Disque Sade 0800 61 1997

Ministrio da Sade

MINISTRIO DA SADE

NORMA TCNICA

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO

Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 4

BRASLIA - DF 2005

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO

NORMA TCNICA

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 4

Braslia - DF 2005

 2005. Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. A cesso dos direitos patrimoniais de autor ao Ministrio da Sade de total responsabilidade da rea Tcnica. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 4 Tiragem: 1 edio - 2005 - 40.000 exemplares Edio, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade da Mulher Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 6 Andar, Sala 629 CEP: 70058-900 Braslia - DF Tel.: (61) 315 2933 Fax: (61) 322 3912 E-mail: saude.mulher@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br Elaborao: Adson Frana Anbal Faundes Cristio Fernando Rosas Estela Aquino Gilberta Soares Greice Menezes Jorge Andalaft Neto Leila Adesse Maria Jos de Oliveira Arajo Rivaldo Mendes de Albuquerque Valria Pandjiarjian Colaborao: Eleonora Menecucci de Oliveira Ftima Oliveira Ivone Peixoto Gonalves de Oliveira Jacira Melo Jefferson Drezett Ferreira Jos Henrique Torres Juliana Monti Maifrino Miriam Ventura Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres Impresso no Brasil/Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Ateno Humanizada ao Abortamento: norma tcnica/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 36 p. color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 4) ISBN 85-334-0873-0 1. Sade da mulher. 2. Servios de sade para mulher. 3. Poltica de sade. 4. Humanizao do atendimento. I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. II. Ttulo. III. Srie. NLM WA 309
Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0120 Ttulos para indexao: Em ingls: Humanized Attention to the Abortion. Technical Rule. Em espanhol: Atencin Humanizada al Aborto. Norma Tcnica.

SUMRIO
APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1. MARCO CONCEITUAL DE ATENO AO ABORTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2. ASPECTOS TICO-PROFISSIONAIS E JURDICOS DO ABORTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 I. Plano internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 II. Plano nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1. Constituio Federal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2. Cdigo Penal, doutrina e jurisprudncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 3. Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 4. Cdigo Civil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 5. tica profissional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3. ACOLHER E ORIENTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 I. No julgar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 II. Acolhimento tarefa da equipe de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 III. Roteiro de conversa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 IV. Acolhimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 V. Informar e orientar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4. ATENO CLNICA AO ABORTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 I. Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1. Ameaa de abortamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2. Abortamento completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3. Abortamento inevitvel/incompleto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4. Abortamento retido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 5. Abortamento infectado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 6. Abortamento habitual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 7. Abortamento eletivo previsto em lei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 II. Escolhendo as tcnicas de esvaziamento uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 1. Abortamento farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 2. Aspirao manual intra-uterina (AMIU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3. Curetagem uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 III. Alvio da dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 5. PLANEJAMENTO REPRODUTIVO PS-ABORTAMENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 I. Orientao em planejamento reprodutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 II. Oferta de mtodos anticoncepcionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 III. Abortamento espontneo e orientao concepcional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

APRESENTAO

O Ministrio da Sade, cumprindo o seu papel de normatizador da ateno que prestada populao e visando a garantir os direitos sexuais e os direitos reprodutivos das mulheres, elaborou a Norma Tcnica Ateno Humanizada ao Abortamento, um guia para apoiar profissionais e servios de sade e introduzir novas abordagens no acolhimento e na ateno, com vistas a estabelecer e a consolidar padres culturais de ateno com base na necessidade das mulheres, buscando, assim, assegurar a sade e a vida. A Norma Tcnica o reconhecimento do Governo brasileiro realidade de que o aborto realizado em condies inseguras importante causa de morte materna; que as mulheres em processo de abortamento, espontneo ou induzido, que procuram os servios de sade devem ser acolhidas, atendidas e tratadas com dignidade; e que a ateno tardia ao abortamento inseguro e s suas complicaes pode ameaar a vida, a sade fsica e mental das mulheres. A Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo em 1994, e a 4 Conferncia Mundial sobre a Mulher, ocorrida em Beijing em 1995, afirmam os direitos sexuais e os direitos reprodutivos das mulheres como direitos humanos e recomendam aos Estados ateno de qualidade a todas as pessoas para que possam exercer tais direitos. O Estado brasileiro assumiu, desde ento, compromissos com a garantia dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos que devem ser traduzidos em aes que possibilitem a mulheres e homens vivenciarem com plenitude e sade a sua sexualidade, decidirem, livre e conscientemente, ter ou no ter filhos o seu nmero e espaamento entre eles; acessarem informaes e os meios necessrios concretizao de suas decises reprodutivas, alm de tratamento digno e de qualidade, quando dele necessitarem. O Ministrio da Sade consolida, com a publicao desta Norma Tcnica, instrumento de ao para produzir resultados prticos que reflitam respeito cidadania feminina e expressem os cumprimentos das Resolues da Cpula do Milnio das Naes Unidas (Nova Iorque, 2000), que definiu como uma de suas metas a reduo dos nveis de mortalidade materna em 75%, at o ano 2015, em relao aos ndices da dcada de 1990. A Norma Tcnica Ateno Humanizada ao Abortamento dirigida aos gestores, servios e profissionais de sade e a todas as pessoas comprometidas com a garantia dos direitos humanos de mulheres e adolescentes no Brasil. HUMBERTO COSTA Ministro da Sade

INTRODUO

O abortamento representa grave problema de sade pblica em pases em desenvolvimento, inclusive no Brasil, com sua discusso envolvendo complexo conjunto de aspectos legais, morais, religiosos, sociais e culturais. O abortamento espontneo ocorre em aproximadamente 10% das gestaes, envolvendo sentimentos de perda, culpa pela impossibilidade de levar a gestao a termo, alm de trazer complicaes para o sistema reprodutivo, requerendo ateno tcnica adequada, segura e humanizada. Para grande contingente de mulheres, o abortamento resulta de necessidades no satisfeitas de planejamento reprodutivo, envolvendo a falta de informao sobre anticoncepo, dificuldades de acesso aos mtodos, falhas no seu uso e ausncia de acompanhamento pelos servios de sade. preciso destacar que para outras mulheres a gestao que motiva o abortamento resulta de relaes impostas pelos seus parceiros ou de situaes de estupro. Aspectos culturais, religiosos e legais inibem as mulheres a declararem seus abortamentos, dificultando o clculo da sua magnitude. Independentemente dessa dificuldade, sabe-se que o abortamento vastamente praticado, com o uso de meios diversos, muitas vezes induzidos pela prpria mulher ou realizados por profissionais em condies inseguras, em geral acarretando conseqncias danosas sade, podendo, inclusive, levar morte. Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade, metade das gestaes indesejada, com uma a cada nove mulheres recorrendo ao abortamento para interromplas. Estima-se que na Amrica Latina e no Caribe ocorram anualmente 18 milhes de gestaes, sendo que destas 52% no foram planejadas, com 23% terminando em abortamento (AGI, 1999). Para o Brasil, calcula-se que 31% das gestaes terminam em abortamento. Estima-se (AGI, 1994) haver ocorrncia anual de 1.443.350 abortamentos, com taxa de 3,7 abortos/100 mulheres de 15 a 49 anos, bastante superior aos valores encontrados em pases da Europa ocidental, nos quais a prtica do aborto legal e acessvel. Atualizados para o perodo 1994/1996, a incidncia estimada de abortamentos provocados no Pas, apesar do decrscimo, situou-se ainda em patamares elevados, em 1996, entre 728.100 e 1.039.000, estimativa mdia e mxima, respectivamente (Corra & Freitas, 1997). Em pases em que as mulheres tm acesso a servios seguros, suas probabilidades de morrer em decorrncia de abortamento realizado com mtodos modernos no maior do que uma para cada 100.000 procedimentos (The Alan Guttmacher Institute, 1999). Em pases em desenvolvimento, o risco de morte por complicaes de procedimentos de abortamento inseguro vrias vezes mais alto do que de abortamento realizado por profissionais e em condies seguras (Organizao Mundial de Sade, 2004). 7

O abortamento representa uma das principais causas de mortalidade materna no Brasil. Pesquisa realizada em 2003 por Laurenti et al., em todas as capitais e no Distrito Federal, permitiu a identificao de fator de correo de 1.4 a ser aplicado razo de mortes maternas, evidenciando valor corrigido de 74 bitos/100.000 nascidos vivos no Pas, diferentemente do que ocorre em pases desenvolvidos, onde essas taxas de morte, especificamente por aborto, so reduzidas. Entre 1995 e 2000, estatsticas de vrios pases europeus mostram taxas inferiores a 10 bitos/100.000 nascidos vivos, com o abortamento sendo realizado em condies seguras, no se constituindo mais importante causa de bito (Alexander et al., 2003). A despeito da subnotificao dos bitos por abortamento, tem sido observada, nas ltimas dcadas, tendncia de declnio da taxa de mortalidade por essa causa no Brasil. Entretanto, verifica-se no s decrscimo da mdia de idade das mulheres que foram a bito, como tambm a permanncia de desigualdades regionais, com menor reduo dessas taxas nos estados nordestinos. tambm nesta regio do Pas onde as mortes decorrentes do abortamento inseguro adquirem mais importncia entre as causas de morte materna. Em municpios da regio metropolitana do Recife, incluindo a capital, entre 1994 e 1996, o abortamento ocupou, respectivamente, o primeiro e segundo lugar deste grupo de causas, decrescendo nos anos seguintes (Valongueiro, 1996; Recife, 1998) e, em Salvador, desde o incio da dcada de 90, o abortamento permanece como a primeira causa isolada de morte materna, com adolescentes e jovens apresentando maiores riscos de morte (Compte, 1995; Menezes & Aquino, 2001). Considerando que a mortalidade representa apenas a ponta do iceberg, os dados referentes hospitalizao por abortamento confirmam a magnitude desse problema. A curetagem ps-abortamento representa o segundo procedimento obsttrico mais realizado nas unidades de internao da rede pblica de servios de sade, superada apenas pelos partos normais. As repercusses sociais na vida pessoal, familiar e no mundo do trabalho precisam ser analisadas e respeitadas, na medida em que o abortamento atinge mulheres jovens, em plena idade produtiva e reprodutiva, levando-as desnecessariamente morte ou implicando seqelas sua sade fsica, mental e reprodutiva. Complicaes fsicas imediatas, como hemorragias, infeces, perfuraes de rgos e infertilidade se somam aos transtornos subjetivos, ao se vivenciar o nus de uma escolha inegavelmente difcil num contexto de culpabilizao e penalizao do abortamento. No Brasil, sua prtica se traduz numa inequvoca expresso das desigualdades sociais, pois, embora compartilhem a mesma situao ante a ilegalidade da interveno, as mulheres percorrem distintas trajetrias, com uma minoria delas podendo arcar com os custos de um abortamento rpido, seguro e sem riscos. A maior parcela da populao feminina recorre a vrias estratgias inseguras que, freqentemente, se complicam e acarretam mortes maternas por abortamento. A necessidade de ateno oportuna imperiosa, dada a dificuldade das mulheres em reconhecer sinais de possveis complicaes, aliada ao fato de que o medo e a vergonha so fatores que podem retardar a busca de cuidado. No menos importante que esses aspectos, faz-se necessrio superar a discriminao e a desumanizao do 8

atendimento s mulheres em situao de abortamento, ainda uma realidade de muitos servios pblicos no Pas. So expresses disso no s a recusa da internao em certos hospitais ou a longa espera para atendimento, como tambm a demora na resposta s demandas das mulheres, seja por desqualificao dos sintomas, seja por tom-los como expresso de suposto sentimento de culpa por terem provocado o abortamento. Esta Norma pretende, portanto, fornecer aos profissionais subsdios para que possam oferecer no s cuidado imediato s mulheres em situao de abortamento, mas tambm, na perspectiva da integralidade deste atendimento, disponibilizar s mulheres alternativas contraceptivas, evitando o recurso a abortamentos repetidos. Para mulheres com abortamentos espontneos, que desejem nova gestao, deve ser garantido atendimento adequado s suas necessidades. fundamental, por fim, reconhecer que a qualidade da ateno almejada inclui aspectos relativos sua humanizao, incitando os profissionais, independentemente dos seus preceitos morais e religiosos, a preservarem postura tica, garantindo o respeito aos direitos humanos das mulheres.

MARCO CONCEITUAL DE ATENO AO ABORTAMENTO

A incluso de modelo humanizado de ateno s mulheres com abortamento propsito desta Norma, no apenas como guia de cuidados, mas tambm na inteno de oferecer s mulheres, aos servios de sade e sociedade novo paradigma que torne segura, sustentvel e efetiva a ateno s mulheres em situao de abortamento. Para que esse modelo possa ser implantado, faz-se necessria a incluso dos seguintes elementos essenciais: a) Parceria entre a comunidade e os prestadores de servio para a preveno das gestaes indesejadas e do abortamento inseguro, para a mobilizao de recursos e para garantir que os servios reflitam e satisfaam as expectativas e necessidades da comunidade; b) Acolhimento e orientao para responder s necessidades de sade emocional e fsica das mulheres, alm de outras preocupaes que possam surgir; c) Ateno clnica adequada ao abortamento e suas complicaes, segundo referenciais ticos, legais e bioticos; d) Oferecimento de servios de planejamento reprodutivo s mulheres psabortamento, inclusive orientaes para aquelas que desejem nova gestao; e) Integrao com outros servios de promoo sade da mulher e de incluso social s mulheres.

Ateno de qualidade ao abortamento e suas complicaes, com referenciais tico-legais e bioticos Planejamento reprodutivo Acolher Orientar Informar

Ateno humanizada s mulheres em abortamento

Integrao com servios de ateno sade da mulher

Parceria com a comunidade

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ASPECTOS TICO-PROFISSIONAIS E JURDICOS DO ABORTAMENTO

A ateno humanizada s mulheres em abortamento merece abordagem tica e reflexo sobre os aspectos jurdicos, tendo como princpios norteadores a igualdade, a liberdade e a dignidade da pessoa humana, no se admitindo qualquer discriminao ou restrio do acesso a assistncia sade. Esses princpios incorporam o direito assistncia ao abortamento no marco tico e jurdico dos direitos sexuais e reprodutivos afirmados nos planos internacional e nacional de direitos humanos. I. PLANO INTERNACIONAL Conferncias das Naes Unidas reconhecem tais direitos, especialmente no campo da sade e da autodeterminao sexual e reprodutiva. Conferncia Mundial sobre Direitos Humanos, Viena (1993): os direitos das mulheres e meninas so parte inalienvel, integral e indivisvel dos direitos humanos universais, e a violncia de gnero, inclusive a gravidez forada, incompatvel com a dignidade e o valor da pessoa humana. Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, Cairo (1994) e 4 Conferncia Mundial sobre a Mulher, Beijing (1995): os direitos reprodutivos so constitudos por direitos humanos reconhecidos nos diversos tratados e convenes internacionais e incluem o direito de toda pessoa a ter controle e deciso sobre as questes relativas sua sexualidade e reproduo, livres de coero, discriminao e violncia, e de dispor de informaes e meios adequados que lhes garantam o mais elevado padro de sade sexual e sade reprodutiva; o tema do abortamento inseguro deve ser tratado de forma humana e solidria. Cairo e Beijing definem como SADE REPRODUTIVA um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no de mera ausncia de enfermidade ou doena, em todos os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo e suas funes e processos. A sade reprodutiva inclui o direito de mulheres e homens: a) A desfrutar de uma vida sexual satisfatria e sem risco; b) A procriar, com liberdade para decidir faz-lo ou no, quando e com que freqncia; c) informao e ao acesso a mtodos seguros, eficientes e exeqveis de planejamento familiar de sua escolha; d) Ao acesso a servios de acompanhamento na gravidez e no parto sem riscos, garantindo-lhes as melhores possibilidades de terem filhos sos.
Fonte: Item 7.2, Cairo, 94, Beijing.

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Pela magnitude dos efeitos dos abortamentos realizados em condies inadequadas sobre a sade da mulher, os governos foram instados a desenvolver aes para trat-los, a considerar o abortamento como importante problema de sade pblica e a reduzir sua prtica mediante a prestao de servios de planejamento familiar ( 8.25, Cairo), bem como considerar a possibilidade de reformar as leis que prevem medidas punitivas contra as mulheres que tenham sido submetidas a abortos ilegais ( 106 k, Beijing). Ainda, em circunstncias em que o aborto no contra a lei, o sistema de sade deve treinar e equipar os provedores de servios de sade e deve tomar outras medidas para assegurar-se de que tais abortos sejam seguros e acessveis (Cairo +5, art. 63, iii). O Brasil signatrio dos documentos dessas conferncias e de tratados internacionais de direitos humanos, com destaque para a Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher (ONU, 1979) e para a Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher (OEA, 1994).

A preveno da gravidez no desejada, do abortamento e de suas conseqncias so de alta prioridade para profissionais de sade. s mulheres deve ser garantindo o acesso: informao e orientao humana e solidria; ao abortamento previsto em lei; ateno de qualidade em complicaes derivadas de abortos; e ao planejamento reprodutivo psabortamento para, inclusive, evitar abortamentos repetidos.

II. PLANO NACIONAL A legislao brasileira incorpora os direitos humanos internacionais e prev princpios e normas ticas e jurdicas relacionadas preveno da gestao indesejada e ao abortamento. So elas: 1. CONSTITUIO FEDERAL IGUALDADE: homens e mulheres so iguais em direitos e obrigaes (art. 5, I), inclusive no que se refere sociedade conjugal (art. 226, 3). PLANEJAMENTO FAMILIAR: fundado no princpio da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cientficos para o exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituies oficiais ou privadas (art. 226, 7). A Lei n. 9.263/96 o define como o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, homem ou casal.

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2. CDIGO PENAL, DOUTRINA E JURISPRUDNCIA NO CRIME E NO SE PUNE: o abortamento praticado por mdico(a), se: a) No h outro meio de salvar a vida da mulher (art. 128, I); b) A gravidez resultante de estupro (ou outra forma de violncia sexual), com o consentimento da mulher ou, se incapaz, de seu representante legal (art. 128, II). A jurisprudncia brasileira tem autorizado a interrupo de gravidez nos casos de malformao fetal com inviabilidade de vida extra-uterina, com o consentimento da mulher. Em todos esses casos, o abortamento um direito da mulher. 3. NORMA TCNICA PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES O Ministrio da Sade normatizou os procedimentos para o atendimento ao abortamento em gravidez por violncia sexual, conforme Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes de Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, que contempla a organizao da ateno e um guia geral para este atendimento. O Cdigo Penal no exige qualquer documento para a prtica do abortamento nesses casos e a mulher violentada sexualmente no tem o dever legal de noticiar o fato polcia. Devese orient-la a tomar as providncias policiais e judiciais cabveis, mas, caso ela no o faa, no lhe pode ser negado o abortamento. O(a) mdico(a) e demais profissionais de sade no devem temer possveis conseqncias jurdicas, caso revele-se posteriormente que a gravidez no foi resultado de violncia sexual, pois isento de pena quem, por erro plenamente justificado pelas circunstncias, supe situao de fato que, se existisse, tornaria a ao legtima (Cdigo Penal, art. 20, 1). 4. CDIGO CIVIL DO CONSENTIMENTO O consentimento da mulher necessrio para o abortamento em quaisquer circunstncias, salvo em caso de eminente risco de vida, estando a mulher impossibilitada para expressar seu consentimento. De acordo com os arts. 3, 4, 5, 1631, 1690, 1728 e 1767 do Cdigo Civil: a) A partir dos 18 anos: a mulher capaz de consentir sozinha; b) A partir dos 16 e antes dos 18 anos: a adolescente deve ser assistida pelos pais ou por seu representante legal, que se manifestam com ela;

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c) Antes de completar 16 anos: a adolescente ou criana deve ser representada pelos pais ou por seu representante legal, que se manifestam por ela. A outra circunstncia em que necessrio o consentimento de representante legal (curador/a ou tutor/a) refere-se mulher que, por qualquer razo, no tenha condies de discernimento e de expresso de sua vontade. De qualquer forma, sempre que a mulher ou adolescente tiver condies de discernimento e de expresso de sua vontade, dever tambm consentir, assim como dever ser respeitada a sua vontade se no consentir com o abortamento, que no dever ser praticado, ainda que os seus representantes legais assim o queiram. 5. TICA PROFISSIONAL DO SIGILO PROFISSIONAL Diante de abortamento espontneo ou provocado, o(a) mdico(a) ou qualquer profissional de sade no pode comunicar o fato autoridade policial, judicial, nem ao Ministrio Pblico, pois o sigilo na prtica profissional da assistncia sade dever legal e tico, salvo para proteo da usuria e com o seu consentimento. O no cumprimento da norma legal pode ensejar procedimento criminal, civil e ticoprofissional contra quem revelou a informao, respondendo por todos os danos causados mulher. crime: revelar a algum, sem justa causa, segredo de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem (Cdigo Penal, art. 154).

Constituio Federal: so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito indenizao material ou moral decorrente de sua violao (art. 5, X).

QUANTO MENOR DE IDADE Cdigo de tica Mdica: vedado ao mdico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o adolescente tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente (art. 103).

Estatuto da Criana e do Adolescente: a) Considera-se criana a pessoa menor de 12 anos de idade; e adolescente, a partir dos 12 e antes de completar 18 anos; e b) Deve prevalecer o princpio do respeito sua opinio e vontade. 14

A assistncia sade da menor de 18 anos em abortamento deve, pois, submeter-se ao princpio da proteo integral. Se a revelao for feita para preserv-la de danos, estaria afastado o crime de revelao de segredo profissional. Entretanto, a revelao do fato tambm pode lhe acarretar prejuzos ainda mais graves, como o seu afastamento do servio de sade e perda da confiana nos profissionais que a assistem. A deciso, qualquer que seja, deve estar justificada no pronturio da adolescente. DA OBJEO DE CONSCINCIA Cdigo de tica Mdica: o mdico deve exercer a profisso com ampla autonomia, no sendo obrigado a prestar servios profissionais a quem ele no deseje, salvo na ausncia de outro mdico, em casos de urgncia, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversveis ao paciente (art. 7). seu direito indicar o procedimento adequado ao paciente observando as prticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no pas (art. 21) e recusar a realizao de atos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos ditames de sua conscincia (art. 28). vedado descumprir legislao especfica nos casos de transplante de rgos ou tecidos, esterilizao, fecundao artificial e abortamento (art. 43) e efetuar qualquer procedimento mdico sem o esclarecimento e o consentimento prvios do paciente ou de seu responsvel legal, salvo em iminente perigo de vida (art. 48). No cabe objeo de conscincia: a) Em caso de necessidade de abortamento por risco de vida para a mulher; b) Em qualquer situao de abortamento juridicamente permitido, na ausncia de outro(a) mdico(a) que o faa e quando a mulher puder sofrer danos ou agravos sade em razo da omisso do(a) mdico(a); c) No atendimento de complicaes derivadas de abortamento inseguro, por se tratarem de casos de urgncia. Em caso de omisso, o(a) mdico(a) pode ser responsabilizado(a) civil e criminalmente pela morte da mulher ou pelos danos fsicos e mentais que ela venha a sofrer, pois podia e devia agir para evitar tais resultados (Cdigo Penal, art. 13, 2).

dever do(a) mdico(a) informar mulher sobre suas condies e direitos e, em caso que caiba a objeo de conscincia, garantir a ateno ao abortamento por outro(a) profissional da instituio ou de outro servio. No se pode negar o pronto-atendimento mulher em qualquer caso de abortamento, afastando-se, assim, situaes de negligncia, omisso ou postergao de conduta que violem os direitos humanos das mulheres.

dever do Estado, manter, nos hospitais pblicos, profissionais que realizem o abortamento. Caso a mulher venha a sofrer prejuzo de ordem moral, fsica ou psquica em decorrncia da omisso, poder haver responsabilizao pessoal e/ou institucional. 15

REFERENCIAIS DA BIOTICA NO ABORTAMENTO

A ateno humanizada s mulheres em abortamento pressupe o respeito aos princpios fundamentais da biotica (tica aplicada vida): a) Autonomia: direito da mulher de decidir sobre as questes relacionadas ao seu corpo e sua vida; b) Beneficncia: obrigao tica de se maximizar o benefcio e minimizar o dano (fazer o bem); c) No-maleficncia: a ao deve sempre causar o menor prejuzo paciente, reduzindo os efeitos adversos ou indesejveis de suas aes (no prejudicar); d) Justia: o(a) profissional de sade deve atuar com imparcialidade, evitando que aspectos sociais, culturais, religiosos, morais ou outros interfiram na relao com a mulher. Em todo caso de abortamento, a ateno sade da mulher deve ser garantida prioritariamente, provendo-se a atuao multiprofissional e, acima de tudo, respeitando a mulher na sua liberdade, dignidade, autonomia e autoridade moral e tica para decidir, afastando-se preconceitos, esteretipos e discriminaes de quaisquer natureza, que possam negar e desumanizar esse atendimento. Diante de um caso de abortamento inseguro, adote, do ponto de vista tico, a conduta necessria: No fazer juzo de valor e no julgar, pois o dever de todos os profissionais de sade acolher condignamente e envidar esforos para garantir a sobrevivncia da mulher e no causar quaisquer transtornos e constrangimentos.

A ateno humanizada s mulheres em abortamento direito de toda mulher e dever de todo(a) profissional de sade.

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ACOLHER E ORIENTAR

Quando as mulheres chegam aos servios de sade em processo de abortamento, sua experincia fsica, emocional e social. Geralmente, elas verbalizam as queixas fsicas, demandando soluo, e calam-se sobre suas vivncias e sentimentos. A mulher que chega ao servio de sade abortando est passando por um momento difcil e pode ter sentimentos de solido, angstia, ansiedade, culpa, autocensura, medo de falar, de ser punida, de ser humilhada, sensao de incapacidade de engravidar novamente. Todos esses sentimentos se misturam no momento da deciso pela interrupo, sendo que para a maioria das mulheres, no momento do ps-abortamento, sobressai o sentimento de alvio. O acolhimento e a orientao so elementos importantes para uma ateno de qualidade e humanizada s mulheres em situao de abortamento. Acolher, segundo o dicionrio Aurlio : dar acolhida a, atender, dar crdito a, dar ouvidos a, admitir, aceitar, tomar em considerao. Pode tambm ser definido como receber bem, ouvir a demanda, buscar formas de compreend-la e solidarizar-se com ela (Paidia, s/d). Acolhimento o tratamento digno e respeitoso, a escuta, o reconhecimento e a aceitao das diferenas, o respeito ao direito de decidir de mulheres e homens, assim como o acesso e a resolutividade da assistncia. A orientao pressupe o repasse de informaes necessrias conduo do processo pela mulher como sujeito da ao de sade, tomada de decises e ao autocuidado, em consonncia com as diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). muito importante que o profissional certifique-se de que cada dvida e preocupao das mulheres sejam devidamente esclarecidas para garantir uma deciso informada. A ao de orientar dever promover a autodeterminao, segundo o princpio tico da autonomia.

I. NO JULGAR A capacidade de escuta, sem pr-julgamentos e imposio de valores, a capacidade de lidar com conflitos, a valorizao das queixas e a identificao das necessidades so pontos bsicos do acolhimento que podero incentivar as mulheres a falarem de seus sentimentos e 17

necessidades. Cabe ao profissional adotar atitude teraputica, buscando desenvolver escuta ativa e relao de empatia, que a capacidade de criar comunicao sintonizada a partir das demandas das mulheres, assim como a possibilidade de se colocar no lugar do outro. II. ACOLHIMENTO TAREFA DA EQUIPE DE SADE Ao lidar com o atendimento ao abortamento, a equipe de sade necessita refletir sobre a influncia de suas convices pessoais em sua prtica profissional, para que dessa forma possa ter atitude destituda de julgamentos arbitrrios e rotulaes. Esta prtica no fcil, uma vez que muitos cursos de graduao e formao em servio no tm propiciado dissociao entre os valores individuais (morais, ticos, religiosos) e a prtica profissional; muito pelo contrrio, no preparam os profissionais para que possam lidar com os sentimentos, com a questo social, enfim, com elementos que vo alm da prtica biomdica. Promover o acolhimento e fornecer as informaes deve ser prtica de todos os profissionais da equipe multiprofissional e devem estar presentes de forma transversal durante todo o contato com a mulher. Mais do que um dos passos do atendimento, o acolhimento uma prtica educativa que dever refletir a qualidade da relao profissional de sade/usuria na perspectiva de construo de novo modelo de atendimento. Para isso, os profissionais devero estar devidamente sensibilizados e capacitados para incorporar o acolhimento e a orientao como prtica cotidiana da assistncia. Devemos considerar que o papel de cada profissional de sade na promoo do acolhimento e da orientao est relacionado a sua formao profissional. No tocante escuta, fundamental considerar a ateno psicossocial s mulheres em abortamento, integrando assistentes sociais e psiclogos no atendimento, com suas respectivas especificidades na ateno sade, quando possvel. Deve-se considerar que os enfoques da Psicologia e do Servio Social podem ser diferenciados no trato das questes emocionais, relacionais e sociais. A Enfermagem tambm tem papel diferenciado por estar presente na porta de entrada, durante o procedimento obsttrico e na fase de recuperao clnica da mulher na unidade de sade. III. ROTEIRO DE CONVERSA Do ponto de vista da escuta e da orientao oferecida pela Psicologia, alguns aspectos podem ser aprofundados a depender da disponibilidade da mulher e das condies do servio para este atendimento. Podem estar includas no roteiro de conversa questes como a maternidade e o desejo de ser ou no ser me, a sexualidade e o relacionamento com o parceiro. Assim como, na perspectiva da preveno da repetio do abortamento, importante o espao para elaborao subjetiva da experincia, com a verbalizao dos sentimentos, a compreenso dos significados do abortamento no contexto de vida de cada mulher e dos motivos que levaram ao surgimento de uma gravidez no planejada. 18

MUDANA DE POSTURA Por envolver questes subjetivas de quem atende e de quem atendida, o tema do abortamento pressupe sensibilizao da equipe de sade, visando mudana de postura, de forma continuada. Nesse sentido, podem ajudar: discusses coletivas, supervises clnicas, troca de preocupaes, confronto de atitudes e convices implcitas no atendimento, reunies e oficinas de sensibilizao e capacitao sobre sexualidade e prticas reprodutivas. ATENO HUMANIZADA Promover o acolhimento, a informao, a orientao e o suporte emocional no atendimento favorece a ateno humanizada por meio da interao da equipe com a clientela, o que determina as percepes desta quanto qualidade da assistncia, melhora a relao profissional de sade/usuria, aumenta a capacidade de resposta do servio e o grau de satisfao das mulheres com o servio prestado, assim como influencia na deciso pela busca de um futuro atendimento. Nos casos de abortamento por estupro, o profissional dever atuar como facilitador do processo de tomada de deciso pela mulher, respeitando-a. IV. ACOLHIMENTO Todos os profissionais de sade devem promover a escuta privilegiada, evitando julgamentos, preconceitos e comentrios desrespeitosos, com abordagem que respeite a autonomia das mulheres e seu poder de deciso, procurando estabelecer relao de confiana. RESPONSABILIDADE DA EQUIPE: a) Respeitar a fala da mulher, lembrando que nem tudo dito verbalmente, auxiliando-a a contatar com os seus sentimentos e elaborar a experincia vivida, buscando a autoconfiana; b) Organizar o acesso da mulher, priorizando o atendimento de acordo com necessidades detectadas; c) Identificar e avaliar as necessidades e riscos dos agravos sade em cada caso, resolvendo-os, conforme a capacidade tcnica do servio, ou encaminhando-a para servios de referncia, grupos de mulheres e organizaes no-governamentais (ONG) feministas; d) Dar encaminhamentos aos problemas apresentados pelas mulheres, oferecendo solues possveis e priorizando o seu bem-estar e comodidade; e) Garantir a privacidade no atendimento e a confidencialidade das informaes; f) Realizar os procedimentos tcnicos de forma humanizada e informando as mulheres sobre as intervenes necessrias. 19

CABE AOS PROFISSIONAIS DE SADE MENTAL E SERVIO SOCIAL: a) Prestar apoio emocional imediato e encaminhar, quando necessrio, para o atendimento continuado em mdio prazo; b) Reforar a importncia da mulher, respeitando o estado emocional em que se encontra, adotando postura autocompreensiva, que busque a auto-estima; c) Identificar as reaes do grupo social (famlias, amigos, colegas) em que est envolvida; d) Perguntar sobre o contexto da relao em que se deu a gravidez e as possveis repercusses do abortamento no relacionamento com o parceiro; e) Conversar sobre gravidez, abortamento inseguro, menstruao, sade reprodutiva e direitos sexuais e reprodutivos. V. INFORMAR E ORIENTAR a) Estar atento s preocupaes das mulheres, aceitando as suas percepes e saberes, passando informaes que atendam s suas necessidades e perguntas; b) Estabelecer comunicao efetiva, estando atento comunicao no-verbal (gestos, expresses faciais). Utilizar linguagem simples, aproximativa, inteligvel e apropriada ao universo da usuria; c) Informar sobre os procedimentos e como sero realizados, sobre as condies clnicas da usuria, os resultados de exames, os cuidados para evitar complicaes posteriores e o acompanhamento ps-abortamento; d) Orientar quanto escolha contraceptiva no momento ps-abortamento, informando, inclusive, sobre a contracepo de emergncia. ORIENTAES CLNICAS SINAIS DE RECUPERAO NORMAL: UM POUCO DE CLICA UTERINA DURANTE OS PRXIMOS DOIS DIAS, QUE PODE SER ALIVIADA COM ANALGSICOS LEVES, E UM POUCO DE SANGRAMENTO, QUE NO DEVE EXCEDER O DA MENSTRUAO NORMAL; UMA NOVA MENSTRUAO PODE OCORRER DENTRO DAS PRXIMAS 4-8 SEMANAS.

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SINAIS E SINTOMAS QUE REQUEREM ATENDIMENTO DE EMERGNCIA: CLICAS POR TEMPO PROLONGADO; SANGRAMENTO PROLONGADO (MAIS DE DUAS SEMANAS); SANGRAMENTO MAIS ABUNDANTE DO QUE UMA MENSTRUAO NORMAL; DOR INTENSA OU PROLONGADA; FEBRE, CALAFRIOS OU MAL-ESTAR GERAL; DESMAIOS.

ORIENTAES GERAIS: a) Informar sobre a rotina de higiene pessoal, reincio da atividade sexual, volta da menstruao e planejamento reprodutivo. O retorno da atividade sexual ps-abortamento no complicado pode ocorrer to logo a mulher assim o desejar; b) A fertilidade retornar logo aps o procedimento, de forma que necessria a orientao de planejamento reprodutivo e o acesso a mtodos contraceptivos; c) Agendar retorno para no mximo 15 dias para reviso ps-abortamento; d) Orientar sobre o que fazer e onde encontrar assistncia de emergncia; e) Orientar sobre complicaes.

I. ASPECTOS CLNICOS

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ATENO CLNICA AO ABORTAMENTO

I. ASPECTOS CLNICOS Abortamento a interrupo da gravidez at a 20-22 semana e com produto da concepo pesando menos que 500g. Aborto o produto da concepo eliminado no abortamento. So vrias as causas de abortamento, contudo, na maioria das vezes, a causa permanece indeterminada. Muitas gestaes so interrompidas por deciso pessoal da mulher. Deve-se oferecer a todas as mulheres exames para classificao sangnea, e administrar imunoglobulina anti-D naquelas Rh no sensibilizadas, teste sorolgico para sfilis e pesquisa do HIV. Os abortamentos podem ser classificados em: Ameaa de abortamento; Abortamento completo; Abortamento inevitvel/incompleto; Abortamento retido; Abortamento infectado; Abortamento habitual; Abortamento eletivo previsto em lei. 1. AMEAA DE ABORTAMENTO O sangramento genital de pequena a moderada intensidade, podendo existir dores, tipo clicas, geralmente pouco intensas. O colo uterino (orifcio interno) encontra-se fechado, o volume uterino compatvel com o esperado para a idade gestacional e no existem sinais de infeco. O exame de ultra-som mostra-se normal, podendo encontrar pequena rea de descolamento ovular. No existe indicao de internao hospitalar, a mulher deve ser orientada para ficar em repouso, utilizar analgsico se apresentar dor, evitar relaes sexuais durante a perda sangnea, e retornar ao atendimento de pr-natal. Nos casos em que no ocorre regresso das alteraes ou se surgir febre, dor plvica localizada ou sangramento com odor ftido, deve a mulher retornar ao servio de sade para nova avaliao. 22

2. ABORTAMENTO COMPLETO Geralmente, ocorre em gestaes com menos de oito semanas. A perda sangnea e as dores diminuem ou cessam aps a expulso do material ovular. O colo uterino (orifcio interno) pode estar aberto e o tamanho uterino mostra-se menor que o esperado para a idade gestacional. No exame de ultra-som, encontra-se cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de cogulos. A conduta nesse caso de observao, com ateno ao sangramento e/ou infeco uterina. Quando persiste o sangramento, ou a mulher deseja interromper a perda sangnea, deve ser realizada aspirao manual intra-uterina (AMIU) e, na falta dessa, a curetagem uterina. 3. ABORTAMENTO INEVITVEL/INCOMPLETO O sangramento maior que na ameaa de abortamento, que diminui com a sada de cogulos ou de restos ovulares, as dores costumam ser de maior intensidade que na ameaa e o orifcio cervical interno encontra-se aberto. O exame de ultra-som confirma a hiptese diagnstica, embora no seja imprescindvel. Em gestaes com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino, indica-se a aspirao manual intra-uterina (AMIU), por ser mais segura e permitir o esvaziamento mais rpido. Quando no for possvel empregar essa tcnica, realiza-se a curetagem uterina. Em teros compatveis com gestao superior a 12 semanas, emprega-se o misoprostol na dose de 200mcg de 12 em 12 horas, via vaginal, em ciclos de 48 horas de tratamento, com trs a cinco dias de intervalo, podendo ser associado induo com ocitocina. Aps a expulso, estando o tero compatvel com gestao com menos de 12 semanas, faz-se a AMIU ou realiza-se a curetagem uterina. Tambm importante avaliar a perda sangnea e, se extremamente necessrio, far-se- transfuso sangnea. 4. ABORTAMENTO RETIDO Em geral, o abortamento retido cursa com regresso dos sintomas e sinais da gestao, o colo uterino encontra-se fechado e no h perda sangnea. O exame de ultrasom revela ausncia de sinais de vitalidade ou a presena de saco gestacional sem embrio (ovo anembrionado). Pode ocorrer o abortamento retido sem os sinais de ameaa. Pode ser tratado utilizando-se o misoprostol ou, quando o tamanho uterino corresponder gestao com menos de 12 semanas, pode-se empregar a tcnica de AMIU. 5. ABORTAMENTO INFECTADO Com muita freqncia, est associado a manipulaes da cavidade uterina pelo uso de tcnicas inadequadas e inseguras. Estas infeces so polimicrobianas e provocadas, geralmente, por bactrias da flora vaginal. So casos graves e devem ser tratados, independentemente da vitalidade do feto. As manifestaes clnicas mais 23

freqentes so: elevao da temperatura, sangramento genital com odor ftido acompanhado de dores abdominais ou eliminao de pus atravs do colo uterino. Na manipulao dos rgos plvicos, pelo toque vaginal, a mulher pode referir bastante dor, e deve-se sempre pensar na possibilidade de perfurao uterina. Os seguintes exames podem ser necessrios para melhor avaliao da mulher, bem como para seu seguimento: hemograma com contagem de plaquetas; urina tipo I; coagulograma; hemocultura; cultura da secreo vaginal e do material endometrial, tambm para anaerbios; raios-x do abdome; ultra-sonografia plvica ou de abdome total; e tomografia, principalmente para definir colees intracavitrias. No tratamento, fundamental o restabelecimento das condies vitais com solues parenterais ou com sangue, principalmente se a hemoglobina for inferior a 8g%. Iniciar antibioticoterapia, junto com as medidas de suporte, dando preferncia aos quimioterpicos de largo espectro. Pode ser utilizado um anaerobicida (metronidazol 500mg-1g, IV, a cada 6 horas, por 7-10 dias, ou clindamicina 600-900mg, IV, a cada 6-8 horas, por 7-10 dias), associado com um aminoglicosdeo (gentamicina 1,5mg/Kg, dose IV ou IM, a cada 8 horas, por 7-10 dias, ou amicacina 15mg/Kg/dia, IV ou IM, a cada 6-8 horas, por 7-10 dias). O esvaziamento uterino, naqueles teros com tamanho compatvel com gestao de at 12 semanas, deve ser realizado, preferencialmente, por aspirao manual intra-uterina (AMIU), por apresentar menores taxas de complicaes, reduzida necessidade de dilatao cervical e promover a aspirao do material infectado. Na realizao desse procedimento, atentar para o fato de que a perda do vcuo pode significar perfurao uterina prvia. Na impossibilidade do uso da AMIU, pode-se empregar a curetagem uterina; em ambas, o esvaziamento uterino deve ser feito sob infuso de ocitocina. Nos casos mais graves, acompanhados de peritonite e que demoram a dar resposta satisfatria, deve-se proceder a laparotomia exploradora e, se necessrio, realizar retirada de rgos plvicos. A persistncia de febre aps os cuidados iniciais pode traduzir abscessos plvicos ou tromboflebite. Nesse caso, indicase a utilizao da heparina. 6. ABORTAMENTO HABITUAL Caracteriza-se pela perda espontnea e consecutiva de trs ou mais gestaes antes da 22 semana. primrio quando a mulher jamais conseguiu levar a termo qualquer gestao, e secundrio quando houve uma gravidez a termo. Estas mulheres devem ser encaminhadas para tratamento especializado, em que seja possvel identificar as causas e realizar tratamentos especficos. 7. ABORTAMENTO ELETIVO PREVISTO EM LEI Nos casos em que exista indicao de interrupo da gestao, obedecida a legislao vigente, por solicitao da mulher ou de seu representante, deve ser oferecida mulher a opo de escolha da tcnica a ser empregada: abortamento farmacolgico, procedimentos aspirativos (AMIU ou eltrica) ou dilatao e curetagem.

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Tal escolha dever ocorrer depois de adequados esclarecimentos das vantagens e desvantagens de cada mtodo, suas taxas de complicaes e efeitos adversos. Para mais informaes sobre abortamento eletivo nos casos de violncia sexual, consultar a Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes. II. ESCOLHENDO AS TCNICAS DE ESVAZIAMENTO UTERINO O abortamento seguro, nas razes legalmente admitidas no Brasil, e o tratamento do abortamento constituem direito da mulher que deve ser respeitado e garantido pelos servios de sade. Para o exerccio pleno desse direito, fundamental que a escolha do tipo de mtodo para o abortamento faa parte de um processo de deciso compartilhada entre a mulher e os profissionais de sade. Os diferentes mtodos disponveis devem ser igualmente oferecidos de forma apropriada, garantindo que a deciso seja a mais livre, consciente e informada possvel. Alm disso, todo o processo de escolha deve estar fundamentado no respeito aos princpios de autonomia e autodeterminao da mulher. Recomenda-se que os servios de sade elaborem normas ou rotinas internas, incluindo-se fluxogramas e procedimentos, com a finalidade de enfatizar e promover o compromisso dos profissionais e da instituio. A normatizao deve considerar as capacidades e habilidades especficas de cada servio. A equipe multidisciplinar deve dispor de espao especfico para a avaliao e o monitoramento do servio e da qualidade da assistncia, incluindo a discusso de questes ticas. Durante o primeiro trimestre da gravidez, consideram-se mtodos aceitveis a aspirao intra-uterina (manual ou eltrica), o abortamento farmacolgico e a curetagem uterina. A ordem de escolha para os diferentes mtodos depende das condies de cada servio e da preferncia da mulher, alm da necessria avaliao do risco/benefcio de cada procedimento. Devem-se adotar critrios que considerem e respeitem: a) A disponibilidade de mtodos em cada servio de sade; b) A capacitao, a habilidade e as rotinas dos servios de sade para cada mtodo; c) As condies clnicas, sociais e psicolgicas da mulher. No segundo trimestre, o abortamento farmacolgico constitui mtodo de eleio, como mtodo nico, podendo ser complementado, aps a expulso fetal, com curetagem ou aspirao uterina, segundo as condies clnicas da mulher. A interrupo da gravidez por meio de microcirurgia ou microcesariana deve ser reservada para condies excepcionais.

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1. ABORTAMENTO FARMACOLGICO a utilizao de frmacos para induo do abortamento ou abreviao do abortamento em curso. Toda mulher grvida que solicita interrupo da gestao e cumpre com as condies estabelecidas pela lei pode optar pela interrupo farmacolgica da gravidez, tanto no primeiro, como no segundo semestre da gestao. No Brasil, tem-se disponvel o misoprostol e a ocitocina. As drogas utilizadas para interrupo da gravidez no devem ser usadas nos casos de conhecida intolerncia. Nos casos de gestao molar, no devem ser primeira opo e somente devem ser usadas excepcionalmente e sob estrita vigilncia. Para mulheres portadoras de distrbios da coagulao, incluindo uso de anticoagulantes, e entre as cardiopatas graves, deve-se manter vigilncia rigorosa durante o uso das drogas. No abortamento de segundo trimestre, mantm-se as mesmas condies assinaladas para o primeiro trimestre, acrescidas da presena de cicatriz uterina. O possvel risco de sangramento excessivo e o eventual efeito psicolgico de observar a expulso do contedo uterino devem ser discutidos com a mulher, que poder optar entre permanecer internada ou esperar o aborto em casa, nos casos de interrupo da gestao dentro do primeiro trimestre. Nos casos de interrupo no segundo trimestre da gestao, as mulheres devero permanecer sempre internadas at a concluso do abortamento, quando ser decidida a necessidade ou no de completar o esvaziamento uterino. MISOPROSTOL A dose depender da idade gestacional. At que se disponha de mais informao sobre novas vias de administrao, dever utilizar-se a via vaginal, umedecendo os comprimidos com gua e aplicando-os nos fundos de saco laterais da vagina. No primeiro trimestre, a dose ser de 800mcg por dia, via vaginal durante dois dias. Esquemas de utilizao do misoprostol: a) 800mcg em dose nica a cada 24 horas, nos casos em que a mulher optar por esperar o aborto no seu domiclio; b) 400mcg de 12 em 12 horas; c) 200mcg de 6 em 6 horas. Deve ser discutido com a mulher, que poder decidir por no continuar esperando o aborto e solicitar o esvaziamento a qualquer momento, o que deve ser aceito sem demora pela equipe mdica. Se a mulher aceitar, no primeiro trimestre, 26

deve-se esperar at 72 horas ou 24 horas depois da ltima dose. Aps 72 horas, o esquema pode repetir-se ou ser utilizado, mtodo alternativo, dependendo da deciso da mulher. Geralmente, o colo uterino apresenta-se favorvel para aspirao ou curetagem. No segundo trimestre, a dose recomendada de 200mcg de 12 em 12 horas, via vaginal. Nesse trimestre, como h menos alternativas, preciso esperar mais tempo. Prope-se repetir o tratamento em ciclos de 48 horas, com trs a cinco dias de intervalo, repetidos at provocado o abortamento ou at que a mulher, em conjunto com o clnico, decidam passar a outros procedimentos, como exemplo a associao com ocitocina. Efeitos colaterais podem ocorrer com a utilizao do misoprostol, tais como diarria, que deve ser tratada apenas com hidratao oral, vmitos, controlados com antiemticos, e sangramento genital excessivo, tratado com esvaziamento uterino, preferentemente por meio de aspirao manual ou eltrica. 2. ASPIRAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) Procedimento que utiliza cnulas de Karman, com dimetros variveis, de 4 a 12mm, acopladas a seringa com vcuo, promovendo a retirada dos restos ovulares por meio da raspagem da cavidade uterina e por aspirao. Pode ser utilizada em gestaes com menos de 12 semanas, em funo do tamanho uterino, pois h necessidade de o colo uterino ser justo cnula para que o vcuo seja transferido da seringa para a cavidade uterina. Nos casos de abortamento infectado, a AMIU a tcnica de eleio, embora cuidados redobrados devam ser adotados, pelo risco de perfurao uterina. Nos casos de interrupo da gravidez previstos na legislao vigente do Pas, com menos de 12 semanas, pode-se empregar essa tcnica. A aspirao manual intrauterina (AMIU) o procedimento de escolha para tratamento do abortamento, sendo recomendada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO). 3. CURETAGEM UTERINA Estando o colo uterino aberto, ou dilatado previamente pelos dilatadores de Denistonn ou velas de Hegar, introduz-se a cureta e promove-se raspagem da cavidade uterina, extraindo-se o material desprendido pelo instrumental. Por ter dimetro varivel e ser de material rgido (ao), pode provocar acidentes, tal como perfurao do tero. Trata-se de procedimento antigo muito difundido no Brasil. Nos casos do colo uterino estar fechado ou pouco dilatado, pode-se promover sua abertura por meio da dilatao cervical, embora esse procedimento no esteja isento de riscos. Nas gestaes superiores a 12 semanas, deve-se promover a induo farmacolgica com misoprostol. Ento, aps a expulso fetal, faz-se a curetagem uterina.

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III. ALVIO DA DOR O processo de abortamento para muitas mulheres desconfortvel e doloroso, necessitando, portanto, de ateno mdica adequada para o controle da dor. Situaes emocionais influenciam na percepo da mulher em sentir a dor e podem dificultar seus cuidados, exigindo do profissional de sade atitudes amigveis e tranqilizadoras. A intensidade da dor sofre influncias da idade da gestao, idade da mulher, dilatao cervical, alm do medo da mulher em relao ao procedimento proposto e sua compreenso em relao ao abortamento. Mulheres que j experimentaram a maternidade, em geral, queixam-se menos de desconforto provocado pela dor. Aquelas que apresentam histria de uso freqente de analgsicos, geralmente, necessitam de maior ateno. A inadequao do controle da dor provoca nas mulheres sofrimentos desnecessrios, alm de aumentar suas ansiedades e de expor essas mulheres a mais complicaes, provocando insatisfao quanto qualidade da ateno prestada. Em todos os casos de ateno ao abortamento, na induo farmacolgica ou nos outros procedimentos de esvaziamento (AMIU ou curetagem), avaliao clnica criteriosa, esclarecimentos sobre os procedimentos que sero utilizados, apoio afetuoso, emptico e humanizado proporcionam ambiente favorvel para abordagem menos medicamentosa, com menores riscos de complicaes, menos custos, e mais rpida recuperao. Deve-se oferecer medicamentos para alvio da dor a todas as mulheres. Aquelas que se apresentem em condies clnicas favorveis, com teros pequenos e com pouco contedo a ser esvaziado, e satisfatria interao com a equipe de sade, podem ser tratadas apenas com apoio verbal e anestesia paracervical. Utilizam-se outras drogas associadas quando a mulher necessitar, evitando-se sofrimentos desnecessrios. Na maior parte dos procedimentos, suficiente o uso de analgsicos no narcticos, com anestesia paracervical e/ou sedao. Algumas mulheres precisam receber drogas tranqilizantes, como o diazepan ou o midazolan, quando a ansiedade passa a ser componente prejudicial ao atendimento. Em situaes selecionadas, os usos de analgsicos narcticos (petidina e morfina) podem ser empregados, atentando-se aos seus possveis efeitos adversos, principalmente a depresso respiratria, devendo estar disponveis materiais e drogas para reanimao. A anestesia local ou bloqueio paracervical realizado utilizando-se lidocana a 1%, sem vasoconstrictor, injetando-se lentamente o anestsico na metade posterior do colo uterino (transio crvice com a mucosa vaginal), s 5 e 7 horas, com agulha fina (calibre 23 ou de insulina), a uma profundidade de 3-5mm, na quantidade de 3-8ml em cada ponto, tendo o cuidado de evitar a injeo intravenosa do anestsico. A anestesia geral pode ser empregada em casos selecionados ou quando essa for a opo da mulher, devendo todos estar cientes dos riscos, dos aumentos dos custos e da permanncia mais prolongada da mulher no hospital. A instituio 28

hospitalar deve estar equipada e seus profissionais treinados para atuar nos casos de complicaes. ALVIO DA DOR EM MULHERES EM ABORTAMENTO: Apoio verbal e analgsico; Apoio verbal e sedao e/ou anestesia local; Apoio verbal e analgsico e/ou sedao e/ou anestesia local; Apoio verbal e anestesia geral.

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PLANEJAMENTO REPRODUTIVO PS-ABORTAMENTO

A mulher com complicaes de abortamento, espontneo ou por deciso pessoal, tem necessidade de cuidados destinados a proteg-la das conseqncias fsicas e psicolgicas do processo que est sofrendo, assim como evitar que volte a ser acometida do mesmo problema no futuro. Sabe-se que o risco de ter novo abortamento maior entre as mulheres que j tiveram um abortamento, e aumenta com o nmero de abortamentos anteriores. Nos casos de aborto espontneo de repetio, as mulheres precisam proteger-se de nova gravidez at serem encaminhadas a um servio especializado, que as ajude no diagnstico e tratamento de seu problema. Nos casos de abortamento provocado, a adoo imediata de contracepo tem-se mostrado como medida eficaz para reduzir o risco de novos abortamentos. A mulher em situao de abortamento, muitas vezes, no est preocupada com o risco de nova gravidez e no usa mtodos anticoncepcionais espontaneamente. Ela precisa da orientao dos provedores de servio e de disponibilidade de mtodos eficazes e aceitveis na reduo do risco de gravidez no desejada. Portanto, o atendimento da mulher com complicaes de abortamento s ser completo se acompanhado de orientao sobre anticoncepo e de oferta de mtodos no ps-abortamento imediato. I. ORIENTAO EM PLANEJAMENTO REPRODUTIVO Em geral, a mulher que teve uma gestao interrompida por deciso pessoal no deseja uma gravidez logo em seguida, portanto, toda mulher que ingressa no hospital em abortamento deve ser acolhida e receber orientao anticoncepcional. As orientaes devem comear por informar que a recuperao da fertilidade pode ser quase que imediata aps o abortamento e que, portanto, a anticoncepo deve iniciar-se tambm de imediato, ainda que a mulher no deseje, to logo, ter relaes sexuais. A experincia mostra que a possibilidade do abortamento se repetir maior justamente entre as mulheres que acham que no estaro expostas gravidez nos meses ou anos seguintes e, por isso mesmo, no se protegem adequadamente. Esse maior risco deve ser comunicado s mulheres atendidas por abortamento para motiv-las a se proteger contra a gravidez no desejada. Deve-se dar informaes sobre todos os mtodos aceitos no Brasil, inclusive sobre a eficincia de cada mtodo para evitar a gravidez. Nesse sentido, o dispositivo intra-uterino com cobre e os hormonais injetveis trimestrais ou mensais tm-se demonstrado mais eficiente por no haver o risco de esquecimento. Nos casos de no aceitao ou impossibilidade de utilizao destes mtodos, a plula e os mtodos de barreira ganham lugar de destaque. 30

Outro mtodo que deve ser destacado a Anticoncepo Hormonal de Emergncia (AHE), considerando que sempre haver mulheres convictas de que no voltaro a ter relaes sexuais em curto espao de tempo e, por este motivo, no usam mtodos. Essas mulheres podero estar expostas a relaes sexuais inesperadas e no protegidas do risco de gravidez e de abortamento. A utilizao da AHE poder evitar a gravidez nesses casos. Por outro lado, necessrio lembrar que os mtodos destacados acima no protegem contra as infeces sexualmente transmitidas. Nesse sentido, no se pode deixar de prover informao completa sobre o uso de preservativos e sobre como obt-los, promovendo o conceito de dupla proteo, contra a gravidez e as infeces de transmisso sexual. II. OFERTA DE MTODOS ANTICONCEPCIONAIS Idealmente, todos os mtodos mencionados acima devem estar disponveis no local onde se atende mulher em abortamento, dando oportunidades s mulheres de iniciar o uso antes de receber alta. Em que pese a obrigatoriedade da orientao e oferta de mtodos contraceptivos, as mulheres devem ter absoluta liberdade de aceitar ou no os mtodos acima citados. Nos casos em que a mulher aceita um mtodo, esse pode ser iniciado de imediato. No caso do DIU, deve-se oferecer a insero no fim do esvaziamento uterino (AMIU ou curetagem) nas mulheres sem nenhum sinal ou suspeita de infeco, na alta hospitalar ou no retorno ao hospital ou unidade de sade dentro dos primeiros 15 dias ps-abortamento ou logo depois da primeira menstruao aps o esvaziamento. O injetvel mensal ou trimestral pode ser administrado entre o dia do esvaziamento e o 5 dia ps-abortamento, da mesma forma que o anticoncepcional hormonal oral. Como muitas mulheres tero dificuldades em consultar na unidade de sade dentro destes prazos, necessrio que os mtodos estejam disponveis no hospital que atende o abortamento para que as mulheres possam iniciar o mtodo escolhido dentro do prazo recomendado. Reitera-se que a mulher pode engravidar caso reinicie sua vida sexual no primeiro ms ps-abortamento e no esteja protegida por algum mtodo anticoncepcional. III. ABORTAMENTO ESPONTNEO E ORIENTAO CONCEPCIONAL Apesar de ser difcil distinguir se um abortamento espontneo ou provocado, sempre h que se considerar que a mulher tem direito opo de ter um filho algum tempo aps o abortamento. Por essa razo, necessrio que a mulher tambm receba orientao sobre o planejamento de uma nova gravidez. A completa recuperao da mulher aps um abortamento relativamente rpida, sendo mais demorada se o abortamento ocorreu no 2 trimestre da gestao. O retorno das relaes sexuais, ps-abortamento no complicado, pode ocorrer to logo a mulher deseje, portanto, ela deve ser orientada a usar um mtodo contraceptivo por trs meses para iniciar uma prxima gravidez em melhores condies fsicas e emocionais. 31

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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