MANUAL DE ANESTESIA INHALATORIA INHALATORIA

Material dirigido exclusivamente al Cuerpo Mdico Colombiano. Mayor informacin favor solicitarla a su representante a la Direccin Mdica de Abbott Laboratories de Colombia S.A. Calle 100 No. 9A-45 Piso 14 Bogot, D.C. PBX: 6285600 e-mail:abbottassistanceco@abbott.com

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ANESTESIA INHALATORIA EN PEDRATRA ......................................... 63 En pacientes peditricos para anestesia, cul circuito anestsico es ms seguro y costo eficiente? Cul circuito anestsico se debe emplear?. ................................... 64 En pacientes peditricos para anestesia, cul anestsico inhalatorio es mejor para la induccin? ............................................ 64 En pacientes peditricos para anestesia, cul tcnica anestsica es ms eficiente? ............................................................................... 65 En pacientes peditricos para anestesia, la intubacin es mejor con Sevoflurano que con relajantes? ................................. 67 Para el mantenimiento anestsico en pacientes peditricos, cul es el medicamento coadyuvante ms costo-eficiente? ........... 68 Cul es el valor de bajos flujos indicado para los anestsicos inhalados en el mantenimiento de anestesia? ................................... 68

FARMACOCINTICA DE LOS ANESTSICOS INHALADOS

INTRODUCCIN
El estudio de la farmacologa se divide en dos grandes campos: la farmacocintica y la farmacodinamia. La primera estudia el comportamiento cintico de un medicamento dentro del organismo. Ella estudia la forma como el medicamento se absorbe, se distribuye, se transforma y se elimina; dicho en otras palabras, la farmacocintica trata sobre lo que le hace el cuerpo al medicamento. La farmacodinamia estudia los cambios que provoca el medicamento en el organismo; es decir, que trata sobre lo que el medicamento le hace al organismo. Los agentes anestsicos inhalados son vapores que se administran por la va inhalatoria, y su dosificacin se regula mediante un vaporizador. Despus, el agente pasa desde la mquina de anestesia hacia el circuito respiratorio, y en virtud del movimiento de gases que genera la ventilacin pulmonar, el caudal de gases en el cual ha sido diluido el vapor anestsico se moviliza hasta el alvolo pulmonar; luego, por un movimiento de difusin pasiva, atraviesa la membrana alvolo-capilar para llegar al circuito pulmonar, donde se diluye en la sangre. El movimiento de la sangre que origina la bomba cardiaca lo conduce hasta la circulacin sistmica; y, por ltimo, es llevado al cerebro, donde es captado por el tejido para ejercer su accin (Ver figura 1).
Figura 1. Compartimientos extracorporales y corporales por donde deben pasar los anestsicos inhalatorios. El agente anestsico debe pasar del equipo con el cual se dosifica hacia la mquina de anestesia y de all hasta los pulmones; luego, debe pasar a la circulacin pulmonar y sistmica; por ltimo, debe ser llevado al tejido cerebral, en donde es captado para ejercer su accin.

Edicin de textos: Dr. Gustavo Reyes-Universidad de Caldas Dr. Juan Carlos Bocanegra-Universidad de Caldas Dr. Mario Granados. Diseo de Imgenes: Dr. Gustavo Reyes Duque-Universidad de Caldas Diagramacin: OROXCO Edicin General: Dr. Gustavo Reyes Duque. Impresin:

ISBN: Bogot DC, Marzo de 2007

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En consecuencia, para estudiar la farmacocintica de los anestsicos inhalados, los hechos ms importantes son los siguientes: concentracin del agente anestsico en el gas inspirado; ventilacin pulmonar; difusin del agente anestsico inhalado desde los alvolos hacia la sangre; paso del agente de la sangre arterial hacia todos los tejidos del organismo, incluyendo el cerebro, que es sitio de accin u rgano blanco; y los procesos inversos a los anteriores (cerebro - sangre - pulmones - eliminacin). Desde el punto de vista qumico, los anestsicos inhalados modernos se denominan hidrocarburos halogenados. Los nombres genricos de estas molculas son Halotano, Enflurano, Isoflurano, Sevoflurano y Desflurano (Ver figura 2). En su forma comercial, los anestsicos inhalados se presentan como lquidos voltiles, y por tanto en la prctica clnica se administran en forma de vapores que deben ingresar al organismo por las vas respiratorias, a travs de ellas deben pasar a la sangre y luego al cerebro. Para que un paciente pueda ser sometido a un procedimiento quirrgico sin que haya respuesta al dolor, movimientos de defensa, reflejos peligrosos memoria del hecho, el vapor debe producir un efecto clnico que ha sido denominado anestesia general.

INDICE GENERAL Pg. FARMACOCINTICA DE LOS AGENTES ANESTSICOS INHALADOS. . 3 Introduccin ......................................................................................... 3 Induccin de la anestesia .................................................................... 6 Concentracin del agente anestsico en el gas inspirado. ................ 6 Paso del agente del circuito al alvolo y concentracin alveolar. ..... 7 Captacin del anestsico .................................................................. 13 Paso del agente anestsico inhalado de los alvolos a la sangre y transporte de este al cerebro. ....................................... 13 Paso del agente desde la sangre arterial hacia todos los tejidos del organismo. ................................................................ 17 Eliminacin del anestsico ................................................................ 18 Eliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesia ..... 19 La recuperacin postanestsica ....................................................... 20 POTENCIA DE LOS AGENTES ANESTSICOS. ..................................... 26 C.A.M.95, C.A.M.DESPIERTO, C.A.M.5INTUBACIN, C.A.M.BAR, C.A.M.EXTUBACIN. .............................................................. 27 La C.A.M. y la presin baromtrica. ................................................. 29 FARMACODINAMIA DE LOS INHALADOS. MECANISMO DE ACCIN.31 Acciones a nivel macroscpico. ....................................................... 31 Acciones a nivel microscpico. ........................................................ 32 Acciones a nivel molecular. ............................................................... 33 EFECTOS ANALGSICOS (EFECTOS MEDULARES) DEL SEVOFLURANO. ..................................................................................... 35 CADENA DE SEGURIDAD DE LA ANESTESIA INHALATORIA. ............. 40 PRIMER ESLABN: La importancia de una molcula estabilizada (molcula wet). ......... 41 SEGUNDO, TERCERO Y CUARTO ESLABN: La importancia de los equipos adecuados para administrar anestsicos inhalados. ...................................................................... 45 QUINTO ESLABN: Sistema de eliminacin del medicamento y del CO2 exhalado adecuado. .......................................................................... 46 SEXTO ESLABN: Programa de reporte de reacciones adversas mediC.A.M.entosas. .......................................................................... 47 Agitacin psicomotora ...................................................................... 49 Naseas y vmito postoperatorios (N.V.P.O.) .................................. 52 Anormalidades electroencefalogrficas y movimientos anormales 53 CARDIOPROTECCIN Y NEUROPROTECCIN DE LOS INHALADOS. 59 Efectos de neuroproteccin del Sevoflurano. .................................. 62
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Figura 2. Estructura qumica de los anestsicos inhalados.

Hoy en da, la mayora de los anestesilogos utilizan la va inhalatoria para lograr este efecto clnico. Esto se debe a su simplicidad, pues con un slo medicamento y con una tcnica nica de administracin se satisfacen todas las necesidades mencionadas. En efecto, con cualquiera de los agentes anestsicos halogenados se puede obtener
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tienen una relajacin neuromuscular suficiente, que la visibilidad de la laringe es buena, que las cuerdas vocales permanecen inmviles durante la laringoscopia y las maniobras de intubacin y que los pacientes presentan muy buena estabilidad hemodinmica. Otro estudio demostr adecuadas condiciones para la intubacin y encontr que estas condiciones se logran con una concentracin cercana al 3,1% de Sevoflurano, lo que equivale a 1,5 C.A.M. del anestsico41. En trminos generales, la induccin inhalatoria con Sevoflurano permite las condiciones necesarias para una adecuada intubacin y en algunas partes del mundo donde los relajantes neuromusculares son ms caros puede ser ms costo-eficiente. Para el mantenimiento anestsico en pacientes peditricos, cul es el medicamento coadyuvante ms costo-eficiente? En la actualidad, el mejor coadyudante es el Remifentanil. Recientemente un estudio demostr que este medicamento disminuye los requerimientos de Sevoflurano en nios para evitar la movilidad durante la induccin42. En este estudio se logr disminuir el Sevoflurano a una concentracin de 1,91 +/-0,36 C.A.M. cuando se administraba Remifantanilo a 0,06 microgramos/Kg.-1/min.(IC95% 2,16-2,72 C.A.M.)), y a 0,92+/- 0,11 C.A.M. cuando se administra 0,12 microgramos/Kg.-1/ min. (IC95% 0,99-1,36 C.A.M.). Este estudio se realizo tambin con Remifentanilo a una dosis de 0.24 microgramos/Kg-1/min., pero se suspendi porque la disminucin de la C.A.M. podra estar en el umbral de la conciencia/inconciencia. Cul es el valor del flujo de gas fresco ms indicado para el mantenimiento de la anestesia general inhalatoria? No hay estudios con suficiente evidencia que soporten un valor de flujo mnimo para anestesia inhalatoria en nios. Sin embargo, si se extrapolan los resultados de los estudios en adultos, como se hace muchas veces con algunos interrogantes en la practica de la anestesia peditrica, se puede decir que el flujo mnimo indicado es de 0.7 litros por minuto. Este flujo demostr ser seguro en adultos43.
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analgesia, inmovilidad, proteccin neurovegetativa, amnesia e hipnosis. La anestesia inhalatoria es casi perfecta porque el medicamento entra al organismo por el pulmn, junto con el oxgeno, luego pasa a la sangre y al cerebro, donde produce su efecto clnico, y finalmente vuelve y sale por pulmn, junto con el Dixido de Carbono, prcticamente sin haber sufrido ninguna transformacin dentro del organismo y sin dejar residuos dentro de l. Los anestsicos halogenados ms modernos (Sevoflurano y Desflurano) son menos solubles en la sangre y en los tejidos. Por este motivo, entran y salen muy rpidamente del cuerpo, y ello se refleja en la prctica clnica en tiempos de induccin y de recuperacin ms breves y en un cambio del plano anestsico ms veloz. Por otra parte, la baja solubilidad convierte a estos agentes anestsicos en molculas ideales para ser utilizadas de manera segura con un flujo bajo de gas diluyente en circuito cerrado, an con los vaporizadores convencionales, con tcnicas cuantitativas, lo cual reduce enormemente su consumo y, en consecuencia, su precio de compra. Por ultimo, pero no menos importante, la exclusin de los tomos de Cloro en las molculas de los nuevos hidrocarburos halogenados constituye una ventaja desde el punto de vista ecolgico, porque ellos no interactan con la capa de ozono. Para concluir, vale decir que la solubilidad es el factor que ms incide en la velocidad de la induccin anestsica y en el tiempo del despertar. La solubilidad est determinada por la presin parcial que ejerce el vapor cuando se encuentra dentro de una interfase lquida, es decir en la sangre, y dentro de una interfase lipdica, es decir en los tejidos, porque esta solubilidad es la que gobierna el aumento la disminucin de la presin parcial del vapor en la mezcla de gases que se localiza dentro de la interfase gaseosa, es decir en el alvolo. Otros factores que tambin influyen en la velocidad de la induccin y de la recuperacin son la ventilacin pulmonar y el flujo circulatorio. Por ltimo, el olor del anestsico influye de una manera indirecta en la rapidez de la induccin, aunque no incide durante la recuperacin, porque los anestsicos que tiene una menor acritud pueden ser dosificados con mayores concentraciones en las primeras etapas de la induccin anestsica. Recientemente, se ha comprobado que el tiempo que dura la administracin del anestsico es muy importante para predecir el tiempo que va a tardar el paciente en despertarse (ver adelante el concepto de vida sensible al contexto de los anestsicos inhalados).

Tracheal intubation without the use of neuromuscular blocking agents. A. W. Woods and S. Allam. Br J Anaesth 2005; 94: 1508 Remifentanil decreases sevoflurane requirements in children. Damian J. Castanelli MBBS FANZA, William M. Splinter MD FRCPC, Natalie A. Clavel. CAN J ANESTH 2005 / 52: 10 / pp 10641070. Long-Duration Low-Flow Sevoflurane and Isoflurane Effects on Postoperative Renal and Hepatic Function Evan D. Kharasch, MD, PhD, Edward J. Frink, Jr., MD, Alan Artru, MD,Piotr Michalowski, MD, PhD, G. Alec Rooke, MD, PhD, and Wallace Nogami, MD. Anesth Analg 2001;93:151120.

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INDUCCIN DE LA ANESTESIA
En los prrafos siguientes se analizar con mayor detalle los fenmenos fsicos y qumicos que van presentando en los diferentes trayectos anatmicos a medida que el anestsico va pasando por ellos hasta llegar finalmente al cerebro y los factores que influyen en la velocidad de induccin y recuperacin anestsica. Concentracin del agente anestsico en el gas inspirado En la anestesia inhalatoria, el primer objetivo es transportar el anestsico desde el vaporizador y el circuito anestsico hasta la va area del paciente. Como el movimiento de los gases se debe a un gradiente de presin entre los compartimientos, el primer objetivo se cumple si se alcanza una concentracin adecuada del anestsico en la mezcla de gas que se ubica en la rama inspiratoria del circuito respiratorio; es decir, el anestesilogo debe crear un gradiente de presin entre el compartimiento inicial (circuito de la mquina y la mscara facial, en el caso de una induccin inhalatoria) y el segundo compartimiento (la va area). La concentracin inhalada del agente anestsico, que generalmente se expresa en mililitros de vapor anestsico por cada 100 ml de gas de la mezcla inspirada (volmenes por ciento: Vol. %), depende de dos factores: de la dosificacin del agente anestsico en el vaporizador (dial del vaporizador) y del flujo de gases frescos que se est administrando (flujmetros). Esto quiere decir que para obtener en un corto periodo de tiempo una concentracin alta de anestsico en la mezcla de gases del circuito, el anestesilogo puede aumentar la concentracin de anestsico que agrega al circuito abriendo el dial del vaporizador hasta un valor mayor o elevar el caudal de gases frescos aumentando el volumen de gases diluyentes con los flujmetros. Un ejemplo de la importancia clnica de este hecho es el prellenado del circuito anestsico, lo cual se utiliza actualmente en los adultos y en los nios1 con el propsito de lograr un efecto de sobre-presin para realizar la induccin en menos tiempo. El efecto de sobre-presin, se logra ocluyendo el circuito respiratorio2 con una vlvula con la palma de la mano, abriendo el dial del vaporizador a 8 Vol % y ajustando el flujo de gases frescos a 4 litros durante
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con prellenado e induccin segn capacidad vital38, induccin secuencial comparado con induccin con prellenado y segn volumen corriente39. De acuerdo los resultados de varios estudios, con las tcnicas de induccin segn capacidad vital se consume menos Sevoflurano y se gasta menos tiempo que con la induccin secuencial. La induccin segn capacidad vital esta no es bien tolerada en todas las edades. Por ejemplo, en un estudio se observ que los nios entre los 4 y los 5 aos la aceptan en un 10% de los casos, que los nios de 11 aos la aceptan en un 75% de los casos y que los nios mayores de 14 aos la aceptan en un 95% de los casos. En trminos generales, la tolerancia es mayor en nios mayores de 9 aos, y en especial, por encima de esta edad prefieren la induccin segn capacidad vital frente a la induccin segn volumen corriente. En el estudio de Fernndez y colaboradores 33, una regresin logstica encontr que los factores que predicen con mayor probabilidad el xito para realizar la tcnica de induccin segn capacidad vital son: la edad, el grado de cooperacin del paciente y el menor nmero de explicaciones que se le debe dar al nio para realizar la tcnica. La conclusin es que la tcnica segn capacidad vital es la preferida y que tiene una mayor probabilidad de xito en nios mayores de 9 aos. En pacientes peditricos, la intubacin es mejor con Sevoflurano que con relajantes neuromusculares? Las condiciones clnicas de la intubacin son similares, pero el anlisis de costo-eficiencia favorece a los agentes inhalatorios. Un estudio demostr que la colocacin de la mscara larngea y la intubacin orotrqueal era segura cuando se usaba la anestesia con Sevoflurano en los nios40. En este estudio tambin se demostr que los pacientes
38 Primero; Primero Single-breath vital capacity rapid inhalation induction with sevoflurane: feasibility in children. Modesto Fernandez, Corinne Lejus, Olivier Rivault, Ve ronique Bazin, Corinne Le Roux, Philippe Bizouarn and Michel Pinaud. In: Pediatric Anesthesia 2005 15: 307313. Segundo; A comparison between single- and double-breath Vital capacity inhalation induction with 8% sevoflurane in children. Kok-yuen ho, Wee-leng Chua, Serene st, Mmed Ed and Agnes. Pediatric Anesthesia 2004 14: 457461. Tercero; Inhalation induction using sevoflurane in children: the Tercero; ercer single-breath vital capacity technique compared to the tidal volume technique. C. Lejus, Bazin, M. Fernandez, J. M. Nguyen, A. Radosevic, M. F. Quere, C. Le Roux, Le Corre and M. Pinaud. Anaesthesia, 2006, 61, pages 535540. 39

Agnor R., Sikich N., Lerman J. Single breath vital capacity rapid inhalation induction in children 8% sevoflurane versus 5% halothane. Anesthesiology 1998; 89:379-384. 2 Colas MJ, Ttrault JP, Dumais L et al. The SiBlTM Connector: A New Medical Device To Facilitate Preoxygenation and Reduce Waste Anesthetic Gases During Inhaled Induction With Sevoflurane. Anesth Analg 2000; 91: 1555-9. 6

High concentration versus incremental induction of anesthesia with sevoflurane in children: a comparison of induction times, vital signs, and complications. Epstein RH, Stein AL, Marr AT, Lessin JB. In: J Clin Anesth. 1998 Feb; 10(1): 41-5.
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Inhalational induction of anaesthesia with 8% sevoflurane in children conditions for endotraqueal intubation and side effects. F. Wappler, D.P. Frings, J, Scholz. V. Mann. European Journal of Anaesthesiology 2003; 20: 548-554 67

2 minutos. Esta tcnica se describe principalmente con el Sevoflurano porque su baja acritud y su buena tolerancia en la va area lo convierten en el halogenado ptimo para realizarla. Con estas maniobras, a los 2 minutos se alcanza una concentracin inspirada de Sevoflurano en el circuito de 5.8 Vol.%. Tambin se puede alcanzar la misma concentracin en el circuito ocluido si el dial del vaporizador permanece abierto al 8% y con un flujo de gases frescos a 8 litros durante 1 minuto. De igual forma, cuando se ha realizado una induccin intravenosa y se quiere obtener de manera rpida una concentracin adecuada del agente anestsico en el cerebro durante la fase inicial del mantenimiento, se puede mantener la concentracin al 8 Vol.% a un flujo de gases frescos de 4 litros por minuto durante 4 minutos, una vez que se haya instalado el dispositivo para mantener permeable la va area del paciente. Con esto, se logra una concentracin de Sevoflurano en el cerebro de 1.98 Vol. %3, lo cual est muy cerca de su dosis efectiva 50.
Figura 17. Anestesia inhalatoria en nios. Tcnica recomendada en el presente texto. Ver descripcin con ms detalle en l.

Anteriormente, para realizar una induccin inhalatoria en un nio se utilizaba la tcnica llamada "por gravedad" induccin en forma secuencial. Con esta tcnica se aumenta la concentracin inspirada del Sevoflurano en un 1% por cada 2 3 respiraciones del nio hasta alcanzar la inconciencia. Recientemente se han sugerido e implementado otras tcnicas para acelerar el tiempo de induccin sin comprometer la seguridad de los pacientes. Ellas son: la induccin con respiracin espontnea, induccin segn volumen corriente; la induccin con prellenado del circuito anestsico con Oxgeno y Sevoflurano; y la induccin con prellenado del circuito y con la invitacin al paciente para que realice un inspiracin profunda despus de una espiracin profunda, llamada induccin segn capacidad vital. En ingls se denomina "Single-breath Vital Capacity Rapid Inhalation" a la induccin segn capacidad vital y "tidal volume technique " a la induccin con volumen nidal. La motivacin para el desarrollo de ests tcnicas es lograr inducciones ms rpidas, menos traumticas, ms seguras y con menor consumo de Sevoflurano. En la literatura hay estudios descriptivos previos que definen el comportamiento de la tcnica secuencial en cuanto a seguridad y caractersticas clnicas; de igual manera, existen estudios donde se describe la tcnica con prellenado de circuito en nios37, estudios donde se describen las caractersticas y se compara de la induccin
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Hasta ahora se ha explicado como se puede facilitar la llegada del vapor anestsico hasta la va area del paciente, aumentando la concentracin del agente anestsico en los gases inspirados hasta provocar un gradiente de presiones entre el circuito anestsico y la va area. Despus, se debe cumplir el segundo objetivo, que es facilitar el paso del agente anestsico desde la va area hacia los alvolos. Paso del agente desde la va area hacia el alvolo y concentracin alveolar La velocidad con la cual el anestsico pasa desde la va area hacia al alvolo depende de la fraccin inspirada y de la ventilacin alveolar (Ver figura 3). La ventilacin alveolar es el resultado de restar la ventilacin del espacio muerto a la ventilacin pulmonar (Va= Vp - Vem), la cual se obtiene multiplicando el volumen corriente (tidal) por la frecuencia respiratoria (Vp= Vt x F). La ventilacin alveolar es el determinante fundamental de la velocidad con la cual un agente anestsico ingresa a los alvolos y cuando ella cambia la velocidad de la induccin anestsica y la velocidad con la cual se puede variar la profundidad anestsica tambin se aceleran disminuyen. En efecto, cuando la ventilacin alveolar por minuto aumenta, al mismo tiempo y de manera proporcional se observa una aceleracin en la velocidad con la cual se incrementa la concentracin alveolar del agente anestsico, que en la prctica clnica se evidencia por el valor de la fraccin espirada de agente anestsico que aparece en la pantalla del analizador de gases. Cuando se logra este efecto de hiperventilacin alveolar, la induccin anestsica tarda menos tiempo.
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Inhalation induction of anaesthesia with 8% sevoflurane in children: conditions for endotraqueal and side effects. F. Wappler et al. In: European Journal of Anaesthesiology July 2002. 20:548-554.

Concentracin alcanzada en el GASMAN, un simulador de anestesia inhalatoria. 7

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Figura 3. Factores que condicionan el paso del anestsico desde la va area hacia el alvolo.

Para aumentar la ventilacin alveolar mientras se realiza la induccin inhalatoria en los adultos, y an en los nios, se puede utilizar la maniobra de induccin segn capacidad vital. Los pasos para realizar esta maniobra son los siguientes: primero, se satura el circuito anestsico con el anestsico hasta lograr una fraccin inspirada de Sevoflurano cercana a 6 Vol. %, lo cual, como ya se explic, se logra ocluyendo la salida del gas fresco desde el circuito hacia el exterior de la mquina para obligarlo a que recircule dentro de las mangueras, abriendo el dial del vaporizador al 8 Vol.% y programando un flujo total de gas fresco de 4 litros por minuto durante 2 minutos; mientras transcurre este tiempo, se le pide al paciente que realice una expiracin mxima; una vez se verifica que puede realizar esta maniobra, antes de que el paciente inhale, se aplica firmemente sobre la cara una mscara facial que est conectada al circuito anestsico circular que previamente haba sido saturado con el anestsico; a continuacin, se le pide que realice una inspiracin forzada hasta el mximo (que inspire lo ms profundo posible); y, finalmente, se le pide que retenga este volumen inspirado durante la mayor cantidad de tiempo que pueda. Esta serie de maniobras aumentan la ventilacin alveolar por minuto del paciente y por este mecanismo aceleran la induccin inhalatoria. En contraste, si se realiza una induccin inhalatoria en un paciente con compromiso de la ventilacin alveolar, el anestsico puede no llegar hasta los alvolos con la misma celeridad. Por tanto, en aquellas situaciones clnicas que produzcan mucha incertidumbre acerca del comportamiento farmacocintico del agente inhalado, como sucede en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica con un derrame pleural gigante unilateral, se aconseja usar una va que no est comprometida, lo cual quiere decir que el anestesilogo debe preferir la induccin por la va intravenosa.
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La anestesia tiene tres fases: induccin, mantenimiento y despertar. En los adultos la induccin de la inconciencia generalmente se realiza con medicamentos que son aplicados por va intravenosa. En los nios, a diferencia de los adultos, la induccin se puede realizar slo con los anestsicos voltiles que ingresan por inhalacin, sin necesidad de agregar medicamentos por va intravenosa para alcanzar la inconciencia la relajacin neuromuscular. Los anestsicos voltiles modernos son menos solubles en los tejidos, motivo por el cual entran y salen muy rpidamente del cuerpo, y esto les concede tiempos de induccin y de recuperacin ms breves y un cambio del plano anestsico ms veloz. Por otra parte, dado que generalmente los nios prefieren la mscara facial al pinchazo que se requiere para la inducir la anestesia con la tcnica intravenosa, el mtodo ms frecuentemente utilizado para iniciar la anestesia general en los nios es la tcnica inhalatoria, En teora, se puede realizar una induccin inhalatoria con cualquiera de los agentes disponibles en la actualidad, pero en la prctica clnica slo el Sevoflurano es til para este propsito, pues el mal olor y la irritacin en las vas areas superiores que causan el Enflurano, el Isoflorano y el Desflurano habitualmente provocan el rechazo del nio y aumentan la incidencia de eventos adversos respiratorios, especialmente la tos, l a sialorrea, el laringoespasmo y el broncoespasmo. Las ventajas de realizar la induccin inhalatoria con Sevoflurano en los nios son las siguientes: 1. Tiene un mayor margen de seguridad cardiovascular. 2. No se ha relacionado el uso de Sevoflurano con Hepatitis postoperatoria. 3. Es un medicamento ms verstil que el Halotano, puesto que tiene menos efectos adversos y contraindicaciones y los tiempos de induccin y de recuperacin son ms breves, lo cual le confiere ventajas clnicas, econmicas y administrativas. En pacientes peditricos, cul es la tcnica anestsica ms eficiente? Las tcnicas segn volumen corriente y segn capacidad vital son ms costo-eficientes que la induccin secuencial. Tanto la tcnica segn volumen corriente como la tcnica segn capacidad vital se tardan igual tiempo para lograr los objetivos de la induccin; no obstante, la eleccin entre ellas depende de la edad del paciente.

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En pacientes peditricos, cul es el circuito anestsico ms seguro y costo eficiente? Cul circuito anestsico se debe emplear? Segn Restrepo Torres J35, los criterios que se deben tener en cuenta para decidir cul circuito utilizar son: seguridad mecnica, estabilidad en la profundidad anestsica, caractersticas ergonmicas, compatibilidad ambiental y anlisis costo-beneficio. En este contexto, al comparar los circuitos semiabiertos, que son los ms usados en la historia de la anestesia peditrica, con los circuitos semicerrados o de reinhalacin puede decirse que ambos son semejantes en seguridad mecnica, que ambos permiten mantener la estabilidad y la profundidad anestsica y que ambos tienen dificultades ergonmicas. Ambos tienen dificultades ergonmicas porque en los de no reinhalacin es fcil cuantificar la necesidad de flujo de los gases frescos para barrer el CO2 y porque en los circuitos de rehinalacin no es fcil calcular la reposicin del volumen de comprensin que representa el circuito para no alterar la relacin VT/VD. Sin embargo, en el anlisis de costo beneficio y en lo que hace referencia al compromiso ambiental, el circuito de reinhalacin se acerca ms a las demandas farmacocinticas de esta poca, dado que con esta clase de circuitos se genera menos contaminacin y se reduce el consumo anestsico, dado que permiten la administracin de los anestsicos inhalados a flujos bajos36. En pacientes peditricos, cul anestsico inhalatorio es mejor para la induccin? Indudablemente es el Sevoflurano, porque no tiene un olor desagradable y ello facilita la induccin placentera en los nios, e incluso en los adultos. Por otra parte, el Sevoflurano tiene un bajo coeficiente de particin sangre:gas (0,63), lo cual garantiza una induccin y una recuperacin rpida. Su baja acritud y la ausencia de irritacin en las vas areas permite una induccin inhalatoria suave y su perfil de estabilidad hemodinmica permite un mantenimiento anestsico muy seguro.

Con el propsito de facilitar la comprensin de la forma como se comportan los agentes anestsicos en el circuito, en la va area y en los alvolos, los farmaclogos han utilizado la relacin entre la fraccin el porcentaje de volumen del agente anestsico en el gas alveolar y la fraccin el porcentaje del mismo agente en el gas inspirado (FA/Fi). Kety4 describi una grfica que presenta esta relacin a travs del tiempo, que se ubica sobre le eje X, y el valor de la relacin FA/Fi se ubica sobre el eje Y. De esta manera se puede evidenciar la velocidad con la cual se moviliza el vapor anestsico desde la va area hacia el alvolo por medio de una curva. El grfico de esta curva se divide en tres fases: la elevacin exponencial rpida es seguida por una seudomeseta y termina en una lnea cola ascendente. La primera fase representa de la concentracin alveolar del anestsico, y se debe al ingreso del agente anestsico hacia los pulmones del paciente, es decir hacia adentro washing in; la pendiente de esta curva est determinada por la constante de tiempo (t) de las vas areas, que es igual a la relacin entre la capacidad funcional residual (CFR) y la ventilacin alveolar por minuto (VA), lo cual se puede expresar mediante la frmula t= CFR/VA, que en un paciente normal es igual a 0,5 minutos (2 litros/4 litros por minuto). La seudomeseta de la segunda fase refleja el equilibrio entre la ventilacin alveolar, que lleva el anestsico a los pulmones, y el gasto cardaco, que provoca la salida de este de la interfase alvolo-capilar. La cola ascendente de la tercera fase est conformada por tres porciones que tienen tres elevaciones exponenciales y tres constantes de tiempo diferentes (Ver figura 4). La primera constante de tiempo de la cola ascendente refleja la entrada del anestsico al grupo de tejidos que se impregna ms rpidamente, tambin conocido como grupo de tejidos muy irrigados. En este grupo de rganos el agente anestsico ingresa con mayor rapidez porque la constante de tiempo es igual a la relacin entre el volumen tisular efectivo y el flujo sanguneo efectivo hacia este tejido. Para la mayora de los anestsicos inhalatorios, esta primera constante de tiempo oscila entre 1,5 y 4 minutos. La segunda constante de tiempo representa la entrada del anestsico al grupo tisular que tiene una velocidad de flujo sanguneo intermedia, que se denomina grupo muscular porque este tipo de tejido integra la mayor parte de tejido dentro de este grupo. Para todos los anestsicos inhalatorios, la
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Cul circuito anestsico se debe emplear? Cp. 29 pg. 294-300 Jairo Restrepo Torres en: Anestesiologa Peditrica. Jaramillo Meja Jaime, Reyes Duque Gustavo, Gmez Menndez Juan Manuel. 1 Edicin. Editorial Legis. Sociedad Colombiana de Anestesia. 2003. Mesuring de costs of inhaled anaesthetics. G.G. Lockwood And DC White. British Journal of Anaesthesia 87 (4): 559-63 (2001).

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-Kety SS: The physiological and physical factors governing the uptake of anesthetic gases by the body. Anesthesiology 1990, 11: 517. -Kety SS: The theory and applications of the exchange of inert gas at the lungs and tissues. Pharmacol Rev 1951, 3:1. 9

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segunda constante de tiempo oscila entre 1 y 3 horas. La tercera constante de la cola representa el ingreso del agente en los tejidos grasos y en los otros tejidos que tienen la menor irrigacin sangunea. Para la mayora de los agentes anestsicos inhalatorios la ltima parte de la cola registra una elevacin muy escasa y su constante de tiempo es tan prolongada que se puede considerar como un lavado infinito5.

de Carbono, que no sea epileptognico y que brinde proteccin pre y post lesin. Entre los agentes anestsicos, el Sevoflurano es el que ms se aproxima a las condiciones antes sealadas, porque no modifica la hemodinamia cerebral, no afecta la autorregulacin y en estudios experimentales se ha encontrado que este ejerce una accin protectora pos-isqumica. Los otros anestsicos inhalatorios dilatan los vasos sanguneos cerebrales, lo cual aumenta el volumen sanguneo cerebral y posiblemente la presin intracraneal, y ello empeora la autorregulacin y la reactividad vascular. Sin embargo, el Sevoflurano no modifica estos mecanismos ni siquiera a altas dosis. Este efecto se comprob porque el Sevoflurano mantiene constante el flujo en la arteria cerebral media a distintas dosis de administracin, lo cual sugiere que su hemodinmico cerebral favorece su uso en neuroanestesia. As la lesin que se presenta como respuesta a un dao neuronal aparezca en forma inmediata, existe un proceso con varias etapas que se desarrollan en diferentes momentos. La excitotoxicidad aparece en minutos, la despolarizacin en horas, los procesos inflamatorios en das y la apoptosis en meses. Por tanto, la "Proteccin Cerebral" implica que se deben controlar mltiples parmetros para asegurar la optimizacin fisiolgica; por ejemplo, mantener una presin de perfusin adecuada y una oxigenacin ptima, prevenir los daos secundarios y emplear agentes y tcnicas neuroprotectoras. A nivel cerebral, se debe minimizar el riesgo de hipoxia y mantener un balance adecuado entre el aporte y la demanda de Oxgeno. Para prevenir el riesgo vascular cerebral, se deben conservar constantes los valores del flujo y del metabolismo cerebral y mantener estable la hemodinamia cerebral. Es particularmente importante asegurar una proteccin cerebral antes de que se presente la lesin; es decir, antes que ocurra el dao primario el dao pos-lesin, porque esto puede evitar los daos secundarios a la lesin primaria. En sntesis, el Sevoflurano tiene un perfil hemodinmico cerebral que favorece su uso en neuroanestesia. No obstante, se necesitan ms estudios que determinen su papel en el Preacondicionamiento cerebral y que comprueben su accin protectora postisqumica. ANESTESIA INHALATORIA EN PEDIATRA INHALATORIA PEDIATRA En este captulo, tomando como base la mejor evidencia disponible en la literatura actual, se respondern las preguntas que surgen con mayor frecuencia cuando se quiere administrar anestesia inhalatoria en los nios.

Figura 4. Componentes de la curva FA/FI. La elevacin exponencial rpida representa el ingreso rpido al alvolo del anestsico, que es favorecido por la ventilacin alveolar. La segunda fase seudomeseta refleja el equilibrio entre la ventilacin alveolar que lleva el anestsico a los pulmones y el gasto cardaco que provoca la salida de la interfase alvolo-capilar. Finalmente, el retorno venoso convierte la curva en una lnea ascendente. A medida que el agente anestsico retorna por va venosa desde los tejidos orgnicos hacia los pulmones se produce un lento ascenso de la presin alveolar. La sangre que proviene del grupo de tejidos muy irrigados En primer lugar retorna, mucho ms tarde la que proviene del tejido muscular y ms tarde an la del tejido graso.

A continuacin se explicar un concepto importante para la adecuada prctica de la anestesia inhalatoria: el gradiente boca-alvolo. Al iniciar la administracin de una agente anestsico inhalado, los alvolos no poseen ninguna molcula de anestsico y por tanto el valor de la fraccin espirada es igual a 0. Luego, a medida que la concentracin alveolar del anestsico va aumentando, la fraccin espirada tambin empieza a ascender con cada ciclo respiratorio, sin llegar a igualar el valor de la fraccin inspirada, pero estableciendo una determinada proporcionalidad con la misma (Ver figura 5).

Philip JH: Gas Man: Understanding anesthesia uptake and distribution. Macintosh Edition. Chestnut Hill, MA: Med Man Simulations, In, 1990. 10 63

Los mecanismos implicados en el preacondicionamiento por vapores anestsicos parecen ser similares al preacondicionamiento inducido por la isquemia. Los anestsicos actan como un desencadenante de una secuencia de eventos intracelulares que protegen contra la isquemia. Los receptores de Adenosina tipo 1 (A1), de la Protein Kinasa C (PKC), de las protenas inhibitorias de Guanidion Nucletido (Gi), y los radicales libres de oxigeno (RLO), generan una seal que es transmitida hasta los efectores, que son los canales dependiente de K-A.T.P. mitocondriales y del sarcoplasma. Estos efectores son los responsables del fenmeno de preacondicionamiento. La preservacin del dao durante la isquemia-reperfusion puede ser mediada por la apertura de los canales K-A.T.P. mitocondrial junto con una modesta modulacin de la funcin mitocondrial. La apertura de los canales puede reducir la permeabilidad de la membrana y prevenir la apoptosis la necrosis, pues mantiene el contenido A.T.P./A.D.P., preserva la transferencia de fosfatos de alta energa, reduce la liberacin de Citocromo C y atena el stress oxidativo33. Los efectos cardioprotectores de los agentes anestsicos inhalados han sido comprobados en mltiples estudios experimentales con animales y en diversos estudios clnicos en humanos, aunque en menor numero. En la prctica clnica los efectos cardioprotectores de los agentes anestsicos son evidentes, especialmente si el anestsico se administra durante toda la intervencin. A pesar de que los estudios comprueban el fenmeno de preacondicionamiento desencadenado por los anestsicos inhalatorios, todava se necesitan nuevos estudios, ms amplios, para poder esclarecer estos conceptos y para aclarar algunos interrogantes, como: Cul es la dosis optima? y Cul es el impacto de estos efectos cardioprotectores sobre la morbilidad y mortalidad cardiaca postoperatoria?34. Efectos de neuroproteccin del Sevoflurano En neurociruga es conveniente elegir un agente anestsico que preserve el flujo sanguneo cerebral, conserve el acople flujo-metabolismo, conserve la reactividad cerebral frente al Dixido
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Figura 5. Gradiente boca-alvolo

Si se mantienen constantes la fraccin inspirada y la ventilacin alveolar, aproximadamente 10 minutos despus de haber abierto el vaporizador se habr alcanzado la mxima concentracin posible dentro del alvolo, concentracin que es especfica para cada agente anestsico. Por ejemplo, cuando el anestesilogo administra Sevoflurano a una fraccin inspirada constante y mantiene una ventilacin alveolar normal, unos minutos despus obtiene una concentracin de anestsico en los alvolos que corresponde al 85% de la concentracin inspirada. Dicha diferencia entre la fraccin inspirada y la concentracin alveolar mxima alcanzada es lo que se conoce como gradiente boca-alvolo. Este gradiente se genera y se mantiene porque la mezcla de gases en el alvolo contiene una presin parcial de vapor de agua y de Dixido de Carbono muchas veces ms alta que la mezcla de gases en la boca y porque el anestsico pasa continuamente desde el alvolo hacia el torrente sanguneo. Dado que la concentracin alveolar del vapor de agua y del Dixido de Carbono oscila dentro de unos rangos muy estrechos, el gradiente boca-alvolo es directamente proporcional a la solubilidad especfica de cada agente anestsico inhalado. Esto quiere decir que a mayor solubilidad del anestsico en sangre el gradiente boca-alvolo es mayor y viceversa. Con fraccin inspiratoria y ventilacin constantes, el gradiente boca-alvolo tambin se mantiene constante durante todo el tiempo que se mantiene la anestesia. Naturalmente, este valor deja de ser constante en los minutos prximos y posteriores a cualquier cambio en la posicin del dial del vaporizador y en la ventilacin alveolar.

M. Zaugg, E. Lucchinetti, M. Uecker, T. Pasch and M. C. Schaub. Anaesthetics and cardiac preconditioning. Part II.Signalling and cytoprotective mechanisms. British Journal of Anaesthesia 91 (4): 56676 (2003) M. Zaugg, E. Lucchinetti, M. Uecker, T. Pasch and M. C. Schaub. Anaesthetics and cardiac preconditioning. Part I.Signalling and cytoprotective mechanisms. British Journal of Anaesthesia 91 (4): 55165 (2003)

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El gradiente alvolo-boca explica el comportamiento de la curva que muestra la relacin FA/FI. Tambin ayuda a comprender porqu durante el estado de equilibrio la concentracin espirada que registra el analizador de gases anestsicos no es igual a la concentracin inspirada del mismo y siempre mantiene una diferencia, que es proporcional al gradiente boca-alvolo. Por otra parte, la cifra del gradiente permite calcular la concentracin que se debe programar en el dial del vaporizador. As por ejemplo, cuando el anestesilogo quiere administrar Sevoflurano a una concentracin que logre la ausencia de respuesta frente a un estmulo nocivo en el 95% de los pacientes, es decir una D.E. 95% (C.A.M. 95%), debe realizar el siguiente anlisis: en pacientes adultos, la D.E. 50% (C.A.M. 50%) del Sevoflurano es de 2,0 Vol. % (Concentracin Alveolar Mnima de 2 Vol. %); pero, como quiere lograr la C.A.M. 95%, debe multiplicar esta cifra por una constante, que para el Sevoflurano es de 1,3 veces el valor de la C.A.M. 50%; esto quiere decir, que la Concentracin Alveolar Mnima necesaria para lograr la D.E. 95% es de 2.6 Vol. %; sin embrago, como en estado de equilibrio la concentracin en el alvolo del Sevoflurano es un 15% ms baja que la concentracin en la boca (ver tabla 1) se necesita programar el dial del vaporizador en un valor que sea un 15% ms alto para aumentar la fraccin inspirada hasta obtener ese nueva concentracin calculada; es decir, el anestesilogo debe multiplicar el valor de la C.A.M. 95%, por 1,15 (2,6 X 1,15), lo cual da una concentracin de 2.99 Vol.%. Lo anterior significa que para tener una alta probabilidad de administrar la C.A.M. 95% el anestesilogo debe abrir el dial del vaporizador de Sevoflurano a 3 Vol %. Agente Concentracin Boca Halotano Enflurano Isoflurano Sevoflurano Desflurano 1% 1% 1% 1% 1% Alvolo 0,50 % 0,60 % 0,70 % 0,85 % 0,90 % 50 % 40 % 30 % 15 % 10 % Gradiente

intracelulares de A.T.P. son normales, y slo se activan cuando stas son bajas. El papel de la apertura de los K-A.T.P. de la membrana celular en presencia de isquemia es importante porque permiten la salida de potasio y por este mecanismo producen una hiperpolarizacin celular que acorta el potencial de accin y disminuye la entrada de Calcio a la clula. Por otro lado y an ms importante, la apertura de los canales K-A.T.P. de la mitocondria permite la reorganizacin estructural de la cadena respiratoria y esto mantiene la produccin de A.T.P.. Adems, por un mecanismo similar al descrito en la membrana celular, evitan la entrada de Calcio a la mitocondria pues tambin disminuyen el potencial de accin en la membrana mitocondrial (Ver figura 16).

Figura 16. Representacin simplificada de los mecanismos de precondicionamiento. Durante el estmulo de preacondicionamiento, varios mediadores son liberados, los cuales activan una cascada de seales complejas, que incluyen PI3 kinasa (Fosfatidil Inositol 3 Kinasa), PKC (Protein Kinasa C) , PTK (Protein tirosina kinasa), Mitogen-Activado -Protein -Kinasa. Esta cascada de seales inhiben la apertura del MPTP (Poro Permeable Transitorio de la Mitocondria), a travs de la apertura de canal de K-A.T.P. de la mitocondria y formacin de Radicales de Oxigeno (ROS).

Tabla 1. Gradientes de concentracin boca-alvolo de diferentes anestsicos inhalados. Dichos valores se establecen en pacientes normoventilados con una fraccin inspirada constante del agente anestsico durante ms de 10 minutos.

Adems de la isquemia, muchos otros estmulos estresantes producen la misma respuesta protectora. Tal es el caso de los estmulos oxidativos (hiperoxia), mecnicos (estiramiento), elctricos (marcapaseo rpido), qumicos, trmicos y de algunos frmacos, como los agentes anestsicos inhalados.
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del A.T.P. produce liberacin de Calcio del retculo sarcoplsmico. Ambos mecanismos conducen al desarrollo de calcinosis intracelular que marca el desarrollo de la lesin celular irreversible. Adems, la isquemia desva el metabolismo celular hacia las vas anaerbicas para producir A.T.P. y esto hace que se desarrolle una cidosis intracelular (produccin de iones Hidrgeno). La clula intenta librarse de los iones Hidrgeno intercambindolos por iones de Sodio, lo cual empeora el edema celular. Posteriormente, esta carga de Sodio intracelular es retirada de la clula a travs de un intercambio por Calcio. Por otro lado, la deplecin de A.T.P. produce liberacin de Calcio del retculo sarcoplasmo a travs de los receptores SERCA (receptores de Calcio del retculo sarcoplasmico). Como ya se explic, la calcicosis intracelular marca el camino hacia la lesin celular irreversible. Adems, la hipoxia lleva a la acumulacin de Calcio y de iones Hidrgeno en la matriz mitocondrial, lo cual a su vez conduce a cambios conformacionales en dicha matriz y al desacople estructural de la cadena de fosforilacin oxidativa, y todo ello conduce a un mayor deterioro en la sntesis del A.T.P.. El precondicionamiento (temprano y tardo) requiere la participacin de varios receptores de superficie de la fibra miocrdica que actan a travs de protenas G. Estos receptores son: de Adenosina (A1, A3)), de Purinas (P2Y), de Endotelina (ET1), de Acetilcolina (M2), Adrenrgicos Alfa 1 y Beta, Angiotensina II (ATII), Bradiquinina y de Opioides (delta1 y kappa). La participacin de este gran nmero de receptores demuestra la redundancia biolgica que existe en los mecanismos diseados para proteger la vida. La protena G transfiere el estmulo desde los receptores mencionados hacia la fosfolipasas C y D. Estas fosfolipasas producen Inositol Trifosfato (IP3) que activa la liberacin de Calcio desde el retculo sarcoplsmico y Diacilglicerol que activa diferentes isoformas de la Proteina Kinasa C (PKC). La PKC es activada por un gran nmero de sustancias, incluyendo las protenas G, Fosfolpidos, Diacilglicerol, el Calcio intracelular y los radicales libres de Oxgeno y Oxido Ntrico. La PKC activa los canales de K sensibles al A.T.P. en la membrana celular y mitocondrial; estos canales son el eje principal del precondicionamento temprano. Adems la PKC induce cambios fenotpicos en la clula a travs de mecanismos de expresin gentica en el ncleo celular. Las clulas musculares cardacas tienen dos tipos diferentes de canales de potasio sensibles al A.T.P. (K-A.T.P.). Uno est localizado en la superficie de la membrana y el otro en la membrana mitocondrial interior. Estos canales permanecen inactivos si las concentraciones
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CAPTACIN CAPTACIN DEL ANESTSICO

Hasta ahora se analizaron los factores que influencian el paso del agente anestsico desde el circuito anestsico hacia el alvolo. En los prrafos siguientes se analizarn los factores que condicionan el paso del agente desde el alvolo hacia la sangre y desde ella hacia el cerebro. Paso del agente anestsico inhalado desde los alvolos hacia la sangre y transporte desde all hacia el cerebro. En condiciones normales, la membrana alvolo-capilar no representa ninguna limitacin para el paso del agente anestsico inhalado. Cuando la relacin ventilacin-perfusin es normal, existen tres factores que determinan la velocidad del paso de los agentes anestsicos inhalados desde el alvolo hacia la sangre: la solubilidad del agente anestsico inhalado, la diferencia gradiente de concentraciones del agente anestsico inhalado entre el alvolo y la sangre y la velocidad del flujo sanguneo pulmonar el gasto cardaco. Los estados de la materia (lquido, slido, gas) no son ms que diferentes grados de cohesin entre las molculas que la conforman. Los slidos y los lquidos tienen un menor grado de cohesin y ello permite que una cantidad variable de molculas pueda ocupar un volumen determinado; en estos casos la cantidad de materia equivale a la suma de los diferentes pesos moleculares de las sustancias que ocupan el recipiente. En cambio, las molculas de los gases tienen una energa que repele las molculas entre s, y en virtud de este hecho la ley de Avogadro establece que a presin y temperatura constantes la cantidad de molculas gases que puede ocupar un volumen determinado es fija (nmero de Avogadro), y que por tanto la cantidad de materia que cabe en un volumen constante no depende de su peso molecular sino de la presin y de la temperatura dentro del recipiente. Por otra parte, en virtud de esta falta de cohesin entre las molculas, los gases y los vapores se pueden mezclar libremente entre s y tambin se pueden mezclar fcilmente con un solvente lquido slido. Sin embargo, sta solubilidad es diferente a la que se observa cuando se mezclan dos lquidos y a la de un soluto slido mezclado con un solvente lquido, donde la solubilidad se expresa como la masa del soluto, slido lquido, que se diluye en un volumen de solvente (por ejemplo solubilidad de cloruro de sodio en agua, que se expresa en mol/L gr/L).

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Para los anestsicos inhalados la solubilidad se define como la relacin de afinidad del vapor entre dos interfases en estado de equilibrio. Por ejemplo, la relacin entre la concentracin del gas en la interfase de gas (alvelo) y la concentracin en la interfase del lquido (sangre); entre las concentraciones en un lquido (sangre) y en un slido (tejido). Se afirma que las molculas de un anestsico se encuentran en estado de equilibrio cuando no ocurre transferencia neta del anestsico entre las dos interfases que se analizan, porque la presin parcial del gas es igual en cada una de las dos interfases. Esto se explica con la ley de Henry, que es aplicable al estudio de la forma como se mezclan un gas y un lquido dentro de un recipiente con un volumen fijo y temperatura constante, siempre que ellos no interacten qumicamente y que expresa lo siguiente: a temperatura y volumen constantes, la concentracin de un gas disuelto en un fluido es directamente proporcional a la presin parcial del gas en la superficie del lquido. La relacin el coeficiente entre las concentraciones del anestsico en cada una de las dos interfases en el momento que se alcanza el equilibrio nos da una idea de la solubilidad del anestsico. A continuacin, se explicar con ms detalle este concepto: la direccin de la difusin entre las dos interfases est determinada por la diferencia entre las presiones parciales del vapor anestsico en las dos interfases y no por la diferencia en la cantidad de molculas de vapor que contiene cada una de las interfases. Como el anestsico tiene una presin parcial ms alta en el alvolo que en la sangre, difunde a travs de la membrana alvolo-capilar desde el alvolo hacia el capilar pulmonar. Cuando se llega al estado de equilibrio, ambas presiones se igualan y el flujo de molculas cesa; no obstante, as no exista diferencia entre las presiones parciales dentro del alvolo y dentro de la sangre, puede haber diferencias en la cantidad de molculas que contiene un volumen determinado de la mezcla en cada interfase; es decir, que la masa la concentracin de molculas de vapor que contiene cada interfase puede ser diferente, y en este caso se expresa como el volumen de gas anestsico (mL) disuelto en 100 mL de volumen del gas que contiene el alvolo como el volumen de gas disuelto en 100 ml de sangre; en ambas partes, tambin se puede expresar como un porcentaje del volumen total (Vol. %) (Ver figura 6).

CARDIOPROTECCIN Y NEUROPROTECCIN DE LOS AGENTES ANESTSICOS INHALADOS En la actualidad, existe evidencia suficiente para demostrar que los agentes anestsicos voltiles protegen contra la isquemia, pues desarrollan un efecto cardioprotector. El trmino cardioproteccin hace referencia a los mecanismos que reducen el tamao del infarto disminuyen la disfuncin miocrdica tras un periodo de isquemia y de posterior reperfusin. Se podra pensar que los efectos cardioprotectores se deben a una alteracin favorable de la relacin entre la oferta y la demanda de oxigeno miocrdico, y que este efecto favorable se debe a la preservacin en el nivel de energa celular energa que sucede cuando se aumenta el flujo coronario. Pero estos efectos son insuficientes para explicar la proteccin frente a la isquemia que producen los agentes anestsicos inhalados. Al final de la dcada de los 80 se describi el fenmeno de "Preacondicionamiento Isqumico". Este trmino fue introducido por primera vez en 1986 por Murry y sus colaboradores32, quienes estudiaron los corazones de diferentes especies de animales despus de haberlos sometido a periodos breves de isquemia, mediante la ligadura de la arteria circunfleja; antes de cada periodo de isquemia de cuarenta minutos, se intercal un periodo de reperfusin de cinco minutos (Preacondicionamiento). Los autores encontraron que los corazones sometidos a Preacondicionamiento presentaban una notoria disminucin en el tamao del infarto, menos disfuncin inotrpica postisqumica y menor incidencia de arritmias. Los estudios concluyeron que el tamao del infarto es menor si los episodios de isquemia sostenida son precedidos por un periodo de perfusin. Es decir, el preacondicionamiento ocurre cuando periodos transitorios de isquemia generan una respuesta protectora sobre los episodios subsiguientes. Al estudiar con ms detalle este fenmeno, se encontraron dos fases de preacondicionamiento: una inicial, que aparece pocos minutos despus del estmulo isqumico y que protege al miocardio durante 1 2 horas, denominada preacondicionamiento temprano; y otra fase de proteccin ms tarda, que aparece despus de 12 24 horas del estmulo isqumico, y que tiene una duracin de 72 horas, denominada preacondicionamiento tardo. Durante la isquemia falla la bomba de Na/K A.T.P.asa, y ello trae como consecuencia la acumulacin del Sodio intracelular y el desarrollo posterior de edema y cidosis intracelular. Por otra parte, la deplecin
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Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74: 112436 59

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Finalmente, desde el punto de vista de la frmaco-vigilancia, el Sevoflurano se puede considerar un medicamento seguro por las siguientes razones: 1. Tiene unas propiedades fsico-qumicas apropiadas. Su bajo coeficiente sangre:gas (0,63-0,67) garantiza una induccin y una recuperacin rpida. Su buen olor no irrita las vas areas y permite usarlo tanto para la induccin inhalatoria como para el mantenimiento (tcnica llamada VIMA), lo cual es muy til en la anestesia peditrica y en los adultos que tienen dificultades para canalizarles una vena un gran temor a las inyecciones. 2. Ofrece una gran estabilidad hemodinmica. El Sevoflurano permite aumentar la concentracin inhalada hasta obtener la profundidad anestsica necesaria sin producir cambios importantes en la tensin arterial o en la frecuencia del pulso. Esta estabilidad hemodinmica garantiza que el estado cardiovascular no va a estar comprometido durante la anestesia, especialmente cuando se necesita una mayor profundidad anestsica, porque el paciente no presenta hipotensin arterial severa ni bradicardia taquicardia, que es la ms comprometedora porque disminuye el tiempo diastlico y esto afecta el tiempo de llenado coronario hasta un nivel que llegue a afectar la irrigacin miocrdica. 3. Tiene un efecto cardioprotector. El efecto protector del cardioprotector. dioprotector Sevoflurano contra el dao isqumico le permite al anestesilogo manejar mejor al del paciente con factores de riesgo para complicaciones cardiovasculares perioperatorias, porque el rea de infarto, en caso de presentarse, va a ser menor, debido a la reduccin de los efectos dainos que causa el fenmeno de la reperfusin. Aunque el efecto protector del dao isqumico ha sido descrito con todos los agentes anestsico inhalados, se ha visto que este efecto es ms acentuado despus del uso del Sevoflurano que de cualquiera otro agente, inhalado intravenoso. 4. Tiene un efecto de neuroproteccin. El flujo en la arteria cerebral media se mantiene constante a pesar de que se administren diversas dosis de Sevoflurano, lo cual sugiere que este agente tiene un buen perfil hemodinmico cerebral, apropiado para ser usado en neuroanestesia. Por otra parte, Pape y colaboradores demostraron un efecto protector del Sevoflurano despus de diversos tiempos de isquemia, pues ellos observaron una disminucin significativa de la apoptosis celular.

Figura 6. Solubilidad del Sevoflurano en la interfase sangre:gas. Inmediatamente despus de que el Sevoflurano entra al alvolo empieza a desplazarse hacia la sangre, a travs de la membrana alvolo-capilar, y difunde hasta que alcanzar el equilibrio, cuando se igualan las presiones parciales. Al mismo tiempo, el vapor del Sevoflurano se mezcla con la sangre en una proporcin que depende de la aceptabilidad que la sangre tenga por l. En estado de equilibrio, la masa de Sevoflurano por unidad de volumen en la sangre es 37% menor que en la fase gaseosa; es decir, cuando la masa de vapor de Sevoflurano en el gas alveolar es de 1, la masa del mismo en la sangre es de 0,63 veces de la masa en el gas. En esta situacin, el coeficiente de particin sangre:gas del Sevoflurano es de 0.63.

Entonces, el coeficiente de particin6 de un agente anestsico, expresa la proporcin de un gas que est presente en la fase sangunea cuando se administra el agente anestsico a una atmsfera de presin y a 370C en la fase gaseosa. Por ejemplo, el coeficiente de particin sangre: gas es un coeficiente de distribucin y describe la afinidad relativa del anestsico para ambas fases. Como el Enflurano tiene un coeficiente de particin sangre:gas de 1,9, durante la fase de equilibrio la concentracin de Enflurano en sangre es 1,9 veces la concentracin del mismo en el alvolo (ver tabla 2). En este sentido, un coeficiente sangre:gas ms elevado reflejara una captacin mayor del agente anestsico y por este motivo la relacin FA/FI va a tener un menor valor. Por otra parte, cuando el agente anestsico es muy soluble, una gran cantidad de este permanece disuelto en la sangre antes de alcanzar el equilibrio entre las presiones parciales del alvolo y la sangre, y despus de que la presin parcial del anestsico en todos los tejidos se encuentre muy cerca del equilibrio con la presin parcial de los alvolos, se requiere una mayor cantidad de tiempo para alcanzar una

Tambin se puede expresar como coeficiente de distribucin. Note que el concepto en si mismo exige un numerador y un denominador, de ah el nombre de coeficiente y demuestra una distribucin o particin- entre dos fases) 15

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presin parcial adecuada del anestsico dentro del tejido cerebral, que en ltimas es la responsable el efecto anestsico. En este caso, la induccin de la anestesia se retrasa y durante el mantenimiento de la anestesia se requiere ms tiempo para cambiar el nivel hacia otro ms profundo. Es decir, a mayor solubilidad del agente anestsico mayor coeficiente de particin y por consiguiente menos velocidad durante la induccin anestsica; por el contrario, si el anestsico es poco soluble, tiene un coeficiente de particin bajo y el organismo capta una menor cantidad de molculas de vapor para establecer el equilibrio de presiones entre el alvolo y la sangre; en consecuencia, la induccin anestsica ser ms rpida. Ntese que todo el tiempo se ha insistido en que el coeficiente de particin (solubilidad cantidad disuelta) es independiente de la presin parcial del anestsico (dosis concentracin). Agente Coeficiente Sangre: gas 0.45 0.46 0.63 1.46 1.90 2.54

Desflurano xido Nitroso Sevoflurano Isoflurano Enflurano Halotano

Un estudio reciente31 identific los principales factores de riesgo para la aparicin de anormalidades electroencefalogrficas durante la induccin de la anestesia con Sevoflurano en pacientes no epilpticos. Los autores encontraron los siguientes factores de riesgo: sexo femenino (OR=12.6 con IC95% 1.46-13.5); aparicin ms precoz de las ondas beta y delta cerebrales que se visualizan en un electroencefalograma (OR=0.92 con IC95% 1.12-69); y una concentracin espirada alta de Sevoflurano (OR=8.78 con IC95% 1.12-69). Entonces, se puede inferir que la actividad epileptiforme ocurre durante la anestesia profunda (con una concentracin alveolar de 2 C.A.M.) y la frecuencia de movimientos anormales oscila entre 50-100%. La concentracin alveolar de 2 C.A.M. se corresponde con una concentracin de Sevoflurano en el cerebro de 3,5%. Por otra parte, una segunda hiptesis plantea que la aparicin ms precoz de las ondas beta y delta, sin presentarse previamente las ondas cerebrales theta, hecho que ha denominado "efecto bifsico del Sevoflurano" porque primero aumenta la actividad alfa y beta y luego las delta, sensibiliza el cerebro y facilita la aparicin de los cambios epileptiformes. A pesar de todo lo anterior, los mecanismos epileptognicos del Sevoflurano son poco conocidos y hay muchas controversias. Por otra parte, no se han reportado secuelas neurolgicas ni otro tipo de morbilidad asociada con estos fenmenos. Adems, se les contrapone la alta seguridad y la estabilidad cardiovascular que hacen que estas alteraciones carezcan de relevancia frente a los resultados de la anestesia. No obstante, para evitar esta reaccin adversa, se deben tomar las siguientes precauciones: 1. Administrar premedicacin con Midazolam, principalmente en los nios. 2. Utilizar narcticos durante la induccin, para disminuir la concentracin anestsica del Sevoflurano por debajo de 1,5 C.A.M. 3. Evitar la hipocapnia, especialmente en pacientes jvenes. 4. Evitar el uso de concentraciones de Sevoflurano por encima de 1,5 C.A.M. durante la induccin en mujeres menores de 40 aos, caso en el cual se puede utilizar la induccin secuencial sin hiperventilar al paciente para lograr una ETCO2 de 40+/- 2 mm Hg y una concentracin alveolar de Sevoflurano por debajo de 1,5 C.A.M.
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2. Tabla 2 Coeficientes de particin sangre/gas de los anestsicos inhalados.

Ahora, se explicar el gradiente de concentracin veno-alveolar. Cuando se empieza a administrar un agente anestsico inhalado, la sangre venosa mixta (sangre que llega a la unin alvolo-capilar proveniente del corazn derecho a travs de la arteria pulmonar) no contiene agente anestsico; entonces, se genera un gradiente entre la presin parcial del agente en el alvolo y la presin parcial en la sangre venosa, y este gradiente favorece el paso rpido del anestsico desde el alvolo hacia el capilar, aumentando la concentracin del mismo en la sangre. A medida que pasa el tiempo, el vapor que est diluido en la sangre pasa desde la circulacin pulmonar hacia la circulacin sistmica y esto hace que los tejidos corporales se vayan saturando con el vapor anestsico que viene disuelto en la sangre arterial, mientras que la sangre venosa que sale de estos rganos se mezcla antes de retornar corazn y desde all vuelve al capilar pulmonar con cierta cantidad de agente anestsico, lo cual disminuye el gradiente presin alvolo-capilar. En consecuencia, a medida que el gradiente de concentracin entre la sangre venosa y el gas del alvolo se disminuye tambin se reduce la velocidad con la cual el anestsico va pasando
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Benjamin Julliac, Dominique Guehl, Fabrice Chopin, Pierre Arne,Pierre Burbaud, Franc ois Sztark, Anne-Marie Cros. Risk Factors for the Occurrence of Electroencephalogram Abnormalities during Induction of Anesthesia with Sevoflurane in Nonepileptic Patients. Anesthesiology 2007; 106:24351 57

La prdida de la conciencia inducida por los agentes hipnticos y la sedacin con Benzodiazepinas produce cambios en las ondas cerebrales. En el caso de la sedacin, se observan ondas tipo beta (13-20 Hz). Con la anestesia profunda, inicialmente se observan ondas con una frecuencia correspondiente a las ondas theta (4-7.5) y luego ondas delta (0.1-3.5) hasta que slo visualiza una lnea isoelctrica durante la anestesia profunda. Es decir, en anestesia se pasa de ondas alfa, a ondas theta, luego a delta y finalmente a la lnea isoelctrica. El registro electroencefalogrfico durante la induccin y la anestesia profunda con el Sevoflurano muestra un patrn similar al descrito. Sin embargo, se han puntualizado algunas variaciones: cuando se realiza una induccin con Sevoflurano al 7% al 8% mezclado con oxigeno y xido nitroso (50:50), una vez que se pierde el reflejo parpebral, entre 30 y 60 segundos despus de haber empezado al induccin, el electroencefalograma muestra un breve incremento de actividad beta (14-40), que es seguida por ondas con una frecuencia de menos de 2Hz y al final del segundo minuto de iniciada la induccin se acelera la predominancia de las ondas delta (2-4 Hz) hasta que las pupilas estn miticas y centradas. Es decir, primero hay un efecto parecido al que sucede cuando se aplican sedantes (aparicin de ondas beta) y luego se pasa directamente a ondas delta, sin presentar las ondas theta que se observan en una anestesia estndar. Estos fenmenos se observan con concentraciones de Sevoflurano de 2 C.A.M. Durante la anestesia profunda con Sevoflurano, tambin se pueden observar ondas delta (1-4 Hz) intercaladas con ondas semejantes a las que se presentan durante la actividad convulsiva (ondas en espiga) de diferente morfologa, sin cambios ni signos clnicos. Los cambios en los electroencefalogramas son ms frecuentes en los nios que reciben medicamentos anticonvulsivantes y cuando se hiperventila el paciente, principalmente en pacientes con edades entre los 3 y los 12 aos. En contraste, son menos frecuentes en los nios que se premedican con Benzodiazepinas30. Una hiptesis, que se apoya en la similitud entre la estructura molecular del Sevoflurano y el Enflurano, expone que el fenmeno es bifsico y que depende de la activacin de los receptores NMDA, la cual es dosis dependiente. Pero, esta teora no se ha podido comprobar hasta la fecha.

desde el alvolo hacia la sangre. Cuando las concentraciones en la sangre venosa mixta y en la sangre arterial se igualan, se puede inferir que los tejidos se encuentren completamente saturados, y que por tanto la captacin del agente en los tejidos es mnima inexistente (Ver figura 7).

Figura 7. Curvas FA/FI de los diferentes anestsicos. El aumento en la concentracin alveolar del anestsico (FA) y en la concentracin inspirada (FI), hasta llegar al estado de equilibrio, es ms rpido con los anestsicos menos solubles y ms lento con los anestsicos ms solubles. En la grafica tambin se puede observar que el gradiente boca-alvolo es menor con los anestsicos menos solubles: observe la distancia entre la lnea amarilla y la lnea punteada que representa la fraccin inspirada (concentracin en la boca).

El gradiente alvolo-capilar, tambin es modificado por la velocidad del flujo sanguneo pulmonar, que a su vez est determinada por el gasto cardaco. El aumento del flujo sanguneo por la circulacin pulmonar incrementa el paso del anestsico desde los alvolos hacia la sangre, y el aumento del flujo sanguneo por la circulacin sistmica tambin aumenta la entrega de este a los tejidos, lo cual mantiene relativamente constante el gradiente alvolo-capilar. En sntesis, la velocidad con la cual el vapor anestsico pasa desde el alvolo hacia la sangre depende: en primer trmino, de la fraccin inspirada y de la ventilacin alveolar; y en segundo trmino, de la solubilidad del anestsico y del gradiente veno-alveolar. Paso del agente desde la sangre arterial hacia todos los tejidos del organismo El paso del agente anestsico desde la sangre hacia los tejidos depende del riego sanguneo tisular, del coeficiente de particin del agente
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Isabelle Constant , Robert Seeman and Isabelle Murat. Sevoflurane and epileptiform EEG changes: Review. Pediatric Anesthesia 2005 15: 266274

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anestsico en los tejidos y del gradiente de presiones parciales entre la sangre y los tejidos. El riego sanguneo que recibe cada tejido est determinado por la proporcin del gasto cardiaco que irriga a un grupo determinado de rganos (Ver tabla 3). Los tejidos ricos en vasos sanguneos y con altos flujos son los rganos que ms rpido alcanzan el equilibrio entre la presin parcial del vapor anestsico dentro del tejido y la presin parcial del anestsico dentro del alvolo. En este grupo de rganos ricamente irrigados se encuentra el cerebro, el corazn, el lecho esplcnico, el rin y las glndulas endocrinas. En la tabla 4 se listan los coeficientes de particin tejido:sangre para los anestsicos inhalados halogenados en diferentes tejidos. ALTO ALTO FLUJO rganos tejidos % de masa corporal Perfusin (% del gasto cardaco) Cerebro, corazn, 10 75 MEDIANO FLUJO Masa muscular 50 19 POBRE MNIMO FLUJO FLUJO Tejido graso 20 6 Hueso

ondas y su frecuencia. En la persona conciente, el registro de las ondas electroencefalogrficas se caracteriza por una actividad rpida irregular de baja frecuencia, con una dominancia de ondas con 13 Hz de frecuencia (ondas alfa 8-13 Hz). ONDA Delta Theta Alfa Beta Gamma FRECUENCIA (Hz) 0.1-3.5 4-7.5 8-13 14-40 +40

Tabla 12. Ondas cerebrales y frecuencias en Hertz.

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Tabla 3. Caractersticas del flujo sanguneo en los diferentes grupos de tejidos.

Sangre/ gas Desflurano xido Nitroso Sevoflurano Isoflurano Enflurano Halotano 0.42 0.47 0.69 1.4 1.8 2.5

Cerebro / sangre 1.3 1.1 1.7 1.6 1.4 1.9

Msculo / sangre 2.0 1.2 3.1 2.9 1.7 3.4

Grasa / sangre 27 2.3 48 45 36 51

Figura 15. Espectro de las ondas con su respectiva frecuencia (parte superior) y registro de los cambios que suceden bajo anestesia general y durante la induccin anestsica con Sevoflurano en altas concentraciones. En el caso de la sedacin, se observan ondas tipo beta (13-20 Hz); pero con anestesia profunda inicialmente se observan ondas con una frecuencia correspondiente a ondas theta (4-7.5) y luego por ondas delta (0.1-3.5) hasta que slo se visualiza una lnea isoelctrica. Es decir, en anestesia se pasa de ondas alfa, a ondas theta, luego a delta y finalmente a una lnea isoelctrica. En induccin con Sevoflurano a altas concentraciones muestra un patrn similar al descrito pero con una excepcin: cuando se pierde el reflejo parpebral, el electroencefalograma muestra un breve incremento de actividad beta (14-40), la cul es seguido por ondas con una frecuencia de menos de 2Hz al final del segundo minuto de iniciada la induccin donde se acelera la predominancia de ondas delta (2-4 Hz); es decir, primero hay un efecto parecido cuando se aplican sedantes (aparicin de ondas beta) y luego pasa directamente a ondas delta sin presentar las ondas theta, como sucede en el caso de una anestesia estndar. 55

Tabla 4. Coeficiente de particin sangres: gas y tejido: sangre de los anestsicos inhalados en tejidos diferentes.

ELIMINACIN DEL ANESTSICO Cuando se suspende la administracin del agente anestsico inhalado, se inicia un proceso que es similar pero inverso al que se ha descrito en los anteriores apartes. El agente anestsico pasa desde los tejidos hacia el torrente sanguneo; luego, desde la sangre hacia los alvolos; y por ltimo, es eliminado del organismo hacia el medio ambiente gracias al movimientos de los gases que genera la ventilacin pulmonar.
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publicarse cada da ms estudios clnicos y paraclnicos que caracterizaban los movimientos anormales, la actividad epileptogena y las anormalidades en los registros del encefalograma. Estos estudios establecieron que en efecto estas alteraciones eran atribuibles a una reaccin adversa medicamentosa del Sevoflurano. En un estudio reciente de Benjamin Julliac y Colaboradores, que fue publicado en la revista Anesthesiology (Anesthesiology 2007; 106:243-51), los autores encontraron cambios epileptiformes en el electroencefalograma del 30% de los pacientes cuando se realiza una induccin con Sevoflurano con prellenado previo del circuito (Sevoflurano 8% a un flujo de 8 litros/min.) e induccin con altas concentraciones segn volumen corriente, segn capacidad vital y con hiperventilacin de los pacientes (ETCO2 30+/-2 mm Hg) para lograr rpidamente una concentracin alveolar de 2 C.A.M. En contraposicin, encontraron una frecuencia del 10% cuando realizaban la induccin con prellenado del circuito e induccin con Sevoflurano al 8% con respiracin espontnea (ETCO2 40+/- 2 mm Hg) por 2 minutos para lograr y sostener una concentracin alveolar equivalente a 1 C.A.M.. Sin embargo, esta ltima situacin no mostr una diferencia significativa con respecto a las otras. Ellos observaron que la mayora de alteraciones en el E.E.G. desaparecen despus de la induccin, una vez que se estabiliza la captacin y baja la concentracin alveolar del Sevoflurano. Los movimientos tnico-clnicos se pueden clasificar en dos tipos: Agitacin temprana en la induccin despus de la prdida del reflejo parpebral: se caracteriza por movimientos descoordinados en las manos y en los pies, seguidos frecuentemente por hipertona y por algn grado de obstruccin respiratoria. Tanto la hipertona como la obstruccin ceden al profundizar la anestesia. Movimientos localizados generalizados que ocurren bajo anestesia profunda: se presentan al final de la induccin y persisten mientras se mantenga este nivel de anestesia. Esta agitacin motora se asocia con un incremento de la frecuencia cardiaca y con un aumento transitorio de la presin arterial. Se ha planteado que estos cambios pueden deberse a una breve disociacin cortico-subcortical, la cual se observa tambin con otros agentes anestsicos como el Propofol. Para comprender los fenmenos antes descritos, vale la pena recordar los tipos de ondas cerebrales y el comportamiento de la actividad cerebral durante la anestesia. Las ondas cerebrales tienen una intensidad que oscila entre 10 y 50 milivoltios y se clasifican con base en la frecuencia de su oscilacin. En la tabla 12 se listan las diferentes
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Estos procesos, estn determinados por los mismos factores que ya fueron explicados en el aparte que describe la captacin, que son el gradiente de concentracin del agente anestsico, la solubilidad coeficiente de particin, la velocidad del flujo sanguneo sistmico y pulmonar, la ventilacin minuto y, por ultimo, el flujo de los gases frescos que se agrega al circuito respiratorio. Eliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesia Los anestsicos inhalatorios pueden ser eliminados del organismo por dos mecanismos: mediante la eliminacin por la va pulmonar y la excrecin por otras vas (renal, intestinal) despus de haber sido metabolizados. La mayora de los agentes anestsicos inhalados son eliminados por la va respiratoria sin haber sufrido ninguna modificacin dentro del organismo porque ellos tienen una tasa de metabolismo muy baja. El Halotano tiene una tasa de metabolismo que oscila entre el 10% y el 20%, la del Enflurano vara entre el 2 % y el 2,5%, la del Isoflurano es del 0,2 %, la del Sevoflurano el 3,5 %, la del Desflurano vara entre 0,2% y 0,02 % y la del xido nitroso es del 0.004%. Ms del 95% del Sevoflurano que ha ingresado al organismo se elimina sin haber sufrido ninguna transformacin por la va pulmonar. Durante la recuperacin de la anestesia, el anestsico pasa desde el tejido donde se haba depositado hacia a los pulmones. La solubilidad del agente anestsico es el factor que mayor impacto tiene sobre la velocidad de eliminacin, y este factor es independiente de la duracin de la ciruga y de la profundidad anestsica. La baja solubilidad permite que todo casi todo el anestsico presente en la circulacin pulmonar pueda ser eliminado. Cuando se ha usado un agente anestsico voltil con un bajo coeficiente de particin sangre:gas, como el Desflurano y el Sevoflurano, se observa que la disminucin en la concentracin alveolar luego de cerrar el vaporizador es ms rpida, si se compara con la disminucin en la concentracin alveolar luego de haber administrado Isoflurano Halotano. En esta etapa es recomendable usar un flujo alto de gas fresco (ms de 4 litros por minuto), porque su empleo evita la reinhalacin del aire exhalado y acelera la eliminacin del agente anestsico. Tan solo un porcentaje menor al 5% del Sevoflurano que ha ingresado al organismo se metaboliza dentro del organismo, principalmente en el hgado. Por otra aparte, el metabolismo de todos los anestsicos halogenados provoca un aumento en la concentracin del Flor en la sangre, que es mayor con el Enflurano, intermedio con el Sevoflurano y mnimo con el Desflurano. El Flor inorgnico que se produce como resultado de este proceso de biodegradacin podra actuar como una
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toxina renal selectiva que sera capaz de originar nefrotoxicidad cuando la concentracin de Flor srico alcance niveles superiores a 50 Mm. No obstante, en la prctica de la anestesia clnica, slo se ha documentado una perdida transitoria de la capacidad para concentrar la orina luego de haber utilizado el Sevoflurano en anestesias para procedimientos quirrgicos prolongados. Adems, tampoco se ha reportado nefrotoxicidad asociada con el Sevoflurano, a pesar de haberse detectado concentraciones sricas de Flor superiores a 50 Mm. Para explicar estos hechos se han postulado dos hiptesis: la primera, conocida como ``Hiptesis Modificada del Flo``, sugiere que la elevacin del Flor sistmico el rea bajo la curva de las concentraciones de Flor inorgnico/tiempo es el determinante de la nefrotoxicidad, y no la concentracin srica pico del Flor. Dado que ms del 95% del Sevoflurano no se metaboliza y se elimina rpidamente por los pulmones y gracias a que este agente tiene un bajo coeficiente de particin sangre:gas y por ello existe menos halogenado dentro del organismo para ser metabolizado, la concentracin de Flor en la sangre disminuye rpidamente y esto hace que el rea bajo la curva de concentracin/tiempo sea menor. La segunda hiptesis, conocida como "Hiptesis del Metabolismo Renal de los Anestsicos", sugiere que los metabolitos txicos de los halogenados se forman en el rgano donde se manifiesta su toxicidad, y que la produccin de Flor que se origina en el metabolismo de los halogenados dentro del rin es el responsable de la nefrotoxicidad. El Sevoflurano tiene un metabolismo renal mnimo y la produccin de Flor dentro del rin debe ser mnima inexistente, porque el Sevoflurano es desfluorinado por el isomero 2 del citocromo 0.P450, el cul no es producido ni se encuentra en el rin sino en el hgado. Por este motivo, de acuerdo con la segunda teora, el riesgo de toxicidad renal es inaparente. Por otra aparte, la degradacin espontnea del Sevoflurano dentro de la canastilla que contiene el absorbedor del Dixido de Carbono hace que se acumule dentro del circuito respiratorio una olefina conocida como el compuesto A. En los animales de laboratorio, la exposicin a 110 partes por milln de este compuesto induce dao renal, pero en humanos no se ha podido documentar la exposicin a ms de 60 partes por milln. Luego de haber usado el Sevoflurano en millones de pacientes no se ha mostrado evidencia clara de toxicidad atribuible al compuesto A. LA RECUPERACIN POSTANESTSICA POSTANESTSICA

de ello, no se justifica la profilaxis rutinaria, pues actualmente slo se recomienda el uso de la profilaxis en pacientes con alto riesgo de presentar nuseas y vmito postoperatorios. En el contexto de la ciruga ambulatoria las consecuencias de las nuseas y de los vmitos tienen un impacto negativo ms evidente, porque provocan una sensacin displacentera y porque es difcil tratarlos despus de que el paciente ha sido dado de alta. Las nuseas y los vmitos postoperatorios son una causa importante de retraso en el alta de los servicios ambulatorios, son un motivo frecuente de reingresos y adems producen un aumento considerable de los gastos sanitarios. Apfel y colaboradores identificaron cuatro factores de riesgo primarios en los pacientes que recibieron una anestesia inhalatoria balanceada: sexo femenino, no fumadores, historia previa de N.V.P.O. cinetosis, y uso de opioides. Con estos factores crearon un ndice de riesgo de tal manera que la incidencia de N.V.P.O. con la presencia de ninguno, uno, dos, tres cuatro de los factores de riesgo, sera aproximadamente 10%, 20%, 40%, 60% y 80% respectivamente25. En los ltimos aos se han realizado distintos estudios que valoran otros factores de riesgo, como el ciclo menstrual y el ndice de masa corporal. Sin embargo, las revisiones sistemticas han demostraron una falta de impacto de stos factores en la aparicin de la nusea y el vmito postoperatorio26. Anormalidades electroencefalogrficas y movimientos anormales Se sospech que el Sevoflurano era un epileptogeno potencial despus del reporte de un caso de movimientos anormales en un nio sin epilepsia27,28. En 1992, Haga y colaboradores reportaron movimientos anormales parecidos a las convulsiones en el 6% de 180 nios que haban recibido Sevoflurano a una concentracin del 6% durante la induccin anestsica29. Despus de estos reportes comenzaron a
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Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology 1999; 91: 693-700. Habib A, Gan TJ. Evidence-based managemente of postoperative nausea and vomiting: a review. Can J Anesth 2004; 51: 326-41. Bosenberg AT. Convulsions and sevoflurane. Paediatr Anaesth 1997; 7: 477478.

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En realidad la recuperacin de la anestesia depende del anestsico utilizado y del tiempo que se administre este. La recuperacin es mucho menos predecible y controlable que la induccin. Esto se debe a que
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Adachi M, Ikemoto Y, Kubo K et al. Seizure-like movements during induction of anaesthesia with sevoflurane. Br J Anaesth 1992; 68: 214215. Haga S, Shima T, Momose K et al. Anesthetic induction of children with high concentrations of sevoflurane. Masui 1992; 41: 19511955. 53

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la anestesia22. La Dexmedetomidina, a dosis entre 0.3 mcg/kg y 1 mcg/kg por la va intravenosa y administrada despus de la induccin con Sevoflurano, puede disminuir del 37% al 10% y del 57% al 10% respectivamente la agitacin23. Ahora, si se presenta la crisis, esta se puede manejar con el siguiente esquema: Opcin A: Midazolam intravenoso. a) 6 meses a 5 aos: 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis cada 2-3 minutos (dosis mxima total de 6mg) b) 6-12 aos: 0.025-0.5 mg/kg/dosis cada 2-3 minutos ( dosis mxima total de 10mg) c) Mayor de 12 aos: 0.5-2mg/dosis cada 2-3 minutos (dosis mxima total de 10 mg) Opcin B: Opiodes: a) Fentanyl 1-2 mcg/Kg. IV Opcin C: Pequeas dosis de hipnticos: a) Ketamina: 0.5 mg/Kg. b) Propofol: 0.5 mg/Kg. Nuseas y vmito Postoperatorios (N.V.P.O.) (N.V.P .P.O.) Hoy se sabe que todos los anestsicos inhalados producen nusea y vmito postoperatorio y que no hay diferencias entre ellos24 en la frecuencia de presentacin. La incidencia reportada es alta, pues oscila entre el 25% y el 35%. No obstante, hay otros medicamentos que tambin pueden inducir las nuseas y el vmito postoperatorio, por lo que esta reaccin no es exclusiva de los anestsicos inhalados. A pesar

durante la recuperacin cada tejido tiene una presin parcial del anestsico inhalado que es diferente, y a que el anestsico se va liberando hacia el torrente sanguneo en tiempos diferentes, de acuerdo con el gasto cardiaco que lo irriga, con la concentracin plasmtica del agente anestsico inhalado, y con otros factores. El aumento de la ventilacin minuto y el uso de un flujo alto del gas fresco durante la fase de recuperacin inmediata puede incrementar el gradiente entre la presin parcial del vapor anestsico en el circuito respiratorio y la presin parcial del anestsico en la sangre venosa pulmonar y en el espacio alveolar. De esta forma se incrementa la eliminacin del agente anestsico inhalado, con lo cual se disminuye el tiempo de la recuperacin. A pesar de que clsicamente se ha dicho que la recuperacin de la anestesia con los inhalatorios depende principalmente de la solubilidad, hoy es claro que tambin depende del tiempo que dur la administracin del medicamento. Por lo anterior, el concepto cintico de la "vida media sensible al contexto", que se haba empleado para explicar el proceso de recuperacin luego de la anestesia intravenosa, en la actualidad tambin se utiliza para describir la recuperacin de los agentes anestsicos inhalatorios. En general, el tiempo de vida media, que es el tiempo que tarda la concentracin plasmtica en disminuir a la mitad despus de haber administrado una dosis nica, tiene gran valor para todos los medicamentos; no obstante, en anestesia, donde se requiere analizar la cintica de la infusiones continuas de medicamentos, este valor no se corresponde con la recuperacin de los efectos clnicos; es decir, despus de suspender la perfusin de un anestsico, los pacientes se recuperan antes despus de lo esperado, en un tiempo que no concuerda con la vida media de eliminacin que se ha descrito en forma clsica. Por lo anterior, se defini "la vida media sensible al contexto", una nueva variable farmacocintica para describir la eliminacin de los medicamentos en infusin, pues mide el tiempo que tarda la concentracin en la biofase para disminuir su concentracin al 50% despus de suspender dicha infusin. En la prctica clnica corresponde a la desaparicin del efecto estudiado; por ejemplo, al usar un medicamento anestsico, si el 100% en la biofase se desconoce, el 50% corresponder clnicamente a la aparicin de la conciencia. En la actualidad este concepto tambin se aplica a la farmacocintica de los anestsicos inhalados que se administran en forma continua por va pulmonar. En el caso de los anestsicos inhalados, los modelos farmacocinticos de tres y de cuatro compartimiento demuestran que el tiempo que dura la administracin de la anestesia inhalatoria influye en la velocidad de cada de la concentracin del agente despus de disminuir de
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The Effect of Fentanyl on the Emergence Characteristics After Desflurane or Sevoflurane Anesthesia in Children. Ira Todd Cohen, MD, Julia C. Finkel, MD, Raafat S. Hannallah, MD, Kelly A. Hummer, RN, and Kantilal M. Patel, PhD. Anesth Analg 2002;94:1178 81 Ibacache ME, Munoz HR, Brandes V, Morales A. Single dose dexmedetomidine reduces agitation after sevoflurane anesthesia in children. Anesth Analg 2004; 98:6063. Guler G, Akin A, Tosun Z, et al. Single dose dexmedetomidine reduces agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy. Pediatr Anesth 2005; 15:762766. This article confirms the beneficial effect of dexmedetomidine on emergence agitation following sevoflurane anesthesia. Macario A, Dexter F & Lubarsky D. Meta-analysis of trials comparing postoperative recovery after anesthesia with sevoflurane or desflurane. Am J Health Syst Pharm 2005; 62: 6368.

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suspender el aporte del anestsico. Luego de realizar simulaciones con programas de computador y de hacer anlisis matemticos, los investigadores demostraron que el tiempo de disminucin el tiempo requerido para la disminucin de un porcentaje dado en la concentracin del medicamento, ya sea en el plasma en la biofase, es una funcin sensible a la dosis histrica (el contexto de la simulacin) que no puede ser predicha por el valor relativo de un parmetro farmacocintico. Estas simulaciones son ms confiables para predecir la recuperacin del efecto de las drogas que la clsica vida media de eliminacin. Este concepto se expresa como "vida media sensible al contexto para los anestsicos inhalados". Pero existen otros tiempos que tambin son importantes en la prctica clnica, pues miden no solo la cada en la concentracin del medicamento despus de suspender la administracin del mismo hasta valores iguales al 50% hasta el 80% y an hasta el 90%. En particular, Stoelting7, Carpenter8, Eger9 y Bayle10 demostraron que la farmacocintica de eliminacin de los anestsicos inhalados depende del tiempo de administracin de estos. A pesar de que desde la perspectiva farmacocintica de los anestsicos inhalados el coeficiente de particin sangre:gas es la variable ms importante, la influencia del tiempo de administracin y el coeficiente de solubilidad tejido:sangre a bajas concentraciones, por debajo de la C.A.M., son muy importantes. James M Bailey11 utiliz un modelo de simulacin por computador para comparar la vida media de contexto sensible con el tiempo necesario para disminuir en un 80% y en 90% la concentracin anestsica despus de suspender la administracin de Enflurano, Isoflurano, Sevoflurano y Desflurano. Encontr que todos los tiempos de vida media sensible de estos anestsicos son cortos (menores de 5 minutos)
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otorrinolaringologa, uso de Isoflurane y tiempo al despertar18. Algunos estudios reportan que el fenmeno es ms frecuente con el Sevoflurano que con el Halotano, pero otros no muestran diferencias. En otros estudios se ha reportado que el Desflurano tiene una incidencia entre el 50% y el 80%, ms alta que el Halotano. En general, estos estudios tienen muchos factores de confusin, lo cual hace que pierdan validez interna. No obstante, la tendencia de la mayora de los estudios es que el fenmeno se presenta ms con el Sevoflurano y con el Desflurano que con el Halotano. En cambio, cuando se utiliza el Sevoflurano durante la induccin y el Isoflurano el Desflurano durante el mantenimiento, la agitacin es menor19. En resumen, la agitacin psicomotora se presenta luego de haber usado cualquiera de los anestsicos inhalatorios, slo que la incidencia es diferente para cada agente. Es ms frecuente en los nios y su severidad se mide con una escala que ha sido validada adecuadamente, la cual debe se utilizada de manera sistemtica para evitar confusiones entre el diagnstico de agitacin psicomotora y la presencia de dolor de ansiedad por la separacin de los padres. La agitacin psicomotora se puede prevenir con la administracin preoperatoria, entre 15 y 30 minutos antes del procedimiento20, de Midazolam por la va oral a una dosis que oscila entre 0.5 mg/Kg y 0,75mg/Kg. No obstante, hay estudios que contradicen este manejo21. Otra opcin teraputica para prevenir la agitacin psicomotora es la administracin de Fentanyl a 1 2 mcg/kg 10 minutos antes de terminar

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Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003; 96:16251630.

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Emergence agitation in preschool children: doubleblind, randomized, controlled trial comparing sevoflurane and isoflurane anesthesia. LUCIANO BORTONE MD, PABLO INGELMO MD , SILVIA GROSSI MD, COSIMO GRATTAGLIANO MD , CRISTINA BRICCHI MD , DANIELE BARANTANI MD , EMANUELE SANI MD AND MARIO MERGONI MD. Pediatric Anesthesia 2006.
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(hace 45 aos) con el Halotano. Por otra parte, los resultados de los diferentes estudios que evalan la incidencia de la agitacin psicomotora en nios no son homogneos, y ello quizs se deba a la diversidad de escalas para evaluar clnicamente su presentacin. Por lo anterior, se han reportado incidencias que varan entre el 10% y el 67%. Adems, en la literatura le han dado varias denominaciones al mismo cuadro clnico, pues lo han llamado agitacin psicomotora, delirium postoperatrio excitacin postanestsica. La definicin que se ha sugerido para este trastorno es la siguiente: "la agitacin psicomotora es un incidente crtico que consiste en un disturbio mental que se presenta inmediatamente despus de la anestesia general en el paciente peditrico. Se caracteriza por la presencia de alteraciones preceptales, como alucinaciones, ilusiones confusin de inicio sbito; es autolimitada y se acompaa de llanto, desorientacin e hiperactividad motora involuntaria, que puede conducir a autolesiones". En el momento, la escala ms adecuada para su evaluacin es la descrita por Nancy Sikich y colaboradores17, la cual tiene un puntaje mximo de 20. Entre ms alto el valor, mayor probabilidad de presentar el trastorno. CARACTERSTICA 1. El nio hace contacto con los ojos con quien lo cuida PUNTAJE PUNTAJE

y que no hubo un incremento significativo al aumentar la duracin de la anestesia. El tiempo necesario para disminuir en un 80% la concentracin anestsica despus de suspender la administracin del Sevoflurano y del Desflurano fue muy similar, menor de 8 minutos, y no hubo un incremento significativo al aumentar la duracin de la anestesia. J.M. Bayley tambin encontr que el tiempo necesario para disminuir en un 80% la concentracin anestsica despus de suspender la administracin del Isoflurano y del Enflurano aumento despus de los 60 minutos de la anestesia y alcanz una meseta a los 30-35 minutos. El tiempo para disminuir la concentracin del Desflurano en un 90% se incremento en 5 minutos despus de 30 minutos de anestesia, y a 14 minutos despus de 6 horas de anestesia. El tiempo para disminuir la concentracin en un 90% despus de una anestesia de 6 horas con Sevoflurano, Isoflurano y Enflurano fue de 65 minutos, 86 minutos, y 100 minutos respectivamente. Esto quiere decir que el Desflurano permanece menos tiempo dentro del organismo despus de 6 horas de anestesia. Entonces, este autor concluye que las principales diferencias en la eliminacin de los cuatro anestsicos estudiados ocurren al final, cuando falta el 20% del medicamento por ser eliminado. Desde el punto de vista clnico el parmetro ms importante es la vida media sensible al contexto (50% de disminucin de la concentracin en la biofase) y el tiempo necesario para disminuir la concentracin en un 80% porque la vida media sensible al contexto representa el nivel de concentracin donde hay una adecuada recuperacin de la funcin respiratoria y la disminucin del 80% representa en trminos generales el tiempo necesario para recuperar la conciencia. En el estudio de Baley (1997) se muestra que para los 4 anestsicos estudiados la vida media sensible al contexto est por debajo de 5 minutos, variable que no cambia mucho entre los anestsicos ni con la duracin de la administracin de estos. La C.A.M. despertar (M.A.C. awake) que han reportado algunos autores equivale al 15 16% de la C.A.M.50%, mientras que otros han informado valores entre el 33 y el 50%. Desde el punto de vista de la vida media del contexto sensible, si se supone que el tiempo del despertar es equivalente al 50% del valor de la C.A.M.50%, se puede inferir que la diferencia entre los cuatro anestsicos en los tiempos de recuperacin sera pequea; pero, desde el punto de vista del efecto esperado, como plantea el estudio de Baley, si la C.A.M. despertar es equivalente al 15% del valor de la C.A.M. 50% se encuentra diferencia significativa en la recuperacin con los diferentes anestsicos (ver grficas B y C de la figura 8).

4 = Nunca 3 = Ocasionalmente 2. Los movimientos del nio tienen un propsito 2 = Parcialmente 1= Muy presente 3. El nio es consciente de su alrededor 0 = Siempre presente 0 = Siempre presente 1= Muy presente 2 = Parcialmente 3 = Ocasionalmente 4 = Nunca

4. El nio est inquieto 5. El nio est inconsolable

Tabla 11. Escala para evaluar el estado de agitacin

Se ha comprobado que existen algunos factores de riesgo para que se presente el trastorno. Voepel-Lewis y colaboradores reportaron algunos factores de riesgo independientes que se asocian con una mayor presencia de la agitacin psicomotora. Ellos son: ciruga de
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Development and Psychometric Evaluation of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale. Nancy Sikich, M.Sc., R.N., Jerrold Lerman, B.A.Sc., M.D., F.R.C.P.C., F.A.N.Z.C.A. Anesthesiology Volume 100. Number 5. May 2004.

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racionalmente al paciente es indispensable elegir el medicamento que ms le conviene, aplicar la dosis adecuada por el tiempo requerido y realizar el seguimiento de las posibles reacciones adversas; y, si ellas se presentan, intervenirlas. La dispensacin adecuada incluye verificar que el medicamento que se est administrando es el que se prescribi, que est en perfecto estado de calidad, y no vencido, y que no se est tomando la dosis de un frasco falsificado de un producto alterado. Adems, se debe asegurar una vigilancia continua del perfil de seguridad de los medicamentos a travs de reportes individuales, consulta de la literatura, estudios clnicos e informacin pre-clnica. Un evento adverso es cualquier experiencia indeseable que le ocurre a un paciente a un individuo mientras toma un medicamento, y puede no estar relacionado con ste. Esto quiere decir que un evento adverso puede ser un signo, un sntoma, una enfermedad, un resultado de un laboratorio una experiencia indeseable que le ocurre a un paciente despus de recibir un medicamento, pero que no necesariamente tiene una relacin causal con el tratamiento. Esta reaccin adversa puede no estar consignada en la informacin de producto. En este contexto, los factores que influyen en la aparicin de un evento adverso son: falta de informacin por parte del fabricante, defectos del producto del medicamento (impurezas), ingrediente activo metabolito que produce una reaccin adversa medicamentosa, reacciones a los excipientes que se le aaden a las drogas para estabilizarlas, idiosincrasia del paciente, problemas con la administracin, el almacenamiento, la dosificacin y la prescripcin del medicamento por parte del mdico. Con el Sevoflurano se pueden presentar algunas reacciones adversas medicamentosas, pero en general la mayora de ellas pueden ser asumidas como un "evento adverso no serio". Un evento adverso serio es aquel que puede dar como resultado la muerte, la hospitalizacin del paciente, una prolongacin significativa de la incapacidad fsica mental, una invalidez y una anormalidad congnita un defecto de nacimiento. En la practica clnica los problemas ms frecuentes son la presencia de la agitacin psicomotora en los nios, la presencia de nusea y vmito postoperatorio, las anormalidades electroencefalogrficas y los movimientos anormales. Agitacin Psicomotora Con respecto a la agitacin psicomotora, vale decir que este problema no es exclusivo del Sevoflurano ni es de reciente presentacin, pues se describi por primera vez en la literatura en el ao de 196116
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Figura 8. Tiempo de disminucin en la concentracin de los anestsicos. En A, disminucin de la concentracin en un 50% (vida media sensible al contexto) de los 4 anestsicos. B, disminucin de la concentracin en un 80% y en C disminucin del 90%.

No obstante, la mayora de autores no han reportado valores tan bajos para la C.A.M.Despertar. Algunos autores han reportado que la C.A.M.Despertar para el Desflurano, el Sevoflurano y el Isoflurano es de 2,6%, 0.67%, 0.37% respectivamente; es decir, el 40%, 33% y 33% de la C.A.M. 50% de cada uno de ellos. En este contexto, habra pocas diferencias entre los anestsicos estudiados en el tiempo para recuperar la conciencia. Aunque varios estudios han mostrado diferencias en minutos que son estadsticamente significativas, estas
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Eckenhoff JE, Kneale DH, Dripps RD. The incidence and etiology of postanesthetic Excitement. Anesthesiology 1961; 22:667673. 49

medicamento. La tabla 10 muestra la probabilidad, segn la F.D.A., de no observar eventos adversos de acuerdo con el nmero de pacientes que han sido tratados con dicho medicamento. Nmero de Pacientes tratados 500 1000 2500 5000 7500 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 Probabilidad de no detectar una R.A.M. 95.1% 90.5% 77.9% 60.7% 47.2% 36.8% 22.3% 13.5% 8.2% 5.0%

Tabla 10. Probabilidad de no detectar eventos adversos, de acuerdo con el nmero de pacientes tratados con un medicamento.

diferencias carecen de relevancia clnica. Por ejemplo, Philippe y colaboradores12, en un ensayo clnico con 36 pacientes obesos, administraron anestesia inhalatorio con Isofluorano o Desflurano Intravenosa con Propofol y la combinaron con Alfentanilo. En este ensayo, el tiempo para apertura de los ojos fue de 10.3 +/- 4.9 minutos para el Isoflurano y de 4.2+/-1.3 para el Desflurano. Shahbaz y colaboradores13 realizaron otro ensayo clnico con asignacin de grupos de estudio al azar en pacientes con obesidad mrbida que enunciaba la siguiente hiptesis: "por su coeficiente de particin tejido:grasa y sangre:gas, el Desflurano tiene un efecto clnico ms favorable y est mejor indicado en el paciente obeso". Sin embargo, ellos encontraron que no hubo diferencias significativas entre ambos en el perfil de la recuperacin y en el despertar de la anestesia. Los tiempos de anestesia fueron de 216 (115-398) minutos para el Desflurano y de 211 (137-348) minutos para el Sevoflurano; el tiempo de respuesta a las rdenes verbales fue de 5.1 +/- 0.7 minutos para el Desflurano y de 4.6 +/- 0.7 minutos para el Sevoflurano, diferencias que no fueron estadsticamente significativas. Finalmente, como en la prctica no se administra anestesia inhalatoria pura sino que habitualmente se agregan narcticos, las concentraciones de los anestsicos estn incluso por debajo de 1 C.A.M.50%, lo cual los hace todava ms similares en su perfil de recuperacin.

Es por ello que para presentar un panorama comprensible sobre la seguridad clnica de un medicamento, es importante realizar una vigilancia cercana, especialmente durante los primeros aos de su comercializacin. Dicha vigilancia constituye una responsabilidad que debe ser compartida entre las autoridades sanitarias y los titulares del registro sanitario. En efecto, las reacciones adversas severas a medicamentos son responsables del 24% de las hospitalizaciones en los pacientes mayores de 70 aos14 y el manejo de las reacciones adversas severas a nivel cutneo y la hipersensibilidad con el uso de anticonvulsivantes esta asociada con altos costos directos15 (por cada paciente cost 3.128 dlares canadienses). La vigilancia de un medicamento (frmaco-vigilancia) depende en gran parte de la responsabilidad que demuestren los profesionales de la salud al reportar los eventos adversos y al establecer mecanismos preactivos para que los pacientes reciban la medicacin ajustada a sus necesidades clnicas, en la dosis que corresponde a sus requisitos individuales, durante un perodo de tiempo adecuado y al menor costo posible, para ellos y para la comunidad. Para que esta situacin ideal se cumpla, se debe realizar una seleccin y prescripcin racional, se debe dispensar el medicamento adecuadamente y se debe asegurar un consumo una aplicacin juiciosa del medicamento. Para prescribir
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Philippe Juvin, MD*, Christophe Vadam, MD, Leslie Malek, MD, Herve Dupont, MD, Jean-Pierre Marmuse, MD, and Jean-Marie Desmonts, MD. Postoperative Recovery After Desflurane, Propofol, or Isoflurane Anesthesia Among Morbidly Obese Patients: A Prospective, Randomized Study Anesth Analg 2000; 91:7149). Shahbaz R. Arain MD, Christofer D. Barth MD1, Hariharan Shankar MD, Thomas J. Ebert MD, PhD. Choice of volatile anesthetic for the morbidly obese patient: sevoflurane or desflurane. Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 413419. 25

Age and Ageing 2000; 29: 35-39 British Geriatrics Society Epilepsia, 39 (Supl. 7):s27-S32, 1998

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POTENCIA DE LOS AGENTES ANESTSICOS Dado que estos medicamentos se administran por la va pulmonar y dado que habitualmente se utilizan en combinacin con otros gases, para dosificarlos se utiliza la "concentracin alveolar". En la prctica clnica es difcil establecer su dosis en miligramos por kilo de peso en concentraciones sanguneas; en cambio, es fcil medir la concentracin del agente en los gases que salen del alvolo, lo cual se hace titulando la concentracin del agente anestsico al final de la espiracin. Esta medida se utiliza desde que los agentes anestsicos inhalados modernos se introdujeron a la prctica clnica, a mitad del siglo XX. Sin embargo, esta medida debe ser comparada con el efecto teraputico deseado. Esta necesidad origin la medida actual, que se conoce como "Concentracin Alveolar Mnima", y que expresa la concentracin alveolar mnima necesaria para producir un efecto. La concentracin alveolar mnima es el anlogo a la dosis efectiva en el 50% de los sujetos observados (D.E.50) de los dems medicamentos y representa la concentracin de la biofase en el lugar de accin del frmaco una vez se haya estabilizado con la concentracin plasmtica (Ver figura 9). En espaol se conoce comnmente con la sigla C.A.M. (Concentracin Alveolar Mnima), en ingles MAC, y se define como la concentracin alveolar mnima de un agente anestsico a 1 atmsfera de presin que se necesita para producir inmovilidad en el 50% de los pacientes o de los animales que se exponen a un estmulo doloroso o nocivo. Por este motivo, la C.A.M. tambin se expresa como C.A.M. 50%, y tradicionalmente se ha utilizado como una medida para comparar la potencia de los agentes anestsicos inhalados y como gua para su dosificacin.

reaccin aumenta cuando el absorbente se deseca por el paso de gas seco a travs de sus contenedores durante un largo periodo. El calentamiento del absorbente de C02 provoca un retraso inusual en el aumento de la concentracin del Sevoflurano durante la induccin un descenso inesperado en la concentracin inspirada de Sevoflurano durante el mantenimiento, si se compara la fraccin inspirada con la concentracin programada en el vaporizador. Por tanto, cuando el anestesilogo sospeche que el absorbente de CO2 est desecado, debe reemplazarlo. Por otra parte, el indicador de muchos de los absorbentes cambia de color como resultado de una modificacin en el pH y no como resultado de la desecacin. Por lo tanto, la ausencia de cambio de color no se debe tomar como un signo de hidratacin adecuada dentro del cnister. Por estos motivos, los absorbentes de CO2 deben ser reemplazados de manera peridica, sin tomar en cuenta el color del indicador del absorbente de CO2. El compuesto A es nefrotxico en las ratas, porque produce una lesin en los tbulos proximales que eleva el Nitrgeno Ureico y la Creatinina en la sangre. Adems, produce glucosuria y proteinuria por degradacin y necrosis de los tbulos de la unin corticomedular. En los humanos, el compuesto A no es nefrotxico porque existe una marcada resistencia en las clulas del tbulo proximal al compuesto A, una menor absorcin del compuesto y una menor presencia de la enzima beta-liasa, que es la que genera el metabolito nefrotxico del Compuesto A. Cuando se utiliza cal sodada, el mximo nivel de Compuesto A que se obtiene en condiciones clnicas es de 15 p.p.m. (0,0015%) en nios y de 32 p.p.m. (0,0032%) en adultos, mientras que con la cal baritada es de 61 p.p.m. (0,0061%). El nivel txico mnimo en ratas fue de 114 p.p.m. y en virtud de las diferencias reportadas entre la rata y el ser humano, se estima que el nivel txico mnimo en humanos debe ser mayor de 3.000 p.p.m.. Finalmente, mltiples estudios con adecuado nivel de evidencia demuestran la seguridad del Sevoflurano en diversos escenarios, incluyendo su empleo con flujos mnimos de gases frescos (0,5 L por minuto). SEXTO ESLABN: Programa de reporte de reacciones adversas medicamentosas. Cuando se solicita a las autoridades sanitarias que aprueben un medicamento para comercializarlo, la demostracin de su eficacia y la evaluacin de su seguridad se basan generalmente en estudios con unos pocos miles de pacientes (promedio: 4.000). Bajo tales circunstancias, resulta difcil evaluar de manera profunda el perfil de seguridad de un
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Figura 9. Concentracin alveolar mnima-50 (C.A.M.50) 26

problemas con el equipo que empleaba el anestesilogo en la sala de operaciones. El 60% (107 casos) correspondi a problemas relacionados con las mquinas de anestesia, el 24% (42 casos) con los monitores, el 10% (17 casos) con otros equipos de la sala de operaciones y el 6% (11 casos) relacionados con el sistema de suministro de gases anestsicos con la instalacin elctrica. Lo importante es sealar que en el 55% de los casos el incidente pudo tener consecuencias graves para el paciente inclusive pudo poner en peligro su vida. Las fallas del equipo anestsico ms frecuentes estuvieron localizadas en las vlvulas unidireccionales (46 casos de 107 incidentes) y en el ventilador (32 casos de 107 incidentes). En el primer caso, hubo 4 situaciones de riesgo para la vida del paciente, y 13 en el segundo caso. Las fallas de los monitores se presentaron en 42 casos, entre los cuales en 11 ocasiones estuvieron involucrados los sistemas de medicin de la presin arterial, en 7 el oxmetro de pulso y en 6 el capngrafo. El sistema de suministro central de los gases anestsicos estuvo involucrado en 6 de los 177 incidentes relacionados con el funcionamiento inadecuado de los equipos. Con estos resultados, vale la pena recordar que los incidentes reportados por causa de estos errores latentes podran ser mayores cuando estos equipos no tienen mantenimiento preventivo. QUINTO ESLABN: Sistema de eliminacin del medicamento y del CO2 exhalado adecuado. Interaccin con los absorbedores de Dixido de Carbono. El Sevoflurano resiste la degradacin de los cidos fuertes y a ciertos niveles de temperatura se degrada cuando se pone en contacto con los absorbedores de Dixido de Carbono, que son la cal sodada y la cal baritada (baralime). La degradacin del Sevoflurano en la cal sodada que ha sido calentada durante tres horas a una temperatura de 120C da origen a cinco productos de degradacin, los compuestos A (FDVE), B , C, D, y E. En cambio, cuando el canister conserva la temperatura normal, la degradacin del Sevoflurano produce dos compuestos, el A y el B. El compuesto B es un metabolito del Compuesto A. La produccin del compuesto A depende de la concentracin y del tiempo de exposicin al agente inhalado, del tipo de absorbedor de Dixido de Carbono, del flujo de gas fresco, de la cantidad de Dixido de Carbono producido, de la temperatura y de la humedad. Las concentraciones del compuesto A son mayores cuando se utiliza la cal baritada, motivo por lo cual se recomienda no emplear Sevoflurano si el circuito contiene cal baritada como absorbente de CO2. Tambin se debe tener en cuenta que la reaccin que ocurre entre el Sevoflurano y los absorbentes de CO2 es exotrmica y que esta
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Los valores de la C.A.M. varan con la edad. La cifra es menor en los neonatos, alcanza su pico mximo en los lactantes y luego va disminuyendo a medida que aumenta la edad (Ver tabla 5). Los valores de la C.A.M. tambin pueden ser menores cuando se administran otros medicamentos y como consecuencia de la hipotermia, la hiponatremia, el embarazo, etc. En la prctica clnica, tambin se pueden observar incrementos en el valor de la C.A.M. secundarios a la hipertermia y al abuso de las Anfetaminas de la Cocana (ver tabla 6.). Agente 1 ao Halotano Isoflurano Enflurane Sevoflurano Desflurano xido Nitroso 0,95 1,49 2,08 2,29 8,3 133 Edad 40 aos 0,75 1,17 1,63 1,80 6,6 104 0,58 0,91 1,27 1,40 5,1 81 IC 95% 80 aos (+ % C.A.M.50) 6 6 17 6 10 8

Tabla 5. Valores de la C.A.M. segn la edad en mayores de 1 ao. (Tomado de Nickalls; BJA 2003)

DISMINUCIN DE LA C.A.M. Hipotensin Hipotermia Hiponatremia Hipercapnia Embarazo Edad Avanzada Medicamentos: Opioides Benzodiazepinas Oxido Nitroso a2-agonista

AUMENTO DE LA C.A.M.

Abuso de Anfetaminas Cocana Efedrina Nios y lactantes Hipertermia

Tabla 6. Factores que modifican la Concentracin Alveolar mnima (C.A.M.).

C.A.M.95, C.A.M. C.A.M. EXTUBACIN.

DESPERT DESPERTAR

, C.A.M.

INTUBACIN

, C.A.M.

B.A.R

.,

Es importante entender que la concentracin alveolar mnima (C.A.M.50%) es un dato estadstico. Cuando se administra 1 C.A.M. de cualquier agente anestsico, existe la posibilidad de que la mitad de los individuos anestesiados presente algn movimiento al momento de
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someterlo a un estmulo doloroso. Sin embargo, en la prctica clnica lo que realmente nos interesa es que la gran mayora de los pacientes no respondan ante un estmulo doloroso. Numerosas investigaciones han informado que para conocer este valor de C.A.M., que se denomina C.A.M. 95% C.A.M. quirrgico, se debe multiplicar el valor de la C.A.M. 50% por 1.3. De esta manera, se reduce la probabilidad que los pacientes tengan algn movimiento en respuesta a la incisin a un valor igual o inferior del 5%. Por tanto, al conocer el valor C.A.M. de cada agente anestsico, se puede tener una idea de su potencia anestsica y de las concentraciones que se deben utilizar (Tabla 7). ANESTSICO Desflurano Oxido nitroso Sevoflurano Isoflurano Enflurano Halotano C.A.M. 50% (Vol. %) (Vol. 6,0 105 2,0 1,2 1,7 0,75 C.A.M. 95% (Vol. %) (Vol. 7,80 136,5 2,6 1,56 2,21 0,98

lser en una columna de lquido depositado en un tubo de ensayo transparente. Estos cuatro signos se pueden observar en la figura 14.

Tabla 7. Valores de la Concentracin Alveolar Mnima (C.A.M.) de los anestsicos que se utilizan actualmente.

El concepto que inicialmente haba sido definido para la C.A.M. posteriormente fue ampliado para comparar la potencia de los anestsicos en otras situaciones clnicas, como la sedacin la anestesia balanceada, y para definir la dosis que se requiere para producir otros efectos clnicos, como la insercin el retiro de un tubo endotrqueal, pero con los mismos medicamentos. En la literatura se definen los siguientes conceptos: C.A.M.Despertar, C.A.M.Intubacin, C.A.M.B.A.R. y C.A.M.Extubacin. La C.A.M. Despertar es la C.A.M. del anestsico a la cual desaparece la respuesta verbal frente a un estmulo auditivo en un 50% de los pacientes, y parece corresponder a la concentracin anestsica a la cual se recupera la conciencia despus de una anestesia, se logra el efecto de amnesia y la prdida de la capacidad de aprender; en la prctica clnica es la C.A.M. que se usa para dosificar el anestsico inhalado cuando se pretende mantener la amnesia y la inconciencia en un paciente que est recibiendo una anestesia balanceada sedacin. La C.A.M.Intubacin es la concentracin anestsica mnima que evita el movimiento y la tos durante una maniobra de intubacin endotraqueal. La C.A.M.B.A.R. es la concentracin que bloquea la respuesta del sistema nervioso autnomo a una incisin. En la tabla 8 se presenta una lista con la C.A.M.Despertar, la C.A.M.Intubacin y la C.A.M.B.A.R. de los diferentes anestsicos inhalatorios.
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Figura 14. Identificacin de Sevoflurano falsificado. En 1 se observa sedimentos en la boquilla de la botella, en 2 se observa las burbujas que forma el lquido, en 3 se muestra la prdida de la transparencia cuando se contrasta el lquido con un texto y en 4 se observan las partculas suspendidas en todo el lquido cuando se apunta con un sealador lser.

SEGUNDO, TERCERO Y CUARTO ESLABN: La importancia de los equipos adecuados para administrar anestsicos inhalados. aporizador, Vaporizador, monitor (BIS, capnografa, analizador de gases anestsicos, oximetra de pulsos entre otros), circuito y tubo. Los defectos en el diseo de los equipos que se utilizan para administrar los anestsicos participan en la produccin favorecen la aparicin del error anestsico. Se pueden mencionar las siguientes causas frecuentes de error: falta de alarmas de desconexin, carencia de un sistema para evitar la administracin de mezclas hipxicas para producir el corte automtico del xido nitroso cuando cae la presin del oxgeno y la ausencia de un sistema para bloquear automticamente los vaporizadores que no se estn utilizando. El anestesilogo encuentra en la sala de operaciones dos tipos de equipos: la mquina de anestesia y los monitores. La falta de estndares de calidad para estos equipos y las fallas en su mantenimiento puede ser fuente de errores latentes en anestesia. Webb et al. (Australian Incident Monitoring Study-AIMS) informaron que entre 2000 incidentes durante la anestesia en 177 casos existieron
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Sevoflurano, porque los frascos de vidrio pueden potenciar esta degradacin por intermedio de una va que se conoce con el nombre de "ataque del vidrio" por Fluoruro de Hidrgeno anhidro. No obstante, si la molcula contiene agua en las concentraciones indicadas, se inhibe esta degradacin al bloquear los sitios del cido de Lewis. Por lo anterior, la clave para prevenir esta reaccin en cascada es agregar una cantidad suficiente de agua a la frmula de la molcula original. Adems, con la intencin de prevenir este fenmeno del "ataque del vidrio", se dise una nueva botella para envasar el Sevoflurano hmedo. Esta botella est constituida por polietilenaftalato, que se comporta como un material inerte dado que no libera cidos de Lewis. Otra mtodo posible para estabilizar la molcula de Sevoflurano es agregarle Propilen-Glicol (PG). Sin embargo, en la literatura mdica se encuentra poca informacin sobre la seguridad del uso de esta sustancia para estabilizar el Sevoflurano y tampoco se ha evaluado a largo plazo los efectos que el PG pudiera tener sobre la funcin de los vaporizadores de Sevoflurano. EL PG es un excipiente que se usa comnmente en diferentes formas de dosificacin tpica y oral de varios medicamentos, pero no existen antecedentes de su uso asociado con los anestsicos voltiles. Los nios pequeos son particularmente sensibles al PG que contienen algunos productos como el agenerase (amprenavir), tanto que esta informacin ha sido incluida en el inserto del producto, para informarle a los mdicos los conceptos bsicos sobre la seguridad del PG. En realidad, como no hay estudios bien controlados sobre la seguridad del Sevoflurano que contenga PG, se debe ser cauto con el uso de una molcula que haya sido estabilizada con este producto. Otro aspecto importante para mantener la seguridad en la primera cadena del eslabn de seguridad, es verificar si los anestsicos son originales. La observacin cuidadosa de los sellos, del envase de las etiquetas y del producto ayuda a detectar el producto adulterado, porque se han reportado falsificaciones del Sevoflurano por parte de personas inescrupulosas, con fines de lucro, y porque cualquier tipo de alteracin pone en riesgo la vida del paciente. Habitualmente, el medicamento adulterado presenta algunos signos fsicos que pueden ayudar a identificarlo: burbujas en la superficie del lquido; sedimento en la boca de la botella; prdida de la transparencia del lquido, que se puede verificar colocando el lquido anestsico en un tubo de ensayo transparente y tratando de leer algunas textos a travs de la columna del liquido; y suspensin de partculas en todo el lquido, fenmeno que se puede observar cuando se refleja un haz de luz de un marcador
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Agente xido nitroso Xenn Desflurano Sevoflurano Isoflurano Halotano

C.A.M.Despertar 0,66 atmsfera 0,31 atmsfera 2,6 Vol.% 0,67 Vol.% 0,37 Vol.% 0.,38 Vol.%

C.A.M.Intubacin, >1,2 atmsfera ND ND 4,52 Vol % 1,76 Vol % 1,12 Vol %

C.A.M.B.A.R. ND ND 9,42 Vol % 4,15 Vol % 1,5 Vol % 1,07 Vol %

Tabla 8. C.A.M. Despertar, C.A.M. Intubacin y C.A.M.B.A.R. de los diferentes anestsicos inhalatorios.

En sntesis, los anestsicos inhalados tienen diferentes dosis efectivas, como son: la C.A.M. 50 % la D.E.50, que es la dosis a la cual el 50% de los pacientes no se mueven con la incisin quirrgica;la C.A.M.95% D.E.95, que es la dosis que produce inmovilidad en el 95% de los pacientes; la C.A.M.Despertar M.A.C.awake, que es la dosis que produce una prdida de la conciencia en el 50% de los sujetos; y la C.A.M.B.A.R., que es la dosis que produce un bloqueo de la respuesta neurovegetativa frente a un estmulo doloroso. Algunos autores tambin han definido la dosis efectiva 50 para un estmulo traqueal, que es la concentracin a la cual se observa la ausencia de tos de oposicin al estmulo que produce un tubo localizado dentro de la trquea, la cual es til para conocer la dosis necesaria para mantener a un paciente intubado sin estmulo quirrgico para hacer la higiene farngea y traqueal en los pacientes que ya estn intubados. Esta concentracin previene el movimiento y la tos despus de 1 minuto de la extubacin traqueal; es decir, es la concentracin en la cul se previene el laringoespasmo. Por ejemplo, en los nios entre 4 y 7 aos, la C.A.M.Extubacin del Desflurano es de 0,077 atmsferas, lo que es lo mismo 7,7%. En el mismo grupo de edad, la C.A.M.Extubacin para el Sevoflurano y el Isoflurano es de 1.07% y de 0.87% respectivamente. La C.A.M. y la presin baromtrica Como ya se explic anteriormente, el movimiento de los gases anestsicos entre los diferentes compartimientos del organismo depende de los gradientes de presin y no de los gradientes de concentracin. Todos los anestsicos a una concentracin dada ejercen una presin dentro del alvolo que se expresa en mm Hg y que en ltimas es la responsable del equilibrio del movimiento de los anestsicos entre diferentes los compartimientos. Esto quiere decir que la dosis efectiva 50 de los anestsicos inhalados realmente debera ser expresada como una medida de presin (cm de H20, mm de mercurio,
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Atmsferas, Pascales unidades Bar) y no como un medida de la concentracin (Vol. %). Por ejemplo, al nivel del mar, la presin baromtrica es de 760 mm Hg de 1 atmsfera; el Sevoflurano ejerce una presin parcial de 15,2 mm Hg, que es lo mismo que decir que ejerce una presin parcial que equivale al 2 % de 760 mm Hg (760 mm Hg x 2 /100 = 15,2 mm Hg). Tambin se puede decir que el Sevoflurano a una concentracin de 2 Vol. % ejerce una presin parcial de 0,002 atmsferas. La importancia de este concepto es que en trminos prcticos, la presin parcial que debe ejercer el Sevoflurano para que se encuentre en estado de equilibrio es de 15, 2 mm Hg, sin importar a cual altura sobre el nivel del mar presin baromtrica lo estemos administrando. As pues, con 760 mm Hg esa presin representa el 2% de 760 mm Hg, pero si estoy en una ciudad que tiene una presin baromtrica de 584 mm Hg (como Manizales-Caldas-Colombia) esos 15,2 mm Hg equivalen a una concentracin de Sevoflurano del 2.6 % en la mezcla que ocupa el alvolo (15,2 mm Hg X 100 /584 mm Hg = 2.6 %). Lo anterior quiere decir que la C.A.M. del Sevoflurano en Manizales es de 2,6 Vol. %. Sin embargo, algunos autores no estn de acuerdo con el anterior anlisis porque ellos aseguran que los vaporizadores modernos adems de ser termo-compensados tambin son baro-compensados. En la tabla 9 se muestra la C.A.M. de los diferentes anestsicos en atmsferas y la presin parcial que ejercen en estado de equilibrio en el alvolo. Anestsico C.A.M.50 a una presin baromtrica de 760 mm Hg de 1 atmsfera, expresa en % de la PB Presin parcial que ejercen en el alvolo, en estado de equilbrio, expresada en mm Hg 45,6 15,2 8,74

Figura 13. Ciclo de degradacin de los cidos de Lewis.

C.A.M.50, expresada en atmsferas

Desflurano Sevoflurano Isoflurano

6 1,58 - 2,05 1,15

0,06 0,0158-0,0205 0,0115

Tabla 9. C.A.M. de los anestsicos expresados en porcentajes, en atmsferas y en mm Hg.

Cuando la molcula de Sevoflurano no se hidrata en forma adecuada, reacciona con los cidos de Lewis y produce Fluoruro de Hidrgeno. La exposicin a una concentracin significativa de Fluoruro de Hidrgeno puede producir serios problemas de salud. Luego de una hora de exposicin por la va drmica por inhalacin, se han reportado los siguientes efectos dainos: edema pulmonar (hemorrgico y no hemorrgico), traqueobronquitis ulcerativa, hipocalcemia, hipomagnesemia, arritmias cardacas, insuficiencia renal aguda, fluorosis, lesiones y quemaduras de los ojos y muerte sbita. La concentracin mnima para producir efectos letales en humanos es de 50-250 p.p.m., la cual puede ocasionar la muerte luego de 5 minutos de exposicin. En los humanos, la exposicin a concentraciones inferiores de 1 p.p.m. durante una hora ha causado la disminucin en las pruebas de funcin pulmonar. Por lo anterior, la administracin de salud y seguridad ocupacional de USA recomienda como lmite permisible de exposicin un valor de 3 p.p.m.. El instituto nacional para la salud y seguridad ocupacional de USA (NIOSH) tambin considera que el lmite mximo recomendado de exposicin es de 3 p.p.m., que el lmite de exposicin a corto plazo es de 6 p.p.m. y que la concentracin inmediata peligrosa para la vida para la salud es de 30 p.p.m., lmite que est basado en el riesgo de sufrir lesiones en la piel y en los ojos, irritacin de las vas areas y efectos sobre el tejido seo. El Fluoruro de Hidrgeno reacciona con los cidos de Lewis que estn presentes en la superficie del vidrio. La activacin de los cidos de Lewis pueden iniciar una va metablica de degradacin progresiva del

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Gilbert Newton Lewis, un qumico norteamericano que estudi la forma como se establecen las reacciones qumicas entre los cidos y las bases, plante que un cido es capaz de reaccionar con una base siempre y cuando estn presentes ausentes un par de electrones que no estn no compartidos dentro de la estructura distintiva de la base del cido. El resultado de la reaccin entre un cido y una base es un producto que tiene un enlace covalente coordinado. Entonces, Lewis defini a el cido como una sustancia que puede aceptar un par de electrones, pues frecuentemente slo posee 6 electrones en lugar de 8 en su capa de valencia, y a una base como una sustancia capaz de donar un par de electrones, pues tiene ocho en su capa de Valencia, pero por lo menos un par de ellos son electrones no compartidos. Hoy en da se denominan cidos de Lewis a todas aquellas sustancias que aceptan pares de electrones de las bases; es decir, a los cationes que poseen espacios vacos en su rbita y que pueden aceptar uno varios pares de electrones de una base que tiene al menos dos electrodos ligandos (Base de Lewis). En general cualquier catin de transicin es un cido de Lewis, y cualquier sustancia que posea uno varios pares de electrones no compartidos sera una base de Lewis, y podra ceder estos electrones para formar un enlace covalente coordinado. Por ejemplo, en el xido de Hierro (Fe(H2O)6 3+ ) el Fe3+ es el cido de Lewis y las molculas de agua son las bases de Lewis, porque el oxgeno del agua posee dos pares de electrones sin compartir. Cuando los cidos de Lewis reaccionan con el medio ambiente en el cual se encuentran, generan otros productos que hacen ms inestable este medio. Se observ que la molcula original del Sevoflurano interactuaba con lo cidos de Lewis y se concluy que esta reaccin ocurra porque dentro de las vlvulas que se unan a los contenedores de la materia prima que se usaban para transportar el medicamento estaban presentes cantidades trazas de xido que interactuaban con el Sevoflurano. Dado que el agua acta como un inhibidor eficaz de los cidos de Lewis, se decidi estabilizar la molcula agregndole agua en el ltimo paso del proceso de fabricacin, lo cual dio origen al "Sevoflurano hmedo" "molcula wet", la cul contiene entre 300 y 2.000 partes por milln (p.p.m.) de agua. Realmente lo que pasa es que los cidos de Lewis reaccionan con las molculas de agua y esto elimina el potencial de reaccin de estos cidos con el Sevoflurano. Esta cantidad mnima de molculas de agua tambin asegura que despus de haber envasado el Sevoflurano en un recipiente de vidrio su molcula no va a reaccionar con los cidos de Lewis, los cuales estn presentes en alto porcentaje en la pared de vidrio de la botella, especialmente en forma de xido de aluminio (Ver figura 13).

FARMACODINAMIA DE LOS AGENTES ANESTSICOS INHALADOS MECANISMO DE ACCIN Todava no se comprende a cabalidad el mecanismo de accin de los agentes anestsicos inhalados. Este hecho puede ser explicado, en primer lugar, por la variedad de efectos que ellos producen (hipnosis, analgesia, relajacin muscular, proteccin neurovegetativa, inmovilidad) y por su estructura qumica diversa, que hace difcil explicar su accin a travs de un mecanismo nico, como sucede en el caso de otras drogas. En segundo lugar, tienen una afinidad baja por los sitios de unin, y en algunos casos la nomenclatura en el orden de los milimoles por litro ha complicado incluso ha imposibilitado los estudios de sus interacciones con receptores especficos. Finalmente, el hecho de que en concentraciones superiores a las teraputicas afecten un gran nmero de funciones celulares ha dado la falsa impresin de que su accin es inespecfica. Hoy se sabe que los agentes anestsicos inhalados no actan por un mecanismo simple e idntico, como planteaba la "hiptesis unitaria" que estuvo vigente por mucho tiempo, pero que hoy ha perdido validez. De acuerdo con esta hiptesis, el estado anestsico corresponda a la accin de una droga sobre un sitio de accin nico. Los estudios farmacolgicos y moleculares mostraron que los efectos clnicos de los anestsicos generales surgen de una variedad de interacciones con estructuras tales como los receptores que son sensibles a neurotransmisores, los canales inicos que son voltaje-dependientes, y los sistemas de segundos mensajeros. Por lo anterior, la "hiptesis molecular" es ms apropiada para explicar los efectos de los agentes anestsicos inhalados en el organismo. De acuerdo con los postulados actuales, se puede inferir que los agentes anestsicos inhalados actan a nivel macroscpico, microscpico, y molecular. Acciones a nivel macroscpico A nivel macroscpico, los anestsicos voltiles actan en el sistema nervioso central (S.N.C) y sus sitios de accin son el cerebro y la medula espinal. Los anestsicos inhalados tienen efectos presinpticos y postsinpticos en estos dos sitios. La amnesia y la inconsciencia se deben a un efecto cerebral, pero la capacidad del agente anestsico inhalado para prevenir una respuesta motora ante un estmulo nocivo, as como el bloqueo de la respuesta adrenrgica al
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dolor, se deben a su accin sobre la medula espinal, tanto en las neuronas de los cordones posteriores como en las neuronas motoras. Adems, la accin cerebral de los anestsicos inhalatorios puede estar modulada por la accin espinal que modifica la informacin sensitiva ascendente. Acciones a nivel microscpico A nivel microscpico, actan sobre los axones y las sinapsis. Una concentracin alta del agente anestsico inhalado altera los axones y la transmisin sinptica. Tambin se ha visto que ellos actan sobre las sinapsis excitatorias e inhibitorias, bloqueando la transmisin excitatoria y estimulando la transmisin inhibitoria. Muchos neurotransmisores tienen funciones tanto excitatorias como inhibitorias y sus receptores ejercen una influencia sobre los requerimientos anestsicos. No obstante, los efectos predominantes de los agentes anestsicos inhalados no pueden ser explicados por la deplecin, la produccin la liberacin de un neuromodulador nico en el S.N.C. Antes de explicar el efecto de los anestsicos sobre los receptores, vale la pena caracterizar en forma breve los neurotransmisores del S.N.C. Segn su naturaleza qumica, se pueden clasificar en aminocidos, como el cido Glutmico, el Asprtico, el G.A.B.A, la Glicina y la Taurina; en monoaminas, como la Dopamina, la Noradrenalina y la Serotonina; en aminas cuaternarias, como la Acetilcolina; en gases, como el xido Ntrico; y en neuropptidos, como la Sustancia P. Los aminocidos son los neurotransmisores ms utilizados por las sinapsis del S.N.C. y probablemente estn presentes en el 80% de estas sinapsis. Pueden ser divididos en un grupo con acciones excitatorias, entre los que se incluyen el cido Glutmico y el cido Asprtico; y otro grupo con acciones inhibitorias, como el cido Gamma Amino Butrico (GABA), la Glicina y la Taurina. Estas acciones las ejercen tanto en su carcter de neurotransmisores principales como de moduladores sinpticos. El efecto que ejercen los agentes anestsicos inhalados sobre los neurotransmisores puede ser explicado por uno por ms de los siguientes mecanismos: a) Bloquean el impulso nervioso en los axones. b) Interfieren con la liberacin del neurotransmisor en las sinapsis, modifican las propiedades del receptor (agonista/antagonista y moduladores alostricos) y de los segundos mensajeros.

incorporado dentro del proceso que involucra la administracin de la anestesia. Los servicios de anestesia deben establecer normas y requisitos que especifiquen cuales son los niveles mnimos de funcionamiento para satisfacer la seguridad del acto anestsico. Los componentes de la cadena de seguridad son los siguientes: una molcula del anestsico inhalado que sea estable y que se envase en el recipiente adecuado, un vaporizador invariable y preciso, monitores suficientes y confiables (BIS, capnografa, analizador de gases anestsicos, oximetra de pulsos entre otros), circuitos y tubos apropiados para cada paciente, sistema de eliminacin del medicamento y del CO2 exhalado eficiente, y un programa de reporte de las reacciones adversas medicamentosas.

Cadena de seguridad de anestesia inhalatoria

Figura 12. Cadena de seguridad de la anestesia inhalatoria con Sevoflurano.

PRIMER ESLABN: La importancia de una molcula estabilizada (molcula wet) Molcula estable en recipiente adecuado El Sevoflurano fue lanzado en 1990 en Japn por Maruishi y en el ao de 1992 comenz su uso a nivel global. Sin embrago, en el ao de 1997 se tuvo que modificar la molcula original del Sevoflurano para lograr otra con mayor estabilidad, que fue llamada "Sevoflurano estabilizado", y para evitar la produccin del Fluoruro de Hidrgeno, cuando el Sevoflurano original reaccionaba con los cidos de Lewis.
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En conclusin, los modelos de experimentacin animal y los ensayos clnicos han permitido demostrar que los anestsicos inhalados tienen acciones en diferentes lugares del sistema nervioso y no solamente en el cerebro. Se sabe que la amnesia-inconsciencia (efecto hipntico) se produce por la accin de los anestsicos sobre el cerebro y que la inmovilidad ante un estmulo doloroso as como el bloqueo de la respuesta adrenrgica al dolor se produce por la accin de los anestsicos sobre los receptores de la mdula espinal. Tambin se sabe que el efecto cerebral est modulado por sus acciones sobre la mdula espinal, a travs de la modificacin de la informacin sensitiva ascendente. CADENA DE SEGURIDAD DE LA ANESTESIA INHALATORIA INHALATORIA Muchos de los errores que suceden durante los procedimientos quirrgicos se deben a la actuacin del anestesilogo. Sin embargo, tambin existen causas de error que no estn bajo su control que superan sus posibilidades de actuar con diligencia. Este grupo de situaciones que son ajenas al control del anestesilogo reciben el nombre de errores latentes, y han sido denominados as porque estn ocultos en la compleja situacin que genera el accidente anestsico. Un ejemplo de estos errores latentes son los cuidados inadecuados de los equipos: la falta de alarmas de desconexin; los errores de diseo en el equipo que no son aparentes; el desgaste natural del material que no puede ser detectado por los servicios de mantenimiento; y el mantenimiento inexistente, inadecuado, incompleto insuficiente de cada uno de los componentes de equipos, como la mquina de anestesia, los monitores, fuente de gases anestsicos. Otros factores predisponentes condicionantes del accidente anestsico estn relacionados con la omisin de las normas de seguridad por parte de los ingenieros biomdicos y electrnicos y de los jefes de compras de suministros entre otros. En este contexto, el anestesilogo forma parte de un sistema complejo y dinmico en el cual interactan, adems de los factores intrnsecos propios del mismo anestesilogo, una gran variedad de factores externos. Por lo anterior, el mdico debe siempre estar vigilante y conocer el riego de los errores latentes, pues ellos pueden terminar en complicaciones graves para los pacientes. De hecho, segn el estudio de la "Closed Claims", los errores latentes ocasionan el 9% de las demandas. Por esto, durante la anestesia inhalatoria hay varios eslabones de calidad que son esenciales para minimizar los errores latentes y para contribuir a la seguridad en la atencin del paciente. Estos eslabones forman una cadena de vigilancia y de intervencin y cada uno de los componentes de esta "Cadena de Seguridad" debe ser
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c) Afectan los mecanismos de sntesis y de recaptacin, y el metabolismo de los neurotransmisores. d) Inhiben la liberacin presinptica de Glutamato. e) Estimulan la actividad inhibitoria de los canales postsinticos en los receptores G.A.B.A. y de Glicina. Tambin inhiben la actividad excitatoria de los canales sinpticos y de los receptores nicotnicos de la Acetilcolina, de la Serotonina y del Glutamato. Acciones a nivel molecular A nivel molecular los agentes anestsicos inhalados actan en la membrana presinptica y postsinptica, pues son capaces de alterar la liberacin de neurotransmisores presinpticos, probablemente a travs de cambios en el Calcio intracelular. Adems, modifican el flujo de iones a travs de los canales postsinpticos. Es importante recordar que los canales inicos son protenas que regulan el flujo de los iones a travs de la membrana citoplasmtica. Una variedad de canales inicos que modulan la actividad elctrica de las clulas son sensibles a la accin de los agentes anestsicos inhalados. Estos canales inicos incluyen los que ya fueron reseados como receptores de los neurotransmisores: receptores nicotnicos de la Acetilcolina, receptores de Serotonina tipo 3, receptores del GABA, receptores de Glicina y receptores de Glutamato, que son activados por el NMDA AMPA. Al interior de la sinapsis, los canales inicos influyen en la liberacin presinptica de neurotransmisores y alteran la excitabilidad postsinptica en respuesta a la liberacin de neurotransmisores. Adems de los receptores especficos para los neurotransmisores, los agentes anestsicos inhalados presentan efectos directos sobre los canales inicos que son dependientes del voltaje. Los canales inicos dependientes del voltaje para el Sodio, el Potasio y el Calcio son sensibles a los agentes anestsicos inhalados.

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Figura 10. Un ejemplo de mecanismo de accin de los anestsicos. En la parte superior derecha se observa que los neurotransmisores inhibitorios se liberan y se unen al respectivo receptor inhibitorio, lo cual produce un influjo de cloro dentro de la membrana postsinptica. Este fenmeno es potenciado por los anestsicos inhalatorios. En la parte inferior se muestra un receptor tpico con el sitio de unin a los anestsicos.

Los agentes anestsicos inhalatorios tambin ejercen accin sobre los lpidos y las protenas de la membrana celular. Al final del siglo pasado, Meyer y Overton, en trabajos independientes con modelos experimentales, notaron que los anestsicos con mayor solubilidad en aceite de oliva tenan mayor potencia. Su hiptesis sostena que la potencia anestsica era proporcional a la afinidad de estos agentes por alguna porcin rica en lpidos del sistema nervioso central. La regla de Meyer-Overton describe la correlacin entre la solubilidad en lpidos y la potencia anestsica. Debido a esta correlacin, la bsqueda de las bases moleculares de la accin de los agentes anestsicos se enfoc hacia las regiones hidrofbicas de la clula. Posteriormente se comprob que concentraciones clnicas de un agente anestsico inhalado producen slo mnimos cambios en la estructura y en la funcin de la membrana lipdica, y que los postulados de Meyer-Overton son incorrectos, puesto que existen muchas excepciones a su regla. Posteriormente, algunos autores plantearon varias hiptesis que sugeran la posibilidad de que la interaccin de los agentes anestsicos con las membranas celulares afectara indirectamente la funcin de las protenas de membrana. Entonces, se present un cambio fundamental en la direccin de las investigaciones, pues ellas se redirigieron desde los lpidos hacia las protenas de la membrana. En 1982 Franks y Lieb, mostraron por primera vez que los anestsicos inhalados provocaban una inhibicin de la actividad enzimtica, y esto permita ubicar el sitio de accin directamente sobre una protena, aunque ciertamente esto no se vinculaba con sus propiedades anestsicas.
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Figura 11. Mecanismos sistmicos y moleculares de la anestesia general. La sedacin y la hipnosis que producen los agentes anestsicos inhalados de debe a sus efectos en el cerebro, mientras que la inmovilidad resulta predominantemente de la depresin de las neuronas espinales. Para los agentes intravenosos, las acciones supraespinales y espinales son las que generan inmovilidad. Los canales inicos involucrados con la sedacin y la hipnosis son miembros de la familia de los receptores GABA A: la sedacin es mediada por los beta -2 y la hipnosis por los beta -3 . Una diferencia importante entre los agentes intravenosos y los inhalatorios es la forma como ellos generan la inmovilidad: los inhalatorios producen inmovilidad por excitacin mltiple en receptores moleculares, mientras que los agentes intravenosos actan exclusivamente en la mdula por una accin selectiva en los receptores GABAA. Esta diferencia explica la alta capacidad de los anestsicos inhalados de deprimir los movimientos en respuesta a un estmulo nociceptivo.

Finalmente, la importancia clnica de estos hallazgos son: en primer lugar, cuando se administra Sevoflurano conjuntamente con narcticos, se debe tener el cuidado de no disminuir la concentracin por debajo de un valor equivalente a su C.A.M.Despertar, porque los narcticos slo potencian los efectos en la mdula y no en el cerebro, y por tanto el paciente puede entrar en un plano superficial de anestesia recuperar la conciencia; en segundo lugar, el uso de un bolo inhalatorio de Sevoflurano es una alternativa costo-eficiente y segura para controlar la respuesta hemodinmica; en tercer lugar, se debe recordar que el Sevoflurano inhibe la transmisin nociceptiva en la mdula espinal de forma similar a los narcticos, y que suprime la actividad enlas neuronas motoras y los reflejos nociceptivos. Asimismo, a concentraciones muy bajas afecta la excitabilidad neuronal y, en comparacin con el Remifentanil, controla mejor la respuesta hemodinmica, aunque mantiene la misma respuesta inflamatoria.

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La accin antagonista de Sevoflurano sobre los receptores de estos aminocidos que son neurotransmisores excitatorios justificara la respuesta analgsica medular del frmaco y el efecto sobre la transmisin no nociceptiva. Adems, pueden explicar porqu en la prctica clnica se disminuyen los requerimientos de los bloqueadores neuromusculares durante una anestesia general con Sevoflurano a concentraciones prximas a un M.A.C. Tambin puede ayudar a aclarar la sinergia entre los halogenados y los narcticos, en lo que se refiere al efecto analgsico y al efecto de bloqueo de la respuesta adrenrgica. Finalmente, la supresin de los reflejos motores ante el estmulo quirrgico, la inhibicin de la transmisin nociceptiva medular durante una anestesia general con Sevoflurano y las particularidades farmacocinticas y farmacodinmicas del mismo, ofrecen la posibilidad de una realizar una anestesia fundamentalmente inhalatoria con un correcto control intraoperatorio, un despertar de calidad y una baja probabilidad de despertar intraoperatorio. 3. Del mismo modo que muchos autores han utilizado los bolos intravenosos de narcticos para controlar la respuesta hemodinmica al estrs quirrgico, pues ellos tienen una accin adrenrgica en la mdula espinal, Matute y colaboradores compararon la eficacia del Sevoflurano y del Remifentanil para controlar la respuesta hemodinmica intraoperatoria y la respuesta inflamatoria. El estudi inclua 120 pacientes programados para ciruga abdominal torcica; cuando observaban una respuesta adrenrgica intraoperatoria, Matute y sus colaboradores administraban un bolo de Sevoflurano a una concentracin del 8% con un flujo de 6 litros durante un minuto un bolo de Remifentanil a 1 microgramo/kilo; los resultados del estudio sealaron que con Remifentanil se obtuvo una buena respuesta analgsica, pero que el Sevoflurano era superior en lo que hace referencia a la seguridad y a la eficacia para controlar la respuesta hemodinmica. A pesar de esto, la respuesta inflamatoria no present ningn cambio. Este estudio demostr que el Sevoflurano si tiene un efecto de bloqueo adrenrgico en la mdula espinal, como se haba descrito en los experimentos animales. Para que el bolo de Sevoflurano sea efectivo, deben realizarse tres maniobras en forma adecuada (el tringulo del bolo inhalatorio): flujo de gases frescos alto (4-5 litros por minuto), concentracin inspiratoria alta de Sevoflurano durante un minuto (8%) y volumen de ventilacin alveolar alto, para acelerar el paso del bolo del circuito al alvolo y por ende al cerebro.

Hoy se conoce que los agentes anestsicos inhalados actan sobre una protena especfica de la membrana neuronal que permite el movimiento de los iones durante la excitacin de la membrana. Es probable que este efecto se deba a una unin directa del agente anestsico con los canales proteicos de la membrana con sus lpidos circundantes, con ambos. Tambin existe la posibilidad de que los agentes anestsicos inhalados acten indirectamente a travs de la produccin de un segundo mensajero. La capacidad de los agentes anestsicos inhalados para modular el flujo de iones a travs del complejo canal-receptor-neurotransmisor puede ser alterada por la mutacin selectiva de aminocidos nicos en las protenas del canal. Estos aminocidos crticos pueden ser el sitio especfico al cual se unen los anestsicos inhalados. En la actualidad se desarrollan investigaciones que sugieren firmemente una accin a nivel enzimtico, que es independiente de las ya clsicas teoras de interferencia con las protenas de membrana, con los receptores y con los canales inicos. Adems, los datos experimentales que sitan a varias de estas estructuras sobre la neurogla han permitido liberar nuevas lneas de investigacin sobre los efectos de los agentes anestsicos inhalados sobre el tejido no neuronal del S.N.C. Podemos concluir que los agentes anestsicos inhalados ejercen sus acciones mediante mltiples mecanismos, que estas acciones ocurren a diferentes niveles de la funcin celular y que no es posible definir los efectos de un anestsico dado en funcin de alguna de sus acciones por separado. EFECTOS ANALGSICOS (EFECTOS MEDULARES) DEL SEVOFLURANO Varios estudios han comprobado que la inmovilidad que se menciona cuando se describe la C.A.M.50 de los anestsicos se debe a un efecto que sucede primordialmente en la mdula espinal y no en los centros cerebrales superiores. La replicacin de modelos experimentales que usaron la mdula espinal de ratas para estudiar los efectos analgsicos de los narcticos, de la sinergia farmacolgica entre narcticos y los anestsicos inhalatorios y la realizacin de experimentos clnicos que usaron el "bolo inhalatorio" de Sevoflurano para controlar las respuestas hemodinmicas al estrs quirrgico permitieron demostrar que los efectos analgsicos del Sevoflurano se localizan en la mdula espinal. A continuacin se describirn en detalle estas tres situaciones porque ellas son el
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referente para explicar los efectos analgsicos del Sevoflurano (Ver figura 11). 1. Algunas investigaciones utilizaron el siguiente modelo animal para estudiar el efecto analgsico del Fentanilo: se extrae la mdula espinal de un rata, para mantenerla viva se le administra una perfusin de lquido cefalorraqudeo, y este lquido se mezcla con los frmacos que se van a examinar; luego, se coloca un electrodo en la raz dorsal con el fin de aplicar un estmulo elctrico que produzca una despolarizacin, y se identifica la respuesta a este estmulo en la raz ventral para saber el grado de bloqueo a la respuesta dolorosa con la droga infundida en la solucin. En este modelo se aplican hasta 20 estmulos y se registra si la transmisin nociceptiva desaparece con el medicamento y si aparece cuando se administra un antagonista del narctico como la naloxona. Este modelo que haba sido utilizado para estudiar los narcticos tambin se ha empleado para comparar los efectos analgsicos del Propofol y del Sevoflurano. Se observ que a las dosis que se usan en la clnica el Propofol no produce una reduccin suficiente del rea bajo la curva; es decir, que el Propofol carece de efecto analgsico. En cambio, el Sevoflurano a concentraciones del 1% reduce la transmisin nociceptiva del dolor de la mdula espinal en ms del 50%, y con concentraciones del 2% y del 4% se obtienen unos resultados parecidos a los que se haban obtenido con un analgsico parecido al del Fentanilo. 2. Con l propsito de disminuir las dosis de los anestsicos inhalados, la mayora de los anestesilogos administran narcticos de manera concomitantemente. Los estudios de sinergia farmacolgica entre los narcticos y los anestsicos inhalatorios permitieron corroborar los hallazgos de la experimentacin con la mdula espinal y comprobaron los efectos analgsicos del Sevoflurano. Los narcticos; en particular el Fentanilo, actan principalmente en los receptores de la mdula, lugar donde se manifiesta su efecto analgsico y bloqueador de la respuesta adrenrgica. En los estudios que mezclan halogenados y narcticos se encontr que la mezcal del Fentanilo con un agente inhalatorio slo logra disminuir la C.A.M.B.A.R. y la C.A.M.50% (DE50%) pero no la C.A.M.Despertar. Estos estudios demuestran que los narcticos, que actan fundamentalmente sobre los receptores ubicados en la mdula espinal y en el tlamo, son capaces de reducir la concentracin de Sevoflurano necesaria para producir inmovilidad y para bloquear la respuesta adrenrgica ante la estimulacin quirrgica, pero la ausencia del efecto narctico en el

hipocampo y en la corteza condiciona la escasa sinergia entre el narctico y el efecto hipntico del halogenado. Esta situacin evidencia que el efecto de los anestsicos en la inmovilidad ante un estmulo doloroso est mediado por una accin espinal, y no por una accin cerebral. En otras palabras, evidencia que el efecto de los anestsicos inhalatorios es doble y que ellos actan sobre dos sitios anatmicos diferentes: el cerebro y la mdula espinal. De acuerdo con lo anterior, los anestsicos inhalados tienen 3 acciones farmacolgicas independientes: la amnesia-inconsciencia, que se debe al efecto cerebral del anestsico; la inmovilidad ante un estmulo doloroso, que se debe al efecto analgsico en la mdula espinal; y el bloqueo a la respuesta adrenrgica, que tambin se debe al efecto sobre la mdula espinal. Este ltimo efecto, no est mediado ni por una accin cerebral del frmaco, ni por una accin sobre nociceptores perifricos, sino que parece estar condicionado por una accin espinal que se combina con el efecto del halogenado sobre el sistema cardiovascular. En realidad, la accin espinal del anestsico inhalatorio que permite inhibir la respuesta adrenrgica al estmulo quirrgico puede ser considerada como una accin analgsica del frmaco a nivel espinal. En particular, el Sevoflurano tiene un efecto inhibitorio marcado sobre la transmisin nociceptiva medular, la cual es dependiente de la dosis y se inicia a partir de una concentracin de 0,75%, y otro efecto sobre la transmisin no nociceptiva que se inicia a una concentracin del 2%. Con el Propofol, este efecto sobre la transmisin nociceptiva medular es sensiblemente inferior y slo aparece con concentraciones superiores a las utilizadas habitualmente en la prctica clnica. El Sevoflurano slo deprime la transmisin nociceptiva cuando se administra a una concentracin menor del 2%, y por encima de este valor deprime tanto la transmisin nociceptiva como la no nociceptiva. Por lo tanto, el Sevoflurano acta tanto en las neuronas motoras como en las neuronas de las astas dorsales sensitivas, y su efecto sobre estas clulas nerviosas juega un papel importante en la transmisin de la informacin nociceptiva, en la respuesta motora al estmulo doloroso y en la integracin somato-sensitiva. Lo anterior hace que el Sevoflurano anule la respuesta aferente del dolor y desparecezca la respuesta motora frente al mismo. Entonces, se ha propuesto que el bloqueo de la respuesta motora ante un estmulo nociceptivo se debe a dos efectos aditivos del anestsico en la mdula espinal: por un lado, la reduccin en el proceso de la informacin sensitiva del estmulo doloroso atena gran parte de la aferencia nociceptiva; y por otro lado, deprime la actividad de las neuronas motoras.

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