La Observación de Bebés en Una Unidad Funcional de Atención A La Salud Mental de La Primera Infancia

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LA OBSERVACIN DE BEBS EN UNA UNIDAD FUNCIONAL DE ATENCIN A LA SALUD MENTAL DE LA PRIMERA INFANCIA (UFAPI)*
Jorge L. Tizn, Jordi Artigu, Marta Goma, Beln Parra, Beln Marzari**
1. INTRODUCCIN La Unidad Funcional de Atencin a la Salud (mental) de la Primera Infancia (UFAPI), organizada por la Unidad de Salud Mental de Sant Mart-La Mina (Barcelona) es, sobre todo, un programa de promocin de la salud mental en la primera infancia y de prevencin primaria y secundaria de la salud mental del nio y del vnculo madre-nio y padres-nio. Se trata de uno de los 11 Programas Preventivos espaoles reseados en la Gua Europea de Programas Preventivos para nios de 0 a 6 aos (Mental Health Europe, 2000) y funciona ininterrumpidamente desde 1995. Sus ncleos fundamentales son un grupo de seguimiento de casos o interconsulta y un grupo o seminario de observacin teraputica en la infancia.
* Texto aproximado de nuestra participacin en el Taller 5, Prematuridad y Prevencin de la 7. Conferencia sobre Observacin de bebs con el Mtodo Esther Bick. Firenze (Italy): 15-18 de abril del 2004. La realizacin de este trabajo ha sido apoyada con la ayuda a la investigacin del Proyecto SASPE (02E/99 de la Fundaci Seny, tras evaluacin a cargo de la Agencia para la Evaluacin de la Investigacin y las Tecnologas Mdicas de Catalunya - O.M.S.) y la ayuda a la investigacin del Proyecto LISMEP, concedida por la Fundacin Marat TV3 (Ayuda 02/0133), tras evaluacin a cargo de la Agencia Nacional Espaola de Evaluacin y Prospectiva. ** Unitat de Salut Mental de Sant Mart-La Mina (Institut Catal de la Salut). Pza. de la Infancia. s/n. 08020 Barcelona. Correspondencia: jtizon.pbcn@ics. scs.es
CUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2004; 37/38, 85-112
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LA OBSERVACIN DE BEBS EN UNA UNIDAD FUNCIONAL DE ATENCIN
2. OBJETIVOS, MBITO, METODOLOGA Y ESPECIFICACIONES TCNICAS Sus objetivos, esquemticamente, podran resumirse en los siguientes: a) Mejorar la prevencin primaria, secundaria y terciaria a la salud mental de nios y padres de sectores sanitarios especialmente sujetos a factores de riesgo biopsicosociales para esas edades (0-4 aos). b) En consecuencia, se intenta disminuir el riesgo y/o gravedad de los trastornos mentales de edades posteriores, as como ayudar a los servicios de Pediatra en estos campos especialmente problemticos. Desde 1995, ao de su fundacin, la UFAPI est intentado atender especialmente a la poblacin infantil y a los equipos de pediatra de cinco reas Bsicas de Salud (ABS) de Barcelona sobre cuya poblacin trabaja la Unidad de Salud Mental de Sant Mart-La Mina: ABS de La Mina, La Pau, El Clot y Sant Mart (103.615 habitantes en el ao 2001). En esencia, se trata de un sistema de trabajo conjunto entre la Unidad de Salud Mental y los equipos de Pediatra, del Servicio de Atencin a la Mujer y el equipo de salud mental infantil especializado en primera infancia, si existe en la zona. Pueden participar en cualquiera de sus dos grupos de trabajo profesionales de los Servicios de Atencin precoz, Servicios Sociales, Servicios Psicopedaggicos, etc. Se basa en dos tipos de grupos de trabajo: 2.1. El grupo de seguimiento de casos o de interconsulta Este grupo de trabajo se halla formado por personal de la Unidad de Salud Mental, personal de Pediatra (tanto enfermeras como pediatras), por algn mdico de familia que lo desee, por personal del Centro de Atencin y Desarrollo Precoz (CDIAP) y de los equipos de asesora psicopedaggica (EAPP) del sector y por personal de las Guarderas de la Zona. Tambin podra admitir 1-3 personas en formacin en la Unidad de Salud Mental o en Pediatra.
JORGE L. TIZN, JORDI ARTIGU, MARTA GOMA, BELN PARRA, BELN MARZARI
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Objetivos de este Grupo de Trabajo: 1. Puesta en comn de todos los temas de prevencin y asistencia en Atencin Primaria de Salud Mental de la primera infancia: casos de pediatra, de obstetricia, de puericultura, observacin en guardera, guardera a tiempo parcial de la Unidad de Salud Mental, etc. 2. Se intenta enfocar los temas y problemas concretos de cada caso (o poblacin). 3. En casos oscuros, difciles o especialmente tiles para la formacin o la prevencin, se derivara el caso para su seguimiento en el Seminario de Observacin Teraputica en la Infancia. 4. Desarrollo de programas de tratamiento especficos para la primera infancia en nuestras reas Bsicas de Salud: Observacin teraputica en la infancia, grupo de estimulacin y relajacin madres-bebs, colaboraciones con el Centro de Acogida Materno-Infantil, ayuda psicolgica familiar, grupos teraputicos, ayudas psicolgicas individuales, ayudas a domicilio sobre Juego con el Beb, etc. (Ver tabla 1). 2.2. Seminario de observacin assistencial en la infancia Este segundo grupo de trabajo se halla formado actualmente por un psicoanalista especializado en el tema de la observacin psicoanaltica de bebs y nios, por dos o tres miembros de la Unidad de Salud Mental que desean trabajar en la UFAPI, por enfermeras o pediatras interesados en el trabajo de observacin, por personal del Centro de Atencin Precoz, as como por personal de otros servicios de atencin a la infancia mencionados ms arriba (Guarderas, Equipos de Asesora Psicopedaggica, Servicios Sociales...). Pueden formar parte del seminario (y de hecho actualmente lo forman) asistentes voluntarios interesados en el tema y con tiempo, posibilidades y capacidades de observacin en domicilio. Si el grupo puede admitirlos, pueden participar en el de 2 a 4 posgraduados en formacin continuada o de postgrado.
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Tabla 1
SISTEMAS TERAPUTICOS COORDINADOS por la U.F.A.P.I.

Visita concertada con la enfermera peditrica. Visita concertada con Pediatra. Revisin del programa del Nio Sano. Interconsulta con los Hospitales Peditricos. Prevencin primaria, secundaria y terciaria de enfermedades orgnicas.
Equipo de Pediatra de APS Equipo de Pediatra de APS
Grupo de Masaje y Relacin con el beb. Psicoterapias Breves Padres-Hijos. Psicoterapias Breves. Seguimientos abiertos al flash, tcnicas de contencin, tcnicas de elaboracin de duelos. Tcnicas grupales. Prevencin primaria, secundaria y terciaria. Psicoterapias Breves de los padres. Entrevistes y ayudas familiares. Psicofarmacologa de los padres Seguimiento abierto al flash, tcnicas de contencin, tcnicas de elaboracin de duelos con los padres... Tcnicas grupales. Prevencin Primaria, secundaria y terciaria. Atencin psicolgica individual Psicoterapias padres-hijos. Ayudas psicomotrices. Ayudas logopdicas. Atencin familiar. Ayudas sociales a domicilio. Ayudas econmicas. Integracin en programas sociales. Acogida, contencin y aprendizaje integrados. Observacin Teraputica en el domicilio, guardera, etc. Proyecto de creacin del programa a domicilio Jugando con el beb.
Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil
Centro de Salud Mental de Adultos
CDIAP (Centre de Desenvolupament i Atenci Preco) Servicios Sociales Centro de acogida Madres-Hijos
Otros
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Objetivos de este Seminario de Trabajo: 1. Docencia de la Observacin de Bebs segn el mtodo de Esther Bick. 2. Observacin docente u Observacin Teraputica de los casos derivados por el Grupo de Seguimiento de Casos. 3. Observacin Teraputica en Guarderas y similares. 4. Observacin (teraputica) en la Acogida de Bebs a tiempo parcial de la Unidad de Salud Mental. 5. Formacin Terico-prctica y actitudinal los asistentes. El elemento bsico pues de nuestra Unidad Funcional de Atencin a la Primera Infancia, y el que la distingue de otros programas preventivos para estas edades, es la aplicacin de lo que llamamos observacin teraputica en la infancia. Incluyamos pues algunas palabras sobre el tema. 3. LA OBSERVACIN TERAPUTICA EN LA INFANCIA 3.1. Denicin y fundamentos Se trata de un programa preventivo y docente basado en el Seminario de Observacin de bebs y nios, tcnica original de E. Bick (1964, 1968). Hemos adaptado este Seminario para la prctica asistencial y preventiva en la Atencin Primaria de Salud espaola: Primero, dentro de la clnica psicolgica especializada de la primera infancia, con la elaboracin de la tcnica de la Observacin Teraputica del Nio junto con su madre y las Psicoterapias padres-bebs (Tizn, 1991, 1997, 2003). Despus, a finales de los aos ochenta, N. Abell, V. Lerroux, M. Marcos y J.L. Tizn desarrollaron las aplicaciones, fundamentalmente docentes y secundariamente preventivas, de la Observacin Teraputica en la Infancia (OTI) y la Observacin Asistencial en la Primera Infancia (OAPI), seminarios orientados a la docencia, la asistencia y la prevencin dentro del Institut dEstudis de la Salut1 (1988) y en la Fundacin Anne (1991)2.
1 Organismo pblico que centraliza la organizacin de la formacin continuada del personal de la sanidad pblica y concertada de Catalunya. 2 Fundacin catalana sin nimo de lucro orientada a la atencin a los trastornos del desarrollo del nio en los primeros aos de vida.
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El Seminario de observacin teraputica en la infancia en su versin inicial estaba orientado pues a profesionales sanitarios de la red pblica catalana de atencin primaria, en especial pediatras y enfermeras de pediatra. En su forma actual se trata de un Seminario orientado a la formacin del personal de las redes profesionalizadas sanitarias, sociales y pedaggicas de un sector o rea sanitaria concreta, pero orientado asimismo a objetivos asistenciales y preventivos. Forman parte de este tipo de seminarios, a un tiempo docentes, preventivos y asistenciales, el psicoanalista coordinador, especializado en tal tcnica, personal de los equipos de salud mental, de los equipos de atencin (psicolgica) precoz, de los equipos de pediatra, de los equipos psicopedaggicos y personal en formacin en pediatra o en los equipos de salud mental. Es recomendable la inclusin de personal de neonatologa y del programa de atencin a la mujer (embarazo y puerperio). 3.2. Objetivos de la Observacin Teraputica en la Infancia A los objetivos habituales de la observacin de bebs con la metodologa de Esther Bick (Tizn 2003 y tabla 2), la OTI aade unos objetivos asistenciales. El conjunto de objetivos sera pues el siguiente: 1. Psicolgicos: Proporcionar una aproximacin a la comprensin de cmo se gestan las primeras relaciones humanas y cules son las ansiedades y defensas que predominan ante ellas. El seminario trata de sensibilizar a los participantes para entender los componentes psicolgicos de las relaciones humanas, en particular precoces, a travs de la observacin de los momentos primeros de las mismas. 2. Metodolgicos: Aprender a observar mediante la observacin de campo y la reflexin en grupo sobre lo captado, especialmente difcil en estos casos por lo primitivas e intensas que son las ansiedades que rodean los primeros momentos del desarrollo humano. 3. Asistenciales: Si el seminario funciona adecuadamente y como grupo de trabajo, la observacin generar diagnsticos
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de la relacin beb-padres, beb-cuidadores, nio-institucin... Tambin, si la observacin est bien realizada, se favorece la contencin del grupo humano observado.
Tabla 2
VENTAJAS FORMATIVAS DE LA OBSERVACIN DE BEBS segn el mtodo de E. Bick

Aprendizaje basado en emociones y vivencias personales. Aprendizaje apoyado en vivencias grupales correctoras (el Seminario). Aprender a observar y a observarse observando. Facilitacin de la introyeccin de la observacin benevolente. Aprendizaje terico y prctico-vivencial de la teora de las primeras relaciones y las teoras del desarrollo humano. Importancia de las tcnicas observacionales. Valor de los grupos y seminarios para la formacin. Relativizacin de las teoras preconcebidas ante la vivencia clnica... Aprendizaje de la autocontencin y de la contencin a travs del grupo benevolente... Aprendizaje del respeto mximo a las funciones maternales y a las funciones paternales... Mejora de los diagnsticos. Transmisin de contencin, esperanza, confianza... Introyeccin apoyada en lo emocional de la importancia del encuadre. Sensibilizacin y no slo formacin. Entrenamiento para un contener en relacin con los otros que contienen (seminario). Especialmente importante en la salud mental infanto-juvenil, dado lo complejo de la contratransferencia. Son seres que crecen y que, generalmente, salen adelante > fomento de la esperanza.
1. Gnoseolgicas
2. Tericopsicolgicas
3. Metodolgicas
4. Asistenciales
5. Personales
(Tomada de Tizn, 2003.)
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Objetivo general: Atender mejor a los nios gracias a comprenderlos mejor en sus relaciones habituales y en su desarrollo emocional. 3.3. Metodologa de la Observacin Teraputica en la Infancia El seminario forma parte de varios programas asistenciales, preventivos y docentes en salud mental, tanto del personal del Equipo de Salud Mental y discentes del mismo como para personal de APS, servicios sociales, servicios pedaggicos, etc. Su organizacin coincide en lo esencial con la tcnica propuesta por Esther Bick (1964), difundida en Espaa por N. Abell (1968) y M. Prez Snchez (1981). En esencia, consiste en un seminario en el cual se reflexiona sobre las observaciones escritas de uno de sus miembros que visita el domicilio del nio, la guardera, el servicio de neonatologa, la consulta de pediatra u otras instituciones, una vez por semana durante una hora. Lo que el observador puede percibir en ese perodo es trascrito con posterioridad a la observacin. Ese escrito es el material de trabajo de las sesiones del seminario de observacin. Muestras breves de las aplicaciones a las que nos referimos en este programa pueden encontrarse en Tizn (1991, 1994, 1997, 2001). Se precisa para su realizacin de un psicoanalista formado en dicha tcnica que haga de coordinador del seminario, un cierto inters por la prevencin y la primera infancia por parte del equipo y, desde luego, de los asistentes, y un inters por la perspectiva psicoanaltica del desarrollo infantil. En sus ltimos desarrollos el seminario suele realizar dos tipos de observaciones: las puntuales, que oscilan entre 8 y 15 sesiones de observacin o visita y las longitudinales, que se prologan durante buena parte del curso del seminario y sirven de nexo de apoyo para la continuidad. Las primeras suelen centrarse en situaciones patolgicas, mientras que las segundas suelen ir referidas a nios ms sanos, o con relaciones ms saludables o por los cuales el seminario posee un inters particular y especfico. Al final de las primeras, en muchos casos se proporciona una devolucin, bien sea al profesional que hizo la solicitud de
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observacin, bien sea, en determinados casos y con especial prudencia, a los padres o al personal cuidante directo. 4. UNA MUESTRA DE SUS APLICACIONES. Como cada ao, durante el 2003 se recogieron sistemticamente los datos bsicos de los nios y nias interconsultados. El grupo de interconsulta se ocup en ese ao de 33 nios y 22 nias menores. El total de los 53 casos recogidos provienen de 10 equipos de pediatra diferentes y de un territorio de 103.615 habitantes. Principalmente se habla de ellos una sola vez, y se pone en marcha la ayuda que se piensa necesaria y accesible (en 33 casos), aunque cierto nmero de nios se deben volver a interconsultar alguna vez ms (15 en dos ocasiones, 2 en tres ocasiones y ms de 3 interconsultas en el caso de otros tres nios). A pesar del intento de limitarnos a nios de 0 a 4 aos, sus edades aparecen en la tabla 3. La mayora estn comprendidas entre 0 y 4 aos, aunque se ha tratado a 10 nios que sobrepasaban el lmite de esa edad y todava es bajo para nuestros deseos el ndice de interconsultas en la UFAPI durante el primer ao de vida (en el 2003 fueron menos de 16, es decir, el 3018 % de los casos).
Tabla 3
EDAD DE LOS NIOS INTERCONSULTADOS EN EL GRUPO DE INTERCONSULTA

AO DE NACIMIENTO 1991 1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 TOTAL Nmero de nios 1 2 3 4 7 14 6 9 7 53
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El motivo de consulta viene explicitado segn nuestra clasificacin en la tabla 4. Durante el ao 2003 el ms frecuente parti de la deteccin, a travs de las exploraciones peditricas englobadas en el Programa del nio sano, de factores evolutivos retrasados, alterados o disarmnicos persistentes. Ello probablemente implique un avance en las capacidades preventivas de la UFAPI y los equipos peditricos de referencia. Este hecho nos induce a pensar cmo con la aplicacin de dicho programa, cuyas finalidades son eminentemente preventivas, se obtiene informacin sistematizada y digna de interconsultar con los servicios de salud mental infanto-juvenil y de atencin precoz y, por lo tanto, en la posibilidad de que funcione como preventivo en temas de salud mental, un rendimiento muy poco observado del uso de dicho programa preventivo peditrico. Una posibilidad, por cierto complementaria con el uso de otros subprogramas preventivos: nos referimos, por ejemplo, a la aplicacin de los subprogramas preventivos sobre depresin puerperal y antecedentes de patologa psiquitrica mayor en los padres, puestos a punto por la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (Ciurana 2003; Tizn et al 2003, 2004) y ya anteriormente, por el propio equipo fundador de la UFAPI (Tizn et al 1997). En el mismo sentido camina la interconsulta temprana por problemas de relacin (6 casos) o por prematuridad (6 casos). Una muestra de que los enfoques relacionales van calando lentamente en la actitud peditrica es que resulta significativo el aumento de la interconsulta temprana por los tres tipos de problemas que incluimos en la consigna para interconsultar: Los nios que no comen, que lloran mucho o que duermen mal o estn irritables en los primeros meses. Durante el 2003 se interconsultaron 6 nios por problemas reiterados con la alimentacin, 2 por problemas de sueo, y 9 por irritabilidad (17 en total, la mayora dentro del primer ao de vida). Recordemos que es en ese grupo de interconsulta en el que se inicia el diseo de un plan global preventivo y teraputico para cada nio y familia segn las posibilidades que aparecen
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en la tabla 1. De ese modo, adems, se intenta optimizar la multiplicidad de recursos susceptibles de intervenir sobre un mismo caso.
Tabla 4
FRECUENCIA DE LOS DIVERSOS MOTIVOS (PRINCIPALES) PARA LA INTERCONSULTA

Cdigo 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 99 MOTIVOS DE CONSULTA (2003) Llora demasiado. Consulta reiteradas por el clico del lactante. Problemas importantes con la alimentacin. Problemas importantes con el sueo. Depresin de la madre. Antecedentes de patologa psiquitrica de los padres. Agresiones (al nio). Fenmenos autosensoriales (cabeceo, balanceo, autoerotismo...). Dficit o disarmona neurocognitiva. Dficit o disarmona marcada y persistente en Programa del Nio Sano. Alta frecuentacin Problemas de relacin importantes. Bronquitis de repeticin. Ansiedades familiares derivadas de un ingreso o de una enfermedad orgnica. Complicaciones psicolgicas de las enfermedades orgnicas. Otitis recidivantes. Madre adolescente. Demanda de guardera. Asma y otros problemas respiratorios. Prematuridad. Medicacin. Movido, inquieto, irritable. Trastorno de la eliminacin. Otros. N. nios 1 0 6 2 4 8 2 1 0 20 1 6 0 0 0 0 1 3 3 6 2 9 1 6
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5. MUESTRAS DE LAS OBSERVACIONES TERAPUTICAS Se decidi realizar una observacin en la consulta de pediatra en el caso de una paciente que, segn la pediatra, He decidido que no la entiendo y no puedo entenderla: Cuida muy bien a su hija, es atenta con ella, la quiere, nos escucha, yo creo que quiere hacer lo que le decimos la enfermera y yo, pero luego, nada. Una y otra vez parece que no ha entendido nada, como si no se enterase. No hubo forma de ayudarla con la lactancia materna y ahora no hay forma de que no lleve a su hija con demasiada ropa o a que no haga los con los horarios de las comidas o con las cantidades... Y ahora ya es muy importante, porque la nia ha dejado de ganar peso y nos parece demasiado tranquila. Se decidi entonces realizar una observacin en la propia consulta, ya que, segn la pediatra, no tengo ni idea de cmo responder si hacemos cualquier otra cosa. Un miembro del seminario acudi a la hora de la consulta con la pediatra para la revisin del programa del Nio Sano correspondiente a los 6 meses. La madre entra muy abrigada, con la nia tambin muy abrigada cogida fuertemente en los brazos. Casi no saludan y a la nia casi ni se le ve la cara, de tan apretada que la tiene la madre. Luego, fugazmente, parece como si la nia dirigiera alguna mirada a la pediatra y, tal vez, una muy fugaz sonrisa. Parece que se mueve poco. Despus de los saludos de rigor, la pediatra le pregunta Qu tal? Y la madre responde un Bien muy lacnico y que me parece poco expresivo. La pediatra queda como cortada y entonces le dice Vamos a pesar a la nia y luego hablamos. Pero para pesarla, casi tiene que arrancrsela de los brazos a la madre. No es que se oponga, es que no parece capaz de soltarla. Y todo ello, mirndola tan slo ocasionalmente... Me parece que la nia tambin la mira ocasionalmente, pero de forma fugaz. La pediatra, sensible a la situacin, cambia de idea y dice
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algo as como Bueno: si quieres, primero hablemos y luego la pesamos. Pero ya para entones parece que la madre se ha separado un poco de su hija: la nia yace en su regazo, bastante hipotnica y pasiva, mientras la madre mira a la pediatra. Cuando sta comienza a hablar y a preguntarle por la alimentacin, la madre pone a la hija en el mueble auxiliar de la mesa de pediatra. La coloca all con mucho cuidado. La nia se deja hacer y creo que mira al techo. La madre le pone una mano encima y mira hacia la pediatra, que est de frente, mientras que el mueble auxiliar con su hija estn de lado. La conversacin de la madre con la pediatra (en realidad, ms bien monlogo de la pediatra) se va prolongando y todos comenzamos a inquietarnos por algo que comienza a suceder: la madre est tan atenta a la pediatra y parece que le cuesta tanto seguirla, que ha dejado de mirar a la nia y atenderla. Laura, en su fajo de ropas, yace cerca de la esquina del mueble, con peligro de caerse. La madre no parece enterarse y todas comenzamos a inquietarnos ms y ms. La pediatra llegar a cortarse en su discurso y nos miramos. La madre sigue sin enterarse del peligro de su hija. Al nal, dada la situacin, decido intervenir: toco a la nia y le digo algo. La nia me responde con una mueca y movindose ms, con lo que hay ms riesgo de que se caiga. Entonces la pediatra, cuidadosamente, le dice a la madre: Tal vez es mejor que la cojas, que la tengas en brazos mientras hablamos. Nos miramos y, sin palabras, coincidimos en que luego habr que hablar. La visita y la observacin siguen hasta el nal y, luego, en el breve comentario una vez que la madre se ha ido, decidimos que la alternancia entre adhesividad y disociacin en esta madre es tan llamativa y extrema que, si se junta a sus dicultades de comprensin (o de introyeccin), hace pensar en un trastorno mental severo, tal vez ya diagnosticado. Se decide preguntar en la unidad de salud mental de la zona: el resultado es apabullante. La madre est diagnosticada de sndrome esquizofrnico y ha dejado de asistir a las consultas tras el parto. Otro ejemplo de intervencin desde la UFAPI es el de Soraya.
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Se habl de Soraya en el grupo de interconsulta de la UFAPI cuando la nia tena cuatro meses. A las pediatras les preocupaba que haban detectado una hipotona importante en la nia que no mejoraba con el tiempo ms que muy ligeramente. La nia empezaba a retrasarse en sus adquisiciones motoras y posturales y eso les haba preocupado ms y ms: Las exploraciones realizadas resultaron negativas y la hipotona y pasividad de Soraya seguan sin explicacin. La disarmona en el desarrollo y retraso en las adquisiciones observadas en el programa del nio sano unidas a la dicultad diagnstico y a la evolucin estancada, hacan el caso especialmente susceptible para la Observacin teraputica, tal como se decidi hacer. Las observaciones semanales comenzaron cuando la nia tena 4 meses y 26 das y terminaron a los 16 meses y 23 das de Soraya. Un fragmento de la Primera Observacin Dolores coloca a la nia encima de un rulo de plstico que hay en la habitacin. Se lo acerca y pone encima a Soraya. La sostiene con su mano izquierda y la balancea de atrs hacia delante. Los movimientos son rpidos. Soraya no toca el suelo. Tiene los brazos y las piernas en el aire y los puos cerrados. No puedo verle la cara. Dolores me explica que le ha dicho que ese rulo va bien para la nia, para que se mueva ms, pero que no puede dejarla sola. La sigue balanceando un poco mecnicamente. Sin embargo, la nia parece tensa (como si no se sintiera sostenida), hace fuerza con la espalda y los puos siguen cerrados, aunque no apretados. Cuando acaba, vuelva a estira a Soraya en la manta, boca arriba. Le dice algo cariosa, le da un beso en la cabeza y se va. Soraya mira los mviles. Enseguida vuelve la madre y me pregunta si pone msica. Yo le contesto que como ella preera, que haga lo que hace siempre. Me dice que a la nia le gusta mucho la msica y que siempre se la pone. Lo hace. Pone una cinta de msica infantil y se sienta en el mismo sitio de antes. Soraya sigue mirando jamente los mviles. No puedo verla bien. Slo los ojos, que va abriendo
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y cerrando; mueve las manos, pero la actividad es escasa. Le comento a la madre que est muy quieta y ella me dice que es una nia muy tranquila, que no suele llorar, que se re mucho, que duerme toda la noche normalmente, que se toma bien el bibern, que pronto no pudo darle de mamar por la medicacin que tomaba para la epilepsia. (En el seminario comentamos al menos dos temas: Uno, que la madre parece que necesita hipernormalizar a su hija, negar o disociar toda preocupacin. Segundo, que la madre es epilptica, cosa que no sabamos y los pediatras, parece que tampoco.) Soraya ha comenzado a mover los brazos. Tiene las manos delante de la cara, las mueve, cruza los dedos y se mete los puos en la boca. Se los saca y vuelve de nuevo a hacerlo, pero esta vez con una sola mano. Tengo que incorporarme para poder verlo bien. Se chupa el pulgar y la madre me explica que lo hace siempre, que no quiere el chupete. Me pregunta que quizs tenga hambre. Yo le digo que no lo s. Ella, que quizs s. Mira el reloj y ve que son las 1150 y, con cierta dicultad, cuenta las horas: Le he dado a las siete y le toca, le toca... a las 11... Cada cuatro, s, s. Le tocaba a las 11. Se queda callada, coge a Soraya por las axilas y despus pone su mano izquierda entre las piernas de la nia. Esta mira hacia fuera. Coge todo lo que hay en la tumbona, lo saca de all, pone a Soraya en el ella, la ata, le da un sonajero y un mueco y se sienta. Soraya casi no juega con el sonajero, se lo acerca a la cara y se da un golpe con l. No protesta. Sigue jugando. Intenta chuparlo. Vuelve a hacer movimientos con la lengua. (No parece muy estrecho el contacto ni de la madre con la nia ni de la nia con la madre. Adems, sorprende que la madre se despiste de tal forma de los horarios de comidas de Soraya. Sorprende que, una vez que se ha dado cuenta, siga sin darle de comer. Como sorprende que Soraya no proteste ante esa situacin y se muestre ms bien pasiva y resignada.)
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Tercera observacin. Soraya tiene 5 meses y 9 das. (Fragmento). La madre acaba de cambiarla, la coge en brazos y la estira encima de su cama. Busca su ropa y me dice que Soraya siempre la moja mientras come o bebe (Incontinencia, en el sentido del objeto que resbala de su boca, que resbala de dentro?). Le quita la camiseta que lleva y le pone un body. Soraya est tranquila, mira a su alrededor y va moviendo las piernas suavemente. Dolores me dice que no sabe qu ms ponerle de ropa. Me pregunta si hace calor y yo le contesto que hoy ha refrescado un poco. Busca ms ropa en los cajones, unos pantalones largos, pero sigue diciendo que no sabe qu hacer, que si la abriga luego suda y se constipa y es peor. Le pone unos pantalones, se los vuelve a quitar, le estn pequeos, al nal encuentra unos y se los deja puestos, aunque son iguales que los otros. Soraya sigue quieta, aunque lo mira todo. No hay contacto ocular con la madre. Mientras la va vistiendo, me comenta que ha empezado a darle papilla de frutas y que parece no gustarle mucho, que le cuesta acabrsela. Me pregunta si es normal y yo le contesto que quizs s, que tendr que acostumbrarse a un gusto nuevo. (La necesidad de esta madre y de esta familia del cuarto mundo es tan grande que necesita todo tipo de orientaciones y apoyos... Y algo as debe haber sentido la observadora para lanzarse a dar respuestas u orientaciones, aunque prudentes, pero salindose de su papel de observadora benevolente.) Coge a la nia en brazos y salimos al comedor. La tiene unos minutos en brazos. Soraya me mira. Su cuerpo se tambalea, sus brazos cuelgan. La deja en la tumbona y pone varias cosas: dos muecos de trapo, una bolsa, un cuento de plstico, dos sonajeros con llaves... Soraya coge enseguida el cuento con una mano, la derecha, y lo chupa, pero se cansa pronto. Lo deja y se decide por uno de los sonajeros de llaves. Empieza a moverlo con su mano izquierda. La derecha permanece inmvil, bajo el cuento y uno de los muecos: Se mete el sonajero en la boca y lo chupa.
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Lo hace varias veces. (En el seminario pensamos que, posiblemente, el destete ha sido brusco, inadecuado, que la oralidad de la nia, si sigue siendo llamativa, lo recordar durante meses). La madre va a la habitacin a recoger la ropa de S. En ese momento, llega el abuelo, me saluda y me explica que est lloviendo mucho, que ha venido a cambiarse, que iba a comprar pero que se ha mojado. Mira a Soraya y la saluda. Comenta que hoy ha dormido mucho, que otras veces se queda dos o tres horas despierta, pero hoy no. Que se ha despertado a las ocho, como siempre, que le ha dado el bibern y enseguida se ha vuelto a dormir. Se va hacia dentro y saluda a su hija. (El abuelo es la nica persona que ayuda cada da a la madre, l nico que est en casa. La abuela materna de Soraya vive en una ciudad a 600 kilmetros de distancia. El padre de Soraya, en estos momentos, no se sabe quin es, ni dnde vive, ni la relacin de la madre con l... Y es delicado que los pediatras pregunten demasiadas cosas en este caso: parece que la frgil unidad familiar vive con el temor latente a que servicios sociales les quite a la nia.) Soraya sigue jugando con el sonajero: Est tranquila. De vez en cuando me mira y se re. Luego gira la cabeza y sigue chupando el objeto a la vez que emite sonidos. Vuelve el abuelo y me dice que ha tenido que cambiarse porque si no lo hace se constipa enseguida, que a la que se moja los hombros coge unos resfriados muy fuertes, que le duran mucho tiempo y que est delicado. (El propio abuelo est mencionando la fragilidad familiar y su fragilidad ante el papel que le est tocando jugar) (...) Se queda mirando a Soraya y me dice que la nia est muy bien, que se re mucho, que no sabe si es normal que se ra tanto. Yo le miro y hace un gesto de no saberlo. (En realidad, padre e hija estn tan desorientados y slos ante la maternidad...). Contina diciendo que no sabe si los otros nios son as y que l ya no se acuerda de lo que hacan sus hijos cuando eran
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pequeos (No es el papel del abuelo hacer de padre...). Me contina explicando que Soraya ha empezado a comer papilla de frutas pero que no se la come muy bien. A todo esto, Soraya no deja de mirar a su abuelo. Apenas se mueve y sigue entretenida con el sonajero, chupndolo. (Parece muy fijada al objeto parcial. Al pezn que le falta?). Viene Dolores y se sienta en una silla del comedor. Le dice a su padre que no se come bien la papilla. El abuelo me pregunta si es normal (Otra vez es patente la desorientacin de padre e hija y cunto les desborda esta maternidad. De ah lo adecuado de la observacin y el resto de medidas puestas en marcha en la UFAPI, todas ellas basadas en la mxima prudencia, en intervenir lo menos posible). Le contesto que seguramente tendr que acostumbrarse al nuevo sabor, que lo debe encontrar diferente. El asiente y su hija comenta que hasta ahora Soraya ha sido un lactante puro, que se ha alimentado de pecho un poco y luego a base de leche y cereales. Soraya mira a su madre, sigue con el sonajero en la mano, lo va chupando, de vez en cuando emite sonidos... (Evidentemente, el destete est por medio y la nia necesita agarrarse ms al sustituto del pezn de lo que habamos vito en observaciones anteriores. A la madre no se le ha puesto en contacto a tiempo con asociaciones profanas de ayuda a la lactancia materna. Visto desde el momento, tal vez fuera difcil. Pero en esos das pensamos que hubiera sido indispensable y que el error o la falta de decisin haba sido nuestra, de la propia Unidad Funcional. Luego veremos que las cosas son an ms difciles.). Siguen hablando entre padre e hija. El abuelo pregunta a Dolores que si Soraya se comi ayer la papilla de fruta. Ella le contesta que s, pero que dej un poco. Su padre le dice que por la maana se ha dejado bastante bibern, casi 50. Me explican entre ambos que Soraya sabe muy bien con quin come: que si le da el bibern el abuelo nunca se lo acaba del todo. En cambio, con su madre s. (La nia diferencia, a pesar de que a ellos les
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cuesta diferenciarla). Dolores dice que es a ella a quien le tiene miedo. Que como ella insiste, debe ser que se lo come para que no la fuerce ms. Le dice a su padre que l no tiene paciencia, que se cansa. l me mira y me dice que no quiere forzarla, que en cuanto ve que no quiere ms la deja tranquila y que su hija insiste ms. Por eso con ella se lo acaba. Me dice que no saben si es mejor una cosa o la otra. ...Ms adelante, en esta tercera observacin, la madre intenta jugar con Soraya, pero Soraya tarda mucho en responder. Al nal, mira a su madre y se re. (...) La madre intenta encontrarse con la mirada de la nia y no puede. Soraya cruza nunca la mirada con ella. Entonces la madre se levanta y la pone en el rulo. Soraya no toca el suelo y su madre la balancea un poco. (Hay que insistir porque es hipotnica, tambin para agarrar al objeto?. Y eso signicar un retardo emocional, pero tambin psicomotriz y cognitivo...) En las observaciones siguientes vemos como, poco a poco, la nia va recuperndose, hasta el extremo de que, ya en la quinta observacin, cuando tiene 5 meses y 23 das, observamos que, tras darle el bibern, cuya ltima parte Soraya ha rechazado activamente, la madre incorpora a Soraya, le limpia la cara y los mocos con el babero y le vuelve a cambiar la tetina del bibern, para que siga comiendo. Lo intenta de nuevo. Soraya se enfada mucho y muy activamente: retira el bibern, se estira, hace fuerza. En ese momento, Dolores empieza a cantarle Cinco lobitos y entonces Soraya se calla: mira a su madre y con la mano derecha le va tocando la cara, incluso la pellizca. Con la otra, coge el bibern (Jugando con el objeto s se puede introyectar al Objeto). Pero no dura mucho tiempo as: De nuevo, se enfada, se quita el bibern de lo boca, llora: no quiere. Est claro. Incluso se pone las manos delante de la cara, se estira, grue. Su madre se enfada con ella y le dice Soraya, hombre! (y es una nia!). Cambia de tctica: primero sienta a la nia mirando hacia ella. Luego, la pone de pie, tambin mirando hacia ella. Soraya le
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coge la ropa y acerca su rostro al de su madre. Dolores le acaricia la espalda y le da golpecitos suaves, con lo cual Soraya hace un eructo. Mientras la tiene as, la madre coge el bibern, se pone un poco de leche en la mano, mirando la temperatura: Est fra. Lo voy a calentar. Ambas se van hacia la cocina. Mete el bibern en el microondas mientras sujeta a Soraya con su brazo izquierdo. Se sienta en una silla esperando al microondas y me dice que Soraya la tiene amargada con la comida. Vuelve a poner a la nia sobre su brazo izquierdo. Soraya se pelea con el bibern, se lo retira con las manos, protesta enrgicamente, estirando todo su cuerpo... Y as continuar la observacin durante ms de un cuarto de hora. Pero, a pesar de esos avances en las capacidades expresivas y posturales de Soraya, en la Unidad Funcional (UFAPI) estbamos muy preocupados por la epilepsia de la madre y, ante su hipotona, confusiones, despistes, torpezas, empezamos a temer qu tipo de tratamiento estara utilizando. Los pediatras no lo saban y el mdico de familia, ni conoca a la paciente, o sea que no haba va de aclararlo... salvo en la observacin. Y fue ya en las primeras observaciones cuando el abuelo, insistiendo en la epilepsia de su hija, nos coment que ingera cuatro medicamentos para la epilepsia (cosa ms bien rara). De ellos, dos o tal vez tres, eran benzodiacepnicos, alguno sin propiedades anticomiciales: slo tranquilizantes. Y todo lo ingera en dosis altas. Para colmo, enseguida qued claro que no se saba las dosis que en realidad ingera: la mismas confusiones y olvidos con respecto a los biberones, comidas, la cantidad, eran aplicables las dosis de frmacos que la madre ingera. Desde luego, la hipotona materna quedaba explicada y ms que explicada por esas dosis de benzodiacepinas miorrelajantes. Tambin, al menos en parte, sus confusiones, olvidos, dicultades cognitivas, etc. Y por otra parte, la situacin proporcionaba al menos indicios de cmo la hija, tras un posible sndrome de dependencia postparto, se estaba identicando con una madre hipotnica a nivel muscular, que transmite esa hipotona mediante el contacto corporal, pero tambin a nivel relacional: su propia madre no sostiene ni el embarazo ni a
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la diada, como tampoco el padre ni la nia, ni el abuelo... A lo largo de la observacin, pudimos entonces asistir a momentos de nuevo derrumbes hipotnicos (observacin 11). Estaba clara la inadecuacin de la medicacin. Tan clara que incluso la pediatra le recomend a la madre una nueva interconsulta por su supuesta epilepsia. Pero la dependencia de la madre con respecto al neurlogo de hospital que la llevaba era total, y a ella habra que aadir, probablemente, una dependencia farmacolgica y, tal vez, elementos de la tpica adhesividad epilptica. El resultado es que la madre se neg a consultar con otro neurlogo. Tambin en la observacin pudo ir quedando un poco ms clara la situacin familiar: a la pediatra simplemente le haban dicho algo as como que no ve a su padre ni sabemos nada de su padre. La pediatra, adems, pareci tan impresionada por la situacin que no se atrevi a preguntar ms. Tambin la observacin conrm las predicciones de pediatra: Pudimos observar retardos en adquisiciones bsicas, tales como un retraso en las manifestaciones de la ansiedad ante el extrao y en el comienzo de la deambulacin (comenz a caminar a los 14 meses largos). Aunque la diada recibi una importante ayuda gracias a la aparicin frecuente del abuelo en las primeras semanas y luego, gracias a que decidi quedarse con su hija. En realidad, parece que estaba separado de su esposa: la abuela viva en una ciudad distante 600 kilmetros y, cuando se present en Barcelona, pareca una mujer ms bien distante, confusa, con dicultades de relacin, que slo se quedaba unos das con Dolores y su nieta y se volva a ir, a pesar de que, al parecer, no tena otros nietos. En la observacin tambin se aclar la paternidad. La propia madre cont espontneamente a la observadora que el padre era un pakistan mayor, con problemas familiares. Por la forma de decirlo, entendimos que probablemente estaba casado y que no haba querido reconocer ni a la madre ni la paternidad... A pesar de todo, como decamos, pudimos observar una importante mejora de Soraya y de las capacidades maternas,
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incluso en una situacin tan compleja: no hay triangulacin clara, ni padre, ni abuela que apoye, y la persona ms orientada con respecto a los cuidados de Soraya es... un abuelo bastante desorientado, aunque solidario. En la observacin 11, con Soraya de 7 meses y cuatro das, la nia ha podido jugar un tiempo con la madre en una manta en el suelo, pero cuando la madre se levanta, la nia se queda en la manta con muy pocos movimientos, como pasiva. En ese momento la madre pregunta: Cundo empiezan a pintar los nios?. La observadora le contesta diciendo algo as como cuando son algo ms grandes, que an es pequea. La madre, a continuacin, le comenta tambin Y cundo podr llevarla al cine?: A m me gustara. Hacen pelculas muy chulas para nias. Cundo tenga un ao podr hacerlo?. (Con sus preguntas, nos da una pista de lo desorientada que est en sus funciones maternas y que slo gracias a la presencia de un tercero contendor abuelo, observadora puede intentar ejercerlas. Quisiera que su hija creciera tan deprisa, fuera ya mayor porque teme no saber contener los conictos de su desarrollo... Mxime en una observacin en la que la nia le ha dado frecuentes muestras de su tendencia a aislarse en la pasividadhipotona, evitacin del contacto...) En la observacin 19, que no podemos incluir aqu completa por falta de espacio, Soraya tiene 9 meses y seis das. Todava podemos observar claros momentos de relacin bidimensional de la nia y del recurso a la autosensorialidad como consuelo y/o organizador. La nia est ms activa y va buscando la relacin y es la madre la que parece que la deja escapar, no contacta, no percibe, se le escapan las emociones y las llamadas de la nia o resulta hipotnica para mantener el tono y viveza de la relacin. En la primera parte de la sesin de observacin la nia se dirige insistentemente a la madre y sta la abraza y le da muchos besos. Intenta sentar a Soraya, pero la nia parece querer seguir de pie, agarrada a su pantaln. Se sienta un instante, pero se
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yergue enseguida y vuelve a decir ma-m. La madre se lo repite. Incluso sale de la habitacin y la llama, pero la nia no se mueve, aunque la mira y la llama mam: Se coge sus propias manos y despus se acerca gateando hasta dnde est su madre. Se pone bajo sus pies y, agarrndose al pantaln de ella, se pone de pie sla. Dolores la coge y Soraya se queda de pie encima de las piernas de su madre. Se agarra a su pelo, se lo chupa, chupa la cara de la madre, se fregotea con ella. Va diciendo ma-ma, ma-ma. A Dolores le hace mucha gracia. (Es decir: si est cerca del objeto, si la madre le deja entrar dentro o, al menos, adherirse identicacin introyectiva?, identicacin adhesiva? tiene ms fuerza, est ms activa, tiene ms tono). A continuacin, la mam la deja en el suelo e intenta ponerla sentada. Soraya no se deja. Al nal, la madre lo consigue. La deja junto a un mueco de tela, un mono que al tocarlo suena y habla. Soraya no hace mucho caso. Su madre se va a hacer su habitacin. Soraya se cae el suelo. Se acerca a un tren que est en el suelo y con el que ha jugado al principio de la observacin. Se pone de rodillas y se balancea. Mira hacia atrs, como si me buscara. Toca un poco el tren, pero enseguida se cansa, succiona su pulgar y protesta (La introyeccin es hipotnica. El objeta se va cayendo de su mente). Dolores se asoma y la mira. Soraya no la ve, pero en ese momento descubre el sonajero y juega con l: lo muerde y va manipulando con ambas manos. Est sentada. Lo tira y lo desplaza lejos, justo bajo mis pies. Viene a buscarlo y lo coge de nuevo. Se sienta. Sigue mordiendo el sonajero, lo sacude y lo tira. Se ja mucho en el movimiento de sus propias manos. Se las mira una y otra vez. Vuelva a tirar el sonajero y se acerca a buscarlo... Enseguida empieza a protestar. Tiene cerca un cojn rojo y lo toca suavemente. Se recuesta sobre l y comienza a chuparse el pulgar. (La exploracin de sus capacidades motrices se interrumpe, la construccin de su self corporal se detiene. Regresa a la autosensorialidad.)
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Parece como si tuviera sueo, pero protesta. Sale su madre... y Soraya se sienta. Dolores se sienta tambin y la llama. Ahora ya Soraya no se mueve. Slo la mira, mientras Dolores le pregunta qu pasa. Al rato, volver al mirarse las manos, tocrselas y mirrselas una y otra vez. Despus, otra vez a chuparse el pulgar. La madre le dice que no lo haga. Soraya se deja caer al suelo y protesta. Vuelve a chuparse el pulgar y se levanta. Su madre le ensea el mono pero Soraya no lo mira. Se sienta sobre sus pies y se mete el dedo en la boca. Dolores comenta que hoy est gandula, pero que cuando se pone a gatear se va a todos los sitios. Que a veces el abuelo se la encuentra en la cocina. (O nos est mostrando cmo necesita el contacto para reorganizarse, estar ms tnica y cmo si el contacto no es con la madre, con el Otro, tiene que ser con ella misma, autosensorial, narcisista?) Ms adelante, la madre comenta que parece que Soraya tiene sueo. Soraya parece inquieta y, en realidad, protesta, pero sin moverse. La madre la coge en brazos, se sientan juntas y Soraya vuelve a la secuencia de cogerle el pelo y mirarla. La madre la mira y comienza cantarle canciones. Mientras lo hace, la tiene cogida por ambas manos, como para retenerla para que se duerma. Se miran las dos. Soraya, lejos de dormirse, sonre y vuelve, como al principio, a chuparle la cara a su madre. Adems, la llama, se restriega con ella... (Necesita a la madre cerca, dentro de su mente, al alcance de su cuerpo, para sentirse segura, entera, tnica... Tal vez incluso muestra una oralidad y una adhesividad oral aumentadas, como defensa contra la hipotona en otras modalidades de la relacin: postural, locomotriz, de interaccin continuada con una madre que se hace hipotnica y se duerme a menudo...) La observacin muestra en este caso las consecuencias somticas y mentales inesperadas del uso de una medicacin y de una situacin con mltiples factores de riesgo psicosociales para esa diada y para esa nia. De todas formas, tal vez las dosis o los usos de la medicacin sean inadecuados, pero otras
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muchas madres toman esas medicaciones, sobre todo como ansiolticos. En otros casos, como antiepilpticas. Empero, no se suele hablar ms all del sndrome de abstinencia del recin nacido. y lo que aqu vemos es algo ms. Gracias a la observacin de bebs, utilizada dentro de un sistema de prevencin en la primera infancia, se ha podido establecer un diagnstico hasta entonces desconocido y, desde luego, inesperado para los equipos de atencin primaria. Se puede entonces intentar modicar esas pautas medicamentosas, lo que repercutira en mejoras para la madre y, tal vez, para la nia. Pero incluso en este caso, en el cual esas vas han sido imposibles, por la necesidad de dependencia de este ncleo familiar, incluso en este caso, Dolores, la madre, puede orientarse mejor para conocer a su hija, resulta contenida por la observacin y, gracias a ello, puede recuperar o desarrollar, al menos parcialmente, sus funciones maternas.
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La Observación de Bebés en Una Unidad Funcional de Atención A La Salud Mental de La Primera Infancia

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VENTAJAS FORMATIVAS DE LA OBSERVACIN DE BEBS segn el mtodo de E. Bick

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