Lesin axonal difusa

CNDOR AHUMADA, Herbert

Definicin
Lesin difusa o multifocal de axones en la sustancia blanca a consecuencia de un trauma encefalocraneano, en relacin a fuerzas inerciales de aceleracin y desaceleracin

Adams JH, Graham DI, Murray LS, Scott G: "Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in humans: an analysis of 45 cases". Ann Neurol, 1982 Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry: Diffuse axonal injury in non-missile head injury 1991;54:481-483

Antecedentes
Strich (1956): diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe dementia (vegetative state) following head injury Adams (1982): reporte de cambios estructurales y relacin con el tiempo de sobrevida Lesin focal del cuerpo calloso Lesin focal o lesiones en cara ventral del TE Dao o injuria axonal difusa

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry: Diffuse axonal injury in non-missile head injury 1991;54:481-483

Antecedentes
Adams (1982): segn supervivencia: Das: Inflamacin axonal en sustancia blanca no limitada a cuerpo calloso y TE, sino tambin a los hemisferios cerebrales Semanas: Microgla en sustancia blanca, degeneracin axonal S-M: Degeneracin tipo Walleriana en sustancia blanca Meses: Crecimiento del sistema ventricular compensatorio

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry: Diffuse axonal injury in non-missile head injury 1991;54:481-483

Antecedentes
Gennarelli (1982): Aceleracin angular controlada sin impacto de cabeza en primates
Aceleracin coronal > sagital u horizontal

Ommaya: injuria cerebral por desplazamiento inercial de la cabeza es centrpeta, entendindose a zonas mas profundas

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry: Diffuse axonal injury in non-missile head injury 1991;54:481-483

Epidemiologa
Ocurre en el 40 50% de pacientes hospitalizados por trauma craneoenceflico

Afecta a mas de 2 millones de personas cada ao

26, 000 muertes al ao son debidas a LAD

20, 000 45, 000 de sobrevivientes sufren alguna alteracin neuroconductual o limitacin fsica

Meythaler, J. M. (2001). "Current concepts: diffuse axonal injury-associated traumatic brain injury." Archives of physical medicine and rehabilitation 82(10): 1461-71

Mecanismos de produccin
Lesin focal Lesin difusa

Contusiones, hematoma intracraneal

Lesin axonal difusa, dao hipxico cerebral Accidentes automovilsticos, cadas Fuerza inercial

Golpe Fuerza de impacto

Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse Axonal Injury in Head Trauma , J Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316

Mecanismos de produccin
Aceleracin rotacional es el principal factor asociado a DAI Fuerzas inerciales deformacin de sustancia blanca (dao cizallante) DAI Patrn de dao axonal multifocal a nivel de sustancia blanca

Sitios comunes: sustancia blanca parasagital, cuerpo calloso (esplenio), tronco enceflico

Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse Axonal Injury in Head Trauma , J Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316

A: Normal B: Aceleracin rpida C: Desaceleracin rpida Las fuerzas inerciales llevan a cizallamiento, compresin y estiramiento de la sustancia blanca, llevando a deformaciones de tejido (flechas negras) y finalmente lesin axonal difusa
Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse Axonal Injury in Head Trauma , J Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316

Fisiopatologa
Lesin del citoesqueleto axonal Entrada masiva de sodio y calcio Aumento de actividad proteoltica (mediada por calcio)

Desconexin axonal

Edema axonal por acmulo de protenas transportadoras

Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse Axonal Injury in Head Trauma , J Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316

Fisiopatologa
Desconexin axonal = dao irreversible Formacin de bulbos distales en los axones

Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse Axonal Injury in Head Trauma , J Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316

Diferentes formas de edema axonal (varicosas, formacin de bulbos) en pruebas de inmunoreactividad a protenas del neurofilamento .

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Estadiaje
Estadios Caractersticas

Evidencia microscpica de DAI, sin lesiones focales

Regin parasagital de lbulos frontales Regin periventricular del lbulo temporal Cpsula interna y externa Cerebelo

II III

Estadio I + lesin focal de cuerpo calloso Estadio I + II + lesin focal del cuadrante dorsolateral de la parte ventral del TE

Adams JH, Doyle D, Ford I, Gennarelli TA, Graham DI, McLellan DR. Diffuse axonal injury in head injury: definition, diagnosis and grading. Histopathology. 1989;15:4959

Clnica
El coma es la complicacin mas inmediata Momento de instalacin del coma vara segn lesiones focales y difusas Coma depender del plano de aceleracin rotacional y la distribucin resultante de dao axonal, principalmente TE

Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse Axonal Injury in Head Trauma , J Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316

Diagnstico
Mtodos inmunohistoqumicos en cortes cerebrales Diagnstico difcil con mtodos no invasivos Clnicamente, DAI es diagnstico de exclusin Tcnicas como la RMN son utiles en la actualidad

Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse Axonal Injury in Head Trauma , J Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316

Diagnstico
RMN posee la mayor sensibilidad para la deteccin de DAI Dentro de las tcnicas mas usadas: Flair, DWI, GRE

Otras tcnicas recientes: tractografa con tensin de difusin (DTT)

Provenzale J , CT and MR imaging of acute cranial trauma. Emerg Radiol. 2007 Apr;14(1):1-12.

Diagnstico

T2 sagital: seal hiperintensa en el cuerpo calloso

Provenzale J , CT and MR imaging of acute cranial trauma. Emerg Radiol. 2007 Apr;14(1):1-12.

RM. Cortes sagitales a: T1 Lesin DAD de cuerpo Calloso. Tipo 2. b: Sagital T2 de la misma lesin
Mujica, Gonzales, Larran, Miller, Castoldi: Resonancia Magntica Nuclear en dao axonal difuso. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 4, ao 2003; 182-186.

RMN FLAIR: lesin hiperintensa en esplenio izquierdo

RMN FLAIR: lesin hiperintensa en interfase de sustancia gris y blanca, en lbulo frontal izquierdo
Kinoshita T. Conspicuity of diffuse axonal injury lesions on diffusion-weighted MR imaging. Eur J Radiol 56:5 (2005)

RMN FLAIR (sagital). Lesin DAD de cuerpo calloso y vermis cerebeloso superior.

Mujica, Gonzales, Larran, Miller, Castoldi: Resonancia Magntica Nuclear en dao axonal difuso. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 4, ao 2003; 182-186.

RM cortes axiales. a: T1. Lesiones hemorrgicas de cizallamiento subcortical visibles como focos hiperintensos b: T2 de gradiente, los focos hemorrgicos de cizallamiento en fase aguda aparecen hipointensas

RM axial FLAIR. Lesin de cizallamiento subcortical

Mujica, Gonzales, Larran, Miller, Castoldi: Resonancia Magntica Nuclear en dao axonal difuso. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 4, ao 2003; 182-186.

RM DIFUSIN(DWI): lesin hiperintensa en esplenio

RM DIFUSIN(DWI): lesin hiperintensa en interfase de sustancia gris y blanca, en lbulo frontal izquierdo
Kinoshita T. Conspicuity of diffuse axonal injury lesions on diffusion-weighted MR imaging. Eur J Radiol 56:5 (2005)

RM DIFUSIN. Corte axial demostrando lesin del esplenio del cuerpo calloso DAD tipo 2

RM DIFUSIN. Lesin del pednculo cerebeloso superior derecho

Mujica, Gonzales, Larran, Miller, Castoldi: Resonancia Magntica Nuclear en dao axonal difuso. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 4, ao 2003; 182-186.

A: RMN T2 Axial B: RM SWI Axial

Lesiones hemorrgicas pequeas en sustancia blanca a nivel de subcortical frontal

Tong KA. Susceptibility-weighted MR imaging: a review of clinical applications in children. AJNR Am J Neuroradiol 29:9 (2008)

Tratamiento
En la actualidad, no existe tratamiento disponible para DAI Hipotermia cerebral reduce dao axonal y mejora el pronstico (ratones) Polietilenglicol impermeabilizante de membrana disminuye influjo de calcio (ratones)

Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse Axonal Injury in Head Trauma , J Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316
Smucker, P; Hekmatyar, SK; Bansal, N; Rodgers, RB; Shapiro, SA; Borgens, RB (2009). "Intravenous polyethylene glycol successfully treats severe acceleration-induced brain injury in rats as assessed by magnetic resonance imaging.". Neurosurgery 64 (5): 984990

Referencia bibliogrficas
Adams JH, Graham DI, Murray LS, Scott G: "Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in humans: an analysis of 45 cases". Ann Neurol, 1982 Adams JH, Doyle D, Ford I, Gennarelli TA, Graham DI, McLellan DR. Diffuse axonal injury in head injury: definition, diagnosis and grading. Histopathology. 1989;15:4959 Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry: Diffuse axonal injury in nonmissile head injury 1991;54:481-483 Meythaler, J. M. (2001). "Current concepts: diffuse axonal injury-associated traumatic brain injury." Archives of physical medicine and rehabilitation 82(10): 1461-71 Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse Axonal Injury in Head Trauma , J Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316

Referencias bibliogrficas
Provenzale J , CT and MR imaging of acute cranial trauma. Emerg Radiol. 2007 Apr;14(1):1-12. Mujica, Gonzales, Larran, Miller, Castoldi: Resonancia Magntica Nuclear en dao axonal difuso. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 4, ao 2003; 182-186. Kinoshita T. Conspicuity of diffuse axonal injury lesions on diffusion-weighted MR imaging. Eur J Radiol 56:5 (2005) Tong KA. Susceptibility-weighted MR imaging: a review of clinical applications in children. AJNR Am J Neuroradiol 29:9 (2008) Smucker, P; Hekmatyar, SK; Bansal, N; Rodgers, RB; Shapiro, SA; Borgens, RB (2009). "Intravenous polyethylene glycol successfully treats severe acceleration-induced brain injury in rats as assessed by magnetic resonance imaging.". Neurosurgery 64 (5): 984 990