APLICAII ALE INTERVENIEI PSIHOLOGICE N MEDIUL PENITENCIAR

Ramona Moldova, Oana Musat Cobeanu, Silviu Matu, Daniel David, Catedra de Psihologie Clinica si Psihoterapie, Universitatea Babes-Bolyai

I. Sntate i boal. Principii ale interveniei psihologice n mediul penitenciar 1. Sntate i boal. Delimitri conceptuale i date epidemiologice 2. Sntate i boal n mediul penitenciar 3. Stigma i suicidul 4. Starea curent a serviciilor psihologice n mediul penitenciar 5. Principii ale interveniei psihologice n mediul penitenciar 6. Beneficii ale mbuntirii sntii mentale n nchisori

II. Aplicaii ale psihologiei clinice i psihoterapiei n mediul penitenciar 1. Screeningul psihologic 2. Psihodiagnostic i evaluarea psihologic clinic 3. Evaluarea riscului de suicid i a riscului reprezentat de deinut pentru ceilali 4. Tehnici de intervenie psihologic 5. Particulariti ale interveniei psihologice n penitenciar la copii i adolesceni

III.

Etic i deontologie n intervenia psihologic din mediul penitenciar

I.

Sntate i boal Principii ale interveniei psihologice n mediul penitenciar

1. Sntate i boal. Delimitri conceptuale i date epidemiologice

Organizaia Mondial a Sntii (OMS World Health Organization www.who.int) definete starea de sntate ca o stare de bine fizic, psihic i social. Boala, n sens larg, este definit prin prisma modificrilor la nivel biologic i/sau psiho-comportamental, modificri care genereaz o stare de distres i/sau dizabilitate sau un risc crescut spre distres i/sau dizabilitate Boala mental const ntr-un pattern sau sindrom psihologic sau comportamental semnificativ clinic care apare la un individ i care este asociat cu detres prezent (de exemplu, un simptom suprtor) sau incapacitate (deteriorare ntr-unul sau n mai multe domenii de funcionare) sau cu un risc crescut de a se confrunta cu durere, infirmitate sau o pierdere important a libertii (DSM IV-R - Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, Asociaia American de Psihiatrie APsyA, 2003).

Comportamentele deviante (de exemplu, politic, religios sau sexual) i conflictele care exist ntre individ i societate nu sunt tulburri mentale propriu-zise, cu excepia situaiilor n care deviana sau conflictul sunt simptome ale unei disfuncii a individului, aa cum este descris mai sus. La nivel mondial, OMS (2001) estimeaz c peste 450 de milioane de oameni sufer de tulburri mentale sau de comportament - 154 milioane de oameni n ntreaga lume sufer de depresie, 25 de milioane de schizofrenie, 91 de milioane sunt afectai de o tulburare legat de consumul de alcool i 15 milioane de tulburri de abuz de substane. Unul din patru pacieni care apeleaz la un serviciu medical sufer de o tulburare mental, neurologic sau de comportament. Mai mult, cele mai multe dintre aceste probleme nu sunt nici diagnosticate, nici tratate

(www.who.int/mental_health). n ceea ce privete rata de suicid la nivel internaional, rapoartele OMS (2004) indic faptul c aproximativ 877.000 de persoane mor anual la nivel mondial n urma suicidului. Dintre acetia, 86% provin din rile cu venit mic sau mediu, iar

aproximativ jumtate au vrsta cuprins ntre 15 i 44 de ani. Ratele cele mai nalte de suicid sunt ntlnite n rile est-europene. Cauza cea mai frecvent a suicidului o constituie tulburrile mentale (pentru detalii vezi www.euro.who.int/mentalhealth) n populaia Romniei, n anul 2007, prevalena tulburrilor mentale (numrul de cazuri existente la un moment dat din totalul populaiei) era de 1,07%, iar incidena (numrul de cazuri noi ntr-un an de zile) era de 1070,5 cazuri la 100.000 de locuitori. Fa de anii trecui de exemplu, incidena i prevalena tulburrilor mentale au crescut simitor: n 2000 se nregistrau valori de 0,49% respectiv 925,12 cazuri noi la 100.000 de locuitori, iar n anul 2005 valori de 1,41% respectiv 1178,21 de cazuri noi la 100.000 de locuitori. n ceea ce privete suicidul, n 2007 rata cazurilor de suicid era de 10,54 la 100.000 de locuitori comparativ cu 11,42 n 2005 i 12,44 n 2000 (www.data.euro.who.int/hfadb).

2. Sntate i boal n mediul penitenciar

Din pcate, n Romnia nu exist nc studii epidemiologice care s fi identificat valorile prevalenei i incidenei problemelor de sntate mental n rndul populaiei din penitenciare. Comparativ, tim c la nivel mondial se estimeaz c aceasta este mult mai mare dect cea n rndul populaiei generale. De exemplu Centrul Regional pentru Europa al OMS (1998) estimeaz c n rile europene, pn la 32% din prizonieri sufer de tulburri mentale, excluznd tulburrile de consum de substane. Dac sunt luate n considerare i acestea din urm, procentul se ridic pn la 63%. Cei mai muli din prizonieri sufer de tulburri de personalitate (mai ales tulburare de personalitate antisocial) (www.euro.who.int/prisons/). n Statele Unite au fost raportate cifre asemntoare. Un studiu realizat de U.S. Department of Justice (2006) arat c ntre 44,8% i 64,2% dintre deinui au probleme de sntate mental. Procentul variaz n funcie de tipul de nchisoare, procentele cele mai mari fiind ntlnite n nchisorile locale, unde deinuii sunt nchii temporar nainte de detenie, comparativ cu nchisorile statale i federale, unde sunt trimii dup sentin. ntre 6 i 15% dintre deinuii din nchisorile americane au tulburri mentale grave (cum ar fi schizofrenie sau depresie major) (Lamb &

Weinberger, 1998). Prevalena simptomelor pentru diverse categorii de tulburri mentale identificate a fost ntre 35 i 54% pentru manie, ntre 16 i 30% pentru depresie major i ntre 10 i 24% pentru tulburrile psihotice. O comorbiditate crescut a fost raportat ntre prezena simptomelor unei tulburri mentale i dependena sau abuzul de droguri sau alcool. ntre 28 i 49% dintre deinui manifestau att o tulburare mental ct i o dependen sau abuz de substane. Comorbiditatea cea mai frecvent ntlnit n mediul penitenciar este cea a tulburrilor emoionale cu tulburarea de personalitate antisocial (Abram & Teplin, 1991). n ceea ce privete consumul de alcool i droguri, acelai studiu a identificat faptul c ntre 63,6 i 76,4% dintre deinui erau dependeni sau au abuzat de droguri sau alcool. ntre 34 i 37% consumaser droguri la momentul faptei pentru care erau acuzai sau fuseser deja condamnai. n ceea ce privete mediul penitenciar din Romnia, datele epidemiologice sunt extreme de puine. tim, de exemplu, dintr-un raport al Autoritii Naionale Antidrog (ANA, 2006), c 14% dintre deinuii intervievai au consumat medicamente n detenie fr sfatul medicului. Dintre acetia, 36,7% au consumat benzodiazepine sau alte substane cu aciune asupra sistemului nervos central, 18,5% dintre deinuii intervievai au consumat cel puin o dat n via droguri iar 2% au consumat droguri n perioada de detenie.

3. Stigma i suicidul

Prizonierii pot avea adesea sentimente de vin sau ruine legate de faptele pe care le-au svrit sau legate de consecinele faptului c au fost ncarcerai, pentru ei, pentru familie sau prieteni. Acestor aspecte li se adaug stigma i discriminarea cu care se pot confrunta datorit tulburrilor mentale de care sufer. Stigma i marginalizarea social pot accentua izolarea social iar rezultatul cumulativ al acestor factori poate duce la o cretere a riscului de suicid. n mediul penitenciar femeile i tinerii au cel mai mare risc spre suicid. Astfel, probabilitatea ca un tnr s se sinucid n nchisoare este de 18 ori mai mare dect probabilitatea ca acesta s se

sinucid n comunitate (www.euro.who.int). Similar, una din zece femei va ncerca s-i curme viaa n perioada n care este ncarcerat (www.euro.who.int). Ca i caz aparte, identificarea riscului suicidar i prevenirea lui necesit o atenie sporit respectiv instrumente eficiente de intervenie i evaluare. n acest sens, pot fi organizate traininguri pentru personalul care nu este de specialitate (asistente, gardieni), n urma crora acetia s poat recunoate semnele riscului de suicid, folosindu-se de proceduri standard, cum ar fi fiele de observaie create special pentru astfel de cazuri (construite n baza literaturii de specialitate), fie ce fac referire la situaii, circumstane i comportamente ce ar putea indica acest risc. Evaluarea factorilor de risc (de exemplu, un istoric care cuprinde auto-vtmare, prima ncarcerare, o sentin mai sever dect cea ateptat, un istoric care cuprinde tulburri mentale, mai ales depresie, psihoz sau tulburare bipolar, consum cronic de alcool sau droguri) i a comportamentelor ce ar putea indica creterea riscului de suicid (de exemplu, izolarea social, refuzul vizitatorilor, autoneglijare, refuzul mncrii, o schimbare puternic a dispoziiei, lipsa motivaiei i a planurilor de dup eliberare, donarea propriilor posesii) pot fi decisive n prevenia suicidului n mediul penitenciar (www.prisonmentalhealth.org). n plus, pot fi stimulai o serie de factori protectivi ce ar putea reduce riscul de suicid, cum ar fi suportul social (crearea unor relaii de ncredere, n cadrul crora individul s se poat destinui, implicarea n activitile grupului sau n organizaii religioase), legturile familiale (individul este responsabilizat prin prisma impactului pe care l-ar avea sinuciderea lui asupra familiei, iar n cazul femeilor, asupra copiilor lor), resursele personale (o stim de sine ridicat, mecanisme de coping puternice, abiliti de rezolvare a problemelor, sentimentul c viaa are scop i sens) i un mediu securizant (sentiment de siguran, mprirea celulei cu un alt deinut, lipsa accesului la diverse modaliti de a comite suicid etc.).

4. Starea curent a serviciilor psihologice n mediul penitenciar

La ora actual nu exist protocoale, programe sau sisteme standardizate n ceea ce privete intervenia psihologic validat tiinific n sntatea i boala

mental din mediul penitenciar, dei exist tratamente a cror eficien i eficacitate pentru diferite tulburri mentale au fost deja testate (www.apa.org). Barierele care mpiedic tratamentul eficient al tulburrilor mentale includ, printre altele, neidentificarea respectiv nerecunoaterea gravitii tulburrilor mentale i

necunoaterea beneficiilor pe care le-ar putea aduce serviciile de sntate mental din mediul penitenciar. Detectarea, prevenia i tratamentul adecvat al tulburrilor mentale, alturi de promovarea sntii mentale, sunt principii care ar trebui s constituie repere solide pentru politicile sntii publice n mediul penitenciar precum i pentru

managementul propriu-zis al nchisorilor. Chiar i n condiiile n care resursele financiare, umane sau logistice sunt limitate, exist o serie de pai care pot fi urmai n vederea mbuntirii sntii mentale a deinuilor sau a personalului din penitenciare. Vom discuta n continuare principiile interveniei psihologice validate tiinific n mediul penitenciar, precum i aplicaiile psihologiei clinice i psihoterapiei n mediul penitenciar.

5. Principii ale interveniei psihologice n mediul penitenciar

Pe lng factorii predispozani sau favorizani care in de experienele trecute ale persoanelor aflate n detenie (copilria n custodia autoritilor, violen n familie sau abuz sexual), exist anumii factori ce in de mediul penitenciar i care pot avea un impact negativ asupra sntii mentale. Astfel, cunoscnd faptul c mediul penitenciar are un efect negativ asupra sntii mentale a deinuilor (n urma privrii de libertate, a suprapopulrii, a lipsei de intimitate, a condiiilor improprii de igien sau a agresiunilor de orice tip, a calitii proaste a serviciilor de sntate, a insecuritii privind viitorul i n lipsa unor activiti semnificative, etc.), ne putem atepta la o agravare a strii de sntate a celor ce au deja tulburri mentale, la dezvoltarea unur tulburri n cazul celor ce nc nu au fost diagnosticai respectiv la o cretere a nivelului de stres i a sentimentului de ineficacitate n rndul personalului, n lipsa unei strategii coerente de management a dificultilor ce rezult

din cele de mai sus. Prin urmare, stabilirea unor principii de baz n ceea ce privete promovarea sntii mentale n nchisori se dovedete esenial. Literatura dedicat sntii publice n mediul penitenciar nu are o tradiie lung n a aborda sntatea mental (att n ceea ce privete prevenia, evaluarea sau intervenia). Recent ns, autoritile din mai multe state europene i nord americane au adoptat ghiduri privind standarde minime i bune practici n ceea ce privete serviciile care se adreseaz sntii mentale n mediul penitenciar. Standardele minime sunt de regul abordate n literatur ca i reguli elementare de care diversele categorii de servicii trebuie s in cont. Aceste standarde sunt formulate innd cont de diverse considerente tiinifice, etice i legale (Livingston, 2009). Bunele practici sunt acele abordri (n cazul de fa privind evaluarea i intervenia psihologic n mediul penitenciar) care in cont de date valide sau dovezi empirice (inclusiv date ale studiilor tiinifice sau opinii ale experilor). Rolul bunelor practici este acela de a sugera strategii optime de a aborda un domeniu (Livingston, 2009). Lucrarea de fa nu are ca i obiectiv stabilirea de astfel de standarde minime sau bune practici; avem convingerea ns c discutarea unor principii de baz ale interveniei psihologice n mediul penitenciar reprezint un prim pas spre elaborarea i adoptarea unei strategii coerente de management al sntii mentale n mediul penitenciar. Principiile i strategiile abordate n continuare vizeaz serviciile de evaluare i intervenie psihologic n mediul penitenciar n general. Pentru o abordare comprehensiv a standardelor deja adoptate la nivel internaional, a se vedea www.who.int (World Health Organisation) i www.ncchc.org (National Comission on Correctional Health Care) iar pentru a consulta ghidurile de evaluare i intervenie psihologic pentru tulburri mentale specifice, a se vedea www.apa.org (American Psychological Association) i www.nice.org.uk (National Institute for Health and Clinical Excellence). n condiiile unei prevalene a bolilor mentale i a unei rate a suicidului semnificativ mai ridicate n cadrul penitenciarelor dect n populaia general, promovarea sntii mentale n acest mediu devine esenial, att pentru deinui ct i pentru personalul ce interacioneaz cu acetia. Vorbim n acest context de

noiunea de prevenie (n raport cu boala psihic), prevenie ce poate fi primar, secundar i teriar (David, 2006). 1. Prevenia primar const n intervenia ce previne instalarea bolii. Astfel, prevenia primar descrie intervenia care se realizeaz la nivelul populaiei sntoase dar care prezint risc spre boal, nainte de debutul bolii, pentru a preveni instalarea acesteia. Se au n vedere factorii de risc, factorii predispozani sau ali factori etiologici. Deseori, intervenia primar se realizeaz la nivel de grup (selecionat sau comunitar). 2. Prevenia secundar const n intervenia ce are loc imediat dup apariia bolii i este menit s previn evoluia i complicaiile acesteia (de exemplu, reducerea riscului de suicid sau reducerea frecvenei

comportamentelor auto-mutilante etc.). 3. Prevenia teriar are loc n cazul bolilor cronice i urmrete reducerea problemelor determinate de complicaiile bolii (prevenia teriar se exprim spre exemplu n creterea calitii vieii persoanelor cu tulburri mentale severe). Prevenia este un principiu solid care st la baza politicilor organismelor internaionale preocupate de sntatea mental n mediul penitenciar. Astfel, o serie rapoarte i documente oficiale (pentru detalii vezi www.euro.who.int,

www.ncchc.org) promoveaz principii i recomandri referitoare la ce msuri ar trebui implementate n acest mediu pentru a mbunti sntatea mental a prizonierilor, msuri ce pot fi adaptate contextului cultural, social i economic al fiecrei ri: deinuii au aceleai drepturi ca i populaia general n ceea ce privete accesul la tratamente preventive sau la serviciile de sntate n general; esenial n promovarea sntii mentale este un bun screening al strii mentale a deinutului la intrarea acestuia n custodia nchisorii, bazat pe un protocol de evaluare standardizat i pe instrumente psihologice de evaluare validate; trainingul adecvat al personalului (profesional i paraprofesional) din nchisori n ceea ce privete identificarea i managementul tulburrilor mentale constituie o component important a succesului unui program de promovare

a sntii mentale; un astfel de program de training ar putea contribui la o mai bun nelegere a tulburrilor mentale (inclusiv a noiunii de stigmatizare i a consecinelor ei) precum i pentru o mai bun identificare i prevenie a riscului suicidar; promovarea sntii mentale vizeaz att deinuii ct i personalul aferent mediului penitenciar; prezena unor deinui cu tulburri mentale

nediagnosticate sau netratate poate face ca mediul penitenciar s fie mai solicitant dect n mod obinuit pentru personal. Astfel, o bun politic de management va promova sntatea mintal a deinuilor i implicit pe cea a angajailor, oferind un mediu de lucru mai sigur i mai puin stresant pentru acetia. Respectarea acestor principii i msuri poate contribui sensibil la scderea frecvenei incidentelor violente dintre deinui i personalul din nchisori, scderea riscului reprezentat de deinui att pentru ei, ct i pentru ceilali, inclusiv creterea posibilitii implicrii acestora n programe destinate reintegrrii lor cu succes n societate, fr a mai fi considerai un pericol pentru aceasta. Practicile internaionale promoveaz sntatea mental pe trei paliere (pentru mai multe detalii, vezi www.prisonmentalhealth.org): 1. ntrirea rezilienei emoionale a individului; 2. ntrirea comunitii, astfel nct fiecare individ s se simt inclus; 3. ndeprtarea barierelor care pun n pericol promovarea sntii mentale. Practic, urmtoarele activiti s-au dovedit deja eficiente n ntrirea rezilienei emoionale a indivizilor i n ntrirea comunitii (www.who.int): prevenia sau tratamentul tulburrilor emoionale prin tehnici cognitivcomportamentale i/sau spirituale; practicarea regulat a exerciiilor fizice; cursuri sau munc efectiv; dezvoltarea de aptitudini i folosirea resurselor personale ale deinuilor (de exemplu, oferirea de suport colegilor lor). nvarea de strategii de comunicare, anti-bullying i anti-mobbing (bullying: agresiune repetat mpotriva unei persoane aflat ntr-o poziie mai slab dect cel/cei care agreseaz, agresiune ce poate fi fizic,

verbal, de tip manipulativ, sub forma unor zvonuri, etc.; mobbing: comportament abuziv prin care se urmrete anihilarea celui ce este vzut ca o ameninare); n cazul celor ce sufer deja de tulburri mentale severe, deci n cazul preveniei teriare, sunt ncurajate practicarea regulat a exerciiilor fizice, educaia i munca regulat, precum i accesul la diverse activiti.

6. Beneficii ale mbuntirii sntii mentale n nchisori

Promovarea sntii mentale n nchisori aduce beneficii detinuilor, personalului dar i comunitii, n general. Plecnd de la premiza c scopul final al sistemului este acela de a reintegra individul n societate, protejarea sntii mentale a acestuia mrete posibilitatea unei bune reacomodri n comunitate, dup ispirea pedepsei, fapt ce reduce posibilitatea unei recidive. n consecin, acest fapt aduce beneficii comunitii prin scderea riscului producerii unor noi infraciuni, reducerea numrului celor ce se rentorc n nchisori i, implicit, scderea costurilor determinate de ntreinerea acestora. Principalele beneficii care ar putea fi obinute de pe urma ameliorrii sntii mentale n penitenciare includ (www.who.int): pentru persoanele ncarcerate creterea bunstrii emoionale i fizice; mbuntirea abilitilor de a se confrunta cu situaiile dificile sau stresante; creterea ncrederii i mbuntirea abilitilor sociale; abilitatea de a folosi ntr-un mod constructiv timpul petrecut n nchisoare i de a construi planuri realiste pentru viitor; o mai bun incluziune social dup perioada de ncarcerare i creterea probabilitii de reabilitare; reducerea probabilitii de a dezvolta tulburri mentale. pentru angajaii nchisorilor creterea satisfaciei n munc;

 creterea moralului; scderea nivelului de tensiune i stres; mbuntiri consecvente n sntate mental i fizic. pentru penitenciare mbuntirea securitii; un climat mai sigur; mbuntirea relaiilor prizonieri angajai; recrutarea mai uoar i reinerea pe termen mai lung a angajailor; reducerea numrului de agresiuni. pentru comunitate o societate mai incluziv, cu o probabilitate mai mare de reabilitare dup eliberare; reducerea tulburrilor mentale n rndul deinuilor eliberai; creterea siguranei generale.

II.

Aplicaii ale psihologiei clinice i psihoterapiei n mediul penitenciar

1. Screeningul psihologic

Screeningul strii generale a deinutului la intrarea acestuia n custodia penitenciarului este absolut necesar. Screeningul psihologic este de altfel o component esenial a serviciilor destinate sntii mentale. Scopul screeningului psihologic este acela de a depista rapid situaiile de urgen sau persoanele care au nevoie de o intervenie rapid. De regul, n cadrul screeningului psihologic ne intereseaz s stabilim prezena consumului excesiv de alcool sau alte droguri (fiind cunoscut comorbiditatea acestora cu tulburrile mentale), prezena unui istoric de agresivitate (orientat mpotriva celorlali sau a propriei persoane spre exemplu, auto-mutilarea), prezena n trecut a unor tentative de suicid precum i istoricul psihiatric (dac exist). Screeningul psihologic poate s vizeze distresul emoional, gndurile automate negative sau credinele iraionale (cunoscute ca i factori de vulnerabilitate general pentru o categorie larg de tulburri psihice, personalitatea sau diverse simptome care ar putea avea legtur cu categoriile generale de diagnostic cum ar fi tulburrile anxioase sau afective, tulburrile n legtur cu o substan sau tulburrile de personalitate. Exist deja o serie de instrumente traduse i adaptate pentru populaia romneasc ce pot fi utilizate n cadrul screeningului psihologic; menionm aici Interviul clinic structurat pentru DSM-IV-TR, (SCID), Modul de

Screening Opional (Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR; First et. al, 2002), Interviul Clinic Structurat pentru Tulburrile Clinice de pe Axa II a DSM-IV-TR - SCID II, Chestionarul de Personalitate SCID-II, precum i diverse scale care msoar distresul emoional, gndurile automate negative, credinele iraionale, stima de sine, optimismul etc (pentru mai multe detalii vezi David, 2006, 2007).

2. Psihodiagnostic i evaluare psihologic clinic

Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea acelor factori psihologici ai subiectului uman care pot fi relevani n anumite situaii sau pentru diverse activiti. Specific, psihodiagnosticul clinic vizeaz cunoaterea factorilor psihologici cu relevan pentru sntate i boal (David, 2006). Cunoaterea acestor factori psihologici se realizeaz prin procesul de evaluare clinic, apelnd la metode precum testarea psihologic, sau interviul clinic (liber, semistructurat, structurat). Vom descrie n continuare prototipul psihodiagnosticului i evalurii clinice, respectiv principalele etape de parcurs (pentru mai multe detalii despre secvenele procesului de psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic vezi David, 2006): 1. ntr-o prim etap sunt investigate i evaluate simptomele pacientului (debut, evoluie), posibilele tulburri mentale i de personalitate. Este investigat i prezena altor tulburri somatice, istoricul medical al pacientului (alte internri) precum i stresorii psihosociali cu care se confrunt acesta (condiiile socio-economice, situaia familial, suportul familial, situaiile stresante cu care se confrunt). La finalul acestei etape se poate stabili un indice global de funcionare al individului evaluat, indice care ofer o perspectiv general asupra strii acestuia. n urma parcurgerii acestei etape este propus un diagnostic nosologic ipotetic i sunt identificai factori ipoteci care au declanat, favorizat, predispus i meninut simptomatologia. 2. n cadrul celei de-a doua etape se realizeaz o investigare detaliat a comportamentului i a funciilor psihice. Principalele aspecte care pot fi urmrite n cadrul interviului i testrii psihologice vizeaz funcia perceptiv (eventuala prezen a halucinaiilor), alterarea mimicii, gesticii, interaciunilor sociale, a posturii sau comportamentului motor, starea memoriei, gndirii i inteligenei, atenia, personalitatea, dispoziia afectiv, prezena unor sentimente de derealizare sau depersonalizare, prezena unor obsesii sau compulsii, orientarea n timp i spaiu i prezena sau absena contiinei bolii. La finalul acestei etape se clarific i definitiveaz diagnosticul nosologic. 3. Cea de-a treia etap a psihodiagnosticului i evalurii clinice este una de aprofundare i identificare a particularitilor specifice individului diagnosticat.

Avem n vedere aici cele patru nivele de analiz a subiectului uman: subiectivafectiv (emoional), cognitiv, comportamental i psihofiziologic. Parcurgerea acestor etape de psihodiagnostic i evaluare clinic ne permite att stabilirea unui diagnostic nosologic ct i clarificarea modului n care acest diagnostic se particularizeaz la individul evaluat. n mod evident, demersul psihodiagnosticului i evalurii clinice n

penitenciare trebuie s in cont de particularitile acestui mediu, n sensul adugrii unor unor puncte de interes i relevan major, pe care le vom descrie n cele ce urmeaz. Ca un prim exemplu, dac demersul de psihodiagnostic i evaluare clinic este realizat de profesioniti, screeningul psihologic poate fi realizat i de ctre paraprofesioniti, cu condiia instruirii i supervizrii acestora de ctre personal calificat n psihodiagnostic i evaluare clinic (spre exemplu, psihologi cliicieni).

3.

Evaluarea riscului de suicid i a riscului reprezentat de deinut pentru ceilali

n condiiile n care rata sinuciderilor este semnificativ mai ridicat n penitenciare dect n populaia general (n parte pe fondul unei prevalene mai mari a tulburrilor psihice), evaluarea riscului de suicid se impune cu necesitate att n cadrul screeningului iniial ct i periodic, pe parcursul deteniei. Ghidurile internaionale (pentru mai multe detalii vezi

www.prisonmentalhealth.org) recomand o abordare direct n evaluarea acestui risc, respectiv ntrebri explicite adresate pacientului/deinutului despre gndurile, inteniile i planurile sale. Trebuie luate n considerare cteva particulariti ce in de vrst sau personalitate, n sensul c deinuii tineri sunt mai impulsivi dect cei mai n vrst, iar cei cu un comportament dificil i necooperant pot n realitate s ascund sentimente de disperare i incapacitatea de a face fa situaiei, motiv pentru care trebuie evaluai ct mai obiectiv. Evaluarea riscului de suicid trebuie realizat n echip, folosind informaii de la mai multe surse familie, gardieni, medic generalist, asistente. De asemenea, n

condiiile n care riscul de suicid fluctueaz n timp, evaluarea trebuie repetat n mod periodic. Dac ne referim la principalele categorii de deinui predispui la a comite un act suicidar, civa factori de risc trebuie luai n considerare: cei aflai pentru prima dat n arest preventiv, cei care n urma procesului de judecat au obinut o sentin mai lung dect se ateptau sau cei al cror status s-a modificat de puin timp (au trecut de la a fi n arest preventiv la ispirea unei sentine); cei ce au un istoric de tentative de suicid; cei ce au un istoric de tulburri mentale (n special depresie sau psihoze); cei ce au un istoric de consum abuziv de alcool sau alte droguri; cei ce sufer de boli fizice cronice sau foarte dureroase; cei ce sunt condamnati pentru crim sau delicte sexuale; cei ce au dificulti n comunicare i mecanisme de coping foarte slabe; cei ce au un istoric de agresiune sexual sau abuz sexual; cei ce sunt izolai din punct de vedere social, att n interiorul penitenciarului ct i in afara lui. n afara acestor situaii, un risc deosebit l reprezint abuzul de droguri. Astfel, deinuii care sunt n curs de dezintoxicare sunt predispui spre a dezvolta idei suicidare. De asemenea, detinuii ce au consumat cocain naintea intrrii n detenie sunt i ei predispui spre suicid, ca reacie la absena acestui drog, ce are o durat de via scurt n fluxul de snge i nu are substitut. La fel, cei ce se afl n proces de depire a unei cure de dezintoxicare, pot prezenta un risc crescut spre depresie, anxietate i auto-agresiune, fapt ce nu trebuie considerat n mod necesar un efect al drogurilor, ci un posibil semn al unei tulburri mentale anterioare consumului de droguri sau al unui distres ascuns. La fel de relevante sunt orice alte circumstane stresante pentru deinut, cum ar fi actele de agresiune ale celorlali deinui ndreptate mpotriva lui, cu accent pe agresiunea sexual, nfirile la tribunal i deznodmntul lor, recursurile, problemele maritale/relaionale, problemele cu familia n general, izolarea social, respingerea cererii de eliberare condiionat, doliul, problemele disciplinare, apropierea eliberrii, eliberarea altor deinui, comemorarea unei mori, mutri

frecvente n cadrul nchisorii, interogatoriile, tentativa de suicid a unui alt deinut, a unui membru al familiei sau a unui prieten. n plus, printre comportamentele ce ar putea indica un posibil risc de suicid se numr evitarea companiei celorlali sau refuzul de a primi vizitatori, neglijarea igienei personale i a alimentaiei, refuzul de a participa la munc, la activiti educaionale sau care implic colaborarea, o modificare semnificativ a dispoziiei sau comportamentului, absena motivaiei, a planurilor de viitor, druirea obiectelor personale i punerea n ordine a afacerilor personale. Evaluarea riscului reprezentat de deinut pentru ceilali constituie urmtorul pas n cadrul evalurii clinice. Ne intereseaz aici: istoricul deinutului (pentru a identifica posibili factori de risc) cum ar fi comportamente violente sau suicidale anaterioare; dovezi ale unei instabiliti sociale, n sensul schimbrii frecvente a locului de munc sau a locuinei i al unui numr redus de relaii interpersonale; complian redus la tratamentul psihiatric; abuz de droguri ; apartenena la un grup social ce ncurajeaz violena (att n trecut ct i n prezent); factori declanatori ai actelor de violen anterioare sau ai decompensrilor; factori de stres receni, n mod deosebit confruntarea cu o pierdere major sau posibilitatea unei astfel de pierderi (deces n familie, divor, etc.); ntreruperea recent a medicaiei. evaluarea mediului deinutului, pentru a stabili dac acesta are sau nu acces la poteniale victime sau la mijloacele necesare realizrii unei agresiuni. n cazul unei tulburri delirante, o atenie deosebit trebuie acordat persoanelor ce apar n delirul pacientului (colegi de celul, membri ai familiei, gardieni). evaluarea strii mentale, n special identificarea unor idei delirante de persecuie sau de pasivitate, a unor emoii aferente unui comportament violent (furie, ostilitate, suspiciune) sau a unor ameninri specifice facute de ctre deinut. n final, aceast evaluare trebuie s arate ct de mare este riscul reprezentat de deinut pentru ceilali, dac este specific sau general, imediat sau nu, constant sau nu i care este cea mai bun intervenie pentru a reduce acest risc (tratament psihiatric, plan de management, etc.).

n ajutorul celor ce acord servicii de asisten medical primar poate veni construirea unui instrument de observaie i evaluare, bazat pe informaiile amintite anterior, care s poat permite, n baza unui scor general, o estimare aproximativ a gradului de risc reprezentat de deinut pentru sine sau pentru ceilali (cu titlu de exemplu, vezi Brief Risk Indicator Checklist, www.prisonmentalhealth.org). Dac, n urma evalurii istoricului medical, a strii mentale, a riscului de suicid i a riscului reprezentat de deinut pentru ceilali, se consider necesar evaluarea psihiatric de specialitate, pasul urmtor este o recomandare n acest sens. Exist cteva recomandri pe care organismele internaionale le fac cu privire la trimiterea deinutului la un control de specialitate (www.prisonmentalhealth.org, www.ncchc.org, www.who.int). n cazul n care circumstanele nu constituie o urgen, controlul de specialitate este de regul solicitat pentru motive ca: deinutul constituie un pericol pentru sine sau pentru ceilali, este posibil s sufere de o tulburare mental, este posibil s necesite spitalizare i implicit tratament, deinutul este foarte afectat de boala mental de care sufer, nu poate s desfoare activiti zilnice obinuite i nu poate fi ngrijit n mod adecvat n interiorul penitenciarului. Trimiterea urgent ctre un control de specialitate (lundu-se n considerare inclusiv transferarea deinutului ntr-o locaie adecvat condiiei sale sau

tratamentului impus) este de regul recomandat n situaii cum ar fi prezena unor simptome psihotice ce determin un distres sever, un comportament periculos sau care mpiedic funcionarea normal a individului; mediul penitenciar nu mai este sigur pentru deinutul cu o anumit tulburare psihic; refuzul tratamentului i deteriorarea strii de sntate pn la punctul n care este necesar intervenia de urgen; deteriorare fizic puternic, determinat de boala psihic (refuzul alimentaiei); deinutul prezint un risc foarte ridicat de suicid, necesitnd supraveghere direct continu etc. n cazul n care este necesar transferul, acesta trebuie realizat n cel mai scurt timp posibil.

4. Tehnici de intervenie psihologic

Intervenia psihologic vizeaz, n sens larg, factorii psihologici implicai n sntate i boal la nivel cognitiv (de exemplu, modificarea gndurilor automate negative, a cogniiilor iraionale), comportamental (de exemplu, modificarea comportamentelor dezadaptative), i psihofiziologic (de exemplu, modificarea diver;ilor parametric fiziologici prin relaxare). Specific, n tulburrile mentale, tratamentul psihologic vizeaz modificarea tabloului clinic (i.e., emoii negative disfuncionale) prin intermediul interveniei la nivelul mecanismelor etiopatogenetice (i.e., cogniii centrale iraionale). Putem interveni psihologic ns, aa cum am detaliat anterior, i nainte de instalarea bolii, la nivelul populaiei sntoase care prezint risc spre boal intervenia se adreseaz n acest caz factorilor de risc care ar putea predispune anumite persoane la a dezvolta tulburri emoionale n viitor (presupunnd, de exemplu c se vor confrunta cu diverse situaii stresante). Serviciile psihologice n sntate i boal sunt livrate de obicei de personal specializat (psihologi clinicieni, consilieri psihologici, psihoterapeui), n urma absolvirii unui program adecvat de pregtire academic i/sau profesional. n Romnia, autoritatea care reglementeaz condiiile i formele exercitrii profesiei de psiholog este Colegiul Psihologilor din Romnia (www.copsi.ro). Pe lng serviciile oferite de specialiti, mai multe studii (Eijk et al., 2004; Mynors Wallis et al., 2000) au artat c o serie de intervenii psihologice de baz, care nu necesit neaprat pregtire de specialitate i care pot fi foarte utile n prevenia sau managementul tulburrilor mentale respectiv n dezvoltarea personal, pot fi aplicate cu succes i de ctre persoane care nu au o astfel de pregtire (de exemplu, asistente medicale, medici, profesori). Astfel de intervenii oferite de paraprofesioniti pot viza creterea abilitilor de rezolvare de probleme sau a abilitilor de comunicare, rezolvarea conflictelor, autocunoaterea i dezvoltarea personal, etc. i s-au dovedit a fi eficiente inclusiv n managementul unor tulburri mentale cum ar fi depresia, tulburrile legate de consumul de substane sau de comportament alimentar. Astfel, este important s reinem c paraprofesionitii supervizai i coordonai de profesioniti pot obine rezultate eficiente n diverse intervenii psihologice; ca o direcie viitoare, mai ales n condiiile n care resursele

umane i financiare reprezint o problem acut n mediul penitenciar, programele de intervenie psihologic ar putea include diverse componente n care

paraprofesionitii, coordonai i supervizai de ctre profesioniti, s fie implicai. Vom prezenta pe scurt n continuare cteva tehnici de intervenie psihologic ce se pot dovedi utile n faza de prevenie primar (aa cum am artat mai sus) sau dezvoltare personal (pentru o prezentare detaliat a acestor tehnici vezi David, 2006). O parte dintre aceste tehnici pot fi implementate cu success i de ctre paraprofesioniti. Reamintim ns c responsabilitatea actului psihologic revine psihologului pregtit n acest sens. Mai mult, tratamentul psihologic (psihoterapia) n cazul diverselor tulburri mentale este de competena psihoterapeuilor acreditai de ctre Colegiul Psihologilor din Romnia. A. Proceduri de intervenie la nivel cognitiv. Aceste proceduri vizeaz restructurarea cognitiv, respectiv schimbarea modului n care individul i reprezint realitatea sau a modului disfuncional n care o interpreteaz. Gndurile disfuncionale se refer spre exemplu la Catastrofare (exagerarea aspectelor negative ale unui eveniment); Personalizare (nsuirea

evenimentelor negative la care subiectul n-a avut nici o contribuie); Raionamentul emoional (trebuie s fie adevrat pentru c aa simt eu); Generalizarea excesiv (concluzia pe care subiectul o trage acoper mai multe situaii dect exist); Etichetarea sau evaluarea global (spre exemplu, sunt prost, incapabil, toat lumea m urte); Citirea minii celuilalt (crede c tie ce este n mintea celuilalt, fr s discute cu acesta); Maximizarea aspectelor negative i minimizarea celor pozitive; Formulri n termeni de trebuie absolutist; Gndirea dihotomic (totul sau nimic) etc. n

restructurarea cognitiv utilizm urmtoarele categorii de tehnici: a. Tehnici de identificare gndurilor automate disfuncionale i/sau iraionale i. Tehnica ntrebrilor directe (La ce te gndeti cnd eti furios?) ii. Tehnica imageriei dirijate (ncearc s i aminteti sau s i imaginezi, ct mai real, o situaie n care ai fost extrem de furios. La ce te gndeai nainte s devii att de furios?)

iii. Tehnica nregistrrii zilnice a gndurilor (De fiecare dat cnd te confruni cu o situaie neplcut sau stresant, te rog s o descrii pe scurt, s notezi felul n care te-ai simit n acea situaie i gndurile care i treceau prin minte n acele momente) iv. Tehnica asociaiilor libere (Care este primul lucru care i vine n minte atunci cnd eti furios?) b. Tehnici de modificare a gndurilor automate disfuncionale i/sau iraionale i. Tehnici logice (Care este logica acestui gnd?, Cum poi argumenta asta?) ii. Tehnici empirice (Unde scrie c lucrurile trebuie s stea aa cum crezi tu?, Ce dovezi ai?) iii. Tehnici pragmatice Analiza costuri-beneficii (Te rog s faci o list cu beneficiile i costurile pe care acest gnd le are) iv. Tehnici metaforice (poveti care promoveaz un stil de gndire raional; cntece sau proverbe cu tlc, ce

promoveaz un stil de gndire funcinal i raional, versete i rugciuni, umor) c. Procedura rezolvrii de probleme (Persoanele sunt nvate cum s formuleze i cum s abordeze, n etape, o problem: identificarea problemei, stabilirea scopurilor, generarea soluiilor alternative, considerarea consecinelor, luarea deciziei, implementarea deciziei luate, evaluarea) d. Procedura antrenamentului asertiv (Persoanele sunt nvate cum s se exprime, cum s i cear drepturile respectnd ns i drepturile celorlali: examinarea modului n care acetia de regul interacioneaz cu ceilali; selectarea situaiilor n care ar dori s se comporte mai asertiv; examinarea propriului comportament dintr-un eveniment trecut n care persoana a fost fie agresiv, fie pasiv; identificarea unor persoane care se comport asertiv; listarea mai multor variante de comportament asertiv; imaginarea propriei

persoane realiznd comportamente asertive; jocuri de rol n care sunt exersate comportamentele asertive; implementarea n situai reale a comportamentelor asertive) B. Proceduri de intervenie la nivel comportamental. Aceste proceduri vizeaz de regul ntrirea (accelerarea) unor comportamente care s-au dovedit utile, funcionale respectiv elimnarea (decelerarea) unor comportamente disfunconale a. Tehnici de accelerare a comportamentului i. Tehnica ntririi pozitive (acordarea de ntriri pozitive, recompense obiecte materiale sau simbolice, activiti dup realizarea comportamentelor int) ii. Tehnica ntririi negative (acordarea de ntriri negative critic, pedeaps pentru nerealizarea comportamentelor int) iii. Tehnica contractului (realizarea unei nelegeri scrise ntre dou sau mai multe persoane prin care se stabilete care sunt comportamentele int pentru fiecare dintre pri i care sunt consecinele executrii sau neexecutrii acestora) iv. Tehnica amorsajului (organizarea mediului n aa fel nct s fie prezeni simulii care favorizeaz apariia

comportamentului int) b. Tehnici de decelerare a comportamentului i. Tehnica pedepsei (aplicarea de pedepse consecine neplcute imediat dup apariia comportamentului pe care dorim s l eliminm) ii. Tehnica extinciei (eliminarea recompenselor care nsoesc comportamentele dezadaptative) iii. Tehnica izolrii (ndeprtarea sau izolarea persoanei de nririle pozitive care apar dup efectuarea unui

comportament dezadaptativ)

C. Proceduri de intervenie la nivel biologic. Aceste proceduri urmresc de regul inducerea de modificri la nivel psihofiziologic, n vederea obinerii unui rspuns de relaxare). a. Tehnica de control al respiraiei (persoanele sunt nvate s respire uor i lent pe nas, 3-4 secunde inspiraia i 3-4 secunde expiraia; respirnd calm, timp de cteva minute, se genereaz rspunsul de relaxare). Aceast tehnic este extrem de util n controlul furiei sau n anxietate. D. Tehnici autoadministrate. Tehnicile descrise anterior, i multe altele n plus fa de acestea, pot fi i autoadministrate avnd astfel rol de autoterapie (este important ns ca n aceast perioad psihologul s aib un rol de consultare i monitorizare). De altfel, n condiiile n care resursele umane i financiare sunt limitate n mediul penitenciar, intervenia psihologic autoadministrat poate constitui o soluie viabil. Avantajele acestei abordri includ accesul mai ridicat al persoanelor ncarcerate la intervenia psihologic, costuri semnificativ mai reduse, posibilitatea de a forma paraprofesionitii n a facilita intervenia psihologic autoadministrat, reducnd astfel nevoia de personal calificat etc. E. Intervenii n situaii de criz. Criza se refer la situaiile inopinate cu care se poate confrunta o persoan la un moment dat, situaie n care persoana ntmpin unul sau mai multe obstacole care nu pot fi depite cu resursele pe care le are atunci la dispoziie. Se consider c n prima or de la producerea unui eveniment negativ major cel puin 25% din persoanele implicate vor fi buimcite, speriate sau apatice; intervenia psihologic n aceste situaii poate fi extrem de util prin implementarea rapid de proceduri de rezolvare de probleme, antrenament asertiv sau inoculare a stresului.

5.

Particulariti ale interveniei psihologice n penitenciar la copii i adolesceni

Prevalena tulburrilor mentale i a tulburrilor de personalitate n rndul adolescenilor acuzai sau condamnai pentru diverse infraciuni este mult mai mare dect prevalena tulburrilor n rndul populaiei generale de aceeai vrst. De altfel, muli dintre ei raporteaz n experiena lor evenimente despre care se tie c sunt factori de risc pentru dezvoltarea unor probleme de sntate mental: provin din case de copii sau au fost crescui sub custodia statului, au un istoric care cuprinde abuzuri sexuale sau excluderea din coal, au un nivel al educaiei sczut i un statut socio-economic modest iar muli dintre ei se gsesc deja n postura de a fi prini (www.prisonmentalhealth.org, www.who.int). Evaluarea i intervenia psihologic n rndul adolescenilor din mediul penitenciarelor sau centrelor de reeducare, dei similar evalurii i interveniei care se realizeaz n cazul adulilor, au cteva particulariti. n cadrul procesului de evaluare se va ncerca obinerea de informaii din ct mai multe surse: familie, angajai ai serviciului social, persoane implicate n educaia copilului. Cel care realizeaz evaluarea trebuie s se atepte la comorbiditi ale tulburrilor sau problemelor de sntate mental i s le investigheze. De exemplu, abuzul de substane poate fi consecina unei tulburri de comportament sau un mijloc de a face fa unei probleme emoionale; ntre 30 i 50% dintre adolescenii cu un debut precoce al unei tulburri de comportament sufer i de ADHD (www.prisonmentalhealth.org). Trebuie investigate n mod sistematic: fobiile, obsesiile, simptomele depresive, impulsivitatea, probleme de atenie, hiperactivitate, probleme de nvare, comportamentul delincvent, agresiv sau nclcarea regulilor, consumul de substane i relaiile cu familia sau aparintorii legali. Cele mai frecvente tulburri de personalitate ntlnite la delincvenii juvenili sunt tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de personalitate paranoid i cea de tip borderline. Evaluarea la adolesceni va viza de asemenea funcionarea cognitiv, nivelul rezultatelor colare i prezena unor tulburri de dezvoltare (de exemplu, autism) precum i a unor dificulti de nvare (de exemplu, dislexia), care sunt destul de comune la delincvenii juvenili. Pe lng aspectele relevante clinic, se vor

investiga punctele tari i resursele de care dispune adolescentul, fie personale, fie n reeaua social format din familiei, prieteni, sau personalului instituiilor n care este reinut. Este important s fie identificate persoanele n care are ncredere sau are relaii strnse ntruct acetia pot fi inclui n programul de intervenie. Problemele emoionale i de comportament ale adolescenilor sunt ntr-o mare msur expresii ale relaiilor deteriorate cu familia i covrstnicii, i de aceea intervenia psihologic n rndul adolescenilor va consta n mare msur n a ncerca modificarea mediului i a relaiilor din viaa adolescentului sau n a-l nva cum s fac mai bine fa acestora; tocmai de aceea, ori de cte ori va fi posibil, se va ncerca implicarea familiei n tratament. Vom aborda n continuare, pe scurt, cteva din cele mai frecvente tulburri care apar la copii i adolesceni.

Tulburarea de conduit descrie un pattern persistent i repetitiv de

comportamente care ncalc drepturile fundamentale ale altora, ori normele sau regulile sociale majore corespunztoare vrstei. Aceste comportamente pot fi ncadrate n patru grupe principale de comportamente antisociale: comportament agresiv (care cauzeaz sau amenin cu vtmarea fizic ali oameni sau animale), comportament non-agresiv (care cauzeaz pierderea sau prejudicierea proprietii altora), fraud sau furt i violri serioase ale regulilor (de ex., viol, cruzime fizic). Tulburarea poate fi diagnosticat i la persoanele peste 18 ani, dar cu condiia s nu se ntruneasc criteriile i pentru un diagnostic de tulburare de personalitate antisocial. (APsyA, 2003). Tulburarea apare deseori mpreun cu alte probleme care trebuie identificate i abordate. Abuzul de alcool i droguri este un astfel de exemplu. Abuzul de substane nu cauzeaz tulburarea de conduit, aceasta din urm fiind deja prezent, de cele mai multe ori, naintea celeilalte probleme. Intervenia eficient n cazul abuzului de substane va reduce probabilitatea persistenei problemelor psihologice la vrsta adult. Un alt set de probleme, deseori asociate tulburrii de conduit l constituie dislexia i tulburrile limbajului vorbit. Abordarea lor va facilita reuita colar i gsirea unui loc de munc, care ambele cresc ansele de succes ale interveniei asupra tulburrii de conduit. O comorbiditate important exist ntre tulburarea de conduit i ADHD (comorbiditate este de pn la 30% pentru biei i 59% pentru fete) (www.prisonmentalhealth.org). Prezena ambelor

tulburri reduce ansele de reuit ale tratamentului i de aceea, tulburarea ADHD trebuie diagnosticat i tratat. O alt comorbiditate important exist ntre tulburarea de conduit i depresie (pn la 37%) care trebuie abordat separat, tratamentul ei nu aduce modificri asupra tulburrilor de comportament

(www.prisonmentalhealth.org). Tulburrile de conduit sunt deseori asociate tulburrilor emoionale, muli dintre delincvenii juvenili neavnd abilitile de a-i identifica i controla propriile emoii. Cazurile de tulburri emoionale includ deseori simptome fizice ca oboseala constant sau iritabilitatea. Deseori se asociaz cu atacuri de panic, perturbarea somnului i comaruri, comportamente de auto-vtmare i retragere social. Criteriile de diagnostic pentru tulburrile emoionale ale adolescenilor sunt aceleai cu cele pentru aduli, dar ne putem atepta la cteva particulariti ale simptomatologiei. Depresia se manifest la tineri i adolesceni mai degrab ca iritabilitate dect ca tristee i nefericire. Sunt comune elementele atipice ca somnul prelungit, agitaie i apetit crescut. Ratele de comorbiditate cu alte tulburri sunt mari (38% cu tulburrile de anxietate, 15-30% cu tulburarea de conduit, i 20-50% cu abuzul de substane) (www.who.int). Anxietatea const n preocuparea excesiv fa de unul sau mai multe aspecte ale vieii. Grijile i preocuprile sunt comune n rndul adolescenilor, muli dintre ei temndu-se de posibilitatea de a nu fi plcui, de fi respini sau criticai de ctre ceilali. Criteriile de diagnostic sunt acelai ca i pentru aduli, dar exist totui diferene la nivelul tabloului clinic. Focusul anxietii la adolesceni const de cele mai multe ori n situaiile sociale, teama de a se face de ruine sau anxietatea de performan. Muli dintre ei pot fi foarte conformiti, perfecioniti i nesiguri de ei nii. n mediile instituionalizate, vor ncerca s ascund de ceilali de vrsta lor preocuprile i simptomele fiziologice asociate tulburrii.

III.

Etic i deontologie n intervenia psihologic din mediul penitenciar

Principiile i standardele exercitrii profesiei de psiholog, aa cum sunt ele reglementate de ctre Colegiul Psihologilor din Romnia prin intermediul Codului deontologic al profesiei de psiholog cu drept de libr practic (www.copsi.ro), au rolul clar de a orienta i regla activitatea psihologului, indiferent de condiiile sau mediul n care i desfoar acesta activitatea. Responsablitatea i integritatea profesional sau standardele de competen i conduit sunt clar delimitate i sunt menite s constituie repere solide n actul psihologic. n plus fa de acestea, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) face cteva sugestii privind particularitile serviciilor psihologice din mediul penitenciar (www.who.int). Prezentm n

continuare, pe scurt, cteva din recomandrile OMS. ngrijirea i tratamentul destinate snti mentale pe care deinuii le primesc n mediul penitenciar trebuie s fie echivalente cu cele pe care le-ar primi dac s-ar afla n comunitate. Evaluarea i intervenia psihologic de specialitate ar trebui aadar s fac parte din serviciile de sntate pe care deinuii le primesc n mod curent n mediul penitenciar. Aceste standarde ar putea fi atinse prin msuri cum ar fi vizitele regulate n penitenciare ale echipelor de specialiti n sntate mental, posibilitatea de a apela la servicii sau faciliti din afara penitenciarului atunci cnd aceste servicii sunt necesare i nu sunt disponibile n penitenciar, pregtirea de baz a angajailor n a recunoate i a aborda problemele de sntate mental etc (www.who.int). Personalul din mediul penitenciar care se ocup de sntatea deinuilor trebuie s aib i rolul de a promova sntatea mental a deinuilor i de a semnala persoanelor sau autoritilor competente, acolo unde este cazul, necesitatea mbuntirii serviciilor de sntate mental. Evaluarea i intervenia n sntatea mental n mediul penitenciar se poate face doar dup obinerea consimmntului informat. Acesta presupune informarea, ntr-un limbaj adecvat, care s faciliteze nelegerea deinutului asupra scopului i procedurii de evaluare sau intervenie, a riscurilor, beneficiilor i alternativelor tratamentului propus. Este recomandat, dac este posibil, ca aceste informaii s fie prezentate att verbal ct i n scris. Consimmntul trebuie s fie liber i s nu fie

obinut n urma unor presiuni. Ca i oricare alt serviciu medical, consimmntul pe probleme de sntate mental presupune capacitatea pacientului de a-i da consimmntul. Prezena unei tulburri mentale sau a unei deficiene de nvare nu presupune neaprat pierderea acestei capaciti. n linii generale, cel care evalueaz capacitatea de a consimi, urmrete dac pacientul nelege, n termeni generali, natura tratamentului i motivul pentru care este necesar, beneficiile, riscurile i alternativele tratamentului precum i posibilele consecine ce ar putea aprea dac nu este urmat tratamentul propus. Consimmntul oferit iniial poate fi retras mai trziu pe parcursul evalurii sau a interveniei. n cazul minorilor, consimmntul va fi solicitat, urmnd prevederile legale aflate n vigoare i codurile de conduit profesionale. Confidenialitatea este un element cheie n relaia psiholog-pacient i presupune ncrederea pacientului c psihologul nu va divulga informaiile pe care le are ntr-un mod care s-l dezavantajeze. Cu toate acestea, n mediul penitenciar apar situaii n care este necesar informarea altor persoane n legtur cu starea pacientului. Cteva exemple sunt: informarea personalului nchisorii n legtur cu anumite necesiti sau pericole; informarea i implicarea familiei n tratament, atunci cnd este nevoie; pacientul reprezint un risc de vtmare pentru un alt individ sau grup de indivizi. Astfel de situaii pot fi depite fr a compromite confidenialitatea prin cteva metode: cererea acordului pacientului pentru a divulga anumite informaii; oferirea de informaii generale personalului n legtur cu modul n care ar trebui abordate anumite grupuri de persoane cu diverse probleme, fr a specifica ns care sunt persoanele sau problemele cu care se confrunt acestea. Exist i situaii n care pstrarea confidenialitii ar putea aduce un prejudiciu grav deinutului nsui, unei alte persoane sau societii precum i situaiile n care inta interveniei sunt persoane minore, iar familia trebuie informat sau implicat n tratament. n astfel de cazuri, pstrarea sau compromiterea confidenialitii se va face respectnd prevederile legale i codurile de conduit profesional (vezi Codul deontologic al profesiei de psiholog cu drept de liber practic, www.copsi.ro).

IV.

BIBLIOGRAFIE

Abram K., M. & Teplin, L., A., (1991). Co-occurring disorders among mentally ill jail detainees. Implications for public policy, American Psychologist, 46, 10361045. Asociaia American de Psihiatrie (APsyA), (2003). Manualul de Diagnostic i

Statistic a Tulburrilor Mentale, Ediia a IV-a, Text revizuit (DSM-IV-R),

Editura Asociaiei Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti. Autoritatea Naional Antidrog, (2006). Prevalena consumului de droguri n sistemul penitenciar din Romnia (www.ana.gov.ro/rom/studii.htm). David, D. (2006). Psihologie clinic, Fundamente. Editura Polirom, Iai David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale, Editura Polirom, Iai. David, D. (coordonator) (2007). Sistem de evaluare clinic. Editura RTS, ClujNapoca. Eijk, J. Th., Diederiks, J. P. M., Kempen, G. I. J. M., Honig, A., van der Meer, K., & Brenninkmeijer W. J. M., (2004). Development and feasibility of a nurse administered strategy on depression in community-dwelling patients with a chronic physical disease, Patient Education and Counseling, 54, 8794. First, M.B., Gibbon, M., Spitzer, R.L., Williams, J.B.W., i Benjamin, L.S. (1997). Interviu Clinic Structurat pentru Tulburrile Clinice de Personalitate de pe Axa II a DSM. Adaptare n limba romn David, D. (coordonator) (2007). Editura RTS, Cluj Napoca First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., i Williams, J.B.W. (1997). Interviu Clinic Structurat pentru Tulburrile Clinice de peAxa I a DSM - Versiune Clinic. Adaptare n limba romn David, D. (coordonator) (2007). Editura RTS, Cluj Napoca Lamb, H., R. & Weinberger, L. (1998). Persons With Severe Mental Illness in Jails and Prisons: A Review, Psychiatric Services, 49, 483-492. Livingston, J. D. (2009). Mental health and substance use services in correctional settings. A review of minimum standards and best practices

MynorsWallis, L. M., Gath D. F., Day, A., & Baker, F (2000). Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major depression in primary care, BMJ, 320, 483492.. Sadock, B. J. & Sadock, V.A., (Editors), (2000). Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, Lippincott Williams & Wilkins Publishers. U.S. Department of Justice, (2006). Mental Health Problems of Prison and Jail Inmates. World Health Organization (OMS), (2001). World Health Report, Mental Health: New Understanding, New Hope, Geneva. World Health Organiztion (OMS), (1998). Report on a WHO Meeting, The Hague, Netherlands, 18-21 November. World Health Organiztion (OMS) Fact sheet on Prisons and Mental Health http://www.euro.who.int/prisons/ World Health Organiztion (OMS) Information sheet: Mental health and prisons www.euro.who.int/prisons/publications/ World Health Organization (OMS) Facts on mental health

www.euro.who.int/mentalhealth World Health Organiztion (OMS) Fact sheet on Prisons and Mental Health www.apa.org www.copsi.ro www.euro.who.int/mentalhealth www.euro.who.int/prisons/ www.ncchc.org www.nice.org.uk www.prisonmentalhealth.org