B.

DATA FOKUS
1. Data Subjektif a. Keluarga pasien mengatakan pasien kesulitan bergerak (tidak bisa) b. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa melakukan aktivitasnya sendiri c. Keluarga pasien mengatakan terkadang tangan pasien bergerak sendiri d. Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa diajak berkomunikasi e. Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa membuka mata 2. Data Objektif a. Pasien tampak lemah b. Pasien tampak gelisah c. terdapat luka lecet pada kepala bagian belakang, tangan dan kaki d. turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir kering e. Disfagia f. Spastik pada tangan g. Ekstremitas dingin h. TTV : TD : 129/97 mmHg N : 88 x/ menit RR : 22 x/ menit S : 36,4 C i. GCS : E4V2M3

C. ANALISA DATA
No Data Fokus

Problem Gangguan perfusi jaringan serebral

Etiologi Penurunan aliran darah ke serebral

DS : keluarga mengatakan pasien tidak bisa bergerak DO : Pasien tampak lemah Turgor kulit tidak elastis Mukosa bibir kering Ekstremitas dingin GCS :E4V2M3

DS : keluarga mengatakan tangan pasien bergerak sendiri DO : Pasien tampak gelisah Spastik pada tangan TTV : TD : 129/97 mmHg N : 88x/ menit RR : 22x/ menit S : 36,4 oC

Resiko cedera

Gelisah, penurunan kesadaran

No

Data Fokus DS : keluarga mengatakan pasien tidak bisa bergerak, tidak bisa melakukan aktivitas sendiri DO : pasien tampak gelisah paraplegia

Problem

Etiologi

Defisit perawatan Kelemahan fisik diri

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke serebral 2. Resiko cedera berhubungan dengan gelisah, penurunan kesadaran. 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

E. INTERVENSI
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan dapat memperbaiki tingkat kesadaran, koginisi dan fungsi motorik dan sensorik pasien dengan kriteria hasil: a. LOC stabil/ menigkat b. GCS > 9 c. Suhu < 38,5oC d. Reflek pupil terhadap cahaya e. tidak ada penurunan kesadaran

a. Observasi tingkat kesadaran

b. Observasi faktor penyebab penurunan kesadaran c. Observasi TTV dan peningkatan TIK d. Monitor status neurologis e. Evaluasi pupil, proporsi dan batasan cahaya f. Pantau intake, output edan turgor g. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan h. Atur posisi head up 30o i. Berikan terapi oksigen j. Kolaborasi dengan dokter dalan pemberian terapi dan obat

No Tujuan dan kriteria hasil 2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera pada pasien Dengan kriteria hasil : a. Tidak spastik b. Agitasi postur reflektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan kebutuhan sehari-hari terpenuhi dengan ditandai berat badan stabil, tempat tidur bersih, tubuh bersih, tidak ada iritasi pada kulit, BAB dan BAK dapat dibantu dengan KH : a. BB tidak menurun b. Kebutuhan dasar manusia terpenuhi

Intervensi a. Pantau spastik b. Berikan keamanan pada pasien c. Berikan restrain halus pada ekstremitas d. Pasang pagar pada tempat tidur e. Pertahankan tirah baring f. Edukasi keluarga a. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan b. Bantu memenuhi kebutuhan aktivitas, makan-minum, mengenakan pakaian, membersihkan tempat tidur dan kebersihan pasien c. Beri makanan via parenteral bila ada indikasi d. Perawatan kateter bila terpasang e. Kaji adanya konstipasi f. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari g. Edukasi keluarga tentang cara merawat kebutuhan sehari-hari pasien

F. IMPLEMENTASI No 1 Waktu Senin, 07 Mei 2012 10.45 D Implementasi x 1 a. Observasi KU dan kesadaran pasien b. Memonitor TTV c. Memberikan terapi O2 melalui nasal kanul d. Mengecek pupil Respon
S : keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa membuka mata O : KU : lemah Composmentis Terpasang O2 3 liter/menit TTV : TD : 130/80 mmHg N : 80x / menit RR : 24x/ menit S : 36,7o C GCS : E4V5M6 Pupil miosis

TTD

a. Memandikan pasien b. Memberikan makan dan minum c. Memberikan restrain halus pada pasien

S: O: KU : lemah Pasien tampak bersih Telah diberikan makanan cair 200 cc lewat selang NGT

Selasa, 3 mei 2012

a. Mengobservasi KU dan kesadaran pasiden b. Menonitor TTV c. Memasang pagar pada tempat tidur pasien d. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi e. Injeksi piracetam injeksi ketorolac

S:O : KU : lemah Composmentis Terapi : Infus D5 NS 20 tpm Injeksi piracetam dan ketorolac masuk secara iv melalui selang infus GCS : E4V5M6 TD : 130/90 mmHg N RR S

10.00

a. Memandikan pasien b. Membersihkan tempat tidur pasien c. Memakaikan baju pasien

S: O : KU : sedang Composmentis GCS : E4V5M6 Pasien tampak bersih

E. EVALUASI
Dx Evaluasi
1 Selasa, 08 Mei 2012 pukul 17.10 WIB S : keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa membuka mata O : Keadaan umum: lemah Composmentis GCS E4V5M6 TTV : TD : 130/ 80 mmHg N : 22x / menit RR : 84x / menit S : 36,7 oC Terpasang Oksigen 3 liter/menit melalui nasal A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan dibangsal Pukul 21.00 WIB S : keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak spastik lagi di tangan O : Keadaan umum sedang composmentis GCS : E4V5M6 A : masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan dibangsal

Dx Evaluasi 3 Pukul 21.30 WIB S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa melakukan aktivitasnya sendiri O : Keadaan umum sedang Compos mentis Memberikan makanan lewat selang NGT sebanyak 200 cc Pasien tampak bersih BAB 1x sehari (cair) A : masalah teratasi sebagian P : melanjutkan intervensi dibangsal

TTD