal. 3. Motor del VI Par Craneal o Abducens: Se ubica en el sector ms medial de la zona alta del Puente. 4. Motor del XII Par Craneal o Hipogloso: Se ubica caudal al ncleo del VI.

Fig. 4-4 Vista Frontal de los elementos del Tronco Enceflico

Componente Somatomotor de Nervios Branquiales Se ubican inmediatamente a lateral de los ncleos de nervios de origen somticos (Fig. 4-5).

Los encontramos dispuestos de la siguiente manera: 1. Motor del V Par Craneal o Masticatorio del Trigmino: Se ubica en la zona intermedia del Puente. Es el destinado a la inervacin de todos los msculos masticatorios. 2. Motor del Facial: Se ubica inmediatamente a caudal del ncleo Masticatorio del trigmino, y lateral al ncleo del VI Par Craneal a quien sus fibras debe rodear para poder

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emerger. Est destinado al control de los msculos de la expresin. 3. Ncleo Ambiguo: Integra la informacin motora de los pares IX y X, destinados a la inervacin de los msculos de la fonacin entre otros. Se ubica hacia caudal de los Ncleos Motor del Facial y Salivatorios. Componente Visceromotor de Nervios Branquiales Levemente lateral a los componentes somatomotores de los nervios mixtos (Fig. 4-5), encontramos los componentes visceromotores, correspondientes a lo que sera la Base del Asta Anterior o a la Comisura Gris. Se disponen de la siguiente manera: 1. Ncleo Pupilar o de Edinger Westphal: Es un ncleo visceromotor integrado en la informacin propia del IIIer Par Craneal. Se ubica en la parte ms alta del Mesencfalo, levemente lateral al Ncleo del nervio Oculomotor. Sus fibras controlan la contraccin del msculo Esfnter de la Pupila (Miosis). 2. Ncleo Lacrimal o Lagrimo-MucoNasal: Recibe su nombre en base a sus funciones

viscero-secretoras que actan sobre la mucosa nasal y Glndula Lagrimal, integradas ambas en el VII Par Craneal, quien se aprovecha de las fibras del Trigmino para poder legar a la Glndula Lagrimal por medio del Ganglio Pterigopalatino. Tambin aprovecha las fibras del nervio Lingual (tambin proveniente del Trigmino) para dar inervacin a las glndulas de la mucosa lingual. 3. Ncleo Salivatorio Superior: Se ubica inmediatamente caudal al ncleo Lacrimal del Facial, en el sector del Puente, nuevamente integrado en las fibras del VII Par Craneal. Est encargado de dar inervacin a la Glndula Submandibular y Sublingual, a las que llega aprovechando las fibras del Nervio Lingual, haciendo sinapsis en los Ganglios Submandibular y Sublingual. 4. Ncleo Salivatorio Inferior: Es el componente visceromotor del Glosofarngeo, ubicado en la zona ms inferior del Puente. Est destinado al control de la Glndula Partida luego de hacer sinapsis sen el Ganglio tico. 5. Ncleo Motor del Vago o CardioNeumo-Entrico: Se ubica en la zona entre el Bulbo y el Puente. Recibe su nombre en base a las funciones y zonas que registra.

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Nervio Craneal

Origen Embrionario

Ubicacin del Ncleo Sensitivo

III u Oculomotor

Somitas Occipitales

Ubicacin del Ncleo Motor (Somtico y Visceral) Zona interior y medial de los Pednculos Cerebrales Ncleo Pupilar: Superior del Mesencfalo Zona interior y medial de los Pednculos Cerebrales, levemente caudal al anterior

Origen Aparente

Surco Pntico Superior, medial a los Pednculos Cerebrales

IV o Troclear

Somitas Occipitales

Dorsal a los Pednculos Cerebrales

V o Trigmino VI o Abducens

1er Arco Branquial

Distribuido entre Mesencefalo, Puente y Bulbo Raqudeo

Superior del Puente

Zonas laterales del Puente Ceflico a las Pirmides Bulbares, en la zona medial del Surco Pntico Inferior.

Somitas Occipitales

Entre el Puente y el Mesencfalo Inferior del Puente, caudal al ncleo masticatorio del Trigmino Ncleo Lagrimal y Ncleo Sal. Sup: Inferior del Puente Caudal al ncleo Motor del Facial, en el Ncleo Ambiguo Ncleo Sal. Inf: 1/3 Superior del Bulbo. Caudal al ncleo Motor del Facial, en el Ncleo Ambiguo Ncleo Cardio-neumoentrico: 1/3 Superior del Bulbo y zona inferior del Puente Bulbo Raqudeo, Caudal al ncleo del VI P.C

VII o Facial

2 Arco Branquial

Bulbo y Puente en el Ncleo del Tracto Solitario

Surco Pntico Inferior, zona media

IX o Glosofarngeo

3er Arco Branquial

Bulbo y Puente en el Ncleo del Tracto Solitario

Parte alta del Surco Posterolateral

X o Vago

IV Arco Branquial (fusin del 4, 5 y 6)

Bulbo y Puente en el Ncleo del Tracto Solitario

Parte Media del Surco Posterolateral

XII o Hipogloso

Somitas Occipitales

Parte baja del Surco Posterolateral

Tabla 4-1 Resumen de los Nervios Craneales del Tronco Enceflico

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Fig. 4-5 Esquema que muestra la ubicacin de los distintos ncleos de los pares craneales

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Ncleos Propios del Tallo Enceflico

Ncleos Sectorizados
Ncleos Gracilis, Cuneatus y Cuneatus Accesorio Se ubican en el 1/3 inferior del Bulbo Raqudeo, dispuestos a nivel de los Cordones Posteriores. El Ncleo Gracilis lo encontramos en una posicin ms medial, y lateral a l encontramos al Ncleo Cuneatus. A medida que vamos ascendiendo en la mdula estos ncleos van disminuyendo y, lateral a lo que va quedando del ncleo Cunetaus, se dispone otro ncleo perteneciente a la va de la propiocepcin inconsciente, llamado Ncleo Cuneatus Accesorio (Fig. 4-6). ste ltimo se encuentra conectado con el Cerebelo mediante fibras de

sustancia blanca que reciben el nombre de Fibras Arciformes o Arcuadas Externas. Todos estos ncleos (a excepcin del Cuneatus Accesorio) corresponden a segundas neuronas de las vas de la sensibilidad epicrtica, tacto discriminatorio consciente y capacidad de discriminar entre dos puntos distantes dependiendo del sector (1 cm. a nivel de palma de mano y mas de 10 cms. en el resto del cuerpo), tacto vibratorio y propiocepcin consciente. Ncleos Olivares Son 3 ncleos ubicados en la parte alta del Bulbo (Fig. 4-6), en lo que prcticamente corresponde a los Cordones Anteriores y Laterales del Bulbo, por su parte interna. El Ncleo de la Oliva Bulbar tiene forma de una bolsa plegada sobre si misma y abierta hacia la parte medial del Bulbo. Luego, ubicados hacia dorsal y ventral encontramos los Ncleos Olivares Accesorios Medial y Dorsal.

Fig. 4-6 Preparacin de mdula para la observacin de los elementos nucleares y los fascculos propios de la Mdula Oblonga.

Estos 3 ncleos conforman una estructura funcional nica llamada Complejo Olivar Bulbar o

Inferior, relacionado con la modulacin de la informacin motora que proviene de la mdula

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espinal hacia estos ncleos, los cuales luego contactarn al Cerebelo a travs de fibras eferentes que ingresan por el Pednculo Cerebelar Inferior, entregando informacin de tipo Propioceptiva, por medio del Tracto Espino-Olivo-Cerebeloso. A travs del Cerebelo, la informacin parte de la Corteza Cerebelar, se conecta con algunos ncleos propios del Cerebelo, desde donde ahora partir una respuesta moduladora de movimientos reflejos y automticos relacionados a informacin de tipo propioceptiva hacia la mdula espinal, haciendo relevo nuevamente en el Complejo Olivar Inferior, formando ahora el Tracto Olivoespinal (o Cerebeloso-Olivo-Espinal). Ncleos Pnticos Son alrededor de 20 pequeas formaciones nucleares fragmentadas ubicadas a nivel del Puente. Su fragmentacin se debe a la disposicin de fibras que vienen ascendiendo, descendiendo y atravesando en sentido transversal el Puente. Se conectan con ncleos Cerebelares, Corteza Cerebral y con la Mdula Espinal, tambin intentando modular, inhibiendo o estimulando, las respuestas reflejas motoras. Ncleo Negro o Locus Niger Se ubica en el sector ms anterior de los Pednculos Cerebrales, en el Mesencfalo. Se dispone como un lmite entre el Pie y el Tegmento del Mesencfalo (Fig. 4-7). Es as como el Tegmento queda limitado por Ventral por el Ncleo Negro y hacia dorsal por el Acueducto Mesenceflico, quien a su vez hace de lmite ventral del Tectum o Techo de los Pednculos Cerebrales. Recibe su nombre debido a los pigmentos de melanina que le otorgan una coloracin distinta a los del resto de los elementos del tronco enceflico. Este ncleo contiene neuronas neurosecretoras de Dopamina, que regula los movimientos reflejos automticos y voluntarios enviados desde la corteza, coordinndolos. Ncleo Rojo Es un ncleo caracterstico del Mesencfalo ubicado a dorsal del ncleo negro, en el Tegmento (Fig. 4-6). Posee una forma ovalada, dispuesta en sentido cefalo-caudal, proyectndose incluso hasta las partes ms caudales y a las ms proximales al Tlamo. Sirve de punto de relevo para conexiones provenientes del Diencfalo, Cerebelo y Mdula Espinal. A l llega la informacin por medio del Fascculo Rubroespinal.

Tambin encontramos la Va Dento-RubroTalmico-Cortical, cuyo nombre nos indica que es una va que lleva informacin desde el Ncleo Dentado del Cerebelo hacia el ncleo Rojo, ste se conecta con el Tlamo en el Diencfalo y finalmente se enva a la Corteza para que el estmulo se haga consciente. Luego, la informacin se dirige en sentido contrario desde la Corteza, por medio de la Va Cortico-Rubro-Espinal o Rubroespinal, modificando algunas acciones ya iniciadas por complejos nucleares inferiores. Colculos Cuadrigminos Tambin llamados Colculos Superiores e Inferiores, son formaciones nucleares ubicadas en la parte alta del mesencfalo. Los Colculos Superiores tienen relacin al relevo de la informacin de tipo visual, mientras que los Inferiores son centros de relevo de la informacin de tipo auditiva.

Ncleos Dispersos en el Tronco

Formacin Reticular Son pequeos ncleos dispuestos a nivel de todo el tronco enceflico (Figuras. 4-7, 4-8, 4-9 y 410) con conexiones multisinpticas, no solamente entre ellos, sino que tambin con aquellas formaciones ubicadas a ceflico, caudal ventral, dorsal lateral y medial a ellos. La nica manera de establecer una relacin de estudio de sus funciones es basndonos en una organizacin del punto de vista general que est dada por la posicin de cada uno de estos ncleos, pero agrupados en sectores, que contribuyen inhibiendo o activando la accin de otros ncleos. Es as como podemos estudiar a la formacin reticular por los Ncleos del Rafe o Paramedianos, Ncleos Centrales y Ncleos Reticulares Laterales. En general, estos grupos constituyen un sistema de alerta tanto en sentido ascendente como descendente y un filtro tanto motor como sensorial. Ncleos del Rafe o Paramedianos: Son los ncleos reticulares ms prximos a la lnea media, pero variando levemente a medida que ascendemos en el Tronco Enceflico. Es as como en el 1/3 inferior del bulbo los encontramos muy prximos a la lnea media; en la parte alta del Bulbo

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se disponen ms prximos a la Fisura Media Posterior; en el Puente los vemos tambin en una zona cercana al Surco Medio Posterior; en el sector del Mesencfalo se disponen en el contorno del Acueducto Mesenceflico. Funcionalmente son ncleos Serotoninrgicos, es decir, secretoras de Serotonina, neurotransmisor relacionado a la inhibicin de la Sustancia P, que como recordaremos es un facilitador de la transmisin de

impulsos dolorosos. Por esto, decimos que estos ncleos modulan la informacin sensitiva dolorosa, liberando grandes cantidades de Serotonina, que acta como un productor de placer, efecto debido a su parecido con las endorfinas, por lo que adems, forma parte de la Va Descendente Inhibitoria del Dolor. Tambin presenta conexiones con ncleos neurovegetativos dispuestos a nivel del Hipotlamo, autorregulando una serie de funciones relacionadas a los estados de vigilia y del sueo.

Fig. 4-7 Corte a nivel del Colculo Superior

Ncleos Reticulares Centrales o Gigantocelulares: Como su nombre lo indica, estn formados por clulas de gran tamao, caracterizadas por encontrarse a lo largo de todo el tronco enceflico en la zona media, variando en posicin y funcin a medida que ascienden en el Tronco. Los ubicados a nivel del Puente, se

disponen ms hacia ventral y lateral a los ncleos del Rafe y en sta posicin su funcin se relaciona con la disminucin de la presin arterial y con la descarga de centros de movimientos inspiratorios (contraccin del diafragma, msculos intercostales, etc.), funcin controlada por el Centro Neumotxico.

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Los Ncleos Centrales pertenecientes al Mesencfalo van a estar relacionados al control del sueo mediante la secrecin de neurotransmisores. La incapacidad de estos ncleos de activar la conciencia a nivel cortical produce los estados de Coma, de igual manera que se puede inducir este estado mediante medicamentos que interrumpan la funcin activadora cortical, al bloquear el contacto entre ambos. A su vez, se dice que los ncleo centrales se pueden dividir en una porcin lateral y una medial, divisin que establecera que los ncleo laterales tendran que ver cono relevo de

informacin sensitiva, mientras que los mediales seran de relevo de tipo motor. Ncleos Reticulares Laterales: Estn compuestos de neuronas pequeas o neuronas Parvocelulares. A nivel del Mesencfalo son pocos y estn mal definidos, pero a nivel del Puente y Bulbo constituyen una formacin nuclear denominada Centro Apnutico, relacionada con el cese de los movimientos inspiratorios y la descarga de los movimientos espiratorios. Los ncleos reticulares laterales ubicados ahora en el Bulbo adems de la funcin ya mencionada, tambin se encargan de controlar la presin arterial, ahora aumentndola.

Fig. 4-8 Corte a nivel del Colculo Inferior

Sistematizacin de la Sustancia Blanca del Tallo Enceflico

Al igual que en la mdula espinal, existen una serie de vas ascendentes y descendentes, pero que a nivel del bulbo comienzan a cruzarse de lado a lado y en sentido ventro-dorsal, transportando

tanto informacin sensitiva, como motora en todas sus variantes de inicio de movimientos y regulacin por medio de inhibicin o facilitacin.

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Vas Ascendentes
El Lemnisco Medial Corresponde a la unin de las fibras de las Vas Gracilis y Cuneatus de la Mdula Espinal que, luego de hacer sinapsis en los ncleos bulbares correspondientes (Gracil y Cuneatus), se cruzan hacia la zona ms medial del lado contrario, mantenindose cercanas a la lnea media y recorriendo todo el Tronco Enceflico, para seguir ascendiendo en busca de la 3 neurona de esta va, que la encontramos en el Tlamo. En esta zona donde se cruzan las fibras se establece una formacin de sustancia blanca conocida como Fibras Arciformes o Arcuadas Internas. Al observarla a nivel del Bulbo la encontramos en un sector muy prximo a la lnea media; al llegar a la parte alta del Bulbo se ubica levemente ms lateral, prximo a la abertura de las Olivas Bulbares; al llegar al Puente, el Lemnisco Medial se dispone ms lateral y, al llegar al Mesencfalo (Fig. 4-8 y 12-9), ocupa una posicin ya prcticamente lateral, por dorsal al Locus Nger, pero siempre dentro del Tegmento del Mesencfalo. Fascculo Espino-Talmico Las fibras del Fascculo Espino-Talmico Ventral, que ya venan cruzadas desde la Mdula Espinal, continan ascendiendo por el Tronco Enceflico, levemente lateral al Lemnisco Medial hasta alcanzar las neuronas sinpticas del Tlamo. El Fascculo Espino-Talmico Lateral, ubicado a nivel de los cordones laterales en la mdula espinal, cuando llega al Tronco Enceflico en la porcin del

Bulbo mantiene una posicin lateral y al pasar a ceflico de los Recesos Laterales del Puente se proyecta hacia la parte medial, juntndose con las fibras del Fascculo Espino-Talmico Ventral, formando este nico Tracto Espino-Talmico (Fig. 4-8 y 12-9). Pese a que ambos conjuntos de fibras se unen, la organizacin somatotpica contina, por lo que no hay un cruce de informaciones, es decir, las fibras del fascculo Espino-Talmico Lateral continuarn llevando la informacin de Dolor y Temperatura y nada ms que eso. Fascculo Espino-Cerebeloso El Fascculo espino-Cerebeloso Dorsal, que vena conduciendo su informacin Propioceptiva inconsciente ipsilateralmente a nivel de los cordones laterales de la mdula espinal, al llegar a la parte alta del Bulbo sus fibras se proyectan hacia lateral y abandonan el Bulbo a travs del Pednculo Cerebeloso Inferior, mandando la informacin al cerebelo, desde donde ser enviada al Ncleo Rojo Contralateral, y ste nuevamente a la Corteza ipsilateral. Esto quiere decir que el fascculo Espinocerebeloso Dorsal es doblemente curzado, por lo que se mantiene ipsilateral la informacin que conduce. El Fascculo Espino Cerebeloso Ventral, que viajaba por el cordn Anterior conduciendo informacin tambin de tipo propioceptiva inconsciente, pero contralateral por cruzarse en el mismo segmento en el que reciba el impulso, contina subiendo por las partes mas laterales del Bulbo y del Puente y cuando llega a la zona ms alta de ste se cruza al lado contrario y lo abandona por el Pednculo Ceberalar Superior, entregando la informacin al Cerebelo.

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Fig. 4-9 Esquema de los elementos nerviosos dispuestos a nivel de la decusacin sensitiva del Bulbo Raqudeo

Finalmente ambos fascculos son ipsilaterales, con la diferencia que el Ventral es doblemente cruzado y el Dorsal siempre avanza ipsilateralmente, cruzndose hacia el Pednculo Cerebelar Inferior y ncleo Rojo contrario, pero luego volviendo a su lado de origen. El Lemnisco Lateral En el Puente llegan a los Ncleos Vestibulares y Cocleares, ubicados en el rea Vestibular, la informacin auditiva y de posicin provenientes del Odo Interno. Esta informacin puede descender formndose los Fascculos Vestibuloespinlaes correspondientes o ascender para conectarse con los Colculos Inferiores o para llegar a la Corteza Auditiva. Para hacer esto, antes se cruzan del ncleo de un lado al del lado contrario en cuanto integran la informacin en esta 2 Neurona. Luego, esta integracin para ascender sufre un cambio drstico deposicin y comienza su ascenso formndose as el Lemnisco Lateral con destino a los centros nerviosos superiores correspondientes, ubicado en una zona ms lateral. Cuerpo Trapezoide Es un conglomerado de fibras que recorren en sentido transversal a nivel del puente, comunicando la informacin proveniente de los ncleos Cocleares de un lado con los del otro, e integrando la informacin a otros centros nucleares relacionados indirectamente con la percepcin de estmulos auditivos.

Desde el punto de vista motor, las fibras descendentes varan, habiendo fibras provenientes de la Corteza Cerebral en busca de la mdula Espinal, como lo hace el fascculo Corticoespinal, fibras que van de la Corteza a hacer contacto con los ncleo somatomotores de algunos Pares Craneales, como lo hace la Va Corticonuclear, que tambin es motora voluntaria conectada a la Corteza y cuyos ncleos equivaldran a un Asta Anterior en la mdula espinal, as como hay fibras provenientes de ncleos propios del Tallo Enceflico, como por ejemplo del Ncleo Rojo, formndose los ncleos Rubroespinales, de los Olivares formndose los Olivoespinales o de lo ncleos Vestibulares, formndose los Vestibuloespinales. Va Oculo-Cefalo-Gira o Fascculo Longitudinal Medial Corresponde a la va descendente ms prxima a la lnea media (Figs. 4-8, 4-9 y 4-10) relacionada a los ncleos motores que van a modificar la posicin del bulbo ocular, cuello y porcin alta del tronco, para enfocar el campo visual o auditivo deseado, es decir, IIIer, IV, VI y XIer Par Craneal. Proviene del rea IV, ubicada en el Lbulo Frontal, ventral a la Cisura Central, que contiene neuronas motoras voluntarias primarias que controlan los msculos estriados con una distribucin somatotpica. As, las neuronas que controlan los msculos estriados de la cara, lengua

Vas Descendentes

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y faringe las encontramos en la zona ms baja de sta rea; lo que controla el tronco y miembro superior se ubican en un sector intermedio; el control de pelvis y miembro inferior se ubican en la parte superior, alcanzando incluso parte de la cara interna. Entonces, la 1 neurona motora proviene de la zona ms baja del rea IV del cerebro, desde donde descender por la va Oculo-Cefalo-Gira, haciendo sinapsis con cada uno de los ncleos correspondientes a los msculos que se deban mover, es decir si tenemos que mover el cuello en cierto punto para mantener el campo visual deseado, la informacin viajar hasta la zona del ncleo del XIer Par Craneal para accionar al msculo Esternocleidomastoideo. Va Corticonuclear Se dispone lateral a la Va Oculo-CefaloGira, y a nivel del Mesencfalo se dispone en la zona ms medial del Pie (Figuras 4-8 y 4-9). Contiene neuronas que estn destinadas al resto de los pares craneales somatomotores que controlan musculatura voluntaria, es decir el IX y el X, para los msculos de la deglucin en el ncleo Ambiguo. Tambin controla el resto de los movimientos voluntarios no relacionados a cabeza, cuello y bulbo ocular. Todo lo relacionado con la informacin Corticonuclear, de la Va Oculo-Cefalo-Gira, va a estar pasando en relacin a cada uno de los ncleos correspondientes. Va Corticoespinal

Se dispone lateral a la va Corticonuclear. A nivel del Mesencfalo es ipsilateral y no sufre de mayores modificaciones, disponindose en el sector del Pie. Cuando llega al Puente y enfrenta a los ncleos de la Formacin Reticular y a los Ncleos Pnticos a nivel de la protuberancia, esta va se abre para rodear a los ncleos pnticos, proyectndose y dejando un levantamiento a nivel de los rodetes piramidales. A caudal de los ncleos Pnticos la va se reintegra nuevamente, pero cuando alcanza el 1/3 inferior del bulbo ocurre la Decusacin de las Pirmides, donde la mayora de las fibras del lado derecho (80-90% aprox) se cruzan al lado izquierdo y viceversa, constituyndose as los Fascculos Cortico-Espinales Laterales, mientras que el resto de las fibras continan su descenso, donde el 7-8% de lo restante al llegar al segmento medular correspondiente de todas maneras se cruzar.

Vas Extrapiramidales Se ubican hacia lateral de la va corticoespinal. En sta encontramos a los Fascculos Vestbulo-espinales, Olivoespinales y al Rubroespinal, quien se cruza inmediatamente luego de su origen. Todo esto que proviene en una disposicin lateral tiene relacin con la regulacin, inhibiendo o activando, de las funciones motoras voluntarias. Lo relacionado con la regulacin de las funciones motoras medulares deber pasar por los Rodetes Piramidales, parte central del Pie del Mesencfalo.

50

Fig. 4-10 Esquema de los elementos nerviosos dispuestas a nivel del Colculo Facial (Protuberancia).

Correlacin Clnica 1. La alteracin, inhibicin, hiposecrecin de

Dopamina va a dar una serie de patologas relacionadas a movimientos como temblores o rigidez que forman parte del cuadro clnico del Parkinson, que fundamentalmente se debe a una baja concentracin de este neurotransmisor o a su deficiencia total. Levodopa: Precursor del neurotransmisor Dopamina. Es utilizado para estabilizar los movimientos liberados por la falta de regulacin del ncleo negro. Fluoxetina: Precursor de la Serotonina y compuesto activo de los medicamentos utilizados para el tratamiento de las depresiones endgenas que reemplaz al Benzodiacepin (Diazepam y sus derivados). Produce su efecto activando los centros productores de Serotonina pertenecientes a los ncleos del Rafe. Narcolepsia: Estado de somnolencia permanente relacionado a un dao que

5.

2.

6.

3.

7.

4.

produce un aumento de los neurotransmisores inductores del sueo de los ncleos Centrales Mesenceflicos Sndrome Dorsal o De Tapia: Es producido por lesiones de la regin dorsal del bulbo que compromete al ncleo del Hipogloso y al ncleo ambiguo. En consecuencia, hay parlisis ipsilateral de la Faringe y parlisis con atrofia de la lengua. Sndrome del ngulo Ponto-Cerebeloso: Se debe a la compresin producida por neurinomas del octavo par craneal (Vestbulo-Coclear). Los signos iniciales se refieren a la prdida de la funcin auditiva de tipo nerviosa y a la prdida de la funcin vestibular del mismo lado. Con el crecimiento del tumor hay compromiso del facial, con parlisis de tipo perifrico, y del trigmino, con anestesia de la cara. Sndrome de Parinaud: Se debe sobre todo a la lesin pre-tectal del Mesencfalo y se caracteriza por una prdida del movimiento conjugado de los ojos hacia arriba.

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Cap V - CEREBELO
Es una estructura que forma un pequeo Cerebro, como su nombre lo indica. Tiene forma de pica de carta francesa, presentando una escotadura tanto en la parte anterior como en la posterior, que es comparativamente menor en relacin a la ventral. Mide unos 9 cms en sentido transversal, 6 cms en sentido antero posterior y unos 5 cms de altura, y posee un peso aproximado de 140 grs. Se ubica en la Fosa Craneal Posterior, contribuyendo a cerrar el techo del IV Ventrculo. Se proyecta externamente entre una lnea que va desde el Inion hasta el borde superior del Poro Acstico Externo, y otra lnea que tambin parte del Inion, pero que sigue el contorno de la Concha del Occipital hasta alcanzar el borde inferior del mismo Meato Acstico Externo, pero en este caso el vrtice de esa proyeccin anterior va a estar siempre cortada a travs de una lnea que pase dorsal al Proceso Mastoideo. Posee un aspecto plegado debido a numerosos surcos y fisuras que lo dividen y que permiten una alta concentracin de neuronas en las superficies que se van formando, para un mejor control de las aferencias y eferencias de coordinacin muscular. Este gran nmero de neuronas van a estar encargadas de conectar las aferencias provenientes de la mdula espinal, bulbo, puente, pednculos cerebelares, de los ncleos propios del cerebelo dispuestos subcorticalmente, o bien de la corteza Cerebral, conectndose las eferencias con los mismos elementos. Funcionalmente, y en el aspecto general, se puede decir que controla todo lo que son las actividades motoras. Tiene su origen embriolgico en los Labios Rmbicos, que corresponden a prolongaciones hacia lateral del Metencfalo, desarrollndose de manera particular a partir del sector dorsal al Surco Limitante, por lo que las neuronas contenidas a nivel de la Corteza Cerebelar y a nivel de sus ncleos son funcionalmente Sensitivas, pero en relacin a todas aquellas actividades en las que intervengan movimientos, llegando a la Corteza y ncleos propios del Cerebelo las aferencias y eferencias que deban modular respuestas reflejas, control del tono muscular, modificaciones del equilibrio, control de la coordinacin La Incisura posterior contiene a una dependencia de la duramadre llamada Hoz Cerebelosa, que a su vez contiene a otra estructura, tambin dependiente de la duramadre, llamada Seno Cerebeloso u Occipital por el cual va a ir avanzando parte del sistema de drenaje venoso del Encfalo. Esta Hoz Cerebelar se mete por la parte media y divide al Cerebelo en los dos Hemisferios Cerebelares. En el sector anterior, la Incisura Anterior es ms amplia debido a que contiene lo que corresponde a la cara posterior del Tronco Enceflico, especialmente Puente y Bulbo, y posee tres estructuras ya conocidas como Pednculos Cerebelares que lo relacionan con ste Tronco Enceflico. As los Pednculos Cerebelares Superiores o Brazos Conjuntivales conectan al Cerebelo con el Mesencfalo, los Pednculos Cerebelares Medios o Brazos Pnticos, conectan ambos hemisferios cerebelares con el Puente, y los Pednculos Cerebelares Inferiores o Cuerpos Rectiformes comunican con el Bulbo y elementos relacionados hacia caudal.

Desarrollo Filogentico
Desde la Filogenia, podemos decir que el Cerebelo en realidad est formado a su vez por tres cerebelos evolutivamente distintos. As encontramos en todas las especies un cerebelo primitivo llamado Arquicerebelo o Divisin Vestibular, especialmente desarrollado en las especies inferiores, encargado del control del equilibrio y de la informacin vestibular, ubicado en un sector mas anterior e inferior. Luego existe un cerebelo de desarrollo filogentico intermedio denominado Paleocerebelo o Divisin Espinocerebelar, encargado de todo lo que es el control del tono muscular. Finalmente, la ltima divisin cerebelar, correspondiente a la ms nueva evolutivamente hablando, corresponde al Neocerebelo o Divisin Cerebelocortical, en la que se regulan todas aquellas funciones relacionadas con coordinacin de motricidad fina.

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Fig. 5-1 Estructura del Cerebelo vista por un corte sagital.

Morfologa Externa del Cerebelo

Desde el punto de vista de su configuracin externa, presenta una cara superior, una inferior y caras laterales. Visto desde arriba el Cerebelo presenta una parte alta en el sector de la lnea media que va a corresponder a un sector topogrfico denominado Culmen, que corresponde al sector ms alto del Cerebelo (Figura 5-1). Por el contrario, al analizar la cara inferior, en la parte ms baja va a existir una depresin correspondiente a un sector denominado Vallcula. Adems, existen varias divisiones del punto de vista morfolgico, identificndose un Cerebelo Anterior, uno Posterior y uno Antero inferior; tambin existe una disposicin organizacional en sentido longitudinal, en la que identificamos en la lnea media una estructura que recorre tanto la cara superior como la inferior llamada Vermis Cerebeloso o Lbulo Cerebelar Medio, hacia lateral encontramos el Sector Paravermiano y lateral a ste estn los Hemisferios Cerebelosos. El Vermis es una estructura plegada sobre si misma que comienza en la parte ms anterior y superior del cerebelo, bordeando todo lo que es su contorno, para poder llegar a la zona ms anterior e inferior, donde se plegar. En todos estos sectores, el Cerebelo presenta adems una serie de pliegues y depresiones que del punto de vista anatmico se pueden clasificar en Surcos de 1er Orden, que son las depresiones ms grandes y que vuelven a la

superficie, Surcos de 2 Orden, que nacen a partir de los de 1er Orden, y finalmente Surcos de 3er Orden, que nacen de los de 2 Orden. Algunas de estas depresiones se profundizan ms que otras, pasando a llamarse Cisuras que son importantes en cuanto a la distribucin de algunos sectores topogrficos. En la parte posterior e inferior, donde cierra la Fosa Romboidal del IV Ventrculo, en la parte inferior, presenta dos proyecciones llamadas Tonsilas o Amgdalas Cerebelosas.

Lbulos Cerebelares Vermianos

Lbulos Superiores: En el sector del Vermis, en la parte ms anterior y superior, existe un pequeo lobulillo denominado Lngula, que es el primero de los lbulos vermianos. Posterior a l hay otra estructura que se denomina Lobulillo Central, posterior a ste y en la parte ms superior encontramos el llamado Culmen, que forma la parte ms alta del cerebelo. Hacia dorsal del Culmen vendra el Declive y posterior a l, otro pequeo lobulillo conocido como Folium, que es el ltimo ubicado en la cara superior y posterior del Cerebelo. A continuacin de este lobulillo encontramos una gran fisura que separa todo lo que corresponde a la parte superior del Cerebelo de lo que es la inferior, rodeando todo su dimetro transversal, y que recibe el nombre de Fisura Horizontal o Gran Surco Circunferencial. Todos estos pueden verse en las figuras 5-1, 5-2 y 5-3.

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Lbulos Inferiores: Se disponen por debajo de la Fisura Horizontal. En la zona inferior y mas posterior encontramos el as llamado Tber, a ste le sigue la estructura llamada Pirmide, de la que se encuentra separada por una fisura de la que

luego hablaremos. Ventral a la pirmide le sigue un lobulillo llamado vula y, en la parte ms anterior e inferior del Vermis encontramos al Ndulo, estructura correspondiente al Arquicerebelo.

Fig. 5-2 Vista superior del Cerebelo. Se muestran los Lbulos Vermianos Superiores

Lbulos de los Hemisferios Cerebelares

Las divisiones vermianas presentan prolongaciones hacia lateral, relacionndose y continundose con los hemisferios cerebelares (Fig. 5-2 y 5-3). Es as que desde la Lngula se extiende una conexin hacia lateral llamada Frnulas o Vnculos. En relacin al Lobulillo Central, encontramos las Alas y, en relacin al Culmen, existe un lbulo que recibe el nombre de Lbulo Cuadrangular o Cuadriltero Anterior. Siguiendo hacia atrs, ahora en el Declive encontramos otro lbulo conocido como Lobulillo Simplex o Lbulo Cuadriltero Posterior. Luego el Folium se proyecta hacia lateral en la zona superior y ms posterior mediante los Lbulos Semilunares Superiores o Cruz Iera, mientras que el Tber, por la parte inferior, se proyecta mediante el Lbulo Semilunar Inferior o Cruz 2a. Luego, por detrs del Tber aparece la Pirmide, con quien comparte un lobulillo en cierto sector, denominado Gracilis o Delgado, y la Pirmide sola luego presenta otra extensin a los hemisferios cerebelares conocido como Lbulo Digstrico o Biventral. La vula, al igual que la vula de la orofaringe, hacia lateral se va a proyectar

hacia los hemisferios bajo el nombre de Tonsilas o Amgdalas Cerebelares. Finalmente, el Ndulo tambin se proyecta hacia lateral en unas formaciones conocidas como Flculo. Vale decir que estas dos estructuras, Ndulo y Flculo, corresponden a las nicas representantes del Arquicerebelo.

Fisuras del Cerebelo (de antero-superior a antero-inferior) 1. Fisura Precentral: Es la primera fisura del
Cerebelo por su cara superior. Separa la zona de la Lngula de la correspondiente al Lobulillo Central. Fisura Pre-Culminar: Separa al Lobulillo Central del Culmen Fisura Prima, Primaria o AnteroSuperior: Se dispone entre el Lbulo Cuadriltero y el Simplex, separndolos, y que hacia ventral de el encontramos todo lo relacionado con el Paleocerebelo. Fisura Postero-Superior o Secunda: Se dispone entre el Lbulo Simplex y el Lbulo Semilunar Superior.

2. 3.

4.

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5. Fisura

6.

Horizontal o Gran Surco Circunferencial: Dispuesto entre el Folio y el Tber, rodeando todo el dimetro transversal del Cerebelo. Fisura Pre-Piramidal: Dispuesta entre el Tber y la Pirmide, y que se extiende hacia lateral entre lo que sera Hemisferios cerebelares entre Gracilis y Digstrico.

7. Fisura Pos-Piramidal: Ubicada entre la 8.

Pirmide y las vula. Fisura Postero-Lateral: Separa a lo que corresponde a la vula y Amgdalas de lo que sera el Ndulo y el Flculo.

Algunas de estas fisuras se esquematizan en las figuras 5-1, 5-2 y 5-3.

Fig. 5-3 Esquema de los Surcos y Lbulos, tanto vermianos como de los hemisferios cerebelares

Configuracin Cerebelar Interna

Al contrario de lo que ocurra en la Mdula Espinal, en donde la sustancia gris se dispona centralmente y la blanca en su periferia, en el Cerebelo la sustancia gris se dispone hacia la periferia formando la Corteza o Manto Cerebelar, conteniendo la mayor cantidad de neuronas posibles para regular todo aquello que tenga que ver con movimientos. Adems de la disposicin cortical de las neuronas, existen ncleos propios dispuestos en la parte central, relacionados a los 3 distintos cerebelos filogenticos. La sustancia blanca, que queda encerrada entre la disposicin de la corteza y los ncleos internos, y la forma en la que se va metiendo entre las depresiones y los levantamientos correspondientes a los surcos de 1er, 2 y 3er orden dan un aspecto que los anatomistas antiguos describan como el rbol de la Vida, en la actualidad llamado Cuerpo Medular.

Se ubican en la Corteza Cerebelar, pero principalmente en lo que son los Hemisferios Cerebelares, relacionados a las tres divisiones filogenticos del Cerebelo. Es as como encontramos el Ncleo Dentado, quien presenta una abertura hacia el medial, ubicado en la zona Paravermiana central, presentando directa relacin con conexiones de la corteza del Neocerebelo. Medial a este ncleo Dentado, casi en su abertura encontramos el Ncleo Emboliforme, relacionado a las funciones del Paleocerebelo. Finalmente, en la zona media encontramos una formacin nuclear que puede corresponder a uno, dos o tres ncleos denominado(s) Ncleo(s) Globoso(s), tambin relacionado a las funciones del Paleocerebelo. Finalmente, cercanos a la lnea media encontramos los 2 Ncleos Fastigiales o Del Techo, relacionados a la mantencin del equilibrio, es decir, Arquicerebelo. Estos ncleos se representan en la Fig. 5-4.

Corteza Cerebelar
Mide no ms de un milmetro de espesor. Del punto de vista histolgico, se distribuye en 3 capas (Figs. 5-5 y 5-6). La ms externa recibe el nombre de Capa Molecular, la intermedia se

Ncleos Cerebelares

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denomina Capa ganglionar o de las Clulas de Purkinje, formada por clulas de Purkinje de gran tamao y que son las nicas que proyectan las eferencias del Cerebelo, y la capa ms interna conocida como Capa de la Granulosa. Capa Molecular: En esta capa existen neuronas que de acuerdo a su forma se denominan

Clulas en Cesto, debido a que sus axones envuelven prcticamente a todas las dendritas de las clulas de Purkinje de la capa siguiente, formndose una especie de arborizacin en forma de canasta; y las Clulas Estrelladas, por presentar formaciones especulares en varios sentidos a partir de su cuerpo.

Fig. 5-4 Esquema de un corte transversal de cerebelo. Se muestra la ubicacin de los ncleos Cerebelares

Capa Ganglionar: Las clulas de Purkinje en esta capa se disponen de manera ordenada, paralelas las unas con las otras. Tiene sus dendritas orientadas hacia la capa molecular, y los axones los proyectan hacia los ncleos del cerebelo, a partir de los cuales van a partir las eferencias del cerebelo. Como ya habamos dicho, es la nica capa que saca la informacin del Cerebelo hacia sus distintos destinos. Capa de la Granulosa: Est compuesta por neuronas del Tipo Golgi I (axn corto), y II (axn largo). A cada una de estas capas llegan aferencias provenientes del sistema nervioso central mediante dos tipos de fibras (Fig. 5-6): 1. Fibras Trepadoras: Se introducen con aferencias al cerebelo, incorporando su informacin por medio de los Pednculos Cerebelosos Inferior, Medio o Superior conectndose de dos formas distintas con la capa Molecular y la Ganglionar. La primera es conectarse con clulas en Canasta o con las Estrelladas de la capa molecular, y la otra es entregar la informacin directamente

2.

a un axn de una neurona de Purkinje en la Capa Ganglionar Fibras Musgosas: Son pequeas fibras especuladas que logran alcanzar la capa profunda. Tambin llegan con aferencias por medio de los Pednculos Cerebelosos, conectndose con la capa Granular.

Desde el punto de vista de la direccionalidad, las aferencia provienen de diferentes sectores, tales como algunos relacionados con equilibrio en direccin a las estructuras relacionadas con el Arquicerebelo. De esta forma las Vas Vestibulares se comunican por medio de los Pednculos Cerebelares Inferiores modificando toda la informacin relacionada al equilibrio. Tambin la informacin motora proveniente de la Corteza Cerebral que pasa por los ncleos Pnticos y luego se dirige al Cerebelo, pero esta en directa relacin con su Corteza, formndose una va de coordinacin Corteza-Corteza, por lo que corresponde a coordinacin del Neocerebelo. De los ncleos Rojos, Olivares y de la Formacin Reticular quienes modifican tonicidad muscular, tambin llegan aferencias al cerebelo, a las estructuras correspondientes al Paleocerebelo.

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Fig. 5-5 Fotografas de las distintas capas de clulas que conforman el Crtex Cerebelar

Fig 5-6 Esquema de los diversos elementos que conforman la Corteza Cerebelar

Las eferencias salen de diferentes puntos dependiendo de si se trata informacin proveniente del Arqui, Paleo o Neocerebelo, y debern

conectarse con las diversas estructuras correspondientes al estmulo que estn conduciendo. As la informacin de equilibrio de la

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Va Cerebelo-Vestbulo-Espinal, deber conectarse con los ncleos Vestibulares y luego pasar a la mdula espinal para poder provocar las modificaciones musculares correspondientes relacionadas al control del equilibrio. Para hacer una regulacin de los movimientos finos habr de haber una va Neocerebelar en busca del ncleo rojo y la Corteza Cerebral, como lo hace la Va DentoRubro-Talmica-Cortical. Es importante mencionar que las acciones del cerebelo en ningn caso van a iniciar un movimiento por su propia cuenta, sino que lo que hacen es estimular o inhibir ciertas neuronas que si producen seales especficas para la iniciacin de los movimientos del msculo estriado, o coordinar las aferencias y eferencias sensitivas relacionadas al equilibrio, tono y coordinacin muscular.

Aferencias y Eferencias Cerebelares

Las aferencias cerebelosas, fibras que se incorporan al cerebelo, pueden ser muchas y con diversos orgenes. As, encontramos orgenes en el Complejo Olivar Inferior, en el Ncleo Olivar Central, Ncleos Paraolivares Medial o Dorsal, que envan la informacin motora que est dispuesta en la Lmina VIII de la mdula espinal, que controlaba y coordinaba lo que haca la Lmina IX. De esas neuronas dispuestas a nivel de la Lmina VIII que tienen que regular hacia fuera, tambin suben y se conectan con los ncleos del Complejo Olivar Inferior y a partir de ah esa informacin se incorpora a alguno de los sectores del Cerebelo para luego poder salir hacia otros centros nerviosos y poder realizar nuevamente ajustes que provengan de la Corteza y del Tronco Enceflico, con destino a la Mdula Espinal de manera que las conexiones pueden se mltiples, pero didcticamente veremos primero las Aferencias. De manera general, las conexiones del Cerebelo se esquematizan en la Figura 5-7.

Fig. 5-7 Esquema de las principales conexiones del Cerebelo

Aferencias
Lo que decamos en el prrafo anterior corresponde en parte a la aferencia del Complejo Olivar Inferior, que se incorpora al Cerebelo por medio del Pednculo Cerebelar Inferior, pero existen diferentes ncleos dispuestos en el tronco enceflico que se conectan con el Cerebelo incorporando informacin. Por ejemplo, ncleos dispuestos en el Puente que reciben informacin motora de la Corteza Cerebral, pero que tiene que realizar movimientos de ajuste, por lo tanto informacin

motora, tambin tendr que conectarse con Cerebelo, y esta informacin proveniente de ncleos Pnticos ingresar por medio de los Pednculos Cerebelosos Medios hacia todos los sectores relacionados con Paleo y Neocerebelo. Los Ncleos dispuestos a nivel de la regin vestibular (los 4 ncleos Vestibulares), que incorporan la informacin de equilibrio esttico y dinmico, tienen que mandar su informacin al cerebelo con el objeto de poder determinar cuales son los ajustes necesarios para poder mantener ese equilibrio, de manera que los ncleos vestibulares

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tendrn que integrar la informacin a la corteza cerebelar del Arquicerebelo, por medio del Pednculo Cerebeloso Medio. La informacin propioceptiva inconsciente proveniente de tendones, husos musculares, rganos tendinosos que tienen que realizar ajustes en la tonicidad muscular, proveniente de la mdula de los Ncleos de Clarke (Dorsolateral) y de Bechterew (Dorsomedial), que vienen de los fascculos espino-cerebelosos ventral y dorsal, tendrn que ingresar por el Pednculo Cerebeloso Superior e Inferior respectivamente para llegar a los ncleos corticales del Paleocerebelo. Luego habrn ncleos de la formacin reticular que debern hacer ajustes en el sentido de la inhibicin o de facilitacin, pero que se integran al cerebelo por medio de los ncleos ubicados en la

parte media, superior enceflico.

o inferior del tronco

Del punto de vista general, podemos decir que las aferencias que ingresan al Cerebelo por el Pednculo Cerebelar Inferior pertenecen a fibras del Complejo Olivar Inferior para el Paleocerebelo, y las fibras del fascculo Espino-Cerebeloso Dorsal (propiocepcin inconsciente). De igual manera las fibras que ingresan por el Pednculo Cerebelar Medio corresponden principalmente a las fibras Pntico-Cerebelares que provienen de la Corteza Cerebral hacia el Neocerebelo. Finalmente, por los Pednculos Cerebelares Superiores va a entrar un pequeo porcentaje de fibras provenientes del Fascculo Espino Cerebeloso Ventral, y el resto corresponde a un grueso paquete de fibras que salen hacia los ncleos rojos, negro, tlamo y corteza cerebral. Todas las conexiones aferentes del Cerebelo, se representan en la figura 5-8.

Fig. 5-8 Esquema de las conexiones aferentes del Cerebelo

Eferencias
La nica posibilidad que tienen de salir las eferencias del cerebelo, es por medio de la Capa Media o de las Clulas de Purkinje de la corteza

cerebelar, y la nica manera de stas de sacar la informacin es conectarse con los distintos ncleos del Arqui, Paleo o Neocerebelo, y a travs de estos ncleos las fibras a continuacin pueden salir por los Pednculos Cerebelosos Superior, Medio (principal va de emergencia), o Inferior.

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Por el Pednculo Cerebelar Inferior debern abandonar las fibras que provengan del Cerebelo y que se dirijan al Complejo Olivar Inferior y que viajan con destino a la mdula espinal por medio del fascculo Olivo Espinal, que est saliendo del cerebelo y est relacionado con ajustes de tono muscular. Pero esta va antes de poder descender deber conectarse con los ncleos Paleocerebelares, Emboliforme y Globoso (en nomenclatura antigua este conjunto reciba el nombre de Ncleo Interpositum), para luego salir hacia el Complejo Olivar Inferior por medio del Pednculo Cerebelar Inferior. La informacin Vestibular saldr del Arquicerebelo, de lo correspondiente a la Corteza Floculo-Nodular, de los ncleos dispuestos a nivel del Pednculo Cerebeloso Medio hacia la mdula espinal formando el Fascculo Vestbulo Espinal, as como habr un Espino-Vestibular que conducir la

informacin desde la espinal a los ncleos, pero ahora en sentido inverso, sacando la informacin en direccin caudal para poder provocar los cambios musculares necesarios para la mantencin de la postura. Del ncleo Dentado, relacionado con el Neocerebelo, sale un gran paquete de fibras en busca del ncleo Rojo y el Negro, y en busca de ncleos del tlamo y a partir de ste, tendr que incorporarse en las cortezas premotoras y motoras dispuestas a nivel del Lbulo Frontal, relacionadas al control de la musculatura voluntaria. Este gran paquete de fibras que salen del Neocerebelo en busca de la corteza cerebral para realizar ajustes a los movimientos voluntarios forma la Va DentoRubro-Talmico-Cortical. Todas las eferencias del Cerebelo se representan en la Figura 5-9.

Fig. 5-9 Esquema de las conexiones eferentes del Cerebelo

Funciones y Disfunciones Cerebelares

1. En casos de hipertensin Craneal, las Amgdalas Cerebelosas pueden protruir por el Foramen Magno, comprimiendo todo lo que es el Bulbo Raqudeo a nivel de su

2.

porcin inferior causando grandes estragos del punto de vista funcional de los sistemas de control neurovegetativo, tales como respiracin y control del aparato circulatorio. Signo de Romberg: Es un examen que permite determinar la causa, sea cerebelar, auditiva o vestibular, de la prdida de equilibrio. Para hacer esto se coloca al

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paciente en un cuarto desprovisto de estmulos auditivos y de temperatura anormal y se le pide que cierre los ojos. Si existe una falla cerebelar (Signo de Romberg [+]), el paciente al cerrar los ojos comenzar a oscilar pudiendo incluso llegar a caerse. Esto es debido a que la visin le entregaba la informacin de la horizontalidad y verticalidad, y porque la informacin vestibular lo puede orientar en lo que est por delante y por detrs moviendo ligeramente la cabeza. 3. Daos o alteraciones del Arquicerebelo van a provocar que sea muy dificultoso o imposible mantener el equilibrio, producindose adems la Marcha del Ebrio, que pese a la causa obvia dada por el nombre, tambin puede tener un origen a nivel nervioso. El dao se puede determinar haciendo caminar al sujeto en lnea recta, poniendo un pie delante del otro. 4. Metra: Es la posibilidad que tiene el Cerebelo de poder calcular tiempo y distancia para poder llegar y tomar un objeto. Su alteracin se denomina Dismetra, en la que la contraccin de los msculos agonistas y sinergistas se pierden, calculando a veces de ms los movimientos, o pudiendo stos quedar cortos. 5. Diadococinesia: Es una funcin correspondiente al Neocerebelo. Es la capacidad de coordinar movimientos alternados, por ejemplo, poner una mano en pronacin, la otra en supinacin y rotarlas, o golpearse el abdomen con una mano, mientras con la otra se golpea la cabeza. Su alteracin se denomina Disdiadococineasia, si eventualmente puede realizar la accin alternada, y Adiodococinesia si simplemente es incapaz de realizarla. 6. Calculia: Es la planificacin de movimientos para que de manera secuencial se puedan realizar sin mayores contratiempos. Su alteracin es conocida como Acalculia e impide la planificacin y realizacin de movimientos lineales, recurriendo a la ejecucin de movimientos por etapa, uno tras otro. Por ejemplo, si un paciente con Acalculia desea abrir un frasco con tapa rosca, primero deber agarrar el frasco, luego lo pondr en la mesa, despus pondr la mano sobre la tapa y recin comenzar a abrirlo mediante giros cortos y entrecortados, como si fuese mediante

7.

engranes. Estos pacientes son sometidos al Test de Babinsky. Test de Babinsky: Se dibujan dos lneas horizontales paralelas y se le pide al paciente que junte ambas lneas mediante un trazo horizontal. Al intentar hacer esto, un paciente con Acalculia se acercar a la 2a lnea, pero fallar, pasndose y luego devolvindose a la lnea (Fig. 5-10).

Fig. 5-10 Resultados de un Test de Babinsky para un individuo con y otro sin alteraciones cerebelosas

8. Artria: Es la forma particular de articular la

palabra de manera normal. Su alteracin constituye la Disartria, producindose una descoordinacin de cada uno de los msculos que estn en la Faringe y Lengua que tiene que modular la articulacin de la palabra. Los pacientes con Disartria deben hablar de manera Silabada. Prueba del ndice-Nariz: Es una prueba destinada a la comprobacin de la coordinacin Neocerebelar. Consiste en la simple prueba de tocarse la nariz con la punta del ndice, con los ojos cerrados, movimiento que en situaciones normales debiera realizarse de manera lineal y sin complicaciones, pero que en pacientes con problemas neocerebelares se van produciendo movimientos interrumpidos por influencia de la corteza cerebral, terminando la secuencia en un posible golpe de ndice en el ojo o zonas cercanas, pero poco probable en la nariz., existiendo adems un temblor al movimiento. Los Enfermos del Parkinson, a diferencia de los afectados de Neocerebelo, presentan un Temblor de Inercia, es decir, al tener las extremidades quietas, presentan un temblor

9.

10.

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11.

de variada intensidad segn el estado de su enfermedad. Prueba del Rebote: Se le pide al paciente que flecte el antebrazo mientras se le aplica una leve resistencia. En cierto momento sin

previo aviso se retira la resistencia. Si el paciente es incapaz de retener la flexin y se golpea, estamos frente a una Prueba del Rebote (+) (Fig. 5-11), por carencia o ausencia de la regulacin del tono muscular, funcin del Paleocerebelo.

Fig. 5-11 Representacin de un Prueba de Rebote (-) arriba y una (+) abajo

12. Nistagmus: Es una prdida del control de

tono y coordinacin de los msculos del bulbo ocular, manifestndose con pequeos movimientos oscilatorios del bulbo. No solo se da por alteraciones cerebelosas. Se puede comprobar aplicando calor o fro al odo, que producir una alteracin de la informacin vestibular, teniendo la sensacin de perder la percepcin de la verticalidad y horizontalidad, y el bulbo, para intentar corregir esto, intentar recuperar esa verticalizacin mediante estos movimientos. Cuando se est perdiendo el equilibrio el Cerebelo se encarga de recuperarlo regulando nuevamente lo que es el Centro de Gravedad de la persona, ubicado

14.

13.

15.

aproximadamente en L3. Al estar de pie, nuestra base de sustentacin corresponde al espacio que queda entre la superficie de los pies y la lnea que los unes, espacio en el que debe caer el Centro de Gravedad para mantenernos en equilibrio. Cuando pacientes con alteraciones cerebelosas requieran realizar ejercicios de algn tipo deberemos proveerles de una mayor base de sustentacin, mediante muletas, el Burrito o Andador, bastones, etc. Cabe mencionar que muchas de estas alteraciones tambin se pueden producir por otras causas, como pueden ser unos tragos de ms durante un festejo o reuniones similares.

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Cap VI - VASCULARIZACIN DEL TRONCO ENCEFLICO Y CEREBELO

Irrigacin Arterial
Los elementos del tronco Enceflico y Cerebelo, como estn ubicados en la Fosa Craneal Posterior tienen una irrigacin distinta a los elementos enceflicos dispuestos en las Fosas Craneales Anterior y Media, que fundamentalmente van a estar irrigados por aportes de la Cartida Interna. As, los elementos del tronco enceflico y cerebelo van a estar irrigados por una arteria que se origina a partir de las Arterias Vertebrales, originada esta a nivel de la porcin preescalnica de la arteria Subclavia (Figura 6-1), de modo que la disposicin de las arterias vertebrales en los formenes transversos de las vrtebras cervicales reviste importancia debido a que cualquier inconveniente en esta zona de avance podr provocar disminuciones del flujo sanguneo a las estructuras superiores. Las arterias vertebrales luego dan unas colaterales hacia ventral que se fusionan y desciende formndose as la Arteria espinal Anterior, y otra colateral que desciende independientemente formndose as las Arterias Espinales Posteriores. Luego, hacia la parte alta, dan una rama hacia la derecha y hacia la izquierda llamada Arteria Cerebelosa Inferior Posterior, destinada a lo que corresponde a la cara inferior del Paleo y Neocerebelo (Fig. 6-1). Pero a medida que van ascendiendo las arterias vertebrales se aproximan a la base del Occipital y ya no pueden seguir subiendo, de manera que la nica posibilidad que tienen de seguir ascendiendo es orientarse hacia la parte dorsal, fusionndose y dando origen a la Arteria Basilar que se introduce por el Foramen Magno del Occipital ubicndose en la cara anterior del Tronco Enceflico, especialmente en lo que corresponde al Canal Basilar dispuesto a nivel de la cara ventral del Puente (Figura 6-1).

Fig. 6-1 Esquema y preparacin de los principales elementos arteriales que llegan al Tronco Enceflico y Cerebelo

Colaterales de la Arteria Basilar: 1. Arteria Cerebelar Inferior Anterior: Es una de las primeras colaterales importantes

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2.

3.

de la arteria Basilar, destinada a la irrigacin del Arquicerebelo, por la cara inferior, hacia la derecha y a la izquierda. Arterias Pnticas: Son numerosas ramas hacia la derecha y a la izquierda. Estas arterias luego se dividirn en unas pequeas arterias que se disponen por la parte media del tronco enceflico, otras dispuestas en el sector paramediano y otras que lo rodean desde adelante y hacia la parte dorsal y lateral, que reciben el nombre de arterias Circunferenciales (Figura 6-2, izquierda) Arteria Cerebelosa Superior: Es la ltima colateral de la Basilar. Irriga todo lo correspondiente al Paleo y Neocerebelo de la cara superior.

4. Arterias Cerebrales Posteriores: Son las

ramas terminales de la arteria Basilar. Se encarga de irrigar la porcin ms dorsal del Cerebro. La Arteria Cerebelosa Superior irriga, como ya habamos dicho, al Paleo y Neocerebelo por la cara superior, en los sectores correspondientes al Culmen, Declive, Lbulo Cuadrangular, Lbulo Central, Crus Iera, y Folio. La Arteria Cerebelosa anterior Inferior irriga Arquicerebelo (Flculo y Ndulo). La Arteria Cerebelar Inferior Posterior irriga lo correspondiente a los Lobos Crus 2, Pirmide, Amgdalas, vula y Tber. Estas arterias se esquematizan en la figura 6-2, derecha.

Fig. 6-2 A la izquierda, elementos arteriales que ingresan a irrigar los elementos profundos del Tallo Cerebral. A la Derecha, elementos arteriales que dan irrigacin al Cerebelo

Drenaje Venoso
Se da por estructuras vasculares que tienen un menor calibre que los elementos arteriales, que vienen y forman amplias redes dentro de todo lo que es el Cerebelo y el Tronco Enceflico, pero lo ms resaltable, es que tienen dos posibilidades de drenaje. La primera va de drenaje se da por medio de las Venas Vertebrales, siguiendo el mismo camino de vuelta que dio origen a la arteria Basilar, siguiendo ahora en direccin caudal, incluidas en los formenes transversos junto con las arterias vertebrales y plexos nerviosos y venosos

homnimos a las arterias que los irrigaban. De esta forma encontramos Venas Cerebelares Anteriores Superiores e inferiores, Venas Pontinas, Venas Cerebelares Inferiores Posteriores, etc (Figura 6-3). La 2 y principal va de drenaje se da a travs de los Senos Venosos, correspondientes a dependencias de la Duramadre que recolectan sangre venosa de la gran masa enceflica, y dentro de los que encontramos, dependiendo de su orientacin, posicin y extensin, Senos Longitudinales, que vienen dispuestos a nivel de la parte superior del Encfalo, Senos Laterales, Senos Rectos, Senos Sigmoideos y el que drena la sangre del Cerebelo que corresponde al Seno Cerebeloso

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u Occipital, dispuesto a nivel de la Cisura Posterior del Cerebelo. Todos estos Senos confluyen a una gran vena dispuesta a nivel del Foramen Rasgado Posterior o Yugular, en donde se dar origen a la

Vena Yugular Interna, siendo esta la principal va del drenaje del tronco, cerebelo y tambin de la gran masa enceflica.

Fig. 6-3 Preparacin de los principales elementos vasculares de drenaje sanguneo del Tronco Enceflico y Cerebelo.

Correlaciones Clnicas basadas en la irrigacin

1. Problemas de las arterias Vertebrales podrn producir problemas por la disminucin del flujo de los elementos vasculares correspondientes a las arterias Cerebelares Inferiores Posteriores, ocasionando problemas de coordinacin motriz fina y tonicidad muscular. 2. En pacientes con Abasia o Astasia se podra, luego de descartar otras causas, sospechar problemas de tipo vascular localizados de la Arteria Cerebelosa Anterior Inferior, as como en los pacientes con dismetra se podr sospechar de problemas en las arterias Cerebelares Superior o Inferior Posterior. 3. Si observamos a un paciente con problemas de equilibrio, pero luego descartamos afecciones vestibulares, visuales y/o cerebelosas, podemos atribuir la falla a las arterias Cerebelares Anteriores Inferiores.

Todas estas situaciones son importantes ya que un paciente puede sufrir de isquemias prolongadas o infartos de ciertas arterias localizadas. 5. Existen tumores cerebelosos que se dirigen hacia la lnea media o hacia los hemisferios Cerebelares, pudiendo comprimir los elementos vasculares, disminuyendo el flujo, aunque tambin se debe mencionar que gran parte de las patologas Cerebelares son de recuperacin casi total. 6. En ciertos puntos las venas no tienen elementos valvulares que impidan el retorno sanguneo, de manera que infecciones o elementos tumorales (clulas emigrantes) pueden ir desde la mdula u otro sector cercano al Tronco cerebral, Cerebelo e incluso Diencfalo. 7. Problemas de tipo posicional de las vrtebras cervicales pueden ocasionar ciertos problemas. Por ejemplo, existen pacientes que tienen rotaciones de los elementos cervicales seos, comprimiendo elementos vasculares, y estos pacientes al 4.

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girar bruscamente la cabeza podran perder el equilibrio e incluso desmayarse.

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Cap VII - EL DIENCFALO

Es una vescula secundaria derivada del Prosencfalo. Est dispuesto en la lnea media, a diferencia de los telencfalos que se proyectan en sentido lateral dando origen a los hemisferios cerebrales, adquiriendo stos ltimos un gran desarrollo en los que es la especie humana, por lo que el Diencfalo, que es un cerebro primitivo, queda encerrado en medio de ambos hemisferios cerebrales. Este Diencfalo est dividido en diferentes sectores, dentro de los que encontramos: 1. Tlamo: Es una formacin nuclear de tipo sensitiva dispuesta en la parte central, con conexiones visuales, sensitivas, motoras, auditivas, de comportamiento, etc, sin incluir la olfacin, quien tiene sus conexiones a nivel del Sistema Lmbico. 2. Metatlamo: Son formaciones nucleares adosadas a la zona posterior. En su parte mas posterior encontramos a los Cuerpos Geniculados Lateral y Medial, formaciones nucleares relacionadas al relevo de la informacin visual y auditiva respectivamente. 3. Epitlamo: Son estructuras nucleares fibrosas relacionadas al comportamiento, emociones, respuestas reflejas neurovegetativas. 4. Hipotlamo: Son una serie de formaciones nucleares dispuestas a ventral y caudal del Tlamo, donde encontramos al 3er Ventrculo, y una pared que forma parte de ste. Los Ncleos Hipotalmicos tienen relacin con el control neurovegetativo. De este hipotlamo cuelga un Tallo en el que encontramos una importante endocrina llamada Hipfisis. glndula

Sobre estas estructuras que conforman el Diencfalo encontramos a las estructuras que corresponden al Telencfalo, entendiendo como stos a: Cuerpo Calloso, Hemisferios Cerebrales, Ventrculos Laterales y Ncleos Basales.

Lmites del Diencfalo

El Diencfalo est separado de los Telenceflos por una serie de lmites muy claramente establecidos, y dentro de esos lmites encontramos las formaciones nucleares conocidas como Tlamo, Hipotlamo, Metatlamo, Epitlamo y Subtlamo. El lmite superior del Diencfalo esta dado por una lnea que se extiende desde el Foramen Interventricular o De Monro, que es un agujero por el que se comunican ambos Ventrculos Laterales con el 3er Ventrculo, estructura cavitaria cuyo origen corresponde al Diencfalo y que se encuentra dispuesto en la parte medial de ambas formaciones Talmicas, hasta un sector dorsal, en un sector denominado Comisura Blanca Posterior, que es una lmina de sustancia blanca que une a la Glndula Pineal (relacionada con el control de los Ciclos Circadianos y secrecin de hormonas inhibidoras de ciertas Gonadotropinas), ubicada a ceflico de los Colculos Superiores, con stos mismos. En esta zona existira un espacio si no estuviera esta lmina (Figura 7-1). Todo esto limita por arriba el Diencfalo, a la vez que hace de lmite inferior del Telencfalo.

Fig. 7-1 Esquema de los Lmites Superiores del Diencfalo

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En el sentido lateral sus lmites estn dados por sustancia blanca que viene dispuesta desde la Corteza Cerebral, desde ciertos ncleos Telenceflicos (Fig. 7-2), como el Ncleo Amigdalino, Caudado, Lenticular, Claustro, etc, en busca de centros nerviosos inferiores, que en lo que corresponde a Cerebro se compacta y compartimenta de sobremanera, y al pasar por entre las formaciones nucleares se compacta an mas formando unas estructuras conocidas como Cpsulas, existiendo tres de estas, una Interna, que es la que por ahora nos interesa y que separa Tlamos (y por lo tanto Diencfalo) del ncleo Lenticular (formacin nuclear Telenceflica), una Externa, que separa este ncleo Lenticular de otra formacin conocida como Claustro o Antemuro, y una Extrema, que separa al Claustro de lo que corresponde a la Corteza Cerebral misma.

La Cpsula Interna, que es la que nos interesa por ahora, viene dispuesta, como ya habamos dicho, entre el Tlamo y el Ncleo Lenticular, pero esta Cpsula Interna a su vez est formada por varios sectores. Estos sectores son una prolongacin anterior, conocida como Brazo Anterior, una prolongacin posterior, denominada Brazo Posterior, y una zona angulada en donde ambos Brazos se unen, zona conocida como Rodilla, por lo que si queremos ser ms especficos en lo que respecta al lmite lateral del Diencfalo deberamos decir que es en realidad el Brazo Posterior de la Cpsula Interna quien lo limita. Vale decir adems que la Cpsula Interna adquiere un gran valor del punto de vista motor y sensitivo ascendente y descendente, ya que por el se estn moviendo las fibras de los Fascculos Corticonucleares, Oculo-cefalo-gira, Corticoespinal, las Vas Espinotalmicas Ventrales y Laterales, y otras como la Dento-Rubro-Talmico-Cortical.

Fig. 7-2 Esquema de los Lmites laterales del Diencfalo

Hacia anterior el Tlamo limita con la Cabeza del Ncleo Caudado, estructura nuclear dispuesta tanto en el sector anterior como posterior del Tlamo, ya que la estructura que lo forma (el Cuerpo Calloso) tiene forma de Cola que envuelve por superior al Tlamo, de origen telenceflico. Este ncleo Caudado hacia caudal se relaciona con estrechamente con el llamado Ncleo Amigdalino o Amigdaloide. Hacia ceflico, el Diencfalo (y por lo tanto el Tlamo que corresponde a su formacin nuclear mas alta), forman parte del lo que corresponde al piso de unas estructuras cavitarias de origen telenceflico correspondientes a los Ventrculos

Laterales, a los que les dedicaremos unas palabras luego. Resumen de los Lmites Dienceflicos: 1. Hacia Ceflico una Lnea que se extiende entre el Foramen Interventricular y la Comisura Blanca Posterior, o con el Piso de los Ventrculos Laterales. 2. Hacia lateral con los Brazos Posteriores de la Cpsula Interna. 3. Hacia Medial con el Ventrculo Medio o 3er Ventrculo. 4. Hacia Ventral con la Cabeza del Ncleo Caudado.

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5. Hacia Caudal se encuentra relacionado con los elementos correspondientes al Tronco Enceflico, especialmente el Mesencfalo.

reciben el nombre de Ncleos Intralaminares, de pequeo tamao y funciones poco establecidas.

El Tlamo
Esta gran formacin nuclear se puede estudiar dependiendo de ciertas estructuras que van dispuestas del sector anterior al posterior, que dividen morfolgica y funcionalmente los Tlamos Derecho e Izquierdo, en una serie de pequeas formaciones nucleares a las cuales llega y parte informacin hacia diferentes sectores del Sistema Nervioso Central. Sus dimetro antero-posterior es el ms grande de todos (alcanzando unos 25 milmetros), y en un gran porcentaje de los casos, ambos tlamos se mantienen unidos mediante el Adesium Talmico, que es una masa de sustancia gris que permite un intercambio de informacin entre ellos. Cuando esta formacin no existe no hay mayores inconvenientes, ya que las conexiones tambin pueden darse en sectores ms superiores o inferiores. Luego, en cada Tlamo encontramos una lmina de sustancia blanca que los recorre desde la parte posterior hacia la parte anterior, denominada Lmina Medular Interna, que cuando se acerca hacia la zona ms anterior del Tlamo se abren en dos bandas, aislando una formacin nuclear denominada Ncleo Anterior del Tlamo. Adems, la Lmina Medular Interna divide al Tlamo en dos formaciones nucleares, un Ncleo Talmico Medial y uno Lateral, que a su vez se subdividen en porciones anteriores y dorsales, adems de la existencia de un sector posterior denominado Ncleo Posterior, Dorsal o Pulvinar. Adems de la Lmina Medular Interna, existe una Lmina Medular Externa que separa lo que es el Tlamo de ncleos pertenecientes a la Formacin Reticular ubicados en este sector. Por otra parte dentro de lo que corresponde a la Lmina Medular Interna existen formaciones nucleares, como el Ncleo Centromediano, con funciones de ajustes motores, pero que en general

Los Ncleos Talmicos Laterales

Dentro de ste grupo nuclear, estos a su vez se organizan en un sector anterior y uno posterior. Dentro del grupo posterior, estos se dividen en un Grupo Lateral Dorsal y uno Lateral Posterior. Los ncleos Ventrales se van a dividir a su vez en Ncleos Ventrales Anteriores, Ventrales Laterales, Ventrales Intermedios, Ventrales Posteriores Laterales y Mediales, que estos ltimos dos son divisiones del antes mencionado Ncleo Lateral Posterior (Figura 7-3).

Aferencias y Eferencias Talmicas

A la divisin medial del Ncleo Posterior llegan todas aquellas eferencias que provengan del Fascculo Solitario y del Fascculo trigeminal, es decir que tengan que ver con incorporacin de fibras aferentes del V, VII, IX y X Par Craneal, incorporando informacin general de lo que corresponde a los elementos dispuestos en cabeza (arcada dentaria, piel, mucosas, conjuntiva, dientes), de la Lengua y aferencias del nervio Facial, mientras que todas las aferencias exteroceptivas y propioceptivas conscientes estn incorporadas en la divisin Lateral del Ncleo Posterior Lateral. As los Fascculos Gracilis y Cuneatus debern hacer relevo en este punto, al igual que los fascculos EspinoTalmicos, adquiriendo importancia del punto de vista somatosensitivo. Las aferencias que llegan al Tlamo finalmente se van a tener que repartir a la Corteza Cerebral con el objeto de hacerse conscientes, ya que la nica posibilidad de hacerse consciente es por medio de estas eferencias dirigidas a la corteza cerebral. Si esto no sucediera y quedaran integradas nicamente en el Tlamo o en niveles subcorticales la precisin de las percepciones no sera clara. Hay dolores, por ejemplo, que son mal determinados cuya informacin solo alcanz a llegar hasta los sectores intermedios, y es por esto que los dolores viscerales no tienen una buena determinacin de posicin, ya que no tienen representacin cortical que precise la ubicacin del estmulo.

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Fig. 7-3 Esquematizacin de los distintos ncleos Talmicos

A partir del tlamo las aferencias salen en mltiples direcciones, que se conectan con los Lbulos Cerebrales Frontal, Temporal, Parietal y Occipital. Las eferencias dirigidas al Lbulo Frontal reciben el nombre de Radiaciones Talmicas (o Pednculos Talmicos) Ventrales, las dirigidas al Lbulo Parietal, Radiaciones Talmicas Superiores, las que van en direccin al Lbulo Temporal, Radiaciones Talmicas Laterales, y las que se dirigen al Lbulo Occipital son llamadas Radiaciones Talmicas Dorsales o Posteriores. Todas estas estructuras en conjunto forman una gran formacin conocida como Corona Radiada o Radiante (Figura 7-4). Representaciones Talmicas Corticales: La Corteza Cerebral relacionada con la interpretacin de estmulos visuales se localiza en el Lbulo Occipital, la relacionada con estmulos auditivos se conectan a nivel de los Lbulos Temporales. La informacin motora se encuentra representada en el sector ms posterior del Lbulo Frontal. La Corteza Sensitiva general se localiza en el sector ms anterior del Lbulo Parietal (Figura 75).

De esta manera, podemos decir que las Radiaciones Talmicas Dorsales provienen del Ncleo del Cuerpo Geniculado Lateral, relacionadas a la informacin visual. Las radiaciones Talmicas laterales, habrn de provenir del Cuerpo Geniculado Medial en busca de la corteza auditiva del Lbulo Temporal. Las Radiaciones Talmicas Superiores se dirigen en realidad a lo que son las Cortezas Motoras Primarias, en la parte ms dorsal del Lbulo Frontal, y a la corteza somatosensitiva primaria en la parte ms anterior del lbulo Parietal. Entonces las fibras que llegan a la corteza somatosensitiva primaria (donde sentimos si nos pinchan, pisan, acarician, dulzor, amargura, si nos mordemos la lengua, etc) provendrn de los Ncleo Ventral Posterior Medial, que a su vez reciben la informacin de los Fascculos Trigeminal y del Tracto Solitario y las fibras que se dirigen a la Corteza motora Primaria provendrn del ncleo Ventral Posterior Lateral (exterocepcin y propiocepcin consciente).

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Fig. 7-4 Preparacin y esquema de la Corona Radiante. En el Esquema: 1.Corona Radiante 2. Putamen 3. Puentes de materia gris entre el Putamen y el Ncleo Caudado 4. Stratum Sagital 5. Comisura Blanca Anterior

Al lbulo Frontal, en el sector mas posterior llegan las eferencias que salen del ncleo Dorsomediano, ya que en el sector ms anterior del lbulo Frontal ubicamos una zona conocida como el rea 10 relacionada al manejo y control del comportamiento, que tambin recibe aferencias de los mismos ncleos.

Del ncleo anterior del Tlamo parte informacin hacia la corteza premotora, dispuesta en el rea 6 cortical, y motora, dispuesta en el rea 4 cortical. Este ncleo Talmico Anterior, adems de presentar conexiones con la corteza, presenta una conexin con los Cuerpos Mamilares del Hipotlamo, formando un circuito que tiene que ver con el comportamiento, emociones, en relacin a una corteza cerebral en la cual radican nuestras emociones y motivaciones denominada en conjunto como el Sistema Lmbico, relacionndose todo por medio de una va llamada Mamilo-TalmicaCortical, que parte de los Cuerpos Mamilares hacia los ncleos Anteriores Talmicos y que finalmente se distribuyen por la corteza del rea 10. El rea Premotora tambin se relaciona tambin con los Ncleos Ventrales Anteriores, y el rea Motora Primaria se relaciona con el Ncleo Ventral Lateral, mientras que el Ncleo Lateral Intermedio se relaciona con la informacin de tipo propioceptiva inconsciente y el Ventral Lateral Dorsal con la informacin propioceptiva y exteroceptiva consciente. Para mas informacin acerca de los ncleos talmicos vase la Tabla 7-1.

Fig. 7-5 Representacin de las proyecciones corticales de los ncleos Talmicos

Desde (ncleo talmico)

Hasta (corteza cerebral)

Por medio de

Por qu?

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Cuerpo Geniculado Lateral Cuerpo Geniculado Medial Ncleo Ventral Posterior, parte medial Ncleo Ventral Posterior, parte lateral Ncleo Dorso medial

Ncleo Ventral Anterior

Ncleo Ventral Lateral Ncleo Ventral Intermedio

Lbulo Occipital Corteza Visual Primaria (rea 17) Lbulo Temporal Corteza Auditiva Primaria (rea 41) Parte ms anterior del Lbulo Parietal Corteza Sensitiva Primaria (rea 1, 2 y 3) Parte ms posterior del Lbulo Frontal Corteza Motora Primaria (rea 4) Parte ms anterior del Lbulo Frontal (rea 10) Lbulo Frontal Corteza Premotora (rea 6) Parte ms posterior del Lbulo Frontal Corteza Motora Primaria (rea 4) rea Sensitiva Parte ms anterior del Lbulo Frontal (rea 10) Conexin con Cuerpos Mamilares, formando la va Mamilo Talmico Cortical

Radiaciones Talmicas Dorsales o Posteriores Radiaciones Talmicas Laterales Radiaciones Talmicas Superiores Radiaciones Talmicas Superiores Radiaciones Talmicas Anteriores Radiaciones Talmicas Superiores y Anteriores Radiaciones Talmicas Superiores

Lbulo Occipital = interpretacin estmulos visuales Lbulo Temporal = interpretacin estmulos auditivos A ese ncleo llega informacin del Tracto Solitario y Trigeminal A ese ncleo llega informacin Exteroceptiva y Propioceptiva consciente Para control del comportamiento

A este ncleo llega informacin Propioceptiva inconsciente

Ncleo Anterior

Radiaciones Talmicas Anteriores

Circuito de Control de Comportamiento

Tabla 7-1 Resumen de Proyecciones de los ncleos Talmicos

El Hipotlamo
A caudal del Tlamo encontramos el llamado Surco Subtalmico o Hipotalmico, quien lo separa de una estructura ubicada a caudal y ventral conocida como Hipotlamo y que corresponde a un grupo diverso de formaciones nucleares con numerosas funciones neurovegetativas que permiten un buen control de la homeostasis, adems de tener un importante control sobre nuestras emociones y motivaciones, pero cuyo peso y tamao no supera el 2% del total del Encfalo. Este hipotlamo se ubica an dentro de lo que corresponde a la pequea cavidad del Diencfalo, y dentro de l tambin encontramos al II Par Craneal, de origen tambin dienceflico, y que en esta zona ventral de Hipotlamo, limitndolo por ventral, se cruza formando una estructura conocida como Quiasma ptico.

Organizacin Hipotalmica
En la diversa bibliografa existente que hace referencia al Hipotlamo, se nombran numerosas formaciones nucleares, que se pueden ordenar segn su disposicin y sus funciones. Es as que tenemos un criterio de separacin segn una disposicin en sentido antero-posterior, por vista lateral del encfalo, en la que se pueden observar Ncleos Hipotalmicos Anteriores, que se posicionan en relacin al Quiasma y Nervio ptico, formado por los Ncleos Supra y Pre-pticos, y Supraquiasmticos; luego se observan los Ncleos Hipotalmicos Medios o Centrales, ubicados en el sector medio en relacin al Infundbulo, estructura de forman triangular o de embudo de la que cuelga la Hipfisis, formado en parte por los ncleos Ventro y Dorsomediales ambos ubicados en la zona media del infundbulo,

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pero uno ubicado mas a anterior que el otro; finalmente un grupo de Ncleos Hipotalmicos Posteriores o Dorsales, en relacin a unas estructuras denominadas Tubrculos o Cuerpos Mamilares, que son unas proyecciones externas redondeadas del Hipotlamo Posterior ubicados en la zona anterior a los Pednculos Cerebrales, y formado por los Ncleos Dorsales Anteriores y Posteriores. Adems, en la parte ms caudal y en la lnea media encontramos otra formacin nuclear que recibe el nombre de Ncleo Arciforme (Figura 7-6 y 7-7). Luego existe un criterio basado en una vista frontal del Hipotlamo, en la que los ncleo se ubican en la lmina de sustancia blanca y gris que encierra a las paredes del 3er Ventrculo, separndolos en Ncleos Paraventriculares, ubicados en la zona mas cercana a las paredes del Ventrculo, Ncleos Laterales, dispuestos en el sector ms externo de las paredes del Ventrculo, y los Ncleos Mediales, ubicados entre las formaciones nucleares antes mencionadas. En todos estos ncleos radican una serie de funciones que son trascendentes para nuestra vida de relacin no solo con el medio externo, sino tambin con el interno, ya que controlan las manifestaciones somticas de nuestras emociones y

motivaciones. Todos de una u otra manera, frente a situaciones que nos producen rabia, ira, amor, frustracin, etc, hemos manifestado de alguna forma estas sensaciones. Cuando estamos enojados, por lo general aumenta la vascularizacin cutnea, dndole una tonalidad ms colorada a la piel, una mayor carga de adrenalina llega a los msculos al igual que un mayor flujo sanguneo que los adecuar para reaccionar y actuar rpidamente, aumentar la frecuencia respiratoria, nuestras pupilas se dilatarn o contraern, dependiendo de la accin, y todas estas respuestas estarn mediadas en parte por los ncleos hipotalmicos, tratando de llevar a un equilibrio o tratando de mantener respuestas adecuadas dependiendo de cuales sean los estmulos que vamos recibiendo. Es as como tambin tenemos diversas manifestaciones cuando nos sentimos atrados por otra persona, o cuando estamos nerviosos por alguna presentacin, estamos asustados o enfrentamos una situacin emocional estresante. Todas estas manifestaciones corresponden a un control del Sistema Nervioso Neurovegetativo con control en el Hipotlamo encontrndose estas funciones de manera ordenada y particular.

Vista Lateral Hipotalmicos Fig. 7-6 Esquemas Frontal (izquierda) y lateral (derecha) de los distintos grupos de ncleos Hipotalmicos

de

los

ncleos

Funciones de los Ncleos Hipotalmicos

Ncleos Hipotalmicos Anteriores: Son diversos ncleos con tambin diversas funciones. Dentro de estas encontramos todo lo que es el control de la regulacin de los aumentos de temperatura corporal, como en caso de sufrir de fiebre por una infeccin viral o bacteriana, o por

alguna agresin por parte de algn elemento externo. Estas situaciones activan una serie de mecanismos de regulacin de esta situacin de emergencia dentro de los que encontramos alzas en la temperatura corporal como mecanismo de defensa, pero si no se controla ese aumento, podran llegar a coagularse nuestras protenas a los 41C, provocando la muerte. De esta manera, los

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ncleos hipotalmicos anteriores regulan las alzas de temperatura, mediante: 1. Aumento de la sudoracin, con el objeto mantener una capa de lquido superficial que contribuya a la prdida de calor por medio de los vasos. 2. Vasodilatacin perifrica. 3. Frecuencia cardiaca aumentada para llevar la sangre hacia la circulacin perifrica y se aleje de la circulacin central (de los rganos). 4. Disminucin de la frecuencia respiratoria, pero aumentando la amplitud de cada ciclo respiratorio

Del punto de vista neurovegetativo, estos ncleos controlan todas las funciones en situaciones normales, por lo que se podra decir que mantiene una frecuencia de trabajo mayor. Tambin se supone que los ncleos anteriores contribuiran a la regulacin de los Ciclos Circadianos, especficamente en este grupo de ncleos, la regulacin de lo que seran los Mecanismos inductores del sueo.

Fig. 7-7 Preparacin anatmica del Diencfalo. Se observan los diferentes grupos nucleares que conforman el Diencfalo

Otra de las ltimas atribuidas a los ncleos hipotalmicos anteriores es la de la regulacin de los niveles de agua del organismo. Estos ncleos, especialmente los Suprapticos, trabajan en estrecha relacin con el Lbulo Posterior de la Hipfisis, en donde se libera la Hormona AntiDiurtica (ADH por sus siglas en ingls) quien se relaciona con el control hdrico corporal (Figura 7-8). Esta hormona en realidad no es producida por la

Neurohipfisis, sino que se produce en los ncleos hipotalmicos anteriores, a travs de una neurosecrecin liberada por los axones de las neuronas nucleares en el lbulo posterior de la hipfisis. Esta hormona aumenta los niveles de absorcin de los lquidos a nivel de los Tbulos Contorneados Distales de los Nefrones del rin, y de todos los sistemas de ultrafiltrado del plasma.

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Una de las ltimas funciones atribuibles a los Ncleos Hipotalmicos Anteriores es la de realizar una neurosecrecin al Sistema Porta Hipofisiario, sistema venoso ubicado por sobre la hipfisis, por medio del cual llegarn estas secreciones al Lobo Anterior de la Hipfisis (Figura 7-8). Ncleos Hipotalmicos Posteriores: Si nos encontramos en ambientes fros, la accin antipirtica (que disminuye la temperatura) de los ncleos Anteriores lo nico que hara sera empeorar la situacin, por lo que los Ncleos Posteriores activan mecanismos compensadores y contrarios a los de los Anteriores, aumentando la temperatura corporal. Algunas de estas funciones o mecanismos de los ncleos hipotalmicos para regular la temperatura son:

1. Tercianas o Fibrilaciones Musculares:

son los conocidos tiritones o escalofros, que no son ms que contracciones musculares rpidas y rtmicas y que como corresponden a trabajo con gasto de energa, se produce una consiguiente liberacin de calor. 2. Vasoconstriccin Perifrica, lo que por lo general produce una decoloracin de la piel (piel plida) y una coloracin casi azul de las zonas distales del cuerpo (manos y pies), y vasodilatacin central, intentando mantener un funcionamiento a lo menos en los niveles basales que permitan la subsistencia. 3. Disminucin drstica de la sudoracin.

Fig. 7-8 Esquemas representativos de las conexiones de los ncleos hipotalmicos y la Hipfisis

Del punto de vista neurovegetativo, los ncleos hipotalmicos posteriores regulan tambin todas aquellas funciones relacionadas al sistema nervioso simptico, por lo tanto a situaciones que impliquen un desgaste energtico mayor o situaciones que requieran echar a andar una serie de funciones para enfrentar estrs. Asimismo, estos ncleos tambin controlan parte de los Ciclos

Circadianos, teniendo stos control sobre los Mecanismos de activacin de la Vigilia. Ncleo Dorsomedial: En este importante ncleo se encuentra el control de las sensaciones de apetito. Tambin se encuentra ntimamente relacionado la estructura de control de la Ira (en el mismo ncleo, o acaso no es cierto que cuando

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estamos hambrientos estamos irritables ciertamente desesperados por comer algo?

Ncleo Ventromedial: Este ncleo controla los aspectos relacionados con la sensacin de saciedad. Otra funcin estrechamente asociada a este ncleo es la de la regulacin del Estado de Pasividad. Para un resumen de las funciones de los ncleos Hipotalmicos vase la Tabla 7-2

En todos estos casos se ponen en marcha una serie de mecanismos de regulacin externos que pueden darse mediante drogas Antipirticas, para bajar la temperatura, drogas activadoras o inhibidoras de ciertos ncleos en busca de una respuesta, como puede ser la inhibicin de los estados de vigilia, como lo requieren por lo general los pacientes de edad avanzada, quienes tienen tendencias a presentar una destruccin de los ncleos Hipotalmicos anteriores. La hipertrofia de los ncleos Ventromediales podr producir una inhibicin del apetito, pudiendo provocarse la Anorexia, con causas tambin en la destruccin de los ncleos Dorsomediales. Asimismo, puede producirse una Hiperfagia, un apetito voraz, incontrolable, patolgico, por una lesin del ncleo Ventromedial o hipertrofia del Dorsomedial, careciendo estos pacientes de una autorregulacin y requiriendo de una intervencin. Afecciones Particulares Hipotalmicas

Correlacin Clnica de los Ncleos Hipotalmicos

Para hacer cualquier tipo de anlisis clnico, siempre se ha de tener en cuenta que estos ncleos pueden estar afectados por una de dos maneras: la Hipertrofia de los ncleos que corresponder a una funcin exagerada de ellos, o por una Destruccin, en la que el control que cada uno ejerza se anular, liberando la accin de aquel al que controlaba. As por ejemplo, si hay una destruccin de los ncleos Hipotalmicos Anteriores, desde el punto de vista de la temperatura esto significar un drstico aumento de la temperatura, mantencin de estados de vigilia incontrolables, pero esto tambin podra estar dado por una hipertrofia de los ncleos Hipotalmicos Posteriores. En cambio si hay una destruccin de los Posteriores, observaremos una disminucin tan abrupta de la temperatura que el paciente podra morir por una hipotermia, mantencin de prolongados estados de somnolencia, situaciones que tambin podran darse por una Hipertrofia de los Ncleos Anteriores, haciendo que los mecanismos que regulan su funcin por parte de los ncleos posteriores sean insuficientes para mantener en niveles normales la temperatura. Intervenir quirrgicamente estas formaciones nucleares hipertrofiadas significa extraerlas en su totalidad, condenando al paciente a vivir en algn rea con condiciones de temperatura que contribuyan de manera externa en la regulacin de la temperatura.

1. Sndrome de Prader-Willis: Es una

obesidad mrbida patolgica (pudiendo llegar a alcanzar 170-180 kgs.) causada por un dao a nivel de los ncleos Ventromediales Caquexia Hipotalmica: Adelgazamiento por una lesin del ncleo Dorsomedial, inhibindose el apetito. Obesidad Hipotalmica: Nombre que se le da a la enfermedad causada por la destruccin de lo ncleos ventromediales o a la hipertrofia del ncleo Dorsomedial que hacen que el paciente aumente de peso de forma descontrolada. Diabetes Inspida: Afeccin causada por una hiposecrecin de la ADH, quizs por una destruccin de los ncleos Talmicos Anteriores, producindose un aumento de eliminacin de orina no relacionada a la eliminacin de glucosa, como ocurre en los pacientes con Diabetes Mellitus.

2. 3.

4.

Zona Nuclear

Ncleos de la Zona Supraquiasmticos

Funcin Gral. Disminucin de la t corporal Mecanismos Neurovegetativos normales Induccin del Sueo Secrecin de ADH Neurosecrecin al sistema Porta

Ncleos Hipotalmicos Anteriores

Prepticos Supapticos

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Hipofisiario Ncleos Hipotalmicos Medios o Centrales Dorsales Anteriores Ncleos Hipotalmicos Dorsales o Posteriores Ncleos Paraventriculares Dorsomediales Ncleos Mediales Ventromediales Ncleos Laterales
Tabla 7-2 Resumen de las funciones de los ncleos Hipotalmicos

Dorsales Posteriores

Aumento de la t corporal Estmulo de mecanismos de respuesta al estrs Induccin del estado de vigilia Sntesis de Oxitocina Control del Apetito Control de la Ira Control de la Saciedad Control de la Pasividad Contribuye en el control del apetito

Ncleo Subtalmico o de Luys

Es una formacin nuclear ubicada a caudal y dorsal del Tlamo mas en relacin con el Tronco Enceflico, de origen dienceflico que se define generalmente como una continuacin de la Sustancia Negra. Este ncleo recibe mltiples aferencias, como algunas provenientes del ncleo Lenticular, especialmente del Globo Plido, y de diversos sectores de la Corteza Cerebral, constituyendo un centro regulador de los movimientos voluntarios por medio del control del tono muscular y ajuste de stos. Por lo general, los estmulos provenientes del Globo Plido tienen funcin inhibitoria sobre los movimientos, mientras que los provenientes de la corteza vienen a cumplir una funcin excitatoria. Las aferencias que recibe deben ser enviadas de vuelta al Tlamo para que ste pueda proyectarse nuevamente a las Cortezas Premotoras y Motoras, en un ciclo de los estmulos de ida y vuelta. Las fibras que salen del Globo Plido y que ingresan al Ncleo Subtalmico, por su disposicin, reciben nombres especiales. Es as que existen aferencias que se disponen hacia caudal del ncleo

Subtalmico, y una vez que se encuentran a medial de ste por la parte caudal ascienden en busca del tlamo, que forman las Fibras del Asa Lenticular (Asa por la forma que adoptan) o Campo H de Forel. Otras fibras que salen del Globo Plido sin embargo, se dirigen en estrecha relacin con el Brazo Posterior de la Cpsula Interna por la parte ceflica del Ncleo Subtalmico, que reciben el nombre de Fascculo Lenticular o Campo H2 de Forel. Finalmente, ambos Campos de Forel (H y H2) se unen para poder llegar a los ncleos del Tlamo, relacionndose con los movimientos y su regulacin, hacia los Ncleos Ventral Lateral y Ventral Anterior, constituyendo el Fascculo Talmico o Campo H1 de Forel, formado nicamente por fibras que conectan al Globo Plido con el Tlamo (Figura 7-9). Lesiones del ncleo Subtalmico

1. Hemibalismos: Son movimientos amplios y

bruscos por contraccin involuntaria de los msculos de miembro superior y/o inferior, comprometiendo particularmente los msculos proximales de la extremidad. Tambin se caracterizan por doblar el tronco como su estuviesen arrojando con fuerza algn objeto.

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Fig. 7-9 Esquema del los fascculos que nacen del Ncleo Subtalmico y sus conexiones

Epitlamo
Como ya hemos repetido en numerosas ocasiones, el Diencfalo est formado por una gran masa nuclear sensitiva correspondiente al Tlamo, otra ubicada por debajo y ventral de ste, conocida como Hipotlamo, con funciones neurovegetativas, Ncleos de los Cuerpos Geniculados Medial y Lateral (ncleos de relevo de la informacin auditiva y visual respectivamente), que conforman el Metatlamo, y finalmente tenemos al Epitlamo, donde encontramos a la Epfisis, glndula endocrina dispuesta en directa relacin con varias estructuras a dorsal del Diencfalo.

2. Estras Medulares: Son fibras de sustancia

blanca dispuestas en la cara dorsomedial del Tlamo, originndose en un sector anterior del Lbulo Frontal para llegar finalmente a los Ncleos Habenulares. Esta Estra Medular conecta sectores corticales relacionados a la percepcin de olores con los ncleos habenulares, formando parte de un sistema relacionado con el comportamiento en base al olfato, pero esto est mal estudiado. Comisura Habenular: Es una estructura compuesta por fibras que comunican los ncleos habenulares de los sectores contralaterales. Comisura Blanca Posterior: Es un conjunto de fibras de sustancia blanca que se disponen entre la Glndula Pineal (Epfisis) y los Colculos Superiores, provenientes de los ncleos habenulares que descienden de derecha a izquierda y viceversa. Esta lmina de sustancia blanca une un fascculo que comienza en los ncleos Habenulares y que se conectan con los Ncleos del Rafe de la Formacin Reticular. Este fascculo de unin produce descargas Serotoninrgicas con el objeto de poder inhibir ciertos tipos de estmulos que provienen de la mdula espinal y que potencialmente podran ser nocivos y que

3.

Elementos Morfolgicos del Epitalmo 1. Trgono de la Habnula: Son dos

formaciones triangulares ubicadas en la parte antero-lateral de la Glndula Pineal. Profundo a estas formaciones se encuentran ncleos, llamados Ncleos de la Habnula Mediales y Laterales, relacionadas con el Sistema Lmbico (emociones y motivaciones), que es un sistema integrado de varios elementos. Estudios en humanos han podido establecer funciones nicamente del punto de vista general de estas formaciones nucleares relacionadas al Sistema Lmbico.

4.

78

vienen en busca de centros nerviosos superiores. Todos estos elementos se pueden identificar en la figura 7-10, al igual que sus conexiones con el Sistema Lmbico. En el sector lateral del Diencfalo se puede observar al Ncleo Lenticular, ubicado en el Telencfalo, luego, hacia medial, se dispone la Cpsula Interna, con sus Brazos Anterior y Posterior y su Rodilla, dispuesto entre el Ncleo Caudado (ubicado en la parte ms medial y ventral al tlamo), Tlamo y Ncleo Lenticular. El Tlamo encierra parte de un compartimiento de origen dienceflico correspondiente al 3er Ventrculo, y cerrando en parte las paredes de ste encontramos a la Glndula Pineal, que incluso forma un receso del punto de vista interno, al Trgono de la Habnula, y las Estras Medulares.

79

Fig. 7-10 Esquemas de los elementos morfolgicos del Epitlamo y sus conexiones con el Sistema Lmbico

80

Cap VIII - CEREBRO

El Cerebro es una gran masa ovalada cuyo dimetro antero-posterior es el mayor, le sigue el cfalo-caudal y el menor dimetro lo presenta en el sentido transversal (Figura 8-1). Tiene su origen a nivel de los Telencfalos, formando casi el 80-85% de todo lo que es la masa enceflica, y en donde se representan todas aquellas funciones de tipo squicas superiores que posee el ser humano, en quien esta masa adquiere una gran dimensin y contiene una gran cantidad de neuronas (ms de 100 mil millones), muy por sobre la media del resto de las especies. Existen diferencias entre los sexos, pero nicamente de peso, en donde el cerebro del hombre puede alcanzar 1200 grs. y el de la mujer en promedio pesa 1050 grs., pero pese a esto, no existen diferencias en los niveles de inteligencia. Para que esta gran masa pueda contener tal cantidad de neuronas en su corteza, sta no tiene ms opcin que plegarse sobre si misma. Estos plegamientos y surcos que presenta la masa enceflica reciben diversos nombres. As las depresiones que presenta el Cerebro se denominan Hendiduras a las de mayor profundidad, Fisuras o Cisuras a las de profundidad intermedia, y Surcos a los de menor profundidad. Sin embargo, los diferentes textos por lo general usan mezclas de lo que es la nomenclatura clsica con la nmina anatmica actual, por lo que se adjunta la Tabla 8-1 comparando ambas nomenclaturas.

Fig. 8-1 Configuracin general y vista de los Hemisferios Cerebrales por sus distintas caras

En lo referente a las nomenclaturas dejo en claro que a partir de ahora, cuando hablemos de Surcos ser equivalente a hablar de Fisuras, si hablamos de Fisuras, ser equivalente a hablar de una Hendidura, pero considerando que gran parte de lo hablado puede mezclar nomenclaturas. Tambin, si hablamos de Giros, ser lo mismo que hablar de una Circunvolucin o de un Lbulo de la nomenclatura Clsica (ver tabla 8-1).

En el Cerebro, existe una gran Hendidura Interhemisfrica o Longitudinal que separa al cerebro en los dos grandes Hemisferios Cerebrales, y que alcanza una profundidad de unos 4-5 cms. Adems existe una gran depresin dispuesta en sentido transversal llamada Fisura o Hendidura Transversal que lo que hace es separar a la masa cerebral del cerebelo, en el sector mas posterior, y del tronco enceflico. Ahora, los Hemisferios Cerebrales presentan una Cara Externa o Lateral que va a estar en contacto con los huesos que cierran la cavidad craneal, y que es una cara amplia y convexa en todo sentido, una Cara Interna que mira hacia el otro hemisferio, de una menor extensin y plana, y finalmente encontramos una Cara Basal o Inferior, que presenta una forma bastante irregular en comparacin con las otras, que en algunos sectores

Nmina Clsica
Hendidura Fisura o Cisura Surco Lbulo

Nmina Actual
Fisura Surco Surco Giro o Circunvolucin

Tabla 8-1 Comparacin entre las nomenclaturas clsica y actualizada en la anatoma.

81

puede ser convexa y en otras cncava. Estas irregularidades de la cara basal estn dadas porque sta se apoya en lo que corresponde a las Fosas Craneales Anterior y Media y que en la parte posterior se apoya directamente sobre los Hemisferios Cerebelares Dentro de los hemisferios y dentro de cada cara se siguen apreciando nuevas depresiones que van sectorizando nuevas superficies cerebrales a las que tenemos que seguir dndole nombres, ya que cada sector posee neuronas que cumplen funciones importantes, algunas del punto de vista sensitivo, otras motoras y otras de relacin.

al surco lateral y ventral a la mitad inferior de la lnea que une los surcos parieto-occiptal y preoccipital. Adems de estos 4 lbulos superficiales existe uno que se encuentra presenta en la vida prenatal, pero que despus del nacimiento y dado el incremento de la masa enceflica por el desarrollo de los otros sectores corticales cercanos a l, queda cubierto y la nica forma de poder observarlo es separando la Cisura Lateral y en su profundidad encontramos este lbulo llamado Lbulo de la nsula o De Reili. Ahora, en cada uno de estos sectores encontramos nuevas depresiones que siguen recibiendo nombres particulares, pero cuya profundidad nunca supera el cm, y que nuevamente determinarn nuevas divisiones que formarn las Circunvoluciones o Giros de cada lbulo. Lbulo Frontal: En este lbulo existen dos surcos que tienen una disposicin horizontal, denominados Surco Frontal Superior e Inferior, y uno que tiene una disposicin vertical llamado Surco Pre-Central. Tambin encontramos la prolongacin anterior y ascendente de la cisura lateral en este lbulo. La presencia de estos surcos determina la presencia de 4 Giros Frontales que contienen grupos neuronales con diferentes funciones. De esta manera encontramos por ceflico al surco Frontal Superior a la Circunvolucin Frontal Superior, en la que encontramos el rea 9 (clasificacin de Brodman de aqu en adelante para todas las reas mencionadas) en su porcin ms anterior. Luego, entre los surcos frontal superior e inferior encontramos la Circunvolucin Frontal Media. En el sector ms posterior de este giro frontal medio y en la zona ms posterior del giro frontal superior encontramos el rea 6, de funcin motora. Asimismo, en la zona ms anterior del Lbulo Frontal Medio encontramos al rea 10, relacionada al control de la emociones. Luego, caudal al surco Frontal Inferior encontramos el Giro Frontal Inferior, quien a su vez se encuentra subdividido en 3 porciones por la presencia de las prolongaciones anterior y superior de la cisura lateral, y que en sentido antero-posterior las encontramos as: Circunvolucin Orbitaria o Pars Orbitalis, que se apoya a nivel de la lmina orbitaria del hueso frontal, la pequea Circunvolucin Triangular o Pars Triangularis, ubicada entre la rama vertical y ascendente del surco lateral, y el Giro Opercular o Pars Opercularis, ubicada por posterior a la rama ascendente del surco lateral y el inicio del surco

Cara Externa (Fig.8-2)

Surcos de la Cara Externa 1. Surco Lateral o de Silvio: Se origina a
nivel de la parte ms medial de la Cara Basal, dirigindose hacia lateral y disponindose en el plano horizontal en la cara Externa del Cerebro. En su recorrido por la cara externa enva una Prolongacin Anterior y una Superior hacia el Lbulo Frontal. Esta cisura termina en lo que corresponde a la unin de los 2/3 anteriores con el 1/3 posterior del cerebro en sentido antero-posterior. Surco Central o de Rolando: Nace unos 2-2,5 cms. por sobre la Cisura Lateral. Se proyecta aproximadamente hacia el punto medio del borde superior. Surco Parieto-Occipital: Tiene su origen en la cara medial, proyectndose ligeramente en la cara externa. Surco Preoccipital: Se dispone a nivel del borde inferior del cerebro, habitualmente en un punto dado por el inicio de la porcin petrosa del hueso temporal.

2.

3. 4.

Lbulos Cerebrales Externos

La presencia de estas cisuras en la cara externa permite apreciar externamente 4 lbulos que reciben el nombre segn el hueso con el que se relacionan. As encontramos al Lbulo Frontal dispuesto por ventral a la cisura central y ceflico a la cisura lateral, otro llamado Lbulo Parietal, dispuesto por dorsal a la fisura central, ceflico al surco lateral y ventral al punto medio de una lnea que pasa a nivel de la cisura parieto-occipital y lo une con el surco preoccipital. Tambin encontramos un Lbulo Occipital dispuesto por dorsal a la lnea que va del surco parieto-occipital y el preoccipital, y finalmente el Lbulo Temporal ubicado por caudal

82

central, en la que encontramos al rea 44 relacionada al control de los msculos del lenguaje articulado (modulacin de movimientos de los labios, msculos larngeos y farngeos, de la expresin facial, etc), y que en conjunto con el rea 45 forman la llamada rea de Broca. Luego encontramos el ltimo de los giros frontales por la cara externa que corresponde al Giro Precentral o Frontal Ascendente, en el que encontramos en casi toda su extensin al rea 4 de tipo motora primaria que incluso llega caer en parte de la cara medial del cerebro. Lbulo Parietal: Este lbulo cerebral es seccionado por una cisura ascendente conocida como Surco Post-central o Parietal Ascendente, y un surco dispuesto paralelo al borde superior del cerebro llamado Surco Intra o Interparietal, delimitando estos dos surcos a 3 giros en el sector. La Circunvolucin Post-central o Parietal Ascendente, ubicada entre los surcos central y postcentral, que contiene a las reas 3, 1 y 2 dispuestas en ese orden en sentido antero-posterior, discurriendo de arriba hacia abajo. Estas reas contienen neuronas somatosensitivas que se disponen somatotpicamente para el control de la cabeza hasta los pies en todo lo referente a exterocepcin y propiocepcin consciente y, al igual que en el rea 4, las partes mas inferiores controlan las reas del cuerpo mas altas (cabeza y cuello), descendiendo en la representacin corporal a medida que se asciende por la circunvolucin, llegando a caer incluso los miembros inferiores en la cara medial del cerebro. Luego encontramos a la Circunvolucin Parietal Superior ubicada a ceflico del surco Intraparietal, en la que encontramos a las reas 5 y 7, que son reas sensitivas secundarias, complementarias. A caudal del surco interparietal vemos a la Circunvolucin Parietal Inferior, en donde encontramos al rea 40, tambin sensitiva complementaria o de interpretacin. Esta Circunvolucin Parietal inferior a su vez va a estar subdividida en dos partes, una dispuesta por dorsal al surco lateral y que recibe el nombre de Circunvolucin Supramarginal, y en la parte ms posterior del Surco Temporal Superior (del que hablaremos luego) encontramos la Circunvolucin Angular.

En estas dos subdivisiones se encuentran reas relacionadas con la comprensin del lenguaje escrito, hablado y visual, siendo reas de relacin, que en conjunto reciben el nombre de rea de Wernicke. Lbulo Temporal: En este lbulo se disponen dos surcos horizontales, un Surco Temporal Superior y uno Inferior. El surco Temporal Superior logra proyectarse hacia posterior y ceflico y alcanza parte del lbulo parietal, contribuyendo a la divisin morfolgica de la Circunvolucin Parietal Inferior. Estos surcos delimitan, nuevamente, la presencia de nuevos giros en la cara externa del lbulo temporal. As encontramos al Giro Temporal Superior, ubicado entre la Cisura Lateral y el surco Temporal Superior, en donde encontramos al rea 41, que tiene funciones auditivas primarias, en su parte media, y por debajo de sta se ubica el rea 42, donde se establece una relacin de un estmulo auditivo con un objeto, una persona, un aroma (ej: la voz de alguien, un timbre, etc). Luego, encontramos al Giro Temporal Medio, entre los surcos temporal Superior e Inferior, en donde encontramos al rea 22, alcanzando a proyectarse en parte a la zona anterior y posterior de las reas 41 y 42. El rea 22 tiene que ver con la interpretacin del lenguaje auditivo, formando parte, junto con los giros supramarginal y angular, el rea de Wernicke (rea 22 y giros supramarginal y angular). Finalmente por debajo del surco temporal inferior encontramos al Giro Temporal Inferior. Lbulo Occipital: En este lbulo la cisura Lateral logra proyectarse hacia posterior, contribuyendo a la delimitacin de 2 lbulos: Occipital Superior e Inferior. Sin embargo, puede existir un Surco Semilunar (inconstante), que determinara la presencia de una tercera circunvolucin: Circunvolucin Occipital Intermedia. Lbulo de la nsula: (Fig 8-3) Este pequeo y oculto lbulo presenta surcos con una disposicin horizontal denominados Surco Transversal y Longitudinal, que determinan una serie de giros hacia ventral del Surco Longitudinal llamados Giros Cortos y hacia la parte dorsal encontramos a los Giros Largos.

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Fig. 8-2 Esquema de los principales lbulos de la cara externa del Cerebro

Fig. 8-3 Preparacin y Esquema del Lbulo de la nsula. En el esquema: 1. Giros Cortos de la nsula 2. Surco Central de la nsula 3. Surco Circular de la nsula 4. Giro Largo de la nsula

Cara Interna (Fig. 8-4)

En la cara medial an encontramos la presencia de los lbulos Frontal, Parietal y Occipital (el temporal queda mirando hacia la cara basal), de igual manera que encontramos surcos propios de esta cara y continuaciones de otros.

2. 3. 4.

Surcos o Cisuras de la Cara Interna y sus Giros 1. Surco del Cngulo o Calloso Marginal: Se
desprende de la parte ms anterior del Cuerpo Calloso, rodendolo a cierta distancia y dando dos prolongaciones hacia la parte superior. La primera es llamada

Surco Paracentral, y la segunda ms posterior es llamada Surco Marginal. Adems da pequeas prolongaciones en direccin al mismo cuerpo calloso. Este surco termina en direccin caudal y en esta parte cambia de nombre constituyendo el Surco Subparietal Cisura del Cuerpo Calloso: Tambin nace de la parte ms anterior del Cuerpo Calloso, pero esta rodea todo el margen de ste. Cisura Central: Corresponde a una pequea proyeccin de la estudiada en la cara externa. Cisura Calcarina: Es una cisura bastante pronunciada ubicada por caudal y dorsal de la cisura parieto-occipital. En los alrededores de esta fisura se encuentran las reas 17

84

5.

(visual Primaria), 18 y 19 (visuales secundarias y terciarias respectivamente). Cisura Parieto-occipital o Perpendicular Interna, o Simiana: Se ubica por ventral de la cisura Calcarina. Es una continuacin mucho ms marcada de la Cisura Parietooccipital de la cara externa.

La presencia de estos surcos determina la presencia de una serie de circunvoluciones por esta cara medial. As encontramos un Giro Frontal Interno o Medial, por ventral a la proyeccin a la cara medial de la fisura Central. Luego, entre el

cuerpo calloso y el surco Calloso Marginal encontramos la Circunvolucin del Cuerpo Calloso. Entre la fisura calcarina y la parietooccipital se dispone un giro de forma casi triangular denominado Giro Cuneo o simplemente Cua, y por delante de sta y limitado por caudal por el surco Calloso Marginal, por ventral por el surco Marginal, por superior por el borde superior del Cerebro y por dorsal por el surco parieto-occipital, se dispone el Giro Pre-cuneo o Pre-Cua. Luego entre los surcos Paracentral y Marginal se localiza el Giro Paracentral, quien posee una seccin anterior motora y una dorsal somatosensitiva.

Fig. 8-4 Preparacin anatmica de la superficie medial del cerebro

Cara Basal (Fig. 8-5)

En la cara basal encontramos una nica gran cisura que corresponde al origen de la Cisura Lateral o De Silvio disponindose inmediatamente hacia lateral para continuarse en la cara lateral. La presencia de este surco determina dos grandes sectores de la cara basal: uno an correspondiente al Lbulo Frontal, y otro que determina una unin del sector temporal con el sector occipital, denominado por algunos como el Lbulo Occipito-temporal.

Sector Frontal: En este sector encontramos un elemento que forma parte de la va del Ier Par Craneal (no es el primer par craneal) que corresponde a la Estra del Nervio Olfatorio, y en su parte ms anterior vemos el Bulbo Olfatorio. Recordemos que los nervios olfatorios se disponen entre la mucosa nasal y el Bulbo Olfatorio, que corresponde a neuronas de relevo de la informacin olfativa. La Estra y el Bulbo Olfatorio determinan un surco en el Sector Orbitario del Lbulo Frontal por su cara basal, mal denominado Surco del Nervio Olfatorio, y que hacia medial determina la presencia

85

del Giro Recto, del que nacen las fibras de la Estra Medular que se comunican con los ncleos habenulares. El resto del lbulo frontal orbitario por lo general se describe con surcos en forma de H, o sea dos surcos en sentido anteroposterior y uno en sentido transversal que pueden estar bien o mal definidos y que delimitan la presencia de 4 giros: Giros Orbitarios Ventral, Dorsal, Lateral y Medial. Sector Temporo-Occipital: En esta zona encontramos principalmente dos surcos, un Surco

Colateral dispuesto hacia la parte medial, y uno dispuesto en el sector ms lateral denominado Surco Occipito-temporal. Gracias a estos dos sucos tenemos una nueva serie de circunvoluciones a considerar. La Circunvolucin Occipitotemporal Lateral, en la zona lateral al surco occipito-temporal, y que no tiene un verdadero lmite entre lo que corresponde a la Circunvolucin Temporal Inferior, en donde se juntan ambos en la cara basal del cerebro.

Fig. 8-5 Preparacin de cerebro en la que se observan los elementos morfolgicos de la cara basal

Entre el surco colateral y el occipito-temporal se encuentra el Giro Occipito-temporal Medial o Fusiforme. Hacia medial del surco colateral encontramos un giro que dependiendo de la posicin en la que lo observemos presentar diferentes nominaciones. Es as que en el sector ms posterior, en donde prcticamente se considera una continuacin a nivel basal y medial del Giro del Cuerpo Calloso, recibe el nombre de Circunvolucin Lingual. Luego, si vemos este giro en la zona medial del surco colateral, observaremos un sector de corteza que se pliega sobre si mismo que se ha comparado

con la cola de un caballo de mar y por lo que se ha denominado Giro del Hipocampo o Parahipocampal. Finalmente, en el sector ms anterior de la circunvolucin del hipocampo existe una prolongacin hacia la parte medial, que se denomina Circunvolucin del Uncus o del Gancho, que es una proyeccin del ncleo Amigdalino de la base del cerebro. A partir del surco colateral enva una pequea prolongacin hacia ventral denominada Surco Rinal, que determina un rea llamada rea o Giro Rinal, relacionada con la olfaccin y con el Sistema Lmbico.

86

(Ver Fig. 8-6)

Crtex Cerebral
Del punto de vista de la embriologa, las estructuras que forman parte de la Corteza Cerebral se empiezan a diferenciar prcticamente a partir de la 7 semana de gestacin, y parte de la corteza se va a organizar en varias capas que se mantienen ordenadas en gran parte de la superficie de la Corteza, as como van a haber sectores que son de un menor grosor y que por consiguiente la distribucin de las neuronas dispuestas a nivel de cada una de estas capas no va a ser homognea. Considerando en parte esto, el crtex cerebral se puede dividir en tres formaciones filogenticas y segn el nmero de capas que se pueda observar en cada una de estas, que son: Neocrtex, Paleocrtex o Paleopalio y Arquipaleo o Arquicrtex. El Neocrtex corresponde prcticamente al 70-80% de corteza cerebral y es la porcin en donde estn representadas la intelectualidad, caracterstica del hombre, la posibilidad de realizar cambios en nuestro entorno y la capacidad de adaptar estas situaciones a nuestra forma de vida. Se distribuye en 6 capas de manera bastante homognea que de acuerdo a Ramn y Cajal, se nombran por nmeros romanos o segn las caractersticas de las neuronas que lo forman, que en cortes histolgicos son siempre identificables. El Paleocrtex y el Arquicrtex representan el desarrollo intermedio y antiguo respectivamente del punto de vista filogentico. En estos sectores la distribucin de estas capas descritas por Ramn y Cajal, que a nivel del neocrtex eran perfectamente identificables y diferenciables, se pierde y encontramos un menor nmero de capas. Es por esto que se habla de que el Paleocrtex y el Arquicrtex presentan un Halocrtex. Adems se dice que son cortezas Heterotpicas porque la distribucin de manera proporcional de las capas que era notable en el neocrtex, se pierde totalmente, por lo que algunas de estas capas se hacen mas amplias o se estrechan un poco. En cuanto a funcin, el Paleocrtex corresponde a todos aquellos sectores de los hemisferios cerebrales que tienen que ver con percepcin de estmulos Olfativos, mientras que el Arquipaleo se relaciona con todas aquellas pequeas estructuras que en conjunto forman las Formaciones del Hipocampo.

1. Capa I o Molecular: Es la capa ms

superficial y es bastante pequea al compararla con las capas V y VI. Esta capa est formada por clulas pequeas con axones y dendritas cortas que en general discurren de manera paralela a nivel de todo lo que es la superficie, o a lo ms algunos axones o dendritas logran llegar a las Capas II y III, pero en general no logran salir ms all de una pequea porcin de esas capas. Capa II o Granular Externa: Son clulas de relacin a nivel de todo lo que es la corteza, profundizndose en las capas subyacentes o llegando a la capa de las Clulas Moleculares. Capa III o Piramidal Externa: Esta capa recibe su nombre en base a la forma de sus neuronas, cuyas dendritas emergen a partir de sus vrtices que se prolongan entre las capas supra y subyacentes, pero que fundamentalmente su axn, que parte de la base, es largo y se logra mezclar con las capas V y VI. Capa IV o Granular Interna: Esta capa adquiere importancia porque a ella llegan casi todas aquellas aferencias provenientes del Tlamo y de la mdula espinal. Capa V o De las Grandes Clulas Piramidales de Betz: Estas neuronas alcanzan una gran concentracin a nivel de la corteza Precentral, en el rea motora, pero no es exclusiva de ella. Pueden corresponder a neuronas sensitivas o motoras. Esta capa est formada por clulas piramidales con axones largos que van a formar parte de las vas de proyeccin que a partir de la corteza van con destino hacia los ncleos del tronco o con destino al Cerebelo e incluso a la mdula espinal. Capa VI, o Multi o Fusiforme: esta capa se caracteriza porque la mayor concentracin de neuronas que la forman son clulas de una horma aguzada y dilatada en el centro, pero que tambin posee neuronas con otras formas.

2.

3.

4.

5.

6.

En resumen, las Capas I, II y III son fundamentalmente capas de integracin entre ellas mismas y de las otras, la Capa IV es una capa que recibe aferencias de las capas y ncleos inferiores y las Capas V y VI son las nicas que se logran proyectar fuera del Cerebro.

Capas Histolgicas del Crtex Cerebral

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Clasificacin de Brodman 1. reas 3, 2 y 1: Dispuestas de esta manera,

de anterior a posterior se ubican en el giro Parietal Ascendente o Post-Central Son reas somatosensitivas primarias donde va a llegar cualquier estmulo exteroceptivo o propioceptivo consciente. Posee una organizacin somatotpica, donde todo lo que se refiera a la sensibilidad de las estructuras mas altas del cuerpo se ubican en la parte ms baja de la circunvolucin, mientras que los miembros inferiores, en especial la pierna se localizan en la zona alta de la cara medial de esta circunvolucin. rea 4: Se ubica en el giro Precentral o Frontal Ascendente. Es un rea motora primaria en donde se inician todos aquellos movimientos voluntarios que despus de alguna manera en su trayecto sufrirn una serie de influencias del tipo excitatorio o inhibitorio a lo largo del SNC para poder llegar con destino a algn msculo dispuesto en la periferia. Esta rea se considera el como parte del inicio de las vas motoras Piramidales o Corticoespinal. Poseen la misma organizacin somatotpica de las reas 3, 1 y 2. reas 6 y 8: Son reas motoras secundarias ubicadas en la parte posterior de los giros Frontal Superior y Medio. El rea 6 tambin se denomina rea Motora Suplementaria, y en general tiene que ver con todo lo que es la planificacin de los movimientos, la secuencia, coordinacin y sinergia de cada uno de los msculos flexores, extensores, abductores y aductores, relacionados en la planificacin, organizacin y coordinacin del movimiento final, ejerciendo una influencia directa sobre el rea 4. El rea 6 adems es considerada el inicio de gran proporcin de las fibras de las vas Extrapiramidales. El rea 8 fundamentalmente tiene que ver con el movimiento de los campos oculares, es decir, los msculos del bulbo. rea 9: Se encuentra en la zona anterior del Giro Frontal Superior. Su funcin est relacionada con organizar la informacin con el objeto de responder a estmulos externos, enviando la informacin a ncleos subcorticales: Caudado, Globo Plido y ncleo Anterior del Tlamo. De otra manera, podemos decir que tiene que ver tambin con la planificacin de los movimientos, pero

2.
Fig. 8-6 Dibujo de las Capas de la Corteza Cerebral, realizado por Ramn y Cajal quien caracteriz estas capas.

Clasificacin Cortical de Brodman

Las neuronas dispuestas en cada capa se organizan funcionalmente en cada uno de los giros o circunvoluciones, y uno de los anatomistas que estableci una relacin entre localizacin y funcin de las neuronas fue Brodman quien identific aproximadamente 50 reas con funciones determinadas que se distribuyen en la cara basal, externa e interna, habiendo muchas de ellas mal definidas y muchas otras cuyas funciones han sido determinadas en animales y unas otras en hombres (Ver Figuras. 8-7 y 8-8). En el presente solo se indicarn las zonas funcionalmente ms relevantes para el estudio bsico de la neuroanatoma funcional. Teora de la Dominancia Cerebral Es una de las teoras mas aceptadas en lo referente al funcionamiento cortical. Se sabe que un gran porcentaje de los seres humanos posee un hemisferio dominante sobre cierto tipo de actividades. Por ejemplo, el hemisferio cerebral derecho es un hemisferio dominante para todo lo que es la orientacin espacial, es un cerebro integrador, holstico, en cambio el hemisferio izquierdo es un cerebro secuencial, lineal, objetivo, pragmtico, pero en ambos hemisferios estn representadas cada una de las reas corticales.

3.

4.

88

de manera ms integral, influenciando todos los sectores relacionados con la planificacin general del movimiento de campos visuales, miembros, etc. Cuando una persona tiene una lesin de esta rea provoca una disociacin en la ejecucin de los movimientos, es decir se pierde la secuencia normal para realizar cualquier tipo de acto desde el punto de vista motor (Amnesia Motora), donde todo lo que se ha aprendido en el tiempo que tiene que seguir una secuencia lineal se altera. Por ejemplo si se desea prender un fsforo la secuencia correcta sera: 1) tomar la caja de fsforos 2) abrirla, empujando la caja interna 3) sacar un fsforo 4) presionarlo y arrastrarlo sobre la lija dispuesta en la cara lateral de la caja externa; un acto tan simple como ste, se imposibilita, no asociando el orden correcto de los pasos a seguir.

6. rea 44 o rea de Broca: Se ubica en el

Giro Frontal Inferior, en su Porcin Triangular. Su funcin se relaciona con la coordinacin de todos aquellos msculos que tengan que ver con la articulacin de la palabra. Una lesin de esta rea va a producir, por ejemplo, Disartria, una Palabra Escandida (con diferencia de tonos no regularizados), en fin, no se pude expresar verbalmente de manera normal. reas 41 y 42: Se ubican en el Giro Temporal Superior y corresponden a reas auditivas primarias, en donde llegan todos aquellos estmulos que hayan ocasionado despolarizacin de las fibras nerviosas dispuestas a nivel de receptores de las clulas ciliares internas y externas de la Rampa Coclear dispuestas a nivel del Caracol. Cada una de esas percepciones que producen diferencias de potenciales elctricos se conduce a una primera neurona ubicada en el Ganglio Coclear y a partir de ah la informacin se dirige a una 2 neurona dispuesta en el Ncleo Coclear del Tronco Enceflico, desde donde la informacin ser enviada a los Colculos Inferiores desde donde pasarn por los Brazos Conjuntivales Inferiores a los Cuerpos Geniculados Mediales para llegar finalmente a las reas 41 y 42 en donde se analizarn esas diferencias de potencial y se traducirn como un tono auditivo, una variacin del tono, y la posible distancia a la que se est produciendo el sonido. rea 22: Se encuentra ubicada en el sector anterior y posterior de las reas 41 y 42. Es una de las reas que forman el rea de Wernicke junto con las reas 39 y 40, que son todas reas de tipo asociativo. El rea 22 es un rea especialmente de Asociacin Auditiva, donde una vez que todas las interpretaciones en las reas 41 y 42 han sido realizadas se pueden interpretar y decodificar como un lenguaje de tipo auditivo coherente. reas 39 y 40: Junto con el rea 22 forman el rea de Wernicke de asociacin sensitiva. Se ubican en los Giros Supraangular y Supramarginal respectivamente. En el rea 40 se realizan las relaciones de todo lo concerniente a estmulos integrados en las reas somatosensitivas primarias. Cuando existe una alteracin del rea 40, si bien la informacin es bien conducida hasta las reas 3, 1 y 2, de manera que uno sabe lo

7.

8.
Fig. 8-7 Esquematizacin de las reas de Brodman de la Cara Externa

5. rea 10: Es el rea relacionada con el

comportamiento. Se ubica en la zona ms anterior del giro Frontal Medio y parte del Superior. Personas que normalmente eran ecunimes y equilibradas, podan tener comportamientos agresivos a partir de una lesin de esta rea y, por el contrario, personas tambin por traumatismos podran quedar con un desinters total para todo lo que fueran las actividades en las cuales ellos tuvieran que participar. Antiguamente en los criminales en los que se supona que exista una alteracin de la corteza del rea 10 se realizaron experimentos con el objeto de poder cortar ese elemento y poder reducir esa agresividad patolgica que presentaban.

9.

89

10.

11. 12. 13.

que est pasando, el rea 40 tiene que decodificar e interpretar lo que se est percibiendo, pero no lo hacen porque presentan un signo conocido como Asterognosia, que es la perdida de la capacidad de percepcin de estmulos exteroceptivos, es decir, el paciente sin ver el objeto es incapaz de reconocerlo. Si se pusieran objetos cubiertos con una sbana, el paciente con lesin del rea 40 no podra reconocer texturas, forma o funcin de un objeto. El rea 39 por otra parte es un rea de Asociacin Visual en la que si existe un dao viendo un objeto no se es capaz de identificar su forma o funcin, pero si lo tocan podra haber una conexin en cuanto a lo que corresponde su funcin para la que era utilizado el objeto antes, pero existe una incoordinacin que a veces los bloquea. reas 17, 18 y 19: Se disponen fundamentalmente en los alrededores de la Fisura Calcarina. Son reas visuales Primarias, Secundarias y de Integracin respectivamente. El rea 17 recibe la informacin (ve el objeto) en cuanto al contorno, color y forma, pero no se le da una interpretacin. Para que a esta informacin se le pueda dar una interpretacin y relacionarla con otras percepciones que no son visuales (auditivas o de gusto por ejemplo) debern pasar por las reas de Wernicke, especialmente a la 39. rea 43: se ubica en la parte ms baja del Giro Parietal Ascendente. Se relaciona con todo lo que es la percepcin del gusto. reas 28 y 29: Son reas relacionadas con la percepcin e interpretacin de estmulos de tipo Olfatorio. reas 5 y 7: Son reas sensitivas secundarias, complementarias.

Fig. 8-8 Esquematizacin de las reas de Brodman de la Cara Interna

Los Homnculos Sensitivos y Motores

A nivel de la Corteza Precentral y Postcentral se disponen reas con funciones totalmente opuestas entre si, pero que trabajan de manera bastante integrada. stas son las reas 4 por un lado, y las 3, 1 y 2 por el otro. A cada una de estas se les ha hecho una representacin esquemtica de una figura que demuestra cual es la concentracin de neuronas para cada uno de los msculos o territorios sensitivos del cuerpo, llamados Homnculos, que es la representacin de una figura humana bastante grotesca (Ver Fig. 8-9) en la que el tamao del sector esquematizado representa la concentracin de neuronas destinadas a la zona. Estos sectores de las Circunvoluciones Precentral y Postcentral estn irrigados en parte por la Arteria Cerebral Media, que en casos de accidentes vasculares, trombos o cualquier otra situacin que produzca una disminucin del riego sanguneo de la zona va a producir alteraciones tanto del punto de vista sensitivo como motor.

Pacientes con lesiones del tipo de reas de asociacin se pueden reentrenar gracias al llamado Fenmeno de Plasticidad, que consiste en que neuronas que fueron daadas y que no tienen ninguna posibilidad de recuperacin, tienen la posibilidad de que otras neuronas que no se estn utilizando puedan adecuarse a esa funcin, si no de manera ideal, acercndose a la funcin original. En otras palabras, es la adecuacin de neuronas para poder cumplir funciones para las cuales ellas no estaban destinadas. La capacidad de plasticidad de las neuronas se va perdiendo con la edad.

Correlacin Clnico-Funcional 1. Afasia de Wernicke: Es tambin conocida

como afasia sensorial o de comprensin. Se caracteriza por la limitada comprensin del lenguaje hablado, lo que indica alteraciones en el nivel fonolgico; la expresin oral del paciente es fluida y puede ser exagerada, paro sus palabras carecen de sentido y presentan alteraciones en su estructura fonolgica o en su contenido (parafasias semnticas).

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Fig. 8-9 Esquematizacin de los Homnculos Sensitivos y motores. Ntese la exageracin de los sectores con una mayor sensibilidad o de regulacin motora fina.

2. Lesin de reas auditivas Primaria: Dado

que el rea auditiva primaria del giro Temporal Superior recibe fibras nerviosas de ambas ccleas, una lesin del rea cortical puede producir una leve prdida bilateral de la audicin, que es mayor en el odo opuesto. El principal defecto observado es la prdida de la capacidad de identificar el origen del sonido. La destruccin bilateral de esta rea produce sordera completa. Lesin de la Circunvolucin angular dominante (rea 39): La destruccin de esta zona en el lbulo parietal posterior divide la va entre la asociacin visual y la parte anterior de la va de Wernicke. Esto da como resultado la incapacidad de leer (Alexia) o de escribir (Agrafa) Lesin de la Corteza sensitiva: Recordemos que la corteza cerebral sensitiva es necesaria para el reconocimiento espacial, de intensidad, de similitud y de diferencia de estmulos. Las lesiones de estas reas somatosensitivas primarias producen trastornos sensitivos contralaterales. El paciente se ve incapacitado para medir la intensidad del calor, localizar estmulos tctiles con precisin ni apreciar el peso de los objetos.

5.

3.

6.

4.

La prdida de la tonicidad muscular tambin suele ser sntoma de estas lesiones. Lesin del rea motora del lenguaje o de Broca: Las lesiones destructivas de la circunvolucin frontal inferior izquierda (la dominante) provocan prdida de la capacidad de producir la palabra, es decir, una Afasia de Expresin. Sin embargo los pacientes conservan la capacidad de pensar las palabras que desean decir, pueden escribirlas y pueden comprender su significado cuando las ven u oyen. Ageusia Cortical: Es una lesin destructiva de la zona ms inferior del Giro Parietal Ascendente, en donde se ubica el rea 43 de Brodman. Se caracteriza por la incapacidad de interpretar los distintos estmulos que golpean la mucosa lingual, de tipo qumico.

Sistema, Lbulo o Circunvolucin Lmbica

Corresponde a un sistema de integracin de varios elementos. Involucra parte de lo que corresponde al sistema del olfato, parte de unos ncleos dispuestos en la circunvolucin Frontal Interna, el Giro del Cngulo, que por la cara basal se

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contina con el giro Parahipocampal, del Hipocampo y Dentado. Adems hay que juntar otros elementos como la Fasciola Cinrea, al Indusium Gris y a las Estras Longitudinales Medial y Laterales, que lo que hacen es conectar sectores anteriores con posteriores de todo lo que es el Sistema Lmbico, y a todo este sistema de la corteza que tiene que ver con el Arqui, Paleo y Neocrtex y donde radican nuestras emociones y motivaciones y que adems se tiene que integrar con ncleos correspondientes al Diencfalo, como por ejemplo los Ncleos Hipotalmicos, ncleos correspondientes al Telencfalo, como el ncleo Amigdalino, y fibras que conectan estos diferentes ncleos y los sectores anteriores con los posteriores, como lo hacen el Trgono, que conecta los cuerpos mamilares con el ncleo Amigdalino, las Estras medulares que comunican los ncleos del Septo, dispuestos en el sector ms anterior, con los ncleos del Rafe a nivel del tronco Enceflico. Todos estos sistemas de integracin del Sistema Lmbico con Tlamo, Hipotlamo, Arqui, Paleo y Neocrtex constituyen un circuito que analizaremos luego. Adems, existe la Estra Medular que conecta los ncleos de la Habnula con los ncleos del Septo ubicados en el Giro Frontal Medial o Interno, y que corresponde a fibras de sustancia blanca.

3. Giro Dentado, que es un pequeo giro 4.

dispuesto entre el surco y el giro del Hipocampo. Circunvolucin Fasciolada o Fasciola Cinrea: Estructura que a partir del giro del hipocampo se proyecta hacia la parte posterior y en definitiva se va a reunir con la circunvolucin del Cuerpo Calloso a travs de una estructura tambin primitiva desde el punto de vista del desarrollo y que conforma una lmina de sustancia gris. Es en realidad un estrechamiento posterior del Giro Dentado. Indusium Gris: Es la sustancia gris que une a la Circunvolucin Fasciolada con el Cuerpo Calloso, que se encuentra en la parte ms alta del Cuerpo Calloso, primitiva en su desarrollo. Se ubica en la profundidad del Surco del Cuerpo Calloso Fimbria del Hipocampo que corresponde a una estructura de sustancia blanca que permite la conexin y proyeccin de la Formacin del Hipocampo hacia la parte posterior y reunindose con los Pilares Posteriores del Frnix. Alveus: es una disposicin de sustancia blanca que va a delimitar el giro del hipocampo con las paredes del 3er Ventrculo, en lo que corresponde a su Cuerno Temporal.

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6.

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Formaciones del Hipocampo (Fig. 8-10)

Anteriormente habamos analizado la configuracin externa del Cerebro, en la que habamos mencionado en la cara Basal y en su parte ms medial al Giro Parahipocampal y habamos dicho que era lo mismo que decir Hipocampo, pero la verdad es que no es as. El giro Parahipocampal es lo que se puede apreciar en la zona ms medial de la cara basal, sin embargo existe un giro que dado el gran desarrollo de la corteza cerebral, la nica opcin que tiene de seguir desarrollando corteza es darse vueltas alrededor de si mismo y proyectndose en la Cisura Transversa del Cerebro, lo que hace que la corteza cerebral en la cara basal forma una estructura compuesta denominada Formaciones del Hipocampo, en la cual podemos encontrar, profundo y retrayendo al Giro Parahipocampal, una serie de elementos como son: 1. Surco del Hipocampo, que limita hacia ceflico al Giro Dentado 2. Giro del Hipocampo o Asta de Amn, que no es lo que vemos por la cara basal, sino que un giro profundo.

A medial del Giro del Hipocampo se encuentra la Fimbria del Hipocampo, quien despus hacia arriba se contina con los Pilares Posteriores del Trgono, y medial al giro del hipocampo se encuentra lo que corresponde al Giro Dentado que hacia superior y posterior se contina con el Indusium Gris, pero entre estos ltimos dos est el Giro Fasciolado. Siguiendo por la vista superior, a medial y lateral del Indusium Gris se ubican tres corridas de sustancia blanca que recorren de adelante hacia atrs denominadas Estras Longitudinales Laterales (2 de ellas) y la Estra Longitudinal Medial (1 de sola), que forma parte del sistema Lmbico, en donde residen prcticamente todas nuestras reacciones en cuanto tengan que ver con motivacin y emocin. Estas Estras Longitudinales se encuentran en la profundidad del Surco del Cuerpo Calloso. En un corte transversal a travs del Lbulo Temporal se puede apreciar que la circunvolucin Parahipocampal hace una invaginacin bastante profunda, pero en realidad esta invaginacin es lo primitivo y el resto de la neocorteza lo envuelve y proyecta hacia profundidad. En esta corteza se

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observan caractersticas de Halocorteza heterotpica en la que a lo ms se podrn distinguir 3 capas de clulas nerviosas y cuyas concentraciones no sern evidentes como pudiera ser en la neocorteza. En el Hipocampo adems, hay una funcin bastante importante relacionada con la memoria a corto plazo. El ncleo Amigdalino que est de manera directa relacionada con el Hipocampo y con los Pilares Posteriores del Trgono, no tiene una funcin definida, pero se ha visto que cuando el ncleo Amigdalino se destruye, la persona pierde cualquier tipo de inters con su entorno y, por el contrario, cuando hay un incremento de la funcin del ncleo Amigdalino las personas se vuelven completamente agresivas. Entonces el ncleo amigdalino no tiene una relacin directa con los estmulos del olfato, pero forma parte de este circuito

que integrando la memoria, las motivaciones, las emociones y los estmulos olfatorios, de alguna manera nos da la posibilidad de responder frente a cada uno de los estmulos que nosotros percibimos del medio externo. Despus existe otro tipo de fibras que conectan el ncleo Mamilar con el Amigdalino mediante los Pilares del Trgono, es decir, conectan sectores anteriores con posteriores y viceversa. A partir de los ncleos de la Habnula la informacin tambin se dirige a los ncleos del Rafe (serotoninrgicos) mediante el Fascculo Retroflexo para producir descargas de serotonina hacia los elementos provenientes de los sectores ms bajos del SNC con el objeto de inhibir la conduccin de la Sustancia P, facilitadora de los estmulos nociceptivos.

Fig. 8-10 Representacin Esquemtica de las Formaciones del Hipocampo

El Circuito de Papez
Papez, Anatomista y Fisilogo estableci un circuito a nivel del Sistema Lmbico mediante estudios en perros y gatos, pero se supone que existira una homologacin en los humanos. Este circuito (Ver Fig. 8-11) relaciona todos los elementos del Sistema Lmbico, es decir Neo, Paleo y Arquicrtex perteneciente a las estructuras que lo conforman. Todas las informaciones que son percibidas a nivel de la Circunvolucin del Cuerpo Calloso que de alguna manera tienen una recepcin de estmulos

de tipo olfativo, son integradas en muchos de estos elementos del Giro del Cuerpo Calloso y los axones de estas neuronas van avanzando por todo lo que corresponde al Indusium Gris ms las Estras Medulares Medial y Laterales y las conectan con un sector dispuesto en la cara basal y parte ms medial del cerebro, que son las Formaciones del Hipocampo. Las Formaciones del hipocampo entregan luego la informacin a neuronas que estn dispuestas a nivel del Giro Parahipocampal, y a partir de ste va hacia el Ncleo Amigdalino en la parte ms anterior del giro Parahipocampal. Luego, los Pilares Posteriores del Trgono reciben la informacin y la mandan la parte ms anterior y se

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conectan con los Ncleos Mamilares que son parte de las formaciones nucleares dorsales del Hipotlamo (sistema neurovegetativo relacionado al sistema nervioso simptico) y a partir de ah la informacin que est en los ncleos hipotalmicos dorsales, y en este caso en los cuerpos mamilares, mandan la informacin a un ncleo dispuesto en la parte ms anterior del Tlamo, el llamado Ncleo Anterior del Tlamo (no confundir con el ventral anterior, que tiene funciones motoras), y a partir de ese ncleo y por medio del Fascculo MamiloTalmico sale esa informacin nuevamente hacia la corteza mediante otro fascculo denominado Fascculo Talmico Cortical, constituyendo un solo gran fascculo desde los cuerpos mamilares hasta la corteza, llamado Fascculo Mamilo-TalmicoCortical, y de ah nuevamente la informacin da la vuelta Si uno comienza a analizar cuales son las importancias de este sistema lmbico a travs de la explicacin de Papez, todo lo que tiene que ver con el Rinencfalo, con las percepciones de tipo olfativo, en la medida que nos acercamos a las especies ms inferiores, es lo que fundamentalmente les da la posibilidad de poder relacionarse con el entorno. Es as como a travs del olfato las especies inferiores pueden determinar la presencia de enemigos, de depredadores, adems de permitirles percibir las etapas del celo de la hembra y contribuir de esa manera a la reproduccin. En el caso de animales un poco ms desarrollados que no sean carroeros, permite adems percibir si el alimento contiene cierto tipo de toxinas o veneno que podra ser perjudicial para su organismo. Adems el olfato les da la posibilidad de comunicarse con el Sistema Nervioso Neurovegetativo Simptico para poder echar a andar una serie de mecanismos de ataque o defensa, o reproduccin. En el caso del hombre todo lo que corresponde al Rinencfalo, toda la Corteza Cerebral relacionada a la percepcin de Estmulos Olfatorios est reducida a su mnima expresin y no nos desenvolvemos por eso, sino por todo lo correspondiente al neocrtex y a la intelectualidad, pero tenemos vestigios de esto, por lo que somos capaces de responder de manera refleja frente a ciertos estmulos a los que nos enfrentamos por primera vez o a lo que no estamos entrenados a responder, por lo que somos capaces de tener respuestas primitivas, intermedias e intelectuales.

Fig. 8-11 Esquema segn Papez del circuito que realizan los estmulos del sistema Lmbico.

Formaciones Blancas y Grises del Cerebro

Las formaciones grises del Cerebro pueden ser fundamentalmente sensitivas, como el Tlamo (estudiado en Diencfalo), pero existen otros ncleos de origen telenceflico que van a ser fundamentalmente motores, que tienen que ver con todo lo que es la va extrapiramidal y que es el Ncleo Caudado, con una porcin anterior que es la Cabeza del Ncleo Caudado, un Cuerpo y una Cola, y que en su parte ms ventral termina en el Ncleo Amigdalino o Amigdaloide, de forma almendrada y que tiene relacin directa con el Hipocampo y en donde van a estar conectndose con los Pilares Posteriores del Trgono. Hacia la parte lateral del Ncleo Caudado se encuentra el Ncleo Lenticular, que tiene una porcin externa que recibe el nombre de Putamen, y una interna denominada Globo Plido que a su vez est subdividido en un Globo Plido Externo y uno Interno. Hacia lateral del ncleo Lenticular encontramos una formacin nuclear laminar nueva del punto de vista filogentico y pequea denominada Claustro o Antemuro que tiene directa relacin con la corteza cerebral correspondiente al lbulo de la nsula, donde hay neuronas que se interrelacionan. Algunas de estas estructuras se representan en la Fig. 8-12.

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Cabeza del Ncleo Caudado Ncleo Lenticular Corteza del Lbulo de la nsula Claustro Cpsula Interna Tlamo

Fig. 8-12 Corte Transversal del Cerebro, indicando las formaciones de sustancia Blanca y Gris. Ntese que falta la sealizacin de la Cpsula Externa y Extrema, ni las Lminas Medulares

Las formaciones de sustancia blanca que se disponen en el cerebro reciben nombres de acuerdo a la zona por donde estn pasando. Es as como entre las porciones del ncleo Lenticular, especialmente entre el Putamen y el Globo Plido Externo se dispone un conjunto de fibras de sustancia blanca que reciben el nombre de Lmina Medular Externa, as como entre las porciones Externa e Interna del Globo Plido se encuentra una Lmina Medular Interna. En una parte ms anterior y limitando las paredes laterales de los Ventrculos Laterales est el ncleo Caudado, y en la parte ms anterior quien limita esas porciones es la Cabeza del Ncleo Caudado, en una proyeccin ms posterior y separado por una lmina de sustancia blanca bastante importante denominada Cpsula Interna, a travs de una proyeccin anterior denominada Brazo Anterior de la Cpsula Interna, que separa la Cabeza del Ncleo Caudado del Ncleo Lenticular. A

medida que avanzamos hacia la parte posterior, este ncleo Caudado y Lenticular se comienzan a perder y proyectar en el sentido lateral, y nos comienza a parecer el 3er Ventrculo, y formando las paredes laterales de ste, lo que correspondera al Tlamo. Adems, la sustancia blanca dispuesta entre el ncleo Caudado, Tlamo, Lenticular, Claustro y el Lbulo de la nsula al pasar entre stos elementos se compacta y establece formaciones conocidas como Cpsulas, existiendo una Interna, una Externa y una Extrema. La Cpsula Interna se dispone entre el ncleo Caudado y el Tlamo por la parte medial, y el ncleo Lenticular por la parte lateral. sta es la Cpsula que reviste mayor importancia ya que posee fibras de proyeccin ascendentes y descendentes, mientras que el resto son lminas de sustancia blanca que lo que hacen es relacionar los diferentes ncleos entre si. En un

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corte horizontal se puede observar en toda su plenitud la Cpsula Interna con todas sus porciones. 1. Brazo Anterior de la Cpsula Interna: Se encuentra limitado a medial por la Cabeza del Ncleo Caudado y lateral por el ncleo Lenticular. Por este sector avanzan los fascculos que vienen desde los cuerpos mamilares hacia la corteza del lbulo frontal o viceversa. 2. Brazo Posterior de la Cpsula Interna: Se ubica entre el Tlamo y el ncleo Lenticular Por este sector descienden todo lo que son las vas ms largas, como son la va Corticoespinal, las Vas Extrapiramidales (Retculo, Rubro y Negro-espinal), as como las vas que forman parte de los fascculos ascendentes , como el Espinotalmico, Gracilis y Cuneatus. Todas estas vas presentan una disposicin somatotpica, en donde en el sector ms anterior del Brazo Posterior vienen avanzando en sentido descendente las vas corticoespinales, y en el sector ms posterior los fascculos ascendentes relacionadas con las vas exteroceptivas, donde adems dentro de esto hay una nueva organizacin somatotpica en donde en los sectores mas anteriores del sector anterior y posterior vendrn representadas las zonas ms altas del cuerpo y en parte ms posterior de la zona anterior y posterior vendrn representados los miembros inferiores. 3. Rodilla de la Cpsula Interna: Corresponde a un cambio de direccin de la cpsula en si. En este sector avanzan las fibras pertenecientes a los fascculos Corticonuclear y Oculocefalogira, vas Cortico-ponto-cerebelosas, Cortico-pontoespinal, en general, todas aquellas vas que tienen que ver con los ncleos dispuestos en el tronco enceflico. La Cpsula Externa se dispone entre el Putamen por la parte medial y el Claustro por la parte lateral. La Cpsula Extrema se dispone entre el Claustro por la parte medial y la corteza del lbulo de la nsula por la parte lateral. La Sustancia Blanca al pasar a ceflico de los ncleos se reparte de manera que en un corte supranuclear la vamos a ver como una estructura que tiene la forma de un valo y que anatmicamente se describe como el Centro Oval. Adems, la sustancia blanca de la Cpsula Interna al pasar por sobre los ncleos se abre y reparte en forma de abanico para cada una de las zonas corticales a las que vaya o de las que vengan. Esta

disposicin repartida es lo que se reconoce con el nombre de Corona Radiante o Radiada (Vase figura 7-4), donde cada una de estas vas se estudia segn su longitud y su funcin.

Ganglios o Ncleos Basales

Se reconocen como los ncleos o Ganglio Basales del Cerebro al conjunto de masas grises situadas dentro de cada hemisferio cerebral. Ellas son: el Ncleo Amigdalino, el Putamen, el Globo Plido, el Claustro. Funcionalmente, los neuroanatomistas y los clnicos han agrupado a estos ncleos en distintos sistemas o Estructuras Neurolgicas, expresados en la tabla 8-2. Todos estos desempean importantes funciones en el control de la postura y movimientos voluntarios, controlando su intensidad, amplitud, secuencia corporal y la ejecucin de otros movimientos asociados sobre los cuales el primero se modela o apoya. Las principales conexiones funcionales de estos ncleos se expresan en la figura 8-13. Estructura Neurolgica Ncleo Caudado Ncleo Lenticular Claustro Cuerpo Estriado Neoestriado (estriado) Cuerpo Amigdalino Ncleos que lo forman Ncleo Caudado Globo Plido Putamen Claustro Ncleo Caudado Ncleo Lenticular Ncleo Caudado Putamen Ncleo Amigdalino

Tabla 8-2 Estructuras neurolgicas y componentes de cada uno de ellos. Tomado de Neuroanatoma Clnica, Snell, Richard, 4 Edicin

Claustro Es una lmina pequea de sustancia gris, separada de la superficie lateral del ncleo Lenticular por la Cpsula Externa (sustancia blanca). Por fuera de l se encuentra la corteza del lbulo de la nsula, y separando a ambos est la Cpsula Extrema. Su funcin es desconocida. Ncleo Caudado Es una gran masa de sustancia gris ubicada por fuera del Tlamo, en estrecha relacin con los Ventrculos Laterales. Est separado del ncleo Lenticular por medio del Brazo Anterior de la Cpsula interna. Con fines descriptivos y pedaggicos puede dividirse en: 1. Cabeza: Grande y redonda, forma parte de la pared lateral del Cuerno Anterior del Ventrculo Lateral. Se contina por abajo

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2.

3.

con el Putamen, con quien forman la estructura denominada Neoestriado o simplemente Estriado. Justo por encima de esto, fibras de sustancia gris atraviesan la Cpsula Interna desde el ncleo Lenticular hacia el Caudado, dando la apariencia de estras, formndose de esta manera el Cuerpo Estriado. Cuerpo: Es largo y estrecho. Se contina con la cabeza en la regin del Agujero Interventricular. Forma parte del piso del Ventrculo Lateral. Cola: Es larga y delgada y se contina con el cuerpo en la regin del extremo posterior del Tlamo. Sigue el contorno del Ventrculo Lateral, y contina hacia delante en el Techo del Cuerno Inferior del Ventrculo Lateral, por delante termina en el Ncleo Amigdalino. En su interior se encuentra la estra Terminal que finaliza anteriormente en el ncleo Amigdalino.

2.

Por lo general desaparecen durante el sueo. Corresponde a una lesin del Putamen, parte lateral del Ncleo Lenticular. Movimientos Coreicos: Son contracciones rpidas y cortas, ms amplias que los movimientos Atetsicos de diferentes zonas musculares (cuello, hombros, etc) que abarcan toda una extremidad, cara o hemicuerpo (Hemicorea). Durante el sueo estos movimientos tambin desaparecen. Se asocian a una lesin del Cuerpo Estriado.

Clasificacin de la Sustancia Blanca

Existen las Fibras de Asociacin que son fibras que conectan sectores dentro del mismo hemisferio, clasificables como Fibras de Asociacin Cortas, que en general tambin son llamadas Fibras Arqueadas, si unen zonas corticales vecinas, o Fibras de Asociacin Largas (Ver Fig.8-14) que conectan sectores corticales de un mismo hemisferio, pero alejados entre si, con el objeto de relacionar estmulos visuales con comportamiento, o gustativo con comportamiento, o auditivo con visuales, etc. Dentro de estas ltimas existen unas que comunican el Lbulo Frontal con el Occipital y que reciben el nombre de Fascculo Longitudinal Superior, y otro que comunica lbulo Temporal con Occipital y que reciben el nombre de Fascculo Longitudinal Inferior, as como tambin hay fibras que conectan el Sector del Uncus (lbulo tmporooccipital) con el Giro Recto (Lbulo Frontal), y as como las fibras del Cngulo comunican el sector de la parte ms anterior del Cuerpo Calloso con el sector del Hipocampo. Tambin existen las Fibras de Proyeccin que conectan sectores de un hemisferio con otros sectores subcorticales y distales de el, como pueden ser las Vas Corticonucleares. Existe un tercer tipo de fibras de sustancia blanca cerebrales denominadas Fibras Comisurales y que conectan un hemisferio cerebral con el otro. Estas se identifican con el nombre de Comisura Blanca Anterior, que comunica al Ier P.C. derecho con el izquierdo y viceversa. Existe otro que adquiere un poco mas de importancia llamado Trgono, Frnix o Bveda de 4 Pilares, que es una fibra comisural de sustancia blanca que conecta sectores distintos anteriores de posteriores y de distintos hemisferios cerebrales, por ejemplo conectando los Cuerpos Mamilares con los Pilares Anteriores conducindose por el Cuerpo del Trgono, en donde se cruzan derechos a izquierdos y viceversa y por el Pilar Posterior del trgono en donde las Fimbrias el

Ncleo Lenticular Es una masa de sustancia gris con forma de cua, cuya ancha base convexa est dirigida lateralmente, mientras que su hoja lo est medialmente. Est hundido profundamente en la sustancia blanca del hemisferio cerebral, y se relaciona medialmente con la Cpsula interna, que lo separa del Ncleo Caudado y del Tlamo. Lateralmente se relaciona con la Cpsula Externa, quien lo separa del Claustro. El mismo Ncleo Lenticular est dividido por una lmina de sustancia blanca, conocida como Lmina Medular Externa en sus porciones Globo Plido por medial y Putamen por lateral. Ncleo Amigdalino Recibe su nombre en base a su forma almendrada. Se ubica por delante y en parte por encima de la punta del Cuerno Inferior del Ventrculo Lateral. Est fusionado con la cola del ncleo caudado que ha pasado hacia delante en el techo del Cuerno Inferior del Ventrculo Lateral. De su cara posterior emerge la Estra Terminal (forma parte del sistema lmbico). Correlacin Clnico de los Ganglios Basales

1. Movimientos

Atetsicos: Son movimientos lentos, reptilneos y ondulantes de distintas zonas del cuerpo, afectando principalmente a los msculos de la mano, dedos, msculos faciales y masticadores, asociados a un cierto grado de espasticidad.

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Hipocampo se conectan con la Corteza del Hipocampo para finalmente conectar con el ncleo Amigdalino. En general, el Trgono comunica lo relacionado con el Sistema Lmbico, Hipocampo e

Hipotlamo derecho a izquierdo y anterior a posterior.

Corteza Cerebral Motora

Corteza Cerebral Sensitiva, Tlamo, Tronco Enceflico (Sustancia Negra, Ncleo Rojo)

Ncleo Caudado, Putamen

Globo Plido

Ncleos Motores de los Pares Craneales Clulas del Asta Anterior de la Mdula Espinal

Va final comn hacia los msculos

Fig. 8-13 Esquema de las principales conexiones funcionales de los ncleos basales, t como pueden influir sobre la actividad motora. Tomado de Neuroanatoma Clnica de Snell, Richard, 4 Edicin.

El ltimo tipo de fibra Comisural, est dada por el Cuerpo Calloso, que une sectores de la corteza cerebral similares de hemisferios cerebrales distintos (ejemplo: rea 10 izquierda con rea 10 derecha) y stas cuando pasan por la parte media del cerebro se tiene que compactar y lo hacen por la

sustancia gris que las encierran y que corresponden al Indusium Gris ms las fibras de las Estras Longitudinales. Est formado por una parte anterior que recibe el nombre de Pico o Rostrum del Cuerpo Calloso, que termina en punta, luego viene un cambio de direccin que recibe el nombre de

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Rodilla del Cuerpo Calloso, hacia arriba se encorva y en la parte central mayoritariamente forma el Cuerpo del Cuerpo Calloso, para terminar en la parte mas posterior en una forma roma que recibe el nombre Esplenio o Rodete del Cuerpo Calloso, constituido por fibras que unen los sectores

occipitales. Parte de lo que constituye el Arquicrtex comparte este manojo de fibras en la parte media y una vez que pasa a travs del Indusium Gris y de las Estras medulares se reparte hacia anterior, lateral y posterior.

Fig. 8-14 Principales Fascculos o Vas de Asociacin Cortical vistos por la cara medial

Fig. 8-15 Diseccin del Cerebro que muestra las distintas divisiones y proyecciones del Cuerpo Calloso

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Visto en un corte transversal superior (Ver Fig. 8-15), el Cuerpo Calloso se distribuye con fibras arqueadas que son mucho ms cercanas en la parte anterior que en la parte posterior. Esta incurvacin de fibras de la parte anterior que prcticamente forman la Rodilla si son observadas por la parte superior forman una estructura denominada Frceps Menor, si embargo en la parte posterior en donde estn formando el Rodete o Esplenio forman una estructura arqueada mucho ms separada que en la parte anterior, y que recibe el nombre de Frceps Mayor. Si bien es cierto que las reas corticales estn representadas de igual manera en ambos hemisferios cerebrales, solamente uno ser quien comande la accin inicial y el otro solamente tendr que saber que es lo que est haciendo el lado contrario, pero no pueden actuar los dos de manera simultnea. En pacientes donde haya una lesin del cuerpo Calloso existen serios inconvenientes del punto de vista conductual, de la personalidad, de las acciones motoras o sensitivas a realizar ya que no hay una integracin de los hemisferios.

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Cap IX - SISTEMAS VENTRICULARES ENCEFLICOS (Fig. 9-1)

El 3er Ventrculo
El 3er Ventrculo es una estructura cavitaria nica bastante estrecha, limitada hacia lateral por los Tlamos y que en ciertos casos se encuentra atravesada por una masa de sustancia gris que conecta ambos Tlamos conocida como el Adesium Talmico. En su interior presenta varios recesos en los que esta cavidad se introduce en algunos elementos que desde el punto de vista morfolgico corresponden a elementos externos, como pueden ser el Quiasma ptico. Adems, en las personas que presentan el Adesium Talmico, el 3er Ventrculo presentar una perforacin que permitir el paso de este elemento. Los recesos del 3er Ventrculo los encontramos, uno a nivel de la parte anterior llamado Receso Supraquiasmtico, relacionndose con el Quiasma ptico, otro dispuesto a nivel de la parte ms caudal correspondiente al Receso Infundibular, adems de los recesos ubicados en la parte mas posterior en donde estn los Recesos Pineales. Finalmente tenemos en la parte ms posterior y medial encontramos una comunicacin del 3er Ventrculo con el Acueducto Mesenceflico denominado El Ano. En la zona anterior de este ventrculo encontramos una serie de elementos vasculares plegados sobre si mismos que conforman los Plexos Coroideos, que a nivel de esta estructura cavitaria en particular vienen ovillados en la parte superior, formando en parte el Lquido CerebroEspinal (LCE). Estos Plexos Coroideos tambin los encontraremos en los Ventrculos Laterales y en el Techo del IV Ventrculo. Este LCE circula siempre en sentido cefalo-caudal, tratando de salir finalmente a travs de los Formenes Ventriculares Laterales y Mediales dispuestos en el IV Ventrculo. formas similares a las que van adquiriendo los hemisferios cerebrales. De esta manera, los Ventrculo Laterales los podemos dividir en un Cuerpo, ubicado en la zona del lbulo Parietal y desde donde se originan los Cuerpos Frontal o Anterior, Posterior u Occipital e Inferior o Temporal. Reciben su nombre en base a que ambos son idnticos, por lo que no se puede diferenciar entre ambos una primera o segunda vescula Estos ventrculos se comunican con el 3er Ventrculo por medio de los Agujeros Interventriculares, ubicados en la parte anterior de la pared medial del Ventrculo lateral, limitado anteriormente por el Pilar Anterior del Trgono y posteriormente por el extremo anterior del Tlamo. El Cuerno Anterior se extiende hacia delante en el lbulo frontal y se contina posteriormente con el cuerpo del ventrculo en el agujero interventricular. Su piso est formado por una pequea porcin del Pico del Cuerpo Calloso y por la cabeza del ncleo Caudado, mientras que su techo lo est por el cuerpo del Cuerpo Calloso. Medialmente est limitado por Septum Pellucidum El Cuerno Posterior se extiende posteriormente en el lbulo occipital. El techo y su pared lateral estn formados por las fibras del Tapetum del Cuerpo Calloso (fibras comisurales). El Cuerno Inferior se extiende hacia delante en el lbulo temporal. Su techo est formado por la superficie inferior del Tapetum del Cuerpo Calloso y por la Cola del ncleo Caudado. Su Piso est formado lateralmente por parte del Hipocampo. En la zona que queda entre la Fimbria del Hipocampo y la Estra Terminal existen unos vasos arteriales derivados de las arterias Coroideas que se meten en la profundidad de la corteza cerebral, llegan a estos ventrculos y se transforman en los Plexos Coroideos por un sper-enrollamiento en su interior. Estas estructuras vasculares tienen como funcin realizar un ultrafiltrado del plasma sanguneo para formar el Lquido Cerebro-Espinal (LCE), que adems es formado en los Plexos Coroideos del 3er y IV Ventrculos.

Los Ventrculos Laterales

Son dos estructuras cavitarias revestidas de Epndimo derivadas del primitivo Tubo Neural que al comenzar el desarrollo de los Telencfalos adoptan

101

Fig- 9-1 Representacin esquemtica de la morfologa de los Ventrculos Laterales y 3er Ventrculo

Estudio Radiolgico del Sistema Ventricular

Hasta hace algunos aos se realizaba mediante Penumoencefalografa (inyeccin de aire a los ventrculos) o por inyeccin de medios radio-opacos que permiten revelar su contraste con los rayos-X en la actualidad el uso mas generalizado de la TAC (Tomografa Axial Computarizada) o de la IRM (Resonancia Magntica Nuclear) (Fig. 9-2) ha desplazado esos mtodos, de por s traumticos, y permite una mejor evaluacin de su tamao y relaciones.

Fig. 9-2 IRM de Encfalo. Obsrvese la disposicin de los ventrculos Laterales

Cap X - MENINGES CEREBRAL

Meninges Craneales

CRANEALES

VASCULARIZACIN

Las Meninges forman otro sistema de proteccin del SNC enceflico. Corresponden a las mismas hojas que encontrbamos a nivel de le mdula espinal, que del punto de vista genrico se denominaban como Paquimeninges, que corresponda especficamente a la Duramadre, de caractersticas fibrosas, y las Leptomeninges o meninges delgadas y frgiles que corresponden a la Piamadre, que recubre ntimamente a cada uno de los elementos que forman el SNC, en todo lo que son sus elevaciones y depresiones, y la Aracnoides que es una capa intermedia que se dispone enviando tractos fibrosos entre la piamadre y la duramadre. Entre la piamadre y la aracnoides encontramos un espacio que se mantiene a nivel craneal que corresponde al espacio Subaracnoideo. Estos elementos se esquematizan en la figura 10-1.

Fig. 10-1 Esquematizacin de la relacin Meninges-hueso a nivel craneal

Dependencias de la Duramadre Craneal La duramadre, capa fibrosa que envuelve al SNC enceflico y medular por el exterior, en la zona craneal presenta un cierto nmero de dependencias, es decir, desdoblamientos de las hojas fibrosas menngeas que la forman y a partir de las cuales se forman tabiques fibrosos que separan unas estructuras de otras. De esta forma encontramos: 1. Falx u Hoz Cerebral: Se dispone en la lnea media, separando ambos hemisferio cerebrales. En la parte anterior se inserta en la Cresta Galli del etmoides y en el sector posterior alcanza a parte del Tentorio Cerebelar, con quien se contina. 2. Falx u Hoz Cerebelar: Desdoblamiento de la duramadre que separa ambos hemisferios Cerebelares ubicado casi en la base del hueso occipital 3. Tentorio o Tienda del Cerebelo: Es un desdoblamiento lateral de la duramadre en la Fosa Craneal Posterior que se prolonga estableciendo una separacin de lo que corresponde a los Hemisferios Cerebrales, sobre todo a nivel del lbulo occipital, por su base de la parte ms alta de los hemisferios Cerebelares 4. Tentorio o Tienda de la Hipfisis: Es un desdoblamiento de la duramadre dependiente del Tentorio Cerebelar que se dispone entre los Procesos Clinoides Anteriores y Posteriores de la Fosa Hipofisiaria, cubriendo a una estructura dependiente del Hipotlamo que coprresponde a la Hipfisis. La presencia

La Duramadre Craneal
La Duramadre Craneal por lo general se considera constituida por una Capa Peristica, que en realidad corresponde al Periostio de los huesos de la calota y al salir por el foramen Magno se contina con el periostio de los huesos, y una Capa Menngea que es la duramadre en s que se contina a nivel del foramen Magno con la duramadre espinal. A nivel de lo que era la mdula espinal, la duramadre dejaba un espacio entre el hueso y ella que estaba ocupado por plexos venosos, nerviosos y grasa, y que corresponda al llamado Espacio Epidural o Supradural, pero que al ingresar por el foramen Magno a la cavidad craneal se adhiere ntimamente al hueso, volvindose virtual este espacio, pero pudiendo volverse real en caso de ruptura de los elementos vasculares que discurren entre la duramadre y el hueso y que puede contener parte del hematoma que se est formando. Adems, esta duramadre encontramos impresiones bastante marcadas de los distintos elementos venosos y arteriales que se disponen en el cerebro. De hecho es tanto el relieve y la presin que ejercen sobre esta capa fibrosa ntimamente pegada al hueso, que logran dejar esta impresin a nivel de los huesos de la calota. Cada una de estas impresiones es bastante identificable, y reciben los nombres de los elementos vasculares que lo forman.

de esta membrana hace que en preparaciones o disecciones anatmicas la presencia de la Hipfisis sea muy dificultosa, ya que al extraer el encfalo, por lo general el Tentorio afirma desde el tallo y termina ste rasgndose. Senos Durales Debido a que la duramadre va abriendo sus hojas para formar estas dependencias se van formando unos espacios por los que va circulando sangre venosa, pero que no corresponden a elementos vasculares sino que son duramadre recubierta por un endotelio, que llevarn a esta sangre finalmente hasta un vaso que se forma a nivel del Foramen Yugular que la reinsertar en el flujo sanguneo (Fig. 10-13), y que corresponde a la Vena Yugular Interna. La disposicin de estos senos les da su nombre, por lo que tenemos: 1. Seno Longitudinal Superior: Est formado por el desdoblamiento de las hojas que forman la Hoz Cerebral. Posee forma triangular y se dispone en sentido anteroposterior. En el se observan gran cantidad de granulaciones aracnoideas responsables de aproximadamente el 90% del filtrado del LCE. 2. Seno Longitudinal Inferior: Es de menor calibre que el superior y se forman en el borde libre de la Hoz Cerebral 3. Seno Cerebelar: Se dispone por la apertura de las hojas que formarn el Falx Cerebelar. 4. Seno Lateral: Corresponde al espacio dejado por las proyecciones que forman el Tentorio Cerebelar por la cara basal del cerebro y superior del cerebelo 5. Seno Recto: Corresponde al espacio donde confluyen las Hoces Cerebral, Cerebelar y el Tentorio Cerebelar que al confluir no lo hacen de manera plana, sino que lo hacen dejando este espacio. Adquiere una cierta importancia ya que recibe una gran cantidad de afluentes venosos provenientes de distintos sectores de la cavidad craneal, y principalmente de un elemento conocido como la Gran Vena Cerebral o de Galeno,

6.

7.

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9.

10.

quien drena de manera directa los elementos vasculares venosos que provienen de la superficie cerebral, como la vena tlamo-estriada (drena de tlamo, ncleo caudado, cuerpos geniculados, entre otros afluentes de la cara basal y externa del cerebro). Seno Petroso Superior: Corresponde a una dependencia del Seno Lateral en la porcin Petrosa del Temporal, en donde se abre. Este seno en particular recorre por el borde superior del Peasco del temporal. Seo Petroso Inferior: Corresponde a otra dependencia del seno Lateral, pero este recorre por el borde inferior del Peasco del Temporal. Seno Sigmoideo: Es la ms grande de las dependencias del Seno Lateral. Se origina a nivel de la articulacin existente entre el Temporal y el Occipital y sufre un cambio brusco de direccin para dirigirse hacia el Foramen Yugular, en donde dar origen a un elemento vascular importante del cuello correspondiente a la Vena Yugular Interna. Seno Cavernoso: Se ubican en las partes laterales de la Silla Turca, o si prefieren, lateral a la Tienda de la Hipfisis. Este seno adquiere una gran importancia debido a que por el estn pasando una serie de elementos vasculares y nerviosos, entre los que encontramos a los pares craneales III, IV, V y VI, adems de la arteria Cartida Interna (Fig. 10-3). Adems, clnicamente es de importancia ya que en el desemboca la Vena Oftlmica, que se mezcla con sangre proveniente de la cara, mediante la anastomosis que se realiza entre las arterias oftlmicas y angular (rama de la facial), desde donde podran pasar infecciones desde el interior al exterior o viceversa. Confluencia de los Senos o Prensa de Herfilo: Es un punto ubicado en la parte mas posterior del Seno Recto donde confluyen los Senos Longitudinales, Recto, Cerebelar y desde donde emerge el Seno Lateral.

Fig. 10-2 Esquema que presenta los principales senos venosos cerebrales

Cisternas Cerebrales Se defina como una Cisterna a todos aquellos espacios considerables que quedan entre la duramadre y aracnoides (como elementos unidos), y la piamadre ocupados exclusivamente por LCE. De esta forma en la cavidad craneal encontramos aproximadamente 4 cisternas (vanse Figuras 10-4 y 11-1) importantes que seran: 1. Cisterna Magna o Cerebelo-Medular: Se ubica entre lo que es el cerebelo y la cara posterior del Tronco Enceflico y la parte interna del foramen Magno. 2. Cisterna Interpeduncular: Se ubica en lo que corresponde al espacio dejado por los 2 pednculos cerebrales. 3. Cisterna Pntica: se ubica en lo que es la cara anterior del Puente.

4. Cisterna Quiasmtica: Se ubica por

delante y abajo de lo que corresponde al quiasma ptico. Estos espacios son importantes en la clnica (o al menos uno) por que de ellos se puede extraer LCE, de igual forma que lo hacamos en la mdula, al sospechar de un foco infeccioso alto. Para realizar esto en la Cisterna CerebeloMedular, el paciente debe flectar la cabeza (con o sin ayuda segn sean sus capacidades) y a partir de ah se busca la porcin basilar del occipital e insertamos el trcar u aguja y llegamos al espacio, perforando la piel, msculos trapecio, esplenio, complexos, suboccipitales, membrana Atloido-occipital posterior y duramadre.

Corte Coronal del Seno Cavernoso

Hipfisis Arteria Cartida Interna Seno Cavernoso Nervio Oculomotor (III) Nervio Troclear (IV) Quiasma ptico

Nervio Maxilar (V2) Nervio Oftlmico (V1) Nervio Abducens (VI) Nasofaringe Seno Esfenoidal Arteria Comunicante Posterior

Fig. 10-3 Esquema del Seno Cavernoso y de los elementos vasculares y nerviosos que lo atraviesan

Fig. 10-4 Esquema de las principales cisternas Cerebro-Troncales

Vascularizacin Cerebral
Las Arterias del Encfalo El encfalo es uno de los sectores del organismo con mayores requerimientos de oxgeno, calculados en aproximadamente 3,3 ml/g/min, lo que representa entre un 15 y un 20% del consumo de oxgeno del organismo en reposo. Es por esto que el cerebro debe tener un rico sistema vascular, dado por lo que corresponde al Sistema Vertebrobasilar y el Sistema Carotideo, correspondiente a la cartida interna y sus ramas enceflicas. El Sistema Vertebrobasilar aporta el flujo sanguneo por la parte posterior mediante la rama terminal de la arteria basilar, correspondiente a la Arteria Cerebral Posterior. El Sistema Carotideo, es decir la Cartida Interna, ingresa por medio del Foramen Carotideo, estableciendo un cambio de direccin, ubicndose luego por encima de la membrana del Foramen Lacerado o Rasgado Anterior, desde donde adquirir una direccin ascendente, donde dar una serie de ramas colaterales y terminales. Sin embargo ambos sistemas se integran mediante importantes anastomosis que evitan que disminuciones de la circulacin de una de las arterias provoque daos serios e irreversibles sobre ciertos sectores. Estas

anastomosis forman lo que se conoce como el Crculo (Polgono) Arterial Cerebral o de Willis (Fig. 10-5), quien rodea los sectores perifricos del hipotlamo. La Fig. 10-6 muestra el flujo de irrigacin de cada una de las ramas de este importante centro anastomtico. Se encuentra formado principalmente por las ramas de la arteria Cartida Interna que se nombran a continuacin: 1. Arteria Cerebral Anterior: Corresponde a una rama que se dirige hacia el sector anterior del Encfalo y que irriga principalmente por la cara medial al cerebro, alcanzando hasta cierto punto el borde superior. 2. Arteria Comunicante Anterior: Cierra el Polgono Arterial por ventral, anastomosando a las Arterias Cerebrales Anteriores. 3. Arteria Cerebral Media: Es otra rama de la arteria Cartida Interna, que se dirige hacia la cara lateral del cerebro, recorriendo la cisura Lateral e irrigando una parte importante de la cara externa del Cerebro. 4. Arteria Comunicante Posterior: Es la ltima rama de la cartida interna. Se anastomosan con las ramas terminales de la arteria basilar, las llamadas Arterias Cerebrales Posteriores, cerrando as el crculo.

Fig. 10-5 Esquema de una vista inferior del Polgono arterial de Willis con sus principales ramas.

Fig. 10-6 Esquematizacin del flujo sanguneo de cada uno de los elementos arteriales que conforman el Polgono Arterial de Willys.

Es importante mencionar que el flujo de cada una de estas ramas difcilmente se mezcla con el de su homnima contralateral, debido a que en los sectores en los que los elementos vasculares se une se produce un choque de presiones a nivel de los vasos ms grandes, por lo que la sangre se ve imposibilitada de pasar al lado contrario. Por otro lado, en situaciones donde existen obstrucciones relativas de alguno de los elementos vasculares (por ejemplo, cartida interna derecha) por debajo de la zona de unin la sangre de las arterias contralaterales logra avanzar, permitiendo un flujo medianamente constante por lo que no se pierde en gran medida la irrigacin cerebral. Esto puede ser visto mediante una angiografa Frontal en la que el medio de contraste inyectado en la arteria cartida interna izquierda, por ejemplo, logra ser visualizado luego en la arteria Cerebral anterior derecha; adems obviamente puede ser utilizado este mtodo diagnstico para determinar el foco de bloqueo. A partir de lo que corresponde al Polgono de Willys encontramos, en la parte anterior, un

aporte del sistema Carotideo Interno, y en la parte posterior encontramos a un aporte del Sistema Vertebro-Basilar, cerrndose todo por medio de algunas arterias comunicantes. En estas pginas solo hablaremos de las ramas enceflicas de la Cartida Interna. Los territorios de irrigacin de manera general se esquematizan en la figura 10-7.

Arteria Cerebral Anterior

Se desprende a partir de la Cartida Interna dispuesta ya en el Polgono arterial, dirigindose en seguida hacia delante, por sobre el Quiasma ptico y luego se dirige hacia la cara medial de ambos hemisferios cerebrales. Sus diversas ramas logran alcanzar el borde superior de la cara medial, as como los mrgenes superiores de la cara externa y algo de lo que corresponde la cara basal, principalmente lo dispuesto en los giros mas mediales. Sus principales ramas se esquematizan en la Fig., 10-7.

Fig. 107

Esquematizacin de los territorios irrigados por las distintas Arterias Cerebrales

Ramas de la Arteria Cerebral Anterior 1. Arteria Recurrente o de Heubner: es la Primera rama de la Arteria cerebral anterior. Esta arteria se devuelve y profundiza en la Corteza Cerebral, logrando fundamentalmente la irrigacin de lo que corresponde a la parte ms anterior del Sistema Neoestriado, la Cabeza del Ncleo Caudado, ncleo Amigdalino y el Brazo Anterior de la Cpsula Interna, adquiriendo una gran importancia del punto de vista de las vas extrapiramidales. 2. Comunicante Anterior: Es una rama destinada a anastomosar ambas arterias cerebrales anteriores. 3. Arteria Fronto-basal-Medial: Es una tercera rama que se da un poco ms hacia anterior y medial. Se distribuye por lo correspondiente al Giro Orbitario y parte de su sector va a quedar comprometiendo parte de los Giros Rectos y el sector ms anterior del Giro Frontal Medial. 4. Arteria Fronto-Polar: En general est dispuesta para todo lo que es el Giro Frontal medial, pero en busca de lo que corresponde a la parte ms anterior, el Polo Frontal. 5. Arteria Pericallosa: Es una de las divisiones terminales de la Cerebral Anterior. Se mueve en relacin superficial al Cuerpo Calloso. Esta arteria en el sector ms posterior termina anastomosndose con una rama de la Arteria Cerebral Posterior. 6. Arteria Calloso Marginal: Es la otra divisin terminal. Se dirige hacia la parte

superior y avanza a nivel del Giro del Surco Cingular, no solo dndole irrigacin a ste, sino tambin a parte del ncleo Dorsal Medial del Tlamo, por lo menos en la parte ms posterior. En la parte alta esta arteria da ramas Paracentrales y Supramarginales para los giros dispuestos en el sector. Muchos, si no es que todos estos vasos, presentan anastomosis mediante ramas colaterales que evitan que pequeas estenosis o bloqueos arteriales causen grandes estragos, o por lo menos dan el tiempo suficiente de tratar estas situaciones. Un infarto de la arteria Cerebral Anterior, del punto de vista general y considerando las zonas que dijimos que irrigaba, ocasionar una lesin, de la zona del rea 4 que alcanza la cara medial, dejando secuelas en lo relacionado al movimientote la zona de la pierna (de rodilla hacia abajo); de parte del Lbulo Lmbico (Giro del Cngulo), por lo que habrn alteraciones del punto de vista conductual. Tambin afectar en parte la memoria a corto plazo (irrigacin del Hipocampo), y si, por ejemplo, le damos de comer algo y a los cinco minutos le preguntamos que comi, o si comi algo, el paciente ser incapaz de recordar si lo hizo o no y si le ponemos otro plato por delante probablemente se lo comer porque no recordar haber comido antes. Una rama de esta arteria, la Arteria Recurrente se dirige hacia el ncleo amigdalino, de manera que un infarto de esta tambin provocar alteraciones en el sistema Lmbico.

Fig. 10-8 Esquema de lo que sera una Angiografa de la Artera Cerebral anterior en una vista lateral

Arteria Cerebral Media

Es el vaso de mayor calibre que se desprende como colateral de la Cartida Interna. Se dispone haciendo un recorrido conjunto con la Cisura Lateral. Da una serie de ramas colaterales y terminales que en general van dispuestas entre cada uno de los surcos de la cara externa del cerebro. Sus principales ramas se esquematizan en la Fig. 10-9. Ramas de la Arteria Cerebral Media 1. Arteria Coroidea Anterior: es una de las ramas colaterales importantes que se da a nivel de la Cisura Transversal del cerebro, por su cara basal. Llega a los sectores ms basales de los Ventrculos Laterales, formando parte de los Plexos Coroideos, por lo menos en el sector del Polo Frontal y parte ms ventral del Polo Temporal, comenzando todo lo que es el ultrafiltrado del plasma para formar el LCE. 2. Arterias Tlamo-Estriadas: Son una serie de pequeas ramas que da a nivel de la

Cisura Lateral que se profundizan en la parte ms ventral de la Cisura y que tambin van a estar orientados hacia todo lo correspondiente al sistema de Ncleos Basales dispuestos en el encfalo. Adems de llegar al Ncleo Estriado (Caudado y Lenticular), llegarn a la parte del Ncleo Talmico Anterior. 3. Arterias Hipofisiarias Profundas o Posteriores y Anteriores o Superficiales: Destinadas a lo que corresponde al sector del hipotlamo. 4. Fronto-Basal-Lateral: Es una rama que se dirige al Giro Orbitario, pero esta vez a su porcin lateral, destinada a la irrigacin de los Giros Orbitarios Frontal, Medial, Lateral y Posterior. 5. Ramas Frontal Anterior y Posterior

Fig. 10-9 Esquematizacin de lo que sera una Angiografa de la Artera Cerebral Media en una vista lateral

6. Arteria del Surco Central o Rolndica: Es

una rama que avanza en directa relacin con el Surco Central. Debido a la zona que irriga, una lesin de esta arteria producir deficiencias del punto de vista motor y sensitivo en sus reas primarias. 7. Arteria del Surco Precentral o PreRolndica: Se extiende por todo el territorio correspondiente al Surco Pre-Central Esta arteria en conjunto con la Rama Central irrigan dos sectores vecinos de importancia relacionados a elementos motores y sensitivos. 8. Arterias Temporales Anteriores, Medias y Posteriores 9. Ramas Parietales Anterior y Posterior: Se disponen en relacin a los giros Parietales. La Parietal Posterior alcanza la porcin del Giro Supramarginal. 10. Arteria Angular: Es la rama terminal de la arteria Cerebral Media, dispuesta en relacin al Giro homnimo En la clnica, los accidentes de la arteria Cerebral Media son los casos por lo general que mayor estragos causan del punto de vista funcional

debido a su amplio territorio a irrigar que incluye una amplia variedad de sectores motores y sensitivos. Por ejemplo, la llamada Arteria Central, que recorre el Surco Central, si llegara a infartarse los pacientes sufrirn de una Hemiplejia contralateral. Sin embargo los pacientes que sufren de estas hemiplejas podrn recuperarse hasta cierto punto para poder utilizar sus miembros inferiores, por ejemplo, como bloque de apoyo y utilizarlo como centro de gravedad para poder caminar. Otra rama de la arteria Cerebral Media, la Arteria Frontal Anterior, irriga zonas del lbulo frontal, por lo que un infarto de esa rama producir disartria (rea de Broca), alteracin de los movimientos oculares (rea 8), alteracin en la planificacin de los movimientos (rea 6), tambin puede tener alteracin del comportamiento (rea 10). Las Ramas Parietales Anteriores y Posteriores, que dan ramas para los giros Supramarginal y Angular, entre otras, estarn relacionadas con distintos tipos de Afasias Sensitivas. Las Ramas Temporales, que se dirigen hacia el lbulo temporal irrigando parte de las reas 41 y 42, 22, etc, las encontraremos relacionadas con sorderas de asociacin. Las ramas llamadas Arterias Tlamo-Estriadas, encargadas de la vascularizacin arterial de los ncleos Caudado, Lenticular, Claustro, Lbulo de la nsula, Tlamo, etc, adems de dar

origen a las Arteria coroideas que se dirigirn a los ventrculos laterales para dar origen luego a los Plexos Coroideos.

2. Ramas Geniculo-Talmico o GenculoTalmico-Estriadas: Son pequeas ramas que logran irrigar la parte posterior del Ncleo Caudado y Brazo Posterior de la Cpsula Interna. Arteria Parieto-Occipital: Avanza por el surco homnimo en la cara medial del cerebro. Arteria Calcarina: Recorre de igual manera el surco homnimo, compartiendo parte del territorio de irrigacin de la arteria Parietooccipital Arterias temporales o TemporoOccipitales: Son ramas que van a estar irrigando lo que corresponde a la cara basal, no solamente en la parte lateral, sino en la porcin medial. De esta manera la parte medial del Lbulo Temporo-Occipital adquiere una doble irrigacin; por un parte ramas de la arteria cerebral posterior y por otra de la arteria cerebral media.

Arteria Cerebral Posterior

Esta arteria no nace de la Cartida, sino que nace como una bifurcacin de la Arteria Basilar. Al igual que las Cerebrales Anterior y Media, posee una serie de colaterales que se desprenden a partir de ella, destinadas a un cierto nmero de sectores cerebrales bien determinados. Sus principales ramas se esquematizan en la Fig. 10-10. Ramas de la Arteria Cerebral Posterior 1. Arteria Coroidea Posterior: Se encarga de formar los plexos Coroideos de la porcin posterior del Ventrculo Lateral correspondiente a su Polo Occipital y la parte ms dorsal del Cuerno temporal. Tambin irriga lo correspondiente a la parte posterior del Tlamo y parte del Brazo Posterior de la Cpsula Interna

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Fig. 10-10 Esquematizacin de lo que sera una Angiografa de la Artera Cerebral Posterior en una vista lateral

Finalmente, pacientes con problemas de la Arteria Cerebral Posterior pueden presentar problemas de la vista (reas 17, 18 y 19) a pesar de

no presentar problemas en la conduccin del nervio ptico, en el bulbo o en algn otro punto de la va ocular, pero como las reas corticales de la visin

estn mal irrigadas (no reciben suficiente oxgeno) no se puede ver, pudiendo ser la prdida de la visin total o puede estar circundada a sectores y campos visuales particulares, lo que indicara infarto en reas cada vez ms pequeas de la arteria.

Angiogramas
El Angiograma es un mtodo utilizado en la clnica para la visualizacin de los elementos arteriales del cuerpo, mediante la inyeccin de un medio de contraste que luego ser tomado en una radiografa (ver Fig. 10-11). Esta tcnica permite la identificacin de las estructuras vasculares como ya

habamos dicho, adems de permitir la ubicacin de procesos vasculares alterados o anormales, como pueden ser estenosis (estrechamiento de un vaso), Trombosis (bloqueo de un vaso por un cogulo que se aloja en l), etc. El conocimiento de la topografa arterial es de suma importancia para el reconocimiento de las estructuras vasculares. As por ejemplo, en un angiograma de la Arteria Cerebral anterior visto por una vista frontal, la rama que se vea en un sector ms medial, ser la Arteria Pericallosa, mientras que la que veremos en un sector levemente ms lateral corresponder a la Arteria Calloso marginal. De igual manera en un avista lateral del angiograma, la arteria Pericallosa se ver ms baja que la Calloso Marginal.

Fig. 10-11 Angiograma en vista Frontal y Lateral de las Arterias Cerebrales. Se identifican: 1. Arteria Pericallosa2. Arteria Callosomarginal 3. Arteria Cerebral Anterior 4. Arteria Oftlmica 5. Cartida Interna 6. Arteria Coroidea anterior 7. Arterias LenticuloEstriadas

Venas Cerebrales
El drenaje venoso cerebral es simple, en el sentido que las venas mismas no poseen nombres particulares, a diferencia de los lugares a lo que estas drenarn su sangre y que corresponden por lo general a los Senos Venosos de la Duramadre. Las Venas Externas o Superficiales y las Internas o Basales presentan recorridos simples (Figura 1012). Dentro de primer grupo, encontramos un conjunto de Venas Cerebrales Superiores, que en general van a ir a drenar al Seno longitudinal Superior, Venas Cerebrales Medias que hacen el mismo recorrido de la arteria cerebral media y que terminarn drenando a los Senos Laterales. Por la

parte interna del Cerebro encontramos al segundo gran grupo (venas cerebrales Profundas), como las Venas Tlamo-Estriadas, que drenan todo un confluente venoso dispuesto en la parte ms profunda, y que en definitiva llegan a la Vena Cerebral Magna o De Galeno, que finalmente drena al Seno Recto. El Seno Cavernoso luego drena al Seno Petroso Inferior, y este llega al Golfo de la Vena Yugular, para continuarse con la vena Yugular interna. En la parte profunda, que drenan lo correspondiente al Tlamo, Caudado, etc, llegan a lo que corresponde a la Vena Cerebral Interna, que tambin se va a la Vena de Galeno.

Fig. 10-12 Esquema de los sistemas de drenaje venosos cerebrales

Fig. 10-13 Esquema de los principales drenajes venosos por medio de Senos Durales y sus desembocaduras

Cap XI - LQUIDO CEREBROESPINAL O CEFALORRAQUDEO

El Lquido Cerebro Espinal (LCE) o Cerebro Raqudeo (LCR) es un resultante del ultrafiltrado del plasma sanguneo realizado por los Plexos Coroideos ubicados a nivel de los Ventrculos Laterales, 3er Ventrculo y IV Ventrculo, que presenta ciertas caractersticas, como poseer cantidades mnimas de protenas, la mitad de glucosa circulante que la sangre y sales inorgnicas en concentraciones similares al plasma (mayores caractersticas de su conformacin en la Tabla 11-1 y sus valores normales en la tabla 11-2). Es un lquido acuoso, incoloro como agua de roca y es uno de los sistemas de proteccin del SNC, bandolo por fuera y mantenindolo en suspensin. Internamente llena a los Ventrculos Cerebrales y los espacios Subaracnoideos Craneales y Espinales. Su volumen se calcula entre 100-150 ml de los cuales aproximadamente un cuarto se encuentra en las cavidades ventriculares. Su densidad es cercana a los 1005-1008 y su pH es aproximadamente de 7,4, siendo su presin osmtica mayor a la del plasma y presentando una presin de entre 60-150 mm de agua en posicin de decbito lateral. El lquido en si forma una capa lquida protectora entre ste y la pared sea craneovertebral que amortigua los golpes y compresiones que fcilmente lo afectaran (funciones en la tabla 11-3). En el crneo sirve adems como medio de flotacin del cerebro, disminuyendo as su peso real de unos 1200 grs. a unos 50 grs. de peso efectivo, con lo cual los riesgos de dao con los desplazamientos disminuyen an ms.

Lumbar
Aspecto Presin (en mm de agua) Clulas (por L) Protenas Datos Diversos Claro e incoloro 70 a 180 0a5 15 a 45 mg/dL Glucosa 50 a 75 mg/dL

Ventricular
Claro e incoloro 70 a 190 0 a 5 (linfocitos) 5 a 15 mg/dL

Tabla 11-2 Valores normales en el lquido cerebroespinal en diferentes zonas de puncin

Circulacin y reabsorcin del LCE (Fig.

11-1) El circuito de la circulacin del LCE comienza en los Ventrculos Laterales, 3er Ventrculo y IV Ventrculo, en donde el lquido se forma. Desde esos puntos comienza su circulacin por entre los Ventrculos, pasando de los ventrculo laterales al 3er Ventrculo por medio del Foramen Interventricular o de Monro, de ah hacia el IV Ventrculo y luego hacia caudal, al Epndimo. Adems, a la altura del IV Ventrculo el lquido sale por medio de los Formenes Ventriculares Laterales o de Lushcka y el gran Foramen Ventricular Medial o de Magendie, desde donde pasan de la circulacin intra ventricular al espacio subaracnoideo craneal y espinal, en donde baaran al encfalo y a la mdula espinal y mantienen la tensin y forma del SN, adems de protegerlo. Sin embargo, como este lquido es continuamente producido, si no se reabsorbiera comenzara a aumentar la presin intracraneana tanto dentro de las cavidades ventriculares, presionando al encfalo hacia fuera, como desde el espacio subaracnoideo, presionando hacia el interior, trayendo como consecuencia grandes trastornos funcionales. Es por esto que existen unas estructuras dispuestas principalmente en lo que corresponde a los Senos Longitudinales Superior y Seno Lateral que corresponden a unos elementos vasculares que son evaginaciones de la aracnoides que se denominan Granulaciones Aracnoideas o de Paccioni (Fig. 11-2 y Fig. 11-3). Estas granulaciones son estructuras visibles a nivel de los senos de la duramadre craneal que presentan una forma similar a la de la cabeza de un brcoli.

Composicin del LCE

Sodio Cloruro Potasio Calcio Magnesio Bicarbonato Protenas Glucosa Urea Creatinina

Mg/100 ml
325 445 11 5 2.5 65 20-30 60-70 20 1.2

Tabla 11-1 Composicin del LCE. Tomado de Neuroanatoma Funcional y Clnica, de Bustamante, Jairo, 3 Edicin.

Seno Sagital Superior Plexo Coroideo del Ventrculo Lateral (Imagen translucida) Espacio Sub-aracnoideo Cerebral Dura Madre Cerebral Granulaciones Aracnoideas

Aracnoides Cerebral Cisterna del Cuerpo Calloso Cisterna de la Gran Vena Cerebral Foramen Interventricular (De Monro) Cisterna Quiasmtica Acueducto Cerebral (De Silvio)

Plexo Coroideo del 3er Ventrculo Cisterna Interpeduncular Cisterna Pontina Plexo Coroideo del 4 Ventrculo)

Apertura Lateral (Foramen de Luschka) Cisterna Cerebelo-Medular

Apertura Medial (Foramen de Magendie)

Fig. 11-1 Circulacin del LCE y vista de la ubicacin de los principales Plexos Coroideos y Granulaciones Aracnoideas

alcancen la glndula Hipfisis

Funciones del LCE

1. 2. 3. 4. 5. 6. Amortigua y protege de traumatismos al sistema nervioso central Proporciona estabilidad mecnica y sostn al encfalo Sirve como reservorio y ayuda en la regulacin del contenido del crneo Nutre al sistema nervioso central Elimina metabolitos del sistema nervioso central Sirve como va para que las secreciones pineales

Tabla 11-3 Funciones del LCE en el Sistema Nervioso Central

Cerca del 90% del filtrado del LCE se realiza a nivel del Seno Longitudinal Superior y el resto se drena a partir del Seno Lateral. Todo el lquido que sea recolectado pasar por medio del sistema de Senos Venosos Craneales para terminar finalmente siendo drenado por la Vena Yugular Interna, para reingresar al sistema de circulacin sangunea.

Fig. 11-2 Imgenes y Esquema de los Granulaciones aracnoideas de la Duramadre cerebral

Cap XII - VAS NERVIOSAS

Dentro de todo lo que es la sistematizacin de la sustancia blanca del SNC Enceflico, encontramos una serie de Vas Ascendentes, que son sensitivas, es decir transfieren aferencias. Dentro de estas aferencias pueden ser Somticas Exteroceptivas o Propioceptivas, pueden ser Viscerales, o pueden estar relacionadas a la percepcin de Sentidos Especiales. Las vas Visceroceptivas son una serie de vas que vienen integradas a alguno de los Pares Craneales o a varios. De igual forma, encontramos Vas Descendentes o Efectoras, que tambin pueden ser clasificadas como Somticas o Viscerales. De las vas descendentes motoras ya hemos hablado un poco al referirnos a los ncleos ubicados a nivel del tronco Enceflico. neurona correspondiente ahora al 1/3 posterior, es decir Glosofarngeo, se encuentra dispuesta a nivel del Ganglio Inferior del Glosofarngeo (ubicado en su emergencia por el Foramen Yugular) y desde ah se enva una prolongacin central hacia la porcin media del ncleo del Tracto Solitario. Finalmente la 1 neurona dispuesta en la raz de la lengua, es decir la inervada por el Vago, se ubica en el Ganglio Inferior del Vago o Ganglio Nudoso (ubicado en su emergencia por el Foramen Yugular) y enva su prolongacin central a la porcin ms inferior del ncleo del tracto Solitario. A partir del ncleo del Tracto Solitario, ahora la 2 neurona enva otra prolongacin central formndose as el Tracto Solitario en s, incorporando todas las sensaciones del gusto y levndolas hasta una 3 neurona en el ncleo Ventral Dorsal Lateral, porcin Medial, del Tlamo, desde donde la informacin ahora ser enviada hacia la ltima neurona dispuesta en la corteza cerebral, en el rea 43, en la zona ms inferior del giro Parietal Ascendente.

Vas de la Sensibilidad Especial

(Tabla 12-1)

Va del Fascculo Solitario (Gusto)

Esta va corresponde a la integracin de uno de los sentidos especiales, que corresponde al gusto, dada por la inervacin de los nervios Facial (VII) (Fig. 12-1), Glosofarngeo (IX) (Fig. 12-2) y Vago (X) (Fig. 12-3), incluidos todos ellos a nivel del tronco enceflico en un gran ncleo sensitivo dispuesto en un sector intermedio que recibe el nombre de Ncleo del Tracto Solitario. Existe una 1 neurona para cada uno de estos nervios que dependiendo de cada nervio va a estar relacionada con un ganglio distinto y con un sector lingual diferente tambin, en donde el Facial inerva los 2/3 anteriores de la lengua, el Glosofarngeo, el 1/3 posterior y el Vago solo su raz. Los receptores que entregan la informacin a una de estas neuronas se denominan Calculos o Botones Gustatorios, que son unas clulas especiales en forma de tajada de meln que dispone una prolongacin dendrtica hacia la periferia, y una prolongacin central que en definitiva conformarn los nervios de los pares craneales, dependiendo de que parte de la lengua provenga el estmulo. La 1 neurona de los 2/3 anteriores de la lengua corresponde al nervio Facial y se encuentra dispuesta a nivel del Ganglio Geniculado (ubicado en la porcin Petrosa del Temporal). A partir de ah la informacin parte por medio de la pocin sensitiva del facial, es decir por el Nervio Facial Bis o Intermediario de Raisber integrndose luego a la parte ms alta del ncleo del Tracto Solitario. La 1

Va Auditiva
Corresponde a la va que transmite los impulsos nerviosos originados a nivel del odo interno generados por ondas sonoras. La 1 neurona sensitiva, equivalente a la del ganglio de la raz dorsal en lo que era mdula espinal, est dispuesta a nivel del odo interno, en el Ganglio Coclear, en la base de todo lo que son las estructuras del odo interno. Esta neurona recibe la percepcin de las fibras que proviene de los receptores ubicados en la Rampa Coclear (recordemos que las Rampas Vestibular y Timpnica contiene n nicamente endolinfa). En esta rampa Coclear entonces, se dispone una Membrana Basal, sobre la que se disponen adems Clulas Ciliadas Internas y Externas, y en estas ltimas se apoya la membrana Tectoria, que tiene que ver con el conducto o rampa Vestibular, que avanza por arriba. Entonces, desde la Fenestra Vestibular (Venta Oval) comienza la compresin de la Endolinfa dispuesta en el conducto Vestibular, debido al movimiento de los huesecillos del odo (Martillo Yunque y Estribo) producido por la onda sonora. Esta compresin de la Endolinfa ahora avanza en sentido ascendente, movilizando a la membrana Tectoria y, al llegar arriba se contina con la Rampa Timpnica mediante la Helicotrema, en donde comienza el descenso de la onda, descomprimiendo el lquido.

Fig. 12-1 Esquema de las principales conexiones de las fibras que conforman el Nervio Facial

Fig. 12-2 Esquema de las principales conexiones de las fibras que conforman el Nervio Glosofarngeo

Fig. 12-3 Esquema de las principales conexiones de las fibras que conforman el Nervio Vago

Fig. 12-4 Esquema de las principales conexiones de las fibras que conforman la porcin Coclear del nervio Vestbulo-coclear

A medida que la compresin de la endolinfa avanza, tiene comunicacin con las clulas ciliadas, de modo que la membrana tectoria es empujada en sentido ascendente en lo que corresponde al conducto vestibular, y las clulas ciliadas internas y

externas son empujadas, pero en sentido contrario por la Membrana Basilar, quien forma el lmite del conducto Timpnico y dispuesto de esta manera entontes, se efectan movimientos en sentido contrario, y ese movimiento de la Membrana Tectoria

en relacin a las clulas ciliadas internas y externas producen una despolarizacin de estos receptores, se produce una traduccin de la onda mecnica en un estmulo elctrico, y esto va a estar conformando en definitiva lo que despus se va a conectar a estos receptores (NO neuronas), con la 1 neurona dispuesta en la base del caracol, en el Ganglio Coclear, quien luego entrega, por medio de la porcin Coclear del VIII Par Craneal, la informacin en la parte lateral del tronco enceflico, en el ngulo que se produce entre el Puente y el Bulbo, en donde entra la informacin y se conecta con la 2 neurona dispuesta en los ncleos Cocleares Ventral y Dorsal (Fig. 12-4), desde donde la informacin puede cruzarse al lado contrario (la mayora de las fibras hacen esto), formando una estructura conocida como Cuerpo Trapezoide, o puede ascender ipsilateralmente. Al ascender las fibras forman una estructura de sustancia blanca como una banda aplastada conocida como el Lemnisco Lateral. Parte de esta informacin luego hace sinapsis en una 3 neurona dispuesta ahora en el Colculo Inferior, que luego saca la informacin hacia otra neurona que se proyecta por medio del Brazo Conjuntival Medial hacia el Metatlamo, especficamente al Cuerpo Geniculado Medial, y de ah la informacin parte hacia una neurona terminal dispuesta en la corteza del giro Temporal Superior, en las reas 41 y 42. Sin embargo no todas estas fibras hacen esto. Algunas fibras descienden desde el Colculo Inferior hacia otro ncleos de pares craneales dispuestos en el Tronco enceflico, principalmente para la acomodacin y regularizacin del campo auditivo mediante movimientos de cabeza y cuello, formando el Fascculo tectoespinal, quien a su vez forma parte del a va Oculo-Cefalo-Gira.

Esta Cintila Olfatoria, al llegar a una zona posterior enva unas prolongaciones llamadas Estras Olfatorias Mediales y Laterales. Las Estras Olfatorias Laterales en general van a ir a todos los giros o circunvoluciones relacionados en una primera etapa con lo que es el olfato, es decir Uncus y rea Entorrinal, que en conjunto forman el Giro Piriforme. Las Estras Olfatorias Mediales en definitiva lo que hacen es comunicarse con fibras que provienen del lado opuesto, constituyendo la Comisura Blanca Anterior (Fig. 12-6), de manera que la informacin que es conducida por el lado derecho debe ser integrada tambin hacia el lado izquierdo.

Fig. 12-5 Esquematizacin de la primera porcin de la Va Olfatoria

Va Olfatoria
Est formada por una primera neurona dispuesta a nivel del epitelio de la mucosa nasal que es capaz de captar la informacin en relacin a molculas que se encuentran en suspensin, que logran impactar en la mucosa olfatoria y logran causar una despolarizacin neuronal que ser luego conducida por estos Nervios Olfatorios, que luego pasan a travs de la Lmina Cribosa del Etmoides y logran comunicarse con una deutoneurona dispuesta a nivel del Bulbo Olfatorio (Fig. 12-5). A partir de estas segundas neuronas, tambin denominadas como Clulas Mitrales, la informacin pasa hacia la parte posterior a travs de la Cintilla o Tracto Olfatorio, que es una estructura formada por un gran nmero de fibras, mayoritariamente aferentes.

Fig. 12-6Esquematizacin de las conexiones centrales de la va olfatoria

Existe adems una Estra Olfatoria Intermedia que se distribuyen en general por todo lo

que est entre la Estra Olfatoria Medial y Lateral, y que forma la Sustancia Perforada Anterior, que es una lmina de sustancia blanca con un gran nmero de pequeos ncleos de sustancia gris, y se pierde luego en definitiva en todo lo que corresponde a la corteza cerebral, dirigindose en una primera parte por todo lo que es el Sistema Lmbico, por lo menos en su porcin anterior. Existe una serie de fibras que vuelven nuevamente hacia lo que corresponde al Tracto Olfatorio, pero son un porcentaje menor. Las alteraciones de la va olfatoria van a producir, desde el punto de vista clnico, lo que se denomina como Anosmia, que es la incapacidad de percibir estmulos provenientes de aromas o fragancias. Para probar esta va se puede mojar una mota del algodn con diferentes sustancias y pedirle al paciente que describa su percepcin.

Va Visual
Antes de comenzar con la va propiamente, tenemos que esclarecer ciertas cosas. La visin normal de una persona se da por Campos Visuales dentro de lo que distinguimos un Campo Visual Temporal (lateral), responsable de la visin monocular perifrica, y un Campo Visual Nasal (medial), relacionado con la visin binocular central. La percepcin de cada uno de estos campos se da en distintos sectores de la capa nerviosa del ojo correspondiente a la Retina, en un campo retiniano angular contrario debido a que la informacin debe ingresar por la Pupila. De esta manera, la Retina Temporal es la encargada de captar la informacin proveniente del Campo Visual Nasal, y el Campo Retiniano Nasal se encarga de la percepcin del Campo Visual Temporal. Otra consideracin del punto de vista fisiolgico, corresponde a la presencia de una zona donde se concentran la mayor cantidad de estmulos luminosos, que recibe el nombre de Mcula o Fvea y es donde existe mayor claridad de visin, ubicada en la parte ms posterior del dimetro antero-posterior del ojo. Adems, encontramos otro punto correspondiente al punto ciego del ojo representado a nivel retiniano por lo que se conoce como la Papila ptica y que adems seala el inicio del Nervio ptico por convergencia de las fibras retinianas que transportan la informacin. Otra consideracin que debemos tener es que el Bulbo Ocular, como rgano, tiene una parte interna y una externa. La interna va a estar representada por la Retina y las capas del Bulbo en s; la parte externa va a estar conformada por la Esclera, de modo que la Retina va a tener una porcin que es interna y que va a quedar ms prxima al centro del Globo Ocular, y una parte externa o ms superficial que va a estar adjunta a la

Coroides o Tracto Uvial. La ltima consideracin, ahora del punto de vista histolgico, es que la retina en realidad est formada por 10 capas celulares bien definidas, pero de las cuales son 3 las que principalmente estn relacionadas con la percepcin del estmulo nervioso (Fig. 12-7). Estas son: 1. Capa de Conos y Bastones: Corresponde a la capa ms superficial, ubicada en contacto con el Tracto Uvial o Lmina Coroidea del ojo. Son los receptores de los estmulos luminosos, comparables a los receptores cutneos de las vas sensitivas ascendentes que analizaremos en la prxima seccin. 2. Capa de las Clulas Bipolares: Dispuesta en una posicin intermedia, equivalentes a la neurona dispuesta en el Ganglio de la Raz Dorsal de los nervios espinales. 3. Capa de las Clulas Ganglionares: Dispuesta en una posicin ms profunda y es la que en si transmitir el impulso. De estas neuronas emergen prolongaciones axnicas que en definitiva van orientarse hacia la Papila ptica, donde se van unir formando el II Par Craneal. Adems, la va ptica integra varias neuronas relacionadas con la motilidad intrnseca y extrnseca del ojo. Ahora, tenemos que decir que los campos visuales poseen un concepto distinto al referente a los campos retinianos. Los campos visuales, como ya sabemos, estn formados por Campos Temporales (laterales) y Campos Nasales (mediales), cuyos estmulos luminosos ingresan al bulbo de manera oblicua pasando por el Iris y los medios refringentes del ojo, haciendo un fenmeno de refraccin a nivel del Cristalino e impactando a nivel de la Retina contralateral. As el Campo Visual Temporal va a impactar en el Campo Retiniano Nasal, mientras que el campo Visual nasal va a impactar en la zona retiniana Temporal. Adems, los campos visuales los podemos ahora subdividir en cuadrantes, haciendo diferencia entre cuadrantes superiores e inferiores mediales y laterales. Todo lo referente a los campos mediales va a constituir la Visin Binocular, responsable de la capacidad de la percepcin de profundidad, mientras que lo que tenga que ver con los campos laterales va a constituir una Visin Monocular. Los diferentes cuadrantes van a presentar cierto comportamiento caracterstico al atravesar el bulbo y llegar a cierto campo retiniano; de esta manera, el Campo Temporal Superior, impacta a nivel del campo retiniano nasal, cuadrante inferior. En general podemos decir que los campos traslocan su posicin hacia una zona contraria.

Clulas Ganglionares Clulas Amacrinas

Nervio ptico Va Visual Esquema

Clulas Bipolares

Clulas Horizontales Conos Conos Clulas Pigmentarias Coroides Periferia Mcula Clulas Pigmentarias Coroides

Fig. 12-7 Representacin Esquemtica de las principales capas histolgicas de la retina, responsables de la percepcin de estmulos visuales

Una vez que la informacin est en los respectivos campos retinianos sigue avanzando hacia la parte posterior por medio del nervio ptico, en donde la distribucin de las fibras provenientes de los distintos campos retinianos siguen distribuciones determinadas (Fig. 12-8). Del punto de vista general las fibras que constituyen el campo retiniano Temporal avanzan por la zona mas externa del nervio ptico, integrndose luego al Quiasma de igual manera (porcin lateral), continan luego su avance por la Cintilla ptica ipsilateral y llegan a hacer sinapsis a los Cuerpos Geniculados Laterales, que ya corresponden a neuronas propias del SNC, especficamente del Metatlamo, desde donde saldrn las Radiaciones pticas que luego se integrarn en lo que corresponde a las reas que rodean al Surco Calcarino, en la Corteza del lbulo

Occipital. Las fibras que provienen ahora del campo retiniano Nasal, tambin se integran al nervio ptico, pero ahora por la parte ms medial, y al llegar al Quiasma ptico las fibras se cruzan para continuar avanzando por la Cintilla ptica contralateral y continuando con la va de forma contralateral en general. Otra consideracin que debemos hacer, es que el campo retiniano cercano a la Mcula, que corresponde a la zona de mayor concentracin visual de la retina y por lo tanto el punto de mayor agudeza visual, tiene un doble comportamiento, ya que puede pasar directamente la informacin a travs del nervio ptico ipsilateral, pero tambin tiene la posibilidad de cruzarse a nivel del Quiasma ptico, en un 50% de sus fibras aproximadamente.

Fig. 12-8 Esquema de las vas que siguen las fibras de los diferentes campos retinianos y las manifestaciones visuales de sus lesiones ms caractersticas en distintos niveles del trayecto

Entrando ahora un poco ms en el detalle cortical, el Campo Retiniano Superior enva su informacin al Cuerpo Geniculado Lateral, pero en su porcin ms medial, y esas neuronas finalmente se dispondrn a nivel de la Corteza Visual en el Labio Inferior del Surco Calcarino. Por otro lado, los campos retinianos inferiores luego proyectarn su informacin a las neuronas dispuestas en el sector lateral del Cuerpo Geniculado Lateral, cuyas prolongaciones axnicas (radiaciones pticas) estarn distribuidas por la zona correspondiente al Labio Superior del Surco Calcarino. Por ltimo, la zona correspondiente a la percepcin de la Mcula se orienta en lo que corresponde al sector ms posterior de la Fisura Calcarina. Lesiones pticas: (Fig. 12-8) Las lesiones de la va ptica en general pueden ocurrir en tres grandes sectores: Nervio ptico, que ocasionar ceguera de los campos retinianos temporal y nasal del ojo afectado, Quiasma ptico como ocurre en los tumores de Hipfisis, que producirn del punto de vista general un prdida de los campos visuales temporales de ambos ojos, dejando nicamente una visin binocular, y a nivel de las Cintillas pticas, que clnicamente se manifiestan de la misma manera

que lesiones de los cuerpos geniculados laterales y de Corteza Visual, caracterizados por la prdida de los campos visuales nasal ipsilateral y temporal contralateral. Cuando se lesionan los campos retinianos que son cercanos o perifricos a la Mcula, el paciente tiene una imagen en la que se pierde la zona central de la imagen y la agudeza visual, por el contrario cuando se pierden los campos retinianos temporales y nasales, pero se conserva la zona de la mcula indemne, se podr observar un campo nico central y lo perifrico ser imposible percibirlo, en lo que se habla de una vista tubular.

Vas de la sensibilidad General

(Tabla12-2)

Vas de la Propiocepcin Inconsciente

Corresponde a la informacin integrada por los Fascculos Espino-Cerebelosos Ventral y Dorsal. Su 1 Neurona se dispone en el sector ms posterior del ganglio de la raz dorsal, ubicndose los receptores de esta va en las mismas zonas que las vas Gracil y Cuneatus (pgina 140). La distribucin

de ambos fascculos se hace de igual manera que las vas de la propiocepcin consciente, es decir, el Fascculo espino-Cerebeloso Dorsal integrar la informacin desde T6 hacia abajo, mientras que el Ventral lo har desde T6 hacia arriba, haciendo ambos sinapsis en las Lminas medulares VI o Ncleo Dorsomedial (De Clarke) y VII o Ncleo Dorsolateral (De Betcherew). El Fascculo espino-Cerebeloso Dorsal una vez que hace sinapsis en las lminas medulares VI y VII (relacionadas con los distintos tipos de propiocepcion) ubicadas en el cuello y base del Asta posterior enva la informacin hacia el cordn lateral ipsilateral y comienza su ascenso por todo lo que corresponde al sector lateral del Tegmento del tronco enceflico. En la parte alta del Bulbo se integra al Pednculo Cerebelar Inferior y hace sinapsis en lo que corresponde a los sectores Cerebelares relacionados con propiocepcin, es decir Arqui y Paleocerebelo. El Fascculo Espino-Cerebeloso Ventral presenta un comportamiento levemente distinto. Luego de integrar la informacin y hacer sinapsis en las lminas VI y VII se cruza hacia el lado contrario y se ubica en el cordn lateral contralateral, ventral al Fascculo espino-Cerebeloso Dorsal, conduciendo la informacin segmentaria de forma contralateral, y asciende tambin por la parte lateral del tronco enceflico. Este fascculo pasa del Bulbo, llega hasta la parte ms baja del Mesencfalo se cruza nuevamente hacia el lado por el que ingres la informacin, y por medio del Pednculo Cerebelar Superior se integra a la corteza Cerebelar correspondiente. Via Cuneiforme Accesoria Es la va que se encarga de la propiocepcin inconsciente de los segmentos relacionados con el cuello y la parte alta del miembro superior. Su primera neurona se ubica en lo correspondiente al ganglio de la raz dorsal con su prolongacin

perifrica dispuesta en los receptores relacionados con la propiocepcin. Luego, este neurona enva su informacin hasta un ncleo dispuesto en el bulbo raqudeo llamado Ncleo Cuneatus Accesorio, dispuesto a lateral de los ncleo Gracil y Cuneatus, desde donde partir la informacin hacia el cerebelo.

Va de la Sensibilidad Termoalgsica (Dolor y Temperatura)

Corresponde a la integracin de la va Espino-Talmica Lateral, y su relacin con lo correspondiente al Sistema de Activacin Reticular Ascendente. Esta va tiene sus receptores en las Terminaciones Nerviosas Libres (dolor), Corpsculos de Krauss (de fro) y de Ruffini (para el calor). Estos receptores al ser estimulados son capaces de transmitir el estmulo a una 1 neurona o protoneurona cuyo soma se ubica en la porcin anterior del Ganglio de la Raz dorsal del nervio espinal del dermatoma correspondiente. Desde el soma neuronal parte una prolongacin axnica que se proyecta y conecta con neuronas dispuestas en las Lminas I (nocicepcin) II y III (polimodales para la exterocepcin en general). Estas neuronas envan una prolongacin axnica que se cruza por dorsal al V Ventrculo ubicndose de esta manera en el Cordn Lateral contralateral en donde las fibras hacen un cambio de direccin de 90 y comienza su ascenso. A nivel del Tronco Enceflico, este fascculo se dispone en el sector lateral del Tegmento (Figura 12-9) y, en la parte ms baja del Mesencfalo se dirige hacia medial integrndose al paquete de fibras del Fascculo espino-Talmico Ventral, constituyendo ahora un nico Fascculo Espino-Talmico que se dirige hacia el ncleo Ventral Lateral Posterior, porcin lateral del Tlamo en donde encontramos la 3 neurona de esta va. Desde esta zona parte por medio de las Radiaciones Talmicas Superiores de la Corona Radiante hacia la corteza somatosensitiva primaria, ubicada en los reas 1, 2 y 3 en el Giro Parietal Ascendente.

Vas de la Sensibilidad Especial Va Receptores 1 Neurona 2 Neurona

VII: Porcin alta del Ncleo del Tracto Solitario (1/3 inferior del Puente) IX. Porcin Media del Ncleo del Tracto Solitario (1/3 Superior del Bulbo) X: Porcin inferior del Ncleo del Tracto Solitario (1/3 Medio del Bulbo) Ncleos Cocleares Ventral y Dorsal

3 Neurona

Representacin Cortical (4 Neurona)

Del Tracto Solitario

Calculos Botones Gustativos dispuestos en la Mucosa Lingual

VII: Ganglio Geniculado IX: Ganglio Inferior X: Ganglio Nudoso

Ncleo Ventral Lateral Dorsal, porcin Medial

rea de la sensibilidad del Gusto (rea 43 de Brodman)

Auditiva

Visual

Receptores en las clulas Ciliadas Internas y Externas Conos y Bastones en la capa ms profunda de la retina Mucosa Nasal

Ganglio Coclear

3 Neurona: Colculo Inferior

4 Neurona: Cuerpo Geniculado Medial

reas Auditivas Primarias (41 y 42)

Capa d las Clulas Bipolares Nervios Olfatorios

Capa de las Clulas Ganglionares Clulas del Bulbo Olfatorio (Clulas Mitrales)

Cuerpo Geniculado Lateral

reas visuales primarias (17, 18 y 19) Corteza Olfativa (reas 28 y 29)

Olfativa

Tabla 11-1 Principales Conexiones de las vas de la Sensibilidad Especial

Va Tctil o Protoptica
Corresponde a la informacin de presin y tacto protoptico o no discrimativo, conducida por el Fascculo Espino-Talmica Ventral. Sus receptores corresponden a los Corpsculos de Ruffini (presin), de Malpiggi y de Golgi, todas terminaciones encapsuladas. La despolarizacin de los receptores cutneos inicia la conduccin del impulso por la prolongacin perifrica de la 1 neurona ubicada en el ganglio de la Raz dorsal espinal, en un a porcin levemente mas dorsal que las neuronas dispuestas para la va Termoalgsica. La prolongacin central de la 1 neurona ahora se dispondr a contactar las segundas neuronas dispuestas a nivel del Ncleo de la Cabeza del Asta Posterior, es decir, Lminas II y III. Esta segunda neurona enva una prolongacin axnica que se cruza por ventral al Epndimo para ubicarse en el Cordn Anterior Contralateral, medial a la emergencia de la raz ventral el nervio espinal segmentario correspondiente, para comenzar su ascenso hacia los centros nerviosos superiores por

el cordn ventral. En su recorrido por el Tronco Enceflico se ubica por el Tegmento, en su porcin medial por detrs del Lemnisco medial. En el sector ms bajo del Mesencfalo recibe a las fibras del Fascculo Espino-Talmico Lateral (Figura 12-9) formndose as el nico Fascculo EspinoTalmico, quien se dirige hacia una 3, distinta a la de la Vas Espino-Talmica lateral, pero ubicada de igual forman en el Ncleo Ventral lateral Posterior, en su porcin Lateral. Luego, desde el Tlamo, la informacin parte por medio de las Radiaciones Talmicas Superiores de la Corona Radiada hacia la corteza somatosenstiva primaria, ubicada en el Giro Parietal Ascendente y representada por Brodman como las reas 1, 2 y 3.

ncleo Ventral Lateral Dorsal, porcin Medial del Tlamo en donde la informacin har sinapsis para luego salir hacia la zona ms inferior de las reas somatosensitivas primarias (1, 2 y 3) ubicadas en el giro Parietal Ascendente (Figura 12-10).

Vas Gracilis (Goll) y Cuneatus (Burdach), o Del Tracto Dorsal

Estas son las vas relacionadas a la propiocepcin consciente, tacto Epicrtico (discriminativo), esterognosia (capacidad de distinguir entre dos puntos estimulados distantes entre si) y estmulos de tipo vibratorios. La 1 neurona se dispone en el ganglio de la raz dorsal, en su porcin ms posterior, enviando una prolongacin perifrica que va a terminar captando la informacin a nivel de los receptores dispuestos en los husos musculares, rganos tendinosos de Golgi, receptores articulares de ligamentos y cpsulas, etc. La informacin luego se enva hacia los cordones posteriores ipsilaterales, en donde hacen un giro de 90 y comienzan su ascenso. El Fascculo Gracilis integra la informacin correspondiente a los segmentos medulares inferiores a T6 y los segmentos por sobre T6 seran integrados por el Fascculo Cuneatus, pero sin incluir lo correspondiente a cabeza y cuello, territorios integrados por otra va. Se dice que la informacin de estos fascculos esta distribuida de tal manera, que los estmulos propioceptivos conscientes viajarn por el sector ms lateral de cada una de estas vas. La informacin luego llega a la 2 neurona dispuesta en la parte media del bulbo raqudeo, en lo que son los Ncleos Gracilis y Cuneatus ipsilaterales. A partir de esta sinapsis en los ncleos correspondientes, la prolongacin de la 2 neurona se cruza hacia el lado contrario siendo las responsables en parte de la decapitacin de las astas dorsales. Al decusarse al lado contrario ambos fascculos se unen y nuevamente comienzan su ascenso, pero ahora formando una estructura en forma de cinta conocida como el Lemnisco Medial o Cinta de Reil, que asciende por la parte media del tronco enceflico hasta llegar a hacer sinapsis en la 3 neurona de esta va ubicada en el ncleo Ventral Posterior Lateral, porcin Lateral. Desde el tlamo luego la informacin saldr a hacer sinapsis con una ltima neurona dispuesta en la corteza del giro Parietal Ascendente en las reas somatosensitivas (1, 2 y 3). Para comprobar la integridad de esta va se puede recurrir a diferentes pruebas, entre las que destacan el Signo de Romberg (Ver Cerebelo y sus

Fig. 12-9 Esquema del avance de las vas Espino-Talmicas a nivel de Tronco Enceflico

Va Trigeminal
Es la va que integra la informacin propioceptiva (consciente e inconsciente) y exteroceptiva correspondiente a la cabeza y parte del cuello. Uno de los ncleos ms importantes de esta va lo encontramos en toda la extensin del tronco enceflico en su parte ms lateral, el Ncleo Sensitivo del Trigmino, cuya porcin central se ubica en el Puente, disponiendo luego una prolongacin mesenceflico llamada Ncleo Mesenceflico del Trigmino integrando la informacin propioceptiva del V Par Craneal, y una prolongacin caudal llamada Ncleo espinal del Trigmino que integra la informacin exteroceptiva del Tigmino (podra ser comparado a la integracin de los Fascculos Espino-Talmicos, Gracilis y Cuneatus). Su 1 neurona se ubica en un equivalente al ganglio dorsal que sera, en este caso, el Ganglio Semilunar o De Gasser, que se dirige hacia una 2 neurona dispuesta a nivel de las distintas porciones del ncleo Sensitivo del Trigmino, segn el tipo de informacin que est incorporando. Desde aqu, la 2 neurona enva una prolongacin hacia la 3 neurona ubicada en el

Disfunciones), quien al igual que en el Cerebelo, dar positivo para lesiones de la va de la propiocepcin consciente, debido a que de igual manera sin la integracin de informacin de tipo visual la conscientizacin de la ubicacin de los segmentos medulares en el espacio no se podr dar de manera correcta. Otra manera de evaluar esta va, contempla la integracin de las sensibilidad Vibratoria, mediante la utilizacin de un Diapasn dispuesto en diversos sectores articulares para determinar un posible foco de lesin.

La capacidad de discriminacin de distancia entre varios estmulos (Esterognosia) en esta va depende del sector corporal en el que se est probando debido a la inervacin que recibe. De esta manera la sensibilidad en manos y dedos es bastante mayor (discriminacin con solo 1 cm de distancia) a la que se observa en el dorso, en el muslo o en la pierna (discriminacin con al menos 10 cms de separacin entre los estmulos).

Fig. 12-10 Esquemas de las vas de la propiocepcin y exterocepcin relacionadas al V Par Craneal.

Vas Descendentes o Motoras

Va Corticonuclear
Corresponden a vas motoras voluntarias que vienen integradas en ciertos ncleos neurovegetativos. Todas estas vas se originan fundamentalmente a nivel del rea 4, del Giro Frontal Ascendente, y un menor porcentaje de fibras en las zonas que corresponden a control de movimientos de otras zonas, como el rea 8 para el ojo ubicado en el Giro Frontal Medio y parte del Superior. A partir del rea 4 entonces, parte el axn de una primera neurona que pasa por lo que corresponde a la Rodilla de la Cpsula Interna, y una vez ah se dispone hacia caudal, entregando una serie de fibras que se van a conectar con una 2 neurona que va a estar dispuesta en los ncleos de los pares craneales. Va Oculo-Cefalo-Gira La 2 neurona de esta va se dispone en los ncleos de los pares craneales de origen somtico destinados a mover al Bulbo Ocular, Cabeza y Cuello para la acomodacin de los campos visuales. Es as como el 1 de los ncleos que corresponde a esta va va a estar dispuesto en relacin al ncleo del Nervio Oculomotor (IIIer par Craneal). Las fibras destinadas a este ncleo viajan ipsilateralmente desde la corteza, pasando por la Rodilla de la Cpsula Interna, pero cruzndose luego hacia el lado contrario antes de hacer sinapsis en el ncleo. Luego de hacer sinapsis estos nervios emergen por la parte ms medial de los Pednculos Cerebrales, con el objeto de dar inervacin a los msculos intrnsecos del ojo, con excepcin del Oblicuo Superior (IV Par Craneal) y Recto Lateral (VI Par Craneal). Adems de esto, en su recorrido hacia el ojo el nervio Oculomotor recibe fibras provenientes del Ganglio Ciliar, que tiene que ver con la contraccin del msculo Esfnter de la Pupila, teniendo influencia sobre la acomodacin del Cristalino. Reflejo de Acomodacin del Cristalino: Cuando observamos una imagen cercana, el Cristalino deber estrecharse lo ms que pueda para disminuir su dimetro en sentido anteroposterior, con el objeto de que la convergencia de los rayos luminoso golpee justo en la retina. Cuando

observamos una imagen a gran distancia, el Cristalino de manera contraria, deber aumentar su dimetro en sentido antero-posterior para que la incidencia de los rayos se concrete de buena manera. Adems debemos considerar que el msculo Ciliar dispone sus fibras de manera concntrica por lo que al contraerse se aproxima al Cristalino y al relajarse aumenta la distancia entre ambos elementos. Entonces, el reflejo de acomodacin se produce por accin del Msculo Ciliar, que al observar una imagen cercana se relaja, por lo que las fibras de la Znula se tensan y tiran del Cristalino aplanndolo. Por el contrario al observar imgenes lejanas el msculo ciliar se contrae, con lo que las fibras de la Znula se relajan y el Cristalino se encorva un poco. Las fibras parasimpticas que regulan este reflejo provienen del Ganglio Ciliar por medio de los Nervios Ciliares Cortos que se unen al contingente de fibras del nervio Oculomotor, penetran dentro de las estructuras del Bulbo Ocular, llega hasta el msculo constrictor de la Pupila o tambin pueden llegar al Msculo Ciliar provocando su contraccin. Va del IV Par Craneal o Troclear Las fibras, al igual que la de la mayora de las fibras de la Va Oculo-Cefalo-Gira descienden ipsilateralmente por la Corteza y Rodilla de la Cpsula Interna, pero luego de cruzar sta ltima tienen la posibilidad de distribuirse tanto ipsi como contralateralemente (Fig. 12-11). Sin embargo, al igual que la va Espino-Cerebelosa Ventral, esta va es doblemente cruzada, ya que una vez que llega la informacin al ncleo , las fibras que salen de esa 2 neurona se cruzan a nivel de la lnea media por la zona posterior, en donde tambin encontramos su emergencia aparente, por lo que la informacin finalmente es ipsilateral. Va del VI Par Craneal o Abducens Su informacin de igual manera se origina en la corteza cerebral, pudiendo luego seguir avanzando de manera ipsi o contralateral (figura 122) hacia sus ncleos luego de pasar por la Rodilla de la Cpsula Interna. En definitiva la informacin luego saldr ipsi o contralateralmente hacia la parte ventral por el nervio, en el Surco Bulbo-Pntico.

Vas de Sensibilidad Exteroceptiva y Propioceptiva Va

Espino Talmica Lateral o Va Termoalgsica Espino Talmica Ventral o Va Tctil Protoptica Gracilis y Cuneatus Espino Cerebelosa Dorsal y Ventral Va Trigeminal

Receptores
Terminaciones Nerviosas Libres Terminaciones de Krause Corpsculos de Ruffini Corpsculo de Paccini (presin) Corpsculos de Golgi rganos Tendinosos de Golgi rganos Tendinosos de Golgi Todo tipo de receptores Propio y Exteroceptivos

1 Neurona

2 Neurona

3 Neurona
Ncleo Ventral Dorsal Lateral, Porcin Lateral del Tlamo Ncleo Ventral Dorsal Lateral, Porcin Lateral del Tlamo Ncleo Ventral Dorsal Lateral, Porcin Lateral del Tlamo

Representacin Cortical (4 Neurona)

reas Somatosensitivas Primarias (1, 2 y 3)

Ganglio de la Raz Dorsal

Lminas I y II del Asta Posterior

Ganglio de la Raz Dorsal Ganglio de la Raz Dorsal Ganglio de la Raz Dorsal Ganglio Trigeminal o Semilunar (De Gasser)

Lmina II del Asta Posterior Ncleos Gracil y Cuneatus del Bulbo Raquideo Lminas VI y VII de la base y cuello del Asta Posterior Ncleo Sensitivo del Trigmino

reas Somatosensitivas Primarias (1, 2 y 3) reas somatosensitivas Primarias (1, 2 y 3) Arqui y Paleocerebelo

Ncleo Ventral Lateral Dorsal, porcin Medial

reas Somatosensitivas Primarias (1, 2 y 3)

Tabla 12-2 Principales conexiones de las vas de las vas de la exterocepcin y propiocepcin general del cuierpo.

Va del XIer Par Craneal o Nervio Accesorio (Fig. 12-13) Tiene informacin originada en la corteza, un poco ms debajo de lo que corresponden a los msculos de la cabeza. La informacin luego viaja a travs las vas corticonucleares, pero sigue de largo hasta encontrarse con los primeros segmentos medulares. Es similar a la va Corticoespinal, pero en relacin nica con los primeros 5 segmentos medulares. Una vez que la informacin es integrada tiene la posibilidad de cruzarse hacia el lado

contrario, de la misma forma en que podra avanzar directamente (porcentaje menor de fibras). La informacin luego se integra a las neuronas motoras dispuestas en el Asta Anterior de C1-C5. Lo particular de esta va es que luego las fibras suben dentro de lo que corresponde a la Mdula espinal, y luego salen por el Foramen Yugular, confundindose en parte con fibras del nervio Vago, y es por esto que este nervio se integra como uno de los Pares Craneales, emergiendo luego hacia el lado contralateral.

Fig. 12-11 Esquema de las conexiones centrales de la Va del nervio Troclear

Fig. 12-12 Esquema de las conexiones centrales de la Va del nervio Abducens

Fig. 12-13 Esquematizacin de la Formacin y va propia del Nervio Accesorio

Va Corticonuclear Directa
Esta va parte de la zona ms baja del rea 4, integrando lo correspondiente a los ncleos motores de los pares craneales V, VII y IX y X, estos dos ltimos integrados en un ncleo conocido como ncleo Ambiguo. Las fibras de estas vas se disponen levemente lateral a las de las fibras de la Va Oculo-Cefalo-Gira y medial a la Corticoespinal. Va del V Par Craneal o Trigeminal Las primeras neuronas de esta va se cruzan y luego se integran en el Ncleo motor del Trigmino. Por lo tanto, la informacin que se origina a nivel del rea 4 que tiene que ver con el ncleo motor del Trigmino se va a manifestar en los msculos masticatorios contralaterales (Vase Figura 12-10). Va del VII Par Craneal o Facial Las fibras provenientes de la corteza, antes de llegar al ncleo, pueden conectarse tanto ipsi como contralateralmente con un porcentaje semejante de fibras (figura 12-14). Adems de esto, hay un control neuronal que determina el funcionamiento de la parte superior de la cara mediante los Ramos Temporo-Facial, y otro que

determina el control de la porcin inferior mediante el Ramo Cervico-Mandibular. Las neuronas dispuestas para el control del sector superior del Nervio Facial tienen la posibilidad de conectarse contralateralmente, de igual forma que lo pueden hacer ipsilateralmente. Las neuronas motoras que tiene que ver con el control de la porcin inferior del Facial solamente tienen un control ipsilateral, y esto es lo que caracteriza las distintas parlisis faciales. Parlisis Facial Central: corresponde a un a lesin de la motoneurona superior del Facial, que se manifiesta clnicamente por una prdida del control muscular en la hemicara inferior ipsilateral, mantenindose indemne la hemicara superior debido a la inervacin que recibir del nervio Facial contralateral (Vase Fig. 12-15). Por lo general este tipo de lesin se ve acompaado o es causada por una Mono o Hemiplejia. Parlisis Central Perifrica: Corresponde a una lesin de la neurona que parte del ncleo motor del facial. Clnicamente se manifiesta por una prdida total del control de lo msculo de una hemicara tanto superior como inferior ipsilateral, debido a que se lesionan las neuronas de ambos faciales que inervan la hemicara superior, as como las neuronas ipsilaterales del Facial ipsilateral que le daba estimulacin (Fig. 12-15).

Fig. 12-14 Esquema de las conexiones centrales de la Va del nervio Facial

Fig. 12-15 Esquematizacin de las Parlisis Facial Central y perifrica

Va del Glosofarngeo Viaja de los sectores del rea 4 para poder movilizar los msculos de la Faringe. Esta va se cruza hacia su ncleo motor contralateral, y adems integra los componentes especiales sensitivos del Tracto Solitario, pero en direccin ascendente. Adems conduce la informacin motora del Ncleo Salivatorio Inferior, todo integrado en la emergencia

por el Formen Yugular como un nervio Mixto. Finalmente, podemos decir que esta va somatomotora tambin es Contralateral (Fig. 12-16). Va del hipogloso Es la va responsable del movimiento de los msculos intrnsecos de la lengua. Se cruza en la parte ms baja del Bulbo Raqudeo antes de hacer

sinapsis con su ncleo (Fig. 12-17), quien deja una prominencia en la parte posterior, y ah sale

contralateralmente de donde se inicio el estmulo motor.

Fig. 12-16 Esquema de las conexiones centrales de la Va del nervio Glosofarngeo

Fig. 12-17 Esquema de las conexiones centrales de la Va del nervio Hipogloso

Vas Corticoespinales (Voluntarias) o Va Piramidal

Se inicia tambin a nivel del rea 4, a nivel de la Capa de las Clulas Piramidales pudiendo luego distribuirse de diferentes maneras, pero terminando todas como vas contralaterales motoras para los msculos de miembro superior, cuello, trax, abdomen, pelvis y miembro inferior. Va Corticoespinal Lateral Esta va corresponde a la mayora de las fibras de la Va Corticoespinal. Al llegar al 1/3 inferior del bulbo Raqudeo estas fibras se cruzan hacia el cordn lateral contralateral, y contina descendiendo hasta que se encuentran con la 2 neurona dispuesta a nivel del Asta Anterior del segmento medular correspondiente a la emergencia del nervio que controlar al msculo correspondiente para el cual el estmulo fue generado. Va Corticoespinal Ventral sta corresponde a un porcentaje menor de fibras que no se cruzan, sino que continan viajando por el cordn anterior de la mdula espinal, en la parte ms medial, pero en definitiva cuando llegue al sector medular correspondiente la neurona de igual forma se cruza hacia el Asta Anterior contralateral para inervar al msculo del lado contrario.

desde el segmento medular, por medio del SNP hacia el msculo efector. Las lesiones de estas caracterizan diferentes cuadros dependiendo de cual de las dos neuronas se haya lesionado, diferencias que se mencionan a continuacin y se resumen en la tabla 12-3.

Superior
Esta lesin se caracterizan por dejar liberadas de cualquier control a la motoneurona inferior (2 neurona) dispuesta a nivel de Tronco, de ncleos de la Base o a nivel de la Mdula Espinal, lo que va a exacerbar todo lo que son los reflejos y, adems, todo lo que es la actividad motora dispuesta a nivel de los msculos va a manifestar espasticidad, una alteracin e incremento del tono muscular. No se caracteriza por ser una lesin de tipo radicular, sino que mas bien afecta a un segmento corporal completo (mano, pierna, brazo, etc) Existe una marcada hipertona de los msculos extensores de las piernas, lo que caracteriza a la Marcha Espstica o Marcha en Tijera, y una hipertona de los msculos flexores del miembro superior. Inicialmente, y debido a que la motoneruona inferior (centro trfico) se encuentra indemne, no existe una atrofia muscular inmediata, sin oque con el tiempo aparece la llamada atrofia de desuso. Estas lesiones producen depresin del funcionamiento de la mdula por debajo del sector, caracterizado por flacidez muscular en el primer tiempo, pero con el paso del tiempo la medula recupera su as llamado automatismo, apareciendo algunas respuestas patolgicas como el signo de Babinsky (Figura 12-18), consistente en la elevacin del dedo gordo (dorsiflexin) y separacin de los restantes dedos como respuesta al estmulo en la planta del pie o friccionando la regin tibial, el Clonus, que consiste en la produccin de fuertes y sucesivas contracciones musculares en respuesta a la traccin sostenida de su tendn, as como el Reflejo en Masa que es la flexin de los miembros inferiores, sudoracin, miccin y aun defecacin como respuesta secundaria a un estmulo cutneo.

Vas Extrapiramidales
Son vas que hacen ajustes de los movimientos voluntarios, o regulan movimientos automticos o primitivos. A diferencia de las vas Piramidales, las neuronas de estas vas se integran en neuronas ms pequeas del Asta Ventral, que lo que hacen es modificar lo que a salir con destino a las neuronas ms grandes.

Lesiones de Motoneuronas
Estas neuronas son las encargadas de transportar la informacin motora originada en las diferentes reas corticales, y por lo tanto son sus axones los que conformarn las ya muy conocidas Vas Piramidales o motoras voluntarias que ya hemos estudiado. Por lo general las podemos clasificar en una Motoneurona Superior, encargada de iniciar la seal a nivel de SNC enceflico y que transmite la seal hasta el segmento medular correspondiente al msculo en donde se ejecutar el movimiento, y una Motoneurona Inferior, quien llevar la informacin

Inferior
Este tipo de lesin evita que la informacin llegu al msculo correspondiente, por lo que va a provocar, en trminos generales, una Arreflexia, por lo que luego habr tambin Hipotona o Atonia, adems de Atrofia temprana marcada. En el posterior proceso de degeneracin de las clulas

nerviosas y muscular, las fibras nerviosas y los fascculos musculares presentan a menudo rpidas y sucesivas contracciones involuntarias de pequea intensidad que no determinan desplazamientos articulares. Adems, al degenerar la fibra nerviosa, la respuesta muscular al estmulo elctrico del nervio muestra alteraciones indicadas del grado de la lesin. Este tipo de lesiones se dan por lo general por malformaciones congnitas como Espina Bfida, Mielomeningocele, etc, o por traumatismos medulares.

Lesin de motoneurona Inferior

Debilidad Reflejos Tendinosos Profundos Reflejo de Babinsky Atrofia Fasciculaciones y Fibrilaciones Parlisis Flccida Disminuidos o nulos Nulo Puede ser notoria Es posible que haya

Lesin de Motoneurona Superior

Parlisis Espstica Incrementados Presente Nula o debida a desuso Nulas

Tabla 12-3 Lesiones de motoneurona inferior en contraposicin con lesin de motoneurona superior.

Fig. 12-18 El Signo de Babinsky se explora estimulando el borde lateral del pie en su superficie plantar. Una respuesta negativa consiste en la flexin de los dedos. La respuesta positiva, como se muestra aqu, es la extensin del dedo gordo y la separacin de los dedos menores

ANEXOS
El propsito de esta seccin es orientar al alumno en otras reas de las neurociencias mediante la presentacin de diferentes tablas que ayuden al entendimiento o por lo menos intenten ilustrar la importancia del entendimiento de la neuroanatoma como ciencia bsica y fundamental en el estudio de casos clnicos.

Tipo de Sinapsis
Axo-dendrtica Axo-somtica Axo-axnixca

Elemento Presinptico
Terminal de axn Terminal de Axn Terminal de Axn

Elemento Postsinptico
Dendrita Cuerpo Celular Terminal de Axn

Funcin
Por lo general excitadora Por lo general inhibitoria Inhibicin presinptica (Regula la liberacin de transmisor en el axn postsinptico Interacciones locales (pueden ser excitadoras o inhibitorias) en neuronas sin axn, por ejemplo en la retina

Dendro-dendrtica

Dendrita

Dendrita

Anexo 1 Tipos de sinapsis en el sistema nervioso central

In
Na+ K+ Cl-

Concentracin (mmol/L H2O)

Dentro de la clula Fuera de la Clula 15.0 150.0 150.0 5.5 9.0 125.0 Potencial de reposo de membrana es de -70 mV

Potencial de equilibrio (mV)

+60 -90 -70

Anexo 2 Concentracin de algunos iones dentro y fuera de las neuronas motoras raqudeas de los mamferos

Mecanismo de lesin
Destruccin

Ejemplo de enfermedad
Apopleja

Blanco anatmico
Neuronas (con frecuencia corticales) Neuronas subcorticales Axones ascendentes y descendentes Mielina Hemisferio Cerebral

Comentarios
Destruccin aguda, en el transcurso de horas luego de la prdida del flujo sanguneo Degeneracin crnica de neuronas en la sustancia negra Lesin de las vas de fibras debido a traumatismos Dao inflamatorio de las vainas de mielina en el SNC Lesiones por cogulo sanguneo en expansin por debajo del tejido cerebral Masa en expansin que comprime el ventrculo y altera el flujo de salida del LCR

Destruccin Destruccin Destruccin Compresin

Enfermedad de Parkinson Lesin medular Esclerosis Mltiple Hematoma Subdural

Alteraciones de las vas ventriculares

Neoplasia Cerebelosa

Cuarto Ventrculo

Anexo 3 Mecanismos que conducen a disfunciones ante enfermedades neurolgicas caractersticas

Raz
C3, C4 C5 C5 C6 C7 L3, L4 L5 S1

Msculo
Diafragma Deltoides Bceps Supinador Largo Trceps Cuadriceps Femoral Extensor Propio del dedo gordo Gastrocnemio

Funcin Primaria
Respiracin Abduccin del brazo Flexin del antebrazo Flexin del antebrazo Extensin del Antebrazo Extensin de la rodilla Dorsiflexin del dedo gordo del pie Flexin plantar

Anexo 4 Msculos que orientan hacia segmentos medulares especficos en los que se pueden buscar lesiones radiculares

Reflejos
Corneal Nasal (Estornudo) Farngeo y Uvular Abdominal Superior Abdominal Inferior Cremastrico Plantar Anal Mandibular Bicipital Tricipital Periostiorradial Rotuliano Tendn de Aquiles A la luz De acomodacin Cilioespinal Oculo-cardaco Sinusal Carotideo Bulbocavernoso Vesical-rectal Extensor Plantar (Babinsky)

Nervio Aferente

Centro

Nervio Eferente
Facial Trigmino, Facial, Glosofarngeo, Vago y nervios raqudeos respiratorios Vago T7-10 T10-12 Genitofemoral Tibial Pudendo Trigmino Musculocutneo Radial Radial Crural Tibial Oculomotor Oculomotor Simptico Cervical Vago Vago Autnomos Plvicos Pudendo y Autnomos Extensor Largo del Hlux

Reflejos Superficiales Trigmino Puente Trigmino Tallo Enceflico y Mdula Superior

Glosofarngeo Bulbo Raqudeo T7-10 T7-10 T10-12 T10-12 Crural L1 Tibial S1, S2 Pudendo S4, S5 Reflejos Profundos Trigmino Puente Musculocutneo C5, C6 Radial C7, C8 Radial C5, C6 Crural L3, L4 Tibial S1, S2 Reflejos Viscerales ptico Mesencfalo ptico Corteza Occipital Un nervio sensitivo T1, T2 Trigmino Bulbo Raqudeo Glosofarngeo Bulbo Raqudeo Pudendo S2-4 Pudendo S2-4 Reflejos Anromales Plantar L3-5, S1

Anexo 5 Resumen de los reflejos ms importantes en el estudio neurolgico del paciente.

Prueba del

Respuesta del Paciente

Puntuacin

Examinador
Abertura de los ojos Espontnea Habla Dolor Dolor rdenes Dolor Dolor Dolor Dolor Dolor Habla Respuesta verbal (habla) Habla Habla Habla Habla Abre los ojos por si mismo Abre los ojos cuando se le pide que lo haga en voz alta Abre los ojos cuando se le pellizca No abre los ojos Obedece las indicaciones simples Jala la mano del examinador cuando se le pellizca Retira una parte del cuerpo cuando se le pellizca Flexiona el cuerpo en forma inapropiada como reaccin al dolor (postura de descorticacin) El cuerpo se vuelve rgido en posicin extendida cuando se le pellizca (postura de descerebracin) No tiene respuesta motora cuando se le pellizca Lleva a cabo una conversacin correctamente y dice al examinador dnde est y quin es, as como el mes y el ao Parece confuso o desorientado Habla de manera que el examinador pueda entender palabras, pero stas no tienen sentido Emite sonidos que el examinador no puede entender No hace ruido

Asignada
4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Mejor respuesta motora

Anexo 6 Escala del Coma de Glasgow. Es un mtodo prctico para valorar los cambios en el grado de conciencia, basado en las respuestas de la abertura de ojos, verbales y motoras. La respuesta puede expresarse por la suma de las puntuaciones asignadas a cada respuesta. La puntuacin ms baja es de 3 t la ms alta es de 15 (sin daos).

Condicin
Drenaje Traumtico Hemorragia Cerebral Meningitis purulenta aguda Meningitis Tuberculosa aguda Tumor Enceflico Absceso Enceflico Hematoma Subdural Encefalitis Epilepsia (idioptica) Esclerosis mltiple Tumor medular espinal Bloqueo Parcial Bloqueo Completo

Aspecto
Sanguinolento; lquido flotante claro Sanguinolento; Lquido flotante amarillo Claro, turbio, lechoso o xantocrmico; formacin ocasional de cogulos Opalescente a turbio Usualmente claro e incoloro Claro e incoloro Clsicamente amarillo, pero con frecuencia claro e incoloro Claro e incoloro Lquido normal Lquido normal Claro e incoloro Amarillo

Presin (en mm de agua)

Normal Ligeramente aumentada Moderada o grandemente aumentada (250 a 700) Moderadamente aumentada (200 a 450) Aumentada Grandemente aumentada (hasta 700) Usualmente aumentada Normal Normal Normal Normal Normal o baja

Clulas (por L)
Eritrocitos Eritrocitos Clulas Polimorfonucleares, generalmente por sobre las 1000 10 a 500 (linfocitos) Normales o aumentadas Normales o aumentadas Normales Normales o aumentadas (principalmente linfocitos) Normales Normales o aumentadas Normales Ligeramente aumentadas

Aneo 7 Datos del lquido cerebroespinal en varias enfermedades

Tipo

Causa

Efecto

No Comunicante (obstructiva)

Comunicante

Obstruccin del agujero interventricular Obstruccin del Acueducto Cerebral o Mesenceflico Obstruccin de los agujeros de salida del cuarto ventrculo (Luschka y Magendie) Obstruccin de las cisternas perimesenceflicas (oclusin de la incisura del tentorio cerebelar Obstruccin de la circulacin subaracnoidea del LCR por arriba de las convexidades cerebrales

Agrandamiento del ventrculo lateral Agrandamiento de los ventrculos tercero y lateral Agrandamiento de todos los Ventrculos Agrandamiento de todos los ventrculos; ensanchamiento de las cisternas de la fosa posterior Agrandamiento de todos los sistemas ventriculares; ensanchamiento de todas las cisternas basales

Anexo 7 Causas y consecuencias de los dos tipos ms importantes de hidrocefalia

BIBLIOGRAFA
BUSTAMANTE, J. Neuroanatoma Funcional y Clnica, Editorial Celsus, 3 Edicin CARPENTER, M. Neuroanatoma: Fundamentos, Editorial Mdica Panamericana, 7 Edicin DELMAS, A, Vas y Centros Nerviosos, Editorial Masson, 7 Edicin LATARJET, M. RUIZ LIARD, A. Anatoma Humana, Editorial Mdica Panamericana, Volumen I, 3 Edicin SNELL, R. Neuroanatoma Clnica, Editorial Mdica Panamericana, 4 Edicin WAXMANN, S. Neuroanatoma Correlativa, Editorial Manual Moderno, Mxico 1997