Consenso Venezolano de Infeccion Urinaria 2011

Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria 2011
Editores: Dr. Leonardo Borregales C Dr. Fernando Giordano Dr. Leonardo Contreras
Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria 2011.
Primer Consenso Venezolao de Infeccin Urinaria 2011 Editores: Dr. Leonardo Borregales C Dr. Fernando Giordano Dr. Leonardo Contreras Versin impresa Depsito Legal lf63420116102073 ISBN 978-980-6905-74-0 Versin CDROM Depsito Legal lfx63420116102147 ISBN 978-980-6905-75-7 Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, www.ateproca.com e-mail: ateproca@gmail.com Impreso en Caracas, Venezuela Impresin: Libros 1000 ejemplares, julio 2011 CDROM: 3 000 ejemplares, julio 2011
II Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Telef. +58-212-793.5103 Fax: +58-212-781.1737
Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores. Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria 2011. Caracas: Editorial Ateproca; 2011.p.III-IV.
CONTENIDO
Prlogo Drs. Fernando Giordano, Leoardo Borregales, Leonardo Contreras V VII
Autores. Editores Captulo I. Definiciones. Epidemiologa de las infecciones urinarias. Factores de riesgo Drs. Ricardo Montiel, Nirka Marcano, Susan Mack, Francisco Cannico Profilaxis antimicrobiana en urologa Drs. Gustavo Ugas, Serafn lvarez, Mario Marn, ngela Cordero
Captulo II.
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Captulo III. Manejo de la infecciones urinarias en urologa peditrica Drs. Hermes Prez, Carmen Martnez, Diana Hidalgo, Francisco Chang, Luis Benavides Captulo IV. Manejo de la infeccin urinaria no complicada Drs. Alberto Pez, Jos Manuel Rojas, Luis Guiaquirin, Nicolo Danna Infeccin del tracto urinario complicada (ITU C). Enfermedad litisica. Efermedad con catteres. Gerontes. Urosepsis. Absceso renal Drs. Antonio Len, Len Montenegro, Jos Manuel Pardo, Krisell Contreras Manejo de las prostatitis aguda y crnica. Epididimitis. Orquitis Drs. Franzo Marrufo, Alessandro Colantuono, Alfonso Guzmn, Hugo Dvila Jess Vizcano
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Captulo V.
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Captulo VI.
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Captulo VII. Infecciones de trasmisin sexual Dr. Juan Carlos Luigi, Ftima De Abreu, Bernardo Cuomo, Pedro Gonzlez, Ricardo Blanch Captulo VIII. Infecciones urinarias en el embarazo Drs. Luis Caricote, Andy Cardozo, Nelson Mederos, Roberto Benatuil, Judith Toro Merlo, Krisell Contreras Captulo IX. Buenas prcticas para prevenir infecciones urinarias Drs. Alirngel Quintero, Jos Gregorio Saavedra, Baudilio Ortiz Rol del diagnstico por imgenes Dra. Ana Gascue
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Captulo X.
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Borregales L, Giordano F, Contreras L.
PRLOGO
La Sociedad Venezolana de Urologa, pionera en la realizacin de consensos mdicos en el pas, tiene el agrado poner a la disposicin del gremio mdico el libro PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE INFECCIONES URINARIAS 2011. Este Consenso, viene a llenar el vaco que hay en nuestro medio con relacin con la informacin de una patologa frecuente y con severas repercusiones como es la infeccin urinaria. Por primera vez en nuestro pas, se renen representantes de cuatro especialidades mdicas como son, Urologa, Obstetricia y Ginecologa, Infectologa y Radiologa, para tratar los temas que aqu se abordan. Aunque fue difcil reunir a este grupo de expertos, consideramos que vali la pena el esfuerzo, porque nos permiti tener un producto de alta calidad, porque adems de estar acorde con todas las guas clnicas mundiales que se han publicado en esta materia, cuenta con la experiencia que cada uno de los autores ha plasmado los captulos desarrollando de esta manera, el estado del arte de cada tema en particular. En un solo tomo prctico y didctico se presentan diez captulos con los tpicos ms importantes relacionados con las infecciones urinarias, diferencindolos, por grupos etarios, por sexo y por situaciones especiales como el embarazo donde esta patologa cobra particular importancia. Igualmente se incluye un captulo relacionado con las infecciones de transmisin sexual que generalmente estn muy relacionadas con el tema central de este libro. Al final se incluy un captulo con consejos prcticos que el mdico debe conococer para instruir a la comunidad en cmo evitar esta patologa. Por ltimo, queremos expresar nuestro agradecimiento al Laboratorio Bayer-Schering-Pharma, en la persona de la Lic. Carla Velasco por el apoyo
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que desde el comienzo nos dio para la realizacin, organizacin y difusin del Consenso . Esperamos que esta obra sea de utilidad para los mdicos de las diferentes especialidades y que redunde en la salud nuestros pacientes. Dr. Fernando Giordano Dr. Leonardo G. Borregales C. Dr. Leonardo Contreras
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EDITORES
Fernando Giordano. Presidente de la Sociedad Venezolana de Urologa. Jefe de Servicio de Urologa del Hospital Universitario de Mrida. Leonardo G. Borregales C. Secretario de Eventos Cientficos de la Sociedad Venezolana de Urologa. Urlogo del Hospital Centro Mdico de Caracas. Leonardo Contreras. Secretario de Archivo y Biblioteca de la Sociedad Venezolana de Urologa. Egresado del Hospital Vargas de Caracas.
AUTORES
Serafn lvarez. Urlogo, egresado del Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez de Caracas. Coordinador del Curso de Posgrado de Urologa del mismo centro hospitalario. Roberto Benatuil. Urlogo. Egresado del Hospital Vargas de Caracas. Hospital de Clnicas Caracas. Luis Benavides. Urlogo General-Peditrico, egresado del Hospital Universitario de Caracas, y Hospital J.M de los Ros. Ricardo Blanch. Gineclogo. Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Universitario de Caracas. Coordinador de la Seccin de Uroginecologa y piso pvico de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela. Luis Caricote. Urlogo, egresado del Hospital Vargas de Caracas, Director de la Seccional del Centro de la Sociedad Venezolana de Urologa. Andy Cardozo. Urlogo.
VII
Francisco Cannico. Urlogo, egresado Hospital Vargas de Caracas. Francisco Chang. Urlogo generalpeditrico, egresado del Hospital Vargas de Caracas y del Hospital de Nios J.M. de los Ros. Caracas. Alessandro Colantuono. Urlogo. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urologa. Krisell Contreras. Mdica internistainfectlogo. San Cristbal, Estado Tchira. Angela Cordero. Urloga. Bernardo Cuomo. Urlogo, egresado del Hospital Universitario de Caracas. Hospital Centro Mdico de Caracas. Hugo Dvila. Urlogo. Director de la Unidad de Ciruga Robtica del Hospital Universitario de Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urologa. Nicolo Danna. Urlogo, egresado Hospital Universitario de Caracas Ftima De Abreu. Mdica internista-infectloga del Hospital Dr. Domingo Luciani. Hospital Centro Mdico de Caracas. Ana Gascue. Radiloga. Hospital Centro Mdico de Caracas. Luis Guaiquirin. Urlogo. Jefe del Servicio de Urologa del Hospital Dr. Miguel Prez Carreo, Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urologa. Pedro Gonzlez. Urlogo. Jefe del Servicio de Urologa del Hospital Dr. Pedro Emilio Carrillo y Director del Curso de Posgrado. Alfonso Guzmn. Mdico internista-infectlogo. Hospital Centro Mdico de Caracas.
VIII Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Diana Hidalgo. Urloga-pediatra del Hospital de Nios J.M. de los Ros. Caracas. Antonio Len. Urlogo, Coordinador del Posgrado de Urologa Hospital Universitario de Caracas. Juan Carlos Luigi. Urlogo, egresado del Hospital Vargas de Caracas. Secretario de Relaciones Institucionales de la Sociedad Venezolana de Urologa. Susan Mack. Urloga, egresada del Hospital Vargas de Caracas. Nirka Marcano. Urloga. Jefa del Servicio de Urologa del Hospital Militar Carlos Arvelo, Caracas. Mario Marn. Urlogo, egresado del Hospital Universitario de Caracas. Franzo Marrufo. Urlogo. Director de la Seccional Metropolitana de la Sociedad Venezolana de Urologa. Carmen Martnez. Urloga. Expresidenta de la Sociedad Venezolana de Urologa. Nelson Mederos. Urlogo. Jefe del Servicio de Urologa del Hospital Universitario de Caracas. Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Universitario de Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urologa. Policlnica Metropolitana de Caracas. Len Montenegro. Urlogo. Director de la Seccional Zulia de la Sociedad Venezolana de Urologa. Ricardo Montiel. Urlogo. Vicepresidente Sociedad Venezolana de Urologa. Baudilio Ortiz. Urlogo.
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Alberto Pez. Urlogo. Coordinador del Curso de Posgrado de Urologa del Hospital Vargas de Caracas. Secretario de la Sociedad Venezolana de Urologa. Jos Manuel Pardo. Urlogo. Jefe del Servicio de Urologa del Hospital Vargas de Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urologa. Hermes Prez. Urlogo. Jefe del Servicio de Urologa del Hospital de Nios J.M de los Rios Caracas. Jefe de Servicio de Urologa del Hospital Oncolgico Padre Machado, Caracas. Alirngel Quintero. Urlogo. Director de la Seccional Andina de la Sociedad Venezolana de Urologa. Jos Manuel Rojas. Urlogo. Coordinador del Posgrado de Urologa del Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas. Jos Gregorio Saavedra. Urlogo. Henry Salas. Urlogo Judith Toro Merlo. MSc en Obstetricia y Ginecologa. Profesora de Obstetricia y Ginecologa Escuela de Medicina Luis Razetti. Facultad de Medicina UCV. Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez. Caracas. Gustavo Ugas. Urlogo, Egresado Hospital Vargas de Caracas. Jesus Vizcano. Urlogo egresado del Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez. Caracas. Adjunto del Hospital Central de San Cristbal, Estado Tchira.
Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria 2011
Editores: Dr. Leonardo Borregales C Dr. Fernando Giordano Dr. Leonardo Contreras
Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores. Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria 2011. Caracas: Editorial Ateproca; 2011.p.1-10.
Captulo I
DEFINICIONES. EPIDEMIOLOGA DE LAS INFECCIONES URINARIAS. FACTORES DE RIESGO

Drs. Ricardo Montiel, Nirka Marcano, Susan Mack, Francisco Cannico
Se define infeccin urinaria (ITU), como la presencia de microorganismos patgenos en el tracto urinario; esta puede ser sintomtica o asintomtica. Comprende un amplio espectro clnico que va desde la bacteriuria asintomtica hasta la pielonefritis aguda complicada con sepsis. Tradicionalmente se clasifica en ITU baja, alta y bacteriuria asintomtica(1,2). Se considera que es la infeccin bacteriana ms comn, y que tiene un alto impacto en la poblacin tanto en el mbito de salud, como en el econmico. DEFINICIONES Bacteriuria asintomtica Se define como la presencia 105 unidades formadoras de colonias (UFC) de un microorganismo en dos urocultivos consecutivos realizados con un intervalo de 24 horas o ms, sin que hayan sntomas compatibles con infeccin urinaria. Bacteriuria sintomtica Es considerada cuando exista un crecimiento de un uropatgeno en forma significativa de 103 UFC, de orina obtenida espontneamente o por cateterismo (3). Piuria Se diagnostica cuando hay 10 leucocitos por campo a gran
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aumento (CGA) (x40) en el sedimento resuspendido de una alcuota de orina centrifugada o por mm3 de orina no centrifugada. Generalmente indica una respuesta inflamatoria del urotelio a la invasin bacteriana. Una bacteriuria sin piuria sugiere colonizacin, mientras que ante una piuria sin bacteriuria se deben realizar evaluaciones clnicas y complementarias para descartar tuberculosis, clculos o cncer. En algunos casos resulta til la evaluacin general de la orina con tiras reactivas, inclusive para la determinacin de leucocito esterasa, de hemoglobina y de nitritos. Primoinfeccin Corresponde al primer episodio de infeccin de las vas urinarias Infecciones urinarias no complicada Se consideran infecciones del tracto no complicada (ITUnc), aquellas que se presentan en individuos sanos, con estructuras y funcionamiento urinario normal. Con mayor frecuencia se presentan en mujeres y pueden ser una cistitis aislada o recurrente; o una pielonefritis aguda, con una bacteria susceptible de ser erradicada con un curso corto de antibiticos. ITU complicada Para definir infeccin urinaria complicada (ITUc) deben estar presentes dos condiciones: 1. Urocultivo positivo y 2. Una o ms condiciones asociadas tales como catteres permanentes (renales, ureterales o uretrales), cateterismos intermitentes, residuo posmiccional > 100 mL, uropatas obstructivas, clculos, tumores, reflujo vesico-ureteral, derivaciones urinarias, lesiones uroteliales posradiacin o quimioterpicos, insuficiencia renal, trasplante, diabetes, inmunosupresin, geronte, etc. Infecciones recurrentes (recidivantes) Pueden ser reinfeccin o persistencia bacteriana. En las mujeres, ms del 95 % de las infecciones recidivantes son reinfecciones.
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Definiciones. Epidemiologa de las infecciones urinarias. Factores de riesgo
Reinfeccin Es una infeccin recurrente con diferentes bacterias provenientes del exterior del tracto urinario. Para determinar si se trata de un nuevo evento se debe contar con un cultivo negativo, despus de la infeccin previa. Persistencia bacteriana Se refiere a una ITU recurrente causada por la misma bacteria desde un foco infeccioso que est dentro del tracto urinario, como por ejemplo un clculo infectado o desde la prstata. El trmino recada o reincidencia es un trmino frecuentemente usado como similar. EPIDEMIOLOGA En Venezuela, no hay datos sobre la prevalencia de los distintos tipos de ITU y su repercusin sobre la calidad de vida de la poblacin afectada, esta situacin es comn en otros pases de Amrica, Europa y Asia. En Estados Unidos, las ITU son responsables de ms de 7 millones de consultas mdicas anuales; de ellas ms de 2 millones corresponden a cistitis(1). Aproximadamente un 15 % de los antibiticos prescritos en la comunidad de Estados Unidos son para el tratamiento de ITU, lo que representa un costo anual de ms de un billn de dlares(2). Por otra parte, los costos directos e indirectos asociados a las ITU adquiridas en la comunidad en Estados Unidos, se estima que exceden 1,6 billones de dlares(1). Las infecciones urinarias representan ms de 100 000 hospitalizaciones al ao, la mayora por pielonefritis. Asimismo, representan aproximadamente el 40 % de todas las infecciones nosocomiales, que en la mayora de los casos, estn asociadas a la colocacin de catteres(2-4). La bacteriuria nosocomial se desarrolla hasta en un 25 % de los pacientes que requieren una cateterizacin urinaria
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por ms de 7 das, con un riesgo diario de un 5 %(5). Se estima que un episodio de bacteriuria nosocomial, aumenta de 500 a 1 000 dlares el costo directo de hospitalizacin(6). La ITU nosocomial constituye el mayor reservorio institucional de agentes patgenos resistente a los antibiticos. En nios, la ITU es una afeccin frecuente; su incidencia es ligeramente menor a las infecciones del tracto respiratorio y vas digestivas, y vara segn el sexo y la edad. Antes de los tres meses de edad, la ITU se presenta en varones en un 3,7 %, mientras que en las hembras lo hace en un 2 %. De all en adelante, la incidencia cambia, se presenta en un 3 % en hembras y un 1,1 % en varones. En trminos generales constituye la causa ms comn de fiebre de origen desconocido en varones menores de tres aos. El riesgo de ITU durante la primera dcada de la vida en varones representa 1 % y 3 % en las hembras(7). Los episodios de ITU en edad escolar se presentan en 5 % en nias, y 0,5 % en varones. La evolucin de la ITU usualmente es benigna, sin embargo, mientras menor es la edad del nio, mayor es la posibilidad de desarrollar cicatrices renales (64 %), con secuelas tardas que se manifiestan en el adulto, como hipertensin, proteinuria, dao renal y la enfermedad renal crnica. Esto se debe a la respuesta inflamatoria aguda, que se produce en la papila renal que se acompaa de liberacin de enzimas y radicales libres, que permiten la prdida de parnquima renal con secuelas sobre el funcionalismo. En los neonatos, la incidencia de bacteriuria asintomtica es de 0,7 % - 3,4 %; en los nios menores de tres meses es de 0,7 % - 1,3 % y en preescolares es de 0,2 % en nios y 0,8% en nias. Las mujeres pueden adquirir bacteriuria en cualquier etapa de su vida. Sin embargo, el embarazo se considera un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ITU. La prevalencia de bacteriuria en embarazadas oscila entre 4 % a 10 %(16); y del 20 % a 40 % de ellas desarrollan pielonefritis. Asimismo, est bien documentada la relacin entre bacteriuria asintomtica en la gestacin, con el riesgo de prematuridad y posibles efectos adversos sobre el feto(17,18). Por tanto
Prevalencia y factores de riesgo de infeccion urinaria segn sexo y edad Grupo de edad Prevalencia (aos) % <1 1-5 6 - 15 16 - 35 36 - 65 1 4-5 4-5 20 35 Mujeres Factor de riesgo Alt. urolgica funcional o anatmica Alt. congnita vesicoureteral Reflujo vesicoureteral Actividad sexual Diafragma vaginal Ciruga ginecolgica Prolapso vesical Lo anterior, Incontinencia. Sonda vesical a permanencia Hombres Prevalencia Factor de riesgo % 1 0,5 0,5 0,5 20 Alt. urolgica funcional o anatmica Alt. congnita Fimosis Desconocido Homosexualidad Hiperplasia nodular prosttica Obstruccin Cateterismo Ciruga Lo anterior. Incontinencia. Sonda a permanencia
Cuadro 1.1
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se recomienda realizar descarte de bacteriuria como rutina durante la gestacin. En gerontes de ambos sexos afectos de una enfermedad debilitante crnica u hospitalizados, la prevalencia de bacteriuria supera el 25 % de la poblacin. La prostatitis crnica bacteriana es una patologa frecuente en hombres de todas la edades y estratos socioeconmicos. En Estados Unidos, corresponde a ms de 2 millones de consultas mdicas, lo que traduce una prevalencia de 11 % a 16 %; mientras que en Canad
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un urlogo atiende en consulta un promedio de 262 pacientes por ao con esta patologa. El impacto de la prostatitis crnica en la calidad de vida del hombre es semejante al de un paciente con enfermedad de Crohn o con un infarto del miocardio reciente. En Europa Central, la uretritis inespecfica es ms frecuente que la uretritis gonocccica. Se considera que existe una correlacin entre promiscuidad y estado socioeconmico, y la frecuencia de infecciones producida por Neiseria gonorrheae y Chlamidyae trachomatis. La prevalencia de la epididimitis se desconoce. Esta entidad se presenta en todas las edades, y es la quinta causa de diagnstico urolgico entre los 18 y 50 aos con una media de 41 aos(1). Finalmente, hay patologas que predisponen a una mayor incidencia o severidad de las ITU, tales como diabetes mellitus, trasplante de rgano slido, granulocitopenia, enfermedad granulomatosa crnica, SIDA y enfermedades neurolgicas, en especial los que presenta lesiones medulares(20-22).
Figura 1.1. Incidencia del ITU y prevalencia de la bacteriuria asintomtica de acuerdo con edad y sexo. Warren J.W.
PATOGNESIS DEL ITU Los microorganismos pueden colonizar el tracto urinario por va hematgena o linftica, sin embargo, la va ms comn es el ascenso de microorganismo a travs de la uretra, especialmente las enterobacterias (Eschericha coli y otras) Esto explica por qu las ITU son ms frecuentes en mujeres que en hombres, y el aumento de la patologa despus de una cateterizacin o instrumentacin. La colocacin de una sonda uretrovesical se complica con una ITU en el 1 % a 2 % de los casos. Los sistemas de drenaje urinario siempre condicionan una ITU; en los sistemas de drenaje abierto en el 100 % de los casos en trmino de 3 a 4 das, mientras que los sistemas de drenaje cerrado se tarda ms la aparicin, aunque no lo impiden. Se piensa que las bacterias migran en el espacio mucopurulento entre la uretra y el catter uretral, permitiendo as, el desarrollo de bacteriuria en todos los pacientes a las cuatro semanas. Los enfermos portadores de catteres urinarios tienen mayor riesgo de desarrollar ITU, por ello constituyen una de las infecciones nosocomiales ms frecuentes. El paciente con un sistema cerrado por un perodo superior a 4 das tiene un 10 % - 20 % de incidencia de infeccin, comparado con un 95 % cuando el catter persiste por encima de 30 das. El 1 % de los pacientes ambulatorios desarrollan ITU tras una cateterizacin nica(19). Ms del 95 % de las infecciones urinarias son monobacterianas y la Escherichia coli es la responsable de la mayora de los casos, especialmente en pacientes ambulatorios con infeccin aguda. En pacientes con infeccin recurrente (uropata obstructiva, anomalas congnitas, vejiga neurognica, etc.) y en infecciones intrahospitalarias, aumenta en forma significativa la frecuencia relativa de otros microorganismos, como Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus y Staphylococcus spp.
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Flora normal, y patgena del tracto urinario Uropatgenos comunes Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp. Serratia marcescens Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Staphylococcus saprophyticus Providencia spp. Morganella morganii Candida spp. Staphylococcus coagulasa negativo Uropatgenos menos frecuentes Neisseria gonorrheae Streptococcus agalactiae Gardnerella vaginalis Corynebacterium jeikum Corynebacterium grupo D-2 Flora normal Diphteroides Bacillus spp. Micrococcus Lactobacillus spp. Strepcoccus grupo viridans
Cuadro 1.2
El Cuadro 1.2 muestra la patogenicidad de una serie de microorganismos presentes en el tracto urinario. REFERENCIAS
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Captulo II
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN UROLOGA

Drs. Gustavo Ugas, Serafn lvarez, Mario Marn, ngela Cordero
INTRODUCCIN La profilaxis antimicrobiana (PA) es una conducta, de eficacia probada en la prevencin de las infecciones del sitio quirrgico, y se considera un indicador de la calidad de atencin en los servicios quirrgicos. Consiste en la administracin de antibiticos con el objetivo de disminuir la incidencia de infecciones posoperatorias, principalmente las del sitio de la herida operatoria(1). Otros autores la definen como la administracin de agentes antimicrobianos, con el objeto reducir los riesgos de infecciones locales y sistmicas posterior a un procedimiento quirrgico. Esta conducta en urologa es controversial, y la mayora de los estudios realizados en este campo estn dirigidos solo a reducir la morbilidad infecciosa en los pacientes operados. Algunos de ellos confirman que el cumplimiento adecuado de las pautas de profilaxis, se traduce en una mayor eficacia, con disminucin del nmero de infecciones posoperatorias, por tanto, disminuye el costo y la estancia hospitalaria(2-4). Es importante que cada servicio establezca protocolos de tratamiento acorde con los procedimientos que realiza, el tipo de paciente y la etiologa o los grmenes ms frecuentes(4-6). Actualmente, no hay dudas de la eficacia de la PA en ciruga urolgica, demostrada en ensayos aleatorizados controlados. La PA
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reduce la infeccin posoperatoria tanto de la herida quirrgica como la de las vas urinarias(1,7-9); sin embargo, en algunas situaciones clnicas la literatura es escasa o los resultados son controversiales como por ejemplo en procedimientos diagnsticos (cistoscopia, urodinamia, ureteroscopia, RTUV y otros procedimientos de implantacin reciente) y de teraputica urolgica (litotripcia extracorprea). PRINCIPIOS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA QUIRRGICA Los criterios en la administracin de antimicrobianos se basan en algunas premisas(1): 1. La profilaxis se debe aplicar en cirugas con riesgo de infeccin; este se estima en ms del 5 %. 2. Para el clculo de riesgo de infeccin de cada procedimiento es til la clasificacin de las cirugas segn Altemeier que observamos en el Cuadro 2.1(10); y en funcin de esta indicar la profilaxis. 3. Se debe utilizar un antibitico que sea eficaz frente al germen ms comnmente implicado en la infeccin. 4. El antibitico debe difundir por todos los tejidos afectados por la intervencin, y alcanzar niveles eficaces en sangre, as como, en los tejidos comprometidos durante el procedimiento quirrgico. 5. Debe elegirse el antibitico con mejor relacin costo-riesgobeneficio, siendo el ms eficaz, el menos txico y utilizado de la manera ms breve posible(8). De acuerdo con la clasificacin de Alteimier la tasa de infeccin es: en cirugas limpias 2 %; en cirugas limpias contaminadas menos del 10 %; en las contaminadas hasta 20 %; y en las sucias 40 %(11). TIEMPO Y VA DE ADMINISTRACIN DEL FRMACO ELEGIDO Se prefiere la va intravenosa, puesto que se obtienen niveles del frmaco en sangre, adecuados para el tratamiento, en un corto
Profilaxis antimicrobiana en urologa
tiempo. Sin embargo, la administracin por va oral puede tener la misma eficacia de la endovenosa y puede indicarse cuando el paciente pueda ingerir medicamentos. Lo ideal es administrar el antibitico una (1) hora antes de iniciar la intervencin, excepto en los casos en los que se utiliza vancomicina o fluoroquinolonas endovenosas, en los que se recomienda su administracin dos horas antes de la ciruga. Hay aceptacin unnime en la eficacia de la unidosis profilctica de antibiticos de larga vida media(1,4,10,11,15). ELECCIN DE LOS ANTIBITICOS PROFILCTICOS Las recomendaciones en este sentido, son variables(1,4,9,11,15). Se debe tener en cuenta por ejemplo, que la bacteriemia, en el perodo posoperatorio, ocurre entre el 10 % y el 32 % de los pacientes sin bacteriuria previa(3,12). Asimismo, es importante recordar que se ha demostrado que el tejido prosttico puede contener colonias bacterianas en una cantidad cercana al 25 %(5,13). De acuerdo con lo anterior, en estos casos, para el uso de antibiticos profilcticos se deben considerar antibiticos que tengan buena penetracin al tejido glandular, como las sulfas, quinolonas y cefalosporinas. Los aminoglucsidos se utilizan con mucha frecuencia en las infecciones genitourinarias, pues son rpidamente excretados por filtracin glomerular. Con ellos se logra una concentracin en orina 100 veces mayor que las concentraciones sricas en pacientes con funcin renal normal(13). Los antimicrobianos recomendados para uso periprocedimiento y sus dosis, se pueden observar en el Cuadro 2.2. FACTORES DE RIESGO La profilaxis antimicrobiana quirrgica se justifica cuando el beneficio para el paciente es mayor que los riesgos relacionados con el tratamiento. Este beneficio se modifica segn los siguientes factores: 1. Factores relacionados con el paciente (susceptibilidad del husped para responder a invasin bacteriana). Cuadro 2.3
Ugas G, lvarez S, Marn M, Cordero 13
2. Factores relacionados con el procedimiento (susceptibilidad de invasin bacteriana en el sitio operatorio). Cuadro 2.3 3. Potencialidad del agente microbiano. RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN LOS PROCEDIMIENTOS Y CIRUGAS UROLGICAS HABITUALES Recomendada en todos los pacientes que sean sometidos a: Biopsia transrectal de prstata Reseccin transuretral de prstata Cirugas en las que se comprometa segmento intestinal Implante de dispositivos protsicos Ureterolitotoma endoscpica proximal Nefrolitotoma percutnea. Ciruga abierta del tracto urinario Litotripsia extracorprea Laparoscopia con apertura del tracto urinario e intestinal No recomendada en: Cistoscopia Evaluacin urodinmica Ureteroscopia Ureterolitotoma endoscpica distal no complicada Reseccin trasuretral de tumor vesical Operaciones limpias.
14
Limpia
Clasificacin de la ciruga en relacin con la contaminacin y riesgo creciente de infeccin
Cuadro 2.1
Limpia-contaminada
Electiva, con cierre primario y sin drenaje No traumtica, no infectada Sin inflamacin Sin fallas en la asepsia Sin penetracin en vas respiratorias, digestivas, genitourinarias o bucofarngeas Penetracin en aparatos digestivo, respiratorio o genitourinario bajo condiciones controladas y sin contaminacin poco comn. Apendicectoma Penetracin bucofarngea Penetracin en vagina Penetracin en aparato genitourinario sin urocultivo positivo Penetracin en vas biliares sin bilis infectada Falla menor en la tcnica Heridas traumticas recientes, abiertas Escape notable del tubo digestivo Penetracin en vas genitourinarias o biliares en presencia de orina o bilis infectadas Falla mayor en la tcnica Incisiones en las que existe inflamacin no purulenta aguda Herida traumtica con retencin de tejido desvitalizado, cuerpos extraos, contaminacin Fecal, tratamiento tardo o por una fuente sucia Vscera perforada Inflamacin bacteriana aguda en la que se encontr pus durante la operacin
Contaminada
Sucia e infectada
Ugas G, lvarez S, Marn M, Cordero
15
Fluroquinolonas
Cuadro 2.2 Agentes antimicrobianos usados en profilaxis perioperatoria Levofloxacina 500 mg VO dosis niva Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 h Ofloxacina 400 mg VO c/12 h Gentamicina Tobramicina Amikacina Cefalexina Cefradina Cefadroxilo Cefazolina Cefefaclor Cefproxil Cefuroxime Cefoxitin Ceftizoxima Ceftazidine Ceftriaxona Cefotaxime
Aminoglicsidos Cefalosporinas primera generacin
5 mg/kg EV dosis nica 5 mg/kg EV dosis nica 5 mg/kg EV dosis nica 500 mg VO c/6 h 500 mg VO c/6 h 500 mg VO c/6 h 1 g VEV c/8 h 500 mg VO c/8 h 500 mg VO c/12 h 500 mg VO c/12 h 1-2 g IV c/8 h 1 g IV c/8 h 1 g IV c/12 h 1-2 g IV dosis nica 1 g IV c/ 8 h
Cefalosporinas segunda generacin
Cefalosporinas tercera generacin
Otros
Amoxacilina-clavulnico875 mg VO c/12 h Ampicilina 1-2 g IV c/6 h Ampicilina/sukbactam 1,5 3 g IV c/6 h Clindamicina 600 mg IV c/8 h Eritromicina base 1-2 g VO Metronidazol 1 - 2 g IV c/12 h Neomicina 1-2 g VO Piperacilina/Tazobactam 375 g IV c/6 h Ticarcilina/clavulanato 3 g VEV c/6 h Sulfa-trometropin 1 tableta doble VO c/ 12 h Vancomicina 1 g IV c/12 h
16
Cuadro 2.3 Profilaxis en la instrumentacin del tracto urinario inferior

Procedimiento (organismos)1 Profilaxis indicada en Antimicrobiano(s) de eleccin Trimetropisulfametoxazol Alternativa antimicrobiana2 Fluoroquinolona Ampicilina Cefalosporinas de primera y segunda gen Amoxacilina/ac. clavulnico Cefalosporinas de primera y segunda gen
Remocin de Pacientes con Aminoglicsidos factores de catter urinario riesgo5 externo3,4 Cistografa Urodinamia Cistouretroscopia (tracto GU) Cistouretroscopia Todos los con pacientes manipulacin6 (tracto GU) Aminoglicsidos Ampicilina Braquiterapia de Incierta prstata o Crioterapia (piel) Biopsia Todos los transrectal de pacientes prstata (intestino)
Fluoroquinolona Trimetropisulfametoxazol
Amoxacilina/ac. clavulnico Cefalosporinas de primera generacin Fluoroquinolona
Clindamicina Aminoglicsidos + metronidazol o clindamicina
Gen: generacin; GU: genitourinario 1 Organismos comunes en el tracto genito urinario- E. coli, Proteus sp.,Klebsiella sp., Enterococo; Intestino-E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp., Proteus sp., Enterococos y anaerobios; piel- S. aureus, Estaf. sp. coagulasa negativa, Estaf. sp, Estrp. sp del grupo A. 2 El orden de los agentes no indica preferencia. 3 Si el cultivo de orina es negativo antes del procedimiento, la profilaxis antimicrobiana no es necesaria. 4 Curso completo de antimicrobianos seleccionados por cultivo (tratamiento no profilctico). 5 Factores de riesgo.
Ugas G, lvarez S, Marn M, Cordero
17
Cuadro 2.4 Profilaxis en la instrumentacin del tracto urinario superior Procedimiento (organismos)1 Onda de choque Litotripsia Ureteroscopia (Tracto )GU Profilaxis indicada en Todos los pacientes Antimicrobiano(s) de eleccin Fluoroquinolona Trimetropisulfametoxazol Alternativa antimicrobiana2 Aminoglicsidos Ampicilina Cefalosporinas de primera y segunda gen Amoxacilina/ac. clavulnico Ciruga renal percutnea (tracto GU y piel) Todos los pacientes Cefalosporinas de primera y segunda gen Aminoglicsidos Ampicilina
Aminoglicsidos + metronidazol o clindamicina
Cefalosporinas de primera y segunda gen Amoxacilina/ac. clavulnico
Gen: generacin; GU: genitourinario 1 Organismos comunes en el tracto genito urinario- E. coli, Proteus sp.,Klebsiella sp., Enterococo; Intestino-E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp., Proteus sp., Enterococos . Piel: S. aureus, Estaf sp. coagulasa negativa, Estrp. sp. del grupo A 2 El orden de los agentes no indica preferencia. 6 Incluye reseccin transuretral de tumor de vejiga y prstata, y cualquier biopsia, reseccin, cauterizacin, extraccin de cuerpo extrao, dilatacin uretral, uretrotoma o instrumentacin ureteral incluyendo cateterizacin o colocacin o retiro de stent.
Cuadro 2.5 Profilaxis en ciruga abierta o laparoscpica Procedimiento (organismos)1 Ciruga vagina (tracto GU, piel y Estrep. del grupo B) involucre entrada en el tracto urinario (tracto GU y piel) Sin entrada al tracto GU (piel) Profilaxis indicada en Todos los pacientes Antimicrobiano(s) Alternativa de eleccin antimicrobiana2 Cefalosporinas de Ampicilina-sulbactam primera y segunda gen Fluoroquinolona Aminoglicsidos + metronidazol o clindamicina Cefalosporinas de Clindamicina dosis primera dosis nica nica Cefalosporinas de Ampicilina-sulbactam segunda y tercera generacin Ticarcilina-c Aminoglicsidos clavulnico + metronidazol o Piperacilina/tazobactam clindamicina Fluoroquinolona Fluoroquinolona Ampicilina-sulbactam Ticarcilina-c clavulnico Piperacilina/tazobactam
Pacientes con factores de riesgo5 Involucre Todos los intestino (tracto pacientes GU, piel e intestino)
Involucre Todos los implantacin de pacientes prtesis (tracto GU y piel)
Gen: generacin; GU: genitourinario 1 Organismos comunes en el tracto genito urinario- E. coli, Proteus sp.,Klebsiella sp., Enterococo; Intestino-E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp., Proteus sp., Enterococos y anaerobios; piel- S. aureus, Estaf. sp. coagulasa negativa, Estaf. sp, Estrp. sp del grupo A. 2 El orden de los agentes no indica preferencia. Factores de riesgo-ver cuadro 2.6.
Cuadro 2.6 Agentes antimicrobianos y dosis para uso perioperatorio Fluoroquinolonas Levofloxacina: 500 mg VO una dosis Ciprofloxacina: 500 mg c/12 h Ofloxacina: 400 mg VO c/12 h Gentamicina: 5 mg/kg EV una dosis Tobramicina: 5 mg/kg EV una dosis Amikacina 15 mg/kg EV una dosis Cefalexina: 500 mg VO c/6 h Cefradina: 500 mg VO c/6 h Cefadroxilo: 500 mg VO c/12 h Cefazolina: 1 g EV c/8 h Cefaclor: 500 mg VO c/8 h Cefprozil: 500 mg VO c/12 h Cefuroxima: 500 mg VO c/12 h Cefoxitin: 1-2 g EV c/8 h
Aminoglicosidos Cefalosporinas de primera generacin
Cefalosporinas de segunda generacin
Cefalosporinas de tercera generacin (agentes orales no se incluyen en la lista) Ceftizoxima: 1 g EV c/8 h Ceftazidima: 1 g VEV c/8 h Ceftriaxone: 1-2 g EV una dosis Cefotaxima: 1 g EV c/8 h Otros Amoxacilina/ ac. Clavulnico: 875 mg VO c/ 12 h Ampicilina: 1-2 g EV c/6 h Ampicilina-sulbactam: 1,5-3 g EV c/6 h Clindamicina: 600 mg EV c/8 h Eritromicina base (para preparacin del intestino): 1-2 g VO (variable) Metronidazol: 1 g EV c/12 h; (para preparacin del intestino) 1-2 g VO (variable)
Contina en pg. 21
20
continuacin de Cuadro 2.6
Neomicina (para preparacin del intestino): 1-2 g VO (variable) Pipercilina-tazobactam: 3,375 g EV c/6 h Ticarcilina-clavulnico: 3,1 g EV c/6 h Trimetropin-sulfametoxazol: 1 tableta doble VO c/12 h Vancomicina; 1 g EV c/12 h
G: gramo; h: hora; EV: endovenoso; kg: kilogramos; mg: miligramos;VO: va oral; c: cada. Cuadro 2.7 Factores relacionados con el paciente que afectan la respuesta husped en las infecciones quirrgicas Factor Resultados Alteracin de los mecanismos de defensa Edad avanzada Anomalas anatmicas del tracto urinario Desnutricin Hbito de fumar Uso crnico de corticosteroides Aumento de la concentracin local de bacterias y/o espectro de la flora Catteres externo Colonizacin de materia endgeno o exgeno Coexistencia de infeccin a distancia Hospitalizacin prolongada Disminucin de los mecanismos de defensa del tracto urinario y sistema inmune
Aumento de la concentracin local de bacterias y/o del espectro
Modificado de Schaeffer AJ y Schaeffer EM: Infections of the urinary tract. In Campbell Walsh Urology, 9th. Edited by AJ Wein, LR Kavoussi, AC Novick, AW Partin and CA Peters. Philadelphia: Saunders-Elsevier 2007; vol 1, pp223-303.
Cuadro 2.8 Criterios para profilaxis antimicrobiana para pacientes con condiciones ortopdicas Criterios Riesgo elevado para diseminacin hematgena de infeccin de las articulaciones Riesgo elevado de bacteremia asociada a procedimientos urolgicos
Con dos aos de reemplazo protsico Manipulacin de clculos (incluye de articulacin onda de choque con litotripsia) Incisin transmural en el tracto urinario (no incluye ligadura simple con escisin o procedimiento de drenaje percutneo) Endoscopia del tracto urinario superior urter y rin)
Procedimientos queincluyansegmentos de intestino Inmunocompromiso y reemplazo Biopsia transrectal de prstata protsico de las articulaciones Entrada al tracto urinario (excepto Artropata inflamatoria (Ej: artritis cateterizacin uretral) en individuos reumatoide, lupus eritematoso de alto riesgo de colonizacin bacterial sistmico) Catter permanente o cateterizacin Inmunosupresin inducida por intermitente drogas Stent ureteral permanente Inmunosupresin inducida por Retencin urinaria radiacin Historia de infeccin del tracto urinario o prostatitis reciente o Comorbilidad recurrente Infeccin previa en prtesis articular Derivacin urinaria Desnutricin Hemofilia Infeccin por VIH Diabetes Malignidad
22
Adaptado de Asociacin Urolgica Americana; Asociacin Americana de Cirujanos Ortopdicos: Profilaxis antimicrobiana para pacientes urolgicos con reemplazo articular total. J Urol. 2003;169:796. REFERENCIAS
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24
Captulo III
MANEJO DE LA INFECCIONES URINARIAS EN UROLOGA PEDITRICA

Drs. Hermes Prez, Carmen Martnez, Diana Hidalgo, Francisco Chang, Luis Benavides
EPIDEMIOLOGA La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en pediatra(1-3). Su incidencia vara de acuerdo con la edad y el sexo. En los primeros 3 meses de vida la infeccin urinaria es ms comn en los varones (3,7 %) que en las hembras (2 %), posiblemente por la mayor susceptibilidad en ellos a la infeccin bacteriana y a la sepsis. Posteriormente cambia la incidencia y se presenta en mayor proporcin en las nias (3 %), y en un 1 % en los nios antes de la pubertad(4,5). La incidencia de bacteriuria asintomtica es 0,7 %-3,4 % en los recin nacidos, 0,7 %-1,3 % en nios menores de 3 meses de edad y entre el 0,2 % y 0,8 % en nios y nias preescolares, respectivamente(6). Se seala una asociacin entre la presencia de prepucio y una mayor incidencia de infecciones del tracto urinario, encontrndose en los nios no circuncidados una tasa de ITU mayor que los circuncidados(7,8). En cuanto a los factores raciales encontramos una baja incidencia en los nios afroamericanos y una mayor incidencia en nias caucsicas en relacin con otras razas(9). ETIOLOGA Los agentes etiolgicos causantes de ITU en nios generalmente son especies bacterianas gramnegativas y grampositivas. Entre las especies bacterianas gramnegativas predomina la Escherichia coli (75.%
25
a 90 %), Proteus mirabilis (3 % a 9 %) y Klebsiella (2 % a 8.%(10,11). Las infecciones hospitalarias muestran un patrn semejante pero ms amplio en cuanto a organismos ms agresivos, tales como Klebsiella, Serratia y Pseudomonas spp(10,12,13). Los organismos Gram positivos (en particular, enterococos y estafilococos) representan 7,5.% de los casos. Grupos A y B de estreptococos son relativamente frecuentes en el recin nacido y en adolescentes el Staphylococcus saprophyticus(13). Las infecciones secundarias a instrumentacin urolgica o posquirrgica generalmente son etiologa mixta(14). PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO En circunstancias normales, el tracto urinario es un espacio estril con un revestimiento impermeable(14). Esto se debe a un mecanismo de vaciamiento completo y peridico de la vejiga, a la integridad de la unin ureterovesical y al esfnter uretral, la descamacin constante del epitelio urinario, el flujo y las caractersticas de la orina, las barreras inmunitarias y la flora normal de la uretra anterior(15). Las alteraciones de cualquiera de estos mecanismos y la estasis de la orina son factores que predisponen a la ITU. Generalmente el agente causal que se encuentra en el tracto intestinal, y que ha colonizado las zonas perianal, perineal y genital, migra a la vejiga a travs de la uretra va ascendente. De la misma manera los microorganismos llegan a la vejiga o rin procedentes de una instrumentacin, sondeo, cistoscopia, etc.(15,16). La va hematgena es menos frecuente y los agentes causales son el Staphylococcus, Pseudomonas y Salmonella, siendo el compromiso renal una consecuencia de un foco infeccioso de origen distinto, y se presenta con mayor frecuencia en recin nacidos(17). A travs de la va linftica, llegan directamente los grmenes por migracin desde el intestino al rin o por paso a travs de la pared vesical, por ello se considera un factor importante el sndrome de constipacin(18,19). Las anormalidades congnitas del tracto urinario predisponen a las infecciones urinarias; la obstruccin (vlvulas de uretra posterior, obstruccin de la unin pelvicoureteral) la estasis urinaria no obstructiva
Manejo de la infecciones urinarias en urologa peditrica
(reflujo vesicoureteral o el sndrome de Prune Belly) y la disfuncin miccional son las causas ms comunes(20). El reflujo vesicoureteral es un hallazgo frecuente en los nios con infecciones febriles, y se encuentra en aproximadamente el 1 % de la poblacin asintomtica y el 35 % de las personas con infeccin urinaria. El reflujo vesicoureteral aumenta el riesgo de infeccin, en parte por la presencia de un mayor volumen urinario residual y por pasar por alto uno de los mecanismos de defensa del husped contra la invasin del tracto superior, al permitir que cepas menos virulentas alcancen el rin(19,20). En los nios, las disfunciones miccionales no neurognicas y neurognicas (hiperactividad vesical, espina bfida, disinergia del esfnter, el sndrome de eliminacin disfuncional, etc.) en un nio condicionan trastornos de miccin como micciones infrecuentes, presiones de llenado elevadas y residuos patolgicos que favorecen la colonizacin del tracto urinario(19,21,22). La fimosis predispone a la infeccin del tracto urinario debido a que la colonizacin del saco prepucial, superficie glandular y la uretra distal son colonizadas por las Enterobacterias provenientes de la flora intestinal. Entre estos organismos las cepas de E. coli expresan fimbrias P que se adhieren a la capa interna de la piel del prepucio y las clulas uroepiteliales(23). Entre otras causas menos comunes de las infecciones urinarias se encuentran la adhesin labial, el estreimiento crnico, los hbitos higinicos inadecuados, la presencia de oxiuriasis y la incontinencia fecal(19,21). La pielonefritis crnica y las cicatrices renales se desarrollan en etapas tempranas de la vida debido a la combinacin de una infeccin urinaria, reflujo intrarrenal y vesicoureteral. A veces surge en el tero debido a una displasia. Ms tarde en la infancia, la presencia de bacteriuria parece irrelevante a la progresin de las cicatrices existentes o la formacin inusual de nuevas cicatrices. Las cicatrices renales pueden producir graves complicaciones a largo plazo, tales como la hipertensin y la insuficiencia renal crnica(24).
Prez H, Martnez C, Hidalgo D, Chang F, Benavides L 27
SIGNOS Y SNTOMAS Los sntomas de infeccin urinaria en la edad peditrica son variables y van a depender de la edad y la severidad de la enfermedad. En el recin nacido se caracteriza por sintomatologa inespecfica: signos generales como fiebre, hipotermia, trastornos digestivos (vmitos, diarreas, rechazo a la alimentacin), llanto asociado a la miccin. Pueden presentarse como un estado sptico caracterizado por deshidratacin, acidosis metablica, letargia e ictericia. Otras veces su nico signo es el aplanamiento de la curva de peso(25). En nios menores de 2 aos la fiebre elevada sin foco es uno de los sntomas que obliga a sospechar ITU(3). En los nios mayores de dos aos, las manifestaciones ms frecuentes son la urgencia, incontinencia y frecuencia miccional, disuria, dolor suprapbico, dolor abdominal y/o dolor lumbar con o sin fiebre(26). CLASIFICACIN Las infecciones del tracto urinario se clasifican en trminos de un primer episodio o recurrencia, de acuerdo con la gravedad del cuadro clnico y el sitio anatmico. La infeccin urinaria recurrente es la reaparicin de bacteriuria significativa, despus de haber obtenido un cultivo estril. Puede ser clasificada en tres grupos: Infeccin no resuelta: causadas por dosis subteraputicas de antibiticos, no cumplimiento del tratamiento, mala absorcin, o la presencia de agentes patgenos resistentes. Persistencia bacteriana: puede ser debido a un nido para la infeccin persistente en el tracto urinario. Para la disfuncin urinaria puede ser necesaria la correccin quirrgica o tratamiento mdico. La reinfeccin: es una nueva infeccin adquirida de la flora periuretral, perineal o rectal. Bacteriurias asintomticas cultivos significativos de grmenes en la orina sin sintomatologa clnica. Recada: cuando se asla un germen diferente o el mismo
pero de un serotipo distinto (2,27,28). Desde el punto de vista clnico, las infecciones urinarias se pueden diferenciar en(29): Infeccin urinaria severa o grave: esta se relaciona con la presencia de fiebre mayor de 39 C, afectacin del estado general, vmitos persistentes y deshidratacin moderada o severa. Infeccin urinaria simple: puede tener solo fiebre leve, pero es capaz de ingerir lquidos y medicamentos por va oral. En neonatos la infeccin urinaria es un problema de extrema gravedad, que se asocia con alto riesgo de sepsis, complicaciones, secuelas y muerte(30). Desde el punto de vista anatmico, clsicamente la infeccin urinaria se clasifica en alta (pielonefritis) o baja (cistitis, uretritis). Sin embargo, hay que tomar en consideracin que a menor edad hay mayor dificultad para lograr esta diferenciacin(2,3). DIAGNSTICO Examen fsico. Antes del examen fsico se debe realizar el interrogatorio a la madre de las caractersticas del chorro, la frecuencia miccional, y caractersticas de la orina, ya que nos permite sospechar la presencia de obstruccin o disfunciones miccionales. El examen fsico debe ser dirigido a la bsqueda de: fimosis o malformaciones de genitales, lesiones o estigmas de espina bfida y signos de pielonefritis (dolor lumbar, fiebre y alteracin del estado general)(1,31,32). Pruebas de laboratorio. El diagnstico definitivo de infeccin urinaria en nios se realiza con un urocultivo positivo. La orina se debe tomar en condiciones bacteriolgicas confiables. Un cultivo positivo se define como la presencia de ms de 100 000 Ufc/mL de un patgeno. Para un nio menor de 4 aos existen diferentes formas de obtencin de la muestra y ninguna est exenta de riesgo de contaminacin(31,32). Coleccin de muestra de orina 1. Aspiracin vesical suprapbica: es el mtodo ms sensible(2,32). 2. Cateterizacin vesical: es un mtodo muy sensible aunque con
riesgo de introduccin de grmenes nosocomiales (2,33). 3. Adhesin de bolsa plstica a los genitales: presenta alta incidencia de falsos positivos (85 % - 99 %). Es til solo cuando el estudio reporta negativo(34). Cuantificacin de bacteriuria: la concentracin de bacterias en nios est directamente relacionada con el mtodo de recoleccin, diuresis, mtodo de almacenamiento y transporte de la muestra(16).
CRITERIOS DE ITU EN NIOS Mtodos de recoleccin Aspirado suprapbico Cateterizacin transuretral Chorro del medio Nio Nia Cuenta de colonias Cualquier nmero 104 104 105 104 Probabilidad de infeccin (%) 99 95 95 95 Sintomtica: sospecha Asintomtica: poco probable
Marcadores bioqumicos a) Nitritos: productos de degradacin de los nitratos del metabolismo de las bacterias, en especial de las gramnegativas. Sensibilidad de 45 %-60 %, pero buena especificidad 85.%98.%(36).
b) Esterasa leucocitaria: producida por la actividad de leucocitos. Sensibilidad (48 %-86 %) y especificidad de (17 %-93 %). Una combinacin de nitritos y esterasa leucocitaria mejora la sensibilidad y especificidad, aunque presenta el riesgo de resultados falsos positivos(5,6,37). c) Protena C-reactiva: marcador no especfico, til para distinguir una pielonefritis aguda y otras causas de bacteriuria. d) N-acetil-B-glucosaminidasa: marcador de dao tubular, est aumentado en ITU febriles, aunque tambin se eleva en presencia de reflujo vesico-ureteral(38). Bacteriuria sin piuria: 1. Contaminacin bacterial 2. Colonizacin (bacteriuria asintomtica) 3. Haber recolectado la muestra antes de inicio de la reaccin inflamatoria. En dichos casos se recomienda repetir el examen Piuria sin bacteriuria. 1. Tratamiento incompleto de ITU 2. Urolitiasis y cuerpos extraos 3. Infecciones por Mycobacterium tuberculosis Ni la piuria ni la bacteriuria son parmetros confiables para diagnosticar o excluir ITU. Su cuantificacin puede estar modificada por diversos factores, la hidratacin, mtodo de recoleccin de la muestra y el modo de centrifugacin(4,5). Por todas estas razones en neonatos y nios menores de 6 meses de edad, tanto la piuria, bateriuria o test de nitrito, tienen un mnimo valor predictivo para ITU. En nios mayores, la presencia de piuria con test de nitritos positivos es ms confiable para el diagnstico de ITU con valor predictivo positivo de 98 %(4,5).
Prez H, Martnez C, Hidalgo D, Chang F, Benavides L
31
Valoracin
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL LOS COMPONENTES DEL EXAMEN DE ORINA(3) Sensibilidad (%)
Esterasa de leucocitos 83 ( 67 a 94) Nitrito 53 (15 a 82) Esterasa de leucocitos y nitrito positivo 93 (90 a 100) Leucocituria 73 (32 a 100) Bacteriuria 81 (16 a 99) Esterasa, nitritos, leucocituria y bacteriuria 99,8 (99 a 100)
Especificidad (%) 78 (64 a 92) 98 (90 a 100) 72 (58 a 91) 81( 45 a 98) 83 (11 a 100) 70 (60 a 92)
IMAGINOLOGA DEL TRACTO URINARIO Las caractersticas de una tcnica gold standard es aquella que contemple, costo-beneficio, sin dolor, segura, con mnimo o sin radiacin y con capacidad de definir alteraciones estructurales en el rbol urinario. Las tcnicas actuales no cumplen a cabalidad con todos estos determinantes. Ultrasonido: es muy til con seguridad, velocidad, y con alta precisin en la evaluacin de la anatoma urinaria. Es un mtodo operador dependiente, y no ofrece detalles de la funcin renal (39). Gammagramagrafa: DMSA Tc-99m. Esta tcnica es til en el diagnstico de la funcin de parnquima renal. Un defecto de replecin permite el diagnstico de pielonefritis aguda, mientras que un defecto de llenado focal en la corteza se asocia con la lesin crnica renal o cicatriz renal(40,41). Uretrocistografa miccional: * Uretrocistografa miccional convencional: es una exploracin radiolgica ampliamente utilizada para el estudio del tracto urinario inferior. Es mandatario en el estudio de la infeccin urinaria en nios(42). * Uretrocistografa isotpica: permite la evaluacin del reflujo con menor dosis de radiacin aunque no permite la
evaluacion de la anatoma del tracto urinario inferior(43- 45). Evaluacin urodinmica: cuando existe un patrn de disfuncin miccional, residuo miccional elevado, incontinencia urinaria, o engrosamiento de la pared vesical por ecografa se deben considerar los estudios de evaluacin urodinmica con uroflujometra, cistometra electromiografa y estudios de presin de flujos(45). PROTOCOLO DE ESTUDIO DE INFECCIONES URINARIAS EN NIOS
Tratamiento Persigue 4 objetivos principales: Eliminacin de sntomas y erradicacin de la bacteriuria en episodio agudo Prevencin de cicatriz renal Prevencin de ITU recurrente Correccin de lesiones urolgicas asociadas Infeccin urinaria severa Las infecciones urinarias severas ameritan un reemplazo adecuado de fluidos por va parenteral y el uso de antibioticoterapia apropiada preferiblemente cefalosporinas de tercera generacin. El tratamiento con antibitico se debe iniciar con base emprica, pero debe ser ajustado a antibiograma lo antes posible. En pacientes con alergia a las cefalosporinas, se pueden utilizar el aztreonam o la gentamicina. Se deben evitar el cloranfenicol, sulfonamidas, tetraciclinas, rifampicina y anfotericina B y quinolonas. En nios menores de 6 semanas, debe evitarse el uso de ceftrixone, pues se asocia a la ictericia. Las tetraciclinas estn contraindicadas, en razn de que producen
TRATAMIENTO DE LA INFECCIN URINARIA EN NIOS
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hipoplasia dental. Las quinolonas se asocian con toxicidad del cartlago, sin embargo, de ser necesario pueden ser usadas como segunda lnea teraputica por un lapso de 24-36 horas. Una vez que el nio este afebril y sea capaz de tolerar la va oral se debe continuar con el tratamiento ambulatorio por 10-14 das. De existir cualquier anomala urinaria, se debe plantear la correccin quirrgica(46,47). Infeccin urinaria simple Se considera ser una infeccin de bajo riesgo. Se recomienda iniciar tratamiento con trimetropin-sulfametoxazol, cefalosporinas o amoxacilina/cido clavulnico por 5 a 7 das. Si la respuesta es pobre se debe hospitalizar al paciente para recibir tratamiento parenteral. Asimismo, todo nio menor de 3 meses con infeccin urinaria se debe hospitalizar para realizar estudios y tratamiento. Profilaxis La profilaxis est indicada cuando hay riesgo elevado de pielonefritis, reflujo vesicoureteral y ITU recurrente y en los casos de primoinfeccin urinaria hasta tanto se haya estudiado al paciente(46,47). TRATAMIENTO DE ITU FEBRIL EN NIOS
TRATAMIENTO (7 a 10 das)
DROGA Ac nalidxico Amikacina12 Ampicilina11 Ampicilina/sulbactam9 Amoxicilina12 Amoxicilina/clavulnico12 Amoxicilina/sulbactam9 Cefaclor9
12
DOSIS 50 mg/kg/da 7,5 a 15 mg/kg/da 50 a 100 mg/kg/da 100 mg/kg/da 30 a 50 mg/kg/da 50-100 mg/kg/da 50 mg/kg/da 20-40 mg/kg/da
VA O IM OP O O P O O
INTERVALO 6a8h 12 a 24 h 6h 6h 8h 8h 8h 8h
Contina...
O: oral; P: parenteral; h: horas
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TRATAMIENTO DE UTIS FEBRIL EN NIOS (cont)

TRATAMIENTO (7 a 10 das)
DROGA Cefalexina Cefetamet9 Cefixima11 Cefpodoxima9 Cefradina9 Cefradoxilo9 Ceftibuten9 Ceftriaxona11 Ceftazidima11 Cefotaxima11 Ciprofloxacina12 Gentamicina11 Mezlocilina9 Netilmicina12 Nitrofurantoina12 Piperacilina9 Sisomicina12 Trimetoprim11-12 Sulfametoxazol11-2
12
DOSIS 50 mg/kg/da 10-20 mg/kg/da 8 mg/kg/da 5-10 mg/kg/da 20-40 mg/kg/da 25-50 mg/kg/da 9 mg/kg/da 50 mg/kg/da 150 mg/kg/da 100 a 150 mg/kg/da 20 mg/kg/da 3 a 5 mg/kg/da 200-300 mg/kg/da 6 a 7.5 mg/kg/da 5 a 7 mg/kg/da 200-300 mg/kg/da 2 mg/kg/da 6 a 10 mg/kg/da 30 a 60 mg/kg/da
VA O O O O O O O P P P O IM P IM IV O P IM O O
INTERVALO 6a8h 12 h 24 h 12 h 8-12 h 12 h 24 h 12 a 24 h 8h 8h 12 h 8-12-24 h 6h 8 a 12 h 6h 6h 8 a 12 h 12 h 12 h
TRATAMIENTO (dosis nica) Amoxacilina12 Trimetroprim12 Sulfametoxazol12 50 mg/kilo 10 mg/kilo 50 mg/kilo O O O 1 dosis 1 dosis
TRATAMIENTO (profilctico) Nitrofurantona12 Trimetropim12 Sulfametoxazol12 cido nalidxico3 Cefadroxilo2 1 a 2 mg/kg/da 2 mg/kg/da 10 mg/kg/da 15 mg/kg/da 10 mg/kg/da O O O O O DUN DUN DUN DUN DUN
O: oral; P: parenteral; h: horas; DUN: dsis nica en la noche
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Captulo IV
MANEJO DE LA INFECCIN URINARIA NO COMPLICADA

Drs. Alberto Pez, Jos Manuel Rojas, Luis Guiaquirian, Nicolo Danna
INTRODUCCIN Las infecciones del tracto urinario (ITU) son, despus de las del aparato respiratorio, las ms frecuentes en la prctica clnica diaria. Sin embargo, y a pesar de su frecuencia siempre se plantean dudas sobre todo en cuanto a su manejo. Los diferentes tipos de infeccin urinaria tienen caractersticas comunes y grandes aspectos diferenciales las ITU y de acuerdo a ello se clasifican en dos grandes grupos: las infecciones urinarias complicadas y las no complicadas. DEFINICIONES Se define ITU no complicada aquella que afectan a individuos con un tracto urinario estructuralmente normal (sin alteraciones anatmicas o funcionales) en ausencia de otras patologas y cuyos mecanismos de defensa se encuentran intactos(1). Este tipo de infecciones afecta principalmente a mujeres jvenes, pero tambin pueden ocurrir en varones (fundamentalmente en nios y muy ocasionalmente en adolescentes y adultos). Las ITU no complicadas incluyen diferentes modalidades clnicas que dependen de la severidad de la patologa y del segmento del tracto urinario comprometido, lo que da lugar a entidades como cistitis simple,
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cistitis hemorrgica, pielonefritis aguda. La mayora de las infecciones no complicadas responden bien al tratamiento antibitico, siempre que este sea el adecuado. Cistitis aguda simple: es la inflamacin aguda de la vejiga urinaria en ausencia de patologa subyacente; representa la infeccin urinaria ms frecuente. Cuando involucra los capilares de la submucosa y aparece hematuria se le denomina cistitis hemorrgica. Pielonefritis aguda no complicada: es la inflamacin del parnquima renal y las estructuras adyacentes (pelvis y clices renales), de origen infeccioso con intenso infiltrado polimorfonuclear en ausencia de una patologa urolgica o instrumentacin previas. EPIDEMIOLOGA La frecuencia de infecciones urinarias tanto en hombres como en mujeres vara de acuerdo con la edad del individuo. En los primeros aos de vida el riesgo es similar en ambos sexos. Entre los 15 y 35 aos el riesgo es 40 veces mayor en las mujeres y en el hombre aumenta a partir de los 60 aos principalmente por los trastornos obstructivos urinarios. En la tercera edad el riesgo es semejante en ambos sexos(2). Un 60 % de las mujeres experimentar al menos un episodio de infeccin en su vida y aproximadamente el 10 % de las mujeres experimenta un episodio de infeccin urinaria al ao(3). PATOGNESIS Las infecciones urinarias son el resultado de la interaccin entre la virulencia de los microorganismos y los factores biolgicos de defensa del individuo infectado(4) . La mayora de las infecciones son causadas grmenes de la flora intestinal que colonizan la vagina, o la regin periuretral y por va ascendente invaden el sistema urinario. En general, la prevalencia de E. coli no muestra grandes variaciones en los distintos grupos de edad y sexo, sin embargo, hay ciertos microorganismos que aparecen ms frecuentemente en un
Manejo de la infeccin urinaria no complicada
determinado grupo de poblacin, como por ejemplo Proteus sp en los varones menores de 14 aos y mayores de 60, S. saprophyticus en mujeres jvenes, etc. Los microorganismos involucrados en las ITU en las embarazadas son los mismos que para las no embarazadas de su misma edad (5,6). FACTORES DE RIESGO Entre los factores de riesgo podemos citar: relaciones sexuales frecuentes, infeccin urinaria previa, no realizar de miccin despus de las relaciones sexuales, y mtodos ACO tpicos intravaginales(7,8). Tambin se han relacionado con los grupos sanguneos P1 y No secretor (9,10: 21 y 2 cons esp). Grupo sanguneo P1: se refiere a aquellos glbulos rojos que presentan en su superficie el antgeno P1 (protena de superficie de la membrana plasmtica), y su presencia en las clulas uroteliales condiciona en quienes lo poseen una mayor afinidad de algunas cepas de E. coli altamente patgenas y nefritgenas. La orientacin teraputica se basa en la frecuencia de los grmenes involucrados en las ITU no complicadas: E coli (75 % a 95 %) y en menor frecuencia enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella). Asimismo, se debe tener en cuenta los patrones de resistencia bacteriana que varan de una regin o pas a otro (9,10-12). DIAGNSTICO Clnico. Se basa en los sntomas irritativos del tracto urinario inferior: disuria, frecuencia miccional, dolor suprapbico, urgencia miccional en ausencia de signos de infeccin o irritacin vaginal; se puede presentar hematuria en los casos ms severos. En infecciones del tracto urinario superior: fiebre, dolor en flanco y compromiso del estado general. Laboratorio. El examen de orina es el examen que orienta el diagnstico de infeccin urinaria, ya que la presencia en orina de ms de 10 leucocitos por campo, sugiere la presencia de ITU(13). La piuria
Pez A, Rojas JM, Guiaquirian L, Danna N 43
indica inflamacin del tracto urinario y se puede ver tambin en orinas contaminadas o en nefritis intersticiales. Sin embargo, el 30 % a 52.% de los gerontes, puede tener piuria sin bacteriuria por tanto su deteccin no es til para diagnosticar bacteriuria, ni para diferenciar infecciones sintomticas o asintomticas(14). El urocultivo se recomienda cuando se sospecha pielonefritis aguda, los sntomas no se resuelven en las 2 a 4 primeras semanas del tratamiento (fracaso teraputico), se presentan sntomas atpicos, o cuando la infeccin se considera recurrente(15-17). BACTERIURIA SIGNIFICATIVA EN ADULTOS Se considera que hay una bacteriuria significativa en adultos, cuando en un urocultivo encontramos: 1. Una cantidad 103 uropatgenos/mL de orina de la mitad de la miccin en la cistitis aguda no complicada en mujeres. 2. Una cantidad 104 uropatgenos/mL de orina de la mitad de la miccin en la pielonefritis aguda no complicada en mujeres. 3. Una cantidad 105 uropatgenos/mL de orina de la mitad de la miccin en mujeres o 104 uropatgenos/mL de orina de la mitad de la miccin en varones (o en orina recogida directamente del catter en mujeres) con ITU complicadas. 4. Cualquier recuento bacteriano es significativo en una muestra obtenida por puncin vesical suprapbica. En las pielonefritis agudas, el anlisis de orina debe evaluar la presencia de glbulos rojos, glbulos blancos y nitritos. El recuento de colonias de uropatgenos 104 indica bacteriuria (18). Imaginologa. La ecografa del tracto urinario superior est indicada para descartar patomografa computada y gammmagrafa renal, se reservan para los casos en los que persistan sntomas como fiebre despus de 72 h de tratamiento. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento en las ITU es hacer desaparecer la
sintomatologa y eliminar la bacteria del tracto urinario. Si la eleccin del antibitico es la adecuada, la mejora clnica se suele producir rpidamente y administrado el tiempo necesario, se consigue erradicar el microorganismo responsable de la misma. La eleccin del antibitico, se realiza de manera emprica o guiada por la identificacin del germen y su sensibilidad mediante el cultivo y antibiograma de la orina(19). Al inicio del tratamiento generalmente se utiliza la forma emprica. En este caso, la eleccin del antibitico y la duracin de la terapia dependen fundamentalmente de la localizacin de la infeccin, de los microorganismos ms frecuentemente encontrados y de la susceptibilidad de los mismos en esa zona geogrfica. Tambin pueden influir otros factores del husped como la edad, sexo, embarazo, enfermedad subyacente, historia previa de ITU, etc. Asimismo, se deben tener en cuenta la relacin costo-efectividad, la tolerabilidad, los efectos adversos y la disponibilidad del medicamento as como la comodidad del paciente para el cumplimiento(20). CISTITIS AGUDA En el tratamiento emprico de la cistitis aguda no complicada se recomienda, tratamiento corto, tres das de duracin) con alguno de los antibiticos recomendados en estos casos, seleccionado de acuerdo los niveles de evidencia, grados de recomendacin y disponibilidad en nuestro medio, as como por su espectro de accin y patrones de resistencia. Como primera opcin de tratamiento emprico, se recomienda alguno de los siguientes esquemas teraputicos previa toma de muestra para urocultivo: Nitrofurantoina: 50 mg c/6 h durante 5 a 7 das o 100 mg c/12 h durante 7 das (NE 1b; GR A). Cefuroxime: 250 mg bid durante 5 das. Ciprofloxacina XR 500 mg o 1000 mg OD durante 3 das (NE 1b; GR A).
Pez A, Rojas JM, Guiaquirian L, Danna N
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En el cuadro 4.1 podemos observar otras opciones teraputicas
Opciones teraputicas en cistitis aguda Antibitico Levofloxacina Lomefloxacina Norfloxacina Ofloxacina Pefloxacina Fleroxacina Trimetropin-sulfametoxazol Dosis 250 mg od 400 mg od 400 mg bid 200 mg bid 800 mg DU 200 mg od 160-800 mg bid Duracin 3 das 3 das 3 das 3 das 3 das 3 das 3 das
Cuadro 4.1
PIELONEFRITIS AGUDA En los casos de pielonefritis aguda leve o moderada, la teraputica antibitica se indica en forma oral durante 7 a 14 das de acuerdo con el esquema teraputico seleccionado. Ante una pielonefritis aguda extrahospitalaria no complicada, sin criterios de gravedad y sin otras alteraciones, se indica el tratamiento por va oral de forma ambulatoria (AII) o bien se puede iniciar tratamiento parenteral durante 12-24 horas de observacin, seguido de tratamiento oral ambulatorio (BII) durante 14 das (AI). Los antibiticos de eleccin recomendados incluyen amoxicilina-clavulnico o cefixima. La ciprofloxacina se debe reservar para pacientes que no hayan recibido antibioterapia previa (BIII). En los casos de pielonefritis severas y/o que cursen con nuseas y vmitos, est indicado el tratamiento parenteral. Las recomendaciones de las guas europeas para la terapia emprica en casos leves o moderados:
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Antibioticoterapia en pielonefritis aguda Antibitico Ciprofloxacina Levofloxacina Levofloxacina Ceftibuten Dosis 500-750 mg bid 250-500 mg od 750 mg od 400 mg od Duracin 7-10 das 7-10 das 5 das 10 dias
Cuadro 4.2
PIELONEFRITIS SEVERAS Los pacientes con pielonefritis grave, complicada, en embarazadas o que no hayan respondido al tratamiento oral, requerirn ingreso hospitalario (AII). Egresarn para tratamiento oral ambulatorio cuando se obtenga mejora clnica. Con base en los niveles de evidencia, grados de recomendacin y disponibilidad en nuestro medio, as como por su espectro de accin y patrones de resistencia, se sugiere como primera opcin de tratamiento el uso de ertapenem o una combinacin de cefalosporinas de tercera generacin con un aminoglucsido. En el cuadro 4.3 podemos observar las alternativas de tratamiento. La eleccin del antimicrobiano depende de si se trata de una pielonefritis extrahospitalaria o no, del estado del paciente y de los patrones de sensibilidad de los microorganismos ms frecuentes (AIII). Los estudios realizados con los distintos antimicrobianos son escasos y no controlados, por lo que la mayora de las recomendaciones se basan en opiniones de expertos (BIII). Cuando una pielonefritis aguda, con tratamiento adecuado, no responde al tratamiento antibitico en 3-4 das, se debe pensar en complicaciones (obstruccin de las vas urinarias, abscesos, pielonefritis enfisematosa) por tanto, se deben indicar estudios de imagen para descartarlas (BIII).
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Antibioticoterapia en pielonefritis severa Antibitico Ciprofloxacina Levofloxacina Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Amoxicilina-ac. clavulnico Piperacilina-tazobactam Gentamicina Amikacina Ertapenem Imipenem/cilastatin Meropenem Doripenem Dosis 400 mg bid Pasar a va oral completar 2 semanas 250-500 mg od 750 mg od 2 g tid 1-2g tid 1-2 g bid 1,5 g tid 2,5-4,5 g tid 5 mg/kg od 15 mg/kg od 1g od 0,5/0,5 g tid 1 g tid 0,5 g tid
Cuadro 4.3
INFECCIN URINARIA RECURRENTE La infeccin urinaria recurrente se considera recidiva (20 %) o reinfeccin (80 %)(21) . La recidiva se produce a las 1-2 semanas postratamiento y se debe a la persistencia de la cepa original en el foco de la infeccin(21). La reinfeccin se presenta ms de 2 semanas postratamiento(21) y corresponden a nuevas infecciones causadas por cepas que pueden ser diferentes. No hay evidencias de que las infecciones urinarias recurrentes en ausencia de anomalas anatmicas o funcionales del tracto urinario se asocien con dao renal o hipertensin arterial(22). El diagnstico se hace con urocultivo y antibiograma para aislar el microorganismo y determinar su sensibilidad(23). En estos casos no
se recomienda realizar estudios como urotac, cistografa micional o cistoscopia(24). TRATAMIENTO Si la infeccin urinaria sintomtica recidiva tras antibioticoterapia inferior a los 14 das se debe instaurar, previo urocultivo(24), igual tratamiento durante 14 das. Si la infeccin urinaria sintomtica recidiva tras 14 das de tratamiento se puede administrar otro ciclo de 14 das o 6 semanas de tratamiento(24). En general en una segunda recidiva se aconseja antibioticoterapia prolongada durante 4 a 6 semanas con amoxacilina-clavulanico, cefalexina, trimetopin-sulfa, ciproploxacino, nitrofurantoina (50-100 mg diarios x 7 das). Este tratamiento se mantendr hasta suprimir la bacteriuria significativa y si se mantiene o recurre durante el tratamiento, se administrar otro antibitico, asumiendo que el microorganismo es resistente. Si la recidiva se produce tras el tratamiento prolongado se aconseja la profilaxis nocturna por 6 meses con nitrofurantonia (50 mg/ da), ciprofloxacino (250 mg/da), TMP-SMX (40 mg y 200 mg/da)(21). Otro medidas no farmacolgicas(25) que pueden disminuir la frecuencia de los episodios de recurrencia son: evitar la retencin de orina y promover la miccin poscoital, evitar el uso de espermicidas, evitar el estreimiento, recomendar el uso de estrgenos intravaginales en mujeres posmenopusicas. Antes de iniciar la profilaxis hay que tratar la reinfeccin y comprobar que el urocultivo de control sea negativo. El jugo de arndanos (o sus tabletas), contiene una sustancia que disminuye la adhesividad bacteriana a las clulas uroteliales, en la prevencin de la recidiva. De estar disponible, se recomienda, ya que es una medida profilctica original y agradable de seguir y con la que logra una disminucin del 30 % de la incidencia de recidiva. Tiene como inconveniente que hasta el momento este jugo no est comercializado en nuestro pas por tanto es difcil de encontrar(26-28). En estudios aleatorizados se ha demostrado que la terapia
Pez A, Rojas JM, Guiaquirian L, Danna N 49
imunoactiva es ms efectiva que el placebo y aunque esta terapia se encuentra en fase experimental representar una buena alternativa. El uso de probiticos para restablecer la colonizacin vaginal (lactobacilos productores de agua oxigenada) es una terapia complementaria de gran ayuda(29). REFERENCIAS
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Captulo V
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO COMPLICADA (ITU c). ENFERMEDAD LITISICA. ENFERMEDAD CON CATTERES. GERONTES. UROSEPSIS. ABSCESO RENAL
Drs. Antonio Len, Len Montenegro, Jos Manuel Pardo, Krisell Contreras
INTRODUCCIN Las infecciones del tracto urinario son comunes y afectan hombres y mujeres de todas las edades y varan en su presentacin y secuelas. Son causas frecuentes de morbilidad y mortalidad. Aunque el tracto urinario est generalmente libre de bacterias, estas pueden ascender desde su reservorio natural rectal y causar las infecciones urinarias. Bacteriuria es la presencia de bacterias en la orina y piuria es la presencia de leucocitos en la orina lo cual indica generalmente infeccin e inflamacin como respuesta del urotelio a las bacterias. De acuerdo al rgano afectado las infecciones se clasifican clnicamente en: uretra: uretritis; vejiga: cistitis y rin: pielonefritis. La cistitis aguda se manifiesta clnicamente con disuria, frecuencia,
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urgencia y ocasionalmente dolor supra pbico. La pielonefritis aguda es un sndrome clnico caracterizado por escalofros, fiebre y dolor en flanco correspondiente. Se acompaa de bacteriuria y piuria, lo cual implica una infeccin bacteriana del rin. La ausencia de dolor en el flanco la descarta, por tanto es difcil diagnosticarla en pacientes con lesiones de la mdula espinal y en los ancianos que no estn en condiciones de localizar el malestar(1). Las infecciones urinarias tambin se pueden definir segn el estado anatmico y funcional del tracto urinario y de las condiciones del paciente en: no complicadas y complicadas. Las infecciones urinarias no complicadas son las que se presentan en individuos sanos y con estructuras y funcionamiento urinario normal. En la mayora de los casos son mujeres con una cistitis aislada o recurrente o una pielonefritis aguda, con una bacteria susceptible a ser erradicada con un curso corto y econmico de antibiticos(2). Las infecciones complicadas estn asociadas a factores que aumentan el chance de aumentar su virulencia y disminuir la eficacia de la terapia. Cuando el husped tiene un tracto urinario funcional o anatmicamente deficiente, la virulencia y resistencia bacteriana aumenta. La mayora de estos pacientes son hombres. Las infecciones urinarias complicadas son aquellas que se presentan en: hombres, embarazadas, nios, personas de la tercera edad, diabticos, con inmunosupresin, o pacientes con lesiones de mdula espinal, con uso recientes de antibiticos, catteres urinarios, instrumentacin urolgica, infeccin urinaria intrahospitalaria y clnica de ms de 7 das de evolucin(3). INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO COMPLICADAS La infeccin urinaria complicada (ITUc) es una infeccin asociada a una condicin, estructural o funcional del tracto urinario o en la presencia de una enfermedad de base que altere los mecanismos de defensa del husped la cual aumenta el riesgo de adquirir la infeccin y que el tratamiento falle.
Infeccin del tracto urinario complicada (ITU c). Enfermedad litisica. Enfermedad con catteres. Gerontes. Urosepsis. Absceso renal
Un amplio rango de bacterias puede causar una infeccin urinaria complicada el cual es mucho mayor que en las infecciones urinarias no complicadas. As como que las bacterias son generalmente ms resistentes a los antimicrobianos. Un amplio margen de bacterias pueden producir ITUc. Es espectro es mayor que en las infecciones urinarias no complicadas ( ITUc ). E. coli, proteus, klebsiella, pseudomonas, serratia y enterococo son las bacterias generalmente identificadas en los cultivos. La enterobacterias predominan en un 60 %-75 % de ellas la E. coli es la ms comn. El esquema de tratamiento depende de la severidad de la enfermedad y debe cumplir tres objetivos: manejo de la anormalidad urolgica, la terapia antimicrobiana, y hospitalizacin en caso de ser necesario soporte general y para evitar la resistencia bacteriana, en lo posible el tratamiento debe administrarse guiado por urocultivo y antibiograma(4). La terapia emprica tambin se puede utilizar y el espectro de antibiticos se decide de acuerdo con los grmenes ms frecuentes. En caso de falla de la terapia inicial o en caso de una severa infeccin, se deben utilizar los antibiticos de amplio espectro incluyendo antibiticos anti pseudomonas. Usualmente la terapia debe administrarse de 7 a 14 das y en ocasiones por 21 das. Se debe identificar los factores predisponentes, en razn de que hasta que los factores predisponentes no sean controlados, la infeccin no podr ser resuelta. Los urocultivos de control, se deben solicitar 5-9 das posteriores a la culminacin del tratamiento antibitico y repetir a las 4-6 semanas(5). Para definir una infeccin urinaria complicada, deben estar presentes dos criterios: urocultivo positivo y una o ms condiciones asociadas como: catteres permanentes (renales, ureterales o uretrales) o cateterismos intermitentes, residuo posmiccional > 100 mL, uropatas obstructivas, clculos, tumores, reflujo vesico ureteral, derivaciones urinarias, lesiones uroteliales posradiacin o quimioterpicos, insuficiencia renal, trasplante, diabetes, inmunosupresin, etc. La infecciones urinarias complicadas se presentan en un grupo
Len A, Montenegro L, Pardo JM, Contreras K 55
heterogneo de pacientes en los cuales ni la edad, ni el sexo forman parte de su definicin. Para su tratamiento podemos englobarlas en dos grandes grupos: 1. los pacientes en los cuales el factor asociado puede ser resuelto como: clculos, catteres, obstruccin urinaria y 2. en las cuales el factor asociado no puede ser resuelto: como catteres permanentes, clculos residuales, vejiga neurognica(6). Una infeccin urinaria complicada puede o no presentarse con repercusin clnica de dolor, fiebre, trastornos urinarios. La clnica puede variar desde una severa pielonefritis por obstruccin con inminente sepsis hasta una infeccin urinaria con catter posoperatorio la cual puede desaparecer espontneamente al retirar el catter. Tambin se debe tomar en cuenta que la clnica puede estar ocasionada por la enfermedad de base y no con la infeccin propiamente dicha. En un paciente asintomtico dos urocultivos positivos con una diferencia > de 24 horas y donde el germen se repita es necesario. Las tiras reactivas pueden ser de utilidad y de evaluacin rutinaria incluyendo esterasas leucocitarias, hemoglobina y reaccin de nitritos. La bacteriuria significativa se define como el contaje de ms de 100.000 ufc/mL en el chorro medio en las mujeres y de 10 000 ufc/mL en los hombres. Y 10 000 ufc/mL en la toma del catter directamente. La piuria se define como el contaje de 10 leucocitos por campo de x 400 en el sedimento urinario. Los pacientes con infecciones urinarias complicadas tanto de la comunidad como las nosocomiales presentan una gran diversidad de microorganismos con una alta tasa de resistencia y con falla de tratamiento si la anormalidad subyacente no se corrige. La resistencia de una cepa no define una UTI como no complicada(7). INFECCIN URINARIA COMPLICADA EN ENFERMEDAD LITISICA En contraste a las dems IUC, en la enfermedad litisica generalmente encontramos proteus y pseudomonas; de las bacterias desdobladoras de la urea predominan: proteus, providencia, morganella
y C. urealiticum. La klebsiella, pseudomona, serratia y estafilococo que en cierto modo son productoras de ureasa tambin pueden encontrarse (8). El 88 % de los pacientes con clculos coraliformes, presentan IU complicadas y el 82 % presentan bacterias desdobladoras de la urea. La enzima ureasa desdobla la urea en dixido de carbono y amonio. Este ltimo en la orina lesiona la capa de glicosaminaglicano (GAG) y el cambio incrementa la adherencia bacteriana y estimula la formacin de cristales de estruvita. Como resultado se forman clculos e incrustaciones en los catteres. El potencial patognico del estafilococo coagulasa negativo y del estreptococo del grupo D es controversial. Solo se presentan en ciertas circunstancias como clculos o cuerpos extraos. De otra manera los estafilococos no son comunes en las IU complicadas(9). El tratamiento depender de la severidad de la infeccin, del antibitico adecuado y de la correccin de la enfermedad litisica y la hospitalizacin depender de la severidad de la enfermedad y de la necesidad de cuidados especiales. El tratamiento emprico se debe dirigir a los patgenos involucrados en estas infecciones y de los patrones de resistencias locales as como de la severidad de la enfermedad litisica y del funcionalismo renal. La sospecha de bacteriemia debe influir en el tratamiento emprico. El tratamiento emprico se debe sustituir lo antes posible de acuerdo con los resultados de los cultivos para evitar infecciones recurrentes y resistencias bacterianas(10). En los pacientes con insuficiencia renal las dosis de antibiticos se deben ajustar de acuerdo con los resultados de las pruebas renales. Se recomiendan las fluoroquinolonas que se excretan va renal, por tener un amplio espectro antimicrobiano para los patgenos sospechados y alcanzar altas concentraciones tanto en orina como en los tejidos urogenitales. Estas adems se pueden utilizar por va oral y parenteral. Otras alternativas de tratamiento parenteral son las amino penicilinas contra betalactamasas, las cefalosporinas de 3 generacin y los aminoglicsidos. En la mayora de los pases la E. coli muestra una alta resistencia
al TMP SFX, por tanto se debe ser evitar como terapia de primera lnea. Las amino penicilinas, ampicilina o amoxicilina, no se consideran activas contra la E. coli. En caso de falla a la terapia inicial el tratamiento debe ser cambiado a antibiticos de amplio espectro que incluya contra pseudomonas, fluoroquinolonas (si no fueron usadas en la terapia emprica, amino penicilinas anti betalactamasas, piperacilina, cefalosporinas de 3 generacin, carbapenem, generalmente combinadas con aminoglicsidos. Algunas instituciones recomiendan el uso en la terapia emprica en pacientes con enfermedad severa el uso de antibiticos endovenosos antipseudomonas para evitar el riesgo de urosepsis. Despus de varios das de terapia parenteral con mejora clnica los pacientes pueden ser tratados con terapia oral. Se debe reconsiderar la terapia cuando se identifica la cepa y se conoce la susceptibilidad. La terapia por 7 a 14 das generalmente es suficiente. En ocasiones, de acuerdo con las condiciones subyacentes, esta se puede prolongar por hasta 21 das. La extraccin completa de los clculos y la terapia antibitica adecuada son necesarias para erradicar la infeccin. Si un nicho litisico, clculo o infeccin permanecieran, la formacin de un clculo se presentar. Una terapia de largo plazo ser necesaria en caso de no ser extrada completamente la litiasis(11). TRATAMIENTO Las fluoroquinilonas no deben ser utilizadas en Venezuela ya que el resultado de resistencia de proteus y pseudomonas es > 10 % INFECCIONES COMPLICADAS ASOCIADAS CON CATTERES La infeccin del tracto urinario es la infeccin nosocomial ms frecuentemente presentada particularmente cuando la vejiga est cateterizada. La mayora de estas infecciones provienen de la propia
flora colnica del paciente y el catter predispone a la infeccin de diferentes maneras. El factor ms importante asociado a la infeccin es la duracin del cateterismo. La mayora de las bacteriurias son asintomticas y son causadas por solo germen. Otros organismos pueden sumarse cuando el cateterismo supera los 30 das. Se deben tomar en cuenta dos consideraciones: los sistemas de cateterizacin cerrados y el tiempo mnimo de cateterizacin. La bolsa de drenaje debe ser colocada siempre debajo de la vejiga. En caso de cateterismo de corta duracin la terapia profilctica no se recomienda. No hay datos que avalen el uso de terapia profilctica en cateterizacin de larga duracin ni en cateterismo intermitente. La irrigacin con antibiticos de la vejiga y los catteres no representan una ventaja. Los trabajadores de la salud deben estar conscientes de la infeccin cruzada entre los pacientes cateterizados por tanto deben regirse por los protocolos de lavado de manos y uso de guantes. En algunos pacientes los catteres suprapbicos, los drenajes tipo condn y el cateterismo intermitente son preferibles al cateterismo uretral permanente. Mientras el catter est colocado y el paciente asintomtico, la bacteriuria no debe ser tratada excepto en casos especiales. Los cultivos en pacientes asintomticos no estn recomendados porque el tratamiento no es generalmente recomendado. El tratamiento solo se recomienda en pacientes sintomticos. Los antibiticos de amplio espectro elegidos, de acuerdo con la susceptibilidad local es el tratamiento de eleccin y deben indicarse segn los resultados de los cultivos. La terapia supresiva de largo plazo no es efectiva(12).
TRATAMIENTO OPCIONES DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO EN LITIASIS ANTIBITICOS RECOMENDADOS EN TRATAMIENTO

EMPRICO INICIAL Quinolonas: Ciprofloxacina Aminopenicilinas + inhibidor de betalactamasas Cefalosporinas de 2 y 3 generacin Aminoglicsidos
ANTIBITICOS RECOMENDADOS EMPRICOS EN TRATAMIENTO DE CASOS DE FALLAO INFECCIONES SEVERAS Fluoroquinolonas ( si no se utilizaron en la terapia inicial ) Piperacilinas contra betalactamasas Cefalosporinas de 3 generacin Carbapenem Terapia combinada: aminoglucsidos + contra betalactamasas aminoglucsidos + fluoroquinolonas
ANTIBITICOS NO RECOMENDADOS PARA TRATAMIENTOS EMPRICOS - Aminopenicilinas - Trimetropin-sulfametoxasol (solo si la susceptibilidad lo reconoce) - Fosfomicina trometanol. REFERENCIAS
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ABSCESOS RENALES Los abscesos renales y perirrenales corresponden a infecciones supurativas que comprometen el rin y/o el espacio perinefrtico. Son
infrecuentes pero potencialmente letales, con cifras de mortalidad que estn alrededor de 50 % a pesar de un drenaje adecuado. No existe una presentacin clnica caracterstica del absceso renal y se debe sospechar frente a la presencia de sntomas de infeccin urinaria que no responden a un tratamiento antimicrobiano adecuado. En pacientes diabticos y ancianos, esta presentacin puede ser an ms vaga y el examen fsico muchas veces no refleja la gravedad de la infeccin por lo que el diagnstico se retrasa aumentando el riesgo de mala evolucin y su letalidad. Debido a esto que el diagnstico definitivo se realiza mediante imgenes. Esta patologa es ms frecuente en mujeres con predominio de las bacterias gramnegativas y se deben generalmente a una complicacin tarda de una infeccin urinaria, especialmente si esta se asocia con la presencia de urolitiasis. Otros factores de riesgos descritos incluyen diabetes mellitus, obstruccin ureteral, reflujo vesico ureteral, uso de drogas endovenosas e inmunosupresion. La ciruga y el uso de los antimicrobianos son los pilares fundamentales del tratamiento. Estrategias como ciruga mnimamente invasiva tales como el drenaje percutneo, el uso pigtails o la nefrostoma, han obviado la necesidad de procedimientos quirrgicos. PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA Definicin La pielonefritis enfisematosa es una infeccin renal grave, que consiste en la necrosis del parnquima renal con formacin de gas en el mismo, en el sistema colector y los tejidos perirrenales. La presencia de gas solamente en la pelvis renal sin afectar el parnquima se define como pielitis enfisematosa(1). Es una condicin poco frecuente, se produce de manera bilateral en el 5 % de los casos y se asocia a elevada mortalidad. Etiologa La Echerichia coli se encuentra entre el 70 %-90 % de los casos(2),
seguida de la Klebsiella pneumonie. La pseudomona, streptococus, aspergullus y candida tambin se han aislado en los cultivos. Epidemiologa La edad media de presentacin reportada es a los 55 aos, (rango de 19-81 aos). Es seis veces ms frecuente en mujeres y el 95 % de los casos se reportan en pacientes con diabetes mellitus no controlada. En los pacientes no diabticos, el 22 % presentan obstruccin del tracto urinario superior, 4 % presentan riones poliqusticos y 4 % con insuficiencia renal terminal. Estados de inmunosupresin condicionan la aparicin de pielonefritis enfisematosa. Clnica El paciente se presenta con fiebre, dolor abdominal y de flanco, similar a la pielonefritis aguda. Sin embargo, se asocia a letargo, confusin y shock, disminucin de la funcin renal, trombocitopenia especialmente en casos severos. Diagnstico La clnica no basta para el diagnstico; la urotomografa es el estudio ms sensible para establecerlo, donde la presencia de gas confirma la pielonefritis enfisematosa. Reportamos la clasificacin tomogrfica de Huang (ao 2000). Clasificacin clnico radiolgica de pielonefritis enfisematosa, Huang 2000: . Clase 1: Gas confinado al sistema colector. . Clase 2: Gas confinado al parnquima renal solamente. . Clase 3 A: Gas Extensin del gas al espacio perinefrtico o absceso a ese nivel. . Clase 3B: Extensin de gas a espacio hasta la fascia de Gerota. .Clase 4: Pielonefritis enfisematosa bilateral o en rin nico(3).
Len A, Montenegro L, Pardo JM, Contreras K
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Las formas ms benignas son la clase I y II. TRATAMIENTO Se impone una antibioticoterapia agresiva junto con el tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico inicial consiste en el drenaje percutneo dirigido por ecosonografa o tomografa, pudiendo ser necesaria la nefrectoma parcial o total. Con antibioticoterapia sola la mortalidad flucta entre 30 %-40 %. En la serie de Huang, los pacientes de la clase I y II fueron tratados con antibioticoterapia y drenaje percutnea con sobrevida total. El 85 % de las clases III y IV con menos de dos factores de riesgo (trombocitopenia, insuficiencia renal, alteracin de conciencia y shock) tuvieron evolucin satisfactoria con terapia combinada. Las clases III y IV con ms de dos factores de riesgo el 75 % fueron a nefrectoma por falla de la terapia combinada de antibiticos con drenaje percutneo y presentaron una mortalidad del 50 % a pesar del tratamiento radical (3-4). REFERENCIAS
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Captulo VI
MANEJO DE LAS PROSTATITIS AGUDA Y CRNICA. EPIDIDIMITIS. ORQUITIS

Drs. Franzo Marrufo, Alessandro Colantuono, Alfonso Guzmn, Hugo Dvila Jess Vizcano
PROSTATITIS INTRODUCCIN La prostatitis es una entidad clnica de origen multifactorial, que puede estar asociada o no a procesos infecciosos-inflamatorios. Se manifiesta con una variedad de sntomas relacionados con el aparato urogenital inferior y el perin. Se estima que el 22 % de los varones padecen de sntomas de prostatitis en algn momento de su vida y tiene una prevalencia que oscila entre 2 % y 16 %(1). En Estados Unidos se producen 2 millones de consultas anuales por esta causa, lo que representa el 8 % del total de consultas urolgicas. La mayora de los diagnsticos de esta patologa, se realiza en el nivel primario de atencin. Definicin de trminos Tradicionalmente, en el trmino prostatitis se incluye tanto la prostatitis bacteriana aguda como la prostatitis crnica, en la que se acepta un origen infeccioso. Actualmente se maneja el concepto de sndrome de prostatitis que incluye todas las patologas prostticas inflamatorias de origen infeccioso o no. Recientemente otros autores introdujeron el sndrome
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de dolor plvico crnico (SDPC), cuyo origen es multietiolgico, y en la mayora de los casos desconocido, sin poderse identificar un agente infeccioso. La prostatitis y la SDPC se diagnostican por los sntomas y signos de inflamacin e infeccin localizados en la prstata(1). Un agente causal, sin embargo, se detecta por los mtodos de rutina solo entre el 5 %-10.% de los casos(2), porcentaje este que le da una base racional a la terapia antimicrobiana. El resto de los pacientes son tratados empricamente con numerosas modalidades mdicas y fsicas. En los ltimos aos, los avances en la clasificacin y la aplicacin de mtodos modernos, como la biologa molecular, permitirn la adecuada sistematizacin del tratamiento(3-5). Clasificacin El problema clnico fundamental es el diagnstico diferencial entre las prostatitis bacterianas y las no bacterianas, lo que determina que los sndromes de prostatitis se clasifiquen en cuatro tipos (Cuadro 6.1).
Cuadro 6.1 Clasificacin de las prostatitis DRACH 1978 Terminologa Prostatitis bacteriana aguda Prostatitis bacteriana crnica Prostatitis crnica abacteriana Categoras I II III I II III NIH 1975 Nueva terminologa
Prostatitis bacteriana aguda Prostatitis bacteriana crnica Sndrome P. crnica/Dolor plvico crnico IIIa Con inflamacin IIIb Sin inflamacin IV Prostatitis inflamada asintomtica prostatitis histolgica
Prostatodinia
IV
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Manejo de las prostatitis aguda y crnica. Epididimitis. Orquiditis
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA Es el proceso inflamatorio agudo por infeccin de la glndula prosttica, que se desarrolla rpidamente constituyendo una emergencia mdica. Causas La prostatitis aguda, por lo regular es causada por una infeccin bacteriana de la glndula prosttica. Cualquier bacteria que pueda causar una infeccin urinaria puede producir una prostatitis bacteriana aguda, esto incluye: Enterococos, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, Staphilococcus aureus Algunas infecciones de transmisin sexual (ITS) tambin pueden causar prostatitis aguda, particularmente en hombres menores de 35 aos. Estas infecciones incluyen: Clamidiasis, gonorrea, tricomoniasis y la debida a Ureaplasma urealyticum. La prostatitis secundaria a una ITS, por lo general se produce, poco despus de un contacto sexual con una pareja infectada. En hombres mayores de 35 aos, la E. coli y otras bacterias comunes son las responsables de las prostatitis. La prostatitis por E. Coli puede presentarse espontneamente o despus de un episodio agudo de epididimitis, uretritis o de infecciones urinarias. Asimismo, la prostatitis aguda se puede desarrollar posterior a problemas que involucran la uretra o la prstata, tales como: obstruccin de la salida de la vejiga, sondaje o cistoscopia, biopsia de prstata, traumatismo, fimosis, sexo anal (rectal) o cirugas transuretrales. La prostatitis es rara en varones jvenes. Los hombres de 20 a 35 aos que tengan parejas sexuales mltiples tienen un mayor riesgo. Tambin estn en alto riesgo los hombres que mantienen relaciones sexuales anales, especialmente cuando no se usa condn. Los hombres de 50 aos o ms que tengan hiperplasia prosttica benigna, tienen un mayor riesgo de sufrir prostatitis, debido a las frecuentes infecciones urinarias que presentan estos pacientes.
Marrufo F, Colantuono A, Guzmn A, Dvila H, Vizcano J
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Sntomas La prostatitis puede ocurrir con una infeccin en los testculos o a su alrededor (epididimitis u orquitis), especialmente si fue provocada por una ITS, en cuyo caso tambin habr sntomas de la otra afeccin. Los sntomas de la prostatitis aguda, comienzan rpidamente y causan molestias al paciente. Entre otros se pueden mencionar los siguientes: dolor abdominal generalmente en la regin pbica, ardor al orinar, fiebre con escalofros, incapacidad de vaciar por completo la vejiga, lo que conlleva a retencin urinaria. Lumbago, dolor con la miccin, dolor al evacuar, dolor con la eyaculacin, dolor perineal. Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son: hemospermia, hematuria, disminucin en la fuerza del chorro urinario, dificultad al orinar (disuria), orina maloliente, aumento de la polaquiuria o tenesmo vesical, dolor en el testculo. Al examen fsico, se pueden encontrar los siguientes signos: secrecin a travs de uretra, agrandamiento o sensibilidad en los ganglios linfticos inguinales, inflamacin o sensibilidad en el escroto, prstata inflamada, dolorosa, caliente con secrecin uretral. Pruebas y exmenes complementarios Examen simple de orina y urocultivo. Anlisis de la secrecin de la prstata en donde se puede encontrar un aumento de los glbulos rojos y bacterias. El masaje prosttico no se recomienda en los procesos agudos, si la prstata presenta inflamacin o sensibilidad obvias, en razn de que con el masaje se puede propagar la infeccin y causar bacteriemia o sepsis. Estas infecciones son potencialmente mortales si se produce una bacteremia con posibilidad de sepsis. En esta patologa se pueden alterar la hematologa completa, el antgeno prosttico especfico (PSA) y la naturaleza del semen. Estudios complementarios Son de utilidad el ecosonograma abdomino-pelviano, la tomografa computada abdomino- plvica y la resonancia magntica computada.
TRATAMIENTO La ciruga, el sondaje urinario o la cistoscopia no se recomiendan para pacientes con prostatitis aguda. En caso de un absceso prosttico, est indicado el drenaje transrectal guiado por ultrasonidos. Si se presenta una crisis de retencin aguda de orina se procede a realizar una cistostoma por puncin. Otras terapias incluyen el orinar con frecuencia y por completo para disminuir los sntomas de polaquiuria y tenesmo vesical y el uso combinado de antibioticoterapia y alfabloqueantes. PROSTATITIS CRNICA BACTERIANA Se habla de prostatitis crnica, cuando los sntomas de una prostatitis bacteriana persisten durante al menos 3 meses(3-5). Los sntomas predominantes son el dolor y los que reflejan irritacin del tracto urinario inferior(6,8). La prostatitis es la causa ms frecuente de infecciones recurrentes del tracto urinario inferior en el hombre(9). Causas Los posibles factores de riesgo para la prostatitis crnica incluyen: el sndrome obstructivo urinario bajo con residuo urinario elevado, trastornos neurolgicos que comprometan las vas urinarias bajas, problemas con el control de los esfnteres, infecciones vesicales o uretrales, la prctica del ciclismo, sondaje y cateterismo uretrovesical, infeccin por VIH y hbitos sexuales. En la mayora de los pacientes con prostatitis crnica es difcil demostrar la presencia de un agente microbiano causal. Sntomas Los sntomas son hemospermia, hematuria (macro y micro), dolor en la regin pbica, entre los genitales y el ano (perineal), en la regin lumbar, en el escroto, en la punta del pene o en la uretra. Problemas con la miccin: disminucin de la fuerza y calibre del flujo miccional,
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polaquiuria y urgencia, dolor o ardor al orinar, vaciado incompleto de la vejiga. Dolor al evacuar. Dolor con la eyaculacin. El examen fsico es normal, sin embargo, en ocasiones la prstata puede estar inflamada, suave o firme, caliente y sensible. Exmenes y pruebas Los exmenes de orina pueden mostrar leucocituria y microhematuria. En el espermatograma se observa aumento de los glbulos blancos y bajo conteo de espermatozoides, con motilidad deficiente y anormalidades morfolgicas. Prueba de Meares-Stamey o prueba de los cuatro vasos, descrita en 1968, es el estudio microbiolgico que permite diagnosticar y clasificar el sndrome de prostatitis e indicar de manera confiable la posible localizacin de procesos inflamatorios de origen infeccioso en el tracto urinario bajo. En el estudio bacteriolgico de la prostatitis bacteriana crnica, es fundamental saber si hay patologa infecciosa a nivel uretral o vesical, pues el solo estudio de la secrecin prosttica nos llevara a diagnsticos errados La prueba de Meares y Stamey consiste en la toma de muestras fragmentarias, la primera que es la muestra uretral (VB1), corresponde a los primeros 10 cm3 de orina de la miccin, se toma luego de realizar una retraccin del prepucio y una asepsia adecuada del glande. Esta muestra indicar el estado de colonizacin y de inflamacin de la uretra. La segunda muestra corresponde a la vesical (VB2) y es la orina de la mitad de la miccin. La tercera muestra corresponde a la secrecin prosttica (EPS); esta se obtiene mediante un masaje prosttico vigoroso que debe realizarse lbulo por lbulo, de la parte lateral a la medial para terminar con una presin uniforme sobre la uretra prostato-membranosa. La cuarta muestra se toma cuando no se obtienen secreciones prostticas con el masaje, y corresponde a la toma de 10 cm3 de orina posmasaje (VB3), volumen suficiente para lavar las secreciones de la uretra prosttica obtenidas con el masaje.
A todas las muestras se les realiza un examen microscpico del extendido del sedimento y se cultivan en medios para grmenes gramnegativos. Adems, se solicitan cultivos para hongos y micobacterias. La presencia de UFC, se podr orientar el diagnstico. El nmero de UFC puede ser variable y no hay un nmero definido para considerar el examen positivo. Solamente la variacin en el recuento de las diferentes muestras orientar hacia el diagnstico. En las uretritis, la muestra ms contaminada ser la VB1; en la infeccin del tracto urinario, ser positiva la muestra VB2, y en la prostatitis bacteriana sern positivas la tercera y cuarta muestras. Nickel y col., con el objeto de disminuir costos, han propuesto la toma de solo dos muestras. Una correspondiente a una toma vesical, VB2, y otra a una toma de orina posmasaje con resultados satisfactorios. El exceso de bacterias uropatgenas y leucocitos en la muestra posmasaje indican la posibilidad diagnstica de prostatitis categora II. La presencia de leucocitos sin crecimiento bacteriano, orientara al diagnstico a una posible prostatitis categora III A, y la ausencia de leucocitos y bacterias a una prostatitis categora III B. Se debe tener en cuenta que algunos pacientes con prostatitis bacteriana crnica, tienen asociado un cuadro de uretritis. En estos casos hay que tomar una muestra inicial VB1, la cual ser positiva junto con la muestra posmasaje. TRATAMIENTO El tratamiento de la prostatitis bacteriana es difcil. El objetivo es el control de los sntomas, debido a que la cura es difcil de lograr. Frmacos Muchas veces se recurre a la antibioticoterapia a largo plazo para constatar que la bacteria no est causando la prostatitis. Sin embargo, en los pacientes que han tenido sntomas por un largo perodo y que no mejoren con la administracin de antibiticos se les debe suspender el tratamiento. Los bloqueadores alfa-adrenrgicos ayudan a relajar los msculos de la glndula prosttica; entre otros se han utilizado:
doxazosina, tamsulosina y terazosina. Generalmente la mejora se observa despus de 6 semanas de tratamiento. El cido acetilsaliclico (aspirina), el ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden aliviar los sntomas en algunos pacientes. En algunos casos se ha tenido un xito con el uso de extractos de polen (Cernitin) y alopurinol. Igualmente, se pueden recomendar los laxantes para reducir la molestia con las evacuaciones. Otras terapias Se ha utilizado los baos calientes que pueden aliviar el dolor perineal y del lumbago. Otras terapias son: el masaje prosttico, la acupuntura y los ejercicios de relajacin. Sin embargo, ninguna de estas terapias ha demostrado que ofrezca beneficios. Pronstico Muchos pacientes responden al tratamiento, sin embargo, otros no mejoran a pesar de mltiples intentos de tratamiento. Los sntomas a menudo reaparecen despus del tratamiento y a la larga pueden no ser curables. PROSTATITIS CRNICA. DOLOR PLVICO CRNICO La prostatitis tipo III es la ms frecuente y representa cerca del 90 % del total de las prostatitis sin demostrarse crecimiento bacteriano. Tiene una alta morbilidad con afeccin de la calidad de vida. Los tratamientos son empricos, muchas veces experimentales y no est indicado el uso de antibiticos. Se sealan numerosos factores etiolgicos entre otros la alta concentracin de prostaglandinas, problemas inmunolgicos, alteraciones psicolgicas y la disfuncin del cuello vesical. La forma de tratamiento ms utilizada es la combinacin de alfabloqueantes y antiinflamatorios. Se subclasifica en: III A: inflamatoria y III B: no inflamatoria
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PROSTATITIS TIPO IV El diagnstico se establece por los hallazgos histopatolgicos en una biopsia prosttica o en una RTUP. Es frecuente que los pacientes con PSA elevado. No se recomienda tratamiento antimicrobiano. USO ANTIBITICOS EN PROSTATITIS Si bien el trmino de prostatitis sugiere etiologa bacteriana, se ha demostrado que solo un pequeo porcentaje (10 %-15 %) se beneficia del tratamiento con antibiticos y en menos del 10 % se logra demostrar etiologa bacteriana(19,20). De este grupo de prostatitis aproximadamente el 1 % son agudas y el resto son prostatitis crnicas(21) sin embargo, la alta incidencia de prostatitis a lo largo de la vida 25 % de los hombres presentarn en algn momento algn episodio de prostatitis(22) hace que un gran nmero de pacientes requieran antibiticos para el tratamiento de prostatitis. Para el tratamiento de las prostatitis bacterianas tanto agudas como crnicas, debemos considerar en primer lugar los grmenes ms frecuentemente implicados y las tasas de resistencia bacteriana a los antimicrobianos as como la penetracin de los antibiticos al tejido prosttico y las concentraciones que alcanzan los antibiticos en este rgano(23) y finalmente debemos considerar la formacin de biofilm a nivel prosttico que limita la actividad de los antibiticos como discutiremos ms adelante(25,26) las enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis) son los principales microorganismos implicados en los cuadros agudos y en los casos de prostatitis crnica(27). Es importante resaltar que en los ltimos aos se ha aislado con mayor frecuencia grmenes grampositivos en las prostatitis crnicas principalmente Enterococcus faecalis y Staphylococcus aureus(28). Esto puede estar asociado a un mayor nmero de pacientes portadores de sonda uretral o sometidos a procedimientos urolgicos. Asimismo, en las prostatitis crnicas, se deben tener en cuenta los microorganismos intracelulares de difcil aislamiento (Chlamidya, Trichomonas, Helicobacter, Brucella y Micobacterias) y los nanomicroorganismos (nanobacterias)(29). Como se mencion anteriormente para la seleccin del antibitico
se deben tomar en cuenta los patrones de resistencia local. Si bien en Venezuela no contamos con datos de patrones de resistencia en lquido prosttico, se pueden utilizar los primeros cinco aislamientos bacterianos en urocultivos (Cuadro 6.2) reportados en el Programa Venezolano de Resistencia a los Antibiticos (PROVENRA) publicados en 2009(12).
Cuadro 6.2
Principales aislamientos de urocultivos en Venezuela con porcentaje de sensibilidad a distintos antimicrobianos. 2009. PROVENRA Germen (N) /Antibitico E. coli (9294) K. pneumoniae (1063) P. Mirabilis (759) Amik Quino Imi Erta Nitro TM Ampiacina Cef. 3 lonas penem penem furan P- Sulbac toina SMX tam 91 91,4 98 92 90 99 63 80 84 99,6 97,8 99 97,8 94 99 91,5 58 58 45 60 70,3 69 63 84
Como cuarto germen identificado en urocultivos en Venezuela encontramos el E. faecalis (338 aislados) con una sensibilidad de 98 % a ampicilina y 100 % a vancomicina. Luego encontramos a Pseudomonas aeruginosa (318 aislados) con los problemas de resistencia propios de esta bacteria y las dificultades teraputicas asociadas a su tratamiento. Finalmente y como un problema particular tenemos la formacin de biofilm, que es una estructura compleja de exopolmeros, generada por una variedad de especies bacterianas que logran comunicarse mediante un sistema de seales (qurum sensing) y en el que la bacteria pasa de estado plactnico a estado latente, con alta resistencia a los antibiticos, lo que impide su erradicacin con los antibiticos usuales(30). Esto
explica las altas tasas de recadas y falla teraputica en la prostatitis bacteriana crnica. PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA Siempre requiere tratamiento con antibiticos sistmicos, puede complicarse con sepsis por lo que muchas veces es necesario iniciar antibioticoterapia de forma emprica y ajustar el tratamiento al tener resultados de los cultivos microbiolgicos. Se debe tener presente la importancia de tomar las muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento emprico; sin embargo, no debe demorarse el inicio del tratamiento antibitico si nos encontramos ante un paciente con sepsis severa y no tenemos la posibilidad de tomar las muestras para cultivo. Se recomienda tomar muestras para hemocultivo pues en un 20 % de los casos estos resultan positivos y aportaran informacin diferente con relacin al germen aislado en el urocultivo(31). De acuerdo con lo anterior, y con los patrones de resistencia bacteriana que se describen para Venezuela, se recomienda como tratamiento emprico en las prostatitis agudas que requieren hospitalizacin el uso de carbapenmico como monoterapia o el tratamiento combinado de cefalosporina de tercera generacin con un aminoglicsido. Si hay riesgo de que la infeccin sea debida a pseudomonas se debe iniciar el tratamiento con imipenem o meropenem; si se sospecha enterococcus se debe asociar ampicilina o elegir imipenem. En caso de no haber riesgo para infeccin por pseudomonas o enterococcus se recomienda el uso de ertapenem (carbapenmico) o cefalosporina de tercera sin actividad antipseudomonas (ceftriaxone/ cefotaxime). Las quinolonas han demostrado ser antibiticos con muy buena penetracin a tejido prosttico, con excelente biodisponibilidad oral y muy buena actividad en biofilm lo que las hace una buena alternativa para el tratamiento de prostatitis, sin embargo, tienen una resistencia en Venezuela, de ms del 40 %, por tanto, no pueden ser recomendadas como tratamiento emprico en pacientes con infeccin severa. Al tener resultado de los cultivos, se debe ajustar el tratamiento
(terapia de descalamiento) a antibiticos de menor espectro para los cuales se demuestre sensibilidad, y si entre estos se encuentran las quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina) estas deben ser las de eleccin. PROSTATITIS BACTERIANA CRNICA (Tipo II) Los pacientes con prostatitis bacteriana crnica se benefician del tratamiento con antibiticos sistmicos (Evidencia IIb) obtenindose los mejores resultados al combinar antibiticos activos con alfa-bloqueantes (evidencia Ia). Usualmente en estos pacientes no es necesario el uso de antibiticos empricos salvo que el paciente se presente con fiebre(32). En los pacientes con prostatitis crnica sintomtica (Tipos II III) siempre se debe realizar la prueba de Meares-Stamey para determinar su posible etiologa bacteriana ya que la presencia de un urocultivo simple positivo no confirma ni descarta el diagnstico de prostatitis crnica bacteriana. Algunos estudios demuestran que el uso de antibiticos en pacientes con cultivos negativos no mejora la sintomatologa aunque pueden bajar los niveles de PSA sin tener muy claro la implicacin de este ltimo hallazgo. En prostatitis bacteriana crnica el tratamiento se debe guiar por el resultado del cultivo y por tanto individualizar en cada caso, teniendo en cuenta que el antibitico a seleccionar debe alcanzar altos niveles en el tejido prosttico (Cuadro 6.3)(2). Al igual que en la prostatitis bacteriana aguda, las quinolonas son de eleccin para esta patologa siempre y cuando el germen aislado sea sensible. En mltiples estudios no obtuvieron diferencias entre ciprofloxacina 500 mg BID, levofloxacina 500 mg OD o levofloxacina 750 mg OD(33-35). EPIDIDIMITIS. ORQUITIS La epidimitis, la orquitis y la orquiepidimitis se definen como la inflamacin del epiddimo, del testculo y de ambos respectivamente.

Cuadro 6.3 Antibiticos con caractersticas farmacolgicas, reporte de casos clnicos o licencia que apoye su uso para el tratamiento de la prostatitis bacteriana Frmaco Amoxacilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Piperacilina Piperacilina-tazobactam Cefalexina Cefazolina Cetaclor Cefuroxima Cefotetan Cefotaxima Ceftriaxone Ceftazidime Cefepine Cefpodoxime Cefixime Aztreonam Imipenem Doripenem Ertapenem Vancomicina Trimetropinsulfametoxazol sulfonamida Nitrofurantoina Ciprofloxacina Ganfloxacina Levofloxacina Mofloxacina Ofloxacina Prulfloxacina Clindamicina Azitromicina Claritomicina Concentracin el lquido o tejido prosttico Aprobacin FDA Referencias Tejido 3,8-7,2 g/g amoxacilina UTI (55,56) Tejido 0,42-548,33 g/g ampicilina No (57) Tejido 70,7 g/g UTI (42,56) No Tejido 0,5-10 g/g UTI,ABP (42,50,60) Lquido <10 g/mL UTI,ABP (42,60) Tejido 0,74 g/g C-UTI, UC-UTI (42,61) Tejido 7,6-29,2 g/g UTI (62,64) Tejido 36 g/g liquid 0,8 g/mL UTI (42,65) Tejido 6,8-22,5 g/g UTI (42,66,68) Tejido 12,9-79,5 g/g UTI (42,60) Tejido 23,4 g/g UTI (70) C-UTI, UC-UTI Tejido 1,8 g/g UC-UTI (71) Tejido 0,5 g/g UC-UTI (72) Tejido 6-10 g/g C-UTI, UC-UTI (73,74) Tejido 5,3 g/g C-UTI, UC-UTI (21,42) C-UTI, C-UTI, (75) No (76,77) Tejido 7,1 g/g, 24 g/g de Tejido 0,6-4,19 Lquido 1,72-3,1 g/mL Nivel en tejido mayor que el correspondiente a plasma Lquido 3,8-8,5 Tejido 4,1 g/g Lquido 4,0 g/mL Tejido 1,9-5,5 g/g Nivel en tejido mayor que el correspondiente a plasma Lquido 2,54 g/g Tejido, 3,08-3,72 g/g UTI UTI UTI-CBP UTI C-UTI, UC-UTI No C-UTI, UC-UTI-BP No No No No (78) (79) (80) (81) (82,83) (84) (85) (42) (96) (87)
Nota: ABP Prostatitis bacteriana aguda. Prostatitis bacteriana, CBP: Prostatitis bacteriana crnica, C-UTI infeccin del tracto urinario complicada, FDA,USF dAdministracin de drogas y alimentos, UC-UTI: Infecin del tracto urinario no complicada; UTI: infeccin del tracto urinario. *Frmacos administrados *Drogas reportadas para el tratamiento de prostatitis bacteriana
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La etiologa de estas entidades vara con la edad del paciente. En nios la etiologa ms frecuente es la viral, en prepberes las bacterias coliformes que infectan la va urinaria, en hombres sexualmente activos predominan las infecciones por Chlamidya trachomatis y N. gonorroeae y en hombres mayores con menor actividad sexual y con antecedentes de patologa obstructiva urinaria o instrumentacin reciente, lo ms frecuente es la infeccin por patgenos urinarios como E. coli y Pseudomonas. Otras causas, son tuberculosis, brucelosis, la secundaria a traumatismos, por medicamentos y con menor frecuencia de causa idioptica. La orquitis pura (solo afeccin del testculo), es menos frecuente y se observa en algunos casos asociada al desarrollo de distintas enfermedades virales, en general luego de la pubertad. La ms comn es la secundaria a parotiditis (fiebre urleana). En esos casos, alrededor del 15 % al 20 %, la afeccin del testculo se produce das despus de la inflamacin de las partidas, cuando este proceso ya est en remisin(36) FACTORES DE RIESGO En nios: AP de infecciones respiratorias, de infecciones de vas urinarias crnicas o antecedentes de enfermedades congnitas. Los factores de riesgo de orquitis transmitida sexualmente incluyen: comportamientos sexuales de alto riesgo, mltiples parejas sexuales, antecedentes personales de gonorrea u otra ITS, pareja sexual con una ITS diagnosticada. Los factores de riesgo de orquitis que no se debe a una ITS son ms de 45 aos, uso prolongado de una sonda de Foley, no estar vacunado contra la parotiditis, problemas congnitos de las vas urinarias, infecciones urinarias regulares, ciruga de las vas urinarias (ciruga genitourinaria). Sntomas Se describe: hemospermia, secrecin a travs del pene, fiebre, dolor inguinal, dolor en la relacin sexual o durante la eyaculacin, disuria, inflamacin del escroto, rea inguinal inflamada y sensible
en el lado afectado. Testculo sensible, inflamado y con sensacin de pesadez. Dolor testicular que empeora por las defecaciones o el esfuerzo al defecar. Signos y exmenes Al examen fsico: agrandamiento o sensibilidad en la prstata, sensibilidad e inflamacin de los ganglios linfticos en el rea inguinal del lado afectado, testculo agrandado y sensible en el lado afectado. En cuanto a los exmenes se debe realizar: hematologa completa, ecografa testicular, descarte de clamidia y gonorrea (frotis uretral), anlisis de orina, urocultivo (de una muestra limpia), en ocasiones es necesario la toma de muestras de orina del chorro inicial, orina de la mitad del chorro y orina despus de un masaje de la prstata(37). Tratamiento Antibiticos: si la infeccin es causada por bacterias (en caso de gonorrea o clamidia, se deben tratar las parejas sexuales) Adultos con enfermedad aguda y prcticas sexuales de riesgo Ceftriaxone (250 mg) o azitromicina (1 g) monodosis y continuar con doxiciclina (100 mg BID) por 14 d Levofloxacina o ciprofloxacina por 10 14 das Antiinflamatorios: AINES por 10 a 14 das Analgsicos Medidas de generales: Reposo con elevacin del escroto Crioterapia en el rea afectada Pronstico En la orquitis de etiologa bacteriana, el diagnstico y tratamiento adecuados preservan la funcin normal del testculo. Si el testculo no retorna completamente a la normalidad despus del tratamiento, se deben hacer pruebas adicionales para descartar cncer testicular.
La orquitis parotdica (urleana) se trata sintomticamente y la evolucin clnica es variable y puede llegar hasta la esterilidad. Complicaciones Algunos nios que adquieren orquitis causada por parotiditis presentarn encogimiento de los testculos (atrofia testicular). La orquitis tambin puede causar infertilidad. Otras complicaciones potenciales son: epididimitis crnica infarto testicular, fstula en la piel del escroto (fstula escrotal cutnea), absceso escrotal. El dolor agudo en el escroto o los testculos puede ser causado por la torsin de los vasos sanguneos testiculares lo cual constituye una emergencia quirrgica. REFERENCIAS
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Captulo VII
INFECCIONES DE TRASMISIN SEXUAL

Dr. Juan Carlos Luigi, Ftima De Abreu, Bernardo Cuomo, Pedro Gonzlez, Ricardo Blanch
INTRODUCCIN
El trmino, infecciones de trasmisin sexual (ITS) engloba un grupo de sndromes clnicos causados por patgenos que se adquieren y trasmiten predominantemente a travs de la actividad sexual. Las ITS se encuentran entre las causas ms frecuentes de morbilidad en el mundo, con importantes consecuencias de salud, as como econmicas y sociales muchos pases. La aparicin y diseminacin del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) han tenido un impacto importante en el manejo y control de las ITS. Entre la diseminacin de las ITS convencionales y la trasmisin del VIH hay una fuerte correlacin. Se ha observado que las ITS ulcerativas y las no ulcerativas aumentan el riesgo de trasmisin sexual de VIH. Asimismo, el estado de inmunosupresin complica el manejo y control de estas infecciones. De igual forma, la resistencia de algunos patgenos transmitidos sexualmente, a los agentes antimicrobianos aade problemas teraputicos, con el consecuente aumento del costo econmico. Este costo mayor, aparente, debe compararse con
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Cuadro 7.1 1998 casos Sfilis congnita Sfilis todas las formas Infeccin gonoccica Chancro blando Linfogranuloma venreo Granuloma venreo Herpes genital Infeccin por VPH Condiloma acuminado Tricomoniasis Candidiasis genital Molusco contagioso Pediculosis pubis Escabiosis Tia cruris Otras Total 93 6 181 8 451 156 33 20 350 1 354 2 173 1 460 1 687 60 35 1 995 456 9521 40 224 1999 casos 50 3 065 3 272 63 17 09 254 4 169 885 1 863 1 276 49 18 280 113 1 897 21 233 2000 casos 2001 casos 2002 casos 135 5 000 8 000 196 50 20 15 000 55 000 6 500 90 000 145 95 2 458 1 428 200 000 395 026
50 13 2 024 1 534 6 815 1 829 85 71 14 01 08 05 975 135 3 401 714 2 993 348 1 904 382 8 398 1 466 27 07 40 04 1 879 8 780 501 141 35 643 2 137 72 562 37 008
Datos: Ministerio del Poder Popular para la Salud: Programa ITS/VIH-SIDA
el costo que se genera de una terapia inadecuada, como son complicaciones, recadas y la trasmisin de la infeccin. El equipo de salud, juega un papel importante en la educacin de la poblacin, la prevencin y el tratamiento de las ITS.
PERSONAS DE RIESGO (1)
Personas con antecedentes de ITS, hombres que tienen sexo con hombres, personas que utilizan drogas endovenosas,
Infecciones de trasmisin sexual
trabajadores/ras sexuales, indigentes, personas que hayan recibido transfusiones entre 1978 y 1985 (riesgo especfico para VIH), personas que han tenido sexo vaginal o anal, sin proteccin con ms de una pareja o personas con mltiples parejas sexuales.
EPIDEMIOLOGA DE LAS ITS EN VENEZUELA
En Venezuela, se desconocen las estadsticas actuales de ITS. En los cuadros 7.1 y 7.2 podemos observar la tendencia de las ITS desde 1998 a 2002. Correnti y col.(4), en 2001, reportaron la existencia de VPH en forma variable en distintas zonas del pas. Un hallazgo importante de ese trabajo, fue que el 70 % de la poblacin femenina estudiada fue positiva para el virus tipo 16, que es uno de los de mayor potencial oncognico. En otro estudio realizado en el Hospital Jess Yerena de Ldice, encontraron un elevado nmero de casos de infeccin por VPH (alrededor de 1 000 casos por ao. En cuanto a la infeccin por el VIH-SIDA, para junio de 2005, 13 728 venezolanos reciban medicacin antirretroviral a travs del sistema pblico. De ellos, 419 eran nios; 10 664 varones y 3 064 mujeres. Entre 1998 y 2005 se haban atendido 690 mujeres embarazadas. Del 2006 al 2009, 36 610 nuevos pacientes ingresaron al programa para recibir tratamiento, de estos 28 960 hombres y 7 460 mujeres; para un total de 50 338 pacientes en control. Con una prevalencia estimada en poblacin de 15-49 aos de 0,7 %(2). Se estima, que por cada caso de SIDA pueden haber entre 10 y 20 casos de portadores del VIH; esto implica entre 500 mil y 1 milln de personas infectadas. Probablemente el nmero es mayor, pues solo el 5 % de los portadores conoce su condicin.
Uno de los mejores marcadores epidemiolgicos de las ITS es
Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, Gonzlez P, Blanch R
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la tasa de sfilis congnita, la cual ha ido en aumento progresivo en los ltimos aos (cuadro 7.1), con cifras alarmantes en la actualidad: 81 casos para 2009 y para 2010, 115 casos(3); con estas cifras se demuestran, los deficientes controles, prevencin, deteccin y tratamiento de las ITS. Igualmente elevadas son las cifras de infeccin por el virus de hepatitis B, que para el 2009, fue de 868 casos, aumentando a 1 021 casos en el 2010(3); si tomamos en cuenta que esta es una de las pocas ITS que puede prevenirse con vacuna, nos pone de manifiesto las fallas en prevencin en nuestro pas. En hepatitis C las cifras no son mucho ms esperanzadoras; con valores de 334 casos en 2009 y 222 casos para 2010(3). No existen datos sobre infeccin por herpes en nuestro pas, pero es conocido que la infeccin genital por el VHS-2 es ms frecuente en mujeres (aproximadamente en una de cada cuatro mujeres) que hombres (aproximadamente en uno de cada ocho hombres). Esto puede deberse a que es ms probable que la transmisin ocurra de hombre a mujer que de mujer a hombre. PREVENCIN DE ITS
Las medidas generales para la prevencin de las ITS: abstinencia y reduccin del nmero de parejas sexuales, vacunacin pre-exposicin condn masculino condn femenino, microbicidas y espermicidas tpicos, condones y espermicidas vaginales N-9, uso rectal de espermicidas N-9, mtodos de anticoncepcin no de barrera, esterilizacin quirrgica e histerectoma, circuncisin masculina, anticoncepcin de emergencia (CE), profilaxis posexposicin (PEP) para VIH y ITS, profilaxis preexposicin (PEPr) para VIH y ETS, retestar para detectar infecciones repetidas.
INFECCIONES DE TRASMISIN SEXUAL ULCERADAS
Sfilis, herpes, chancroide, granuloma inguinal (donovanosis), linfogranuloma venreo

SFILIS Es una enfermedad sistmica causada por el Treponema pallidum subsp. pallidum. La sfilis, comprende varias etapas evolutivas: infeccin primaria (lcera o chancro en el sitio de infeccin), infeccin secundaria (manifestaciones que incluyen, pero no se limitan a, erupcin en la piel, lesiones mucocutneas, y linfaadenopatas), infeccin neurolgica (disfunsin de nervios craneales, meningitis, ACV, alteracin del estado mental agudo o crnico, prdida de la sensibilidad vibratoria, y anormalidades oftlmicas y auditivas, las cuales pueden presentarse a travs de la historia natural de una infeccin no tratada), o infeccin terciaria (lesiones cardacas o gomatosas). Las infecciones latentes son aquellas que no presentan manifestaciones clnicas por tanto se detectan por medio de pruebas serolgicas. Cuando se da en el primer ao despus de la infeccin se denomina sfilis latente temprana; el resto de los casos corresponden a sfilis latente tarda o sfilis latente de duracin desconocida(5). La sfilis, al igual que las otras ITS, aumenta el riesgo de adquisicin y trasmisin de VIH.
Transmisin
La principal forma de trasmisin es a travs del contacto sexual: anal, oral o vaginal(6). Pero tambin se puede adquirir por contacto: oral oral (besos), compartir agujas, transfusin de derivados sanguneos, inoculacin accidental (trauma con agujas huecas) y trasplante de rgano slido, aunque rara vez han sido reportados con vas de trasmisin(7,8). Los estadios primarios, secundarios y latentes tempranos, son
Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, Gonzlez P, Blanch R 89
considerados infecciosos, con un riesgo de trasmisin estimado por pareja de alrededor 60 %(9). El contacto directo (frecuentemente ntimo) con lesiones sifilticas primarias y secundarias poseen el mayor riesgo de trasmisin. La sfilis latente temprana es considerada infecciosa debido al 25 % de chance de recada a un estadio secundario(10). La sfilis congnita (SC) ocurre cuando la madre con sfilis transmite la infeccin al fruto durante la gestacin ya sea por va hematgeno-transplacentaria o durante el parto por el contacto del neonato con lesiones en los genitales de la madre. Las lesiones clnicas se forman a partir de la semana 16 de gestacin cuando el sistema inmunolgico ya se ha desarrollado, aunque el treponema puede pasar la circulacin fetal desde la novena semana. Si la madre recibe tratamiento antes de la decimosexta semana es casi siempre posible que se prevenga el dao al feto y de aqu la importancia de la solicitud de pruebas no treponmicas prenatales en el embarazo temprano. El riesgo de trasmisin en mujeres no tratadas es de 70 % a 100 % con sfilis primaria o secundaria, 40 % en sfilis latente temprana y 10 % en los estadios latentes tardos en el embarazo(11). Cerca del 40 % de los embarazos en mujeres con sfilis terminan en bitos(12). Madres que tienen lesiones de sfilis primaria o secundaria y que amamantan tienen el riesgo terico de trasmisin de sfilis a sus bebs(13).
Manifestaciones clnicas(6)
Estadio primario: chancro; adenopata regional. Perodo de incubacin 3 semanas (3 a 90 das). Estadio secundario: rash, fiebre, malestar, linfadenopatas, lesiones mucosas, condiloma lata, alopecia difusa o areata, meningitis, cefalea, uvetis, retinitis, perodo de incubacin: 2-12
sem (2 sem a 6 meses). Latente: asintomtica. Perodo de incubacin: temprana< 1 ao, tarda > 1 ao. Terciaria Sfilis cardiovascular: aneurisma artico, regurgitacin artica, estenosis de los ostium de las coronarias. Perodo de Incubacin de 10-30 aos. Neurosfilis: Va desde asintomtica, hasta sintomtica con cefalea, vrtigo, cambios de personalidad, demencia, ataxia, presencia de la pupila de Argyll Robertson. Perodo de incubacin: < 2 aos 20 aos. Gomas sifilticas: Destruccin tisular de cualquier rgano, las manifestaciones dependen del sitio involucrado. Perodo de incubacin: 1- 46 aos (la mayora de los casos 15 aos). Congnita Temprana: dos tercios puede ser una infeccin diseminada fulminante asintomtica, lesiones mucocutneas, osteocondritis, anemia, hepatoesplenomegalia, neurosfilis. Perodo de incubacin: El ataque < 2 aos. Tarda: queratitis intersticial, linfadenopata, hepatoesplenomegalia, alteraciones seas, dientes de Hutchinson, neurosfilis. Perodo de incubacin: Persistencia. > 2 aos despus de nacer.
Diagnstico (13) Diagnstico en lquido cefalorraqudeo Los criterios para estudio del LCR incluyen:
Presencia de signos o sntomas neurolgicos Sfilis congnita.

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Cuadro 7.2 Despistaje inicial: VDRL No reactivo Test confirmatorio: Test confirmatorio: Condicin ms probable TP-PA FTA abs No reactivo Reactivo Sfilis primaria; con hallazgos compatibles en la historia clnica. Sfilis en cualquier estadio (probablemente sea una infeccin si el VDRL tiene > de 32 dils) o Sfilis tratada previamente. o Seguimiento de una sfilis tratada. o En personas de pases endmicos. o Enfermedad de Lyme. Usualmente sfilis tratada o Infeccin temprana (sfilis primaria temprana). o Latente tarda/sfilis terciaria. o En personas de pases endmicos. o Enfermedad de Lyme. Falso positivo *
Reactivo (dils pueden variar)
Reactivo
Reactivo
No reactivo
Reactivo
Reactivo
Reactivo
No reactivo
No reactivo
FTA-abs: Anticuerpo absorbente fluorescente de Treponema. VDRL: Reagina plasmtica rpida TP PA: Partcula de aglutinacin del Treponema pallidum *Algunas causas de falsos positivos incluyen: enfermedades del colgeno, embarazo, uso de drogas endovenosas, enfermedad de Lyme, etc. o un falso positivo inherente al Kit o a la tcnica utilizada.
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Pacientes tratados previamente quienes no alcanzan una adecuada respuesta serolgica.
Sfilis terciaria (14) Pacientes HIV positivos con signos y sntomas neurolgicos(15), sfilis latente tarda, VDRL > 1:32 dils, CD4 < 350 clulas/mm3, o sfilis tratada con subptima declinacin de los ttulos de VDRL; Algunos expertos recomiendan estudiar el LCR en todos los pacientes con VDRL > 32 dils o en pacientes con infeccin por VIH(16).
En el LCR se debe realizar contaje celular con diferencial, protenas, VDRL y/o FTA abs. El VDRL en LCR es altamente especfico pero poco sensible. El FTA abs en LCR es altamente sensible pero no especfico para neurosfilis; un FTA abs negativo ayuda a excluir el diagnstico de neurosfilis(14,17,18). El diagnstico de neurosfilis, usualmente se realiza en una combinacin de resultados serolgicos reactivos, anormalidades del contaje celular o de protenas del LCR o un VDRL reactivo con o sin manifestaciones clnicas. Tratamiento Aunque regmenes con penicilina procana IM diariamente por 10 a 14 das son igualmente eficientes a los regmenes con penicilina G benzatnica, esta ltima es de eleccin debido a una mejor adherencia con dosis menos frecuentes (semanal). La penicilina benzatnica de liberacin prolongada alcanza niveles sricos detectables de penicilina por 2 a 4 semanas en adultos, no as en las embarazadas. Las penicilinas de accin corta no son adecuados para alcanzar la cura.
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Cuadro 7.3 Estadio Adultos, no embarazadas Primaria Secundaria Latente temprana (<1ao) Adultos, no embarazadas Sfilis latente tarda. Sfilis latente de duracin desconocida. Sfilis cardiovascular u otras sfilis terciaria que involucre el SNC. Adultos Neurosfilis Tratamiento de Eleccin Penicilina benzatnica G*: 2,4 mil U IM una dosis. (19,20)(A-II para no VIH y A-III para VIH) Penicilina benzatnica G 2,4 mill uds IM semanalmente por tres dosis (24,25) (A-II) Tto alternativo Doxiciclina 100 mg VO BID por 14 das (21,22) (B-II). Alternativo (circunstancias especiales). Ceftriaxone 1 g IV o IM OD por 10 das (23) Considerar desensibilizacin a penicilina. Doxiciclina 100 mg VO BID por 28 das (26) (B-II) Alternativo (circunstancias especiales). Ceftriaxone 1g IV o IM OD por 10 das (27)(C-III) Fuerte recomendacin a desensibilizacin a penicilina y tratar con esta. Ceftriaxone 2 g IM/IV OD por 10-14 das (25-29)(B-II) Ver comentario abajo sobre azitromicina.
Penicilina G 3-4 mill U IV cada 4 h (16-24 mill uds/da) por 10-14 das (25) (A-II) Penicilina benzatnica G 2,4 mill U IM una sola dosis (B-II)
Tratamiento epidemiolgico de los contactos sexuales en los 90 das que siguen a sfilis primaria, secundaria y latente temprana
*Algunos expertos recomiendan 3 dosis semanales (total 7,2 mill U) de penicilina Benzatnica G en pacientes infectados por el VIH.
Azitromicina: En virtud de los recientes reportes de falla de tratamiento de sfilis temprana con azitromicina, y de la resistencia del T. pallidum a este medicamento(30-31), no se recomienda como tratamiento de sfilis, a menos que pueda realizarse seguimiento estrecho de estos pacientes.
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Cuadro 7.4 Estadio Tratamiento de eleccin Tto alternativo para pacientes alrgicos a penicilina No hay tratamiento alternativo a penicilina satisfactorio para embarazadas; los datos para recomendar ceftiaxone son insuficientes. Fuerte recomendacin para desensibilizar a penicilina y utilizar esta como tratamiento. No hay tratamiento alternativo a penicilina satisfactorio para embarazadas; los datos para recomendar ceftiaxone son insuficientes. Fuerte recomendacin para desensibilizar a penicilina y utilizar esta como tratamiento.
Embarazadas: Penicilina Benzatnica G*: Primaria 2,4 mill de U IM semanalSecundaria mente por 1 o 2 dosis. (32) Latente temprana (<1ao) (B-II una dosis, C-III dos dosis)
Embarazadas: Sfilis latente tarda. Sfilis latente de duracin desconocida. Sfilis cardiovascular u otras sfilis terciaria que involucre el SNC.
Penicilina Benzatnica G 2.4 mill U IM semanalmente por tres dosis (33)
Dada la complejidad de la sfilis en los estadios tempranos agudos, algunos expertos recomiendan que los casos de sfilis primaria, secundaria y latente temprana en el embarazo sean tratados con dos dosis de penicilina benzatnica G 2,4 mill U con una semana aparte; la eficacia de este rgimen en prevenir sfilis fetal es desconocida(34).
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CHANCRO BLANDO (CHANCROIDE) La prevalencia de chancro blando ha disminuido en todo el mundo, presentndose solo como brotes espordicos, aunque en algunas regiones de frica y del Caribe, aun pueden presentarse casos con cierta frecuencia(3). El diagnstico definitivo del chancro blando requiere de la identificacin de Haemophilus ducreyi en medios de cultivo especial, que no se encuentran usualmente disponibles de manera comercial, y aun cuando se usa este medio la sensibilidad es menor al 80 %(3). La combinacin de lcera genital dolorosa y adenopatas inguinales supurativas sugieren el diagnstico de chancro blando(3). El diagnstico probable de chancro blando, desde el punto de vista clnico, puede ser hecho siguiendo alguno de estos criterios : paciente con una o ms lceras genitales dolorosas, paciente sin evidencia de infeccin de T. pallidum al examen de exudado ulceroso en campo oscuro o por
test serolgico realizado dentro de los primeros 7 das posteriores a la aparicin de las lceras, presencia de linfadenopata regional asociada a las lceras genitales, test serolgico negativo para Herpes virus tipo II realizado al exudado de las lceras. Tratamiento El xito del tratamiento para chancroide cura la infeccin, resuelve los sntomas clnicos y previene la trasmisin a otros. En cuanto a los esquemas de tratamiento recomendados, tenemos: azitromicina 1 g oral en dosis nica, o ceftriaxona 250 mg IM dosis nica, o ciprofloxacina 500 mg oral 2 veces al da por 3 das (contraindicada en embarazadas y durante perodo de lactancia), o eritromicina base 500 mg oral 3 veces al da por 7 das. La azitromicina y la ceftriaxona, ofrecen la ventaja de la dosis nica. Se han reportado algunas cepas de H. ducreyi con resistencia intermedia a ciprofloxacina y eritromicina, sin embargo, los datos disponibles son pocos, ya que no se realizan los cultivos de manera rutinaria. Los hombres no circuncidados y con infeccin por VIH, no responden de la misma forma al tratamiento, por lo que a estos pacientes se les debe realizar serologa para VIH y sfilis, en el momento del diagnstico, y si este primer test resulta negativo, se deben repetir tres meses despus. Seguimiento Los pacientes se deben reevaluar a los 3 y 7 das posterior al inicio del tratamiento, las lceras mejoran subjetivamente a las 72 horas y objetivamente a los 7 das de terapia cuando esta es efectiva. Cuando no hay mejora clnica en este perodo se plantea: un diagnstico es incorrecto, que el paciente tiene otra ITS concomitante, que es VIH (+), que el tratamiento se aplicade forma incorrecta, o que la cepa de H. ducreyi es resistente al medicamento.
El tiempo necesario para la resolucin completa de los sntomas, depende principalmente del tamao de las lceras; las
lceras de mayor tamao suelen requerir ms de 2 semanas para curar, las lceras localizadas debajo del prepucio en hombres no circuncisos, tambin demoran ms tiempo, asimismo, la resolucin
definitiva de las linfoadenopatas regionales frecuentemente requiere de aspiracin con aguja, incisin y drenaje.
Manejo de la pareja sexual
El compaero sexual siempre debe ser examinado, independientemente de si presenta sntomas o no; y debe recibir tratamiento en caso de haber mantenido contacto sexual con el paciente durante los 10 das anteriores a la aparicin de los sntomas.
GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS) El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerativa genital, causada por una bacteria intracelular gramnegativa llamada Klebsiella granulomatis anteriormente conocida como Calymmatobacterium granulomatis, con baja frecuencia en Estados Unidos y Europa, pero endmica en algunas zonas tropicales o pases en desarrollo como India, Papua, Nueva Guinea, El Caribe, Australia Central y SurAfrica(1,3,4). Clnicamente la enfermedad se caracteriza por lesiones ulcerativas no dolorosas de lento crecimiento en genitales o perin, sin la presencia de linfadenopatas regionales, tambin pueden presentarse granulomas subcutneos (pseudo bubones). Las lesiones son altamente vascularizadas de fcil sangrado al contacto; adems pueden presentarse como variantes hipertrfica, necrtica o esclerosante. Tambin se pueden observar infecciones en reas extragenitales como regin inguinal, rganos intrabdominales, hueso y boca. Las lesiones pueden desarrollar infecciones bacterianas secundarias y coexistir con otras ITS. El microorganismo causal es de difcil cultivo y el diagnstico requiere la visualizacin de los llamados cuerpos de Donovan los cuales se tien de color oscuro en la biopsia.
TRATAMIENTO Hay varios esquemas para el tratamiento de esta enfermedad, aunque solo existe un nmero limitado de trabajos controlados que se han publicado (3). El tratamiento ha mostrado detener la progresin de las lceras, las cuales tpicamente comienzan a sanar desde los bordes hacia el centro, requirindose en ocasiones terapias prolongadas para permitir la completa granulacin y reepitelizacin de las mismas. Se pueden observar recurrencia de la enfermedad en perodos de 6 y hasta 18 meses posteriores a la terapia efectiva inicial. Dentro de los esquemas de tratamiento que han sido utilizados tenemos las siguientes alternativas: 1. Doxiciclina 100 mg. VO 2 veces al da por al menos 3 semanas o hasta curar las lceras. 2. Azitromicina 1 g VO una vez por semana por al menos 3 semanas o hasta la completa curacin de las lceras. 3. Ciprofloxacina 750 mg VO 2 veces al da por al menos 3 semanas o hasta la completa curacin de las lceras. 4. Eritromicina base 500 mg VO q.i.d. por al menos 3 semanas o hasta la completa curacin de las lceras5. Trimetropin-sulfametoxazol 160/800mg VO 2 veces al da por al menos 3 semanas o hasta la completa curacin de las lceras. Se puede considerar la posibilidad de un aminoglicsido (gentamicina 1mg/kg IV cada 8 horas o amikacina 1g IV diaria), si no hay mejora evidente en los primeros das de la terapia. Se debe efectuar un seguimiento clnico hasta que los signos y sntomas hayan desaparecido. Manejo de la pareja sexual
La pareja sexual siempre debe examinarse e indicarsele tratamiento siempre que el contacto sexual, con personas, que tengan diagnstico de granuloma inguinal haya sido dentro de los 60 das antes de aparicin de los sntomas. El valor de la terapia emprica en ausencia de signos y sntomas clnicos an
no se ha establecido. Consideraciones especiales Embarazo El embarazo es una contraindicacin relativa para las sulfonamidas. Las embarazadas o mujeres lactando deben ser tratadas con eritromicina, y considerar si se combina con un aminoglicsido parenteral (ej gentamicina). La azitromicina, puede utilizarse, aunque se carece de datos publicados. La doxiciclina y la coprofloxacina estn contraindicada en el embarazo. INFECCIONES DE TRASMISIN SEXUAL NO ULCERADAS Sin secrecin uretral o vaginal: virus de papiloma humano. Con secrecin uretral o vaginal: Neisseria gonorrheae, Clamydia trachomatis, Tricomona vaginalis. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
La infeccin por virus del papiloma humano (VPH) es la infeccin viral de transmisin sexual ms frecuente. Existen ms de 100 subtipos de VPH, y de ellos, ms de 40 pueden afectar el rea genital. En un alto porcentaje estas infecciones son asintomticas o subclnicas. Los subtipos oncognicos llamados tambin de alto riesgo se asocian al cncer de cuello uterino; los ms frecuentes son el 16 y 18. Otros subtipos como el 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 58, 59, 66 y 68 se asocian ms a lesiones subclnicas, sin embargo, ocasionalmente pueden ocasionar verrugas o asociarse a tumores de pene, vulva, vagina y ano(1). Los subtipos no oncognicos o de bajo riesgo (6 y 11) producen lesiones verrugosas genitales y anales. La infeccin genital asintomtica es comn y usualmente autolimitada; se estima que ms del 50 % de las personas sexualmente activas han
estado en contacto con el virus en algn momento de su vida(2). En los estadios subclnicos, el dignstico se hace por la observacin de zonas aceto-blancas; sin embargo, estas no son especficas para infeccin por VPH por tanto, los falsos positivos son frecuentes. El diagnstico definitivo se hace por la determinacin del cido nucledo viral. El tratamiento est dirigido a remover las lesiones macroscpicas pero no a erradicar el virus. Algunos estudios clnicos han demostrado que los mtodos teraputicos disponibles tienen una efectividad de 22 % a 94 %. Las tasas de recurrencia son elevadas, de por lo menos 25 % en tres meses(3). Algunos autores opinan que, las lesiones verrugosas son ms infectantes que las lesiones subclnicas por lo que el riesgo de transmisin puede minimizarse eliminando estas lesiones. Muchas recurrencias son el resultado de reactivacin de lesiones subclnicas que de reinfecciones por contacto sexual. El tratamiento puede realizar con agentes qumicos como el cido tricloro actico y el imiquimod, y medios fsicos como la crioterapia, electrocauterizacin y la exresis quirrgica(4).
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HERPES GENITAL El herpes genital es una enfermedad causada por los virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) y tipo 2 (VHS-2). Es la causa ms comn de lceras en el rea genital, las cifras nacionales no son conocidas y podemos decir que en Estados Unidos por lo menos 45 millones de personas de 12 aos en adelante (1) o uno de cada cinco adolescentes y adultos ha tenido una infeccin por herpes virus simple (HVS). Muchos de los casos son transmitidos por personas que no saben que son portadores o que se encuentran asintomticos. El diagnstico basado en la historia y el examen fsico no es suficiente y debe complementarse con evaluacin serolgica.
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INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL CARACTERIZADAS POR SECRECIN URETRAL

Uretritis. Se caracteriza por la inflamacin de la uretra, puede ser resultado de enfermedades infecciosas y no infecciosas. En un alto porcentaje son asintomticas; las sintomticas presentan secrecin mucopurulenta o purulenta, disuria y/o prurito uretral. La N. gonorrhoeae (identificada por la presencia de diplococos intracelulares gramnegativos en frotis uretral) y la C. trachomatis son los agentes infecciosos ms frecuentes y con mayor significado clnico, generalmente se presentan en conjunto. El Mycoplasma genitalium tambin se encuentra entre los agentes etiolgicos, aunque en menor proporcin(1,8,9). Cuando no se puede identificar el agente etiolgico, los pacientes deben recibir tratamiento tanto para la gonorrea como para la clamidia. La uretritis no gonocccicas (UNG) se diagnostica cuando la microscopia indica inflamacin sin las caractersticas de gonococcia. Cuando la C. trachomatis coloniza sola es la causa ms frecuente de
uretritis no gonoccica (15 % - 55 %), sin embargo, la prevalencia es variable de acuerdo al grupo etario, con menor frecuencia en los hombres adultos (10) . Las complicaciones de la UNG por C. trachomatis en hombres incluyen epididimitis, prostatitis y el sndrome de Reiter. La pareja debe recibir evaluacin y tratamiento. La etiologa UNG diferente a la Chlamydia t. se desconoce. Se han implicado el Ureaplasma urealyticum y el Mycoplasma genitalium, sin embargo, la deteccin de estos organismos a menudo es difcil(8,9). La Tricomona vaginalis, VHS, y adenovirus tambin pueden causar UNG. La tincin de Gram es la prueba de diagnstico rpido ms utilizada en la uretritis. Es altamente sensible y especfica para documentar tanto la uretritis y la presencia o ausencia de la infeccin gonoccica. La infeccin gonoccica se establece mediante la determinacin de glbulos blancos que contienen GNID. El tratamiento emprico se recomienda solo en pacientes con alto riesgo de infeccin y en los que es poco el seguimiento. Estos pacientes deben ser tratados para gonorrea y clamidiasis. La pareja de los pacientes tratados empricamente tambin deben ser evaluados y tratados. Las infecciones gonoccicas en adolescentes y adultos
En Estados Unidos, cada ao se producen aproximadamente 700 000 nuevas infecciones por N. gonorrhoeae (2,7,14) y representa la segunda infeccin de transmisin sexual de origen bacteriano en ese pas. La mayora de las infecciones GNID en los hombres produce sntomas. El tratamiento curativo a tiempo, evita secuelas graves, pero en ocasiones cuando se instaura es tardo, para prevenir la transmisin a otras personas. En la mujer, generalmente, la infeccin gonoccica es asintomtica, por lo que se debe descartar en los grupos de riesgo como son: menores de 25 aos, mltiples parejas sexual, uso de drogas y trabajadoras sexuales. Cuando son sintomatomticas, se manifiestan con cervicitis o vaginitis que se acompaan de
secrecin blanca o blanco-amarillenta inodora. Puede interesar la uretra, las glndulas de Bartholino o las de Skene, ascender al endometrio o a las trompas y originar infeccin alta del tracto genital. Todos los casos (sintomticos o asintomticos) pueden causar enfermedad inflamatoria plvica con secuelas en las trompas uterinas que pueden determinar infertilidad o embarazo etpico. Debido a la alta especificidad (> 99 %) y sensibilidad (> 95 %), de la tincin de Gram esta se impone en los casos de uretritis masculina; leucocitos polimorfonucleares con diplococos intracelulares gramnegativos hacen el diagnstico de la infeccin por N. gonorrhoeae. En todo paciente con infeccin por clamidia, con sfilis o VIH (+) se debe descartar infeccin por Neisseria gonorreae.
Tratamiento Se recomiendan los siguientes regmenes recomendados Azitromicina 1 g por va oral en una dosis nica Doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da durante 7 das Regmenes recomendados * 1. Ceftriaxona 125 mg IM en una sola dosis
2. 3. 4. 5.
Cefixima 400 mg por va oral en una dosis nica Ciprofloxacina 500 mg por va oral en una dosis nica * Ofloxacina 400 mg por va oral en una dosis nica * Levofloxacino 250 mg por va oral en una dosis nica ms tratamiento para Chlamydia si la infeccin clamidial no se descarta(13,14).
INFECCIONES POR CHLAMYDIA En Estados Unidos, la infeccin genital por Chlamydia es la enfermedad infecciosa ms frecuentemente reportada, y la prevalencia es mayor en menores de 25 aos (4,7). En mujeres, incluyen enfermedad
inflamatoria plvica, embarazo ectpico e infertilidad. Algunas mujeres que tienen infeccin cervical sin complicaciones ya tienen la infeccin subclnica del tracto reproductivo(3). El sntoma cardinal en la mujer con cervicitis por Chlamydia es la secrecin mucopurulenta, flujo vaginal o la deteccin en el examen ginecolgico, moco cervical purulento, tambin puede manifestarse con disuria cuando produce uretritis. Diagnstico. La C. trachomatis urogenital en las mujeres se puede diagnosticar mediante pruebas de muestras de hisopado en endocrvix o la vagina. El diagnstico de C. trachomatis en los hombres se puede hacer con la prueba de un bastoncillo de la uretra demostrando el antgeno para clamidia(3,7). TRATAMIENTO 1. Azitromicina 1 g por va oral en una dosis nica 2. Doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da durante 7 das Alternativos 1. Eritromicina base 500 mg por va oral cuatro veces al da durante 7 das 2. Eritromicina etilsuccinato 800 mg por va oral cuatro veces al da durante 7 das 3. Ofloxacina 300 mg por va oral dos veces al da durante 7 das 4. Levofloxacino 500 mg por va oral una vez al da durante 7 das
En el embarazo. Se sugiere la azitromicina, que es segura y efectiva (3,7,8). La doxiciclina, ofloxacina, levofloxacina y estn contraindicados en las embarazadas.
Tratamiento recomendados Azitromicina 1 g por va oral en una dosis nica Amoxicilina 500 mg por va oral tres veces al da durante 7 das Alternativos Eritromicina base 500 mg por va oral cuatro veces al da durante 7 das Eritromicina 250 mg por va oral cuatro veces al da durante 14 das Eritromicina etilsuccinato 800 mg por va oral cuatro veces al
da durante 7 das. URETRITIS RECURRENTE Y PERSISTENTE Para indicar terapia antimicrobiana deben estar presentes los signos objetivos de la uretritis. No se ha demostrado fehacientemente, el valor de extender el tratamiento en personas sin sntomas objetivos de uretritis. Las personas que tengan uretritis persistente o recurrente pueden tratarse de nuevo segn la pauta inicial, si no ha cumplido con el rgimen de tratamiento o si es expuesta a una pareja sexual no tratada. De lo contrario, un cultivo de T. vaginalis se debe realizar utilizando un hisopo intrauretral o una muestra de orina de primera hora(1,2). En los casos de uretritis recurrente despus de tratamiento con doxiciclina se debe pensar que la etiologa pueda ser una cepa de U. urealyticum resistente a la tetraciclina. En aproximadamente el 50 % de los hombres con prostatitis crnica no bacteriana o con sndrome de dolor plvico crnico no se identifica el patgeno microbiano responsable. En pacientes que recibieron inicialmente rgimen compatible y en quienes se puede excluir la reexposicin, se recomienda: Metronidazol 2 g por va oral en una dosis nica Tinidazol 2 g por va oral en una dosis nica, ms Azitromicina 1 g por va oral en una sola dosis (si no se utiliz para el episodio inicial) En el embarazo, se recomienda doxiciclina. Estn contraindicadas ofloxacina, levofloxacina. Sin embargo, la experiencia clnica y los estudios sugieren que la azitromicina es segura y efectiva(3,6). Tratamiento recomendado Azitromicina 1 g por va oral en una dosis nica. Amoxicilina 500 mg por va oral tres veces al da durante 7 das. Tratamiento alternativos Eritromicina base 500 mg por va oral cuatro veces al da durante 7 das. Eritromicina base 250 mg por va oral cuatro veces al da durante 14 das. Eritromicina etilsuccinato 800 mg por va oral cuatro veces al
da durante 7 das. Eritromicina etilsuccinato 400 mg por va oral cuatro veces al da durante 14 das. Estolato de eritromicina est contraindicado durante el embarazo debido a la hepatotoxicidad relacionada con las drogas. Cuanto menor sea la dosis regmenes eritromicina durante 14 das se puede considerar si la tolerancia gastrointestinal es una preocupacin. ENFERMEDADES CARACTERIZADAS POR LA DESCARGA DENTRO DE LA VAGINA Manejo de pacientes que tienen infecciones vaginales La vaginitis es generalmente caracterizada por un flujo vaginal, en ocasiones puede acompaarse de prurito, ardor, en la vulva o mal olor vaginal puede estar presente. Las tres enfermedades ms frecuentemente asociadas con el flujo vaginal son tricomoniasis (Trichomonas vaginalis), la candidiasis (por lo general causada por Candida albicans) y vaginosis causada por Gardnerella vaginalis. TRICOMONIASIS La tricomoniasis es causada por el protozoario T. vaginalis. Algunos hombres que estn infectados con T. vaginalis puede no tener sntomas, otras tienen UNG. Muchas mujeres infectadas tienen sntomas caracterizados por una secrecin maloliente, vaginal amarillo-verdosa con irritacin vulvar. Sin embargo, algunas mujeres tienen sntomas mnimos o nulos. Diagnstico de la tricomoniasis vaginal se realiza por mediante microscopia de las secreciones vaginales, pero este mtodo tiene una sensibilidad de tan solo aproximadamente el 60 % - 70 % y requiere una evaluacin inmediata de la preparacin de los portaobjetos hmedo para obtener resultados ptimos. En los hombres, la secrecin es infrecuente, y se requiere cultivo de muestra de la uretra, la orina y el semen para una sensibilidad ptima.
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Tratamiento recomendado Metronidazol 2 g por va oral en una dosis nica Tinidazol 2 g por va oral en una dosis nica Esquema alternativo Metronidazol 500 mg por va oral dos veces al da durante 7 das MICOSIS GENITAL Los sntomas principales son prurito, dolor, eritema y edema vulvar. La secrecin es blanca y grumosa, el examen microscpico de la secrecin vaginal se hace con una gota de solucin salina y KOH al 10 % evidenciado las pseudohifas. Agentes intravaginal: Isoconazol ovulo 600 mg dosis nica Butoconazol crema 2 % 5 g por va intravaginal durante 3 das * Butoconazol crema 2% 5 g (Butaconazole1 liberacin sostenida), la aplicacin intravaginal nica. Clotrimazol crema al 1 % a 5 g por va intravaginal por 7 - 14 das * Agente oral: Fluconazol 150 mg tableta oral, una tableta de dosis nica REFERENCIAS
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Captulo VIII
INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO

Drs. Luis Caricote, Andy Cardozo, Nelson Mederos, Roberto Benatuil, Judith Toro Merlo, Krisell Contreras
Las infecciones del tracto urinario (ITU) representan la principal causa de infeccin bacteriana durante el embarazo, y la segunda causa de morbilidad mdica, superada solo por la anemia. A pesar de esto, en nuestro pas no hay estadsticas al respecto. En trminos generales se presentan en el 17 % - 20 % de los embarazos(1). Al igual que en la no embarazada se clasifica ITU sintomticas (bajas y altas), con una incidencia del 17,9 % y asintomticas (bacteriuria asintomtica) que se presenta con un rango de 2,5 % a 13 % de todos los embarazos(2-6). Algunos autores sealan mayor incidencia para la bacteriuria asintomtica(7,8), sin embargo, en razn de su carcter silencioso y de no ser investigada de rutina en la consulta prenatal es subdiagnosticada. El diagnstico de bacteriuria asintomtica durante la gestacin es importante puesto que entre en un 20 % a 40 % de los casos se puede desarrollar pielonefritis aguda que tiene alta morbilidad materna y perinatal(9-12). FACTORES DE RIESGO Las modificaciones fisiolgicas que se observan en organismo materno durante la gestacin constituyen los principales factores de riesgo para el desarrollo de la patologa. Entre ellos podemos sealar(10): Dilatacin ureteral. Comienza a partir de la sexta semana de gestacin y contina hasta el trmino de la misma. Esta dilatacin es ms marcada del lado derecho, en razn de la dextrorrotacin uterina,
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que determina una compresin del urter de ese lado, en su entrada al estrecho superior de la pelvis. Adems la vena ovrica derecha tambin puede comprimir al urter, cuando lo cruza en su direccin hacia la vena cava inferior, lo que trae como consecuencia estasis urinario en ese lado. Elevacin de la vejiga. Esta se produce por el crecimiento uterino que tracciona a la vejiga y por ende eleva al trgono vesical, con acortamiento de la porcin intramural de los urteres que producen mayor reflujo vesico-ureteral (10). Hipotona de la musculatura del sistema renal (vejiga, urter, pelvis renal) por accin de la progesterona placentaria, lo que produce la transformacin de la orina contenida en el urter, en una columna esttica que facilita la migracin ascendente de las bacterias hacia el tracto urinario superior, despus que se produce la colonizacin bacteriana de la vejiga(4). Glucosuria. Esta, es producto del aumento del ndice de filtracin glomerular de la glucosa, en combinacin con una disminucin de la capacidad de reabsorcin tubular de la glucosa filtrada; esto transforma a la orina en un medio de cultivo favorable para la replicacin bacteriana(10). Alcalinizacin del pH urinario. Este se presenta en etapas avanzadas de la gestacin y es producto de la hiperventilacin materna con eliminacin de CO2 y que como mecanismo compensatorio, se produce eliminacin de bicarbonato renal con mayor alcalinizacin de la orina. Otros factores son: bajo nivel socio econmico, mala higiene genital, multiparidad, actividad sexual, raza, antecedentes de infecciones urinarias. Tratando de hacer una agrupacin prctica de estos factores, podramos decir que existen tres grupos de factores predisponentes Inherentes al embarazo: edad materna, paridad, obesidad sobre todo
Infecciones urinarias en el embarazo
previa a la gestacin, tipo de embarazo (mltiple), glucosuria. Cambios hormonales, especficamente producidos por la progesterona y los cambios anatmicos, como ya se haba comentado previamente(11-13). Inherentes al sistema urinario: alteraciones anatmicas y antecedentes de patologas diagnosticadas previas al embarazo por ejemplo: estrechez de la unin ureteropilica, litiasis urinaria, reflujo vesicoureteral, infecciones urinarias, etc. Comorbilidades: diabetes mellitus, enfermedades neurolgicas (vejiga neurognica), anemia falciforme, enfermedades autoinmunes, enfermedades de transmisin sexual (VIH). Otros: bajo estatus econmico, actividad sexual, lavado genital pre y poscoital, lavado genital de atrs/adelante, patrn miccional inadecuado (12,14) . DIAGNSTICO Antes de enumerar los mtodos diagnsticos se presentan las definiciones que no servirn de base para ello. Bacteriuria asintomtica, se considera cuando existe un crecimiento bacteriano significativo en dos muestras de orina espontneamente obtenidas consecutivas de por lo menos 105 UFC, de un mismo germen o una sola muestra obtenida por cateterismo con las caractersticas antes sealadas. Bacteriuria sintomtica, cuando exista un crecimiento de un uropatgeno en forma significativa de 103 UFC, de orina obtenida espontneamente o por cateterismo, acompaada de sintomatologa del arbil urinario(9). Pielonefritis: infeccin urinaria que implica inflamacin del parnquima renal y sistema excretor. Primo infeccin y recurrencia. Primo infeccin se considera la existencia de microorganismos patgenos en el sistema urinario con o sin sntomas, por primera vez en el embarazo (15) e infeccin urinaria recurrente en el embarazo se considera cuando se presentan dos episodios o ms en seis meses o menos. Recada
Caricote L, Cardozo A, Mederos N, Benatuil R, Toro J, Contreras K 115
es la presencia del mismo uropatgeno en las dos semanas siguientes a la terminacin del tratamiento con o sin sntomas y reinfeccin como la presencia de una nueva ITU ocasionada por un microorganismo distinto al anterior(16). Mtodos de diagnstico. Urocultivo. Es el mtodo ms confiable para el diagnstico de ITU (sintomtica y asintomtica). Se recomienda, realizar un urocultivo por trimestre, con la finalidad de poder detectar la bacteriuria asintomtica. Este mtodo tiene una sensibilidad del 73 % y una especificidad del 94 %(17,18). En las infecciones sintomticas adems, tenemos los siguientes recursos Sntomas urinarios bajos de almacenamiento tipo disuria, frecuencia urinaria diurna, nocturia, urgencia, incontinencia por urgencia, bajos de vaciamiento: sensacin de vaciamiento vesical incompleto, tenesmo vesical o, alteraciones del chorro miccional, Sistmicos. Sugestivos de infeccin urinaria baja: malestar general, dolor en hipogastrio, dolor o molestias en caderas, sntomas urinarios o sntomas genitales dolorosos, hematuria. Sugestivos de infeccin urinaria alta: escalofros, fiebre, nuseas, vmitos, masa en regin lumbar, dolor lumbar, malestar general, astenia, sntomas urinarios, hematuria. Como exmenes complementarios de laboratorio son importantes realizar: Perfil hematimtrico (hemoglobina, hematocrito, contaje y frmula blanca, plaquetas) en este punto es necesario considerar que en el embarazo existe una leucocitosis fisiolgica por tanto si no existe una alteracin en la frmula blanca (desviacin a la izquierda) no tendra valor para el diagnstico. Perfil qumico (urea o BUN, creatinina, glicemia), Uroanlisis. Tiene una sensibilidad del 40 % -70 % y una especificidad de 85 %-95 %. La presencia de piuria tiene una
sensibilidad del 95 % y especificidad del 71 %. Urocultivo (ya discutido). Electrlitos sricos (sodio, potasio, cloro), Hemocultivo en pielonefritis (al momento del escalofro o fiebre), Imaginologa Ultrasonido abdomino-plvico, el cual es un mtodo no invasivo de fcil acceso y aporta informacin bsica la cual pudiese ser usada como patrn de seguimiento. Se recomienda tanto en bacteriuria asintomtica como en la sintomtica, incluso en los casos con sospecha de infeccin urinaria baja y en primo infeccin, a cualquier edad de embarazo, pero sobre todo, en infeccin urinaria alta y en la recurrencia. Ultrasonido Doppler renal. Este se indica con la finalidad de precisar el ndice de resistencia vascular y diagnosticar un problema obstructivo posrenal, Resonancia magntica nuclear, con efecto urogrfico en T2, cuando existe sospecha de infeccin urinaria secundaria a obstruccin posrenal, Rx de abdomen simple. Se indica o recomienda despus de la semana 20 del embarazo y cuando exista sospecha de obstruccin ureteral por litiasis que no haya podido ser diagnosticada por los estudios mencionados previamente y sea esta el factor predisponente de la infeccin urinaria. ETIOLOGA El germen ms frecuentemente implicado, en cualquiera de las formas de ITU en el embarazo, es la Escherichia coli (80 % a 90.%) y en los casos de ITU recurrentes en un 70 % a 80 %. Le siguen otros microorganismos gramnegativos como: Klebsiella pneumoniae 1,7.%-6 %), Proteus mirabilis (3 %-3,5 %), Pseudomona aeruginosa y grampositivos: Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp(19).
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Conducta En el embarazo el uso de antibiticos, se rige por el patrn de resistencia pero teniendo en cuenta por la seguridad de prescripcin en cuanto a los posibles efectos colaterales sobre el feto. Adems se debe considerar la funcin renal (filtracin glomerular) en el embarazo, la tolerancia clnica individual, las comorbilidades, la severidad de la infeccin y si la adquisicin es nosocomial o en la comunidad. Para el tratamiento de la bacteriuria asintomtica y sintomtica (infeccin urinaria baja) se recomienda lo siguiente: Cefalexina: 500 mg cada 8 horas por 7-10 das, 7- 10 das (puede ser usada con seguridad hasta la semana 37). Trimetropin/sulfas: 800/160 mg cada 12 horas por 7-10 das (solo puede y debe ser usado en el segundo trimestre). Amoxicilina/clavulnico, 500 mg cada 12 horas, por 7-10 das. Aunque la medicina basada en evidencia del grupo COCHRANE LE 1a-grado A recomienda antibioticoterapia por perodos cortos de 3 das, dado los anlisis de posibles recurrencia se recomiendan en este trabajo, la duracin de 7-10 das(20,21). Y para la seleccin de los antibiticos puede observarse el cuadro anexo de patrones de resistencia (*). Todos estos medicamentos son categora B en cuanto a riesgo de teratognesis, lo que significa: que los estudios realizados en animales no han mostrado riesgo teratognico para el feto pero no existen estudios controlados en mujeres embarazadas o cuando los estudios realizados en animales han mostrado un efecto adverso (diferente que un decremento en la fertilidad) que no se ha confirmado en estudios controlados de mujeres embarazadas durante el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores). En los casos de bacteriuria asintomtica y sintomtica (infeccin urinaria baja) el tratamiento es va oral y ambulatorio, en la mayora de los casos. En los casos de pielonefritis e infeccin urinaria complicada,
el tratamiento se debe hacer con hospitalizacin de la paciente. En cuanto a pielonefritis se refiere a continuacin se esquematiza las opciones de tratamiento: Regmenes de tratamiento para pielonefritis aguda en el embarazo Antibitico Ceftriaxone Aztreonam Piperacillintazobactam Cefepime Imipenemcilastatin Ampicillin + gentamicin dividido en 3 dosis. Dosis 12 g IV or IM q24 h 1 g IV q812 h 3,3754,5 g IV q6 h 1 g IV q12 h 500 mg IV q6 h 2 g IV q6 h 35 mg/kg/da IV
Y tanto para las infecciones urinarias recurrentes como para la pielonefritis en el embarazo se recomienda 7 a 10 das de tratamiento y segn COCHRANE LE4-grado B de recomendacin (20,21). La intervencin del urlogo en las infecciones urinarias (ITU) asociadas al embarazo se justifica para diagnstico y tratamiento (conservador o intervencionista) en los siguientes casos, Cuando no responda al tratamiento mdico, en el marco de una evaluacin mdica multidisciplinaria, En casos de recurrencia y reinfeccin, Infecciones severas y complicadas, por ejemplo: obstruccin urinaria, litiasis, colecciones perinefrticas, absceso renal, etc. Evaluacin obsttrica Ecosonografa seriada, con monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal, dinmica uterina para valorar el estado fetal, en razn de las complicaciones perinatales que se presentan, en los casos de pielonefritis o infecciones urinarias complicadas, tales como: parto pretrmino, crecimiento fetal restringido y rotura prematura de membranas(22,23).
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Seguimiento En cuanto al seguimiento es importante lo siguiente: Urocultivo inmediatamente luego de culminar la terapia, segn COCHRANE, LE 4, grado A de recomendacin(20) En profilaxis recomendamos: Control prenatal, urocultivo inicial en la primera consulta y luego cada tres meses (paciente embarazada normal). Control prenatal por consulta de alto riesgo y urocultivo mensual sobre todo para bacteriuria asintomtica, sintomtica y pielonefritis(22, 23). En pacientes con antecedentes de infecciones urinarias previas al embarazo, se debe cumplir un esquema de profilaxis poscoito, COCHRANE, LE 2b- grado de recomendacin B. El antibitico recomendado es cefalexina con una dosis de 500 mg dosis nica y nitrofurantona 50 mg(24). Una profilaxis secundaria (dosis supresiva o de mantenimiento) podra ser recomendada en casos de recurrencia. La nitrofurantona es el antibitico recomendado con una dosis de 100 mg en la noche (horas sueo) y se mantendr hasta dos a cuatro semanas posparto. Sin embargo, en la actualidad por la posibilidad de anemia hemoltica en el recin nacido, la duracin de la terapia debe ser cuidadosamente evaluada(20). REFERENCIAS
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Captulo IX
BUENAS PRCTICAS PARA PREVENIR INFECCIONES URINARIAS

Drs. Alirngel Quintero, Jos Gregorio Saavedra, Baudilio Ortiz
INTRODUCCIN Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las enfermedades infecciosas de mayor prevalencia, lo que constituye un problema de salud pblica. Existen evidencias clnicas y experimentales que respaldan el concepto de que el mecanismo causal ms comn de las ITU, es que son adquiridas en un 40 % de la poblacin, mediante el ascenso de bacterias a travs de la uretra, generalmente secundarias a cateterismo uretrovesical(1,2). El desarrollo de la bacteriuria nosocomial est por encima del 25 % en los pacientes que mantienen catter urinario por ms de 7 das(3). En Estados Unidos las ITU son responsables de 7 millones de consultas a centros de salud, con aproximadamente el 15 % de las prescripciones farmacolgicas por esta patologa, lo que lleva a un costo estimado de 1 billn de dlares por ao(4). Ciertas grupos de personas tienen mayor riesgo de desarrollar ITU. Las mujeres, debido a que su uretra es ms corta y est ms cerca del ano; los ancianos, los diabticos y los nios tambin desarrollan estas infecciones con ms frecuencia. De all la necesidad de crear o promover buenas prcticas para prevenir la frecuencia de estas infecciones. RECOMENDACIONES GENERALES PARA PREVENIR INFECCIONES URINARIAS Consumo de lquidos:
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Se deben consumir de 8 a 12 vasos de agua diarios (adems de otros consumo de lquidos como jugos u otras bebidas). Hbito miccional: Se debe estimular el hbito de orinar cada 2 a 3 horas an sin tener deseo miccional, y de esta manera evitar el aguantar o retener las ganas de orinar. Orinar antes y despus del acto sexual Medidas de higiene genital Usar jabones con pH neutro o de glicina, para el lavado de genitales externos dos veces al da adems de realizarlo antes y despus del acto sexual. Evitar el aseo repetitivo o exagerado. No realizar duchas vaginales. Preferir el uso de manguera de mano sobre el uso de bidette. No usar tampones. Evitar uso diario de protectores diarios. Debe realizar limpieza de la regin vulvar siempre en sentido antero-posterior o tocando y retirando el papel absorbente (Papel sanitario, preferiblemente blanco). Evitar mantenerse con el traje de bao mojado por tiempo prolongado. Evitar uso de ropa interior ajustada e hilos dentales. Visitar regularmente al gineclogo para evitar flujos persistentes o infecciones vaginales. Utilizar la profilaxis con arndanos, a pesar de la falta de datos farmacolgicos y el pequeo nmero de los estudios clnicos, que concluyen que no hay pruebas suficientes que apoyen el concepto de que el arndano (vaccinium macrocarpon) es til en la reduccin de la tasa de infecciones del tracto urinario inferior en las mujeres. En la prctica, se recomienda el consumo diario de productos de arndano, que suministren un mnimo de 36 mg diarios de proanthocyanindina que es el compuesto activo. Le 1b, GR C.
Buenas prcticas para prevenir infecciones urinarias
En caso de estreimiento se sugiere alto consumo de dieta rica en fibra, adems de abundante lquido. Evitar coito anal y de utilizar esta prctica, no alternar la va anal con la va vaginal sin un aseo previo. Durante el acto sexual la penetracin debe ser dirigida por la mujer para evitar el roce con la regin anal. En mujeres posmenopusicas se sugiere aplicacin de cremas de uso tpico con baja cantidad de estrgenos alrededor del meato uretral y del orificio vaginal.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ASOCIADAS A CATTER Cateterismo vesical El cateterismo o sondaje vesical consiste en la introduccin, a travs de la uretra, de un catter o sonda hasta la vejiga urinaria. El sondaje uretral solo se debe realizar cuando sea estrictamente necesario (IA). Puede ser: De corta duracin cuando se mantiene por menos de siete das. De larga duracin o cnico cuando permanece ms de 28 das. Intermitente el que se utiliza para vaciar regularmente la vejiga (generalmente varias veces todos los das). Con base en las guas de la EAU, publicadas en 2007, la cual presenta los resultados de una actualizacin completa producida como un esfuerzo conjunto de la Sociedad Europea para la Infeccin en Urologa (el ESIU es una oficina de EAU seccin completa), la Asociacin Urolgica de Asia, la Asociacin Asitica de Infeccin Urinaria/Enfermedades de Transmisin Sexual, la Sociedad Occidental del Pacfico para la Quimioterapia, la Federacin de Sociedades Europeas de la Quimioterapia y la Infeccin, y la Sociedad Internacional de Quimioterapia para la Infeccin y el Cncer. Este texto fue recientemente publicada como las directrices europeas y asiticas en la gestin y prevencin de las infecciones del tracto urinario asociadas al catter(5). Se revis la extensa literatura sobre el desarrollo, el tratamiento y
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la prevencin de las infecciones del tracto urinario asociadas al catter (ITUAC). Se realizaron bsquedas sistemticas para el metaanlisis de ensayos controlados disponibles en Medline, dando preferencia al Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados y tambin se consideraron otras publicaciones pertinentes, dependientes de la base de su calidad de contenido, dando una pauta cercana al estudio basado en la evidencia para todas las disciplinas mdicas, con especial nfasis en urologa, en el que el cuidado del catter es un tema importante. El tracto urinario es la fuente ms comn de infeccin nosocomial, especialmente cuando la vejiga est cateterizada (LE: 2a). La mayora de ITUAC se derivan de la propia flora del colon del paciente (LE: 2b) y el catter predispone a la ITU. Un catter permanente debe ser introducido en condiciones antispticas. GR: B y se debe reducir al mnimo el trauma uretral con el uso de un adecuado lubricante. GR : B El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de la bacteriuria asociada al catter es la duracin del mismo. (LE: 2a). La mayora de los episodios de bacteriuria a corto plazo asociada al catter son asintomticos y son causadas por un solo microorganismo (LE: 2a), sumndose un nmero mayor de microorganismos en los pacientes que estn con sonda durante ms de 30 das. El clnico debe tener en cuenta dos prioridades: que el sistema del catter permanecezca cerrado y la duracin de la cateterizacin debe ser la mnima necesaria (GR: A). La bolsa de drenaje debe permanecer siempre por debajo del nivel de la vejiga y el tubo de conexin (GR: B). En caso de cateterismo a corto plazo, la profilaxis de rutina con antibiticos sistmicos no se recomienda (GR: B). Para los pacientes con sonda intermitente de rutina no se recomienda la profilaxis con antibiticos (GR B). La irrigacin con antibiticos de la sonda y la vejiga no tiene ninguna ventaja (GR: A). Los trabajadores de la salud deben ser conscientes del riesgo
de infeccin cruzada entre pacientes cateterizados. Se deben observar los protocolos de lavado de manos y la necesidad de utilizar guantes desechables (GR: A). Los pacientes con sondas uretrales durante 10 aos o ms deben ser examinados anualmente para descartar el cncer de vejiga (GR: C). Los mdicos siempre deben considerar alternativas a los catteres uretrales que sean menos propensos a causar infeccin sintomtica. (Silicone o de ltex recubiertos de silicone, debido a que este material proporciona una menor adherencia de incrustaciones intraluminales). Despus de la iniciacin del tratamiento emprico, los antibiticos de amplio espectro deben ser ajustados en base a los patrones de susceptibilidad por urocultivo (GR: B). A largo plazo la terapia supresora con antibiticos no es eficaz (GR: A) Antispticos o antibiticos tpicos aplicados a la sonda, la uretra o meato no se recomiendan. GR:A Los beneficios de los antibiticos profilcticos y sustancias antispticas nunca se han establecido, por lo tanto, no se recomiendan. GR:A La remocin de la sonda permanente despus de la operacin no urolgica en el menor tiempo posible podra ser beneficiosos. GR B Catteres a largo plazo debe ser cambiado a un ritmo adaptado a cada paciente, sin embargo, no hay evidencia de los intervalos exactos de cambio del catter. GR B Cultivo de la orina de rutina como diagnstico en pacientes asintomticos con sonda no es recomendable. GR B Se debe tomar cultivo de orina y de sangre en pacientes spticos antes de iniciar cualquier tratamiento antibitico. GR C Los episodios febriles en pacientes con catter a largo plazo se encuentran solo en <10 %. Es por lo tanto extremadamente importante descartar otras fuentes de la fiebre. GR A
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El tratamiento antimicrobiano se recomienda solo para la infeccin sintomtica. GR B En caso de sntomas IUAC, podra ser razonable para reemplazar o quitar el catter antes de iniciar la terapia antimicrobiana si el catter est en vigor durante ms de 7 das. GR B Pacientes de sexo femenino de edad avanzada pueden necesitar un tratamiento, si la bacteriuria no se resuelve espontneamente despus de retiro del catter. GR C Hay pruebas limitadas de que la cateterizacin intermitente postoperatorio reduce el riesgo de bacteriuria en comparacin con catteres permanentes. Hay poca evidencia para sugerir que la profilaxis con antibiticos disminuye la bacteriuria en pacientes mediante la cateterizacin intermitente, por tanto, no se recomienda. GR B Los pacientes portadores de sonda uretral por 10 aos o ms, deben ser examinados para el cncer de vejiga. GR C * GR = grado de recomendacin
UROSEPSIS Se decribe que entre un 20 % a 40 % de los pacientes hospitalizados mueren por infeccin de origen nosocomial o adquirida en la comunidad. El tratamiento de la urosepsis debe combinar la bsqueda de la causa (obstruccin), y el tratamiento adecuado con antibiticos(6). En tal situacin, se recomienda que los urlogos y especialistas en enfermedades infecciosas colaboren con cuidados intensivos para el manejo del paciente. Medidas preventivas Los mtodos para prevenir urosepsis nosocomiales son los mismos que se utilizan en infecciones adquiridas en la comunidad. Aislamiento de todos los pacientes infectados con mltiples microorganismos resistentes, para evitar la infeccin cruzada. Uso prudente de agentes antimicrobianos, tanto en la profilaxis
como en tratamiento de infecciones establecidas, a fin de evitar la seleccin de cepas resistentes. El agente antibitico debe ser elegido de acuerdo con los patgenos predominantes en el ambiente hospitalario o en el sitio determinado de la infeccin. Reduccin de la estancia hospitalaria. Es bien sabido que los largos perodos de hospitalizacin antes de la ciruga conducen a una mayor incidencia de infecciones nosocomiales(7,8). Se debe retirar en forma temprana un catter uretral, tan pronto como lo permita la condicin del paciente. Infecciones urinarias nosocomiales son promovidas por sondaje vesical, as como por la colocacin de catter ureterales(9). La profilaxis antibitica no previene la colonizacin que aparece en el 100% de los pacientes con un catter uretral permanente y en el 70% de las personas con catter temporal. El uso del catter de drenaje cerrado y la minimizacin de las interrupciones en la integridad del sistema, por ejemplo, para la toma de muestras de orina o del lavado de vejiga. Utilizar mtodos menos invasivos para liberar la obstruccin del tracto urinario hasta que el paciente se estabilice. Atencin a tcnicas de asepsia y antisepsia para minimizar el riesgo de infeccin, incluyendo, lavado de manos, guantes descartables y el uso de medidas de control de enfermedades infecciosas a fin de prevenir infecciones cruzadas.
Medidas ineficaces o contraproducentes Irrigacin continua o intermitente de vejiga con antibiticos o antispticos urinarios, que aumentan el riesgo de infeccin con bacterias resistentes(10,11). La administracin de antimicrobianos a los pacientes con sondas, reduce la incidencia de bacteriuria solo por unos das y aumenta el riesgo de infeccin por bacterias multirresistentes(10). Su uso puede ser reservado para pacientes inmunodeprimidos. El reconocimiento temprano de los sntomas puede disminuir la
mortalidad por el tratamiento oportuno de trastornos del tracto urinario, por ejemplo, obstruccin, urolitiasis. La prevencin del sndrome de sepsis depende de las buenas prcticas para evitar las infecciones nosocomiales y el uso de la terapia antibitica en una manera prudente y bien aceptada.
URETRITIS La uretritis primaria tiene que ser diferenciada de la uretritis secundaria, que puede encontrarse en pacientes con catter o estenosis uretral, y puede ser causada por uropatgenos o por estafilococos. Adems de causas infecciosas de uretritis, qumica, mecnica y causas inflamatorias no infecciosas, que tambin tienen que ser consideradas, tales como de Reiter, de Behcet y enfermedades de Wegener(11). SEGUIMIENTO Y PREVENCIN Los pacientes deben regresar para la evaluacin a ver si los sntomas persisten o reaparecen despus de la finalizacin de la terapia. Los pacientes deben tener instrucciones para abstenerse de tener relaciones sexuales hasta 7 das despus del inicio de la terapia, lapso este en que los sntomas se resuelvan y sus parejas sexuales sean tratadas adecuadamente. Las personas que han sido diagnosticadas con una ITS deben recibir nuevas pruebas para enfermedades de transmisin sexual, incluyendo sfilis y VIH. MEDIDAS PREVENTIVAS EN INFECCIONES EN NIOS En general Deben ingerir abundante agua Las evacuaciones ( pup ) deben realizarse por lo menos 1 vez al da Acudir al bao siempre que sea necesario, sin posponerlo por juegos, clases u otras actividades
La maestra debe permitirle a los alumnos ir al bao siempre que el nio o nia lo solicite Cmo deben orinar correctamente? Nias Bajarse completamente la vestimenta ( Hasta los tobillos ) Debe existir una apertura correcta de las piernas Al terminar de orinar deben limpiarse de adelante hacia atrs y realizarse por contacto y no por friccin Nios Retraer el prepucio al momento de la miccin para evitar el acumulo de orina en el glande
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EMBARAZADAS Control prenatal, urocultivo inicial en la primera consulta y luego cada tres meses (paciente embarazada normal). Control prenatal por consulta de alto riesgo y urocultivo mensual sobre todo para bacteriuria asintomtica, sintomtica y pielonefritis(12). En pacientes con antecedentes de infecciones urinarias previas al embarazo, se debe cumplir un esquema de profilaxis poscoito,
COCHRANE, LE 2b- grado de recomendacin B. El antibitico recomendado es cefalexina con una dosis de 500 mg dosis nica y nitrofurantona 50 mg(13). Una profilaxis secundaria (dosis supresiva o de mantenimiento) podra ser recomendada en casos de recurrencia. La nitrofurantona es el antibitico recomendado con una dosis de 100 mg en la noche (horas sueo) y se mantendr hasta dos a cuatro semanas posparto. Sin embargo, en la actualidad por la posibilidad de anemia hemoltica en el recin nacido, la duracin de la terapia debe ser cuidadosamente evaluada(14).
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Captulo X
ROL DEL DIAGNSTICO POR IMGENES

Dra. Ana Gascue
La infeccin del tracto urinario (ITU) es probablemente, la enfermedad urolgica ms comn. En esta patologa, la radiologa ha sido parte del proceso diagnstico durante largo tiempo. En los ltimos aos, el desarrollo de la imaginologa, con mtodos tales como ultrasonidos (US), tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia magntica (RM) ha agregado herramientas importantes para el diagnstico. Se busca la tcnica gold standard que sera aquella con mejor rendimiento costo beneficio, segura, no dolorosa con nula o poca radiacin y con mayor resolucin para deteccin de anomalas y/o daos estructurales. En cuanto a patologa urinaria, no existe hasta el momento, una sola tcnica que cumpla con todas estas caractersticas, por tanto, comentaremos la utilidad y recomendaciones de las ms apropiadas y las desarrollaremos con referencia a la pielonefritis (PN) que es una de las principales causas de nefritis intersticial(1). Papel de la imaginologa En las pielonefritis no complicadas, no est indicado, realizar de rutina la evaluacin mediante imgenes. Sin embargo, el US, se utiliza cada vez ms con mayor frecuencia como un estudio basal o de inicio, como comentaremos ms adelante(1). Las imgenes para determinar la
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naturaleza y extensin de la enfermedad actual y sus complicaciones. Radiologa simple de abdomen Es rpida, econmica, y til para identificar litiasis y gas en el rea renal, sin embargo, no da una caracterizacin del parnquima renal. Por tanto no se considera til en este tipo de patologa. Urografa de eliminacin En los ltimos aos se ha sustituido progresivamente por la tomografa computada y la resonancia magntica, sin embargo, sigue siendo til en los sitios donde no se dispone de otra tcnica. Con este estudio podemos determinar el tamao renal, las variantes del sistema urinario, procesos obstructivos, clculos y aire con dificultad. Asimismo, aporta datos sobre el funcionalismo, aunque no caracteriza el parnquima por lo cual no la consideramos indicada en la nefritis intersticial(1,2). Ultrasonidos Constituye el mtodo diagnstico de primera lnea. Con esta tcnica se evala el tamao y morfologa renal. Tambin se pueden determinar anomalas congnitas, presencia de litiasis y descartar obstruccin. Sin embargo, no es un buen mtodo para el diagnstico de nefritis intersticial. Con ultrasonidos, se diagnostican aproximadamente el 24 % de las alteraciones. Se pueden observar: Borramiento del seno renal por edema. Zonas hipoecoicas parenquimatosas por edema. Zonas hiperecoicas por hemorragias. Prdida de la relacin corticomedular. Focos de alta ecogenicidad con sombra acstica posterior lineal
Rol del diagnstico por imgenes
que se relaciona con clculos. Focos de alta ecogenicidad con sombra acstica reverberante, que nos indica aire. reas licueficadas hipoecoicas bien delimitadas con pseudocpsulas que nos orienta hacia la presencia de abscesos. reas de disminucin o ausencias de perfusin cortical en el eco-Doppler color. Siempre se debe evaluar la vejiga con determinacin del grosor de la pared y medicin del volumen residual posmiccional. Medir prstata La presencia de lesiones hipoecoicas desde mdula hasta cpsula renal suelen representar edema, o vasoconstriccin
Las limitaciones de esta tcnica son que es operador dependiente, tiene dificultades en pacientes obesos y que no da informacin del funcionalismo renal. SPECT (Technetium-99 M dimercaptosuccinic acid) En modelos experimentales se encontr para este estudio, una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 93 % en el diagnstico de pielonefritis; mientras que otros estudios resonancia magntica tiene 89 % y 87 %; la tomografa computada 86 % y 87 % y el eco-Doppler que tiene 74 % y 56 % respectivamente. El radiotrazador es eliminado por secrecin tubular y da una resolucin de corteza renal. El criterio diagnstico de pielonefritis aguda es la evidencia subjetiva de reas focales de disminucin de captacin vistas en dos proyecciones; es especialmente til en nios y en los controles. La limitacin de este estudio es que no evala la extensin peri renal. Adems se pueden confundir focos fotopnicos de cicatrizacin con focos inflamatorios agudos. Limitada a resolucin espacial(2).
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Tomografa computada La tomografa computada es uno de los mtodos diagnsticos de eleccin en la pielonefritis bacteriana aguda(1). Se prefiere la tcnica helicoidal con posibilidad de reconstrucciones. Debe realizarse en tres fases: Fase sin contraste: en la que se evala el tamao renal, la posibilidad de litiasis, gas, hemorragia, obstruccin, o tumoracin inflamatoria. Fase con contraste: adquisicin a los 50-90 segundos luego de la administracin de contraste yodado. Produce una excelente caracterizacin de la corteza y de la mdula. Fase de eliminacin: en esta se evala el sistema colector, y el retardo en la eliminacin. Es la mejor fase para el diagnstico de abscesos tanto intra como extrarrenal. Los hallazgos en pielonefritis son: - reas triangulares de baja densidad con menor impregnacin que se extienden desde la papila hasta la corteza renal. - Retardo y persistencia de la impregnacin hasta 3 a 6 horas despus de la administracin del contraste. - Lesiones redondeadas que eventualmente pueden confundirse con tumor, sobre todo las zonas perifricas. - Signos secundarios y complicaciones: borramiento de la grasa perirrenal, engrosamiento de la fascia de Gerota, formacin de abscesos intra o extra parenquimatosos. La TC es la mejor tcnica para el diagnstico de estas lesiones. A pesar de sus bondades, la TC tiene las limitaciones del uso de radiaciones y del uso de contraste yodado. En los ltimos aos, la FDA hace recomendaciones en relacin con el uso de menores dosis de radiacin en toda la poblacin sobre todo en nios y de ser prudentes con el nmero de estudios de control.
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Resonancia magntica La resonancia magntica compite en informacin con tomografa computada. Si bien las bases fsicas son completamente diferentes los hallazgos son muy similares. Se usan varias secuencias. Las bsicas recomendadas son: SPIN ECHO T1, FAST SPIN ECHO T2 y FAST SPIN ECHO INVERSION RECOVERY antes y despus de la administracin de gadolinium. Los diferentes planos de adquisicin son: axiales, sagitales y coronales. Esta tcnica provee informacin morfolgica y funcional altamente sensitiva que se puede utilizar en pacientes alrgicos al iodo, nios y embarazadas(3). Sus limitantes estn dadas por la necesidad de sedacin sobre todo en nios el tiempo de duracin del estudio es mayor, no permite la deteccin de litiasis y tiene mayor costo. En cuanto al contraste, gadolinium, se est comenzando a conocer deterioro de la funcin renal posterior a la administracin del mismo y tambin la aparicin sobre todo en pacientes con insuficiencia renal previa de una entidad rara que es la fibrosis sistmica nefrognica. Se trata de un desarrollo excesivo de tejido fibroso en los ojos, piel, articulaciones y rganos sistmicos. Generalmente es una enfermedad de curso fatal por tanto se debe evitar en este tipo de pacientes. Tiene un sensibilidad de 91 % y especificidad de 93 %. Muchos investigadores creen que la resonancia magntica se puede convertir en el gold standard para el diagnstico pielonefritis. NEFRONA LOBAR O NEFRITIS BACTERIANA FOCAL AGUDA Es una tumoracin renal causada por infeccin local sin licuefaccin de baja densidad, aparece redondeada, sin imagen de la cpsula y forma parte probablemente del espectro de lesiones que si no hay respuesta al tratamiento llegan a la formacin del absceso renal. El estudio ecogrfico no es sensible para la nefrona lobar. El SPEC, la RM y la TC lo pueden hacer probablemente con la misma
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sensibilidad y especificidad y la decisin para realizar uno de ellos estar sujeto a la disponibilidad del mismo recordando que en nios se recomienda la RM. ABSCESOS RENALES Los abscesos corticomedulares habitualmente son causados por infeccin ascendente, a diferencia de los abscesos corticales que generalmente se originan por diseminacin hematgena. El absceso configurado es fcil de diagnosticar por cualquier mtodo, sin embargo, consideramos que la TC es el mtodo para su diagnstico sobre todo cuando hay extensin a la cpsula o perforacin perirrenal. PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA Es una enfermedad aguda necrotizante grave, en la que se demuestra la presencia de gas dentro o fuera de los riones. La utilidad del ultrasonido, en estos casos es limitada sobre todo para demostrar la presencia de aire. La tomografa computada es el mtodo de eleccin con el que podemos identificar aire intra y extra renal, la presencia de focos necrticos, abscesos, colecciones en el diagnstico de la pielonefritis enfisematosa(4). Clasificacin clnico radiolgica pielonefritis enfisematosa, Huang 2000:(4) . Clase 1: Gas confinado al sistema colector. . Clase 2: Gas confinado al parnquima renal solamente. . Clase 3 A: Gas con extensin al espacio perinefrtico o absceso a ese nivel. . Clase 3B: Extensin de gas a espacio hasta la fascia de Gerota. . Clase 4: Pielonefritis enfisematosa bilateral o en rin nico(3). Las formas ms benignas son la clase I y II Con el ultrasonido tambin se puede detectar la presencia de aire dentro un sistema colector sobre todo si este, se encuentra dilatado y
se reconocen artefactos de reverberacin. La resonancia magntica no es de utilidad para evaluar la presencia de aire dentro del parnquima o dentro del sistema colector renal. PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA Se trata de un proceso granulomatoso crnico, destructivo, por tanto se pueden identificar mltiples hallazgos imaginolgicos: aumento del tamao renal, presencia de clculos siendo el de tipo coraliforme el ms frecuente, hidronefrosis con signos de destruccin y adelgazamiento del parnquima, pelvis renal contrada, expansin de los clices, compromiso del funcionalismo renal y se asocia frecuentemente a cambios inflamatorios perirrenales. Puede ser uni o bilateral TUBERCULOSIS El tracto urinario es el sitio ms comn de localizacin extra pulmonar de la TBC. Los granulomas renales pueden permanecer muchos aos asintomticos. Si hay reactivacin la ea se extiende a mdula con compromiso de la papila, y al sistema colector; se produce fibrosis, se pierde funcin renal y se pueden originar alteraciones en la fascia retroperitoneal. Una de las imgenes ms tpicas es la necrosis papilar que se puede observar tanto en el eco, como en los mtodos imaginolgicos (urografa de eliminacin, tomografa computada y resonancia magntica). Hay engrosamiento del sistema colector, ulceraciones, fibrosis y reas estenticas. Tambin pueden encontrarse calcificaciones finas o gruesas en 40 %-70 % de los casos. La estrechez pielo infundibular, la necrosis papilar, tumoraciones de baja densidad, cicatrices y calcificaciones hacen un espectro altamente sugestivos de TBC. PIELONEFRITIS CRNICA Es una infeccin crnica activa derivada de infecciones recurrentes
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o cambios estables por infeccin simple antigua. Los principales hallazgos imaginolgicos son: Disminucin del tamao renal Adelgazamiento segmentario de la corteza renal (cicatrices). El tejido normal puede confundirse con una masa tumoral. Los estudios contrastados urografa de eliminacin, TC o RM pueden demostrar retraccin de la papila, deformidad de los clices y retardo en la eliminacin y prdida del funcionalismo renal. ESCROTO AGUDO En el escroto, son varias las condiciones que se presentan en forma aguda o subaguda. Generalmente, el ultrasonido es la modalidad diagnstica de eleccin y de ser posible en conjunto con evaluacin tipo Doppler. El modo B con tcnicas de alta resolucin caracterizar la alteracin , y el Doppler color la vascularidad y viabilidad del testculo(5). La RM es til cuando hay dudas en los hallazgos ecogrficos pues permite la caracterizacin de masas intra o extratesticulares y permite caracterizacin tisular como quistes, lquido libre, masas slidas, grasa, fibrosis. El uso de gadolijium puede ayudar en el diagnstico diferencial entre lesin benigna vs. sospecha de malignidad. Tambin es til en el diagnstico de infarto testicular(4). La RM, preferiblemente con el uso de magnetos de campo alto (1,5 Tesla), es mejor que el ultrasonido para detectar un testculo no descendido. La TC no compite con ninguna de estas dos tcnicas. Aunque suele indicarse con alguna frecuencia, consideramos oportuno recalcar que no tiene la resolucin de contraste que tiene la RM , no da informacin del flujo y eventualmente la viabilidad del testculo y adems se irradia directamente a tejidos sensibles. No recomendamos su uso de rutina. Imagen ecogrfica normal del escroto - Estructura ovoidea.
Ecogenicidad media a baja. Linea ecognica que lo rodea (albugnea). Linea ecognica que lo atraviesa (mediastino). Epiddimos polo testicular (cabeza - cuerpo - cola). Apndices testiculares: (hidtide de Morgagni y otros. Cordn espermtico.
TORSIN HIDTIDE - Entre 7 14 aos edad. - Masa ecognica en polo superior del testculo. - Aumento flujo del epiddimo y tejidos perifricos. - Flujo testicular normal. - Engrosamiento de las tnicas. - Hidrocele reactivo. TORSIN TESTICULAR - Normal inicio. - Hipoecoico despus de 4 - 6 horas. - Heterogneo despus de 24 horas. - Hidrocele reactivo. - Engrosamiento del cordn y tnica. EPIDIDIMITIS - Aumento de tamao epiddimo. - Hidrocele reactivo. - Engrosamiento de pared escrotal. - Afectacin difusa o focal del testculo. ORQUIEPIDIDIMITIS - Aumento flujo sanguneo en epiddimos y testculo. - Disminucin del flujo diastlico. - Patrn baja resistencia. - Puede encontrarse discreta cantidad de lquido.
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ORQUITIS - Bilateral 14 % - 35 %. - Aumento de tamao y disminucin de la ecogenicidad heterogenicidad. - Hiperemia con flujo venoso aumentado. HEMATOCELE - Contenido ecognico, septos y loculaciones internas disminuye la ecogenicidad en el tiempo. INFILTRACIN LEUCMICA Afectacin inicial o luego de la remisin medular. Aumento de tamao. Hipecognica homognea o focal. Generalmente bilateral. Aumento flujo vascular y desorganizado.
CONCLUSIONES El diagnstico de la patologa urolgica infecciosa permanece primariamente como una condicin clnica. La decisin de que mtodo usar y del momento depender del curso de la enfermedad y de las tcnicas disponibles. El ultrasonido puede considerarse la primer tcnica de evaluacin teniendo en cuenta el tiempo evolutivo de la enfermedad y la gravedad de la misma. La tomografa computada suele ser la de mayor sensibilidad a pequeos hallazgos sobre todo en infeccin por pielonefritis aguda o nefrona lobar. La tendencia actual es a la indicacin cada vez ms frecuente de la RM dados sus menores tiempos de adquisicin y sus posibilidades en
el diagnstico imaginolgico de las lesiones estructurales y funcionales del sistema urinario. Importante su uso para controles y en la poblacin infantil. REFERENCIAS
1. Craig W, Wagner B, Travis M. Pyelonephritis: Radiologic-Pathologic Review. Radiographics. 2008;28:255-276. 2. Majad M, Nussbaum A, Markle B, Shalaby-Rana E. Acute pyelonephritis: Comparison of diagnosis with TC99-DMSA SPECT, spiral ct, mr imaging and power Doppler us. In an experimental pig model. Radiology: 2001;218:101-108. 3. Weiserm A, Amukele S, Leonidas J, Palmer L. The rol of gadolinium enhance magnetic resonance imaging for children with suspected acute pyelonephritis. J Urol. 2003;169:2308-2311. 4. Huang JJ,Tseng CC. Enphysematous pyelonephritis- Clinicoradiological classification, management, prognosis and pathogenesys. Arch Inter Med. 2000;160(6):197-805. 5. Kim W, Rosen M, Langer J. US-MR Imaging correlation in pathologic conditions of the scrotum. Radiographics. 2007;27:1239-1253.
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