DUKUNGAN NUTRISI PADA PASIEN KANKER

Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk

berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh. Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi. Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh.

Malnutrisi dan Cachexia sering terjadi pada penderita kanker (24% pada stadium dini dan > 80% pada stadium lanjut), AIDS dan penyakit kronis lainnya. Malnutrisi dan Cachexia meningkatkan morbiditas dan mortalitas serta menurunkan kualitas hidup. Penderita dengan malnutrisi sering tidak dapat mentoleransi terapi termasuk radiasi khemoterapi.

Cachexia adalah keadaan malnutrisi yang ditandai dengan anorexia, penurunan berat badan, muscle wasting, asthenia, depresi, nausea kronik dan anemia yang menyebabkan distress psikologis, perubahan dalam komposisi tubuh, gangguan dalam metabolisme karbohidrat, lemak dan protein, cairan jaringan,

keseimbangan asam basa, kadar vitamin dan elektrolit.

Anorexia adalah tidak adanya keinginan untuk makan dan menunjukkan bahwa seseorang tidak mempunyai ketertarikan (interest) terhadap semua makanan. Pengendalian terhadap asupan makanan adalah kompleks yang dipengaruhi oleh berbagai organ, environment dan mekanisme perifer (dinding usus berperan terhadap regulasi apetite dan beraksi terhadap stimuli mekanis dan kemis seperti peptide yang diproduksi diusus antara lain cholecycstokinin,

somatostatin, glucagons) dan sentral (jalur hipotalamaus: dipengaruhi oleh

perciuman, rasa kecap, stimuli visual, temperature, stimuli gastrointestinal melalui N.vagus, kadar glukosa dan asam amino dalam darah dan pusat kortikal: dipengaruhi oleh environment, kultural, faktor ekonomi dan emosional).

Malnutrisi adalah hilangnya/ penurunan berat badan diatas 10% atau berat badan kurang dari 80% BB ideal, dalam kurun waktu 3 bulan.

Ketika seseorang didiagnosis menderita kanker, maka nutrisi merupakan bagian dari terapi. Tujuan utama terapi nutrisi pada penderita kanker adalah mempertahankan atau meningkatkan status nutrisi sehingga dapat memperkecil terjadinya komplikasi meningkatkan efektivitas terapi kanker (bedah,

kemoterapi, radiasi) kualitas hidup dan survival penderita.

PENYEBAB MALNUTRISI

Penyebab malnutrisi pada penderita kanker adalah multifaktorial. Secara umum penyebabnya dikelompokkan menjadi 2 kategori yaitu: 1. berkurangnya asupan makanan dan malabsorbsi dan 2. gangguan proses metabolisme (Shike, 1996).

1. Berkurangnya asupan makanan dan malabsorbsi Efek Tumor a. Efek langsung

Tumor dari traktus gastrointestinal seperti tumor lidah, faring, esophagus dan lambung yang menyebabkan obstruksi atau tumor dari luar traktus

gastrointestinal yang menyebabkan obstruksi antaralain tumor kepala leher, pancreas, hepar atau tumor lain yang metastasis ke abdominal. Gangguan pencernaan dan absorbsi misalnya pada kanker pankres, limfoma usus halus, tumor vilous colon.

b. Efek tidak langsung (remote effect) Tumor dapat menimbulkan anorexia tanpa melibatkan traktus gastrointestinal secara langsung. Terjadi akibat adanya penurunan rasa kecap, kualitas penciuman, gangguan neuroendokrin, gangguan pada hypothalamic appetite control center sehingga terjadi gangguan kontrol asupan makanan dan rasa cepat kemampuan menelan dan pencernaan makanan. Reseksi usus halus yang luas menyebabkan gangguan penyerapan nutrient, cairan dan elektrolit, reseksi pancreas dapat menyebabkan malabsorbsi dari lemak dan protein.

Kemoterapi dapat menyebabkan nausea, vomiting, nyeri abdomen, mukositis, ileus diare dan malabsorbsi. Beberapa preparat antineopalstik yang sering

menyebabkan simtom gastrointestinal (40%) antaralain cisplatin, doxorubicin, fluorouracil. Penggunaan obat analgesik opioid dapat menyebabkan nausea, konstipasi dan gas distension pada usus halus dan usus besar sehingga menyebabkan malabsorbsi (narcotic bowel syndrome), penggunaan diuretik sering menyebabkan penurunan kadar zinc yang mengakibatkan penurunan rasa kecap.

Radioterapi dapat memberikan reaksi akut dan delayed reaction (komplikasi kronis). Reaksi akut dapat terjadi dalam 3 hari sampai 1 minggu terapi, dapat berupa kesulitan menelan akibat edema dan mukositis orofaring menyebabkan disfagia dan odinofagia, penurunan produksi saliva dengan konsekuensi penurunan enzim (radiasi kepala leher), nausea vomiting, enteritis atau diare (radiasi daerah abdominal). Komplikasi akhir berupa keradangan mucosal persisten, fibrosis intestinal dan striktur.

2. Gangguan Metabolisme Penyebab perubahan metabolisme pada penderita kanker masih belum jelas. Namun beberapa mekanisme yang berperan adalah adanya respon sistemik yang

diperantarai oleh tumor induced distant hormonal factor (axis neuroendokrin), adanya respon non spesifik terhadap faktor-faktor yang dilepaskan oleh tumor, adanya respon inflamasi sistemik yang diperantarai oleh sitokin yang diproduksi oleh makrofag.

Bruera mengelompokkan penyebab cachexia pada penderita kanker sebagai berikut: 1. faktor psikologis dan susunan saraf pusat (keengganan makan, gangguan persepsi rasa kecap, stress psikologis); 2. efek tumor (obstruksi mekanis, pemakaian substrate/ nutrisi oleh tumor, produksi sitokin oleh sel tumor, lipid mobilizing factors); 3. efek yang berhubungan dengan terapi (kemoterapi, radiasi, bedah, nausea, stomatitis, xerostomia, nyeri, ileus); 4. efek yang berhubungan dengan penderita (peningkatan resting energy expenditure, gangguan proses metabolisme, produksi sitokin oleh makrofag, disfungsi autonomic, penurunan pengosongan lambung

PENENTUAN STATUS NUTRISI PADA KANKER

Penentuan status nutrisi pada penderita kanker berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan antropometri dan pemeriksaan

laboratorium. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik merupakan cara efektif dalam penentuan status nutrisi penderita. Pada anamnesis perlu ditanyakan adalah berat badan rata-rata pada 3 bulan terakhir, informasi tentang asupan makanan baik jenis makanan, kemampuan mengkonsumsi makanan dan ha-hal yang berpengaruh terhadapnya misalnya adanya nyeri, mual-muntah, sulit menelan, luka berbau dan terapi yang sedang dijalani. Pemeriksaan fisik meliputi adanya kulit kering, bersisik, atrofi otot (muscle wasting) adanya edema pitting, penurunan kekuatan otot dan cadangan lemak, pemeriksaan antropometri berupa

BB, body mass index (BMI= rasio BB/TB), ketebalan otot triceps (triceps skinfold thickness) dan midarm mucle sirumference. BMI dapat digunakan untuk menilai status nutrisi penderita. Nilai BMI 18,5 24,9 kg/m2 adalah normal, protein energy-malnutrition : ringan BMI 17,0 18,4 kg/m2, sedang BMI 16,0 16,9 kg/m2 dan berat BMI < 16,0 kg/m2. Nilai tricep skin fold (TST) dan midupperarm mucle circumference (MUAMC) dapat menilai status otot, kulit dan fat untuk menentukan status nutrisi.

Pemeriksaan laboratoris dengan menentukan kadar protein serum terdiri dari albumin serum, trasferin dan prealbumin. Pengukuran kadar protein serum dapat menolong memprediksi prognosis penderita. Kadar albumin yang rendah secara kronis diikuti dengan perpanjangan hospital stay, penyembuhan luka yang buruk, infeksi dan meningkatkan mortalitas. Kadar prealbumin < 5 mg/dl menunjukkan prognosis buruk, 5,0 10,9 mg/dl menunjukkan resiko yang bermakna dan memerlukan support nutrisi yang agresif, 11.0 15 mg/dl meningkatkan resiko dan perlu nutrisi dan monitor yang ketat

INDIKASI TERAPI NUTRISI Terapi nutrisi diberikan kepada penderita malnutrisi atau pada penderita yang dalam perjalanan penyakitnya diperkirakan akan menjadi malnutrisi. Secara praktis bila didapatkan 2 dari 3 berikut ini, yaitu adanya penurunan berat badan > 10% dalam kurun waktu 3 bulan, kadar trasferin serum < 150 mg/dl, kadar albumin serum < 3,4 g/dl merupakan indikasi pemberian terapi nutrisi.

PEMBERIAN NUTRISI Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan nutrisi parenteral.

a. Diet Oral Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gizi, penderita dan keluarga. Pemberian melalui mulut merupakan cara yang paling

disukai. Namun pada penderita kanker yang mengalami anoreksia dan perubahan rasa kecap maka pemberian makanan peroral menjadi masalah dan perlu mendapat perhatian khusus. Cara mengatasi beberapa masalah makan secara peroral: Penyajian makanan harus dapat membangkitkan nafsu makan. Pada umumnya nafsu makan lebih baik pagi hari. Makanan diberikan sediki-sedikit tetapi sering. Cara ini terbukti memberi hasil pada sebagian besar pasien karena jumlah kalori dapat dipenuhi dengan cara yang tidak memberatkan. Diit sebaiknya tinggi kalori dan protein. Pada penderita gangguan rasa kecap: pengolahan makanan sebaiknya diberi bumbu lebih banyak, dan disajikan dengan bentuk dan aroma yang baik. Penderita dengan ganguan menelan: makanan diberikan dalam bentuk yang mudah ditelan misalnya ditambah kuah, diberikan diit lunak, makanan dicincang/digiling/disaring. Rasa jenis makanan dan penyajian harus sesuai dengan selera pasien. Penderita dengan sariawan: konsistensi makanan harus lembut agar mudah ditelan, hindari makanan terlalu panas, berbumbu tajam, terlalu asam.

b. Diit Enteral Nutrisi enteral adalah cara pemberian makanan melalui selang/ tube kesaluran pencernaan. Pemasangan selang yang umum adalah melalui hidung sampai kelambung (Nasogastric tube). Bila pemberian nutrisi diperlukan untuk jangka

lama atau ada kesulitan pemasangan selang dapat dilakukan secara bedah atau endoskopi yaitu esofagostomi, gastrostomi atau jejonostomi

Kecepatan pemberian nutrisi enteral tergantung pada kondisi penderita. Penderita dengan kanker kepala leher dimana saluran cerna masih baik dapat diberikan bolus 300 500 cc beberapa kali perhari, penderita pasca gastrektomi memerlukan pemberian secara drip pelan-pelan 200 cc/jam, penderita short bowel, malabsorbsi, radiation induced enteritis 100 cc/jam (Waller, 1996). Bahan makanan untuk nutrisi enteral dapat disediakan dengan melalui konsultasi gizi, dapat juga menggunakan formula nutrisi enteral yang beredar dipasaran yang secara umum terdapat 2 kategori berdasarkan kandungan karohidrat lemak dan protein yaitu full digestion formula dan partial digestion formula. Terdapat juga sediaan tinggi protein atau mengandung zat yang dibutuhkan untuk meningkatkan status imunologis penderita.

Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada

kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran darah mukosa intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan

enzimatik antara traktus gastrointestinal dan liver. Diet enteral mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi hormon usus seperti gastrin,

neurotensin, bombesin, enteroglucagon. Gastrin mempunyai efek tropik pada lambung, duodenum dan colon sehingga dapat mempertahankan integritas usus, mencegah atrofi mukosa usus dan translokasi bakteri, memelihara gutassociated lymphoid tissue (GALT) yang berperan dalam imunitas mukosa usus.

c. Diit Parenteral Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi. Nutrisi parenteral (NPE) diberikan untuk mencukupi sumber nutrien essensial tanpa menggunakan traktus

gastrointestinal yaitu secara intravena (Askandar, 2001). NPE dapat dibedakan menjadi NPE parsial (NPE-P) dan NPE total (NPE-T) dapat melalui vena perifer atau sentral. Tumor yang mengenai sistem pencernaan atau tindakan yang melibatkan sistem pencernaan sehingga terjadi gangguan proses menelan dan pencernaan merupakan indikasi pemberian NPE. Dalam pemberian NPE

pertimbangkan jenis larutan yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan makro dan mikronutrien, perhatikan osmolaritas larutan (sebaiknya kurang dari 800-1000 mOsm/l dan bila tidak mungkin lakukan infus cabang)

Daftar makanan yang sering diberikan pada penderita kanker sesuai jenis gangguan sistem pencernaan: penderita dengan ulserasi pada mukosa mulut (makanan yang lembut atau lunak atau mengandung cairan, makanan dingin lebih baik daripada panas, gunakan anaesthetic mouthwash sebelum makan, food lubrixant seperti butter, margarine dan milk untuk xerostomia, untuk mengatasi kesulitan menelan penderita melakukan proses inhalasi, menelan dan ekshalasi), paska laringektomi supraglotik (makanan padat dan lembut, hindari makanan cair), striktura esofagus (makanan lemak, usahakan dalam bentuk cair atau hyghly caloric nutritional supplements), reseksi lambung (5 atau 6 kali makanan kecil perhari, batasi monosakarida dan laktosa, berikan tambahan zat besi dan Vit B12 parenteral) insufisiensi pankreas (batasi lemak, medium chain

triglyceride, suplemen enzim pankreas), reseksi usus = short bowel (makanan porsi kecil dan sering, batasi lemak, serat, monokarbohidrat dan laktosa, tambahkan calcium, magnesium, zine dan Vit B12 secara parenteral, untuk

pederita paska reseksi ileum terminale, chronic radiation enteritis (batasi lemak, serat dan laktose).

PENCEGAHAN KANKER Pilihan makanan yang sehat dan kegiatan fisik bisa membantu mengurangi risiko kanker. Dua badan di AS, yaitu American Cancer Society dan American Institute for Cancer Research, sudah menyiapkan buku panduan pencegahan kanker yang serupa. Panduan pola makan dan kebugaran berikut ini bisa membantu mengurangi risiko kanker: - Makanlah banyak sayuran. Makanlah sekurangnya 5 sajian buah dan sayuran setiap hari. Masukkan kacang-kacangan dalam pola makan Anda, dan makanlah produk biji-bijian (seperti sereal, roti dan pasta) beberapa kali sehari. - Pilihlah makanan yang rendah lemak. - Pilihlah makanan yang rendah garam. - Dapatkan dan pertahankan berat badan yang sehat. - Pastikan tubuh aktif setidaknya 30 menit setiap hari dalam seminggu. - Batasi minuman beralkohol. - Buat dan simpan makanan dengan aman. - Jangan menggunakan tembakau dalam segala bentuk.

DAFTAR PUSTAKA

Baron RB (2005): Nutrition. In: Current Medical Diagnosis and Treatment 44th editors : Tierney LM, Phee SJ, Papadiks MA, McGraw-Hill New York, pp 1214- 1242.

Boediwarsono (2006): Terapi Nutrisi Pada Penderita Kanker. Dalam: Naskah Lengkap Surabaya Hematology Oncology Update IV. Medical Care of the Cancer Patient, editor: Boediwarsono, Soegianto, Ami Ashariati, Made Putra Sedana, Ugroseno. Hlm 134-141.

http://www.parkwaycancercentre.com/bahasa-indonesia/education/nutrition-incancer-care

http://salaf007.blogspot.com/2009/02/nutrisi-pada-penderita-kanker.html

DUKUNGAN NUTRISI PADA PASIEN KANKER

DISUSUN OLEH : 1. ELLIS MAWARNI 2. FITRIA WIDYASTUTI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2011