Defibrilatorul

Introducere
Fibrilatia ventriculara reprezinta o patologie cardiaca letala. In mod normal inima bate cam o data pe secunda si este controlata de semnale electrice care apar in mod periodic si previzibil. Activitatea electrica a inimii, numita electrocardiograma (ECG) poate fi masurata din exteriorul corpului. Daca inima se afla in starea de fibrilatie ventriculara controlul sau electric devine neregulat si haotic, producand astfel o electrocardiograma care va aduce mai curand cu zgomot decat cu o electrocardiograma aparent normala (vezi figura de mai jos). Ventriculele nu se vor mai contracta in unison, diferite regiuni ale inimii contractandu-se aleator, rezultand un tremurat care nu pompeaza in mod eficient sangele.

ECG in fibrilatie

ECG normal

Odata ce inima intra in fibrilatie moartea survine in cateva minute. Cel mai eficient mod de a preveni un astfel de deznodamant este de a aplica un soc electric puternic inimii in primele minute de la debutul fibrilatiei. Aparatele care produc aceste socuri se numesc defibrilatoare si pot fi de doua tipuri: interne si externe. Un medic, paramedic sau chiar un martor fara pregatire in domeniu pot folosi un defibrilator extern pentru a aplica un soc pacientului inconsient. Aparatele mai sofisticate sunt automate, in sensul ca utilizatorul trebuie doar sa urmeze niste instructiuni simple;

astfel de aparate se numesct defibrilatoare externe automate (Automated External Defibrilator AED). Defibrilatoarele interne sunt asemanatoare pacemakerelor cardiace si se implanteaza pacientilor care prezinta risc de fibrilatie ventriculara. Ele monitorizeaza activitatea electrica a inimii si produc un soc atunci cand este necesar. Defibrilatoarele moderne pot functiona si ca pacemakere si se numesc defibrilatoare implantabile cu cardioversie (Implantantable Cardioverter Defibrilator - ICD).

Defibrilatoare externe
Un defibrilator extern are ca principiu de baza aplicarea unui soc electric prin electrozi care intra in contact cu pielea pacientului. Electrozii trebuie sa aiba o suprafata de minim 50 cm2 si intotdeauna se va folosi un gel conductor intre electrozi si piele pentru a reduce rezistenta electrica locala. In cazul unui defibrilator automat electrozii sunt autoadezivi. Curentul va pleca din electrozi si va trece prin intreg toracele, numai o mica parte ajungand la inima. Un defibrilator functioneaza prin incarcarea unui condensator la o tensiune inalta si apoi descarcarea sa prin corpul pacientului. Cand comutatorul C este la stanga, o capacitanta de circa 200 F se incarca la ~1500V, avand o sarcina stocata de 0.3 C si o energie stocata de 225 J. Daca respectivul comutator este mutat spre dreapta condensatorul se descarca prin corpul pacientului, care are o rezistenta de 50+ , generand un curent maxim de 30 A care scade exponential cu o constanta temporala de 10 ms.

Un circuit tipic de defibrilator este mult mai complicat decat cel din figura. De exemplu, in cazul unui defibrilator automat functioneaza cu baterii de ~12 V. Un transformator trebuie sa ridice tensiunea pana la nivelul necesar pentru a incarca condensatorul. Multe defibrilatoare folosesc un curent cu unda bifazica truncata exponential, care este mult mai eficient pentru defibrilatie decat o unda monofazica. Unda bifazica se obtine prin descarcarea partiala a condensatorului, urmata de schimbarea polaritatii si in final descarcare totala, asadar fiind nevoie si de circuite de comutatie care sa functioneze la tensiuni mari. Un defibrilator automat poate decide singur daca este nevoie sa actioneze. Acesta monitorizeaza activitatea electrica a inimii prin electrozi, monitorizand totusi o singura derivatie, mai mult decat

suficienta pentru scopul aparatului. Aparatul contine memorie suficienta pentru a inmagazina electrocardiograma dar si circuite care sa analizeze semnalul si sa determine daca ventriculele au intrat in fibrilatie. Daca este cazul, aparatul va informa utilizatorul daca sa aplice socul. Majoritatea defibrilatoarelor automate au instructiuni scrise si orale in legatura cu atasarea electrozilor si utilizarea aparatului, asadar cel putin teoretic este nevoie de pregatire minima pentru a utiliza un astfel de dispozitiv. Rata de succes a defibrilatiei urmeaza o curba de probabilitate precum cea din figura n: cu cat energia folosita este mai mare sansele de reusita cresc. O energie care corespune unei rate de succes de 50% este cunoscuta sub numele de ED50. Pentru a reduce posibilitatea unui soc nereusit, medicii folosesc cu precadere putere corespunzatoare ED90. Efectele sedundare nedorite sunt mai pronuntate cu cat creste energia socului, asa ca un defibrilator automat va administra un prim soc cu energie relativ mica, de exemplu cca 200 J. Daca nu functioneaza, acesta va aplica socuri pana la un maxim de ~360 J. Defibrilatoarele externe folosite in spitale si ambulante sunt foarte asemanatoare cu defibrilatoarele automate, doar ca nu sunt automate. Astfel operatorul decide cand, daca si cu ce intensitate va aplica un soc pacientului si pot fi alimentate cu baterii, de la reteaua de curent sau de la ambele.

Defibrilarea - Resuscitarea cardio-respiratorie (RCR) naintea defibrilrii

Folosirea imediat a defibrilatorului odat ce acesta este disponibil a fost un element cheie n toate ghidurile de RCR de pn acum, fiind considerat de importan capital pentru tratamentul fibrilaiei ventriculare. Acest concept a fost combtut, deoarece dovezile au sugerat c efectuarea masajului cardiac extern (MCE) naintea folosirii defibrilatorului ar putea crete supravieuirea dac timpul scurs pn la sosirea ambulanei este mai mare de 5 minute. Fazele fibrilaiei ventriculare: 1. Electric (~ 4 minute) 2. Circulatorie (min. 4-10) epuizare energetic miocardic defibrilarea direct este ineficient masajul cardiac extern crete ansele unei defibrilri reuite 3. Metabolic n aceast faz supravieuirea este improbabil.

Algoritm de folosire a defibrilatorului extern automat (AED)

Pacientul nu rspunde la stimuli? Deschidei cile aeriene, cutai semne de via RCP 30:2 pn este disponibil AED

Chemai ajutor

Trimitei sau mergei dup AED, sunai la 112

AED evalueaz ritmul oc recomandat 1 OC 150-360J Bifazic sau 360J monofazic oc nerecomandat

Reluai imediat RCP 30:2 pentru 2 minute Se continu RCR pn cnd pacientul respir normal

Reluai imediat RCP 30:2 pentru 2 minute

Defibrilatoare interne
Un defibrilator cardiac implantabil seamana cu un pacemaker insa circuitele sale nu sunt cu mult diferite de cele ale unui defibrilator automat. Bateria, condensatorul si restul circuitelor sunt inchise intr-o carcasa de metal (titaniu sau otel inxoidabil) implantata sub piele in piept. Deobicei cutia are dimensiuni de ~50 50 15 mm si deseori are si rol de electrod. Condensatorii unui defibrilator intern nu sunt cu mult mai mici decat cei ai unui defibrilator intern (~125 F), dar sunt incarcati doar la ~600 V, avand astfel o sarcina de 0,075 C si o energie de 23 J.

Un defibrilator intern dezvolta cam o zecime din energia unui defibrilator intern, insa descarcarea are loc prin electrozii plasati direct in inima, asadar fiind la fel de eficienta. Impedanta tisulara pentru un defibrilator intern este de minim 50 , implicand astfel o constanta temporala de ~5ms. Multe defibrilatoare interne au doi condensatori de 250 F conectati in paralel, rezultand o capacitate de 500 F. La descarcare conexiunea dintre ei este schimbata astfel incat vor fi legati in serie, rezultand capacitatea de 125 F mentionata mai sus. Un avantaj al acestei tehnici este faptul ca fiecare condensator trebuie incarcat la o tensiune de numai 300 V, tensiune care devine 600 V cand condensatorii sunt legati in serie. Majoritatea defibrilatoarelor interne au o energie maxima de ~30 J. Defibrilatoarele automate se alimenteaza deobicei din baterii pe baza de litiu (deobice litiu argint oxid de vanadiu). Doua atfel de baterii legate in serie produc circa 6V. Dat fiind faptul ca un condensator are nevoie de ~600V, bateriile alimenteaza un transformator care ridica tensiunea pana la cea necesara. Durata de viata a bateriei este importanta, dat fiind faptul ca aceasta, impreuna cu restul circuitelor sunt implantate in corpul pacientului, astfel orice schimbare a vreunei piese necesita o operatie. Durata de viata a unei baterii se masoara deobicei in amperiora (Ah) (echivalent unei sarcini de 3600C), iar o baterie tipica are ~3Ah. Daca la fiecare incarcare condensatorul foloseste 0.075C bateria ar trebui sa fie capabila de mii de socuri. Totusi performantele sale scad inainte de a se consuma in totalitate si totodata trebuie sa alimenteze si circuitele pentru monitorizarea continua a inimii si pentru alte functii, asadar in practica durata de viata a bateriei este de cam 5 ani. O alta caracteristica importanta a bateriei este durata necesara pentru a incarca respectivul condensator. In general este nevoie de cam 10-20s pentru o incarcare completa. Daca acest timp creste mult, va amana descarcarea socului. Tensiunea scade gradual si previzibil pe parcursul duratei de viata a bateriei, astfel tensiunea poate fi folosita ca indicator a duratei de viata utila a bateriei. Electrozii si firele lor sunt componente cruciale ale unui defibrilator intern. Spre deosebire de electrozii defibrilatorului extern electrozii sunt implantati in inima si trebuie sa functioneze ani in sir. Multe defectiuni ale acestor dispozitive apar datorita firelor. Ca si in cazul pacemakerelor, firele unui defibrilator intern sunt spiralate pentru a fi flexibile si pentru a se rupe mai greu. Acestea sunt izolate cu cauciuc-silicon sau poliuretan pana la electrozii propriu-zisi. Un cablu tipic va contine 3 electrozi: unul cu functie de pacemaker si analiza si doi mai mari pentru defibrilare. Un astfel de fir se ataseaza endocardului (stratul intern al inimii). In general tesutul este lezat (inflamatie urmata de fibroza) in zona de contact cu electrodul. Unele defibrilatoare administreaza corticosteroizi (fosfat dexametazonic de sodiu) pentru a minimiza impactul asupra tesutului. Electrozii trebuie atasati de endocard pentru a nu se dizloca. Unii electrozi folosesc o metoda pasiva de fixare, avand dinti de plastic. Acestia se vor agata de trabeculele din endocardul ventriculului drept. O alta metoda de atasare este una activa, care implica un helix metalic, asemanator cu un tirbuson, care se insurubeaza in endocard. Socul necesar defibrilarii se livreaza printr-un electrod mare localizat la cativa mlilimetri de varf. In unele cazuri curentul trece prin doi

electrozi (unul in ventriculul drept si unul in atriul drept si in alte cazuri socul va avea loc intre electrod si cutia defibrilatorului. Electrodul de monitorizare a defibrilatorului detecteaza semnalele de cativa milivolti din inima. Acesta foloseste doi parametri pentru a detecta aritmii anormale: ritmul cardiac si durata aritmiei. Defibrilatorul foloseste algoritmi complicati pentru a decide daca o aritmie este prezenta, algoritmi care difera de la fabricant la fabricant. Defibrilatorul mai contine si suficienta memorie pentru a stoca ECG-ul dinainte, din timpul si dupa un soc. Amplitudinile din timpul fibrilatiei sunt mai mici, astfel ingreunand detectia semnalelor. Informatii privind defibrilator precum incarcarea bateriei si semnale ECG pot fi obtinute prin telemetrie. Defibrilatoarele interne moderne folosesc banda de frecventa dedicata implanturilor medicale (402-405Mhz). Multe astfel de dispozitive pot fi si reprogramate prin telemetrie. Cand se implanteaza un astfel de dispozitiv, medicul trebuie sa aleaga intre un model unicameral sau bicameral. Cele unicamerale au un singur cablu cu electrodul plasat in ventriculul drept. Avantajul lor este simplitatea, longevitatea si numarul redus de complicatii. Dispozitivele bicamerale au doua fire, unul pentru atriul drept si unul pentru ventriculul drept. Pacientii care au nevoie si de pacemaker pot fi mai avantajati de modelele bicamerale. De exemplu daca un pacient are o problema cu nodul sinusal, localizat in atriul drept si care este pacemakerul natural al inimii, poate sa aiba rezultate mai bune cu pacing atrial. Astfel electrodul din atriu va avea rol de pacemaker iar cel din ventricul va fi folosit pentru defibrilare. In general cardiologul implanteaza defibrilatorul sub anestezie locala, nu generala. Deobicei este nevoie ca pacientul sa ramana peste noapte in spital, desi uneori procedura nu implica internare. Cutia dispozitivului este plasata intr-un buzunar de sub piele in partea superioara a pieptului, in zona pectoralilor. Firul este introdus in vena subclaviana, in general facand o punctie cu un ac si apoi este introdus in atriul drept cu ajutorul unei imagini fluoroscopice. Un electrod ventricular va trece prin valva tricuspida dintre atriul drept si ventriculul drept si este plasat in contact cu endocardul din apropierea apexului cardiac. Dupa implantare, cardiologul va testa functionarea aparatului prin inducerea unei fibrilatii si apoi prin aplicarea unui soc inimii pentru a verifica daca defibrilarea a fost eficienta. Defibrilatoarele implantabile moderne sunt capabile si de cardioversie, care este un tip de terapie cu electrosocuri utilizata in tratarea oricarei aritmii rapide, alta decat fibrilatia ventriculara. In general un medic urilizeaza cardioversia pentru a trata fibrilatia atriala sau o tahicardie ventriculara (bataie rapida dar organizata a ventriculelor), ambele fiind patologii grave, dar nu si urgente. Energia folosita pentru cardioversie poate fi mai mica sau similara celei folosite pentru defibrilare, depinzand de patologie. Cardioversia foloseste informatii de la ECG pentru a sincroniza optim impulsul, in timp ce socurile pentru defibrilare sunt aplicare fara nici un fel de sincronizare.

Mecanismul defibrilarii
Scopul defibrilarii deste de a opri miocardul ventricular in timpul fibrilatiei, stopand toata activitatea electrica, astfel permitand unui pacemaker organizat sa initieze un ritm normal. Defibrilarea este unul din putinele tratamente pentru fibrilatia ventriculara, dar pana in prezent mecanismul prin care socurile electrice opresc aceasta aritmie periculoasa raman putin intelese. Diverse cercetari au aratat ca socurile defibrilatorului pot opri toate fronturile de depolarizare din inima, dar fibrilatia va incepe din nou cu un model de activare diferit de cel al inimii imediat dupa administrarea socului. Abia in 1967 s-a sugerat ca mecanismele de inducere si terminare a fibrilatiei ventriculare pot fi similare si o serie lunga de cercetari au aratat ca un soc electric poate induce aritmii ventriculare daca este aplicat in fereastra vulnerabila a ciclului cardiac normal. Mecanismele defibrilarii au fost strans legate de vulnerabilitatea inimii la socuri electrice. Cum socurile care rezulta in inductia unei aritmii au o putere minima si maxima, numite limita minima si maxima de vulnerabilitate, s-a emis ipoteza limitei superioare pentru defibrilatie. Conform acestei ipoteze o defibrilatie eficienta trebuie sa faca doua lucruri: trebuie sa opreasca fronturile de fibrilatie din inima si trebuie sa nu reporneasca fibrilatia. Mecanismul defibrilarii este complex si poate fi analizat la mai multe nivele, de la pacientul ca intreg pana la nivelul membranelor celulare si a canalelor ionice. La nivelul pacientului, puterea socului livrat prin electrozii defibrilatorului este folosita ca masura a eficientei defibrilarii. Totusi, o serie de factori influenteaza magnitudinea socului necesat. Un astfel de factor este forma undei de defibrilare. Un alt factor este reprezentat de locatia electrozilor de defibrilare. In defibrilarea transtoracica este nevoie de ~200-360J, in timp ce daca padelele sunt plasate direct pe inima este nevoie doar de ~20-34J. Aceasta diferenta apare deoarece doar 4%-20% din curentul aplicat de electrozii transtoracici ajunge la inima. Asa cum exista o sarcina minima pentru a defibrila miocardul aflat in fibrilatie, se pare ca exista si un minim de gradient de potential care trebuie creat in ventricule de catre soc. Gradientul de potential general in inima este asadar un alt factor important pentru defibrilare. Este bine stiut faptul ca potentialul de gradient necesar pentru defibrilare difera pentru diferite forme de unde. De exemplu este nevoie de circa 6V/m folosind o unda monofazica tipica si 4V/m folosind o unda bifazica tipica. Asadar unul din motivele pentru care unele unde bifazice au nevoie de un soc mai mic pentru a reusi defibrilarea este faptul ca ele trebuie sa creeze un gradient de potential minim mai mic prin inima. Mecanismul defibrilarii se extinde si la nivelul membranelor celulare. In timpul socului, modificarile potentialului transmembranar initiaza sau prelungesc potentiale de actiune. Se estimeaza ca doar un sfert din curentul total ce traverseaza inima trece prin membrane si intra in celule. Dat fiind faptul ca electrozii pentru defibrilare sunt localizati extracelular, curentul care intra in celulele miocardice in unele regiuni trebuie sa iasa din celule prin alte regiuni. Acesti curenti care strabat membranele celulare for induce modificari in potentialul transmembranar care includ depolarizari sau hiperpolarizari in timpul pulsatiei cauzata de soc.

La nivel subcelular, defibrilatia implica raspunsul canalelor ionice la soc. Se stie ca atat canalele rapide cat si cele incete de Na+ si Ca2+ sunt active in timpul fibrilatiei timpurii si ca cel mai probabil activarea canalelor de Na+ este responsabila de intierea unui nou potential de actiune. Rezultatele simularilor computerizate au sugerat ca rolul primei faze a defibrilatiei bifazice este de a hiperpolariza membrana celulelor cardiace de la -65mV care este in mod normal cel mai mic voltaj transmembranar in timpul fibrilariei pana la cel de repaus de -90mV. Se presupune ca aceasta scadere de potential premite canalelor de Na+ sa se recupereze, permitand asadar o stimulare tisulara mai facila in timpul celei de-a doua faze a undei bifazice.

Bibliografie
Encylopedia of Medical Devices and Instrumentation Second Edition Vol. 2 NOILE GHIDURI DE RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE (RCR) Dorel Sndesc, Silviu Opri Spitalul Clinic Judeean de Urgen Timioara, Clinica A.T.I. Xanthos, Theodoros & Papadimitriou, Lila (2009, October 29). Mechanisms of action in defibrillation. SciTopics. Retrieved May 24, 2012, from http://www.scitopics.com/Mechanisms_of_action_in_defibrillation.html