BAGIAN ILMU KARDIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

TEXT BOOK READING MARET 2012

ETANOL DAN JANTUNG

DISUSUN OLEH : Restu Rantetondok C11110952 PEMBIMBING : dr. Almudai, Sp.PD

DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KARDIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012

Toksin dan Jantung

Racun yang dikonsumsi oleh sebagian besar penduduk dapat mempengaruhi perburukan jantung,

penting untuk memahami berbagai cara di mana zat ini dapat mempengaruhi sistem kardiovaskular. Bab ini berfokus pada paparan lingkungan dan agen farmakologis yang sering diresepkan, serta obat-obatan terlarang yang sering digunakan, termasuk kokain dan amfetamin.
Etanol Diperkirakan dua pertiga orang Amerika kadang-kadang mengkonsumsi etanol, dan sekitar 10% dianggap menjadi konsumen berat. Meskipun konsumsi dalam jumlah sedang etanol (biasanya didefinisikan sebagai 3-9 minuman / minggu) dikaitkan dengan penurunan risiko penyakit jantung, konsumsi berlebihan memiliki efek sebaliknya. Bila tertelan dalam jumlah besar, etanol dapat menyebabkan ventrikel sistolik dan / atau disfungsi diastolik, hipertensi arteri sistemik, angina pektoris, aritmia, dan bahkan kematian jantung mendadak. Pengaruh Etanol pada miosit jantung Struktur dan Fungsi Etanol dapat menyebabkan kerusakan miokard melalui beberapa mekanisme (Tabel 73-1) [1]. Pertama, etanol dan metabolitnya, asetaldehida dan asetat, dapat memberikan suatu efek toksik langsung pada miokardium. Kedua, kekurangan vitamin tertentu (misalnya, tiamin), mineral (misalnya, selenium), atau elektrolit (misalnya, magnesium, fosfor, kalium) yang kadang-kadang terjadi pada konsumen etanol berat, dapat mempengaruhi fungsi miokard. Ketiga, zat tertentu yang kadang-kadang mencemari minuman beralkohol, seperti timbal (sering ditemukan dalam minuman keras) atau kobalt, dapat merusak miokardium.

TABLE 73-1 -- Mechanisne Etanol Menginduksi Cedera Miokard Efek Toksik Langsung Uncoupling dari sistem eksitasi dan kontraksi

Mengurangi penyerapan kalsium dalam retikulum endoplasma

Hambatan dari sarkolema ATP bergantung pada pompa Na+/K+

Penurunan Rasio pernapasan Mitokondria

Perubahan penyerapan substrat

Peningkatan sintesis protesin intertisial dan ekstraseluler

Efek Toksik metabolik Acetaldehid

Etil ester

Kekurangan gizi atau bekas logam Thiamine

Selenium

Gangguan elektrolit Hypomagnesemia

Hypokalemia

Hypophosphatemia

Toksik Aditip Kobalt

Timbal

Etanol merusak eksitasi-kontraksi, fosforilasi oksidatif mitokondria, dan kontraktilitas jantung dengan mempengaruhi fungsi dari membran sarcolemmal, retikulum sarkoplasma, mitokondria, dan kontraktil protein. Studi mikroskopis elektron dari hati hewan percobaan dalam jarak temporal yang dekat dengan konsumsi etanol berat telah menunjukkan reticula sarkoplasma membesar dan bengkak mitokondria, dengan krista terfragmentasi dan glikogen penuh vakuola. Dengan paparan berkelanjutan menjadi etanol, degenerasi myofibrillar dan fibrosis muncul bergantian. Selain efek etanol pada aparatus kontraktil miokard, konsumsi akut atau kronis buruk dapat mempengaruhi sintesis protein myofibrillar. Mikroskopis, manifestasi etanol pada hati konsumen yang mengalami peningkatan akumulasi kolagen pada matriks ekstraseluler, serta peningkatan hubungan silang antarmolekul. Pengaruh Etanol pada Fungsi Organ Konsumsi etanol terus-menerus dapat menyebabkan diastolik ventrikel kiri dan disfungsi sistolik. Disfungsi diastolik, yang disebabkan sebagian oleh fibrosis interstisial dari miokardium, sering terbukti pada konsumen etanol berat, bahkan tanpa adanya gejala atau tanda-tanda jelas. Sekitar 50% pecandu alkohol kronis tanpa gejala memiliki bukti echocardiographic hipertrofi ventrikel kiri dengan kinerja sistolik. Dengan Doppler echocardiography, waktu relaksasi ventrikel kiri sering berkepanjangan, kecepatan puncak awal diastolik berkurang, dan percepatan aliran diastolik awal diperlambat-semua manifestasi dari disfungsi diastolik ventrikel kiri. Peningkatan abnormal pada tekanan ventrikel kiri mengisi pembebanan volume atau tekanan dapat diamati.

Etanol dapat menyebabkan disfungsi sistolik ventrikel kiri asimtomatik, bahkan ketika dikonsumsi oleh orang yang sehat dalam jumlah yang relatif kecil, seperti yang terjadi dalam peminum sosial. Sebanyak 30% dari pecandu alkohol kronis tanpa gejala memiliki bukti echocardiographic disfungsi sistolik ventrikel kiri. Dengan konsumsi etanol lanjutan yang berat, hal ini sering mengalami gejala dan tanda-tanda gagal jantung kongestif, yang disebabkan oleh kardiomiopati dilatasi (lihat Bab. 68). Bahkan, penyalahgunaan etanol adalah penyebab utama dari kardiomiopati dilatasi nonischemic di negara industri. Kemungkinan etanol berkembang menjadi dilatasi kardiomiopati yang berkorelasi dengan jumlah etanol yang dikonsumsi dalam seumur hidup. Kebanyakan pria yang mengembangkan etanol kardiomiopati dilatasi telah mengkonsumsi lebih dari 80 g etanol / hari (yaitu, 1 liter anggur, 8 berukuran standar bir, atau 0,5 liter minuman keras) selama sedikitnya 5 tahun. Perempuan tampaknya lebih rentan terhadap efek kardiotoksik etanol, bahwa mereka dapat mengembangkan cardiomyopati lebih besar setelah konsumsi jumlah yang lebih kecil setiap hari dan selama hidupnya bila dibandingkan dengan rekan-rekan pria mereka. Meskipun asupan berat etanol dikaitkan dengan kardiomiopati dilatasi nonischemic, individu yang mengkonsumsi etanol ringan sampai sedang sebenarnya memiliki insiden lebih rendah dari gagal jantung kongestif bila dibandingkan dengan mereka yang tidak minum sama sekali [2] . Pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri, konsumsi etanol ringan sampai sedang tidak memperburuk gagal jantung. Pada orang dengan kardiomiopati iskemik, ringan sampai sedang konsumsi etanol dapat menurunkan angka kematian. [3] Subjek gejala etanol akibat dilatasi kardiomiopati dapat mengalam,i perbaikan yang substansial dalam fungsi sistolik ventrikel kiri dan gejala gagal jantung dengan pantang atau penurunan dramatis dalam konsumsi etanol (yaitu, menjadi kurang dari 60 g etanol / hari atau setara dengan empat standar minuman). Meskipun sebagian besar perbaikan ini terjadi pada 6 bulan pertama pantang, sering berlanjut selama 2 tahun pengamatan. Etanol dan Hipertensi Arteri sistemik Para ahli memperkirakan bahwa etanol adalah faktor penyebab di hingga 11% pria dengan hipertensi (lihat Bab. 45). Individu yang mengkonsumsi lebih dari dua minuman sehari-hari adalah 1,5 sampai 2 kali lebih mungkin untuk memiliki hipertensi bila dibandingkan dengan bukan peminum dan kesesuaian jenis kelamin. Efek ini berhubungan dengan dosis dan yang paling menonjol ketika asupan etanol sehari melebihi lima minuman (yaitu, 30 g etanol). [3,4] konsumsi etanol Sosial dikaitkan dengan sedikit kenaikan tekanan sistolik arteri, sedangkan konsumsi berat minuman keras dapat menyebabkan peningkatan yang substansial. Meskipun mekanisme dimana etanol menginduksi peningkatan tekanan arteri sistemik yang kurang dipahami, penelitian telah menunjukkan bahwa konsumsi etanol meningkatkan kadar katekolamin plasma, renin, dan aldosteron, yang masing-masing dapat menyebabkan vasokonstriksi arteri sistemik. Pada individu dengan etanol-induced hipertensi, pantang sering menormalkan tekanan arteri sistemik.

Etanol dan Metabolisme Lipid Konsumsi etanol menghambat oksidasi asam lemak bebas oleh hati, yang merangsang hati sintesis trigliserida dan sekresi lipoprotein densitas sangat rendah (LDL) kolesterol. Oleh karena itu, konsumsi etanol menyebabkan hipertrigliseridemia. Selain itu, konsumsi berat dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi serum total kolesterol dan LDL. Konsumsi etanol rutin meningkatkan konsentrasi serum high density lipoprotein (HDL) kolesterol. Subyek dengan hiperlipidemia harus membatasi asupan etanol mereka. Arteri koroner Penyakit Penggunaan etanol berat dikaitkan dengan peningkatan insiden penyakit arteri koroner aterosklerotik dan morbiditas kardiovaskular dan mortalitas yang dihasilkan (lihat Chaps 44 dan. 49Chaps. 44 49). Kenaikan ini didapat dari kemungkinan peningkatan bahwa konsumen etanol berat (dibandingkan dengan bukan peminum) memiliki hipertensi arteri sistemik, sebuah peningkatan massa otot ventrikel kiri (dengan seiring diastolik dan / atau disfungsi sistolik), dan hipertrigliseridemia (Tabel 73 - 2). Sebaliknya, asupan etanol (2-7 minuman / minggu) dikaitkan dengan penurunan risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada pria dan wanita [3-5] Bahkan pada pria sudah berisiko rendah untuk penyakit kardiovaskular. Berdasarkan indeks massa tubuh, aktivitas fisik, merokok, dan diet, asupan alkohol moderat dikaitkan dengan penurunan risiko infark miokard (MI) (Gambar 73-1) [6] Ini risiko yang lebih rendah dari morbiditas kardiovaskular dan kematian di antara jumlah konsumen etanol bila dibandingkan dengan bukan peminum berat atau konsumen-didukung oleh sejumlah penelitian retrospektif dan prospektif dilakukan. Perancis yang tercatat memiliki insiden mengurangi penyakit arteri koroner bila dibandingkan dengan penduduk negara lain, meskipun tingkat merokok tinggi dan diet yang tinggi lemak (paradoks yang disebut Perancis). Meskipun insiden berkurang awalnya dikaitkan dengan antioksidan dan sifat hemostatik anggur merah, temuan yang sama kemudian dilaporkan dalam ringan sampai moderat konsumen minuman beralkohol lain dan dalam populasi penelitian lain [7] Beberapa studi kohort prospektif dilakukan. Telah menunjukkan bahwa jumlah peminum moderat etanol 40% sampai 70% lebih rendah untuk penyakit arteri koroner nyata atau stroke iskemik bila dibandingkan dengan bukan peminum berat. [7] Beberapa penelitian menunjukkan bahwa konsumsi minuman beralkohol memiliki efek seperti itu, sedangkan yang lain melaporkan bahwa ini cardioprotection paling kuat konsumsi anggur [8]. Mekanisme dimana konsumsi etanol dalam jumlah moderat mengurangi risiko kardiovaskular tampaknya multifaktorial, konsumsi moderat mendapat beberapa efek menguntungkan, termasuk berikut: (1) peningkatan konsentrasi serum kolesterol HDL dan apolipoprotein AI, (2) menghambat agregasi trombosit, (3) mengalami penurunan konsentrasi serum fibrinogen, (4) aktivitas antioksidan meningkat (dari senyawa fenolik dan flavonoid yang terkandung dalam anggur merah), (5) anti-inflamasi (dengan konsentrasi yang lebih rendah dari sel darah putih dan protein C-reaktif), dan (6) peningkatan fibrinolisis akibat peningkatan konsentrasi endogen jaringan aktivator plasminogen dan penurunan seiring dalam plasminogen activator inhibitor endogen kegiatan (Gambar

73-2)

TABLE 73-2 -- Qualitative Effects of Light to Moderate and Heavier Alcohol Intake on Cardiovascular (CV) Risk Factors and Outcomes CV RISK FACTORS AND OUTCOMES Blood pressure HDL-C Triglycerides LDL-C Platelet aggregability or coagulability Systemic inflammation CHF CAD (angina, non-fatal MI) Atrial fibrillation Stroke SCD = Indicates no or equivocal effect; = indicates mild effect; = indicates modest effect; = indicates substantial effect. LIGHT TO MODERATE ALCOHOL INTAKE* or HEAVIER ALCOHOL INTAKE[]

Pria dan wanita memanifestasikan perbedaan dalam efek kardioprotektif alkohol (Gambar 73-3). Efek bermanfaat maksimal etanol terjadi pada dosis yang lebih rendah untuk perempuan daripada pria, dan kisaran konsumsi alkohol sebagai pelindung lebih besar untuk laki-laki dibandingkan perempuan. Selain itu, efek kardioprotektif relatif etanol lebih besar bagi individu setengah baya dan lebih tua dibandingkan orang dewasa muda [8] Konsumsi etanol dikaitkan dengan pengurangan risiko yang sama pada penyakit arteri koroner antara pria diabetes dan nondiabetes dan wanita.. [9]

Aritmia Konsumsi etanol dikaitkan dengan berbagai aritmia atrium dan ventrikel, paling sering sebagai berikut: (1) denyut prematur atrium atau ventrikel, (2) takikardia supraventricular, (3) flutter atrium, (4) fibrilasi atrium, (5) takikardi ventrikel , atau (6) fibrilasi ventrikel. Para aritmia etanol diinduksi paling umum adalah fibrilasi atrium (lihat Bab. 40). Etanol adalah faktor penyebab di sekitar sepertiga dengan onset fibrilasi atrium; pada mereka yang lebih muda dari 65 tahun. Kebanyakan terjadi setelah pesta minuman keras, biasanya pada akhir pekan atau hari libu. Pengujian elektrofisiologi pada manusia tanpa penyakit jantung telah menunjukkan bahwa etanol meningkatkan kerentanan terhadap induksi flutter atrium dan

atrial. Etanol mungkin arrhythmogenic melalui beberapa mekanisme. Pada konsumen etanol bannya faktor bersamaan dapat menyebabkan rentan terhadap aritmia, termasuk merokok, gangguan elektrolit, kelainan metabolik, hipertensi, atau apnea tidur. Konsumsi etanol akut menginduksi diuresis, yang disertai dengan hilangnya kemih seiring natrium, kalium, dan magnesium. Kehadiran fibrosis interstitial miokard, hipertrofi ventrikel, kardiomiopati, dan disfungsi otonom juga dapat meningkatkan kemungkinan disritmia. Kematian yg mendadak Pada orang tanpa penyakit jantung diketahui, penurunan kematian kardiovaskular yang terkait dengan asupan etanol moderat menghasilkan sebagian besar dari penurunan kejadian kematian mendadak (Gambar 73-4). Dari lebih dari 21.000 pria di Studi Kesehatan Dokter, mereka yang mengkonsumsi 2-4 minuman / minggu atau 5-6 minuman / minggu memiliki risiko secara signifikan mengurangi kematian mendadak (risiko relatif, 0,40 dan 0,21, masing-masing) bila dibandingkan dengan mereka yang jarang atau tidak pernah minum [10] Sebaliknya, etanol konsumsi berat (yaitu, enam atau lebih minuman / hari) atau pesta minuman keras dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian mendadak.. Konsumsi etanol berat dikaitkan dengan peningkatan kejadian kematian mendadak independen dari adanya penyakit arteri koroner (lihat Bab. 41). Insiden etanol akibat kematian mendadak meningkat dengan usia dan jumlah etanol yang tertelan. Misalnya, konsumsi harian lebih dari 80 g etanol dikaitkan dengan kejadian tiga kali lipat peningkatan kematian bila dibandingkan dengan konsumsi harian jumlah yang lebih rendah.

Kokain Pemeriksa medis Amerika Serikat melaporkan bahwa kokain saat ini merupakan obat terlarang yang paling umum digunakan dan merupakan penyebab paling sering dari kematian narkoba oleh pemeriksa medis di Amerika Serikat [11] Kokain digunakan secara luas untuk: (1) kemudahan administrasi, (2) tersedianya obat yang relatif murni, (3) biaya yang relatif rendah, dan (4) kesalahan persepsi bahwa penggunaannya yang aman. Karena penyalahgunaan kokain telah meningkat dalam frekuensinya, komplikasi yang berhubungan dengan kardiovaskular, termasuk angina pektoris, MI, kardiomiopati, dan kematian mendadak, juga telah meningkat (Tabel 73-3).

TABEL 73-3 - Komplikasi Kardiovaskular Penggunaan Kokain

 iskemia miokard Angina pektoris Infark miokard Kematian mendadak Aritmia Edema paru Miokarditis Endokarditis aorta diseksi

Farmakologi dan Mekanisme Aksi Kokain (benzoylmethylecgonine) adalah alkaloid yang diekstrak dari daun koka dari semak Erythroxylon, yang tumbuh terutama di Amerika Selatan. Ini tersedia dalam dua bentuk, garam hidroklorida dan Freebase. Hidroklorida Kokain dibuat dengan melarutkan alkaloid dalam asam klorida untuk membentuk bubuk yang larut dalam air atau granul, yang dapat diambil secara oral, intravena, atau intranasal. Bentuk Freebase diproduksi dengan mengolah kokain dengan bikarbonat atau natrium amonia (baking soda). Tidak seperti bentuk hidroklorida, kokain freebase tahan panas sehingga dapat dibuat rokok. Hidroklorida Kokain ini diserap dengan baik melalui semua selaput lendir, sehingga pengguna dapat mencapai konsentrasi darah tinggi dengan intranasal, sublingual, vagina, atau dubur. Rute administrasi menentukan kecepatan onset dan durasi kerja (Tabel 73-4). Euforia terjadi dalam beberapa detik setelah merokok. Kokain dianggap bentuk paling manjur dan ketergantungan obat. Kokain dimetabolisme oleh cholinesterases serum dan hati untuk larut dalam air metabolit, metil ester terutama benzoylecgonine dan ecgonine, yang diekskresikan

dalam urin. Waktu paruh kokain 45 sampai 90 menit, itu terdeteksi dalam darah atau urin hanya untuk beberapa jam setelah penggunaannya. Namun, metabolitnya bertahan dalam darah atau urin selama 24 sampai 36 jam setelah administrasi.

TABLE 73-4 -- Pharmacokinetics of Cocaine According to Route of Administration ROUTE OF ONSET OF DURATION OF PEAK EFFECT ADMINISTRATION ACTION ACTION Inhalation (smoking) 3-5 sec 1-3 min 5-15 min Intravenous 10-60 sec 3-5 min 20-60 min Intranasal or other 1-5 min 15-20 min 60-90 min mucosal

Bila diterapkan secara lokal, kokain bertindak sebagai obat bius berdasarkan penghambatan atas permeabilitas membran terhadap natrium selama depolarisasi, sehingga menghalangi inisiasi dan transmisi sinyal listrik. Ketika diberikan secara sistemik, memblok presynaptic reuptake norepinefrin dan dopamin, sehingga menghasilkan kelebihan neurotransmiter ini pada tempat reseptor postsynaptic (Gambar 73-5). Singkatnya, kokain bertindak sebagai agen simpatomimetik yang kuat. Kokain, Iskemia miokard dan Infark Sejak 1982, banyak laporan telah terkait penggunaan kokain dengan iskemia miokard dan infark. Dalam satu survei terhadap 10.085 orang dewasa 18 sampai 45 tahun usia, 25% dari nonfatal MI dikaitkan dengan penggunaan kokain [12] Kokain yang berhubungan dengan iskemia miokard atau infark dapat mengakibatkan: (1) peningkatan kebutuhan oksigen miokard pada pengaturan suplai oksigen yang terbatas atau tetap, (2) vasokonstriksi arteri koroner, dan (3) meningkatnya agregasi platelet dan pembentukan trombus (Gambar 73-6). Berdasarkan efek simpatomimetik nya, kokain meningkatkan tiga faktor penentu utama miokard permintaan oksigen denyut jantung, ketegangan dinding ventrikel kiri, dan kontraktilitas ventrikel kiri. Pada saat yang sama, konsumsi dalam jumlah kecil bahkan obat menyebabkan vasokonstriksi arteri koroner epicardial (disebut vasokonstriksi tidak tepat), karena suplai oksigen miokard berkurang dengan meningkatnya permintaan. Kokain membuat vasokonstriksi dalam arteri koroner normal, tetapi memberikan suatu efek vasokonstriksi sangat jelas di segmen yang sakit. Akibatnya, pengguna kokain dengan penyakit arteri koroner aterosklerotik mungkin memiliki resiko sangat tinggi untuk sebuah acara iskemik setelah penggunaan kokain. Kokain-induced hasil vasokonstriksi arteri koroner terutama dari arteri koroner stimulasi alfa-adrenergik reseptor, karena dibalik dengan phentolamine (antagonis alfa-adrenergik) dan diperparah dengan propranolol (antagonis betaadrenergik). Selain itu, kokain menyebabkan produksi endotel meningkat dari endotelin (vasokonstriktor kuat) dan penurunan produksi oksida nitrat (vasodilator kuat), yang mungkin juga mempromosikan vasokonstriksi.

Penggunaan kokain dapat meningkatkan aktivasi platelet dan aggregability, serta meningkatkan konsentrasi inhibitor aktivator plasminogen, yang dapat mempromosikan akumulasi trombus. Kehadiran dini penyakit arteri koroner aterosklerotik, seperti yang diamati dalam studi postmortem jangka panjang pengguna kokain, dapat memberikan nidus untuk trombosis. In vitro penelitian telah menunjukkan bahwa kokain menyebabkan kelainan struktural dalam penghalang sel endotel, meningkatkan permeabilitas LDL dan meningkatkan ekspresi molekul adhesi endotel, sehingga mendukung migrasi leukosit, yang semuanya terkait dengan atherogenesis. Nyeri dada merupakan keluhan kardiovaskular paling umum pasien mencari bantuan medis menyusul penggunaan kokain. Sekitar 6% dari mereka yang datang ke gawat darurat dengan kokain terkait nyeri dada memiliki bukti enzimatik nekrosis miokard. Sebagian besar subyek dengan kokain terkait MI masih muda, kulit putih, perokok laki-laki, tanpa faktor risiko lain untuk aterosklerosis, yang memiliki sejarah penggunaan kokain berulang (Tabel 73-5). Mirip dengan kokain, merokok menyebabkan vasokonstriksi arteri koroner melalui mekanisme alpha-adrenergik. Efek buruk dari kokain pada pasokan oksigen miokard dan diperburuk secara substansial dengan merokok. Setelah penggunaan kokain secara bersamaan dan merokok, detak jantung dan peningkatan tekanan arteri sistemik nyata, dan vasokonstriksi arteri koroner lebih hebat dibandingkan dengan baik sendiri.

TABLE 73-5 -- Characteristics of Patients with Cocaine-Induced Myocardial Infarction Dose of Cocaine Five or six lines (150 mg), up to 2 g

Serum concentration, 0.01-1.02 mg/liter

Frequency of Use Reported in chronic, recreational, and first-time users Route of Administration Occurs with all routes of administration

75% of reported MIs occurred after intranasal use

Age Mean, 34 yr (range, 17-71 yr)

20% younger than 25 yr

Sex 80%-90% male Timing Often within minutes of cocaine use

Reported as late as 5-15 hr after use

Risiko infark meningkat 24-kali lipat selama 60 menit pertama setelah penggunaan kokain. Terjadinya MI setelah penggunaan kokain tampaknya tidak terkait dengan jumlah yang dicerna,jadwal pemberian, dan frekuensi penggunaannya; kokain yang berhubungan dengan infark telah dilaporkan dengan dosis berkisar 200 sampai 2000 mg, setelah konsumsi , dan pada pengguna sering dan pertama kali. Sekitar 50% pasien dengan kokain terkait MI tidak memiliki bukti angiografik dari penyakit arteri koroner aterosklerotik. Karena itu, ketika faktor risiko untuk aterosklerosis, terutama mereka yang masih muda atau memiliki riwayat penyalahgunaan zat, hadir dengan MI akut, urin dan darah sampel harus dianalisis untuk kokain dan metabolitnya. Komplikasi kardiovaskular akibat kokain terkait MI relatif jarang, dengan aritmia ventrikel terjadi pada 4% sampai 17%, gagal jantung kongestif pada 5% sampai 7%, dan kematian dalam waktu kurang dari 2%. Komplikasi pada usia muda rendah, adanya penyakit arteri koroner yang luas multivessel dari kebanyakan pasien dengan kokain terkait infark. Jika komplikasi berkembang, paling banyak terjadi dalam waktu 12 jam presentasi ke rumah sakit. [13] Kadang-kadang, pasien memiliki MI non-fatal atau fatal berulang.

Sebagian besar subyek dengan kokain yang berhubungan dengan iskemia miokard atau infark mengalami nyeri dada satu jam setelah menggunakan kokain, ketika konsentrasi kokain darah tertinggi. Kadang-kadang beberapa individu dicatat timbulnya gejala beberapa jam setelah pemberian obat meskipun ketika konsentrasi kokain dalam darah rendah atau bahkan tidak terdeteksi. Dengan konsumsi kokain, diameter arteri koroner menurun dengan meningkatnya konsentrasi obat. Kemudian, sebagai obat penurunan konsentrasi, vasokonstriksi terpecahkan. Setelah itu, sebagai konsentrasi metabolit utama kokain (benzoylecgonine dan ecgonine metil ester) naik, tertunda (yaitu, berulang) vasokonstriksi arteri koroner terjadi, sehingga menjelaskan mengapa iskemia miokard atau infark telah dilaporkan terjadi beberapa jam setelah penggunaan narkoba. Cocaethylene Pada individu yang menggunakan kokain dalam jarak temporal untuk konsumsi etanol, transesterifikasi hati menyebabkan produksi cocaethylene metabolit unik,. Cocaethylene sering terdeteksi postmortem yang dianggap telah meninggal akibat kokain dan toksisitas etanol. Mirip dengan kokain, blok cocaethylene reuptake dari dopamin di celah sinaptik, sehingga mungkin mengakibatan efek potensial racun sistemik. Pada hewan percobaan, pada kenyataannya, cocaethylene lebih berbahaya daripada kokain. Pada manusia, kombinasi dari kokain dan etanol menyebabkan peningkatan substansial dalam kebutuhan oksigen miokard. Penggunaan bersamaan kokain dan etanol memiliki insiden yang lebih tinggi terhadap kecacatan dan kematian. Individu mungkin meninggal karena overdosis kokain-etanol dikombinasikan memiliki konsentrasi kokain darah jauh lebih rendah daripada yang diduga meninggal karena overdosis kokain sendiri, sehingga menunjukkan aditif atau efek sinergis dari etanol pada kejadian kardiovaskular yang disebabkan oleh kokain. Disfungsi Miokard akibat induksi kokain Jangka panjang penyalahgunaan kokain telah dikaitkan dengan hipertrofi ventrikel kiri, dan juga dengan diastolik ventrikel kiri dan / atau disfungsi sistolik. Beberapa laporan telah menggambarkan cardiomyopathy membesar dalam jangka panjang penyalahguna kokain, dan lainnya telah dijelaskan depresi miokard yang mendalam namun reversibel setelah digunakan. Sekitar 7% dari pengguna jangka panjang kronis tanpa gejala jantung memiliki bukti ventriculographic radionuklida disfungsi sistolik ventrikel kiri. Kokain dapat mempengaruhi fungsi ventrikel kiri sistolik oleh beberapa mekanisme. Pertama, seperti telah disebutkan, kokain dapat menyebabkan iskemia miokard atau infark. Kedua, stimulasi simpatis berulang disebabkan oleh kokain adalah serupa dengan yang diamati pada pasien dengan pheochromocytoma; baik dapat menimbulkan kardiomiopati dan perubahan mikroskopis karakteristik nekrosis pita kontraksi subendokardial. Ketiga, seiring itu agen infeksi dapat menyebabkan miokarditis, yang dilihat pada visum pengguna kokain intravena. Keempat, studi pada hewan percobaan telah menunjukkan bahwa kokain meningkatkan produksi

spesies oksigen reaktif, mengubah produksi sitokin di endothelium dan leukosit beredar, menginduksi transkripsi gen yang bertanggung jawab untuk perubahan komposisi kolagen miokard dan myosin, dan menginduksi apoptosis miosit . Selain efek jangka panjang penggunaan kokain, mungkin menyebabkan kerusakan akut sistolik ventrikel kiri dan fungsi diastolik. Dalam beberapa hal, hasil penurunan ini dari neurohormonal, metabolik, atau gangguan asambasa yang menyertai intoksikasi kokain, sedangkan pada orang lain itu mungkin disebabkan oleh efek toksik langsung obat. Infus intracoronary kokain, dalam jumlah yang cukup untuk menghasilkan konsentrasi dalam darah sinus koroner sama besarnya dengan konsentrasi darah perifer yang ditemukan pada pelaku yang meninggal akibat keracunan kokain, memberikan suatu efek merusak pada sistolik ventrikel kiri dan fungsi diastolik. Aritmia Disritmia jantung dapat terjadi dengan kokain (Tabel 73-6), tetapi potensi arrhythmogenic tepat dari obat ini kurang jelas. Dalam banyak kasus, disritmia dianggap berasal dari kokain terjadi dalam pengaturan derangements hemodinamik atau metabolik yang mendalam, seperti hipotensi, hipoksemia, kejang, atau MI. Meskipun demikian, karena kokain pada saluran natrium dan kalium sehingga sifat blocking dan kemampuannya untuk meningkatkan aktivasi simpatik, itu dianggap sebagai penyebab kemungkinan aritmia jantung. [14] Studi pada hewan percobaan telah menunjukkan bahwa presipitasi kokain ventrike aritmial hanya pada iskemia miokard atau infark. Pada manusia penderita iskemi miokard atau infark yang memkai kokain sering terjadi aritmia yang mengancam jiwa dan kematian tiba-tiba, atau pada mereka dengan kerusakan myocellular nonischemic. Penggunaan jangka panjang kokain dikaitkan dengan peningkatan massa ventrikel kiri dan tebal dinding, yang diketahui faktor risiko untuk disritmia ventrikel. Dalam beberapa pengguna kokain, seperti massa meningkat dapat menyediakan substrat untuk aritmia.

TABLE 73-6 -- Cardiac Dysrhythmias and Conduction Disturbances Reported with Cocaine Use Sinus tachycardia

Sinus bradycardia

Supraventricular tachycardia

Bundle branch block

Complete heart block

Accelerated idioventricular rhythm

Ventricular tachycardia

Ventricular fibrillation

Asystole

Torsades de pointes

Brugada pattern (right bundle branch block with ST-segment elevation in leads V1, V2, and V3)

Kokain dapat mempengaruhi generasi dan konduksi impuls jantung melalui beberapa mekanisme. Pertama, sifat simpatomimetik yang dapat meningkatkan iritabilitas ventrikel dan menurunkan ambang untuk fibrilasi. Kedua,

menghambat generasi potensial aksi dan konduksi (misalnya, ia memperpanjang QRS dan interval QT) sebagai akibat dari natrium saluran-blocking efek. Dengan demikian, ia bertindak dengan cara yang mirip dengan agen saya Kelas antiarrhythmic. Dengan demikian, Brugada-jenis sifat elektrokardiografi dan torsades de pointes telah diamati penggunaan kokain berikut. Ketiga, kokain meningkatkan konsentrasi kalsium intraseluler, yang dapat mengakibatkan afterdepolarizations dan aritmia ventrikel dipicu. Keempat, mengurangi aktivitas vagal, sehingga terjadi potensial efek simpatomimetiknya. Endokarditis Meskipun pemberian intravena dari setiap narkoba dengan peningkatan risiko endokarditis bakteri, penggunaan intravena kokain tampaknya disertai dengan risiko yang lebih besar endokarditis daripada pemberian intravena obat lain. Alasan untuk ini risiko yang disempurnakan endokarditis pada pengguna kokain intravena tidak diketahui, tetapi beberapa hipotesis telah diajukan. Peningkatan denyut jantung dan tekanan arteri sistemik yang menyertai penggunaan kokain dapat menyebabkan cedera katup yang predisposisi invasi bakteri. Efek imunosupresif kokain dapat meningkatkan risiko infeksi. Adulterants yang sering hadir di dalamnya, dapat meningkatkan risiko endokarditis. Berbeda dengan endokarditis terkait dengan obat lain, endokarditis pengguna kokain lebih sering melibatkan sisi kiri katup jantung.

Aortic Dissection Aaorta diseksi atau ruptur temporal berkaitan dengan penggunaan kokain, harus dianggap sebagai kemungkinan penyebab nyeri dada pada pengguna kokain. Dalam salah satu penelitian terhadap 38 pasien dengan diseksi aorta akut, 14 (37%) adalah terkait dengan penggunaan kokain, dengan interval rata-rata dari penggunaan kokain untuk timbulnya gejala dari 12 jam (kisaran, 0 sampai 24 jam) [15]. Dissection mungkin hasil dari peningkatan

kokain yang disebabkan tekanan arteri sistemik. Selain pecahnya aorta, pecahnya kokain terkait aneurisma mikotik dan intraserebral telah dilaporkan. Amfetamin Amfetamin sebelumnya diresepkan untuk pengobatan obesitas, ganggua/penurunan perhatian, dan narkolepsi, saat ini, penggunaannya sangat terbatas. Amfetamin yang paling sering disalahgunakan adalah dextroamphetamine, methcathinone, methamphetamine, methylphenidate, efedrin, propylhexedrine, phenmetrazine, dan 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA, juga dikenal sebagai ekstasi). Ekstasi adalah bentuk Freebase shabu yang dapat dihirup, dihisap, atau disuntikkan. Karena amfetamin adalah agen simpatomimetik, penggunaannya telah dikaitkan dengan hipertensi arteri sistemik, dini penyakit arteri koroner, sindrom koroner akut, MI, kerusakan miokard konsisten dengan kelebihan katekolamin, diseksi aorta, dan aritmia yang mematikan. [16,17] Mirip dengan kokain, amfetamin dapat menyebabkan vasokonstriksi arteri koroner intens, dengan atau tanpa pembentukan trombus [18] Akhirnya, bila mengkonsumsi amfetamin berulang dapat terjadi dilatasi kardiomiopati. Pemulihan fungsi jantung setelah

penghentian obat [17].

Katekolamin dan Beta-adrenergic Agonis Reseptor Katekolamin, diberikan secara eksogen atau disekresikan oleh tumor neuroendokrin (misalnya, pheochromocytoma atau neuroblastoma), dapat menghasilkan miokarditis akut (dengan nekrosis miokard fokus dan peradangan), kardiomiopati, takikardi, dan aritmia. Kelainan serupa telah dijelaskan dengan penggunaan berlebihan beta-adrenergik agonis reseptor inhalansia dan methylxanthines pada pasien dengan penyakit paru parah. Pemberian agonis reseptor beta atau katekolamin (yaitu, dobutamin atau epinephrine, masing-masing) telah dikaitkan dengan munculnya dyskinesis ventrikel kiri sementara apikal dan anterior elektrokardiografi inversi gelombang T. Entitas ini, yang dikenal sebagai stress cardiomyopati. Hal ini lebih mungkin terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Ini resolve secara spontan ketika sekresi katekolamin mereda. [19,20]. Beberapa mekanisme mungkin bertanggung jawab untuk kerusakan miokard akut dan kronis yang berhubungan dengan katekolamin. Mereka mungkin memberikan suatu efek toksik langsung pada miokardium melalui perubahan nada otonom, mobilitas lipid ditingkatkan, kelebihan kalsium, produksi radikal bebas, atau peningkatan permeabilitas sarcolemmal. Atau, kerusakan miokard mungkin sekunder untuk peningkatan yang berkelanjutan dalam tuntutan oksigen miokard dan / atau penurunan suplai oksigen miokard dan yang terakhir disebabkan akibat vasokonstriksi arteri koroner atau agregasi platelet. Inhalan Inhalan dapat diklasifikasikan sebagai pelarut organik, nitrit organik (misalnya amil nitrit atau amil butil), dan asam nitrat. Pelarut organik termasuk toluena (pesawat lem, karet semen, cat tipis), Freon, minyak tanah, bensin, karbon tetraklorida, semprotan cat akrilik, semir sepatu, minyak pelumas, cat kuku, cairan koreksi mesin tik, perekat, spidol permanen, penyegar ruangan, deodoran, binatu agen, dan cairan ringan. Pelarut-pelarut yang paling sering terhirup oleh anak-anak atau remaja muda. Penggunaan inhalansia akut atau kronis kadang-kadang telah dilaporkan menyebabkan kelainan jantung, paling sering disritmia; jarang, penggunaan inhalansia telah dikaitkan dengan miokarditis, MI, dan kematian mendadak. Menghirup Freon, misalnya, bisa peka miokardium untuk katekolamin; pada individu-individu, aritmia yang fatal telah dilaporkan terjadi ketika pengguna terkejut selama inhalasi. Farmasi Antiretroviral Agen Subjek diobati dengan terapi antiretroviral (ART;. Lihat Bab 72) telah diamati memiliki hipertrigliseridemia berat (kadar trigliserida serum> 1000 mg / dL), peningkatan ditandai dengan lipoprotein (a),

hiperkolesterolemia, peningkatan LDL dan penurunan kadar kolesterol HDL , dan resistensi insulin [21] Tidak mengherankan, oleh karena itu, pasien yang diselenggarakan pada agen ini memiliki peningkatan risiko aterosklerosis. [22]. kardiomiopati Dilated berkaitan dengan terapi antiretroviral HIV telah dilaporkan. [23-25] Pada tikus, AZT menghasilkan kardiomiopati, dengan perubahan patologis dibuktikan dalam mitokondria, dan perubahan ultrastruktur mitokondria telah diamati dalam miokard spesimen biopsi dari pasien terinfeksi HIV yang diobati dengan agen ini [25] Dalam satu individu., penghentian AZT mengakibatkan koreksi dari disfungsi jantung. Serotonin Agonis Penggunaan obat serotonin agonists, seperti ergotamine dan methysergide (terapi migrain); bromokriptin, cabergoline, dan pergolide (terapi penyakit Parkinson), dan fenfluramine dan dexfenfluramine (penekan nafsu makan) telah dikaitkan dengan penyakit katup kiri dan kanan sisi. [26-29] temuan ekokardiografi dan histopatologi mirip dengan yang dijelaskan pada pasien dengan sindrom karsinoid. Terlalu, leaflet katup dan korda tendinea adalah menebal dan memiliki penampilan yang putih berkilau. Secara histologi, arsitektur selebaran yang utuh, tapi bungkus plak-seperti selebaran dan struktur chordal terjadi, dan myofibroblasts proliferatif mengelilingi matriks ekstraseluler berlimpah. Dua obat yang digunakan untuk mengobati sakit kepala migrain, ergotamine dan sumatriptan, telah dihubungkan dengan MI akut. Ergotamine penyebab vasokonstriksi arteri intraserebral dan ekstrakranial; jarang, penggunaannya telah dikaitkan dengan vasospasme arteri koroner dan MI akut. Efek vasokonstriktor yang dibesar-besarkan oleh konsumsi kafein secara bersamaan atau beta-adrenergik digunakan blocker. Sumatriptan, agonis 5-hidroksitriptamin selektif, juga diberikannya efek terapeutik dengan menginduksi vasokonstriksi arteri serebral. Ada laporan beberapa pasien yang vasospasme koroner dan MI akut terjadi setelah pemberian dosis terapi sumatriptan, beberapa yang dipersulit oleh takikardia ventrikular atau fibrilasi dan kematian jantung mendadak. Agen kemoterapi Beberapa obat kemoterapi dapat mempengaruhi fungsi jantung (lihat Bab. 90). Beberapa zat telah dilaporkan menyebabkan hipertensi, kardiomiopati akut, iskemia miokard atau infark, disritmia, perpanjangan QT, dan / atau kematian mendadak (Tabel 73-7; lihat Tabel 90-2). [30,31] Di antara agen yang cardiotoxicity penyebab, anthracyclines diketahui menginduksi miokarditis akut dan kardiomiopati lama. Inhibitor tirosin kinase dapat menyebabkan penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri, yang sangat mungkin terjadi jika diberikan bersamaan dengan paclitaxel atau anthracyclines. Berbeda dengan cardiotoxicity anthracycline, bagaimanapun, kardiotoksisitas terkait dengan inhibitor tirosin kinase tidak kumulatif atau tergantung dosis, dan fungsi jantung sering kembali normal setelah agen dihentikan. Akibatnya, administrasi ulangi dapat diterima sekali fungsi jantung sudah normal.

TABLE 73-7 -- Cardiotoxic Effects of Chemotherapeutic Agents AGENT INCIDENCE (%) Chemotherapy Associated with Left Ventricular Dysfunction Anthracyclines Doxorubicin (Adriamycin)* 3-26* Epirubicin (Ellence) 0.9-3.3 Idarubicin (Idamycin) 5-18 Alkylating Agents Cyclophosphamide (Cytoxan) 7-28 Ifosfamide (Ifex) 17 Antimetabolites Clofarabine (Clolar) 27 Antimicrotubule Agents Docetaxel (Taxotere) 2.3-8 Monoclonal AntibodyBased Tyrosine Kinase Inhibitors Bevacizumab (Avastin) 1.7-3 Trastuzumab (Herceptin) 2-28 Proteasome Inhibitors Bortezomib (Velcade) 2-5 Small-Molecule Tyrosine Kinase Inhibitors Dasatinib (Sprycel) 2-4 Imatinib mesylate (Gleevec) 0.5-1.7 Lapatinib (Tykerb) 1.5-2.2 Sunitinib (Sutent) 2.7-11 Chemotherapy Associated with Ischemia Antimetabolites Capecitabine (Xeloda) 3-9 Fluorouracil (Adrucil) 1-68 Antimicrotubule Agents Paclitaxel (Taxol) <1-5 Docetaxel (Taxotere) 1.7 Monoclonal AntibodyBased Tyrosine Kinase Inhibitors Bevacizumab (Avastin) 0.6-1.5 Small-Molecule Tyrosine Kinase Inhibitors Erlotinib (Tarceva) 2.3 Sorafenib (Nexavar) 2.7-3 Chemotherapy Associated with Bradycardia Angiogenesis Inhibitors Thalidomide (Thalomid) 0.12-55 Antimicrotubule Agents Paclitaxel (Taxol) <0.1-31

Chemotherapy Associated with QT Prolongation Histone Deacetylase Inhibitors Vorinostat (Zolinza) 3.5-6 Miscellaneous Arsenic trioxide (Trisenox) 26-93 Small-Molecule Tyrosine Kinase Inhibitors Dasatinib (Sprycel) <1-3 Lapatinib (Tykerb) 16 Nilotinib (Tasigna) 1-10 * At a cumulative dose of 550 mg/m2.

Sampai dengan 31% pasien yang menerima paclitaxel sebagai agen kemoterapi mengembangkan bradikardia tanpa gejala sementara. Gangguan jantung lebih tinggi, termasuk blok atrioventrikular, blok cabang berkas kiri, takikardia ventrikel, dan iskemia miokard, terjadi pada sampai dengan 5% dari subyek. Akhirnya, 5-fluorouracil dan capecitabine dapat menyebabkan iskemia miokard atau infark dengan menginduksi vasospasme koroner. Lingkungan Kobalt Pada pertengahan 1960-an, bentuk akut dan fulminan dari kardiomiopati dilatasi digambarkan pada peminum bir berat. Disarankan bahwa kobalt klorida yang ditambahkan ke dalam bir sebagai penstabil busa adalah agen penyebab, karena itu, penambahan tersebut dihentikan. Selanjutnya, bentuk akut dan parah kardiomiopati menghilang. Baru-baru ini, beberapa laporan dari kardiomiopati dilatasi setelah pajanan kobalt telah muncul; pada individu-individu, konsentrasi tinggi kobalt yang ditunjukkan pada spesimen endomyocardial biopsi. Timbal Pasien dengan keracunan timbal biasanya memiliki keluhan yang referable ke sistem saraf pencernaan dan pusat. Pada kesempatan, subyek dengan keracunan timbal memiliki kelainan elektrokardiografi, cacat konduksi atrioventrikular, dan gagal jantung kongestif terbuka. Jarang, keterlibatan miokard dapat menyebabkan atau menjadi penyebab utama kematian. Air raksa Pajanan uap merkuri logam dapat menyebabkan hipertensi arteri sistemik dan kegagalan miokard. Meskipun

beberapa penelitian menunjukkan bahwa kandungan merkuri yang tinggi ikan dapat melawan efek menguntungkan dari asam nya lemak omega-3, sehingga meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular aterosklerotik, penilaian yang lebih baru tidak didukung hubungan antara paparan merkuri total dan risiko penyakit arteri koroner. Antimony Senyawa antimon Berbagai telah digunakan dalam pengobatan pasien dengan schistosomiasis. Penggunaan mereka sering dikaitkan dengan kelainan elektrokardiografi, termasuk perpanjangan interval QT dan gelombang T datar atau inversi. Meskipun jarang, nyeri dada, bradikardia, hipotensi, aritmia ventrikel, dan kematian mendadak telah dilaporkan. Arsenik Keterpaparan arsenik biasanya terjadi karena keracunan pestisida. Manifestasi jantung meliputi efusi perikardial, miokarditis, dan kelainan elektrokardiografi berbagai, termasuk perpanjangan interval QT dengan inversi gelombang T. Karbon monoksida Karbon monoksida memiliki afinitas yang lebih tinggi untuk hemoglobin daripada oksigen, sebagai akibatnya, konsentrasi darah tinggi timbal karbon monoksida untuk pengiriman oksigen jaringan berkurang. Meskipun gejala sistem saraf pusat adalah manifestasi utama dari keracunan karbon monoksida, toksisitas jantung dapat terjadi karena hipoksia miokard atau efek toksik langsung gas pada miokard mitokondria. Keterlibatan jantung tersebut dapat muncul segera setelah terpapar karbon monoksida atau mungkin tertunda selama beberapa hari. Sinus takikardia dan aritmia, termasuk ekstrasistol ventrikel dan fibrilasi atrium, yang umum; bradikardi dan blok atrioventrikular mungkin terjadi pada kasus yang lebih parah. Angina pektoris atau MI dapat dipresipitasi oleh paparan karbon monoksida pada pasien dengan atau tanpa mendasari penyakit arteri koroner. Elektrokardiografi segmen ST dan T kelainan gelombang terjadi umumnya, dan disfungsi ventrikel transien dapat terjadi. Pemberian oksigen 100% atau perawatan di ruang oksigen hiperbarik biasanya menghasilkan resolusi yang cepat dari kelainan jantung. Talium Garam talium beracun bila terhirup, tertelan, atau terserap melalui kulit. Gejala gastrointestinal dan neurologis keracunan terjadi dalam 12 sampai 24 jam dari dosis toksik tunggal (> 1 g pada orang dewasa). Beberapa minggu setelah paparan akut, individu cenderung untuk aritmia jantung dan kematian mendadak.

Cardenolides Cardenolides secara alami terjadi racun tanaman yang bertindak terutama pada jantung, menyebabkan disritmiatermasuk serius kedua atau tingkat tiga blok dan jantung serangan jantung. Keracunan dengan cardenolides digitalis (digoxin dan digitoxin) dilaporkan di seluruh dunia. Cardiotoxicity dari cardenolides lain, seperti, kuning merah muda oleander, atau putih dan pohon mangga laut, adalah masalah utama di Asia Selatan. Di India dan Sri Lanka, oleander kuning telah menjadi sarana populer cedera diri, dengan puluhan ribu ingestions setiap tahun dan kematian rasio kasus 5% sampai 10%. [32] rumah sakit berkepanjangan dan observasi dianjurkan, karena terjadinya disritmia berbahaya mungkin tertunda hingga 72 jam setelah konsumsi.

Madu Madu yang dihasilkan dari nektar dari rhododendron tumbuh di pegunungan wilayah Laut Hitam timur Turki mungkin berisi grayanotoxins, yang mengikat tegangan yang tergantung saluran natrium dalam hati dan menyebabkan bradikardi dan blok atrioventrikular. [33] Gejala keracunan "gila madu" (misalnya, mual, muntah, hipotensi, sinkop) terjadi beberapa menit sampai beberapa jam setelah konsumsi madu, dengan tingkat keparahan keracunan tergantung pada jumlah tertelan. Grayanotoxins dimetabolisme dan dikeluarkan dengan cepat, sehingga efek racun dari madu keracunan jarang fatal dan biasanya menyelesaikan dalam 2 sampai 9 jam. Scombroid Disfungsi miokard akut parah yang disebabkan oleh keracunan histamin telah dilaporkan dalam waktu 1 jam dari mengkonsumsi ikan tipe scombroid poisoning, manja, seperti tuna atau bonito. [34] Daging ikan ini kaya histidin, yang dimetabolisme oleh flora pencernaan untuk histamin. Diagnosis terutama didasarkan pada temuan klinis, tetapi dapat didokumentasikan oleh penentuan konsentrasi histamin dalam ikan tertelan atau peningkatan kadar histamin plasma pada pasien dalam waktu 4 jam dari konsumsi ikan. Envenomations Hitam janda laba-laba, lebah, tawon, ubur-ubur, kobra, dan kalajengking envenomation telah dikaitkan dengan komplikasi jantung, termasuk MI, gagal jantung akut, miokarditis, bradiaritmia, blok jantung, takiaritmia ventrikel, dan kematian mendadak [35,36]. Mekanisme dimana hasil-hasil buruk terjadi termasuk pelepasan sistemik katekolamin, jantung ion saluran modulasi, vasokonstriksi arteri koroner, dan efek myotoxic langsung.