FOTOTERAPI PADA IKTERIK NEONATUS

Disadur dari : www.nejm.org (5 Juni 2008) By : M. Jeffrey Maisels, M.B., B.Ch; Antony F. McDonagh, Ph.D. Seorang bayi laki-laki dengan berat 3400 gram lahir dengan usia gestasi 37 minggu dari kehamilan yang normal. Ibunya adalah seorang primipara berusia 24 tahun yang memiliki darah tipe A Rhpositif. Kondisi bayi pada perawatan di rumah sakit berjalan tanpa komplikasi. Walaupun ibunya sangat membutuhkan pertolongan untuk dapat memberikan ASI secara efektif, ia mendapatkan ASI eksklusif. Kondisi ikterik tercatat muncul pada usia 34 jam. Nilai total bilirubin serum berada pada level 7,5 mg/dL (128 mol/L). Bayi telah dikeluarkan pada usia 40 jam dan berkunjung ke bagian Pediatrik 2 hari kemudian, sekarang dengan tanda ikterik. Hasil dari pemeriksaan fisik bayi adalah sebaliknya normal, namun berat bayi, 3020 gram, 11% dibawah dari berat lahirnya. Nilai total bilirubin serumnya berada pada level 19,5 mg/dL (333 mol/L), dan nilai bilirubin (direct) yang terkonjugasi berada pada level 0,6 mg/dL (10 mol/L). Penghitungan darah lengkap dan apusan darah tepi normal. Bayi memiliki darah dengan tipe A Rh-positif. Dokter anak berunding dengan ahli neonatus mengenai kebutuhan akan fototerapi. MASALAH KLINIK Sekitar 60% bayi yang lahir normal menjadi ikterik pada minggu pertama kelahiran. Hiperbilirubinemia (indirect) yang tak terkonjugasi terjadi sebagai hasil dari pembentukan bilirubin yang berlebihan karena hati neonatus belum dapat membersihkan bilirubin cukup cepat dari darah. Walaupun sebagian besar bayi lahir dengan ikterik normal, tapi mereka butuh monitoring karena bilirubin memiliki potensi meracuni sistem saraf pusat. kadar bilirubin yang cukup tinggi dapat menyebabkan bilirubin encepalopati yang kemudian menjadi kernikterus dan bisa menyebabkan terjadinya kelainan neurologis menetap. Data dari 11 rumah sakit di California Utara yang merupakan bagian dari Sistem Kesehatan Kaiser Permanente dan dari 18 rumah sakit Sistem Kesehatan Intermountain menyatakan bahwa nilai total bilirubin serum adalah 20 mg/dL (342 mol/L) atau lebih, dari hampir 12% kelahiran bayi pada usia kehamilan setidaknya 35 minggu. Penelitian berbasis rumah sakit di USA menyimpulkan bahwa 5 s.d 40 bayi dari 1000 bayi kelahiran cukup bulan dan kurang bulan memperoleh fototerapi sebelum dipulangkan dari perawatan PATOFISIOLOGI DAN EFEK TERAPI Bilirubin normalnya dibersihkan dari tubuh dengan konjugasi hepatik dengan asam glukoronat dan dihilangkan dalam empedu dalam bentuk bilirubin glukoronat. Ikterik neonatus berkembang dari defisiensi konjugasi sementara (eksarserbasi pada bayi preterm) digabung dengan peningkatan pemecahan sel darah merah. Kondisi patologik yang dapat meningkatkan produksi bilirubin meliputi isoimunisasi, kelainan hemolitik diturunkan, dan ekstravasasi darah (misalnya dari memar dan cephalhematoma). Kelainan genetik konjugasi bilirubin, khususnya sindrom Gillbert yang berkontribusi pada hiperbilirubinemia neonatus. Sebagian besar bayi sehat yang beresiko terjadi hiperbilirubinemia adalah bayi kurang bulan dan yang tidak disusui ASI baik. Penyusuan ASI dan asupan kalori yang buruk dipikirkan dapat menyebabkan peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik. Penilaian yang salah adalah sinar ultraviolet (UV) (< 400 nm) yang digunakan untuk fototerapi. Sinar fototerapi saat digunakan tidak menghasilkan eritem karena radiasi UV yang bermakna. BUKTI KLINIK Fototerapi dilakukan pada sejumlah percobaan acak sekitar tahun 1960 sampai awal tahun 1990. Sejak alternatif efektif untuk fototerapi pada bayi dengan ikterik berat adalah transfusi tukar, penggunaan fototerapi mengalami pengurangan jumlah yang dramatis saat sejumlah transfusi tukar dilakukan. Penelitian

menunjukkan bahwa ketika fototerapi sudah dilakukan, 36% bayi dengan berat kelahiran kurang dari 1500 gram memerlukan transfusi tukar. Ketika fototerapi telah digunakan, hanya 2 dari 833 bayi (0,24%) yang menerima transfusi tukar. Antara Januari 1988 dan Oktober 2007, tidak ada transfusi tukar yang dibutuhkan di NICU Rumah Sakit William Beaumont, Royal Oak, Michigan untuk 2425 bayi yang berat lahirnya kurang dari 1500 gram. MANFAAT KLINIK Pada bayi cukup bulan dan lewat bulan, fototerapi secara khas digunakan menurut petunjuk yang diterbitkan oleh The American Academy of Pediatrics di tahun 2004. Pertimbangan petunjuk ini tidak hanya melihat tingkat total bilirubin serum tetapi juga umur kelahiran bayi, umur bayi pada jam-jam sejak kelahiran, dan ada atau tidaknya faktor risiko, seperti penyakit hemolytic isoimmun, kekurangan enzim glucose-6-phosphate dehydrogenase, asfiksia, letargi, ketidakstabilan temperatur, sepsis, asidosis, dan hipoalbuminemia. Pada bayi prematur, fototerapi digunakan pada tingkatan yang lebih rendah dari total bilirubin serum, dan dalam beberapa unit digunakan sebagai profilaksis pada semua bayi dengan berat kelahiran lebih rendah dari 1000 gram. Kemanjuran fototerapi tergantung pada pemancaran (keluaran energi) sumber cahaya. Pemancaran diukur dengan radiometer atau spektroradiometer dalam unit watt per centimeter persegi atau dalam W per centimeter persegi per nanometer di atas panjang gelombang yang ditentukan. Ketika sinar diposisikan 20 cm di atas bayi, perlu diberikan suatu iradians spectral 8 sampai 10 W per cm persegi per nm dalam 430 490-nm. Sedangkan lampu fluoresen biru akan mengirimkan 30 40 W per centimeter peregi per nanometer. The American Academy of Pediatrics menggambarkan fototerapi intensif sebagai iradians spektral sedikitnya 30 W per centimeter persegi per nanometer dari luas bidang yang sama yang dikirimkan ke area permukaan tubuh bayi. Hal ini dicapai dengan penggunaan sumber cahaya yang ditempatkan di atas dan di bawah bayi. Ada suatu hubungan langsung antara penggunaan pemancaran dan tingkat di mana level total bilirubin serum merosot. Petunjuk merekomendasikan standar fototerapi untuk level total bilirubin serum itu adalah 2 sampai 3 mg per deciliter ( 34 - 51 mol per liter) lebih rendah dari cakupan fototerapi intensif yang direkomendasikan. Dosis dan kemanjuran fototerapi dipengaruhi oleh jenis sumber cahaya. Unit fototerapi yang biasa digunakan berisi tabung fluoresen sinar terang, putih, atau biru. Bagaimanapun, saat kadar total bilirubin serum mencapai target dimana fototerapi intensif direkomendasikan, sangat penting untuk menggunakan lampu dengan emisi biru dengan pertimbangan skema di atas. The American Academy of Pediatrics sekarang ini menganjurkan lampu fluoresensi biru spesial atau lampu light-emitting diode (LED) yang telah diketahui lebih efektif untuk fototerapi pada studi klinis. Lampu halogen dengan penyaring, digabungkan dengan lampu light-emitting diode (LED), biasanya digunakan. Dosis dan kemanjuran dari fototerapi biasanya dipengaruhi oleh jarak antara lampu (semakin dekat sumber cahaya, semakin besar irradiasinya) dan permukaan kulit yang terkena cahaya, karena itu dibutuhkan sumber cahaya di bawah bayi pada fototerapi intensif. Walaupun uji coba telah menunjukkan bahwa semakin luas permukaan kulit yang terkena, semakin berkurang pula jumlah total bilirubin serum, walaupun bayi tetap memakai popok. Jika jumlah total bilirubin serum tetap meningkat walaupun diterapi, popok harus dibuka sampai bilirubin turun secara signifikan. Kertas alumunium atau kain berwarna putih diletakkan pada mata bayi untuk memantulkan cahaya yang akan mempengaruhi kemanjuran dari fototerapi. Karena cahayanya dapat menyebabkan efek toksik pada retina yang immature, sehingga mata bayi harus selalu dilindungi dengan penutup mata yang tidak tembus cahaya. Keefektifan terapi tidak hanya tergantung pada kadar cahaya tetapi juga tergantung pada tingkat keparahan hiperbilirubinemia. Selama

proses hemolisis yang aktif, jumlah total bilirubin serum tidak turun secara cepat seperti pada bayi tanpa proses hemolisis. Fototerapi lebih efektif pada daerah yang memiliki kadar bilirubin tinggi meskipun fototerapi juga pada bilirubin di kulit dan jaringan subkutan superfisial. Pada bayi yang sama dengan jumlah total bilirubin serum lebih dari 30 mg/dL (513 mol/L), fototerapi yang intensif dapat menghasilkan penurunan hingga 10 mg/dl (171 mol/L) dalam beberapa jam. Hemolisis kemungkinan besar penyebab dari hiperbilirubinemia pada bayi yang dirawat dengan fototerapi selama di rumah sakit. Fototerapi pada bayi yang dirawat selama di rumah sakit dianjurkan pada jumlah total bilirubin serum yang rendah. Karena kedua alasan tersebut, jumlah total bilirubin serum cenderung turun secara perlahan pada sebagian bayi. Walaupun tidak ada ketetapan standar untuk menghentikan terapi, fototerapi dapat dihentikan secara aman pada bayi yang dirawat di rumah sakit jika jumlah total bilirubin serum turun dibawah jumlah ketika fototerapi dimulai. Pada sebagian pasien, fototerapi yang intensif dapat menurunkan 30 hingga 40% pada 24 jam pertama, dengan penurunan terjadi pada 4 6 jam pertama; fototerapi dapat dihentikan jika jumlah total bilirubin serum turun hingga dibawah 13 sampai 14 mg/dL (222 sampai 239 mol/L). Tercapainya jumlah total bilirubin serum 1 sampai 2 mg/dL (17 sampai 34 mol/L) dan adakalanya lebih dapat terjadi saat fototerapi dihentikan. Bayi dengan peningkatan risiko kembali secara klinis adalah yang lahir dengan usia kehamilan dibawah 37 minggu, dengan penyakit hemolitik, dan dengan fototerapi pada waktu dirawat di rumah sakit. Pada bayi yang memerlukan fototerapi selama dirawat di rumah sakit dan bayi yang memiliki penyakit hemolitik, perlu dikaji jumlah bilirubin yang harus didapat dalam 24 jam. Fototerapi di rumah lebih cocok bagi bayi dengan jumlah total bilirubin serum 2-3 mg/dL di bawah yang rekomendasi yang mesti difototerapi di rumah sakit. Cahaya matahari dapat menurunkan jumlah bilirubin serum, tapi praktiknya lebih sulit dan membutuhkan paparan yang aman pada bayi baru lahir. EFEK SAMPING Laporan klinis tentang toksisitas yang signifikan pada fototerapi sangat jarang. Pada bayi dengan cholestasis (hiperbilirubinemia direct), fototerapi dapat mengurangi bronze baby syndrome, termasuk pada kulit, serum, dan urin yang bertambah gelap, perubahan warna menjadi coklat keabu-abuan. Patogenesis dari kondisi ini, hanya terdapat pada bayi dengan cholestasis tapi tidak sepenuhnya diketahui. Purpura dan erupsi bullous jarang dilaporkan pada bayi dengan ikterik cholestasis berat yang menerima fototerapi, yang terjadi kemungkinan adalah hasil dari sensitisasi oleh akumulasi pophyrin. Rash eritem dapat muncul pada bayi yang diterapi dengan tin-meroporphyrin (merupakan obat percobaan yang digunakan untuk mencegah dan mengobati hiperbilirubinemia) kemudian yang diekspose oleh sinar matahari atau lampu floeresent pada siang hari. Porphyria congenital, terdapat riwayat porphyria pada keluarga dan bersamaan dengan penggunaan obat fotosensitizing atau agen lain yang merupakan kontraindikasi absolut terhadap fototerapi, panas yang berat, dan agitasi selama fototerapi dapat menjadi tanda dari porphyria congenital. Fototerapi tradisional dapat mengurangi perubahan akut pada suhu lingkungan infant, terutama pada peningkatan aliran darah perifer dan kehilangan air. Hal yang ditemukan ini tidak dapat dipelajari dengan LED, yang mana karena output panas mereka relatif rendah, sehingga kurang lebih sama dengan penyebab kehilangan cairan yang tidak disadari. Bayi yang lahir cukup bulan dengan perawatan dan makanan yang mencukupi, penambahan cairan intravena selalu tidak diperlukan

Studi yang dilakukan mempecayakan bahwa fototerapi yang intensif akan meningkatkan angka atypical melanocyt nevi yang diidentifikasi pada usia sekolah. Walaupun penelitian lain tidak menunjukkan hubungan ini. Fototerapi intensif tidak menyebabkan hemolisis. Studi-studi Swedia mengatakan bahwa fototerapi dihubungkan dengan diabetes tipe 1 dan mungkin asma. Karena birirubin adalah antioksidan yang kuat, penurunan angka total bilirubin serum, terutama pada bayi dengan BBLR dapat menyebabkan konsekuensi-konsekuensi yang tidak menyenangkan tapi tidak ada yang dapat diidentifikasi secara jelas. REKOMENDASI Bayi yang digambarkan adalah bayi dengan kelahiran pada usia kehamilan 37 minggu dan tidak ada riwayat penyakit hemolitik. Dengan level total bilirubin serum 19,5 mg/dL, ia memperkenalkan kriteria dari The American Academy of Pediatrics untuk administrasi rumah sakit dan fototerapi intensif (menetapkan penyinaran paling sedikit 30 mikrowatt/cm/nm dalam spektrum biru yang dilepaskan pada area permukaan secara menyeluruh). Kami setuju dengan rekomendasi ini. Seperti terapi yang lain dapat diharapkan untuk mengurangi level dari total bilirubin serum yaitu 30-40% dalam 24 jam. Kami merekomendasikan terapi ini dilanjutkan sampai levelnya turun dibawah 13-14 mg/dL. Dan lagi, hilangnya 11% dari berat lahirnya memberi kesan bahwa asupan kalori tidak adekuat dan kemungkinan dehidrasi hipernatremi. Tergantung pada ukuran elektrolit, bayi dapat membutuhkan cairan Intravena. Menyusui dapat dilanjutkan meskipun dilihat dari kehilangan berat badan. Saat di rumah sakit ia mungkin membutuhkan suplemen yaitu susu formula. Ini sangat penting untuk proses peninjauan pada penggunaan ASI. PENATALAKSANAAN HIPERBILIRUBINEMIA DENGAN FOTOTERAPI METABOLISME BILIRUBIN Segera setelah lahir bayi harus mengkonjugasi Bilirubin (merubah Bilirubin yang larut dalam lemak menjadi Bilirubin yang mudah larut dalam air) di dalam hati. Frekuensi dan jumlah konjugasi tergantung dari besarnya hemolisis dan kematangan hati, serta jumlah tempat ikatan Albumin (Albumin binding site). Pada bayi yang normal dan sehat serta cukup bulan, hatinya sudah matang dan menghasilkan Enzim Glukoronil Transferase yang memadai sehingga serum Bilirubin tidak mencapai tingkat patologis KONSEP DASAR Ikterus Fisiologis Ikterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut (Hanifa, 1987): 1.Timbul pada hari kedua-ketiga 2.Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan. 3. Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari 4.Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg % 5.Ikterus hilang pada 10 hari pertama 6.Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan patologis tertentu Ikterus Patologis / Hiperbilirubinemi Adalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan Hiperbilirubinemia bila kadar Bilirubin mencapai 12mg% pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%. Kern Ikterus

Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak terutama pada Korpus Striatum, Talamus, Nukleus Subtalamus, Hipokampus, Nukleus merah , dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV. CARA KERJA 1. Cara kerja terapi sinar adalah dengan mengubah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui empedu atau urin. 2. Ketika bilirubin mengabsorbsi cahaya, terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi. 3. Terdapat konversi ireversibel menjadi isomer kimia lainnya bernama lumirubin yang dengan cepat dibersihkan dari plasma melalui empedu. 4. Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat terapi sinar pada manusia. 5. Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonyugasi diubah oleh cahaya menjadi dipyrole yang diekskresikan lewat urin. Foto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara langsung bisa dieksreksikan melalui empedu 6. Dari empedu kemudian diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch, 1984). 7. Hanya produk foto oksidan saja yang bisa diekskresikan lewat urin. 8. Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia. KRITERIA ALAT 1. Menggunakan panjang gelombang 425-475 nm. 2. Intensitas cahaya yang biasa digunakan adalah 6-12 mwatt/cm2 per nm. 3. Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi. 4. Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah, terdiri dari biru (F20T12), cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes . PROSEDUR PEMBERIAN FOTOTERAPI Persiapan Unit Terapi sinar 1. Hangatkan ruangan tempat unit terapi sinar ditempatkan, bila perlu, sehingga suhu di bawah lampu antara 38 0C sampai 30 0C. 2. Nyalakan mesin dan pastikan semua tabung fluoresens berfungsi dengan baik. 3. Ganti tabung/lampu fluoresens yang telah rusak atau berkelipkelip (flickering): a. Catat tanggal penggantian tabung dan lama penggunaan tabung tersebut. b. Ganti tabung setelah 2000 jam penggunaan atau setelah 3 bulan, walaupun tabung masih bisa berfungsi. 4. Gunakan linen putih pada basinet atau inkubator, dan tempatkan tirai putih di sekitar daerah unit terapi sinar ditempatkan untuk memantulkan cahaya sebanyak mungkin kepada bayi Pemberian Terapi sinar 1. Tempatkan bayi di bawah sinar terapi sinar. a. Bila berat bayi 2 kg atau lebih, tempatkan bayi dalam keadaan telanjang pada basinet. Tempatkan bayi yang lebih kecil dalam inkubator. b. Letakkan bayi sesuai petunjuk pemakaian alat dari pabrik. 2. Tutupi mata bayi dengan penutup mata, pastikan lubang hidung bayi tidak ikut tertutup. Jangan tempelkan penutup mata dengan menggunakan selotip. 3. Balikkan bayi setiap 3 jam 4. Pastikan bayi diberi makan: 5. Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI ad libitum, paling kurang setiap 3 jam: 6. Selama menyusui, pindahkan bayi dari unit terapi sinar dan lepaskan penutup mata 7. Pemberian suplemen atau mengganti ASI dengan makanan atau

cairan lain (contoh: pengganti ASI, air, air gula, dll) tidak ada gunanya. 8. Bila bayi menerima cairan per IV atau ASI yang telah dipompa (ASI perah), tingkatkan volume cairan atau ASI sebanyak 10% volume total per hari selama bayi masih diterapi sinar . 9. Bila bayi menerima cairan per IV atau makanan melalui NGT, jangan pindahkan bayi dari sinar terapi sinar . 10. Perhatikan: selama menjalani terapi sinar, konsistensi tinja bayi bisa menjadi lebih lembek dan berwarna kuning. Keadaan ini tidak membutuhkan terapi khusus. 11. Teruskan terapi dan tes lain yang telah ditetapkan: 12. Pindahkan bayi dari unit terapi sinar hanya untuk melakukan prosedur yang tidak bisa dilakukan di dalam unit terapi sinar . 13. Bila bayi sedang menerima oksigen, matikan sinar terapi sinar sebentar untuk mengetahui apakah bayi mengalami sianosis sentral (lidah dan bibir biru) 14. Ukur suhu bayi dan suhu udara di bawah sinar terapi sinar setiap 3 jam. Bila suhu bayi lebih dari 37,5 0C, sesuaikan suhu ruangan atau untuk sementara pindahkan bayi dari unit terapi sinar sampai suhu bayi antara 36,5 0C - 37,5 0C. 15. Ukur kadar bilirubin serum setiap 24 jam, kecuali kasus-kasus khusus: 16. Hentikan terapi sinar bila kadar serum bilirubin < 13mg/dL 17. Bila kadar bilirubin serum mendekati jumlah indikasi transfusi tukar, persiapkan kepindahan bayi dan secepat mungkin kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter untuk transfusi tukar. Sertakan contoh darah ibu dan bayi. 18. Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa, hentikan terapi sinar setelah 3 hari. 19. Setelah terapi sinar dihentikan: 20. Observasi bayi selama 24 jam dan ulangi pemeriksaan bilirubin serum bila memungkinkan, atau perkirakan keparahan ikterus menggunakan metode klinis. 21. Bila ikterus kembali ditemukan atau bilirubin serum berada di atas nilai untuk memulai terapi sinar , ulangi terapi sinar seperti yang telah dilakukan. Ulangi langkah ini pada setiap penghentian terapi sinar sampai bilirubin serum dari hasil pemeriksaan atau perkiraan melalui metode klinis berada di bawah nilai untuk memulai terapi sinar. 22. Bila terapi sinar sudah tidak diperlukan lagi, bayi bisa makan dengan baik dan tidak ada masalah lain selama perawatan, pulangkan bayi. 23. Ajarkan ibu untuk menilai ikterus dan beri nasihat untuk membawa kembali bayi bila bayi bertambah kuning DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko Kekurangan volume cairan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan yang berlebihan (penguapan) 2. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan terpajan lingkungan panas (jangka panjang) 3. Cemas berhubungan dengan Perubahan status kesehatan 4. Resiko gangguan pelekatan orang tua/anak b.d bayi/anak sakit tidak mampu mengawali kontak dengan orang tua secara efektif INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Dx keperawatan Resiko Kekurangan volume cairan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan yang berlebihan (penguapan) 2. Tujuan: defisit volume cairan akan dicegah dibuktikan dengan status hidrasi adekuat, asupan cairan adekuat. 3. Intervensi a. Pantau TTV setiap 4 jam b. Peningkatan asupan cairan melalui oral sebanyak 10% c. Anjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI tiap 3 jam d. Hitung balance cairan e. Kolaborasi pemberian terapi intra vena