ANATOMIA APARATULUI Se tie c scheletul osos este format din oase late, scurte i lungi care alctuiesc scheletul

osos al cutiei toracice, coloana vertebral, centura scapulo-umeral cu oasele membrelor superioare, centura pelvian a bazinului osos i oasele membrelor pelvine. Ele sunt angrenate intr-un sistem prin suprafeele articulate i fixate de capsulele articulare i ligamentele articulare. Articulaia este un ansamblu complex care face legtura dintre capetele oaselor prin suprafeele lor articulate fixate circular de capsula articulat i ntrit de ligamentele articulate. Sistemul osos mpreun cu musculatura striat alctuiesc aparatul locomotor cu ajutorul cruia omul poate s se deplaseze, s munceasc i s stea n anumite poziii. Structura osului are dou componente distincte: compacta care are poriunea extern a osului ce este acoperit de periost, ea este deosebit de rezistent i constituie stlpul de rezisten a osului, iar cealalt parte este spongioasa care este miezul" osului are mai mult funcii trofice i de remaniere. Structura histologic a osului este astfel constituit nct respect anumite linii de for crend astfel o rezisten solid a osului.

CAPITOLUL II NOIUNI GENERALE DESPRE FRACTURI ENTORSE I LUXAII Definiia: Leziunile traumatice ale oaselor cuprind: entorsa, fractura i luxaia. Entorsa este afeciunea traumatic a unei articulaii provocat de executarea brusc a unei micri ce depete amplitudinea fiziologic a acesteia cu o ntindere a ligamentelor i a capsulei articulare care poate merge pn la ruperea acestora cu revenirea suprafeelor articulare n contact normai la sfritul accidentului. Fractura este ntreruperea continuitii unui os prin aciunea direct sau indirect a unui agent traumatic. Luxaia este o afeciune traumatic de gravitate mai mare care const n deplasarea permanent a extremitilor articulare fr revenirea n mod spontan a suprafeelor articulare, pierzndu- raporturile normale ntre ele Clasificarea

Entorsa sau distorsiunea, dup gradul de complexitate a leziunilor, se mparte n 3 grade: gradul I - se constat ntinderea ligamentar; gradul 11 - ruptur ligamentar parial; gradul III - ruptur ligamentar total sau smulgerea inseriei osoase a ligamentului. Dup timpul scurs de la producere, entorsele pot fi recente sau tardive, iar cnd o entors este incorect tratat ea poate recidiva. Luxai a poate s fie: ele; incomplet (subluxaie) dac mai exist un grad de contact ntre cele dou suprafee articulare. Diastozis sau disfuncie se ntlnete la o sinartroz atunci cnd se produce o dizlocare ntre 2 suprafee articulare foarte strnse ntre ele (oasele pubiene sau articulaia acromeo clavicular). Luxaiile pot fi: accident. Luxaiile mai pot fi recente sau tardive dup timpul scurs pn la prezentare. Unele luxaii se pot repeta mai ales dac prima dat nu s-a aplicat un tratament corect. Ele se numesc recidivante, denumite i habituale, care se pot repune uor chiar de ctre pacient. Amintim i luxaii netraumatice care pot fi de 2 tipuri. luxaii congenitale care se datoresc unor malformaii, n luxaii patologice care sunt urmare a unor afeciuni care special amintim luxaia de old; distrug unul din elementele care compun articulaia fcnd ca cele dou extremiti osoase s nu mai aib contact. Aceste tipuri de luxaii apar mai des n tuberculoza osteo -articular, poliomielit i tabes (leziune teriar n sifilis). Dup mecanismul de producere sunt dou tipuri de fracturi: directe i indirecte. Fracturile directe sunt mai frecvente unde oasele nu suni acoperite de mase musculare bine dezvoltate i se produc la locul unde acioneaz agentul traumatic. nchise atunci cnd pielea rmne integr; deschise atunci cnd extremitile articulare se vizualizeaz n plaga creat prin complet , atunci cnd cele 2 suprafee articulare nu mai au nici un contact ntre

Figura 1 Modalitatea de producere a fracturilor directe Fracturile indirecte se produc la distan de locui de aciune a forei traumatice. Ele se produc prin: ndoire cnd fora traumatic se exercit ntr-o zon a osului, iar fractura se produce n alt parte; rsucire atunci cnd un segment ai membrului este fixat i restul membrului, rsucit. Ea are loc la distan i are aspectul helicoidal - spiroidal; traciune sau smulgere se ntlnesc ia protoberanele oaselor unde se insera tendoanele sau ligamentele a cror for acioneaz producnd fracturi mici parcelare. Fracturile mai pot fi: nchise sau deschise raportat la esuturile care acoper osul. Fracturile nchise sunt fracturile n care segmentele osoase sunt acoperite cei puin de piele. Fracturile deschise sunt acele fracturi n care pielea a fost lezat i osul ajunge n contact cu exteriorul prin deschiderea focarului de fractur unde poate aprea procesul septic de osteit sau chiar de osteomielit cu distrugeri osoase, calus vicios consolidat, pseudo-artroze, etc. Dup sediul fracturii, ea poate fi la nivelul extremitilor osului (epifiz) ce cuprinde adesea spaiul intraarticular, fracturi de diafiz sau n zona intermediar diafzo- epifizar.

Fracturile mai pot fi clasificate astfel: a) fracturi incomplete: n care linia de fractur nu intereseaz toat circumferina osului. La acest capitoi amintim: - fisura care este o simpl plesnitur limitat a compactei osoase fiind cel mai simplu tip de fractur.

poate

fractura cu

n modul prin

"lemn de

verde" rupere a

este unei apare

fractur crengi de

incomplet Aceste ia oasele cror

care tipuri

se de

compara b)

verzi.

fracturi se ntlnesc la copii unde oasele au o elasticitate mai mare. fractura fracturile nfundare complecte care sunt obicei a craniului segmente sau la cavitatea cotiloid a osului cocsal. fracturile osoase sunt mai mult sau mai puin ndeprtate ntre ele n focar. Ele sunt fracturi mai grave deoarece pot leza i pri moi. Dup form sunt mai multe tipuri de fracturi : -fracturi transversale; -fracturi oblice; -fracturi n vrf de clarinet; - fracturi longitudinale; -fracturi spiroide i elicoide; -fracturi inform de fluture; -fracturi cu mai multe fragmente osoase; -fracturi cominutive. Fracturile mai pot fi cu deplasare i fr deplasare -nelegnd prin aceasta deprtarea sau dizlocarea celor dou suprafee rupte ale osului ce constituie focarul de fractur. Dizlocarea (deplasarea) poate s fie n axul osului sau deplasare lateral a celor dou fragmente osoase ce alctuiesc focarul de fractur sau se pot ncleca prin aciunea musculaturii. Exist i termenul de luxofractur care cuprinde de obicei fracturi epifizare intracapsulare nsoite de luxaie n articulaie. n marea lor majoritate entorsele sunt afeciuni simple fr urmri importante. Aceste tipuri de entorse sunt entorse simple sau entorse de gradul I care cu un tratament de cteva zile se vindec fr complicaii, n formele clinice unde se produc i dezimertii ligamentare sau smulgeri de fragmente osoase nsoite de rupturi de menise pot fi lezate vase, ceea ce determin prezena hemartrozei (hemoragii intramusculare). Unele din aceste forme clinice necesit chiar tratament chirurgical. Cea mai des ntlnit entors este entorsa tibiotarsiana care se produce prin micare forat de rotaie a gambei pe planta sprijinit. Ea este nsoit de durere, impoten funcional, edem local i uneori echimoz, mai ales pe faa dorsal a plantei. Entorsa genunchiului este alt entors fracvent care poate s fie nsoit de hemartroz, colectare de snge proaspt n capsula articular manifestat clinic prin durere, impoten

funcional, imposibilitatea flectiii gambei pe coaps, tumefere evident nsoit de jocul patelar pe straturile subiacente. Entorsa radio - carpian este entors destul de frecvent manifestat prin dureri n articulaia radio - carpian, impoten funcional i edem local. Forma clinic simpl de luxatie este o luxaie care dup reducere i tratament corect i reia n totalitate funcionalitatea. Luxaiile recidivante i habituale pot duce la un grad de invaliditate a bolnavului i pot fi supuse unor intervenii chirurgicale prin care se separ capsula articular i se ntresc ligamentele de meninere a celor dou suprafee articulare osoase. Luxaiile congenitale, n special luxaia de old la nou nscut este o problem deosebit care necesit un tratament ortopedic ndelungat sau chiar chirurgical. n cazul luxaiilor patologice sechelele sunt de multe ori evidente i ias persoana cu o invaliditate pe toat viaa. Cele mai des ntlnite luxaii sunt: A. Luxatia scapulohumerala. tipul cei mai frecvent de luxaie, survenind aproape n exclusivitate la aduli, fiind favorizat de combinaia particular a articulaiei scapulohumerale: disproporia suprafeelor articulare, aparatul capsulo-ligamentar slab, precum i marea mobilitate articular. Anatomopatologic luxaiile scapulohumerale au urmtoarele variante:

a) Luxaia antero-intern, subcoracoidian este cea mai frecvent. Bolnavul prezint "semnul epoletului" dat de proeminena acromionului, n timp ce braul este abdus i rotat extern. Abducia braului este ireductibil i dureroas, cotul neputnd fi apropiat de trunchi (semnul Berger).

Figura 2 Luxaie antero-intern (forma subcoroidiana) b)Luxaia extracoracoidian, iniracoracoidian i subclavicular. Cea mai frecvent este luxaia extracoracoidian. de fapt o subluxaie, capul numeral fiind clare pe marginea anterioar a glenei. Luxaia antero inferioar este rarisim i apare cnd ocul surprinde braul n abducie exagerat. Luxaia poaterioara apare n timpul unei crize de epilepsie. Este mai frecvent de ct se crede i poate preta uneori ia confuzii. Capul numeral luxat napoia cavitii clenoide ocup regiunea subacromial. B. Tot la nivelul umrului mai ntlnim luxatia acromioclavicular. mai ales la tineri, n condiiile accidentelor de munc sau sportive. Ele se produc prin cderi pe umr. iar contractura violent a muchiului trapez i stemocleidomastoidianul dizloac articulaia. Anatomopatologic prezint 2 forme: - luxatia incomplet n care numai capsula acromioclavicular este rupt; - luxaia complet n care leziunile intereseaz capsula articular, mai ales ligamentele coracoclaviculare conoid i trapezoid.

Figura 3 Luxatie acromioclavicular C. Luxatia sternoclavicular este cu mult mai rar i survine n urma unui traumatism puternic la umr. Dup situaia clavicului fa de stern deplasarea poate fi nainte i n jos i mult mai rar apare deplasarea supra i retro-sternal. Luxaia poate s fie incomplet sau complet, atunci cnd este rupt ligamentul costoclavicular i meniscul intraaiticular. Dup Allman se difereniaz 3 grade de leziuni: - gradul I (entors simpl);

Figura 4 Entorsa glenzei

- gradul II (ruptura ligamentului sternoclavicular)

Figura 5 - gradul III (cnd sunt rupte i ligamentele costoclaviculare ceea ce realizeaz luxatia propriuzis)

Figura 6 Schema unei luxaii sternoclaviculare operate Luxatia cotului, mai puin frecvent, ce cuprinde dou categorii distincte de luxaie: luxaia propriu-zis atunci cnd scheletul antebraului solidar (radius i cubitus) se deplaseaz n bloc fa de humerus;

Luxaii pariale cnd radiusul i cubitusul se deplaseaz izolat sau divergent ntre ele luxndu-se n raport cu humerusul. Anatomopatologic cuprinde 4 forme de luxaii: posterioare, anterioare, externe iinterne. Luxatia posterioar trece la rndul ei prin 2 faze: faza de luxaie incomplet cnd se rupe numai ligamentul lateral intern;

cea de luxaie complet cnd cedeaz i muchiul anconeu i ligamentul lateral extern.

Astfel c ciocul coronoidei se afl n gropia olecranean, iar cupuoara radial n spatele condilului. Luxaia anterioar uneori contestat este posibil o dat cu fractura olecranului, dei se pot ntlni i n form pur. n luxaiile complete antebraul este n flexie total i scurtat.

Figura 7 Luxaie posterioar a cotului D. Luxaia extern n varianta complet are antebraul n pronaie foarte marcat i n semiflexie, iar n varianta incomplet deformarea este mai puin marcat.

Figura 8 Luxaie extern de cot Luxaia intern mult timp contestat prezint cotul uor flectat, iar antebraul n pronaie sau suprinaie, este deviat nuntru. E. Luxaia minii este unic sau multipl, pur sau complicat cu alte leziuni. Cele mai frecvente luxaii pure ale corpului sunt cele la interlinia ntre cele dou rnduri de oase carpiene ntruct legtura n articulaia radios i primul rnd de carpiene i ntre al doilea rnd de carpiene i metacarpiene legturile sunt mai puternice.

F. Luxaiile traumatice ale oldului sunt destul de frecvente cauzate fiind de un traumatism puternic, accidente de circulaie, cderi de la mare nlime. n urma violenei traumatismul anatomopatologic se produce urmtorul mecanism, capul femural iese printr-o bre capsular situat la partea inferioar. Din aceast poziie instabil capul femural urc sau nainte sau napoi, deplasarea fiind reglat de integritatea ligamentului Berlin i de contracia muscular. Astfel se deosebesc 2 tipuri de luxaii: luxaia posterioar n care capul femural urc napoia cotilului ocupnd fosa iliac extern cu ligamentul Bertin intact; luxaia anterioar, luxaia ibopubian n care capul femural se situeaz naintea raruri orizontale a pubelui.

Figura 9 Luxaie traumatic posterioar a oldului

Luxaia genunchiului este leziune rar ntlnit i se gsete de obicei la aduli. Se produce prin aciunea direct a agentului traumatic asupra genunchiului producnd deplasarea anterioar, posterioar sau lateral a tibiei fa de condili femurali. Anatomopatologic prezint trei tipuri de luxaii: - luxaia anterioar cea mai frecvent, nsoit de rupturi ale capsulei, a ligamentelor ncruciate i a muchilor gemeni i uneori de elongare de nerv sciatic - popliteul extern. Platoul tibial se gsete naintea condililor femurali i au 2-3 cm deasupra lor, iar rotula i aplic faa articular pe faa articular a tibiei.

Luxaia pasterioar poate s fie complet cu platoul tibial urcat napoia condililor femurali, iar leziunile prilor capsulo- ligamentare sunt asemntoare cu cele din luxaia anterioar. Luxaia posterioar incomplet mai frecvent n care platoul tibial trece napoia condililor femurali n acelai plan orizontal. Luxaiile laterale sunt mai rare, cel mai adesea incomplete cu ruptur de ligamente ncruciate i a unuia sau a ambelor ligamente laterale.

H. Luxaia traumatica a rotulei este mai rar dect luxatiile congenitale Anatomopatologic se deosebesc dou tipuri de luxaii: luxaia luxaie complet articular femural. luxaia feei anterioare cnd inferioar orizontal articular. Formele clinice ale fracturilor sunt diverse datorit frecvenei i complexitii leziunilor produse concomitent cu ele. La oasele lungi ntlnim fracturi ale extremitilor ce poate interesa i suprafeele articulare fiind de multe ori nsoite i de luxaii. Fractura de la nivelul diafizei poate s mbrace toate formele prezentate la capitolul Clasificare. La nivelul oaselor scurte i late ntlnim cel mai adesea fracturi prin nfundare sau fracturi prin tasare. La nivelul membrului superior ntlnim fractura oaselor care alctuiesc centura scapulohumeral i fractura oaselor propriu-zise a membrului superior. Fractura claviculei frecvent ntlnit ndeosebi la tineri i sportivi. Ea se produce mai ales indirect prin cdere pe umr sau pe mn. Anatomopatologic se disting trei forme: fractura din treimea medie este cea mai banal. Fragmentul intern este tras n sus i napoi de muchiul sternocleidmastidian, n timp ce fragmentul extern, sub influena contractm muchilor pectoral mare, deltoid i prin gravitaie este tras n jos, nuntru i nainte. Fractura treimii externe este mai rar i survine dup aplicarea unei fore traumatice care mpinge umanii n jos. Fractura treimii interne este cea mai rar. orizontal a rotula se cnd cnd Se deplaseaz vrful traumatismul poate n rotulei se produce spaiul actioneaz Iuxaie i n femuro-tibial deplaseaz asupra orizontal luxaie interlinia genunchiului. lateral cnd a lateral extern rotula produs incomplet se se cnd n prin rotula jurul cu trece extensia peste buza i a genunchiului: extern a

trohleei femurale care se opune reveniri sale la loc i luxaie lateral extern basculeaz gsete n marginei faa interne suprafaa condilului acesteia raport exterioar

superioar

Fracturile omoplatului sunt mult mai rare fiind os bine nvelit de mase musculare i foarte mobil. Mecanismul de producere este prin traumatism direct. Anatomopatologic deosebim urmtoarele variante: Fracturile unghiului omoplatului dup sediu sunt: -fractura gtului anatomic cu traiect care ncepe n afara coracoidei i se termin la tuberculul subglenoidian: coracoidei. Fracturile corpului omoplatului prezint traiecte orizontale sau verticale ale fosei subspinoase care pot interesa i spina. Fractura apofzei coracoide i ale acromionului sunt rare, ele se produc n urma unui oc direct sau a unei contracii violente a muchilor coracobiceps i mic pectoral. Fracturile extremitii proximale sunt cele mai des ntlnite fracturi ale humerusului. Mecanismul de producere este direct. Anatomopatologic aceste fracturi se clasific n modul urmtor: Fractura gtului anatomic (subcapital) este articular, capul numeral poate suferi deplasri, uneori se rstoarn sau se luxeaz antero - intern. Fractura gtului chirurgical este extraarticular i mai frecvent. L.Bohler i R.Watson-Jones divid acest gen de fracturi dup semnul deplasrii: afar; fractura prin abducie fracvent la tineri, la care fragmentele n pian frontal prezint un unghi cervicodiafizar deschis nuntru. Fractura trohiterului se produce prin contractar violent a muchilor rotatori externi care deplaseaz fragmentul n sus i napoi. Fractura trohinulm este excepional i survine dup contractar puternic a muchiului subscapular. Fractura parcelar a capului numeral nsoete uneori o fractur a gtului anatomic. Fractur-luxaie a capului humeral relativ frecvent se produce dup luxaia anterointern a capului humeral. fractur prin abducie este mai rar, prezint un unghi cervicodiafizar deschis n fractura gtului chirurgical se situeaz mai nuntru, n dreptul scobiturii

Decolarea epifizar a adolescenilor, simpl sau asociat cu o fractur parcelar. Fractura diafizei humerale cuprinde fracturile situate ntre gtul chirurgical i regiunea supracondilian a humerusului. Ele sunt mai rare dect fracturile extremitii proximaie. Mecanismul de producere este

mai ales indirect. Anatomopatologic - sediul cel mai bun este n treimea medie a diafizei chiar la nivelul anului de tensiune unde poate fi ntlnit nervul radial. Fragmentele fracturate sunt deplasate sub aciunea muchilor deltoid i scapulohumerali. Fracturile extremitilor distale au mai multe variante inegale ca frecven: fracturi supracondiliene 40 %; condiliene externe 25 %; epitrohleene 15 %; celelalte tipuri de fracturi care sunt mult mai rare. Aceast fractur cunoate 5 tipuri de deplasri: posterior. translaia care deplaseaz epifiza n ntregime n sens lateral. ascensiunea (cu nclecare) care plaseaz epifiza nainte sau napoia diafizei. Fracturile oaselor antebraului cuprinde: fractura extremitii proximale a cubitusuiui i radiusului precum i fractura oiecranuiui, fractura apofizei coronoide i fractura cupuoarei radiaie i a colonului radiai, fractura diafizei ambelor oase radius i cubitus, precum i fractura extremitii distale a radiusului. Din acestea ceie mai frecvente sunt fracturile extremitii distae a antebraului, adic fracturile de epifiz distal radial pe care le-a descris pentru prima dat n 1783 Pouteau, iar Colles a dezvoltat aceast descriere n 1814, de aceea sunt cunoscute n literatura de specialitate sub denumirea de fractura Pouteau - Colles. n fracturile Pouteau - Colles traiectul, de obicei transversal, se afl cel mai frecvent la 15 - 25 mm deasupra interliniei radiocarpiene. Deplasarea survine n fracturile complete: transversal. deplasarea antero-posterioar, fragmentul inferior se basculeaz n jurul unui ax basculare. n plan sagital, n jurufiinui ax transversal. decalajul, adic rsucirea epifzei n jurul unui ax vertical. deplasarea lateral n varus sau valgus care se face n jurul unui ax antero-

deplasarea n sens proximal - ptrunderea fragmentului diafizar n cel inferior. deplasarea lateral este constant i se face n afar deviind axul minii, dnd

acestuia fie o unghiulaie, fie una "n baionet". Fracturile diafizare ale antebraului i au sediul pe toat ntinderea membranei interosoase. Ca frecven relativ fracturile se repartizeaz astfel: ambele oase 50 %, radiusul izolat 25 %, cubitusul izolat 20 %. Cele mai muite fracturi ale ambelor oase se afl n treimea medie, fracturile radiusului izolat predomin n treimea inferioar, iar cele ale cubitusului, n treimea superioar. Fracturile extremitii proximale a cubitusului cuprind fracturile olecranului i fracturile apofizei coronoide. Fracturile olecranului este mai rar la btrni i excepional la copii. Marea majoritate se produc prin mecanism indirect. Dintre fracturile oaselor minii cele mai des ntlnite sunt fracturile nchise i deschise a falangelor. Cele mai cunoscute i fracvent ntlnite ia merrfbrui inferior sunt fracturile de femur, fracturile de tibie i peroneu i fracturile de rotul. Fracturile extremitii proximale a femurului cuprind: fracturile parcelare ale capului femural, fracturile gtului femural, fracturile transtrohanteriene, fracturile marelui i micului trohanter, fracturile subtrohanteriene. Fracturile parcelare ale capului femural sunt rare i se ntlnesc mai frecvent n luxaiile coxofemurale. Fracturile gtului femural ocup un loc aparte n traumatologia osteoarticular prin frecvena lor crescut, dificultilor terapeutice i complicaiilor de ordin local i general. De la acest nivel, traiectul de fractur se ndreapt spre marginea inferioar a gtului rmnnd strict sub capul femural sau se abate ceva mai n afar. n fracturile prin abducie fragmentele osoase deplaseaz unul fa de cellalt.

Figura 10 Fractura prin abducie cu fragmente angrenate

Fracturile transtrohanteriene se ntlnesc la btrni, reprezint 11,5 % din fracturile extremitii superioare a femurului. Traiectul de fractur pornete de sub cavitatea digital a marelui trohanter i se ndreapt n jos i nuntru pn deasupra micului trohanter detand gtul femural mpreun cu un guler din masivul trohanterian. Fracturile subtrohantehene se gsesc n special la tineri. Fracturile se produc prin aciune direct. Traiectul de fractur se gsete sub micul trohanter i poate acea o direcie oblic n jos i nuntru, sus, n jos i n afar. Fragmentul proximal sub aciunea fesierului mic i a celui mijlociu se deplaseaz n abducie uneori pn la 90 n rotaie extern. Fracturile diafizei femurale sunt fracturi situate ntre masivul trohanterian, n sus i condilii femurali, n jos. Aceste fracturi fac parte din grupa celor mai frecvente i mai grave fracturi. Anatomopatologic se clasific n: - fracturi spiroide, datorit ocului direct, dup o cdere piciorul fiind fixat, corpul fcnd o torsiune n jurul unui ax vertical. -fracturile transversale care succed unei traume directe. Traiectui poate fi unic, dar uneori coexist un fragment intermediar, cuneiform.

Figura 11 Tije centromedulare aplicate intr-o fractura bilaterala de femur

Fracturile extremitii distale a femurului sunt supracondiliene i fracturile condililor. Fracturile supracondiliene. Traiectul acestor fracturi se gsete la aproximativ 5-6 cm deasupra interliniei articulare a genunchiului i are o direcie transversal sau oblic de sus n

jos i dinapoi -nainte. Fragmentul superior se deplaseaz nainte, putnd nepa fundul de sac subcreachicipital.

Figura 12 Fractura supracondiliana a femurului,cu deplasarea fragmentelor (faa)

Fracturile condililor Fracturile intraarticulare sunt prin urmare grave din punct de vedere funcional. Fracturile unicondiliene se produc n cderile cu gamba n venus sau valgus.

Figura 13 Fractura supracondiliana a femurului fixata cu placa Blount

Fracturile rotulei sunt destul de frecvente la aduli. Se descriu 3 tipuri de fracturi ale rotulei: 1) Fracturile transversale - n aproape 85 %. Traiectul de fractur transversal i uor concav n sus poate fi situat n treimea superioar a rotulei, n treimea medie sau n vecintatea vrfului rotulei.

Fig 14 Fractura transversala a rotulei cu deplasarea fragmentelor Fractur cominutiv (10 %) se datoreaz unui mecanism direct i se asociaz cu leziuni tegumentare. Fracturile verticale, parcelare, sagitale - sunt mai rar ntlnite, traiectul de fractur situat n plan sagital. Fracturile oaselor gambei Dintre fracturile oaselor gambei cele mai importante i fragmente ale gambei amintim: fracturile platoului tibial, fracturile diafizare ale oaselor gambei i fracturile bimaleolare. Fracturile platourilor tibiale sunt fracturi care pot interesa suprafeele articulare a extremitilor proximale tibiale. Anatomopatologic se clasific n: 1) fracturile platoului tibial extern (60 %) sunt de trei feluri: - fracturi mixte, ceie mai numeroase (67 %), cuprind dou leziuni; deplasare; - fracturi cu nfundare pur (9 %), sunt rare. fracturi cu separare pur (24 %) , se prezint adeseori fr

Figura 15

Fracturi de platou tibial extern Fractura de platou tibial separare pura extern prin nfundare pur - fracturile platoului tibial intern sunt mai rare (11 %), se descriu 2 tipuri de leziuni: separri pure i nfundri pure. fracturi bituberozitare. Duparc i Ficat disting trei tipuri de leziuni: - fracturi simple, traiectul lor ia forma literei "T" i "Y" sau "V inversat"; fracturi complexe fracvente (60 %); fracturi cominutive. 4) fracturile pilierului anterior se observ la radiografia de profil. Se produc prin contracie i smulgere violent a creadricepsului. Fracturile diafizare ale gambei deosebit de frecvente care se ntlnesc la indivizi n plin activitate.

Figura 16 Fractura bifocal de diafiza tibial (dup Jackson).

Anatomopatologic se disting urmtoarele leziuni: 1) leziunile osoase apar sub urmtoarele forme: fractur prin torsiune cu sediul n treimea medie i

constituie aproximativ 50 %; fracturi oblice , se apropie de cele spiroide; fracturi transversale, survin, dup un oc direct i sunt fracvent deschise;

fracturi bifocale care izoleaz un fragment intermediar al diaflzei tibiaie ntre dou focare de fractur; - fracturi izolate ale tibiei care se ntlnesc n special n accidente de schi. 2) leziunile prilor moi. - leziuni tegumentare; - leziuni ale periostului, care prezint o gravitate variabil, n funcie de deplasrile fragmentelor osoase; - leziuni musculo -aponevrotice care sunt i ele pendinte de deplasarea osoas i de fora traumatismului. 3) leziunile asociate sunt: arteriale, venoase, nervoase. Fracturile bimaleolare sunt fracturi care respect n cea mai mare parte platoul tibial ducnd ns la instabilitatea tibiotarsean. Simt cauzate de micri forate n varus sau valgus de cele de rotaie sau de rsucirile forale care torsioneaz astragalul n pronaie sau suprinaie.

Figura 17 Fractura bimaleolar, far diastasis, cu luxaia intern a piciorului. Utilizm clasificarea Lauge - Hansen: fracturi fracturi prin prin pronaie i aversiune este realizeaz rezultatul traiectul unui clasic al fracturii Dupuytren. pronaiie-abducie mecanism care se desfoar n ntregime n plan frontal. 3) fracturi prin suprinaie i inversiune; 4) fracturi prin suprinaie-abducie; Dintre fracturile prin nfundare amitim fracturile ce se produc la nivelul oaselor late a cutiei craniene prin aciune directa a agentului traumatic. Fracturile prin tasare se intilnesc mai ales la nivelul corpurilor vertebrale. Mecanismul

de producere este rezultatul forelor de gravitaie i de greutate a corpului care apas pe corpul vertebral n cdere. Diagnostic clinic i paraclinic In majoritatea cazurilor diagnosticul clinic este simplu. Pe baza simtomatologiei comune i a simtomatologiei specifice i examenul obiectiv local putem s spunem c este vorba despre o entors, fractur i o luxaie. Dar, de multe ori ele pot coexista n special luxaia cu fractura. Examenul radiologie este util n orice leziune traumatic a oaselor. El ne ajut s facem diferena clar ntre entors, fractur sau luxaie, n special n regiunile din jurul articulaiei. Examenul radiologie arat modul de deplasare a capetelor luxate ntr-o luxaie. Ne arat de asemenea dac leziunea traumatic este pe un os sntos sau pe un os patologic. Examenul ecografic ne poate arta n unele cazuri dac sunt leziuni sau rupturi de menise sau rupturi de tendoane. Diagnosticul diferenial se mai face i cu o infecie localizat la nivelul prilor moi de obicei acut de tipul celulitei sau flegmonului, a unei artrite localizat la nivelul articulaiei(infecioas sau reumatismal) pe baza semnelor locale care sunt nsoite de semnele celsiene. Evolutie, prognostic si complicaii n ce privete entorsa recent n majoritatea cazurilor evoluia este simpl dac este fr rapturi sau smulgeri de ligamente articulare i cu un prognostic buc, recptndu-i funcia articular dup un timp scurt. Entorsele grave de gradul III i entorsele recidivante au o evoluie de mai lung durat necesitnd imobilizarea regiunii de cteva sptmni. Prognosticul poate s ne Sun, dar ia persoanele mai n vrst pot s apar complicaii cum ar fi: osteoporoza loco-regional cu edem cronic, redoarea articulaiei cu limitarea micrilor n articulaie. Evoluia unei luxaii recente repus corect i mai ales fr durere i la care s-a tcut o imobilizare corect cu reluarea micrilor n articulaie i gimnastic poate fi simpl, fr urmri. In cazul luxaiilor vechi, a celor recidivante sau habituale determin o invaliditate mai mult sau mai puin accentuat fapt care oblig la tratarea corect a primei luxaii i ntr-un timp ct mai scurt de la producere. Interveniile chirurgicale sunt interveniile plastice ortopedice de separare a capsulei articulare i de ntrire a ligamentelor, de meninere pe aceste luxaii vechi i recidivante nu duc

totdeauna la un rezultat scontat rmnnd cu redoare i cu limitarea micrilor n articulaie. Luxaiile pot produce compresiune pe pachetul vasculo-nervos ai membrului respectiv dnd uneori complicaii severe cum ar fi: tromboflebitele, sindromul de ischemie periferic, pareze i paralizii distale. Evoluia normal a unei fracturi bine tratat este urmat de formarea unui esut de reparaie a osului fracturat adic formarea cluului care va duce la sudarea fragmentelor osoase, realiznd continuitatea osului, deci vindecarea biologic i funcional care necesit un interval de timp de 30 -90 de zile. Din pcate nu toate fracturile au o evoluie simpl depinznd de vrst, dimensiunile osului, modul de reducere a fragmentelor osoase i de imobilizarea corect a lor, depinde de numrul total de fracturi concomitente de starea general biologic a accidentatului, de existena bolilor de nutriie sau cronice asociate i de calitatea tratamentului efectuat. Vindecarea biologic, funcional i recuperarea depind de mobilizarea pacientului dup consolidarea cluului. Dintre complicaiile mai des ntlnite a fracturilor amintim: ntrzierea calus ntrziat formrii care cluului se poate din datora cauza strii interpunerii biologice i de pri moi ntre fragmentele osoase. metabolice a pacientului. 3. calus vicios, se ntlnete n cazul n care nu a fost redus corect fractura sau dac n focarul de fractur s-a produs o supuraie sau imobilizri incorecte sau o reducere incomplet a focarului de fractur. 4.pseudoartroza care const n formarea ntre fragmentele osoase fracturate a unui esut fibros este o complicaie grav care d o invaliditate a bolnavului. Din complicaiile generale n cazul fracturii amintim: ocul traumatic i hemoragie care se datorete durerii i pierderilor de snge; tromboflebita, complicaie fracvent i adeseori foarte grav care apare datorit tulburrii circulatorii i de cuagulabilitate la bolnavul imobilizat; embolia este o complicaie deosebit de grav, n special embolia pulmonar i cerebralcaie se datoreaz plecrii unui embol din focarul de fractur; congestia pulmonar este complicaia mai des ntlnit la btrnii imobilizai mult timp la pat.

ETIOPATOGENIA Entorsa, fractura i luxaia se datoresc traumatismelor care pot fi casnice, la locul de munc, n cadrul unor accidente de circulaie, accidentelor sportive sau prin agresiune. Agentul traumatic n general este de o intensitate mai mic n cazul entorselor. Ele apar mai rar la copii i la persoanele antrenate datorit supleii ligamentelor i a capsulei articulare, a tonicitii mai bune a lor i a musculaturii, sunt mai frecvente la persoanele mai vrstnice. Luxaia este produs de un traumatism mai violent ce produce leziuni importante a capsulei articulare i a ligamentelor fcnd excepie luxaia de mandibul i articulaia scapulo humeral unde datorit suprafeelor de contact relativ, reduse agentul violent poate s aib intensitate mai mic n majoritatea cazurilor de fracturi agentul traumatic are un grad mai mare de violen. Copiii fac mai rar fracturi deoarece au elasticitatea oaselor mai crescut, pe cnd la persoanele n vrst, datorit osteoporozei senile rezistena osului scade i fracturile pot s fie produse i de traumatisme mici. Amintim aici i traumatisme pe oase patologice, abcese sau formaiuni tumorale, cnd fractura poate s fie spontan.

PATOGENIE n marea lor majoritate entorsele sunt afeciuni simple fr urmri importante. Aceste tipuri de entorse sunt entorse simple sau entorse de gradul I care cu un tratament de cteva zile se vindec fr complicaii, n formele clinice unde se produc i dezimertii ligamentare sau smulgeri de fragmente osoase nsoite de rupturi de menise pot fi lezate vase, ceea ce determin prezena hemartrozei (hemoragii intramusculare). Unele din aceste forme clinice necesit chiar tratament chirurgical. Cea mai des ntlnit entors este entorsa tibiotarsiana care se produce prin micare forat de rotaie a gambei pe planta sprijinit. Ea este nsoit de durere, impoten funcional, edem local i uneori echimoz, mai ales pe faa dorsal a plantei. Entorsa genunchiului este alt entors fracvent care poate s fie nsoit de hemartroz, colectare de snge proaspt n capsula articular manifestat clinic prin durere, impoten funcional, imposibilitatea flectiii gambei pe coaps, tumefere evident nsoit de jocul patelar pe straturile subiacente. Entorsa radio - carpian este entors destul de frecvent manifestat prin dureri n

articulaia radio - carpian, impoten funcional i edem local. Forma clinic simpl de luxatie este o luxaie care dup reducere i tratament corect i reia n totalitate funcionalitatea. Luxaiile recidivante i habituale pot duce la un grad de invaliditate a bolnavului i pot fi supuse unor intervenii chirurgicale prin care se separ capsula articular i se ntresc ligamentele de meninere a celor dou suprafee articulare osoase.

EVOLUIA n ce privete entorsa recent n majoritatea cazurilor evoluia este simpl dac este fr rapturi sau smulgeri de ligamente articulare i cu un prognostic buc, recptndu-i funcia articular dup un timp scurt. Entorsele grave de gradul III i entorsele recidivante au o evoluie de mai lung durat necesitnd imobilizarea regiunii de cteva sptmni. Prognosticul poate s ne Sun, dar ia persoanele mai n vrst pot s apar complicaii cum ar fi: osteoporoza loco-regional cu edem cronic, redoarea articulaiei cu limitarea micrilor n articulaie. Evoluia unei luxaii recente repus corect i mai ales fr durere i la care s-a tcut o imobilizare corect cu reluarea micrilor n articulaie i gimnastic poate fi simpl, fr urmri. In cazul luxaiilor vechi, a celor recidivante sau habituale determin o invaliditate mai mult sau mai puin accentuat fapt care oblig la tratarea corect a primei luxaii i ntr-un timp ct mai scurt de la producere. Interveniile chirurgicale sunt interveniile plastice ortopedice de separare a capsulei articulare i de ntrire a ligamentelor, de meninere pe aceste luxaii vechi i recidivante nu duc totdeauna la un rezultat scontat rmnnd cu redoare i cu limitarea micrilor n articulaie. Luxaiile pot produce compresiune pe pachetul vasculo-nervos ai membrului respectiv dnd uneori complicaii severe cum ar fi: tromboflebitele, sindromul de ischemie periferic, pareze i paralizii distale. Evoluia normal a unei fracturi bine tratat este urmat de formarea unui esut de reparaie a osului fracturat adic formarea cluului care va duce la sudarea fragmentelor osoase, realiznd continuitatea osului, deci vindecarea biologic i funcional care necesit un interval de timp de 30 -90 de zile. Din pcate nu toate fracturile au o evoluie simpl depinznd de vrst, dimensiunile osului, modul de reducere a fragmentelor osoase i de imobilizarea corect a lor, depinde de numrul total de fracturi concomitente de starea general biologic a

accidentatului, de existena bolilor de nutriie sau cronice asociate i de calitatea tratamentului efectuat. Vindecarea biologic, funcional i recuperarea depind de mobilizarea pacientului dup consolidarea cluului. Dintre complicaiile mai des ntlnite a fracturilor amintim: ntrzierea formrii cluului din cauza interpunerii de pri moi ntre fragmentele osoase. Calus ntrziat care se poate datora strii biologice i metabolice a pacientului. 3. calus vicios, se ntlnete n cazul n care nu a fost redus corect fractura sau dac n focarul de fractur s-a produs o supuraie sau imobilizri incorecte sau o reducere incomplet a focarului de fractur. 4.pseudoartroza care const n formarea ntre fragmentele osoase fracturate a unui esut fibros este o complicaie grav care d o invaliditate a bolnavului. Din complicaiile generale n cazul fracturii amintim: ocul traumatic i hemoragie care se datorete durerii i pierderilor de snge; tromboflebita, complicaie fracvent i adeseori foarte grav care apare datorit tulburrii circulatorii i de cuagulabilitate la bolnavul imobilizat; embolia este o complicaie deosebit de grav, n special embolia pulmonar i cerebralcaie se datoreaz plecrii unui embol din focarul de fractur; congestia pulmonar este complicaia mai des ntlnit la btrnii imobilizai mult timp la pat.

EXAMINRI PARACLINICE Diagnostic clinic i paraclinic In majoritatea cazurilor diagnosticul clinic este simplu. Pe baza simtomatologiei comune i a simtomatologiei specifice i examenul obiectiv local putem s spunem c este vorba despre o entors, fractur i o luxaie. Dar, de multe ori ele pot coexista n special luxaia cu fractura. Examenul radiologie este util n orice leziune traumatic a oaselor. El ne ajut s facem diferena clar ntre entors, fractur sau luxaie, n special n regiunile din jurul articulaiei.

Examenul radiologie arat modul de deplasare a capetelor luxate ntr-o luxaie. Ne arat de asemenea dac leziunea traumatic este pe un os sntos sau pe un os patologic. Examenul ecografic ne poate arta n unele cazuri dac sunt leziuni sau rupturi de menise sau rupturi de tendoane. Diagnosticul diferenial se mai face i cu o infecie localizat la nivelul prilor moi de obicei acut de tipul celulitei sau flegmonului, a unei artrite localizat la nivelul articulaiei(infecioas sau reumatismal) pe baza semnelor locale care sunt nsoite de semnele celsiene. MANEVRE INAINTE DE IMOBILIZAREA PROVIZORIE nainte de imobilizare, primele manevre de prim ajutor la locul accidentului in entorse, luxaii, fracturi nchise sunt de o importan deosebit. Acordarea greit a primului ajutor poate ntrzia timpul de vindecare, ori poate provoca infirmiti sau chiar moartea traumatizailor. Manevrele de prim ajutor care trebuie avute n vedere inaintea aplicrii mijloacelor de imobilizare sunt: -eliberarea sau degajarea membrului accidentat, -executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importana vital; resuscitarea cardio-respiratorie,aplicarea garoului,ndeprterea mbrcminii devine necesar numai cnd exist suspiciunea prezenei unor rni care trebuie curate i pansate, sau cnd transportul accidentatului va dura o perioad de cteva ore. Imobilizarea provizorie la locul accidentatului sau n camerele de gard ale spitalelor a entorselor,luxaiilor i fracturilor se bazeaz pe aceleai principii,cu toate c aceste leziuni sunt diferite ca gravitate i ca potenial de evoluie. Msuri de imobilizare identice se impun i pentru faptul c n afara spitalului,la locul accidentului i chiar ntr-un cabinet medical este uneori foarte greu de deosebit tipul de leziune. Necunoscnd de la nceput diagnosticul exact, pentru mai mult siguran, trebuie reacionat ca i cum ar fi vorba de cea mai grav leziune posibil. Scopul oricrei imobilizri este: -de a mpiedica micrile active i pasive, pentru a pune in repaus organele i esuturile traumatizate: -de a menine axarea corect a membrului atunci cnd fragmentele nu sunt deplasate, sau cnd au putut fi reduse corect, cu ocazia acordri primului ajutor; -de a diminua durerile, care n cazul fracturilor sunt deosebit de chinuitoare; -de a evita complicaiile pe care le poate provoca micarea n focar a unui fragment osos rupt i devenit tios:- secionri ale unor nervi i vase de snge; sfierea musculaturii

din jurul osului; perforarea tegumentului i transformarea fracturii nchise ntr-una deschis. -suprimarea sau atenuarea reflexelor nociceptive i ameliorerea unor tulburri funcionale. Principiile unei imobilizri corecte: -asigurarea funciilor vitale are prioritate fa de alte manevre (de exemplu nu se face imobilizarea fracturilor de umr sau a claviculei dac este asociat i un traumatism toracic grav); -se va cuta obinerea unei axri relative a segmentului de imobilizare, prin traciune atraumatic n ax n momentul aplicrii imobilizrii; -pentru a avea sigurana c fractura nu se deplaseaz nici lateral, nici n jurul axului longitudinal, imobilizarea trebuie s prind n mod obligatoriu articulaiile situate deasupra i dedesuptul focarului de fractur; -sa fie adaptat reliefului anatomic al regiunii accidentate; -aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie s fie compresive, pentru a nu ngreuna circulaia sanguin ntr-un segment n care exist deja tulburri circulatorii secundare traumatismului. Mijloacele pe care le putem folosi pentru imobilizare provizorie a fracturilor sunt: -atelele Cramer (fcute din srm),care au avantajul c sunt lungi i pot fi mulate pe membrul rnit. n vederea apilcrii atelei, n scopul imobilizrii,se aeaz un strat de vat pe una din feele atelei care vine n cotact cu tegumentul, strat ce se fixeaz la atel cu ture circulare de fa; -aparat gipsat circular,atel ghipsata; -atele de lemn(captuite cu vat fixat pe atela cu fa); -atele din material plastic simplu sau gomflabil; -mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid(scndure din lemn, rigle, placaj,bee,bastoane,schiuri,etc.). Fixarea segmentului care urmeaz sa fie imobilizat la atela se face cu fei sau cu alte mijloace improvizate : fii de pnz ,baticuri, prosoape, fulare,etc. Se consider c cea mai bun atel pentru imobilizare este atela ghipsata.Ea ar trebui s fie folosit la toate unitile sanitare pentru c poate fi executat de orice cadru mediu sanitar in orice situaie,dac dispune de materialul necesar(ghips, fei). Axarea memburlui superior-dac fractura este la antebra: -se ndoaie ncet cotul victimei la 90o, -o persoan trage n ax de degetele minii,

-a doua persoana trage tot n ax ,dar n sens contrar,apucnd de poriunea distal a braului,imediat deasupra plcii cotului, -se indoaie cotul la 90o, -o persoana trage in ax,apucnd de antebra n poriunea proximal a acestuia ,aproape de plica cotului, -a doua persoana apuca de brat cu minile mpreunate n ching i trage in sens contrar. Axarea membrului inferior:-dac este fracturat femurul: -se menine genunchiul victimei ntins sprijinit i se trage n ax, -o persoana apuc de picior cu minile sprijinite de glezna si de clci, -a doua persoana trage n sens contrar rdcinii coapsei ,cu minile mpreunate n chinga sau cu un cearceaf introdus ntre coapse. -dac este fractur de gamb sau glezn: -se ridic membrul inferior, ndoindu-l la genunchi si se trage n ax, -o persoan apuc de picior, -a doua persoana trage n sens contrar,apucnd de genunchi. -cnd deformarea se afl la degete, la mn sau la laba piciorului,se trage ntr-un sens de vrfurile degetelor corespunztoare regiunii deformate,iar cu cealalta mna se fixeaz glezna sau pumnul victimei. Imobilizarea umrului: -indiferent dac este vorba de entors, luxaie sau fractur, imobilizarea umrului se poate face cu: mijloace improvizate(buci de pnz, buci de scndur, bastoane) sau cu materiale specifice: imobilizare prin bandaj moale tip Desault, atel metalic Cramer, atel gipsat. Imobilizarea antebraului: -oricare ar fi sediul fracturii, cotul traumatizatului trebuie s rmn n unghi drept. Se pregtete o atel Cramer sau gipsat cu o lungime calculat pe membrul sntos, s ajung de la jumtatea braului pn pe faa ulmnara a mini pe care o mbrac i pna pe faa posterioar a antebraului i minii n cazul atelei Cramer. -atela se ndoaie pentru a corespunde curburii de la cot. -atela se aaz pe bra si antebra cu ajutorul unor ture circulare,de fa simpl. Imobilizarea oaselor ncheieturii minii: -fracturile oaselor carpiene se imobilizeaz cu o atel aezat palmar ce se ntinde de la vrful degetelor pn la mijlocul antebraului avnd grij ca degetele s ramn n poziia lor de repaus,care este poziia de flexie moderat interfalangian.

Imobilizarea colului femural: -se pregteste o atel lung,care s ajung din axil pn la picior. -se aplic atela pe faa lateral a membrului inferior dup ce s-a introdus vat pudrat cu talc n axil. -atela se fixeaz prin legturi circulare la torace,bazin,coaps,genunchi si gamb. -suplimentar este bine s se completeze fixarea atelei cu circulare de fa lat petrecute in jurul membrului inferior si n jurul trunchiului. Imobilizarea femurului: -este nevoie de o atela lung extern. -o atel mai scurt,ce se aplic pe partea intern a membrului inferior bolnav,care se intinde de la regiunea inghinal tot pn la clci. -peste ambele atele se aplic legturi dispuse n jurul toracelui n jurul bazinului,coapsei,genunchiului,gambei de aceeai parte. -se face bandajarea circular,cu faa a membrului inferior si a toracelui,precum i fixarea piciorului. Imobilizarea genunchiului: -se face cu ajutorul unei atele gipsate sau cu un alt material rigid care se aplic de la radcina coapsei, respectiv pliul fesier pn la glezn. Atela se aeaz pe faa posterior a membrului inferior. Imobilizarea n fracturile claviculei: -imobilizarea de urgen poate fi fcut prin tehnici diferite: -imobilizarea prin tehnica Desau, -imobilizarea cu pnza dreptunghiular, -imobilizarea prin tehnica inelelor inextensibile, -imobilizarea cu opturide fa, -metoda camerei de biciclet, -la copilul mic fixarea membrului superior de partea bolnav rsucit la spatele traumatizatului, -imobilizarea cu un batic triunghular. Reducerea i imobilizarea n fracturile deschise: -reducerea unei fracturi deschise cu mare deplasare este necesar deoarece fragmentele osoase pot produce compresiuni majore asupra axului circulator sau nervos al membrului, compresiuni care, meninute pn cnd pacientul ajunge la nivelul unui spital de urgen, pot

produce leziuni definitive ale acestor structuri. Reducerea fracturilor se face prin traciune uoar n axul membrului. Imobilizarea se va face cu dispozitive medicale sau, n lipsa lor cu atele improvizate. Acestea trebuie tapetate cu vat sau alt material moale, pentru a nu produce compresiuni asupra tegumentelor. -imobilizarea va cuprinde o articulaie deasupra i una sub nivelul afectat. Prin acest procedeu se deschide focarul de fractur i se procedeaza la diferite sisteme de congestie i de fixare a focarului de fractur cu ajutorul unor srme,plgi cu uruburi, tije metalice sau broe purtnd denumirea de osteosintez. Cnd se apeleaz la aceast cale de tratament este nevoie de respectarea cu strictee a dezinfeciei i a asepsiei, deoarece manevrele executate precum i materialele strine introdu-se pot determina o complicaie grav ca osteita sau osteomielita ,nesudarea oaselor sau neconsolidarea focarului de fractur si apariia pseudoartrozei. n majoritatea cazurilor operate se aplic un aparat gipsat care se menine de obicei cu 20-30 de zile mai mult dect n cazul reducerii ortopedice. Dup consolidarea fracturii urmeaz o peroiad de recuperare morfo-funcional prin balneo-fizice-kinetoterapie. n cazul complicaiilor,de tip osteomielitei sau pseudoartrozei bolnavul poate ramne cu sechele toata viaa. Tratamentul curativ, evoluia i prognosticul ntr-o fractur sunt influienate de vrsta, starea de snatate si robusteea pacientului precum i de boli asociate, n special bolile de nutriie cum ar fi: diabetul zaharat, hepatita cronic.

TRATAMENT Tratamentul leziunilor osoase este foarte diversificat i complex dup gravitatea leziunii. Tratamentul entorsei simple const n repaosul articulaiei imp de cteva zile (3-5 zile) prin imobilizarea ntr-o fa obinuit sau cu bandaj elastic. Cnd entorsa este mai grav, adic nsoit de rupturi Ligamentare, smulgeri osoase, rupturi de menise intraarticular, hemartroz,

tratamentul trebuie s fie mai complex. Primul ajutor const n dou msuri care trebuiesc luate de urgen: suprimarea procain 1 % durerii n prin calmante sau injecii asigurnd simpl, care n apar de caz un fa rupturi cu xilin mare grad sau de sau cu punctele articulaiei clei de zinc. 2-3 meninut intens ntr-o n dureroase fa n

dezinfecie local pentru a nu provoca o infecie; imobilizarea fa mbibat cu imobilizarea trebuie gipsal de osoase cazul ligamente

sptmni.

smulgeri

dizlocri se reduce focarul ortopedic i se face o imobilizare n aparat gipsat de 4-5 sptmni. n cazul unei hemartroze se face puncie evacuatorie n cazul n care se consider c sngele nu se absoarbe singur sau cnd hemartroz produce dureri intense n articulaie n repaus sau la micrile n articulaie, nsoit de imobilizarea articulaiei. Puncia se poate repeta dup un interval de cteva zile, dar, respectnd cu strictee msurile de dezinfecie local i asepsie. n entorsele grave de gradul III cu smulgeri de ligamente i fragmente osoase dizlocate, n cazuri de rupturi de menise este obligatorie intervenia reparatoare chirurgical care const n: reducerea fragmentelor osoase dizlocate, fixarea lor prin osteosintez n diferite procedee, sutura ligamentelor i ndeprtarea meniscului rupt nsoite de imobilizare pe perioada de formare a cluului. n toate cazurile dup terminarea perioadei de imobilizare se vor face micri sistematice n articulaie pentru recptarea supleii acesteia, a micrilor normale n articulaie i pentru evitarea apariiei osteoporozei, redoarei articulare i, mai grav, apariia artrozei. Fizioterapia constituie un bun mijloc de recuperare. Tratamentul unei luxaii const n reducerea luxaiei. Cu ct o luxaie se reduce mai repede i n condiii bune cu att recuperarea morfofuncional va fi mai bun. Reducerea se face de preferin sub anestezie general i curarizare (relaxare muscular) care permite cel mai bine executarea manevrelor de reducere fr mari traciuni i fr leziuni sau distrugeri osoase, articulare, musculo-vasculare sau nervoase. La fiecare articulaie luxat sunt metode proprii de reducere a luxaiei, iar manualele de specialitate descriu aceste metode purtnd numele celor care le-au descris i le-au executat pentru prima dat. n esen, tehnica de reducere este urmtoarea: sub anestezie general i administrare de microrelaxante se face extensia segmentului luxat i contraextensia pe cellalt segment. Dup ce se apreciaz c s-a fcut o ndeprtare suficient ntre cele dou segmente luxate se aplic o presiune pe pegmentul luxat care astfel este introdus n articulaie pe aceeai cale pe unde a ieit. Dac luxaia s-a redus corect dispar aproape complet durerile, iar micrile

din articulaie se pot executa n amplitudinea lor normal. Dup reducerea luxaiei este obligatoria s se fac ntotdeauna un control radiografic care ne d certitudinea calitii reducerii i pune n eviden eventual unele fracturi din jurul articulaiei care dac nu au existat anterior nseamn c s-au produs n timpul executrii manevrelor de reducere. Aceasta a constituit manevra ortopedic de reducere a luxaiei. Dac reducerea luxaiei nu a reuit se recurge la calea chirurgical (sngernd) de reducere a luxaiei. De obicei, n luxaiile vechi, neglijate, aproape ntotdeauna este obligatoriu s se recurg la aceast metod. Dac constatm c s-au produs rupturi importante capsulare de ligamente sau musculare n timpul reducerii ortopedice este nevoie de intervenie chirurgical reparatorie, cu att mai mult cnd sunt prezente leziuni vasculare sau nervoase. Dup reducerea ortopedic sau chirurgical articulaia se imobilizeaz pe o perioad de 2-3 sptmni pentru meninerea extremitilor osoase n contact normal i pentru repararea rupturilor de capsul articular i ligamentar. Urmeaz apoi un tratament complex de recuperare balneo-fizio-kinetoterapeutic pentru a obine o ct mai bun recuperare funcional a articulaiei. Tratamentul complex al unei fracturi are ca obiectiv consolidarea corect a focarului de fractur, evitarea complicaiilor i recuperarea n totalitate a funciilor. Primul ajutor acordat este deosebit de important chiar la locul accidentului i const n imobilizare provizorie chiar i atunci cnd suspectm o fractur. Imobilizarea se poate face att cu materiale confecionate special ct i cu materiale improvizate, totdeauna nvelite ntr-un material moale care s protejeze tegumentele i care neaprat s cuprind dou segmente osoase care intereseaz fractura i care va depi ntotdeauna att articulaia deasupra ct i cea dedesubtul fracturii. O atenie deosebit trebuie acordat sistemului de strngere pentru a nu mpiedica circulaia sngelui spre a evita un sindrom de ischemie acut. Accidentatului i se pot administra calmante de tipul mialginului, fortral, piafen, algocalmin pentru a diminua durerea i pentru a evita apariia ocului traumatic. Se va meniona n biletul de trimitere medicaia administrat i ora. Transportul accidentatului pn la spital se va face cu atenie nct s se evite pe ct posibil micrile inutile. Transportul bolnavului se va face n decubit dorsal nchis de preferat n autosanitar, aeznd membrul fracturat n poziia n care nu acuz durere. Se va evita rnirea muchilor, a vaselor i nervilor n focarul de fractur. n cazul fracturilor deschise, focarul de fractur se va pansa cu pansament steril dup o

toalet cu soluie antiseptice (ap oxigenat) i apoi imobilizarea. Tratamentul de specialitate n spital se va face dup stabilirea diagnosticului clinic i radiologie a fracturii care va impune i conduita terapeutic care poate s fie: reducerea ortopedic (pe cale sngernd) a focarului de fractur i imobilizarea; reducerea focarului de fractur prin extensia continu; reducerea focarului de fractur i imobilizarea prin

intervenie chirurgical pe cale sngernd. Reducerea ortopedic se face sub anestezie i se realizeaz prin extensia i contraextensia fragmentelor fracturate i dac e posibil sub ecran radiologie care s arate poziia n focar, dup care se practic imobilizare n aparat gipsat, astfel aplicat nct s cuprind cele 2 articulaii subiacent i suprabiacent focarului de fractur. Aparatul gipsat trebuie s fie suplu, s nu fie prea gros i prea greu, dar totui s fie suficient de rezistent nct s nu permit mobilitatea n focar. De asemenea el nu trebuie s strng membrul imobilizat pentru a prentmpina sindromul de ischemie acut. Reducerea prin extensie continu a focarului de fractur se poate realiza prin benzi de leucoplast sau cu broa Kirschner care prin contra greutate va produce o extensie i o relaxare a musculaturii segmentului membrului fracturat, permind capetelor osoase fracturate s revin la loc i s se angreneze. De cele mai multe ori membrul inferior se aeaz pe o atel Braun Bother. In momentul cnd se constat reducerea i aezarea n ax normal a osului fracturat, dup 10 - 30 de zile prin control radiologie, se renun la extensia continu i se aplic un aparat gipsat. La reducerea chirurgical sngernd se apeleaz, ori de cte ori reducerea fracturii pe cale ortopedic sau prin extensie continu nu a reuit sau se apreciaz de la nceput r este singura cale de tratament. Prin acest procedeu se deschide focarul de fractur i se procedeaz la diferite sisteme de congestie i de fixare a focarului de fractur cu ajutorul unor srme, plgi cu uruburi, tije metalice sau broe purtnd denumirea de osteosintez. Cnd se apeleaz la aceast cale de tratament este nevoie de respectarea cu strictee a dezinfeciei i a asepsiei, deoarece manevrele executate precum i materialele strine introduse pot determina o complicaie grav ca osteita sau osteomielita, nesudarea oaselor sau neconsolidarea focarului de fractur i apariia pseudoartrozei. n majoritatea cazurilor operate se aplic un aparat gipsat care se menine de obicei cu 20 - 30 de zile mai mult dect n cazul reducerii ortopedice. Dup consolidarea fracturii

urmeaz o perioad de recuperare morfo-funcional prin balneo-fizice-kinetoterapie. n cazul complicaiilor, de tipul osteomielitei sau pseudoartrozei, bolnavul poate rmne cu sechele toat viaa. Tratamentul curativ, evoluia i prognosticul ntr-o fractur sunt influenate de vrst, starea de sntate i robustee a pacientului precum i de bolile asociate, n special bolile de nutriie cum ar f: diabetul zaharat, hepatita cronic. Tratamentul escarelor: Esara poate fi considerata ca o veritabila gangren ischemica, provocat de o oprire prelungit a circulaiei capilare. Formarea escarelor se datoreaz statului prelungit in decubit dorsal, nu trebuie s neglijm compresia, factor determinant, acionnd ca un traumatism lent, antrennd edemul si o tromboz venoas, apoi arterio-venoasa, n vasele dermului. Pata roie care apare dup aceea este primul semn de alarm. Placa de dezepidermizare este stadiul ultim dinaintea cangrenei. In acest stadiu, totul este nca reversibil, dac condiiile locale nu sunt modificate, n cteva zile sau chiar n cteva ore tromoza se ntinde la vene, apoi la arterele din esutul grasos subiacent, n sfrit la nivelul aponevrozei, pentru a sfri prin a atinge osul. De reinut este c acest studiu de dezepidermizare care se aseamna cu o arsur de gradul II dupa dispariia flictenei, are nevoie, de la o lun pn la 6 sptamni pentru cicatrizare. Escarele pot apare n toate zonele declive, n raport cu poziia de repaus prelungit a bolnavului, a cror evoluie poate fi diferit ca tip de evoluie si forma, de escar sacrata. Escarele pot fi:escara fesier; escar taloniera; escar trohanterian; escar ischiatic. Pentru prevenirea escarelor se va asigura o igiena riguroasa local si general, prin micare general cel puin o dat pe zi, splarea regiunilor cu transpiraie mult sau dup ce s-a prelins urina pe piele, de mai multe ori pe zi si dup fiecare murdrie. Urina este pentru piele unul dintre lichidele cele mai corosive pe care le cunoatem, de unde rezult i necesitatea de ndat cu apa i spun. Mijloacele principale ale acestei prefilaxii sunt: -igiena local; -aezarea bolnavilor pe saltele tip alternativ; -masaj trofic; -schimbarile de pozitie. Tratamentul escarei cicatrizate, are ca scop decolorarea planului profund, diminuarea durerii, ameliorarea estetic etc. i el se asigur prin aceleai mijloace, punnd accentul pe masaj profund. La nivelul talonului, masajul limiteaz hipercheratoza i ajut decolorarea

cicatricelor derente de os i permite mersul fr jen.

CAPITOLUL III PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE I A PLANURILOR DE NGRIJIRE

Caz Entors Nume: D

Prenume: M Data naterii: 1955, luna XII, ziua 12 51 ani Domiciliul: Vacu, str. Crian nr 22, jud. Bihor Data internrii: 2006,luna IV, ziua 18,ora 19:00 Ocupaia: pensionar Diagnosticul de internare: Entors de genunchi stng. Elongaie de ligament colateral extern. Antecedente de heredo-colaterale: fr legtur cu boala actual. Antecedente personale i fiziologoce: neag alte boli n antecedente, ciclul menstrual normal. Istoricul bolii: boala actual debuteaz n mod brusc, cnd n data de 18.04.2006, orele 19:00, bolnava cade accidental de la nlime acuznd excoriaii extinse ale spatelui, hematom difuz coaps stnga, entors de genunchi stng cu dureri la nivelul coapsei i genunchiul stng, tumefiere i impoten funcional. Cu aceast simtomatologie se prezint n Serviciul de urgen Chirurgie Beiu. Examen de laborator: - examen de urin negativ; hemogram normal uree,glicemie normal. Examen clinic general: tegumente i mucoase normal colorate, iar n regiunea spatelui prezint excoriaii extinse, echimoze multiple de coaps, tegumente de aspect violaceu. Aparat respirator: torace de conformaie normal, prezint micri respiratorii normale, excoriaii pe toat suprafaa tegumentar a spatelui, sonoritate pulmonar, murmur vezicular prezent. Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, oc apexian n Spaiul intra-costal V stnga, tensiune 120/80, puls 80 bti/minut. Aparat digestiv: abdomen elastic nedureros la palpare cu tranzit intestinal prezent, ficat splin n limite normale. Aparat urogenital: lojele renale libere, miciuni spontane, ciclu menstrual normal, organe genitale de aspect normal. Sistemul nervos i endocrin: relaii normale.

Examenul local de specialitate: pacienta contient, fr piedere de contiin n momentul impactului, prezint excoriaii extinse ale tegumentelor spatelui. Coapsa stng i

genunchiul stng deformate patologic cu circumferin mai mare dect n partea dreapt cu 5 cm la coaps i 4 cm la genunchi. Tegumentele de aspect violaceu datorit hematomului subcutan difuz ce prinde faa antero-extern a coapsei. Impotena funcional parial la nivelul genunchiului stng cu dureri spontane i provocare de micare n articulaie. Prezena ocului patelar pe straturile subiacente, micri patologice de lateralitate la nivelul genunchiului cu suspiciunea de elongaie sau ruptur de ligament colateral extern (semnul sertarului). Examenul radiologie: Radiografia genunchiului stng nu evideniaz leziuni osoase dect o lrgire a spaiului articular n poriunea extern cu aproximativ 4 mm ceea ce sugereaz o elongaie sau ruptur de ligament colateral extern. Diagnosticul diferenial: n cazul entorsei de genunchi intr n discuie diagnosticul diferenial fa de o luxaie sau o fractur a capetelor osoase ce alctuiesc articulaia n special fractura de platou tibial. Se exclude luxaia prin faptul c nu avem persistena dizlocrii suprafeelor articulare, iar fractura este exclus de examenul radiologie. Tratamentul curativ al entorsei const n: imoblizarea provizorie a articulaiei genunchiului i urmrirea n evoluie. Complicaia cea mai frecvent este colectarea de snge n spaiul articular - hemartroz - care dac nu se resoarbe spontan necesit puncie evacuatorie respectnd cu strictee asepsia i antisepsia pentru prentmpinarea infeciei n articulaie. Imobilizarea genunchiului n burlan gipsat timp de 14-21 de zile dup care se practic recuperarea balneo-fizio-terapeutic. Tratament medicamentos: antibiotice - penicilin; calmante - Piafen, Dipiridamol, Algocalmin; antiplachetor, somnifere. Nevoile fundamentare nesatisfcute: nevoia de a respira; nevoia de a elimina; -nevoia de a se mica; nevoia de a se mbrca i a se dezbrca; nevoia de a fi curat, de a-i proteja tegumentele; nevoia de a evita pericolele; nevoia de a nva. Caz Fractur Nume: B Prenume: D Data naterii: 1971, luna II, ziua 12 35 ani Domiciliul: Roia, nr 286, jud. Bihor Data internrii: 2006,luna III, ziua 14,ora 13:10 Ocupaia: muncitor

Diagnosticul de internare: Fractur n spiral a tibiei i peroneului. Antecedente personale : neag alte boli n antecedentel. Condiii de via i de munc: muncitor, n timpul liber se ocup cu agricultura i treburile gospodreti. Istoricul bolii: boala debuteaz brusc n data de 14.03.2006 cnd pacientul sufer un accident n timp ce tia lemne din pdure i din greeal i cade un lemn pe gamba dreapt. Acuz dureri puternice la nivelul gambei drept, deformare patologic n treimea mijlocie cu impoten funcional, neputndu-se sprijini pe planta dreapt motiv pentru care se prezint de urgen la Secia de Chirurgie Beiu, Compartimentul Ortopedie. Examen de laborator: hemogram normal uree,glicemie normal. Examen clinic general: stare general moderat alterat, oc traumatic compensat. Tegumente i mucoase uor palide cu transpiraii reci la extremiti. Aparat respirator: ITN. Aparat cardio-vascular: compensat,TA = 110/80, P=90 bti/minut. Aparat digestiv: abdomen de aspect i conformaie normal, ficat, splin n limite normale, tranzit intestinal prezent Aparat urogenital: lojele renale libere, miciuni spontane cu urin de aspect normal. Sistemul nervos central i endocrin: bolnav echilibrat psihic, fr modificri patologice. Examen local de specialitate: La examinarea membrului pelvin drept la nivelul gambei se constat unele semne clinice a unei fracturi prezentnd excoriaii Moderate n 1/3 mijlocie pe fa extern a gambei. O circumferin mult mrit a gambei drepte fa de gamba stng la acest nivel datorat edemului, deformare patologic, dureri puternice spontane i provocate de micarea gambei, crepitaii osoase n 1/3 mijlocie la micare, impoten funcional, neputdu-se sprijini pe plant. Examen radiologic: Evideniaz o fractur dubl n spiral, de tibie i peroneu drept n 1/3 mijlocie cu dizlocri mari.

Diagnostic diferenial: avnd n vedere modul de producere a bolii, adic brusc i prin accidentare se pune problema diferenierii de o strivire traumatica a prilor moi de gamb:tegumente,musculatur,vase i nervi. Acestea se exclud la examenul clinic local prin faptul c prezint puls la^ ambele tibiale (anterioar i dorsal), sensibilitate i motilitate distal pstrat, deci fr leziuni neurologice, iar tegumentele sunt intacte, neprezentnd nici semne de rupturi musculare. La micarea celor 2 fragmente osoase a gambei drepte n focar prezint semnul crepitaiei osoase. Tratamentul curativ: n cazul de fa se recurge la tratament ortopedic de reducere prin extensie continu deoarece prezint excoraii la nivelul tegumentelor gambei pe faa anteroextern evitndu-se intervenia chirurgical prin osteosintez avnd n vedere pericolul infeciei n focar. Reducerea prin extensie continu const n traciunea n ax a segmentului osos distal printr-o contragreutate fixat cu o broa n regiunea calcaneal Reducerea n focar se urmrete periodic prin radiografii repetate intervenindu-se cnd este cazul, fie cu greuti n plus sau pentru axarea fragmentelor osoase fracturate. Se renun la extensia continu atunci cnd s-a format calus n focar, dup care se aplic un aparat gipsat care cuprinde articulaiile supra i subiacente pn la constituirea cluului definitiv. Controlul dup o sptmn arat fragmente osoase n ax cu dizlocri minime. Dup 21 de zile se renun la extensia continu i se aplic aparat gipsat. Tratament medicamentos: Algocalmin, supozitoare Diclofenac, Dipiridamol (antiplachetar), Hepatotrombin (pentru favorizarea circulaiei locale), Clorzaxazon, Diazepam. Evoluia: este favorabil, local deformarea patologic i tumefierea se micoreaz, tegumente de aspect normal, la fel de calde ca n rest, puls prezent la tibial, sensibilitate i motilitate distal pstrat. Nevoile fundamentale nesatisfacute: nevoia de a se mica; nevoia de a elimina; nevoia de a dormi; nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale; nevoia de a fi curat; nevoia de a evita pericolele; nevoia de a nva; nevoia de a se mbrca i dezbrca.

Caz :Luxaie Nume: T Prenume: I Data naterii: 02.01.1951 - 55 ani Domiciliul: Roia, nr 55, jud. Bihor Data internrii: 2006,lunaIV, ziua 3,ora 13:27 Ocupaia: muncitor Diagnosticul de internare: Luxaie scapulohumeral stnga. Antecedente personale : nu a prezentat boli n antecedente.

Istoricul bolii: boala debuteaz brusc n data de 03.04.2006 la domiciliu, cnd bolnavul cade accidental n curte.n cdere se sprijin pe membrul superior stng urmat de deformarea regiunii i impotena funcional, bolnavul nemaiputnd face micri n articulaia scapulohumeral stnga. Cu acest simtomatologie se prezint la Serviciul de urgen, Chirurgie Beiu, Examen de laborator: hemogram normal uree,glicemie normal. Examen clinic general: Stare general bunt. Tegumente i mucoase normal colorate. Aparat respirator: ITN. Aparat cardio-vascular: compensat,TA = 130/85, P=85 bti/minut. Aparat digestiv: abdomen de aspect i conformaie normal, ficat, splin n limite normale, tranzit intestinal prezent Aparat urogenital: lojele renale libere, miciuni spontane cu urin de aspect normal. Sistemul nervos central i endocrin: bolnav echilibrat, fr modificri patologice. Examen local de specialitate: La examinarea umrului stng se constat semnele clinice a unei luxaii de umr prezentnd semnul epoletului, dat de proeminena acromeonului n timp ce braul este n abducie i rotaie extern. La palpare constatm absena capului humeral de la locul normal i prezena lui n profunzimea axilei n dreptul anului delto-pectoral. Prezint dureri spontane i la micarea braului n articulaia scapulohumeral. Impotena funcional experimentat prin imposibilitate de micare a membrului superior stng n articulaia scapulohumeral, cu sensibilitate distal, pstrat, fr semne de leziune nervoas. Examen radiologic: arat o luxaie scapulohumeral complet antero intern subcoracoidan fr semne de fractur. Diagnostic diferenial: este simplu deoarece bolnavul afirm c inaintea accidentului umrul stng era de aspect normal, prezenta micri normale. n articulaie, fr nici o modificare patologic, accidentul petrecndu-se de fapt, n timpul muncii din gospodrie. Tratamentul curativ: al luxaiei const n reducerea ortopedic, practicat de

urgen const reducere fr

n n se

anestezie extensia repet de

general membrului examenul

intravenoas, superior radiologie

folosind

procedeul de

Hipocrate

care

stng care

lateral

corpul anatomice

bolnavului restabilite de

folosind ca punct de sprijin planta medianului fixat n axila bolnavului. Dup arat relaii semne fractur. Examenul clinic arat relaii normale: micrile

flexie- extensie, abducie -

i rotaie se pot executa; tegumentele sunt de

aspect normal; pulsul este prezent la radial, sensibilitate i motilitate pstrat, fr leziuni neurologice. Se imobilizeaz membrul superior stng pentru 14 zile n aparat Dessdelt care const n fixarea lui cu o fa pe lungime prin flexie antebra pe brax de 90 astfel nct s permit micri respiratorii normale i s permit o bun circulaie a vaselor sanguine a membrului imobilizat. Nevoile fundamentale nesatisfacute: nevoia de a respira; nevoia de a se mica; nevoia de a dormi, a se odihni; nevoia de a fi curat, nevoia de a evita pericolele; nevoia de a nva.

CONCLUZII Leziunile traumatice osoase prezente au o frecven mare n cadrul politraumatismelor. Cauzele lor sunt multiple: accidente de circulaie, accidente casnice, accidente sportive i n cmpul muncii. Forma patologic a acestor leziuni este complex necesitnd un tratament difereniat de la caz la caz. Costul tratamentului curativ i de recuperare este destul de mare pentru aceea este nevoie imperioas de o educaie sanitar n cadrul populaiei i de a folosi^mijloacele de prevenire. Leziunile traumatice osoase au o evoluie i prognostic bun dac se face un tratament complex adecvat respectndu-se cu strictee toate principiile de tratament. Neglijarea cazului, neacordarea primului ajutor corect, un tratament curativ incomplet i

un tratament de recuperare prost condus, pot duce la recidive sau la sechele care pot s constituie infirmiti pentru bolnav. Incapacitatea temporar de munc n cazul leziunilor traumatice osoase are o pondere mare care se adaug la costul tratamentului curativ. Inseria socio-profesional depinde deci de tratamentul corect aplicat i de participarea efectiv a bolnavului n recuperare funcional total.

Bibliografie

FRACTURI MALULARE, Editura CURTEA VECHE,BUCURETI 2000, Profesor Universitar Dr. Nicolae Gorun;

CAIETE DE TRAUMATOLOGIE OSTEO-ARTICULAR SPECIAL, Editura CURTEA VECHE,BUCURESTI 2000, Profesor Universitar Dr. Nicolae Gorun;

TRAUMATOLOGIA

OSTEO-ARTICULARA

GHID

PRACTIC

PENTRU

MEDICUL GENERALIST Editura Napoca Star, Cluj 2005 Dr. tefan Chindri;

CHIRURGIE, SPECIALITAI CHIRURGICALE. Manual pentru cadre medii i coli sanitare postliceale, Editura medical, Bucureti 1997 , Dr Silvian Dachievici, Dr. Mihai Mihilescu