ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASA INTRANATAL

Oleh: Nia Risa Dewi, S.Kp., M. Kep., SpMat

Departemen Keperawatan Maternitas Program Studi Ilmu Keperawatan- FK UNSRI

Adaptasi Biofisik dan psikologi pada persalinan Persalinan adalah suatu proses fisiologis dimana terjadi kontraksi uterus yang teratur akibat adanya kemajuan dalam dilatasi dan penipisan serviks.

A. ADAPTASI BIOFISIK
Perubahan Kardiovaskuler Tiap kontraksi, 400 ml darah dikeluarkan dari uterus ke dalam sistem vaskuler maternal Cardiac output meningkat 10% - 15 % pada kala I dan 30% - 50 % pada kala II Selama kala I : kontraksi uterus meningkatkan sistolik 10 mmHg Kala II, kontraksi meningkatkan sistolik 30 mmHg dan diastolik 25 mm Hg

Berbaring terlentang dan penggunaan manuver valsava ( menarik nafas dalam kemudian menahan nafas, mengetatkan otot-otot abdomen dan meneran saat kontraksi ) pada kala II mengurangi perfusi utero plasenta

Gawat janin

Perubahan Respirasi

Peningkatan aktivitas fisik dengan penambahan konsumsi oksigen ditunjukkan dengan peningkatan dalam respirasi rate.
Hiperventilasi dapat menyebabkan alkalosis respiratory, hipoksia dan hipocapnia

Perubahan Renal Diaphoresis dan peningkatan RR, meningkatkan insessible water loss (IWL) Persalinan spontan pengosongan mungkin sulit karena berbagai alasan: jaringan oedem, ketidaknyamanan.

Perubahan Integumen Adanya episiotomi, lacerasi, robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina terjadi.

Perubahan Neurologis
Stres dan ketidaknyamanan perubahan sensori persalinan,

Perubahan Gastrointestinal
Bibir dan mulut kering akibat dari pernafasan mulut, dehidrasi dan respon emosi selama persalinan. Selama persalinan, mobilitas dan absorbsi gastrointestinal menurun dan waktu pengosongan perut tertunda. Nausea dan vomiting tanpa memakan makanan.

Perubahan Endokrin

Sistem endokrin diaktifkan selama persalinan, lamanya persalinan menandakan penurunan kadar progesteron dan peningkatan kadar estrogen, prostaglandin dan oksitosin. Metabolisme meningkat dan kadar glukosa darah menurun dengan kerja persalinan.

B. ADAPTASI PSIKOLOGIS PERSALINAN

1. Kala I Reaksi : Gembira coz segera dapat bayi Perasaan tidak pasti coz bertanya tanya kapan akan lahir, tiap kontraksi mengentikan aktifitas

Ambivalen: keinginan mendapatkan bayi bertentangan dengan rasa takut menghadapi persalinan

Cemas dan takut coz ketidaktahuan

Reaksi nyeri verbal dan non verbal

2. Kala II
Primipara: Terkejut dan panik, bertambah nyeri

Kelelahan bila proses bersalin lama shg merasa tidak mampu dan berdaya untuk mengeluarkan bayinya
Butuh dukungan psikologis dari keluarga dan penolong persalinan

3. Kala III dan IV

Menangis, diam, disambung senyuman, kegembiraan dan air mata kebahagiaan

Emosi tinggi, bergairah, banyak bicara, bertanya tentang bayinya

Faktor-faktor budaya

latar belakang etnis/budaya wanita untuk mengantisipasi intervensi keperawatan.

Beberapa budaya tradisional seperti membawa plasenta pulang ke rumah, minum ramuan tertentu, dll.

Adaptasi dan respon suami dalam persalinan

Memberi dukungan fisik dan mental
Berperan aktif sejak persiapan kelas persalinan. Respon suami bervariasi; suami dapat mengalami ketakutan dan berfokus pd keselamatan anak dan istrinya, mengalami ketidaktenangan, tidak aman dan mudah lelah.

Proses persalinan dibagi dalam 4 fase/ kala yaitu kala I, II, III dan IV.
1. Kala I (fase dilatasi/ peregangan) Dimulai dengan adanya kontraksi yang teratur sampai dilatasi maksimal (pembukaan lengkap). kala I menjadi 3 tahap yaitu: a. fase laten, dimulai dari adanya kontraksi uterus, berlangsung beberapa jam sampai terjadi penipisan dan pelunakan serviks (pembukaan 3-4 cm). Fase ini berlangsung 8- 10 jam.

 Kontraksi uterus ringan , tiap 5 - 30 menit sekali slm 10- 30 detik.

Ketuban masih utuh/ dpt mengalami ruptur. Pengeluaran vagina warna merah muda/ kecoklatan dpt disertai lendir.

Bagian terendah janin yg masuk pintu panggul pd nullipara/ station dengan nilai 0, sedangkan pada multipara 0 - +2.
Denyut jantung janin (DJJ) jelas terdengar sejajar/ di bawah umbilikus tgt posisi fetus.

b. Fase aktif, terjadi peningkatan kontraksi uterus baik intensitas, durasi dan frekwensinya. Fase ini berakhir ketika dilatasi serviks mencapai 7 cm. Lama fase 6 jam. kontraksi uterus sedang, 3- 5 menit sekali selama 30- 45 detik.

Pengeluran vagina bertambah,

Station primipara 0 (Engaged; setinggi Spina Ischiadika; hodge III) sampai +1 (mid plane). DJJ terdengar di bawah umbilikus atau pada abdomen bawah.

C.

Fase transisi, serviks dilatasi lengkap (8-10 cm),

kontraksi kuat, tiap 2-3 menit slm 4560 detik. Lama fase ini 1- 2 jam,
Station +2 hingga +3 (mid plane). DJJ terdengar di atas simpisis pubis.

2. Kala II (fase pengeluaran)

Blgs saat serviks dilatasi lengkap smp lahirnya janin. Durasi kala II; 20 sampai 50 menit. Kontraksi kuat 2-3 menit sekali selama 6090 detik.

Janin pada fase ini dapat mengalami bradikardi.

Ketuban dpt pecah spontan, ibu ingin mengedan, perineum menonjol dan mendatar, vulva menganga, rectum mengembang hingga akhirnya kepala bayi membuka pintu (crowning).

3.

Kala III (fase uri)

Tahap pengeluaran plasenta, diawali pemisahan plasenta dari dindingnya, diakhiri dg pengeluaran plasenta. Uterus bundar, keras, fundus uterus naik, tali pusat memanjang. Perdarahan dpt tjd seketika & agak banyak bl pelepasan plasenta scr Duncan yaitu pelepasan plasenta mulai dari pinggir.

Lanjutan kala III Plasenta lahir bersama selaput ketuban dan tali pusat. Fase ini berlangsung 10 sampai 30 menit. Kontraksi uterus pada kala III biasanya tidak menimbulkan rasa nyeri.

4.

Kala IV
Dimulai setelah lahirnya plasenta sampai 1 jam kemudian. Fundus keras dengan atau tanpa massage, posisi sejajar umbilicus atau antara simfisis umbilikus. Vagina mengeluarkan lochea rubra yaitu darah berwarna merah. Pada kala ini, luka episiotomi atau laserasi diperbaiki dengan baik dan dapat timbul hemoroid.

C. Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul

1. Resiko terjadi infeksi pada saluran genital b.d masuknya organisme melalui vagina sekunder terhadap pemeriksaan vagina berulang, ruptur membran sebelum waktu Tujuan: Tidak terjadi infeksi saluran genital dengan kriteria tanda vital stabil, suhu normal dan cairan amnion tidak berbau

Intervensi (Rasional):
Lakukan pemeriksaan vagina dg tehnik aseptik (meminimalisir potensial masuknya bakteri patogen saat dilatasi servik) Ganti pengalas bila basah (menghindari kontaminasi dan meminimalkan terpapar bakteri patogen)

3. Monitor tanda vital. Catat KPD; keluarnya meconium; bau, warna, konsistensi cairan amnion yang keluar. Hubungkan dengan hasil pemeriksaan laboratorium jumlah leukosit. Monitor DJJ; Pd klien yg beresiko rendah, monitor tiap 30 menit slm kala I, tiap 15 menit pada kala II.

Bila beresiko tinggi, monitor DJJ tiap 15 menit pada kala I dan tiap 5 menit pada kala II. bila membran sudah ruptur, monitor temperatur tiap 2 jam sekali hingga bayi lahir. (Indikasi infeksi yaitu meningkatnya suhu tubuh >38 0 C, cairan ketuban kental, kuning dan bau serta riwayat KPD. Leukositosis selama persalinan dianggap normal)

2. Cemas b.d ketidaktahuan akan prosedur RS, kurangnya persiapan menghadapi persalinan dan kelelahan Tujuan : Ibu menunjukkan kecemasan yang minimal
Intervensi: Perkenalkan diri perawat dan tim yg bhbgn. berikan informasi jelas ttg prosedur RS. Beri kesempatan ibu untuk bertanya. (Identitas perawat serta informasi yang diberikan dapat menurunkan kecemasan, ketakutan dan ketidaktahuan.

 Kaji tk persiapan persalinan kmdn ulangi, beri pujian, ajarkan ssi keb. Ajarkan tehnik pernafasan dan relaksasi. (aktifitas yang diberikan pada ibu dan keluarga dapat meningkatkan kontrol) Kaji umur ibu, status perkawinan atau orang terdekat, pengalaman melahirkan sebelumnya dan budaya, penggunakan jarak personal dan respon terhadap pengajaran yang diberikan. (sebagai informasi dasar terhadap kebutuhan psikososial)

Perhatikan privacy ibu slm pemeriksaan. (intervensi ini dapat memberi ketenangan bagi ibu) Izinkan untuk menggunakan praktik budaya dan ritual yang tidak bertentangan dengan tindakan. (meningkatkan kenyamanan, kekuatan dan kemampuan dalam menghadapi kelahiran) Kaji sistem pendukung; orang terdekat. (orang terdekat dapat menurunkan kecemasan)

3.

Penurunan cardiac output b.d kontraksi uterus, posisi saat persalinan dan valsava manuver/ meneran. Tujuan : menunjukkan gejala sisa yang minimal dalam perubahan cardiac output Intervensi : Monitor tanda vital tiap 1 jam dan DJJ tiap 15 menit sesuai kebutuhan. (evaluasi ini dapat membantu mengetahui keadaan ibu dan fetus) Kaji, ajarkan dan beri pujian saat ibu dapat melakukan relaksasi di antara waktu kontraksi. (aliran darah uteroplasenta dapat diperbaiki antara waktu kontraksi) Monitor vena cava syndrom termasuk hipotensi dan tachicardi. Anjurkan untuk miring ke kiri. (kompresi vena cava menimbulkan penurunan cardiac output dan menurunkan perfusi plasenta. Posisi miring meningkatkan perfusi uterus).

4. Perubahan eliminasi urine b.d tekanan presentasi fetus atau penggunaan anastesi Tujuan : Fungsi kandung kemih dalam batas normal

Intervensi : Kaji isi kandung kemih, palpasi di atas simpisis pubis. (keinginan untuk mengosongkan kandung kemih mungkin tidak ada. Simpisis pubis merupakan batas anatomi lokasi bladder)

Bantu ibu untuk berkemih tiap 2- 4 jam. Bantu untuk merangsang berkemih dengan menyalakan air keran atau merendam tangan dalam air. (distensi bladder menghambat penurunan presentasi janin dan dapat menyebabkan atoni uteri postpartum.

Bila perlu, lakukan kateterisasi diantara waktu kontraksi dengan kateter yang lunak menggunakan lubrikan (foley cath), cabut kateter saat persalinan. (foley cath membantu pengosongan bladder dan membantu penurunan presentasi)

Resiko fetal injuri b.d insufisiensi uteroplasenta. Tujuan : Injuri minimal, bila terjadi, DJJ normal dan tidak ada tanda fetal distress Intervensi :

Kaji riwayat prenatal, catat hasil dan tanggal USG terakhir. (mengidentifikasi maturitas kehamilan)
Kaji posisi dan presentasi fetus (manuver leopold). Monitor DJJ untuk konfirmasi hasil. (Indikasi SC bila presentasi bokong dan lintang)

Pthnkn DJJ dlm batas normal. kaji DJJ lebih intensif bila tjd KPD tiap 15 menit dlm 45 menit ssi kondisi ibu. Lihat diagnosa resiko infeksi pada saluran genital. (pengkajian untuk mengevaluasi kesejahteraan janin. normal DJJ 120160 x/ menit. deselerasi dan akselerasi berhubungan dengan kontraksi atau pergerakan janin, deselerasi awal dan variabilitas)

Ktk mendengarkan DJJ; catat adanya bradikardi < 110 x/ menit, tachikardi > 120 x/ menit, deselerasi lambat, perubahan deselerasi & tidak adanya short term/ jeda (< atau = 2 x/ menit) variabilitas.
(indikasi fetal distress membutuhkan intervensi tmsk: monitor ketat perubahan DJJ, pemberian O2 pd ibu & mberikan posisi recumbent, rehidrasi, mengurangi atau menghentikan pemberian infus oksitosin, menangani sgr bila terjadi prolaps tali pusat & kontrol pyrexia)

6.

Resiko maternal injuri dan infeksi b.d kala II persalinan Tujuan : Injuri minimal, bila terjadi injuri atau infeksi bayi tetap dapat di lahirkan. Intervensi :

Tingkatkan frekwensi monitoring ibu dan janin. Siapkan persalinan Tempatkan pada bed partus, tinggikan bagian kepala 30- 60 0. Bantu merubah posisi partus (litotomi, miring kiri), hindari penekanan pada area popliteal. (Elevasi memudahkan otot abdominal untuk meneran. Tekanan pada popliteal dapat menghambat sirkulasi perifer)

Lakukan persiapan pertolongan partus. cuci tangan dg benar, gunakan handscone, b/p gunakan double handscone. (lingkungan yang steril hrs dipthnkan. Penggunaan untuk menghindari klien yg tmsk dlm kriteria isolasi) Pimpin meneran & minta ibu untuk kontrol pernafasan slm kontraksi. anjurkan untuk istirahat di ant kontraksi. Jk dlm keadaan anastesi epidural, mgk ibu tdk dpt mrasakn kpn ia harus meneran. (meneran spontan bantu pengeluaran. Istirahat ant kontraksi untuk memfasilitasi sirkulasi uteroplasenta)

Stlh lahir, lakukan pengikatan tali pusat. Ukur tinggi fundus dan konsistensi, periksa dg meletakkkan tangan pd abdomen. (kontraksi uterus mbantu proses involusi dan menghindari tjd perdarahan) Monitor adanya fundus membundar,naik, pengeluaran darah dari vagina dan keluarnya bagian dari tali pusat. ( tanda pelepasan plasenta. normal plasenta lahir dalam waktu 530 menit setelah lahir. evaluasi kelengkapan plasenta menghindari adanya sisa bagian plasenta atau selaput yang tertinggal )

7. Resiko perubahan parenting b.d penundaan bonding

Tujuan : orangtua dan bayi dapat bonding sejak awal Intervensi : Lakukan bonding sgr setelah lahir. Letakkan bayi di atas abdomen ibu kmdn mulai menyusui Nilai APGAR menit ke lima pada saat ibu memeluk bayinya. (mengizinkan ibu untuk memeluk bayi ketika kita menilai APGAR merupakan upaya bonding secara dini)

D. Masalah kolaborasi:
1. Terjadinya persalinan b.d perubahan hormon dan fisik

Tujuan: Klien menunjukkan tanda persalinan dengan kontraksi teratur dan meningkat frekwensinya, intensitas, dilatasi serviks yang maju dan nyeri yang tidak hilang saat berjalan

Intervensi:
Kaji HPHT, dan TP. Kaji riwayat obsgyn dan peny yg di derita, pengobatan yg sdg dijalani, alergi, riwayat prenatal dan persiapan melahirkan, persepsi thdp kehamilan & kelahiran serta BB & TB dan luas panggul. (profil klien sebagai data dasar untuk mengidentifikasi masalah dan melakukan tindakan)

Kaji kontraksi: lokasi, keteraturan, frekwensi, intensitas & durasi. Kaji pdatarn & dilatasi serviks, konsistensi serviks, station & posisi.
(tanda persalinan dg kontraksi teratur & meningkat frekwensinya, intensitas, dilatasi serviks yg maju & nyeri yg tdk hilang saat berjalan. Nyeri trs dbagian belakang, abdomen yg tdk hlg dg analgesik. Sblm persalinan, serviks berada diblkg & teraba kaku. Dg majunya persalinan, servik maju kedepan terasa lembut dan kenyal

Jk tdk ada pdarahan yg byk, lakukan PD dg tehnik aseptik. periksa selaput ketuban, dilatasi serviks, pdataran, posisi, konsistensi dan tekstur. Identifikasi presentasi janin & station. (Perdarahan mengindikasikan tjd placenta previa. Pendataran dan dilatasi serviks mbantu proses penentuan kala persalinan) Kaji TTV; TD, RR, N dan T, bandingkan dg riwayat antenatal. Kaji adanya odema & refleks patela, bandingkan dengan riwayat atau hasil pem fisik.(info ini bermanfaat sebagai data dasar, mengidentifikasi resiki tinggi dan deteksi dini bila terjadi komplikasi.

Periksa kadar Hb dan hematokrit dan crossmatch darah bila beresiko terjadi perdarahan. (Hb dan HCT mengindikasikan oksigen dlm darah dan mengidentifikasi kejadian anemia dan kemungkinan kehilangan darah)
Jika ada gejala, periksa protein dan glukosa serta bakteri. (peningkatan glukosa urine (+1) adalah normal akibat peningkatan GFR dan ketidakmampuan reabsorsi tubulus. adanya protein uri (+1) dapat terjadi selama kelahiran sbg akibat katabolisme protein. Bakteri dlm urine mengindikasikan adanya infeksi).

2.

Meningkatnya aktifitas miometrium dan perubahan serviks b. d kala I persalinan. Tujuan: Ibu menunjukkan peningkatan dari fase laten ke fase transisi Intervensi: Dengan palpasi, monitor kontraksi uterus: lokasi, intensitas, durasi dan frekwensi tiap 4 jam sekali. (monitoring berhubungan dengan kemajuan persalinan) Kaji pendataran dan dilatasi serviks, konsistensi serviks, station dan posisi. Catat medikasi yang diberikan selama kehamilan dan saat ini, KPD, bau, warna dan jumlah cairan amnion yang keluar dan keadaan janin. (dilatasi serviks dan turunnya presentasi sebagai tanda majunya persalinan)

Kaji pengeluaran darah dan jl lahir untuk mnentukan adanya prolaps tali pusat. (tanda awal adanya psalinan yi adanya pengeluaran sdkt darah bcampur lendir serviks. Jk tjd prolaps tali pusat, seiring dg kemajuan persalinan akan b + pengeluaran darah yg bwarna segar. hal ini memerlukan tind sgr yaitu SC)
Kaji cairan amnion; warna, jumlah dan bau. (ruptur membran amnion biasa terjadi selama persalinan)

Monitor TTV tiap 4 jam jk ketuban utuh, sebaliknya lakukan tiap 1-2 jam bila KPD. Jika TD meningkat atau diberikan analgesik, monitor tiap 15 menit ssi kondisi ibu. Lakukan intervensi di ant kontraksi. Monitor DJJ tiap 15 menit. (penemuan mbantu evaluasi keadaan ibu dan janin terhadap respon persalinan dan meningkatkan persiapan bila tjd hipertensi dan gg jantung) Pindahkan ibu ke VK bila ada tanda perineum menonjol dan penurunan/ penampakan occiput station +1 atau +2 saat ada kontraksi. pada multipara station 0 atau +1. (tanda adanya persalinan kala II)

3. Resiko (-) volume cairan b.d penurunan motilitas gaster, diaporesis/ keluarnya keringat selama usaha persalinan.

Tujuan: Tidak ada tanda kekurangan cairan dtandai turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, urine output dan berat jenis urine normal Intervensi:
Monitor status hidrasi tmsk turgor kulit, membran mukosa, mata dan sensasi haus. (status hidrasi yg baik ditandai oleh turgor elastis, kenyal, halus, membran mukosa lembab dan tidak ada sensasi haus)

Batasi intake per oral pd akhir kala I spt makan, minum yg byk. Izinkan untuk minum es atau makan permen. (Pengosongan lambung u/ menghindari muntah dan terjadinya aspirasi yd dpt meningkatkan angka ksakitan ibu)
Monitor intake dan output cairan. Catat pengeluaran keringat yg >>>. (evaluasi fungsi ginjal. min urine output 30- 50 ml/ jam) Berikan infus dg NaCl 0,9 % dan glukosa u/ mbantu meningkatkn energi slm persalinan. (menghindari dehidrasi dan asidosis, dan propilaksis pemberian oksitosin)

4. Nyeri b.d hipoksia uterus, tekanan presentasi dan dilatasi serviks

Tujuan: Klien ekspresikan nyeri ssi dg kemajuan salin. Intervensi: Monitor kontraksi uterus: frek, intens, dan durasi. Hubkn dg dilatasi serviks, pendataran dan station. (monitoring kemajuan persalinan) Beri informasi ttg kemajuan salin. Ajak ibu u/ mdengarkan suara DJJ. (intervensi ini mmudahkan krj sm dg perawat dan mengingatkan ibu ttg perawatan bagi dirinya)

Dorong ambulasi bl salin pd kala I aktif, ketuban utuh, tdk ada pdarahan vagina dan fetal distress. (Ambulasi mhilangkan ketegangan dan mberikn knyamann psikologis) Jk ibu sudah di bed, izinkan mengatur posisi senyaman mgk, hindari tidur tlentang, jk tidur miring, ganjal paha dg bantal, anjurkan miring ke kiri. (memudahkan perfusi uterus dan membantu kemajuan persalinan) Lakukan tehnik distraksi: jln, nonton TV & objek lain yg dpt mengalihkan perhatian (mengalihkan nyeri saat kontraksi)

Lakukan tehinik rubbing, massage punggung atau kompres hangat pada punggung dan back pressure. (mengurangi ketidaknyamanan abdomen dan punggung bagian belakang)
Batasi intervensi keperawatan yg tidak perlu, beri kesempatan ibu u/ istirahat, ruangan yg tenang dan bebas distraksi. (kelelahan mengurangi kemampuan ibu untuk bertahan)

Bantu kontrol pernafasan. lihat materi nyeri persalinan (Meningkatkan relaksasi, distraksi dan meningkatkan kemampuan koping) Berikan analgetik ssi advis yg diberikn pd saat dilatasi serviks > dari 4 cm. (analgetik mengontrol nyeri & mberikan ksmptn bg ibu untuk istirahat di ant kontraksi. Pemberian dini dpt mperlambat proses persalinan dan menyebabkan efek depresi pd janin.)

Sekian
Semoga bermanfaat