Contoh Formulir Permohonan Surat Izin Penggunaan Pelataran

FORMULIR PERMOHONAN
No. Formulir :
Pinrang, .. 20. Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Pelataran Kepada Yth. Bapak Bupati Pinrang Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Di Pinrang

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Telepon / Hp Nama Kegiatan Alamat Waktu Kegiatan Lamanya Hari/Tanggal Ukuran Petak Jumlah Petak : : : : . Hari : s/d .. , . s/d .. 20 : .. m x m : .. Petak

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut : 1. Surat Pernyataan Penggunaan Pelataran Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih PEMOHON
Materai Secukupnya

________________ (Nama Terang)

Reg : Tgl : . 20 .. Mengetahui, Kepala Desa/Lurah *)

Menyetujui, Kepala Dusun/Lingkungan *)

( ..) Pangkat : NIP : *) Coret yang tidak perlu

( . )

Catatan : Permohonan memakai Map Biasa lubang berwarna Biru

Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan

613

Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN PELATARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : . Tempat/Tgl Lahir : . Pekerjaan : . Alamat : . Bertindak sebagai penanggungjawab : Nama Kegiatan : . Alamat : . Hari/Tanggal : . Dengan ini menyatakan bersedia bertanggungjawab atas kebersihan, ketentraman, ketertiban dan keamanan pelaksanaan kegiatan/hajatan, menjaga norma-norma kebudayaan, dan nilai-nilai keagamaan, menggunakan atau menyewa musik/elekton atau sejenisnya yang tidak menampilkan pornoaksi dan pornografi, dan penggunaan jalan dilakukan dengan ukuran tidak lebih dari lebar jalan. Apabila pernyataan ini tidak dipenuhi, maka kami bersedia dituntut secara hukum sesuai perundang-undangan yang berlaku, dan untuk menguatkan pernyataan kami turut diketahui oleh Pemilik tenda dan penanggungjawab musik/elekton atau sejenisnya. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan keadaan sadar dan rasa tanggungjawab serta tanpa adanya tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. , . 20. Yang Membuat Pernyataan,

(.) Turut Mengetahui, Pemilik Tenda . .. Penanggungjawab Musik/.. .

(.)

( . )

Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan

614