LONGCASE BEDAH UROLOGI

IDENTITAS PASIEN Nama Umur MRS MR Ruangan Jaminan : Hasanuddin : 32 tahun : 20/03/2012 : 541167 : Lontara 2 urologi kamar 10 : Jamkesmas Jenis Kelamin : Laki-laki

ANAMNESIS (27 Maret 2012) KU : Benjolan pada perut bagian bawah AT : Dialami sejak kira-kira 7 bulan yang lalu sebelum masuk RS. Awalnya benjolan dirasakan pasien sebesar telur ayam pada perut kanan bagian bawah. Lama-kelamaan benjolan semakin membesar ke arah perut bawah bagian tengah, kiri, kemudian ke kiri atas dan sampai sekarang ini benjolan kira-kira sebesar bola takraw. Benjolan kadang terasa nyeri. Sebelumnya, pasien merasakan adanya benjolan di dekat lipat paha kanan, yang hilang timbul. Benjolan timbul pada saat pasien melakukan aktivitas (bekerja melaut). Jika benjolan timbul, pasien merasakan nyeri pada benjolan. Benjolan hilang jika pasien beristirahat dan nyeri juga hilang. Pasien juga merasakan buah pelir di sebelah kanannya tidak ada. Kira-kira 10 hari yang lalu sebelum masuk RS, pasien mengeluh BAK berwarna kemerahan, dialami sepanjang BAK, dan dialami setiap BAK, disertai rasa nyeri, kadang-kadang menetes, dan rasa ingin BAK lagi. Lama-kelamaan rasa nyeri juga dirasakan pasien pada kemaluan baik saat buang air kecil maupun tidak buang air kecil atau istirahat. Kemudian sejak 4 hari yang lalu, pasien tidak bisa BAK sama sekali dan berobat ke RS Bhayangkara dipasang kateter, keluar urin berwarna kemerahan, tidak ditemukan gumpalan darah. Setelah pasang kateter, pasien masih merasa nyeri dan terasa ingin BAK terus. Sebelumnya, pasien tidak ada keluhan

pada saat BAK. Riwayat kencing berpasir tidak ada, riwayat BAK tiba-tiba berhenti tidak ada, riwayat mengedan pada saat BAK tidak ada, riwayat kencing menetesnetes tidak ada. Riwayat nyeri pinggang tidak ada. Demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada. Riwayat demam lama tidak pernah turun sampai normal tidak ada. Riwayat keringat malam tidak ada. Riwayat perubahan pola BAB seperti kotoran kambing, bercampur darah dan lendir tidak ada. Riwayat penurunan berat badan beberapa bulan terakhir tidak ada. Riwayat trauma pada tulang belakang, pinggul, dan daerah genital tidak ada. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak diketahui. Riwayat merokok ada. Riwayat minum alkohol dan kopi tidak ada. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis : sakit sedang / gizi cukup / composmentis IMT: Status vitalis : TD : 140/90 mmHg, N : 72 x/mnt, P : 20x/mnt, S : 36.5 C Status lokalis: Kepala

Rambut Mata Hidung Bibir

: Hitam, lurus, sukar dicabut. : Konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak ikterik : Tidak didapatkan epistaksis : Tidak tampak sianosis getah bening, tidak ada nyeri tekan

Submandibula : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar

Leher I P : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak benjolan pada regio colli anterior dan posterior : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa tumor Thoraks I P : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerak napas simetris kiri = kanan, tipe pernapasan thoracoabdominal : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor, vokal fremitus kiri = kanan

P A I P P

: Sonor kiri = kanan, batas paru hepar ICS VI kanan depan. : Bunyi paru vesikuler, bunyi tambahan: ronki tidak ada, wheezing tidak ada : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : Pekak, batas jantung atas ICS II kiri, batas jantung bawah ICS V kiri, batas jantung kanan linea parasternalis kanan, batas jantung kiri linea aksilaris anterior sinistra

Jantung

A I

: Bunyi jantung I/II murni, reguler, bunyi tambahan tidak ada : Tampak benjolan pada regio suprapubik, iliaka kiri, lumbal kiri, dan umbilikus, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak pelebaran pembuluh-pembuluh darah superficial. Darm contour (-), darm stefung (-).

Abdomen

: Teraba massa tumor di regio suprapubik, sebagian iliaka kanan, sebagian lumbal kanan, umbilikal, iliaka kiri, lumbal kiri, konsistensi padat keras, tidak dapat digerakkan dari dasarnya, tidak melekat di kulit, nyeri tekan (+). : Nyeri ketok ada pada regio suprapubik, sebagian iliaka kanan, sebagian lumbal kanan, umbilikal, iliaka kiri, lumbal kiri : Bising usus positif kesan normal : Tidak tampak massa tumor, warna sama dengan sekitar : Massa tumor tidak teraba, tidak ada pembesaran KGB : Tidak tampak massa tumor, warna sama dengan sekitar : Massa tumor tidak teraba, tidak ada pembesaran KGB : Tidak ada hematom, laserasi tidak ada, deformitas tidak ada. : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada : Tidak ada hematom, laserasi tidak ada, deformitas tidak ada. : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada

P A I P I P I P I P

Inguinal dekstra

Inguinal Sinistra

Ekstremitas Superior Dextra

Ekstremitas Superior Sinistra

Ekstremitas Inferior Dextra I P : Tampak udem, tidak ada hematom, laserasi tidak ada, deformitas tidak ada : Pitting edema tidak ada, nyeri tekan tidak ada. Pulsasi arteri dorsalis pedis teraba, CRT < 2 detik Ekstremitas Inferior Sinistra I P : Tidak tampak udem, tidak ada hematom, laserasi tidak ada, deformitas tidak ada : Pitting edema tidak ada, nyeri tekan tidak ada. Pulsasi arteri dorsalis pedis teraba, CRT < 2 detik Status Urologis Regio costovertebralis dextra: I : alignment tulang baik, gibbus (-), hematom (-), edema (-), warna kulit sama dengan sekitar P P : nyeri tekan tidak ada, ballotement ginjal tidak ada : nyeri ketok (-)

Regio costovertebralis sinistra : I : alignment tulang baik, gibbus (-), hematom (-), edema (-), warna kulit sama dengan sekitar P : nyeri tekan (+), ballotement ginjal sulit dievaluasi, teraba massa tumor yang kesannya berhubungan dengan massa tumor dari suprapubik. P : nyeri ketok (+)

Regio suprapubik I : tampak benjolan / massa tumor dari suprapubik sampai iliaka kiri, lumbal kiri, dan umbilikus, warna kulit sama dengan sekitarnya, hematom (-), edema (-), pelebaran pembuluh darah superficial tidak ada.

: Teraba massa tumor di regio suprapubik sampai sebagian iliaka kanan, sebagian lumbal kanan, umbilikal, iliaka kiri, lumbal kiri, konsistensi padat keras, tidak dapat digerakkan dari dasarnya, tidak melekat di kulit, nyeri tekan ada, buli-buli sulit dievaluasi.

Regio genitalis eksterna: Penis I : tampak penis sudah disunat, OUE di ujung glans penis, tidak tampak edema, tidak tampak hematom, warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada discharge, tampak terpasang kateter no.18F 2 cabang terhubung dengan urin bag, urine berwana kuning jernih, debris tidak ada. P : nyeri tekan (-), massa tumor (-)

Scrotum I : warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, edema (+), hematom (-), massa tumor (-) P : nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, teraba 1 buah testis kiri di kantong skrotum, ukuran dan konsistensi kesan normal, testis kanan tidak teraba Pemeriksaan Transiluminasi Scrotum dekstra : positif Scrotum sinistra : negatif Perineum I P : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitar, tidak tampak edema, tidak tampak hematom, : nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba Sfingter mencekik, mukosa licin, ampulla berisi feses Rectal Touche

Tidak ada pembesaran prostat ke arah rectum, teraba massa tumor pada arah

jam 9 sampai jam 3, konsistensi padat keras, permukaan rata, nyeri tekan (+), kesan extra lumen. Pada pemeriksaan bimanual, tumor terfiksir. Handscoen: feses ada, tidak ada lendir, tidak ada darah

RESUME Seorang laki-laki, umur 32 tahun, masuk RS dengan keluhan benjolan pada regio suprapubik yang dialami sejak kira-kira 7 bulan yang lalu sebelum masuk RS. Awalnya benjolan dirasakan pasien sebesar telur ayam pada regio iliaka kanan. Lama-kelamaan benjolan semakin membesar ke arah suprapubik, iliaka kiri, umbilicus, dan lumbal kiri. Benjolan kadang terasa nyeri. Sebelumnya, pasien merasakan adanya benjolan di daerah inguinal kanan, yang hilang timbul, timbul jika beraktivitas dan nyeri jika benjolan timbul. Benjolan hilang jika pasien beristirahat dan nyeri juga hilang. Pasien juga merasakan testis di sebelah kanannya tidak ada. Kira-kira 10 hari yang lalu sebelum masuk RS, pasien mengalami total hematuria, disuria, dan kadang-kadang menetes, serta tennesmi vesicae. Lama-kelamaan rasa nyeri juga dirasakan pasien pada penis baik saat miksi maupun tidak miksi atau istirahat. Kemudian sejak 4 hari yang lalu, pasien mengalami retensi urin dan dipasang kateter, keluar hematuria. Setelah pasang kateter, pasien masih merasa nyeri dan tennesmi vesicae. Sebelumnya, pasien tidak ada keluhan pada saat miksi. Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit sedang, gizi cukup, composmentis. Pada regio abdomen, tampak massa tumor pada regio suprapubik, iliaka kiri, dan lumbal kiri, tidak tampak pelebaran pembuluh-pembuluh darah superficial, warna kulit sama dengan sekitarnya. Pada palpasi teraba massa tumor di regio suprapubik, sebagian iliaka kanan, sebagian lumbal kanan, umbilikal, iliaka kiri, lumbal kiri, konsistensi padat keras, tidak dapat digerakkan dari dasarnya, tidak melekat di kulit, nyeri tekan (+). Pada perkusi didapatkan nyeri ketok ada pada regio suprapubik, sebagian iliaka kanan, sebagian lumbal kanan, umbilikal, iliaka kiri, lumbal kiri.

Pada palpasi regio costovertebralis sinistra didapatkan nyeri tekan ada, ballotement ginjal sulit dievaluasi, teraba massa tumor yang kesannya berhubungan dengan massa tumor dari suprapubik, nyeri ketok ada. Pada regio suprapubik tampak massa tumor dari suprapubik sampai iliaka kiri, lumbal kiri, dan umbilikus, warna kulit sama dengan sekitarnya, hematom (-), edema (-), pelebaran pembuluh darah superficial tidak ada. Pada palpasi teraba massa tumor di regio suprapubik sampai sebagian iliaka kanan, sebagian lumbal kanan, umbilikal, iliaka kiri, lumbal kiri, konsistensi padat keras, tidak dapat digerakkan dari dasarnya, tidak melekat di kulit, nyeri tekan ada, buli-buli sulit dievaluasi dan suprapubik dalam batas normal. Pada regio penis tampak penis sudah disirkumsisi, OUE di ujung glans penis, tampak terpasang kateter no.18F 2 cabang terhubung dengan urine bag, urine berwana kuning jernih, debris tidak ada. Pada inspeksi scrotum tampak edema, palpasi teraba 1 buah testis kiri, ukuran dan konsistensi kesan normal, testis kanan tidak teraba. Pada pemeriksaan transiluminasi, didapatkan hasil positif pada scrotum dextra, dan negatif pada scrotum sinistra. Sedangkan pada rectal touch didapatkan sfingter mencekik, mukosa licin, ampulla berisi feses, tidak ada pembesaran prostat ke arah rectum, teraba massa tumor pada arah jam 9 sampai jam 3, konsistensi padat keras, permukaan rata, nyeri tekan (+), kesan extra lumen. Pada pemeriksaan bimanual, tumor terfiksir. Pada handscoen feses ada, tidak ada lendir, tidak ada darah. DISKUSI Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis, didapatkan benjolan pada perut bagian bawah yang awalnya muncul pada regio suprapubik, yang bisa disebabkan oleh tumor buli-buli, limfoma maligna, tumor rektum, dan tumor testis. Dari anamnesa selanjutnya, pada pasien ini ditemukan tumor mulai muncul pada daerah iliaka kanan, yang kemudian membesar ke arah suprapubik dan abdomen sebelah kiri, tidak ada gangguan pola defekasi, tidak ada keluhan demam, keringat malam, dan penurunan berat badan, disertai dengan anamnesa dan pemeriksaan fisis tidak ditemukannya testis kanan sejak lahir, dan kadang-kadang pasien merasa ada benjolan yang hilang timbul pada iliaka kanannya, yang kemungkinan adalah testis. Dan ditemukan juga udem pada skrotum dan ekstremitas inferior kanan, sehingga

pasien ini dapat didiagnosa sebagai tumor abdomen suspek tumor testis kanan, sedangkan untuk limfoma maligna dan tumor rektum dapat kita singkirkan. Dari anamnesa selanjutnya, pasien juga mengeluh total gross hematuria. Total gross hematuria dapat disebabkan oleh kelainan pada traktus urinarius baik dari ginjal, ureter, dan vesica urinaria. Pada anamnesa lebih lanjut pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri pinggang ataupun kolik, sedangkan pada pemeriksaan fisis, teraba massa tumor pada regio costovertebra kiri, tetapi dari anamnesa tumor pada lumbal kiri itu membesar mulai dari massa tumor pada suprapubik, sehingga total gross hematuria yang disebabkan oleh gangguan pada ginjal dan ureter dapat disingkirkan. Sedangkan gross hematuria pada tumor buli-buli belum dapat disingkirkan karena pada pemeriksaan fisis, ditemukan massa yang cukup besar pada suprapubik. Pasien ini juga mengeluh adanya disuria, nyeri pada kemaluan, dan tennesmi vesicae sehingga kita perlu memikirkan adanya suatu cystitis dan ureteritis. Jadi pada pasien ini, kami diagnosa dengan tumor abdomen dengan DD tumor testis, tumor buli-buli, cystitis, dan ureteritis. Untuk menegakkan diagnosis secara pasti dan untuk menyingkirkan differential diagnosis, maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang sebagai berikut: 1. USG abdomen Dilakukan untuk membedakan lesi intra atau ekstratestikuler dan massa padat atau kistik, juga untuk menilai keadaan buli-buli untuk menilai apakah dinding buli-buli regular atau tidak, apakah ada massa atau echo batu pada buli-buli. USG abdomen juga untuk menilai apakah ada pembesaran ginjal (hidronefrosis) yang dengan tumor sebesar pada pasien ini yang kemungkinan menyebabkan adanya penekanan pada ureter, serta sekaligus menilai apakah ada massa pada ginjal atau echo batu. Pada ultrasonographer yang berpengalaman, dapat menilai apakah ada pembesaran pada kelenjar paraaorta. 2. BNO-IVP

Dilakukan jika pemeriksaan fungsi ginjal (ureum kreatinin) normal. BNOIVP dapat kita lakukan untuk menilai fungsi sekresi dan ekskresi ginjal, apakah ada gambaran batu atau massa serta hidronefrosis dan keadaan ureter kanan dan kiri. Pada vesica urinaria, kita dapat menilai apakah massa tumor ada pada pada buli-buli atau di luar buli-buli, serta dapat menilai keadaan dinding buli-buli reguler atau tidak, yang kemungkinan adanya cystitis. 3. CT-scan abdomen (dengan atau tanpa kontras) Dapat digunakan untuk menilai massa tumor, batas dan hubungan tumor dengan sekitarnya, apakah ada infiltrasi atau perlengketan dengan organ sekitar, pembuluh darah, apakah ada pembesaran kelenjar-kelenjar paraaorta, kelenjar-kelenjar di pararenal. Juga bisa menilai buli-buli, apakah ada massa tumor pada buli-buli atau gambaran hiperdens (batu). Serta pada ginjal, untuk menilai fungsi ekskresi dan sekresi, apakah ada gambaran batu, hidronefrosis, serta hidroureter. CT-scan juga berguna untuk menentukan ada tidaknya metastasis pada retroperitoneum. 4. Penanda tumor testis seperti AFP (alfa-feto protein), beta HCG (Human chronc gonadotropin), dan LDH (laktat dehidrogenase). Jika terdapat peningkatan, maka dapat dicurigai adanya tumor testis. 5. Urin Analisis dan Kultur Urin Dari pemeriksaan urin analisis, kita dapat menilai apakah ada tanda-tanda hematuria mikroskopis, leukosituria, yang menunjukkan adanya kemungkinan infeksi. Dilakukan kultur dan sensitivitas untuk melihat jenis kuman dan sensitivitasnya terhadap antibiotik. 6. Cystoskopi

Untuk melihat keadaan intre buli-buli apakah ada massa tumor di buli-buli, serta menilai muara ureter kanan dan kiri. 7. Foto thorax Untuk menilai apakah ada gambaran metastasis pada paru-paru. Foto thorax juga dapat digunakan untuk kelengkapan persiapan operasi. DIAGNOSIS Tumor Abdomen susp Tumor Testis Kanan + cystitis

PEMERIKSAAN TAMBAHAN Untuk persiapan dilakukannya tindakan operasi, dilakukan: 1. Pemeriksaan darah rutin, kimia darah (GDS, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin), factor pembekuan (CT, BT, PT, APTT) 2. Konsultasi interna untuk kelayakan operasi 3. Konsul perioperatif

PENANGANAN Pasien dengan diagnosa tumor abdomen suspek tumor testis + cystitis, maka penanganan yang dilakukan adalah pemberian antibiotik yang sesuai dengan kultur untuk menangani cystitis, dan tindakan operasi radikal orchidectomy yang dilanjutkan dengan pemeriksaan histopatologis untuk tumor testis kanan. Dari hasil pemeriksaan histopatologi, jika diperlukan, dilanjutkan dengan radioterapi atau kemoterapi.

PROGNOSIS Prognosis tumor testis pada pasien ini dengan tumor yang sangat besar, yang sudah menyebabkan gangguan pada lymph node, prognosisnya adalah buruk.

10