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Principales grupos de antibiticos

V. Seija, R. Vignoli

Introduccin
Dos descubrimientos importantes sealaron el comienzo de una nueva era en la quimioterapia y revolucionaron el tratamiento de las enfermedades infecciosas. El primero fue el descubrimiento en 1935 de los efectos curativos del colorante rojo de Prontosil en las infecciones por estreptococos. Este fue el precursor de las sulfonamidas. El segundo descubrimiento fue el que dio inicio a la edad de oro de la antibioticoterapia, nos referimos al descubrimiento de la penicilina y su posterior desarrollo. Esta fue descubierta por Fleming en 1929 y en 1940 Florey, Chain y colaboradores demostraron y publicaron un informe acerca de su enorme potencia y la posibilidad de su extraccin de los sobrenadantes del cultivo del hongo Penicilium notatum. El conocimiento actual sobre los mecanismos de duplicacin de la bacteria y sobre los mecanismos de resistencia, hace esperar que cada vez ms los nuevos antimicrobianos sean sustancias puramente sintticas con gran especificidad por un sitio de accin previamente elegido y con una adecuada resistencia a la inactivacin por los mecanismos de resistencia antibitica. Este captulo se concentrar en algunas generalidades de los antibiticos y luego en las principales caractersticas de los grupos de antibiticos ms utilizados en la prctica clnica. No es nuestro objetivo sustituir los textos de farmacologa, complemento imprescindible para el conocimiento del tema antibiticos.

Definiciones
Antimicrobiano: molcula natural (producida por un organismo vivo, hongo o bacteria), sinttica o semisinttica, capaz de inducir la muerte o la detencin del crecimiento de bacterias, virus u hongos. Hoy en da no se utilizan molculas de origen natural, por lo cual no se establece ms la diferenciacin con quimioterpicos, trmino usado para referirse a las molculas de origen sinttico y sus derivados. Utilizaremos el trmino antibitico para referirnos al subgrupo de antimicrobianos con actividad antibacteriana. Los antibiticos constituyen un grupo heterogneo de sustancias con diferente comportamiento farmacocintico y farmacodinmico, ejercen una accin especifica sobre alguna estructura o funcin del microorganismo, tienen elevada potencia biolgica actuando a bajas concentraciones y la toxicidad es selectiva, con una mnima toxicidad para las clulas de nuestro organismo. El objetivo de la antibioticoterapia es controlar y disminuir el nmero

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de microorganismos viables, de modo que el sistema inmunolgico sea capaz de eliminar la totalidad de los mismos. De acuerdo a la interaccin germen-antibitico, estos frmacos pueden dividirse en: a) bactericidas: su accin es letal, llevando a la lisis bacteriana; b) bacteriostticos: a las concentraciones que alcanzan en el suero o tejidos impiden el desarrollo y multiplicacin bacteriana pero sin llegar a destruir las clulas. De hecho, cuando se retira el antibitico, el microorganismo se puede multiplicar de nuevo.

Clasificacin segn el espectro de accin

Amplio: aquellos antibiticos que son activos sobre un amplio nmero de especies y gneros diferentes. Reducido: antibiticos solo activos sobre un grupo reducido de especies.

Clasificacin segn el mecanismo de accin

Es el mecanismo por el cual un antibitico es capaz de inhibir el crecimiento o destruir una clula bacteriana (ver figura 1). Se dividen en inhibidores de la formacin de la pared bacteriana, inhibidores de la sntesis proteica, inhibidores de la duplicacin del ADN, inhibidores de la membrana citoplasmtica, inhibidores de vas metablicas.

Clasificacin segn farmacocintica y farmacodinamia

Por muchos aos la susceptibilidad bacteriana se ha medido a travs de pruebas in vitro, como la determinacin de la concentracin inhibitoria mnima (CIM). Este nmero luego era comparado con las concentraciones sricas o plasmticas del antibitico, alcanzadas con las dosis habituales del mismo. Esto no tiene en cuenta la farmacocintica o la farmacodinamia de cada antibitico en particular. Cada clase de antibitico es metabolizada en forma diferente por nuestro organismo. No es lo mismo un betalactmico, con escasa penetracin celular, que un macrlido que se concentra a nivel intracelular. Esto es lo que llamamos farmacocintica: absorcin, distribucin, eliminacin. Por otro lado est la farmacodinamia que intenta comprender las relaciones entre las drogas y sus efectos, tanto deseables (muerte bacteriana en nuestro caso) como indeseables. Los antibiticos pueden clasificarse de acuerdo a la forma en que producen la muerte o inhibicin bacteriana en antibiticos tiempo dependientes y concentracin dependientes. En el caso de los tiempo dependientes (betalactmicos y macrlidos) el xito de la teraputica viene dado por mantener concentraciones por encima de la CIM por el mayor tiempo posible interdosis (T por encima de CIM). En el caso de los concentracin dependientes el xito teraputico viene dado por lograr un buen pico srico de concentracin (Pico/CIM) o un buen rea bajo la curva (AUC/CIM), dependiendo de cada droga. (Ver figura 2)

Betalactmicos
Definicin: los betalactmicos son un grupo de antibiticos de origen natural o semisinttico que se caracterizan por poseer en su estructura un anillo betalactmico. Actan inhibiendo la ltima etapa de la sntesis de la pared celular bacteriana. Constituyen la familia ms numerosa

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Figura 1. Sitio de accin de los antimicrobianos

Figura 2. Parmetros farmacodinmicos AUC-rea bajo la curva. MIC-concentracin inhibitoria mnima. Serum concentration-concentracin srica. Time-tiempo. Cmax-concentracin srica mxima. Time above MIC-tiempo por encima de la CIM. Half-life-vida media

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de antimicrobianos y la ms utilizada en la prctica clnica. Se trata de compuestos de accin bactericida lenta, relativamente independiente de la concentracin plasmtica, que presentan escasa toxicidad y poseen un amplio margen teraputico. Su espectro se ha ido ampliando a lo largo de los aos por la incorporacin de nuevas molculas con mayor actividad frente a los bacilos gramnegativos; pero la progresiva aparicin de resistencias adquiridas ha limitado su uso emprico y su eficacia en determinadas situaciones. Clasificacin: el espectro de los betalactmicos incluye bacterias grampositivas, gramnegativas y espiroquetas. No son activos sobre los micoplasmas porque estos carecen de pared celular, ni sobre bacterias intracelulares como Chlamydia y Rickettsia. La resistencia natural de las micobacterias se debe a la produccin de betalactamasas, probablemente unida a una lenta penetracin por las caractersticas de la pared. Se pueden clasificar en cuatro grupos diferentes: penicilinas, cefalosporinas, monobactmicos y carbapenemes.
PENICILINAS

Son un grupo de antibiticos de origen natural y semisinttico que contienen el ncleo de cido 6-aminopenicilnico, que consiste en un anillo betalactmico unido a un anillo tiazolidnico. Los compuestos de origen natural son producidos por diferentes especies de Penicillum spp. Las penicilinas difieren unas de otras por sustituciones en la posicin 6 del anillo, donde cambios en la cadena lateral pueden inducir modificaciones en la actividad antibacteriana y en las propiedades farmacocinticas. De acuerdo a su origen y espectro de accin pueden clasificarse en (ver tabla 1): penicilinas naturales (G y V), penicilinas resistentes a las penicilinasas estafiloccicas (oxacilina, meticilina, dicloxacilina), aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina), carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina), ureidopenicilinas (piperacilina). El espectro antimicrobiano de la penicilina G abarca cocos grampositivos, cocos gramnegativos (Neisseria meningitidis) y bacilos grampositivos, tanto facultativos como anaerobios, as como espiroquetas y algunos bacilos gramnegativos anaerobios. La produccin de derivados semisintticos del cido 6-aminopenicilnico permiti disponer de preparados activos por va oral, con mayor resistencia a las betalactamasas y mayor capacidad de penetracin en las bacterias gramnegativas, como las aminopenicilinas y las penicilinas antiestafiloccicas. Las penicilinas antipseudomonas (carboxi y ureidopenicilinas) son estables frente a las betalactamasas cromosmicas propias de Pseudomonas pero no ante la presencia de betalactamasas plasmdicas. (Ver tabla 2) Farmacologa: la absorcin oral difiere en las diferentes penicilinas. La penicilina G no se absorbe bien mientras que la V resiste la inactivacin gstrica y se absorbe mucho mejor. La amoxicilina se absorbe mejor que la ampicilina (95% contra 40%). Las penicilinas antiestafiloccicas, oxacilina y dicloxacilina, son estables al cido gstrico y se absorben adecuadamente. La penicilina G benzatnica tiene una absorcin lenta desde su depsito intramuscular. Esto determina que los niveles sricos alcanzados sean bajos y por tanto solo es adecuada para el tratamiento de infecciones por grmenes extremadamente sensibles como Streptococcus pyogenes, y para el tratamiento de la sfilis. Las penicilinas se distribuyen en muchos compartimentos como pulmones, hgado, msculo, hueso y placenta. La penetracin en ojo, cerebro, LCR y prstata es pobre en ausencia de inflamacin. En la sangre los betalactmicos circulan como sustancias libres o unidas a las protenas plasmticas, relacionndose esta unin con la semivida del antibitico; solo la fraccin libre de la droga es activa y capaz de penetrar al espacio extracelular. Los betalactmicos son sustancias poco lipoflicas, su penetracin intra-

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Tabla 1.
Vas de utilizacin Penicilinas naturales Penicilina G IM IV Penicilina V VO Espectro antimicrobiano Streptococcus pneumoniae Streptococcus beta hemolticos Streptococcus bovis Streptococcus grupo viridans Pasteurella multocida Neisseria meningitidis Clostridium spp Treponema pallidum Aminopenicilinas Ampicilina Amoxicilina IM, IV VO Actinomyces Igual que anterior ms Enterococcus Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae no productor de beta lactamasa Salmonella spp E.coli no productor de beta lactmasas Penicilinas antiestafilocccicas Cloxacilina Oxacilina Dicloxacilina Carboxipenicilinas Ticarcilina Ureidopenicilinas Piperacilina IM, IV IM, IV VO VO, IM, IV VO Ms activas contra la hidrlisis por beta lactamasas producidas por enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Staphylococcus spp meticilino sensibles

celular es escasa, no alcanzando casi nunca concentraciones mayores del 25% al 50% de las concentraciones plasmticas. La excrecin es renal. Puede ser bloqueada con la administracin de probenecid, lo que prolongada la vida media srica.
CEFALOSPORINAS

Son productos de origen natural derivados de productos de la fermentacin del Cephalosporium acremonium. Contienen un ncleo constitudo por cido 7-aminocefalospornico formado por un anillo betalactmico unido a un anillo de dihidrotiazino. Modificaciones en la posicin 7 del cido 7-aminocefalospornico estn asociadas con la alteracin en su actividad antibacteriana y sustituciones en la posicin 3 estn asociadas a alteraciones en la farmacocintica y en los parmetros metablicos del agente. Se definen cuatro generaciones de cefalosporinas.

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Tabla 2.
Antibiticos Cefadroxil Cefazolina Cefalexina Cefradina Espectro antimicrobiano Staphylococcus spp meticilino sensibles Streptococcus pyogenes E. coli Proteus mirabilis Cefalosporinas de segunda generacin Cefuroxime Klebsiella spp Agregan actividad sobre Haemophilus influenzae Cefalosporinas de tercera generacin Cefotaxime Ceftriaxona Moraxella catarrhalis Enterobacterias N. gonorrhoeae, N. meningitidis Streptococcus pneumoniae Agrega cobertura sobre Pseudomonas aeruginosa

Cefalosporinas de primera generacin

Ceftazidime Cefoperazona Cefalosporinas de cuarta generacin Cefepime Cefpirome

Estable frente a beta lactamasas cromosmicas de clase 1

Las cefalosporinas de primera generacin son muy activas frente a los cocos grampositivos; en lneas generales, las sucesivas generaciones han perdido parte de esa actividad, en beneficio de una mayor actividad frente a bacilos gramnegativos, con algunas excepciones. Todas las cefalosporinas son inactivas frente a enterococos, estafilococos resistentes a la meticilina y Listeria monocytogenes. (Ver tabla 2) Farmacologa: la mayora de las cefalosporinas son de administracin parenteral, aunque existe un nmero creciente de formulaciones para va oral como la cefalexina, cefradina, cefadroxil, cefuroxime axetil y otras. La absorcin gastrointestinal de estos compuestos es buena. Se obtienen buenas concentraciones en lquidos biolgicos y suero. No se obtienen buenas concentraciones intracelulares. Cefotaxime, ceftriaxona, cefoperazona y cefepime entran en el LCR alcanzando altas concentraciones. Todas las cefalosporinas, excepto cefoperazona de excrecin biliar, se excretan primariamente por el rin. Ceftriaxona tiene la vida media ms larga (8 horas) lo que permite su administracin 1 o 2 veces al da, mientras las dems tienen un esquema de dosificacin cada 6 u 8 horas.
MONOBACTMICOS

Aztreonam, el nico monobactmico disponible para uso clnico, posee una excelente actividad sobre bacterias gramnegativas aerobias y facultativas. Por el contrario, carece de actividad frente a grampositivos y bacterias anaerobias.
CARBAPENEMES

Son una clase nica de betalactmicos que presentan el mayor espectro de actividad conocido dentro de este grupo de antibiticos. Imipenem es el primer carbapenem desarrollado para uso clnico. Es un derivado semisinttico producido por Steptomyces spp. Otros compuestos

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ms modernos son meropenem y ertapenem. Su actividad bactericida se extiende a cocos grampositivos incluyendo Staphylococcus spp. sensibles a meticilina, S. pneumoniae y otros Streptococcus. Solo carecen de actividad frente a los estafilococos resistentes a meticilina, enterococos resistentes a betalactmicos, algunas especies de Pseudomonas y Stenotrophomonas maltophilia. Es activo sobre la mayora de aislamientos de enterobacterias y Haemophilus spp., incluyendo las cepas productoras de betalactamasas. Tiene una muy buena actividad anaerobicida, con excepcin de Clostridium difficille. En el caso de ertapenem, este no es activo sobre Pseudomonas aeruginosa. Farmacologa: estos compuestos son de administracin parenteral. Mediante la administracin intravenosa suelen alcanzarse con rapidez concentraciones plasmticas elevadas. Se distribuyen ampliamente. El imipenem sufre inactivacin por las hidroxipeptidasas renales, por ello se combina con cilastatina (inhibidor de hidroxipeptidasas) de manera de lograr concentraciones sricas adecuadas. Mecanismo de accin de betalactmicos: los antibiticos betalactmicos son agentes bactericidas que inhiben la sntesis de la pared celular bacteriana e inducen adems un efecto autoltico. La destruccin de la pared celular bacteriana se produce como consecuencia de la inhibicin de la ltima etapa de la sntesis del peptidoglicano. El peptidoglicano est constituido por largas cadenas de glcidos, formadas por la repeticin de molculas de cido N-acetilmurmico y N-acetilglucosamina. El cido murmico fija cadenas de tetrapptidos que se unen entre s para formar una malla, directamente (gramnegativos) o mediante un pentapptido (grampositivos). Los betalactmicos inhiben precisamente esta unin o transpeptidacin, ltima etapa de la sntesis de la pared celular. De este modo, la pared queda debilitada y puede romperse por la presin osmtica intracelular. Para que acten los betalactmicos es necesario que la bacteria se halle en fase de multiplicacin, ya que es cuando se sintetiza la pared celular. Los betalactmicos tambin actan activando una autolisina bacteriana endgena que destruye el peptidoglicano. La lisis se produce con concentraciones que superan entre 4 y 10 veces la CIM de un determinado microorganismo. Las bacterias que carecen de autolisina son inhibidas pero no destrudas, por lo que se dice que son tolerantes. Se define el fenmeno de tolerancia como la necesidad de una concentracin al menos 32 veces mayor a la CIM para que un antimicrobiano destruya una cepa bacteriana. Farmacodinamia: los betalactmicos son antibiticos de actividad bactericida lenta, relativamente independiente de la concentracin plasmtica alcanzada, siempre que esta exceda la CIM del agente causal. La actividad bactericida y probablemente la eficacia clnica, se relacionan mejor con el tiempo durante el cual dicha concentracin excede la CIM (T por encima de CIM). Para la mayora de las infecciones se considera adecuado que el tiempo que supera la CIM sea como mnimo del 40% del intervalo entre dosis; pero en pacientes neutropnicos o con meningitis es probable que sea mejor estar todo el tiempo por encima de la CIM. Estos parmetros indican que alargar los intervalos entre dosis puede llevar a fracasos teraputicos. Obviamente estas consideraciones no son vlidas en el caso de betalactmicos con semivida muy prolongada, que se administran cada 24 hs, como la ceftriaxona. La actividad bactericida de los betalactmicos disminuye cuanto mayor es el tamao del inculo bacteriano; este hecho es especialmente relevante en el tratamiento de los abscesos, donde adems las poblaciones bacterianas pueden hallarse en fase estacionaria. El efecto postantibitico (EPA) consiste en la accin residual del antibitico sobre la bacteria despus de descender las concentraciones teraputicas en la sangre y los tejidos por debajo de la CIM. En el caso de los antibiticos betalactmicos, el EPA es de corta duracin, con la

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excepcin de los carbapenemes, que presentan un EPA apreciable, tanto sobre grampositivos como sobre gramnegativos.
BETALACTMICOS ASOCIADOS A INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS

Los llamados inhibidores de las betalactamasas son molculas que contienen en su estructura un anillo betalactmico. No tienen casi ninguna accin antibitica, con la excepcin de sulbactam frente a Acinetobacter baumannii, pero presentan una gran afinidad por las betalactamasas. Estas son enzimas producidas por las bacterias que destruyen la actividad de determinados betalactmicos, de acuerdo al tipo de enzima. Los inhibidores son conocidos como inhibidores suicidas, debido a que una vez que se unen a la enzima la destruyen pero tambin son destrudos por esta. Hay tres en uso clnico: cido clavulnico, sulbactam y tazobactam. Estos inhibidores unidos a penicilinas o cefalosporinas recuperan la actividad perdida por estas como consecuencia de la produccin de betalactamasas. Estas betalactamasas deben ser susceptibles al inhibidor para que la combinacin sea efectiva. Por ejemplo, la beta lactamasa producida por Bacteroides fragilis es susceptible al sulbactam, por lo tanto la combinacin ampicilina/sulbactam es adecuada para tratar infecciones por este microorganismo. En cambio la betalactamasa cromosmica de Enterobacter cloacae no es susceptible a los inhibidores, por lo cual las combinaciones con inhibidores para tratar microorganismos productores de este tipo de enzimas no son tiles. En nuestro pas se encuentran disponibles: ampicilina/sulbactam, amoxicilina/clavulnico, piperacilina/tazobactam y cefoperazona/sulbactam. Esta ltima es una cefalosporina asociada a un inhibidor. Efectos adversos de betalactmicos: los efectos adversos son poco frecuentes y generalmente de poca importancia clnica, ya que estos frmacos actan sobre sustratos enzimticos no presentes en las clulas eucariotas del hombre o de los animales. Poseen una cierta accin irritativa directa sobre el aparato digestivo y sobre el msculo o la vena, dependiendo de la va por la que se administran, pudiendo causar flebitis o miositis. Adems su estructura favorece la aparicin de manifestaciones de hipersensibilidad: exantemas, edemas, hemlisis y con muy baja frecuencia pueden producir shock anafilctico. La hipersensibilidad puede ser cruzada entre los betalactmicos, particularmente entre las penicilinas con carbapenemes y cefalosporinas (5% a 15%). Pueden causar acciones adversas por disbacteriosis, con colonizacin y superinfeccin por bacterias endgenas resistentes u hongos. Las disbacteriosis estn en relacin directa con la amplitud del espectro antibitico, con la dosis y con la concentracin del antibitico en las mucosas y la piel, colonizadas por flora normal. Por ejemplo, est muy bien estudiado que el uso de cefalosporinas de tercera generacin favorece la colonizacin intestinal por Enterococcus y enterobacterias multirresistentes. Pueden aparecer convulsiones y crisis mioclnicas si se utilizan dosis elevadas, sobre todo en pacientes con alteracin de la funcin renal. En este sentido, el imipenem posee una mayor capacidad irritativa sobre el sistema nervioso central que el resto de los betalactmicos. Indicaciones clnicas de betalactmicos: nos centraremos en las indicaciones de este tipo de antibiticos en infecciones comunitarias. Infeccin de piel y partes blandas: la penicilina V y amoxicilina pueden ser una opcin para las infecciones producidas por S. pyogenes (celulitis, erisipela, imptigo). En infecciones invasivas debe utilizarse penicilina G y en presencia de un sndrome de sepsis o shock txico debe aadirse clindamicina por el mecanismo de accin que tiene esta droga frente a poblaciones no replicativas e inhibe la sntesis proteica y por lo tanto la sntesis de toxinas.

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En el caso de las celulitis estafiloccicas pueden tratarse con una cefalosporina de primera generacin o una penicilina antiestafiloccica. Infecciones de las vas respiratorias: la penicilina benzatnica por va intramuscular en dosis nica o la amoxicilina va oral constituyen el tratamiento de eleccin de la faringitis estreptoccica. La amoxicilina adems, es un buen tratamiento emprico en casos de otitis media aguda. Otra opcin es amoxicilina/clavulnico cuando se trata de Moraxella catarralis o Haemophilus influenzae productor de betalactamasa. Amoxicilina/clavulnico es una opcin para el tratamiento emprico de los episodios de exacerbacin aguda de la bronquitis crnica, en el caso de ser necesario su tratamiento antibitico. La penicilina G o la amoxicilina por va oral son los antibiticos de eleccin para el tratamiento de la neumonia neumoccica producida por cepas con CIM inferior o igual a 4 g/ml, que son la inmensa mayora en nuestro pas. Endocarditis bacteriana: la penicilina es el antibitico de eleccin en la endocarditis causada por Streptococcus viridans. En general se asocia a gentamicina durante la primera fase del tratamiento. En la endocarditis enteroccica se administra ampicilina ms gentamicina empricamente, y luego de conocer la sensibilidad se debe ajustar el tratamiento. Infecciones del sistema nervioso central: en la actualidad, la ceftriaxona y el cefotaxime son los antibiticos de eleccin en el tratamiento de la mayora de pacientes con meningitis bacteriana de la comunidad. Para meningitis producidas por neumococos con sensibilidad disminuda o resistentes a las cefalosporinas de tercera generacin, debe emplearse dosis elevadas de cefotaxime (300 mg/kg/da), asociada a vancomicina. Infeccin intraabdominal: el cefotaxime es una buena opcin para el tratamiento de la peritonitis bacteriana espontnea, que suele presentarse en pacientes cirrticos con ascitis. La peritonitis secundaria es una infeccin polimicrobiana que suele incluir anaerobios y aerobios facultativos. La monoterapia con ampicilina/sulbactam constituye una opcin teraputica razonable en los casos de inicio en la comunidad. Infeccin urinaria: el uso de betalactmicos en este tipo de infecciones se reserva para pacientes embarazadas o en el caso de resistencia a otros antibiticos. Tambin se puede usar cefalosporinas de tercera generacin para el tratamiento emprico de los casos de pielonefritis, aunque en nuestro pas hay tendencia a usar quinolonas en este caso. Infecciones osteoarticulares: los betalactmicos son el tratamiento de eleccin de un buen nmero de artritis spticas; cefalosporinas de primera generacin en las artritis estafiloccicas, penicilina en las estreptoccicas y ceftriaxona en las gonoccicas. As, la oxacilina o las cefalosporinas de primera generacin son el tratamiento de eleccin en la osteomielitis estafiloccica.

Glicopptidos
Definicin y espectro de accin: se trata de antibiticos que actan sobre la pared bacteriana. Actualmente hay dos drogas en uso clnico: vancomicina y teicoplanina. La vancomicina es un antibitico bactericida de espectro reducido (solo acta sobre bacterias grampositivas), que se obtiene de Streptomyces orientales. Fue introducida en 1956 pero debido a su toxicidad fue relegada. Hoy en da es una opcin teraputica importante contra Staphylococcus meticilinorresistente de perfil hospitalario (SAMAR), Staphylococcus coagulasanegativos meticilinorresistentes, Corynebacterium JK (multirresistente) y Enterococcus resistente a los betalactmicos o a aminoglucsidos. La teicoplanina tiene una estructura similar a la vancomicina y un perfil de actividad tambin similar. Los glicopptidos son activos adems

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sobre Streptococcus, corinebacterias, Bacillus spp., algunos actinomicetales y Clostridium spp., includo Clostridium difficile. Mecanismo de accin: los glicopptidos inhiben la sntesis y el ensamblado de la segunda etapa del peptidoglicano de la pared celular mediante la formacin de un complejo con la porcin D-alanina-D-alanina del pentapptido precursor (Ver captulo 35). Adems daa los protoplastos alterando la permeabilidad de la membrana citoplasmtica y altera la sntesis de ARN. Sus mltiples mecanismos de accin contribuyen a la baja frecuencia de desarrollo de resistencia. Se une rpida y firmemente a las bacterias y ejerce su efecto bactericida sin un perodo de induccin, pero solo sobre microorganismos en multiplicacin activa. Farmacocintica y farmacodinamia: la vancomicina se absorbe poco si se administra por va oral. No se administra por va intramuscular por el intenso dolor que causa en el sitio de inyeccin. La vancomicina tiene un gran volumen de distribucin, alcanzando buenos niveles en fludos biolgicos como lquido pleural, ascitis y sinovial. Tiene una escasa penetracin intracelular. Tiene una penetracin variable a nivel del sistema central, aunque mejora cuando las meninges estn inflamadas. Sin embargo, no se recomienda como tratamiento nico para las meningitis bacterianas. Se puede administrar en forma intratecal en caso de ser necesario. La penetracin sea es similar en ambos compuestos (15% a 20%) pero los niveles de teicoplanina alcanzados en hueso son superiores a los de vancomicina. En las infecciones osteoarticulares que requieran tratamiento prolongado es preferible utilizar teicoplanina debido tambin a su menor toxicidad. Ambos glicopptidos se eliminan por va renal, por lo que debe ajustarse la dosis en el caso de insuficiencia renal. Efectos colaterales: la infusin rpida de vancomicina puede dar lugar a una reaccin caracterizada por eritema y prurito en cuello y parte alta del tronco. Esto puede evitarse administrando la droga por perfusin lenta. La aparicin de flebitis es frecuente cuando se administra por va perifrica. La nefrotoxidad de la vancomicina ha disminudo debido al uso de preparados ms purificados y a la monitorizacin del tratamiento. La vancomicina puede producir trombopenia o neutropenia que desaparece al suspender el tratamiento. La teicoplanina tiene efectos colaterales similares a la vancomicina pero de frecuencia mucho menor. Indicaciones clnicas: los glicopptidos deben ser frmacos de uso restringido, reservados para el mbito hospitalario. Se usarn en caso de sospecha o confirmacin de infecciones causadas por los grmenes multirresistentes antes mencionados.

Aminoglucsidos
Definicin: est definida por la presencia de dos o ms aminoazcares unidos por enlaces glucosdicos a un anillo aminociclitol. Segn los aminoazcares se clasifican en familias (ver tabla 4). En nuestro pas los aminoglucsidos disponibles son: gentamicina, amikacina y estreptomicina para uso parenteral. La tobramicina se encuentra disponible en presentacin para uso oftalmolgico. La espectinomicina no tiene aminoazcares, y a pesar de ser considerada muchas veces en el grupo, no es un verdadero aminoglucsido. Son altamente polares, policationes solubles en agua y generalmente estables al calor y cambios de pH entre 5 y 8. Espectro de accin: los aminoglucsidos generalmente son activos frente a los estafilococos, si bien Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina tambin lo suelen ser a los aminoglucsidos. Los enterococos son moderadamente resistentes a la gentamicina y la estreptomicina. La combinacin con penicilina, ampicilina o un glicopptido acta de forma sinrgica, excepto cuando las cepas son altamente resistentes a los aminoglucsidos. Los aminoglucsidos son activos frente a la mayora de especies de

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Tabla 3.
Familia Estreptomicina Kanamicina Miembros Estreptomicina Kanamicina Amicacina Tobramicina Gentamicina Neomicina Dibekacina Gentamicina Netilmicina Neomicina

Enterobacteriaceae y Pseudomonadaceae. La gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la netilmicina tienen una actividad similar, con excepciones: la tobramicina es ms activa frente a P aeruginosa, la gentamicina lo es frente a especies de . Serratia y la netilmicina muestra menos actividad frente a P aeruginosa. Burkholderia cepacia y . Stenotrophomonas maltophilia suelen ser resistentes a los aminoglucsidos. Los aminoglucsidos son inactivos frente a las bacterias anaerobias. Mecanismo de accin: los aminoglucsidos se unen de forma irreversible a la subunidad 30S del ribosoma, interfiriendo la lectura correcta del cdigo gentico con el consiguiente bloqueo de la sntesis proteica de la bacteria. La incorporacin de los aminoglucsidos en el interior de la bacteria, especialmente en los cocos grampositivos, es mayor al coadministrarse con antibiticos que inhiben la sntesis de la pared bacteriana, como son los betalactmicos y los glicopptidos. A pesar de los avances en el conocimiento de la forma de actuar de estos antibiticos, el mecanismo ltimo de la muerte de la bacteria (efecto bactericida) se desconoce, ya que no puede explicarse por la simple inhibicin de la sntesis de las protenas. Puede que el prolongado efecto postantibitico que presentan los aminoglucsidos refuerce su capacidad bactericida. Farmacocintica y farmacodinamia: la farmacocintica de los aminoglucsidos se caracteriza por su variabilidad entre un paciente y otro. Todos los aminoglucsidos comparten unos aspectos farmacocinticos similares, excepto en la dosis (la de amikacina es cuatro veces superior a la de gentamicina, tobramicina y netilmicina). Los aminoglucsidos presentan una escasa absorcin oral y necesitan administrarse por va parenteral. En general, los aminoglucsidos se administran por va intravenosa en perfusin durante 30 minutos. Cuando se emplea la va intramuscular, la concentracin plasmtica mxima tarda ms tiempo en alcanzarse y depende de la zona de inyeccin. Los aminoglucsidos en aerosol llegan mnimamente al torrente circulatorio. Los aminoglucsidos se distribuyen en el volumen extracelular. La alteracin del mismo, como sucede en caso de insuficiencia cardaca, ascitis, quemados o insuficiencia renal, obliga a modificar la dosis. La unin de los aminoglucsidos a las protenas plasmticas es escasa, por lo que su concentracin en los lquidos intersticiales se aproxima a la plasmtica. La vida media es de aproximadamente dos horas, pero puede sobrepasar las 24 horas en caso de alteracin de la funcin renal. Los aminoglucsidos son filtrados durante la hemodilisis, especialmente con los nuevos aparatos, por lo cual se deben administrar despus de la sesin de dilisis. Debido a su estructura polar, los aminoglucsidos penetran en pequea cantidad en el interior de las clulas, excepto en las del tbulo proximal renal, donde estos antibiticos alcanzan una concentracin superior a la plasmtica. Los amino-

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glucsidos atraviesan escasamente la barrera hematoenceflica. Las concentraciones en las secreciones bronquiales tras su administracin parenteral son bajas. La concentracin en el humor acuoso es similar a la plasmtica, si bien en el humor vtreo es menor, por lo que en el tratamiento de la vitritis por bacilos gramnegativos se recomienda la administracin intravtrea del aminoglucsido. Las concentraciones logradas en la bilis y la prstata son inferiores a la plasmtica. Las concentraciones alcanzadas en el hueso, el lquido sinovial y el lquido peritoneal son satisfactorias, pero en los lquidos purulentos son bajas, como consecuencia de la acidosis y la anaerobiosis local. Los aminoglucsidos se excretan sin metabolizar fundamentalmente por va renal (por filtrado glomerular), y en mnimas cantidades por la bilis. Tras la filtracin, estos frmacos se reabsorben en pequea cantidad en el tbulo proximal de la corteza renal, concentrndose en las clulas tubulares (la gentamicina en mayor medida que la amikacina y la tobramicina). La concentracin alcanzada en orina es 25 a 100 veces superior a la plasmtica y puede detectarse hasta semanas despus de completar el tratamiento. El efecto antibacteriano de los aminoglucsidos depende de la concentracin alcanzada, puesto que la capacidad bactericida est en relacin con la concentracin plasmtica, o lo que es lo mismo, a mayor concentracin, mayor poder bactericida. En este caso, el tiempo de exposicin de la bacteria al antibitico es poco importante para la muerte del microorganismo. La concentracin plasmtica mxima ptima necesaria para conseguir una actividad bactericida sobre los microorganismos debe ser al menos diez veces superior a la CIM, si bien otros autores prefieren emplear como parmetro farmacodinmico para explicar la actividad antibacteriana, el cociente del rea bajo la curva y la CIM. El efecto postantibitico consiste en la capacidad que tienen ciertos antibiticos, como los betalactmicos y los aminoglucsidos, de parar el crecimiento bacteriano despus de caer la concentracin srica del antibitico por debajo de la CIM. El efecto postantibitico de los aminoglucsidos ocurre tanto para los cocos grampositivos como para los bacilos gramnegativos y depende de los microorganismos, de la concentracin y de la duracin de la exposicin al aminoglucsido. Para los bacilos gramnegativos el efecto postantibitico oscila entre dos y cuatro horas, siendo ms prolongado in vivo que in vitro. Estas dos propiedades farmacodinmicas son las que permiten administrar el aminoglucsido a dosis elevadas e intervalos prolongados sin alterar su eficacia antibacteriana, y constituyen el sustento sobre el que se basa la administracin de los aminoglucsidos en una dosis nica diaria. Efectos adversos: los aminoglucsidos pueden causar nefrotoxicidad, ototoxicidad y bloqueo neuromuscular, y en menor medida exantemas cutneos, fiebre por antibiticos, depresin medular, anemia hemoltica y antagonismo del factor V de la coagulacin. La toxicidad renal ocurre en un 5% a 25% de los pacientes tratados con la pauta convencional. Todos los aminoglucsidos inducen nefrotoxicidad; el que ms la produce es la neomicina y el que menos la estreptomicina. En algunos estudios la tobramicina y la netilmicina se comportan con menos nefrotoxicidad respecto a la gentamicina, nunca con una diferencia clnicamente significativa. La nefrotoxicidad se debe a la inhibicin de las fosfolipasas de los lisosomas del tbulo proximal, lo que ocasiona una fosfolipoidosis con posterior disfuncin celular, necrosis y prdida de las enzimas epiteliales. La nefrotoxicidad aparece a los varios das de tratamiento y consiste en una disminucin del filtrado glomerular, cursando como fallo renal no oligrico leve a moderado y en ocasiones grave. Generalmente es reversible, si bien es la primera causa de morbilidad de los aminoglucsidos, con una prolongacin de la estancia hospitalaria y un aumento del coste del tratamiento. Los factores que contribuyen a la nefrotoxicidad son la hipotensin, la duracin prolongada del tratamiento, una enfermedad heptica asociada, concentraciones sricas elevadas y administracin conjunta de frmacos

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nefrotxicos, como glucopptidos, diurticos, amfotericina B y contrastes radiolgicos. La ototoxicidad es irreversible y puede afectar al nervio vestibular con alteraciones del equilibrio, sndrome vertiginoso y nistagmo, o al nervio auditivo con hipoacusia. La clnica de la ototoxicidad depende del aminoglucsido empleado: la gentamicina tiende a causar dao vestibular, la amikacina lesin auditiva y la tobramicina afecta a ambas estructuras de forma similar. La ototoxicidad se debe a la lenta eliminacin de los aminoglucsidos en el rgano de Corti coclear, puede ser unilateral o bilateral y puede suceder das o semanas despus de finalizar el tratamiento. La incidencia de ototoxicidad vara en los diferentes estudios (oscila entre el 3% y el 14%) debido a la dificultad para medirla. El bloqueo neuromuscular cursa con parlisis flcida, debilidad de la musculatura respiratoria y midriasis. Es una complicacin rara, pero supone un riesgo cuando la concentracin srica es muy elevada, como sucede tras la instilacin peritoneal o tras la administracin intravenosa rpida. Indicaciones clnicas: los aminoglucsidos son efectivos en el tratamiento de infecciones donde se sospecha la presencia de bacilos gramnegativos aerobios, incluyendo P aeruginosa. . En general este grupo de antibiticos se utiliza en combinacin con un betalactmico o un glicopptido ya que estas combinaciones son sinrgicas. Se ha demostrado en pacientes neutropnicos febriles falla teraputica con los aminoglucsidos en monoterapia, por lo cual se recomienda su uso combinado con betalactmicos o glicopptidos.

Macrlidos
Definicin: los macrlidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina), las lincosaminas (lincomicina y clindamicina), los cetlidos y las estreptograminas son antibiticos que comparten un mecanismo de accin similar pero tienen estructura diferente (Ver figura 3). Nosotros nos centraremos exclusivamente a los macrlidos que son antibiticos semisintticos derivados de la eritromicina producida por Streptomyces eritreus. Clasificacin: los macrlidos se clasifican de acuerdo al nmero de carbonos: 14 carbonos (eritromicina y claritromicina), 15 carbonos (azitromicina) y 16 carbonos (espiramicina).
Figura 3.

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Mecanismo de accin: se unen a la subunidad 50S del ARN ribosmico en forma reversible. La unin se realiza mediante la formacin de puentes de hidrgeno entre diferentes radicales hidroxilo del macrlido y determinadas bases del ARNr. Esto provoca un bloqueo en las reacciones de transpeptidacin y traslocacin. Farmacocintica y farmacodinamia: el comportamiento farmacocintico es muy parecido entre los diferentes macrlidos. La eritromicina est disponible en preparaciones tpicas, intravenosas y por va oral. La claritromicina y azitromicina vienen en presentaciones va oral e intravenosa. La absorcin intestinal de eritromicina y azitromicina se ve disminuida en presencia de comida, por lo que su administracin debe ser alejada de las mismas. Con excepcin de azitromicina, todos se metabolizan en el hgado y sufren un efecto de primer paso que puede disminuir de manera significativa su biodisponibilidad. Los macrlidos con anillo de 14 tomos, pero no los de 15 y 16 tomos, emplean la va metablica del sistema enzimtico del citocromo P450, cuya actividad inhiben en mayor o menor grado. La vida media y el pico srico tienden a incrementarse si se administran dosis altas o mltiples, probablemente por saturacin del metabolismo heptico. Difunden a travs de la membrana debido a su carcter lipoflico y probablemente por la existencia de un transporte activo dependiente del calcio. La concentracin en el citoplasma celular es varias veces superior a la srica. Esto determina que no sean antibiticos adecuados cuando se sospecha una bacteriemia. La mayor parte del antibitico se acumula en los fagolisosomas debido al carcter cido de estos organelos. En medio cido el macrlido se ioniza (protonacin), la forma ionizada no difunde a travs de la membrana lipdica y queda atrapada en el fagolisosoma. La concentracin intracelular de azitromicina es particularmente elevada y persistente, en parte debido a que posee dos grupos bsicos en lugar de uno, como ocurre con el resto de macrlidos. Adems, a diferencia de otros macrlidos en los que la concentracin intracelular vara prcticamente de inmediato en relacin con las variaciones de concentracin extracelular, azitromicina mantiene concentraciones intracelulares elevadas durante ms de siete das despus de la ltima dosis, con una concentracin srica simultnea indetectable. Los macrlidos difunden escasamente a travs de las meninges, por lo cual no son adecuados para el tratamiento de meningitis. En general pasan a la saliva, a las secreciones bronquiales y a la leche materna, donde alcanzan concentraciones superiores al 50% de la srica, pero no difunden a los tejidos fetales. Se eliminan por va biliar en forma de metabolitos y de producto activo. La concentracin biliar es superior a la srica. No son adecuados para infecciones urinarias. Los macrlidos desarrollan una actividad antibacteriana lenta, predominantemente tiempo dependiente y con efecto EPA. La actividad se considera bacteriosttica frente a la mayora de microorganismos. Sin embargo, a concentraciones elevadas, en medio alcalino o frente a determinados microorganismos como S. pyogenes y S. pneumoniae, especialmente cuando se hallan en fase de crecimiento logartmico, pueden comportarse como bactericidas. Las CIM son sensiblemente inferiores a pH alcalino (=8) porque la forma no ionizada difunde mejor a travs de la membrana citoplasmtica. La adicin de suero reduce la CIM (aumenta la actividad) de algunos macrlidos, particularmente la de azitromicina y espiramicina y, en menor grado, la de claritromicina. Espectro de accin: la eritromicina presenta buena actividad sobre Streptococcus, Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes, Bordetella pertussis y Actinomyces. La claritromicina es ms activa que los dems macrlidos, mientras la azitromicina es menos activa sobre bacterias grampositivas. Claritromicina y azitromicina son activas adems sobre Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae. Los macrlidos tienen buena actividad sobre Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. y ricketsias. Claritromicina y azitromicina tienen actividad sobre Mycobacterium avium.

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Efectos adversos: los efectos secundarios ms frecuentes de los macrlidos, y especialmente de eritromicina, son las molestias gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas y vmitos) debidas a la actividad procintica de la misma eritromicina, y en especial de sus metabolitos formados en el medio cido del estmago. Se observan con mayor frecuencia en la poblacin menor de 40 aos, especialmente cuando el antibitico se administra por va intravenosa en perfusin rpida. La tolerancia digestiva del resto de macrlidos es superior a la de eritromicina. La administracin de eritromicina a recin nacidos puede producir estenosis hipertrfica del ploro (revierte al retirar la medicacin). Se han descrito casos de pancreatitis con el empleo de eritromicina y se ha sugerido una posible relacin con la produccin de un espasmo del esfnter de Oddi. Eritromicina por va intravenosa puede producir flebitis. Debe perfundirse a travs de una vena de gran calibre, lentamente (en 1 h) y diluda (250 ml de solucin salina). Una complicacin rara del uso de eritromicina es la hepatotoxicidad. Se observa en adultos, especialmente en la mujer embarazada y se manifiesta hacia la segunda semana de tratamiento en forma de hepatitis colestsica con fiebre, dolor abdominal, nuseas, vmitos y a veces eosinofilia. El cuadro cede al retirar el tratamiento. Puede presentarse con el empleo de cualquier formulacin de eritromicina, aunque parece ms frecuente con el estolato. Se ha observado ototoxicidad en forma de sordera y acufenos con el empleo de dosis altas de eritromicina, especialmente en la poblacin anciana o con insuficiencia renal o heptica, o con la administracin concomitante de otros frmacos potencialmente ototxicos. Se han descrito asimismo casos de ototoxicidad con el empleo de dosis altas de claritromicina y de azitromicina en el tratamiento de la infeccin por M. avium en pacientes con SIDA. Eritromicina (especialmente cuando se administra por va intravenosa) y en menor grado claritromicina, pueden ocasionar un alargamiento del intervalo QT. Indicaciones clnicas: los macrlidos estn indicados en pautas de tratamiento emprico de infecciones respiratorias y de piel y partes blandas adquiridas en la comunidad. En muchas de estas situaciones constituyen el tratamiento de eleccin como es el caso de la B. pertussis, mientras en otros casos constituyen el tratamiento de alternativa en pacientes alrgicos a la penicilina. Las recomendaciones para el tratamiento de la neumonia adquirida en la comunidad incluyen la claritromicina en el caso de neumonias que no requieren internacin, y la asociacin de un macrlido a un betalactmico en el caso de neumonias que requieren internacin con sospecha de grmenes atpicos. La claritromicina forma parte de los esquemas teraputicos de las infecciones por M. avium y Helicobacter pylori. La azitromicna en monodosis se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la uretritis y cervicitis.

Quinolonas
Definicin: se trata de un grupo de antimicrobianos que derivan de una molcula bsica formada por una doble estructura de anillo que contiene un residuo N en la posicin 1. Diferentes sustituciones, incluyendo la inclusin de residuos de flor, han derivado desde el cido nalidxico hasta las quinolonas fluoradas. Las quinolonas son antibiticos bactericidas y actan inhibiendo la ADN girasa, enzima que cataliza el superenrollamiento del ADN cromosmico, que asegura una adecuada divisin celular. Clasificacin y espectro de actividad: al igual que las cefalosporinas, las quinolonas se clasifican en generaciones. Si se leen diferentes libros o artculos se encuentran clasificaciones diferentes. Nosotros adoptaremos la ms simple. Las quinolonas de primera generacin (cido nalidxico y cido pipemdico) tienen actividad sobre enterobacterias y son inactivas

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sobre grampositivos y anaerobios. Alcanzan concentraciones muy bajas en suero, su distribucin sistmica es baja y solo se usan para casos de infecciones urinarias bajas por su buena concentracin urinaria. Las de segunda generacin (norfloxacina y ciprofloxacina) son llamadas fluoradas, ya que incorporan un tomo de flor y presentan mucho mayor actividad sobre gramnegativos. La ciprofloxacina es la quinolona con mejor actividad sobre Pseudomonas aeruginosa. Tienen una moderada actividad sobre grampositivos, son activas sobre grmenes atpicos y no presentan actividad sobre anaerobios. En el caso de norfloxacina, las concentraciones en suero y tejidos son bajas, por lo que no se usa en infecciones sistmicas, siendo una buenea opcin en el caso de infecciones urinarias no complicadas. Las de tercera generacin (levofloxacina, gatifloxacina) retienen la actividad sobre gramnegativos y mejoran la actividad sobre grampositivos. Es importante su actividad sobre Streptococcus y especialmente sobre S. pneumoniae. Adems tienen una muy buena actividad sobre grmenes atpicos. Las de cuarta generacin (moxifloxacina, trovafloxacina) retienen actividad sobre gramnegativos y aumentan la actividad sobre grampositivos, especialmente S. aureus y Enterococcus. Adems agregan actividad sobre microorganismos anaerobios. Mecanismo de accin: las quinolonas interactan con dos sitios diferentes pero relacionados, dentro de la clula bacteriana: la ADN girasa y la topoisomerasa IV. La primera es ms sensible a la accin de las quinolonas en caso de grmenes gramnegativos, mientras en grampositivos la ms sensible es la topoisomerasa IV. Las quinolonas inhiben la sntesis de ADN y a concentraciones altas tambin la de ARN. Cuando interacciona con la ADN girasa, la inhibicin ocurre rpidamente, mientras que cuando interacciona con la topoisomera IV la inhibicin ocurre ms lentamente. Este efecto es debido a la habilidad de las quinolonas de estabilizar los complejos de ADN y topoisomeras II. Farmacocintica y farmacodinamia: las quinolonas son bien absorbidas luego de la administracin por va oral, mostrando una biodisponibilidad muy buena. Las concentraciones sricas alcanzadas con la administracin va oral son similares a las alcanzadas por va intravenosa. La comida no afecta la absorcin. Sin embargo, pueden interaccionar con cationes (calcio, aluminio, magnesio, etc.), lo que disminuye significativamente la absorcin. Las concentraciones sricas mximas son bajas en el caso del cido nalidxico, pipemdico y norfloxacina. La unin a protenas plasmticas es baja y la vida media plasmtica vara de 1,5 a 16 horas. La ciprofloxacina y quinolonas de tercera y cuarta generaciones se distribuyen ampliamente por el organismo, siendo el volumen de distribucin alto, lo que supone que alcanzan concentraciones intracelulares altas. Su concentracin en tejido prosttico, bilis, pulmn, rin y neutrfilos es superior a la srica. La eliminacin es mayoritariamente renal en cido pipemdico y levofloxacina, otras tienen eliminacin no renal (moxifloxacina) y otras presentan eliminacin por ambas vas (ciprofloxacina y norfloxacina). Las quinolonas exhiben actividad bactericida concentracin dependiente. El cociente entre concentracin inhibitoria mxima y CIM debe ser mayor a 10 para obtener la mayor eficacia clnica y evitar la aparicin de mutantes resistentes. Otro parmetro farmacodinmico utilizado es el rea bajo la curva sobre la CIM, que debe ser mayor a 125. Efectos adversos: los ms frecuentes son los gastrointestinales, que incluyen nuseas, anorexia, vmitos y dolor abdominal. Se han reportado en segundo lugar alteraciones a nivel del sistema nervioso central como cefaleas, insomnio y alteraciones del humor. Artropata y erosiones de los cartlagos en animales jvenes han determinado su uso restringido en nios.

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Sin embargo, se han utilizado en nios con fibrosis qustica donde raramente se han observado estos efectos, y cuando se han observado han sido reversibles. Otros efectos son mucho menos frecuentes. No ha sido establecido el uso seguro de las quinolonas durante el embarazo. No deben ser utilizadas durante la lactancia. Indicaciones clnicas: es importante que al utilizar una quinolona se recuerde que existe una relacin inversa entre la concentracin de quinolona y la seleccin de mutantes resistentes, por lo que al usar este tipo de antibiticos no se debera infradosificar para evitar la seleccin de resistencia. Infecciones urinarias: se utilizan para el tratamiento de las infecciones urinarias tanto bajas como altas. En las cistitis se utilizan quinolonas de primera generacin o norfloxacina. La ciprofloxacina o levofloxacina se reservan para el tratamiento de pielonefritis. Las fluorquinolonas se concentran en tejido prosttico, por lo cual son de eleccin en el tratamiento de las prostatitis. Enfermedades de transmisin sexual: la ciprofloxacina en monodosis es una opcin en el tratamiento de infecciones por Neisseria gonorrhoeae, pero no se ha mostrado eficaz en el tratamiento de infecciones por C. trachomatis, para las cuales se necesitan tratamientos de siete das. Enfermedades gastrointestinales: la ciprofloxacina tiene buena actividad sobre patgenos causantes de gastroenteritis (Salmonella, Shigella y otros), y en aquella minora de casos que requiere tratamiento se ha mostrado eficaz. Infecciones seas: las fluorquinolonas constituyen una opcin vlida en el tratamiento de las osteomielitis crnicas por su buena penetracin sea. En las causadas por S. aureus o P aeruginosa puede aparecer resistencia intratratamiento, lo que lleva a la persistencia de la . infeccin. Infecciones respiratorias: las quinolonas de tercera y cuarta generaciones son las que tienen buena actividad sobre S. pneumoniae y otros patgenos respiratorios de origen comunitario. Sin embargo, en nuestro pas su uso se desaconseja, ya que existen otras opciones antes de recurrir a estos frmacos caros y con un espectro tan amplio.

Bibliografa
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