PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 17 Maret 2012

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO :
Saya yang bertanda tangan di bawah dr. Budi Suhendar,DFM,Sp.F.
Dokter forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah
sakit Umum Daerah Kabupaten Serang. Memberikan keterangan tentang
pemeriksaan yang saya lakukan pada tanggal tujuh belas bulan maret tahun dua
ribu dua belas, pukul dua belas lewat satu menit Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Serang berupa pemeriksaan luar jenazah atas seorang
korban
yang
menurut
keterangan
adalah
sebagai
berikut.
-----------------------------------------------Nama
Jenis kelamin
Umur
Bangsa
Pekerjaan
Alamat

: Tn. Soeparman S
: Laki-laki
: 93 Tahun
: Indonesia
:
: Jl. Panancangan

-----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN---------------------PEMERIKSAAN LUAR:-----------------------------------------------------------------------1. Label

mayat:---------------------------------------------------------------------------------Tidak
ditemukan.
--------------------------------------------------------Tutup mayat:--------------------------------------------------------------------------------Satu lembar kain berwarna hijau tua tanpa merek dan
ukuran dan bertuliskan RSUD Serang----------2. Perhiasan Mayat:--------------------------------------------------------------------------Pada jari ke empat kanan terpasang satu cincin
logam berwarna perak pada bagian tengah depan
bertuliskan iman
3. Pakaian Mayat:-----------------------------------------------------------------------------a.
Satu kemeja berkerah berwarna hijau kebiruan,krem,
putih, biru dongker dengan kantong tanpa tutup dibagian
dada kiri, dengan merek Batik Cakra berukuran M.
-------------------------b.
Satu celana panjang berwarna abu-abu muda dengan
dua kantong tanpa tutup dibagian kanan dan kiri atas yang
setelah dibuka tidak ada isinya dan dua kantung tanpa tutup
pada bagian belakang kiri dan kanan bermerek MS Tailor
tanpa ukuran.--------------------------------------------------------------4. Benda disamping mayat: ----------------------------------------------------------------- Satu bantal berbentuk persegi berwarna hijau toska
dengan motif abstrak tanpa merek --------------------------------5. Kaku mayat:---------------------------------------------------------------------------------Terdapat pada leher sukar dilawan. --------------------------------------------------Lebam mayat:
Terdapat pada punggung kanan dan kiri berwarna biru keunguan hilang
pada penekanan----------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

6. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, Ras Mongoloid ,Gizi

sedang , Berumur Sembilan puluh tiga tahun, kulit kuning langsat matang
, .Zakar disunat. -----------------------------------------------------------------------------7. Identitas khusus:.--------------------------------------------------------------------------- Pada lengan atas kanan dan kiri terdapat jaringan ikat
berwarna kecoklatan masing-masing berukuran empat koma
lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter dan lima
sentimeter kali satu sentimeter . ------------------------------------8. Rambut kepala berwarna putih hitam, tumbuhnya lurus panjang enam
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------Alis mata berwarna hitam putih, tumbuhnya lebat, panjang nol koma
empat sentimeter. -------------------------------------------------------------------------Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lentik, panjang nol koma lima
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------Kumis berwarna putih hitam, tumbuhnya tipis , panjang nol koma satu
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------Jenggot berwarna putih hitam tumbuhnya tipis panjang nol koma satu
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------9. Mata kanan tertutup. --------------------------------------------------------------------Selaput bening mata kanan putih keruh --------------------------------------------Teleng mata kanan berdiameter nol koma lima sentimeter. -----------------Warna tirai mata kanan kehitaman. --------------------------------------------------Selaput bola mata kanan putih---------------------------------------------------------Selaput kelopak mata kanan pucat. --------------------------------------------------Mata kiri : tertutup -------------------------------------------------------------------------Selaput bening mata kiri putih keruh--------------------------------------------------Teleng mata kiri berdiameter nol koma lima sentimeter. ----------------------Warna tirai mata kiri kehitaman. ------------------------------------------------------Selaput bola mata kiri putih ------------------------------------------------------------Selaput kelopak mata kiri pucat. ------------------------------------------------------10. Hidung pesek.------------------------------------------------------------------------------Telinga berbentuk oval.------------------------------------------------------------------Mulut terbuka nol koma satu millimeter, lidah tidak terjulur dan tidak
tergigit ---------------------------------------------------------------------------------------11. Gigi geligi: ----------------------------------------------------------------------------------- Pada rahang atas kanan gigi kedua dan keempat tidak
ditemukan. -------------------------------------------------------------- Pada rahang atas kiri gigi kelima,keenam, ketujuh,
kedelapan tidak ditemukan------------------------------------------ Pada rahang bawah kanan gigi keempat, keenam,
ketujuh,
kedelapan
tidak
ditemukan.----------------------------------------- Pada rahang bawah kiri gigi kesatu patah dan gigi
keempat, kelima,keenam, ketujuh, kedelapan tidak
ditemukan.-----12. Dari lubang mulut tidak keluar apa-apa. --------------------------------------------Dari lubang hidung tidak keluar apa-apa. -------------------------------------------Dari lubang telinga kanan tidak keluar apa - apa----------------------------------Dari lubang telinga kiri tidak keluar apa apa. ------------------------------------Dari lubang kemaluan keluar cairan berwarna putih susu kental. ------------Dari lubang pelepas keluar kotoran bercampur darah kehitaman.------------13. Luka luka:
Tidak ditemukan----------------------------------------------------------14. Patah tulang:--------------------------------------------------------------------------------Tidak
ditemukan
---------------------------------------------------------15. Lain

lain
:
-----------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

- Pada kantong kemaluan sisi kiri terdapat benjolan teraba

kenyal berukuran dua puluh sentimeter kali sebelas koma lima
sentimeter.---------------------------------------------------------------------- Pada bokong hingga paha belakang atas sisi kanan dan kiri
terdapat bekas luka lama berukuran empat puluh dua
sentimeter kali tujuh sentimeter. -------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki-laki ini yang menurut keterangan berumur
Sembilan puluh tiga tahun tidak ditemukan
adanya luka. Sebab pasti
kematiannya tidak diketahui karena tidak dilakukan otopsi. ------------Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan dengan sejujur jujurnya
mengingat sumpah Jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum
Acara Pidana ( KUHAP ). -------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

dr. Budi Suhendar, DFM, Sp.F

NIP : 19661217 200502 1 001