BORANG PERMOHONAN PEPERIKSAAN PERKHIDMATAN BAGI SKIM PERKHIDMATAN BUKAN GUNASAMA DI BAWAH KETUA SETIAUSAHA KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR

BANDAR DAN WILAYAH (KKLW)

ARAHAN: ( a ) Sila isi Borang Permohonan Peperiksaan Perkhidmatan ini dengan lengkap dan betul. Gunakan HURUF BESAR. ( b ) Setiap permohonan peperiksaan perlu mendapat kebenaran daripada Ketua Jabatan/Penyelia masing-masing. ( c ) Borang permohonan yang lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Cawangan Kompetensi dan Peperiksaan, KKLW MELALUI Bahagian/Seksyen Pengurusan Sumber Manusia jabatan masing-masing sebelum atau pada tarikh tutup permohonan. ( d ) Borang permohonan yang tidak lengkap, tidak akan diproses.

A.

BUTIRAN DIRI

1. Nama Penuh

2. No K/P (Baru): 3. Jantina: 5. No Telefon: Lelaki Perempuan 7. E-mail rasmi : _____________________________________ : 4. Tarikh Lahir: (Hari) (a) Pejabat : (b) Telefon Bimbit : 6. No. Faks Pejabat: (Bulan) (Tahun)

B.

BUTIRAN PERKHIDMATAN

8. Skim Perkhidmatan : 9. Gred Hakiki: Contoh: S 1 7 (Hari) 11. Tarikh Sah Dalam Perkhidmatan: (Hari) 12. Alamat Tempat Bertugas: (Bulan) (Tahun) (Bulan) -

Contoh: PEMBANTU PEMBANGUNAN MASYARAKAT

10. Tarikh Lantikan Ke Skim Perkhidmatan Sekarang:

(Tahun) (Jika belum disahkan, sila abaikan)

C.

BUTIRAN PEPERIKSAAN PERKHIDMATAN YANG DIPOHON [Sila tandakan (/) di petak yang berkenaan] S17 S27 S41 S27 S41 1

13. Jenis Peperiksaan Perkhidmatan: (a) Peperiksaan Subjek Jabatan: (b) Peperiksaan Khas KPSL:

14. Tarikh Peperiksaan: (Rujuk Jadual Peperiksaan)

(a) Peperiksaan Subjek Jabatan: (Hari) (b) Peperiksaan Khas KPSL: (Hari)

(Bulan) (Bulan)

(Tahun) (Tahun)

15. Status Permohonan:

[Sila tandakan (/) di petak yang berkenaan]

(a) Peperiksaan Subjek Jabatan: Pertama Kali [Sila Abaikan Maklumat No. 16 dan No. 17, terus ke No. 18] Mengulang/Menduduki Semula [Sila Lengkapkan Maklumat No. 16 (a) dan No. 17 (a)] (b) Peperiksaan Khas KPSL: Pertama Kali [Sila Abaikan Maklumat No. 16 dan No. 17, terus ke No. 18] Mengulang/Menduduki Semula [Sila Lengkapkan Maklumat No. 16 (b) dan No. 17 (b)] 16. Bahagian Peperiksaan Yang Ingin Diduduki Semula: (Rujuk Jadual Peperiksaan) [Sila tandakan (/) di petak yang berkenaan] (a) Peperiksaan Subjek Jabatan: Bahagian II Bahagian III (b) Peperiksaan Khas KPSL: Bahagian I Bahagian II

17. Keputusan Peperiksaan Yang Telah Diduduki Sebelum Ini: Sila tandakan (/) di petak yang berkenaan; dan Sila lampirkan Salinan Slip Keputusan/Catatan Keputusan Peperiksaan Yang Terdapat Di Dalam Buku Rekod Perkhidmatan dan Disahkan Benar. (a) Peperiksaan Subjek Jabatan: Tahun: _________ Bahagian II Lulus Kandas D. PENGAKUAN PEMOHON Tahun: _________ Bahagian III Lulus Kandas (b) Peperiksaan Khas KPSL: Tahun: _________ Bahagian I Lulus Kandas Tahun: _________ Bahagian II Lulus Kandas

18. Saya mengaku dan memahami bahawa : ( a ) Segala maklumat yang telah diberikan di atas adalah benar. ( b ) Sekiranya maklumat yang diberikan di atas adalah tidak benar namun saya masih juga menduduki peperiksaan perkhidmatan yang dipohon maka peperiksaan yang telah diduduki atau keputusan peperiksaan yang telah disahkan oleh Lembaga Peperiksaan KKLW adalah terbatal dengan sendirinya. ( c ) Saya perlu untuk mendapatkan kebenaran Ketua Jabatan/Penyelia bagi menduduki peperiksaan perkhidmatan yang berkenaan. ( d ) Sekiranya borang permohonan peperiksaan ini dihantar selepas tarikh tutup yang telah ditetapkan atau borang ini tidak lengkap, permohonan ini adalah terbatal dengan sendirinya.

Tarikh: ____________________ Nama:

_______________________________ (Tandatangan Pemohon) No. Kad Pengenalan:

E.

PERAKUAN KETUA JABATAN/PENYELIA (*Potong yang tidak berkaitan)

19.

Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh ___________________________________________________ adalah benar. (Nama dan No. K/P pemohon)

Permohonan ini adalah *Disokong / Tidak disokong Tarikh: _________________ Cop Rasmi Jabatan : _________________________________ (Tandatangan Ketua Jabatan/Penyelia) Nama Jawatan : :