Lampiran "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN TAHUN MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar): No. Kad Pengenalan (B) Gred / Kategori / [Kumpulan (**)] Jawatan No Gaji * Nama / Alamat Bank * No Akaun Bank * Kod Bank Gaji Elaun Memangku Pendapatan (RM) Lain-lain Elaun Jumlah Jenis/Model No. Pendaftaran Kenderaan Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan : : A / B / C / D / E (*) : : : : :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

-2-

KENYATAAAN TUNTUTAN
Tarikh WAKTU Bertolak Sampai Tujuan/Tempat Jarak (k.m)

-3-

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi: 500 km pertama: 501 km hingga 1000 km (500 km): 1001 km hingga 1700 km (700 km): 1701 km seterusnya: km x km x km x km x sen/km : sen/km : sen/km : sen/km : Jumlah RM RM RM RM RM -

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit Bas [ Resit Kereta Api [ Resit Feri [ Resit Kapalterbang [ Resit Lain-lain * [ Resit * Nota Kursus / Pendaftaran : : : : : : ] ] ] ] ] ] Tanpa Resit * RM RM RM RM RM RM Jumlah RM -

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM x Elaun Makan sebanyak RM x Elaun Harian sebanyak RM x Elaun Harian sebanyak RM / hari / hari / hari / hari (Sabah/Sarawak/Labuan) (Semenanjung Malaysia) (Sabah/Sarawak/Labuan) (Semenanjung Malaysia) Jumlah RM RM RM RM RM -

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM x BSH sebanyak RM Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: x Elaun Lojing sebanyak RM /hari /hari /hari Jumlah RM RM RM RM RM -

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol (Resit) Tempat Letak Kereta (Resit) Dobi (Resit) Yuran Pendaftaran Kursus (Resit) Telefon, Teleks, Faks (Resit) Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) (Resit) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] RM RM RM RM RM RM

Jumlah JUMLAH TUNTUTAN

RM RM

- 4-

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa: (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; (d) panggilan telefon sebanyak RM................... dibuat atas urusan rasmi; dan (e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: (Tandatangan Pemohon)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: (Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan) Pengarah Pilihan Raya Negeri Sabah

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik RM RM RM