PRIMARY PREVENTION OF STROKE

(Pencegahan Stroke Primer)

Dr. MOCH. BAHRUDIN, SpS

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

LITERATUR
Adams HP et al (2003). Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke. A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 34:1056-1083. Aminoff Mj, Daroff RB ,2003. Encyclopedia of the Neurological Sciences 8th ed. California: Elsevier Inc, pp 651-674 Chandra.B,1994, Neurologi Klinik,Bagian Ilmiu Penyakit Saraf FK Unair , Surabaya. deGroot J,Chusid JG,1988,Correlative Neuroanatomy,20th.ed.Prentice Hall International Inc. USA. Duus P,1989, Topical Diagnosis in Neurology,2nd reviced ed.Georg Thieme Veriag Stitgart. New York. Gilroy, John. 2000. Basic Neorologi. Third Edition. Mac Graw Hill Companies Guidelines stroke, 2006 . Kelompok studi serebrovaskuler PERDOSSI Islam .S, 2002. Stroke Unit: A Multidisciplinary and Organised Stroke Care. SMF/Lab Ilmu Penyakit Saraf FK Unair / RSU Dr. Soetomo Surabaya Warlow CP et al (1996). Stroke. A Practical Guide to Management. Blackwell Science, London, pp 598-649. Widjaja .D,2006, Biomolecular Events in acute ischemic stroke,Department of Neurology, Airlangga university, Faculty of Medicine, Surabaya

TOPIK
Metabolik sindroma Stroke
Klasifikasi stroke Faktor resiko stroke

Pencegahan stroke

SENSOR

SENSOR

METABOLIK SINDROMA

METABOLIK SINDROMA

 Apakah Stroke ? serangan otak atau brain attacks terjadi jika aliran darah ke otak tersumbat atau jika pembuluh darah otak pecah.
Akibat stroke ? Kematian sel saraf di daerah yang tidak menerima aliran darah, sehingga terjadi kelainan sesuai dengan daerah yang dikenai

Angka Kesakitan dan Kematian

Kesakitan/ thn Kematian (%) Tahun

USA Indonesia RSCM

463/100.000 Data (-) 602(zaal)

8.0 10.0 % Data (-) 13.8 21.9 %

1998 99-2000

RSCM

101 (UPKS)

9.0 10.2 %

99-2000

1. Terbanyak kasus stroke tidak fatal 2. Gangguan pasca stroke meliputi disabilitas fisik demensia depressi epilepsi jatuh/fraktur 3. Disabilitas permanen dr kasus yg sembuh sebanyak 30%.

Disabilitas Fisik
Persentese dan Tipe Kecacatan 2.930.000 kasus Stroke yg hidup (studi Framingham, 1991) 1. ketergantungan parsial atau total: 31 %

2. pakai alat bantuan utk berjalan : 20 %

3. Asrama khusus stroke 4. Hambatan kerja sesudah 7 tahun : 71 % : 16 %

5. Tidak kerja setelah usia < 65 tahun

: 34 %

Pembagian Stroke
I. Iskhemik/infark otak 1. Trombosis: 2. Emboli: 3. Anteritis: II. Perdarahan otak 1. Intraserebral (PIS): 2. Subarakhnoid (PSA)

Apa tanda serangan stroke ? Stroke terjadi

mendadak !!
Mendadak lumpuh separoh badan Mendadak buta satu atau kedua mata Mendadak kesulitan berjalan, gangguan keseimbangan Mendadak bingung, bicara sulit dimengerti Mendadak sakit kepala tanpa sebab yang jelas Mendadak kesemutan separoh badan

FAKTOR RESIKO STROKE YANG POTENSIAL

Non Modifiable - Umur - Jenis kelamin - Suku bangsa & Etnik - Bawaan/Hereditas Modifiable/ Modification - Hipertensi Anti hipertensi - Penyakit jantung Anti platelet, anti koagulan, Anti aritmia - Atrial Fibrilasi Anti Koagulan - Diabetes mellitus Kontrol glukosa - Hyper Cholesterolemia Obat penurun lipid, diet - Asymptomatic carotid stenosis Anti platelet, End arterectomy - Merokok Hentikan - Peminum alkohol berat kurangi jumlah atau hentikan - Aktivitas fisik kurang latihan fisik sedang, rutin - TIA/Stroke Trombosis baru anti platelet, Anti koagulan

FAKTOR RESIKO YANG TIDAK DAPAT DIMODIFIKASI

UMUR
Determinan stroke yang paling kuat adalah umur. Insiden stroke

Kebanyakan stroke terjadi pada usia > 65 th.

Contoh: di Taiwan, Age-specific incidence rates 10 x (25 th) yaitu 100 per 100.000 per usia 38 th 1.000 per 100.000 (usia 63 th).
Di Rochester, Minnesoka, Incidence rate 10% per tahun usia.

JENIS KELAMIN
Perbedaan jenis kelamin dalam insiden dan mortalitas stroke menunjukkan resiko lebih besar pada laki-laki.

Menurut jenis strokenya

Ratio laki-laki : wanita = 1.3 : 1

Insiden stroke lebih besar pada laki-laki dari pada wanita yaitu di Rocheser 70%, di Swedia 66% dan di Taiwan 16% lebih besar pada laki-laki dari pada wanita.

SUKU BANGSA DAN ETNIK

Penelitian di Alabama & Pensylnavia kulit hitam mempunyai insiden stroke lebih besar dari pada kulit putih.

Pada National Health and Nutrition Survey, resiko stroke pada kulit hitam lebih besar dari pada kulit putih, bahkan sesudah pengaturan usia, hipertensi dan diabetes.

HEREDITAS/ BAWAAN
Stroke Penyakit yang kompleks dipengaruhi - faktor-faktor genetik & - lingkungan.

Riwayat keluarga stroke

Faktor determinan mortalitas stroke

Resiko stroke pada anakanaknya.

FAKTOR RESIKO YANG DAPAT DIMODIFIKASI

Faktor resiko stroke yang dapat dimodifikasi: Hipertensi, Diabetes, Penyakit Jantung (terutama AF), Hypercholesterolemia, Merokok Penggunaan alkohol

HIPERTENSI

Peningkatan tekanan darah yang konsisten Asimtomatik (tanpa gejala)

Berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan:

Hipertensi primer (90%)

HIPERTENSI TERJADI TANPA GEJALA

BENAR!

Hipertensi juga dikenal sebagai silent killer karena sering kali muncul tanpa gejala 90% pasien muncul tanpa gejala

Tekanan darah tinggi tidak dapat disembuhkan, namun dapat dikontrol agar pasien dapat hidup lebih baik

KONSEKUENSI TEKANAN DARAH YANG TIDAK TERKONTROL

Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.

HIPERTENSI : RISIKO TERJADINYA PENYAKIT JANTUNG

Coronary disease
50
45,5

Stroke

Peripheral artery Cardiac disease failure

45
Biennial age-adjusted rate per 1,000 subjects

40 35 30 25 20 15 10 5 0
9,5 6,2 3,3 2,4 Women Men 5,0 2,0 Women 12,4 9,9 7,3 3,5 2,1 Women 6,3 13,9 22,7 21,3

Normotensive Hypertensive

Risk ratio:

Men

Women

Men

Men

2.0

2.2

3.8

2.6

2.0

3.7

4.0

3.0

Kannel WB. JAMA 1996;275:1571-1576

HIPERTENSI DAN RESIKO STROKE

Hipertensi : faktor resiko stroke yang kuat ke-2. Resiko stroke ~ peningkatan tensi.
Pada Framingham study

Resiko stroke pada orang dengan hipertensi definit (tensi > 160/95) adalah 3.1 pada laki-laki dan 2.9 pada wanita. Pada hipertensi borderline, resiko stroke adalah 1.5 dibandingkan normotensi.

Pada British Regional Heart Study, laki-laki dengan tekanan darah sistolik (TDS) antara 160 180 mmHg mempunyai 4x resiko stroke dari pada laki-laki dengan TDS < 160 mmHg. Orang dengan SBP > 180 mempunyai resiko stroke 6x.
Kontrol Hipertensi

Studi prospektif dan clinical trial menunjukkan penurunan resiko stroke dengan mengontrol Hipertensi ringan, sedang maupun berat pada semua umur.

PENYAKIT JANTUNG DAN RESIKO STROKE

Penyakit jantung peningkatan resiko stroke iskemik :

terutama AF penyakit katub jantung infark miokard penyakit jantung koroner, gagal jantung kongestif, adanya LVH pada EKG & prolap katub mitral.

Pengobatan Penyakit Jantung

ANTIPLATELET terbukti efektif

menurunkan infark jantung nonfatal pada penelitian pencegahan primer (primery preventive study) Warfarin bermanfaat dalam pencegahan emboli kardiogenik pada penderita dengan infark jantung dinding anterior akut, trombus pada ventrikel dan atrium kiri dan penggantian katub prostetik

DIABETES MELITUS (DM)

DM

resiko stroke 1.5 3 kali tergantung tipe & berat penyakit

Terapi intensif DM dapat resiko komplikasi mikro angiopati seperti Retinopati, Nephropati, Neuropati

tetapi

Belum terbukti komplikasi makro angiopati seperti stroke.

ATHEROSCLEROSIS
Terbentuknya plaque (penumpukan substansi lemak yang mengeras) di dalam pembuluh darah Bisa terjadi di seluruh pembuluh darah

PROSES ATHEROSCLEROSIS
Pembuluh darah yang sehat memiliki dinding yang rata dan halus sehingga aliran darah lancar Kadar lemak dan kolesterol yang tinggi di dalam darah, akan menyebabkan penumpukan lemak (plaque) di dinding pembuluh darah Bila kadar kolesterol tetap tinggi, plaque akan semakin bertambah, pembuluh darah semakin sempit dan mudah tersumbat

Pembuluh darah sehat Proses Aterosklerosis

Terjadinya plaque

Penimbunan yang semakin banyak

Sumbatan pembuluh darah yang berat

ATHEROSCLEROSIS: PENYEKIT YANG PROGRESIF

Plaque rupture

Monocyte

LDL-C

Adhesion molecule

Macrophage

Oxidized LDL-C Foam cell

CRP

Smooth muscle cells

Endothelial dysfunction

Inflammation

Oxidation

Plaque instability and thrombus

CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.

KERUSAKAN APA SAJA YANG BISA DISEBABKAN OLEH PLAQUE?

Stroke Coronary artery

Plaque rupture unstable angina Myocardial infarction (MI) / heart attack

Pulmonary embolism (PE)

Deep vein thrombosis (DVT)

BAHAYA KOLESTEROL YG TIDAK TERKONTROL

Plaque akibat kolesterol yang tidak terkontrol dapat menyebabkan:

Penyempitan pembuluh darah Aliran darah ke jantung dan otak terganggu Menyebabkan SERANGAN JANTUNG, STROKE, dan KEMATIAN MENDADAK

LIPID
Kadar Lipid dan Resiko Stroke
Peningkatan kadar lipid serum, trigliserida. Kolesterol, LDLkolesterol dan HDL-kolesterol dipandang sebagai faktor resiko terutama untuk penyakit jantung koroner dari pada stroke.

resiko stroke sebanyak 32% dan Primary trial sebanyak 20%.

Secondary prevention trial menunjukkan penurunan

Dengan pengukuran serial carotid ultrasound menunjukkan regresi Carotid Plaque dengan pemberian statin.

BERHENTI MEROKOK & JANGAN MAU MENJADI PROKOK PASIF

Nikotin dalam rokok dapat meningkatkan tekanan darah anda sebanyak 10mmHg atau lebih selama 1 jam setelah anda merokok. Merokok sepanjang hari akan menjaga tekanan darah anda tetap tinggi sepanjang waktu

SILKLUS ADIKSI NIKOTIN

37

KONDISI PARU-PARU PEROKOK vs BUKAN PEROKOK

Paru pasien Umur 42 th Merokok 20 btg/hr

Paru pasien Umur 82 th Tidak Merokok.

RATA-RATA PEROKOK MENINGGAL 10 THN LEBIH MUDA

100 80 % Survival From Age 35 60 40 20 0 40 50 60 Years
Doll R et al. BMJ. 2004;328:15191527.

97 94 81

91 81 59 59
10 years

NON- SMOKERS

SMOKERS

24 26 70 80 4 90 2

100

BERHENTI MEROKOK PADA USIA BERAPAPUN MENINGKATKAN USIA HARAPAN HIDUP

Bukan Perokok Berhenti merokok di usia 55-64 Perokok

100 90 80
Survival At Each Age Point (%)

70 60 50 40 30 20 10 0 40 50 60 70
Age (Years)

80

90

100

1. Doll R, et al. BMJ. 2004;328:15191527.

BERHENTI MEROKOK PADA USIA BERAPAPUN MENINGKATKAN USIA HARAPAN HIDUP

100 90 80 70
Survival At Each Age Point (%) 40 Bukan Perokok Berhenti merokok di usia 35-44 Perokok

60 50 40 30 20 10 0 40 50 60 70
Age (Years)

80

90

100

Berhenti merokok lebih cepat lebih menguntungkan

1. Doll R, et al. BMJ. 2004;328:15191527.

Faktanya
70 % perokok ingin berhenti merokok tetapi.
HANYA 5%-10% yang dapat melakukannya tanpa bantuan

1. 2. 3.

Hughes JR. New treatments for smoking cessation. CA Cancer J Clin. 2000;50:143-151 FoulisJ, Burke M, Steinberg M, William JM, Ziedonis DM. Advances in pharmacotherapy for tobacco dependence. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9:3953 Department of Health. Smoking kills: a White Paper on Tobacco. London, England: Stationery Office; 1998

ROKOK
Perokok dan peningkatan resiko stroke

Pada Honolulu Heart Study dan Nurses Health Study Perokok

prediktor independen dari stroke iskemik dengan resiko 2.5 (laki-laki) dan 3.1 (wanita)

Pada penelitian Framingham, perokok mempunyai resiko infark otot 1.7 (sesudah dikontrol semua faktor resiko yang lain) Perokok berat (> 10 btg / hari) resiko 2x lipat daripada perokok ringan ( < 10 btg / hari)

Penghentian Rokok
Prospective Cohort Study Penghentian merokok dapat resiko stroke

ALKOHOL
a. Konsumsi Alkohol dan Resiko Stroke

Pengaruh Alkohol pada observasi epidemiologi terdapat hubungan antara alkohol dan stroke, dengan peningkatan resiko stroke pada peminum alkohol sedang sampai berat ( 300 g/minggu) dan pengaruh protektif pada peminum ringan (10 40 g/minggu) dibandingkan yang pantang alkohol.
b. Reduksi Alkohol Belum ada penelitian tentang modifikasi penggunaan alkohol dengan resiko stroke. Sebaiknya dihentikan !!!

AKTIVITAS FISIK
Hubungan aktivitas fisik dgn stroke

Penelitian Framingham membuktikan manfaat kombinasi aktivitas fisik waktu luang dan waktu kerja pada laki-laki. Efek protektif dari aktivitas fisik melalui perannya dalam mengontrol macam-macam faktor resiko

(hipertensi, diabetes dan obesitas)

Melalui mekanisme biologi seperti meningkatkan

HDL dan menurunkan Homocystein dalam darah.

Faktor diet & Faktor Resiko stroke penting yg lain

Intake lemak harian yg + obesitas Dapat mempengaruhi faktor resiko lain seperti hipertensi, diabetes, hiperlipidemia dan penyakit jantung Resiko hipertensi

Faktor resiko independent

Intake natrium yg

Peningkatan kadar Homocystein akan menyebabkan penyakit pembuluh darah termasuk stroke.

Penelitian Framingham Kekurangan asam folat, vitamin B6 dan B12 Kadar Homocystein

Sebaliknya:
Peningkatan diet dan suplemen vitamin B6 Resiko stroke

Diet banyak buah-buahan dan sayur dapat menurunkan resiko stroke, melalui mekanisme anti oksidan, vitamin C, vitamin E dan Beta-Caroten termasuk Flavunoid yang terdapat dalam buah-buahan dan sayur akan menghambat pertumbuhan Atherosclerosic- Plaque.

APA YANG HARUS DILAKUKAN ???

Diagram hubungan antara stadium dan pregesifitas stroke dan tindakan pencegahannya.
0-30 th 30-50 th > 50 th

Foam Cells

Fatty Intermediate Streak Lesion

Atheroma

Fibrous Complicated Plaque Lesion/Rupture

Target pengaturan tekanan darah :

Tanpa comorbid Dengan Heart Failure / Renal insufisiency Dengan DM T 140/90 mmHg T 130/85 mmHg T 130/80 mmHg

Lipid management
Primary goal LDL Secondary goal HDL Secondary goal TG < 100 mg/dL > 40 mg/dL < 150 mg/dL

Weight management goal

BMI Lingkar perut orang asia wanita

Lingkar perut orang asia Laki-laki

25 kg/m2 80 cm
90 cm

Diabetes management
Goal: HbAlc <7%

Perubahan pola hidup :

1. Diet
Mengurangi makanan berlemak perbanyak makanan dengan serat tinggi perbanyak konsumsi buah dan sayuran
2. Olah Raga secara teratur

3. Perhatikan berat badan dan likar pinggang 4. Berhenti merokok & jangan mau menjadi perokok pasif 5. Batasi konsumsi alkohol 6. Kendalikan stress

TAKE HOME MESSAGE

Stroke penyebab kematian dan kecacatan Bila mendapatkan penderita stroke segera bawa ke rumah sakit yang memadai Cek kesehatan anda untuk mencari faktor resiko

TAKE HOME MESSAGE

Perubahan pola hidup (kurangi berat badan, olah raga teratur, berhenti merokok membantu menurunkan resiko penyakit stroke Kontrol ke dokter secara teratur sangat baik untuk memonitor kondisi kesehatan dan tekanan darah terutama bagi pasien yang mengkonsumsi obat anti hipertensi cek dan kendalikan kadar kolesterol.

SEMOGA BERMANFAAT