HISTORIA CLNICA DE DIABETES Elaboro: Ortz Prez Nitzia Paola Grupo: 1162

Fecha de elaboracin: 20/septiembre/2011 Interrogatorio Directo (x) indirecto () Nombre y parentesco del informante: _______________________________

1. Ficha de Identificacin
Nombre: G.P.G.A Edad 17 aos Sexo: MASCULINO Fecha de nacimiento: 17/12/1993 Lugar de nacimiento: TLALNEPANTLA, ESTADO DE MXICO Nacionalidad: MEXICANA Domicilio: CALLE JARDN 17, COL.LOMA LINDA, CP.53660, NAUCALPAN, ESTADO DE MXICO Telfono: 12500347 cel.: 5525150597 Escolaridad: 5SEMESTRE DE BACHILLERATO Edo. Civil: SOLTERO Ocupacin: ESTUDIANTE Religin: CATOLICO e-mail: cristianoronaldo_arda@hotmail.com Persona responsable: P.R.M.C (Madre) Direccin y telfono de la persona responsable: CALLE JARDN 17, COL.LOMA LINDA, CP.53660, NAUCALPAN, ESTADO DE MXICO Telfono: 12500347

2. Antecedentes a) Heredo Familiares.

Abuelo paterno finado a los 73 por cirrosis. Abuela paterna de 76 aos goza de buena salud. Abuelo materno finado a los de 74aos se desconoce la acusa Abuela materna de 68 aos padece hipertensin arterial desde los 55 aos se encuentra en tratamiento. Padre de 47 aos goza de buena salud Madre de 39 aos goza de buena salud Hermana de 19 aos goza de buena salud Enfermedades familiares: hipertensin arterial

b) Personales No patolgicos
Convivencia en la vivienda Habitan 4 personas en su vivienda las cuales son su padre, madre, hermana y el paciente, con quien lleva una buena relacin ya que son muy unidos. Vivienda. Habita en una zona urbana, la casa es propiedad de sus padres. Est hecha de concreto, el techo est impermeabilizado. Cuenta con cocina que est equipada con refrigerador, estufa de gas, microondas, fregadero y varios aparatos electrodomsticos, tiene una ventana y una mesa donde desayunan. Tambin est la sala que cuenta con un sof, una

mesa de centro, un librero, una televisin, un radio; el comedor cuenta con una mesa para 6 personas y una alacena, tres recamaras cada una con dos ventanas ; un bao , el jardn y la cochera. Cada uno de los integrantes de la familia duerme en una alcoba diferente. Cuenta con 12 focos aproximadamente y 8 ventanas. La casa cuenta con los servicios de drenaje, agua potable, luz elctrica, gas, internet, telfono. El bao tienen escusado, lavabo y regadera, utilizan papel higinico que es depositado en botes cerrados. Cuentan con un perro que vive en el patio alejado de la familia. Residencias anteriores: Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 17aos. Hbitos alimenticios Come tres veces al da en su casa y con su familia. Desayuno: Desayuna a las 6:00 a.m. y se toma 15 minutos para esto. Consiste en una pieza de pan dulce y leche. A veces toma en vez de pan, un sndwich de jamn con queso y mayonesa; o cereal con leche. Comida: Come entre 3:00 o 4:00 p.m. y se toma 30 minutos para ello. La comida es de tres tiempos: primero sopa que puede ser de pasta o verduras; luego la ensalada mixta y despus el guiso que va acompaado de arroz. Come carne de res 1 vez por semana, pollo 3 veces por semana, pescado una o dos veces al mes y carne de cerdo 1 vez por mes. En la comida consume 7 8 tortillas de maz, salsa, queso y agua de frutas. Cena: Cena entre 10:00 y 11:00 p.m. y se toma 20 minutos para ello. La cena consta en cereal con leche o pan con leche. Tambin acostumbra consumir galletas variadas. Hbitos higinicos. Bao: Dice baarse diariamente por las noches, se toma 25 minutos para esto; utiliza regadera con agua tibia, shampoo y jabn neutro. Utiliza desodorante (antitranspirante) en aerosol para las axilas, no usa talcos, cremas u otro producto cosmtico. Diariamente se cambia de ropa interior y exterior despus del bao, su ropa es lavada despus de haber sido usada una sola vez, sus sabanas y cobijas son lavadas cada 15 das en lavadora con detergente. Usa calcetines y zapatos y tenis que lava cada mes. Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabn de tocador despus de ir al bao y antes de comer. Cepillado de dientes: Se limpia los dientes con pasta y cepillo dental 2 tres veces al da (generalmente despus de comer). No usa hilo dental y enguaje bucal. Hbitos recreativos. Asiste los fines de semana por las tardes a jugar futbol en un deportivo 2 horas aproximadamente. Escolaridad. Estudia el quinto semestre del bachillerato. Hbitos de sueo. Duerme alrededor de 6 horas. Su horario de sueo es de 12:00 p.m. a 6:00a.m. Otros. Su ltima desparasitacin fue hace ms de 8 meses aproximadamente. Inmunizaciones. Dice haber recibido todas las vacunas a su debida edad.

c) Personales Patolgicos
Toxicolgicos. Alcoholismo: no ha consumido bebidas alcohlicas. Tabaquismo: No fuma. Drogadiccin: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia txica. Quirrgicos. Nunca le han practicado ninguna intervencin quirrgica. Traumatismos. No ha tenido ninguna referencia traumtica. Transfusionales. Nunca ha recibido ni donado sangre. Alrgicos No padece ninguna alergia Infecto-contagiosos. No recuerda haber tenido parasitosis, ni algn otro tipo de enfermedad. Padeci sarampin y varicela a los 6 y 7 aos de edad estas evolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atencin mdica ni medicamentos, slo reposo. No se detect ningn otro padecimiento de importancia.

d) ANTECEDENTES ANDROLGICOS
Inicio de la pubertad. A los 12 aos Aparicin de caracteres sexuales secundarios. Vello pbico: 14 aos Vello axilar: 15 aos Cambio de voz: 15 aos Ensanchamiento de hombros: 15 aos. Desarrollo de rganos sexuales externos: a partir de los 15aos, procediendo sin complicaciones. Cambios afectivos: A los 14 aos. Conducta sexual. Heterosexual. Vida sexual: Inactiva

3. Padecimiento Actual
Tiempo de enfermedad: Aproximadamente tres meses. Curso: Progresivo Inicia hace tres meses comenz con astenia, adinamia, anorexia, polidipsia, polifagia, fatigado, cefalea comienza desde hace un mes a tener visin borrosa, mialgia, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies y tambin comienza a perder peso y con poliuria,

respiracin profunda y rpida, boca y piel seca, cara enrojecida, aliento con olor a fruta, nuseas y dolor de estmago.

Sntomas generales
Presenta astenia, adinamia, anorexia y malestar general.

4. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo
Presenta polifagia, polidipsia, anorexia, prdida de peso, nauseas y aliento con olor a fruta

Aparato cardiovascular No se presentan datos patolgicos Aparato respiratorio Se presenta respiracin profunda y rpida Aparato urinario Presenta poliuria Aparato genital No se presentan datos patolgicos Aparato hematolgico Presenta palidez, astenia y adinamia Sistema endocrino No se presentan datos patolgicos
Sistema osteomuscular

Presenta mialgia
Sistema nervioso Se presenta cefalea, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies. Sistema sensorial Presenta visin borrosa

Sistema Tegumentario. Se presenta boca y piel seca, cara enrojecida.

6. Diagnsticos y teraputica empleados anteriormente

No se han presentado diagnsticos anteriormente

7. EXPLORACIN FSICA
Antropometra. Peso: 78 kg. Talla: 1.83 cm. Permetro ceflico: 59 cm. Braza: 81 cm. (derecha) ; 81 cm. (izquierda) Brazada: 1.84 cm. Permetro braquial: 33 cm. (derecho) ; 33 cm. (izquierdo) Permetro antero braquial: 28 cm. (derecho) ; 28 cm. (izquierdo)

Permetro torcico: 99 cm. Extremidad inferior: 102 cm. (derecha) ; 102cm. (izquierda) Permetro crural: 53 cm. (derecha) ; 53 cm. (izquierda) Permetro sural: 37 cm. (derecha) ; 37 cm. (izquierda) Permetro abdominal: 77cm. Segmento Superior: 84 cm. Segmento Inferior: 76 cm. Signos Vitales. Frecuencia cardiaca: 67 LPM Pulso: 76 LPM Tensin Arterial: 116/78 mmHg Frecuencia respiratoria: 25 RPM Temperatura: 37. C

8. EXPLORACIN POR REGIONES

Inspeccin general. Buena postura, edad aparente: 17aos, de acuerdo a la real; sexo aparente: masculino, estado nutritivo: bajo de peso. Constitucin: pcnico- atltico. Integro. Bien Conformado Facies dolorosa. Actitud angustiosa, cooperativa, coherente. Alio: adecuado. Marcha normal. Orientado en tiempo y espacio. Cabeza Crneo mesoceflico, de tamao normal forma simtrica y volumen adecuado. Buen cierre de fontanelas; no hay presencia de hundimientos o tumoracin. Hay una pequea cicatriz en la regin temporal de 1cm. de largo sin complicaciones detectables. Buena implantacin del cabello, cejas y pestaas, no se encuentre seborrea. Ojos. Pupilas simtricas con respuesta normal de reflejos. Motilidad adecuada del globo ocular. Odos. Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurculas. Agudeza auditiva Normal. Membrana timpnica. No se hallaron alteraciones. Nariz. Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusin nasal. Presencia de Irritacin nasal sin detectarse secreciones. Boca y faringe. Simetra de labios cuya coloracin y estado de superficie es adecuado. Amgdalas con enrojecimiento e inflamacin. Lengua hmeda de coloracin roscea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal. Dentadura con todas las piezas completas, sin caries, sin aparatos ortodontistas. Cuello. De Forma simtrica, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotideo y submaxilar sin complicaciones y sin dolor. No se detectan cicatrices ni otro hallazgo de importancia. Trax y pulmones. Inspeccin de trax. La caja torcica es de forma regular, simtrica, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succin de la pared durante la inspiracin

en los espacios intercostales. Movimientos respiratorios simtricos, en cada inspiracin

ocurre un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del trax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiracin ocurre lo inverso, movilidad adecuada y sincrnica de ambos

hemitrax. Palpacin: expansin costal simtrica, frmito tctil presente, normal. Percusin: resonante de tono alto y de intensidad suave. Auscultacin: con pausa entre los ciclos
respiratorios.

Abdomen. Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de vrices o cicatrices. Movimientos peristlticos aumentados. No se aprecian masas. Puntos dolorosos abdominales positivos. No se palpan masas abdominales. Extremidades. Superiores: Forma simtrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo. Pulsos fcilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de msculos y articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parlisis o temblor. Inferiores: Forma simtrica, volumen y longitud en relacin con el resto del cuerpo adecuados. Pulsos femorales, poplteos y pedios sensibles a la palpacin. Buena coloracin y temperatura de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de msculos y articulaciones. No se encontraron alteraciones. Dorso y columna vertebral. Movilidad adecuada sin anomalas. Exploracin ano rectal. No se realiz.

9. PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE

Se realizan los siguientes exmenes de sangre: Nivel de glucemia en ayunas Nivel de glucemia aleatoria (sin ayunar) Prueba de tolerancia a la glucosa oral Examen de hemoglobina A1c Un examen cetonas con una muestra de orina

10. PIRMIDE DIAGNOSTICA

Sintomtico: Tiene astenia, adinamia, anorexia, polidipsia, polifagia, fatiga, cefalea, visin borrosa, mialgia, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies, prdida de peso, poliuria, respiracin profunda y rpida, boca y piel seca, cara enrojecida, aliento con olor a fruta, nuseas y dolor de estmago Anatmico: Est afectado aparato digestivo, aparato respiratorio, aparato urinario, aparato hematolgico, sistema osteomuscular, sistema nervioso, sistema sensorial, sistema tegumentario.

 Anatomopatolgico Se presenta polifagia, polidipsia, anorexia, prdida de peso, nauseas y aliento con olor a fruta, respiracin profunda y rpida, poliuria, palidez, astenia y adinamia, mialgia, cefalea, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies, visin borrosa, boca y piel seca, cara enrojecida. Fisiopatolgico Est afectado aparato digestivo, presenta polifagia, polidipsia, anorexia, prdida de peso, nauseas y aliento con olor a fruta; aparato respiratorio, se presenta respiracin profunda y rpida; aparato urinario, presenta poliuria; aparato hematolgico, presenta palidez, astenia y adinamia; sistema osteomuscular , presenta mialgia; sistema nervioso, se presenta cefalea, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies; sistema sensorial, presenta visin borrosa; sistema tegumentario, se presenta boca y piel seca, cara enrojecida Integral La enfermedad fue evolucionando poco a poco comenzando hace tres meses con astenia, adinamia, anorexia, polidipsia, polifagia, fatigado, cefalea comienza desde hace un mes a tener visin borrosa, mialgia, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies y tambin comienza a perder peso y con poliuria, respiracin profunda y rpida, boca y piel seca, cara enrojecida, aliento con olor a fruta, nuseas y dolor de estmago. Diferencial Diabetes tipo 2: La diabetes es causada por un problema en la forma como el cuerpo produce o utiliza la insulina. La insulina es necesaria para mover el azcar en la sangre (glucosa) hasta las clulas, donde sta se almacena y se usa posteriormente como fuente de energa .Cuando usted tiene diabetes tipo 2, la grasa, el hgado y las clulas musculares normalmente no responden a dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado, el azcar de la sangre no entra en las clulas con el fin de ser almacenado para obtener energa. Cuando el azcar no puede entrar en las clulas, se acumulan niveles anormalmente altos de ste en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia. Diabetes tipo1: La diabetes tipo 1 puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en nios, adolescentes o adultos jvenes. La insulina es una hormona producida por clulas especiales, llamadas beta, en el pncreas, un rgano localizado en el rea por detrs del estmago. La insulina se necesita para movilizar el azcar de la sangre (glucosa) hasta las clulas, donde se almacena y se utiliza despus para obtener energa. En la diabetes tipo 1, estas clulas producen poca o ninguna insulina. Sin la insulina suficiente, la glucosa se acumula en el torrente sanguneo en lugar de entrar en las clulas y el cuerpo es incapaz de usarla para obtener energa Etiolgico: Diabetes tipo1: Es una enfermedad crnica (de por vida) en la cual hay altos niveles de azcar (glucosa en la sangre). Nosolgico Presenta astenia, adinamia, anorexia, polidipsia, polifagia, fatigado, cefalea comienza desde hace un mes a tener visin borrosa, mialgia, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies y tambin comienza a perder peso y con poliuria, respiracin profunda y rpida, boca y

piel seca, cara enrojecida, aliento con olor a fruta, nuseas y dolor de estmago, provocado por diabetes tipo 1. Definitivo El paciente presenta diabetes tipo1.

11. PRONSTICO
La diabetes es una enfermedad de por vida para la cual an no existe cura.

Los estudios muestran que un estricto control del azcar en la sangre puede prevenir o demorar los problemas en los ojos, los riones, el sistema nervioso y el corazn en la diabetes tipo 1. Sin embargo, se pueden presentar problemas incluso en aquellas personas con un buen control de la enfermedad.

12. MEDIDAS TERAPUTICAS

Debido a que la diabetes tipo 1 puede empezar rpidamente y los sntomas pueden ser graves, debe hacerse un chequeo mdico cada semana hasta que tenga un buen control sobre su azcar en la sangre. Debe tomar insulina diariamente en forma inyectable 3ml dos veces al da. Deben comer aproximadamente a las mismas horas cada da y tratar de comer los mismos tipos de alimentos. Esto ayuda a evitar que su azcar en la sangre se vuelva demasiado alto o bajo. El ejercicio regular ayuda a controlar la cantidad de azcar en la sangre, al igual que quemar el exceso de caloras y de grasa para lograr un peso saludable.

Poliuria :orinar Polidipsia:sed Polifagia:comer