BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9) REFERAT ASPEK PSIKODINAMIKA GANGGUAN KECEMASAN

Disusun oleh: Ammar Abdurrahman Hasyim C111 08 302

Pembimbing: dr. A. Irmawaty

Supervisor: Prof. dr. A. Jayalangkara Tanra, Ph.D., Sp.KJ.(K)

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011
1

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama Stambuk Judul Referat

: Ammar Abdurrahman Hasyim : C111 08 302 : Aspek Psikodinamika Gangguan Kecemasan

Judul Laporan Kasus : Gangguan Anxietas YTT (F41.9)

telah menyelesaikan laporan kasus dan referat dalam rangka menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, 8 Desember 2011 Mengetahui,

Supervisor,

Pembimbing,

(Prof. dr. A. Jayalangkara Tanra, Ph.D., Sp.KJ(K))

(dr. A. Irmawaty)

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................. i LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................................... ii DAFTAR ISI .............................................................................................................. iii LAPORAN KASUS : GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9) .......................... I. IDENTITAS PASIEN .............................................................................. II. RIWAYAT PENYAKIT .......................................................................... III. STATUS MENTAL .................................................................................. IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT ............................. V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA ............................................... VI. EVALUASI MULTIAKSIAL ................................................................. VII. DAFTAR MASALAH ............................................................................. VIII. PROGNOSIS ........................................................................................... IX. PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA ............................................ X. RENCANA TERAPI ............................................................................... XI. FOLLOW UP ........................................................................................... AUTOANAMNESIS ......................................................................................... REFERAT : ASPEK PSIKODINAMIKA GANGGUAN KECEMASAN ........ I. PENDAHULUAN ................................................................................... II. GANGGUAN KECEMASAN ................................................................ A. Definisi ................................................................................................. B. Anatomi dan Patofisiologi .................................................................... C. Etiologi ................................................................................................. D. Epidemiologi ........................................................................................ E. Manifestasi Klinis ................................................................................. F. Teori Tentang Kecemasan .................................................................... III. PSIKODINAMIKA ................................................................................. A. Definisi Dinamika ................................................................................ B. Definisi Psikodinamika ......................................................................... C. Mekanisme Pertahanan Terhadap Kecemasan ..................................... IV. PSIKODINAMIKA GANGGUAN KECEMASAN .............................. V. KESIMPULAN ........................................................................................ DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ LAMPIRAN REFERENSI ................................................................................ 1 1 1 3 5 5 6 6 7 7 8 8 9 12 12 13 13 14 16 18 19 20 26 27 29 32 36 38 39 44

LAPORAN KASUS GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin : Tn. S : Laki-laki

Tempat/ Tgl. Lahir : Jeneponto, 25 Juli 1965 Umur : 46 tahun

Status Perkawinan : Menikah Agama Warga Negara Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam : Indonesia : Bugis-Makassar : SMA : Pegawai Pegadaian : Jl. Kapasa Raya No. 152, Daya-Makassar

Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Daya Makassar pada tanggal 28 November 2011.

II. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan Utama dan Alasan MRSJ Susah tidur B. Riwayat Gangguan Sekarang 1) Keluhan dan gejala Keluhan sulit tidur dialami sejak 2 hari yang lalu. Pasien merasa tidak bisa tidur dan ketika bisa tertidur sering terbangun. Sejak 1 bulan yang lalu, pasien selalu merasa gelisah, sering berjalan mondar-mandir dalam rumah, dan selalu ingin keluar rumah untuk menenangkan diri. Pasien juga merasa jantungnya berdebar-debar sampai merasa mual, keringat dingin, dan merasa tidak nyaman tinggal di rumahnya karena selalu stres memikirkan masalah-masalahnya. Terkadang pasien juga merasa takut jika berada di rumah karena pernah berselisih paham dengan tetangganya. Riwayat berobat pertama kali di Poliklinik Jiwa RS Daya pada tanggal 28 November 2011. Saat ini pasien tidak menderita penyakit lain. 2) Hendaya/ disfungsi Hendaya Sosial (+) Hendaya Pekerjaan (-) Hendaya Waktu Senggang (+)

3) Faktor stresor psikososial Ada permasalahan dengan tetangga akibat rasa curiga yang timbul pada diri pasien yang beranggapan bahwa tetangganya telah mencuri ayam peliharaannya. Mengetahui hal itu, tetangga pasien yang dimaksud marah dan memaki-maki pasien di depan rumah pasien. Mendengar hal itu, pasien merasa tersinggung, malu, cemas, dan takut dikeroyok oleh tetangga-tetangga yang lain karena tetangga yang dituduh mencuri ayamnya sudah mengajak dan mempengaruhi tetangga yang lain bahwa pasien telah menuduhnya sembarangan. Sejak saat itu, pasien merasa takut dan susah tidur. 4) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya Tidak ada riwayat penyakit fisik dan gangguan psikis sebelumnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1) Riwayat penyakit terdahulu a. Trauma (-) : Tidak ada riwayat trauma b. Infeksi (-) : Tidak ada riwayat penyakit kausa infeksi c. Kejang (-) : Tidak ada riwayat kejang d. Ada riwayat menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Biasanya tekanan darah 150/90 mmHg. Pernah mengkonsumsi obat penurun tekanan darah yang dibeli di apotek (jenis obatnya tidak diketahui). Pasien berobat tidak teratur. 2) Riwayat penggunaan zat psikoaktif a. Narkotika (-) : Tidak ada riwayat menggunakan narkotika b. Merokok (+) : Sebelum mendapat masalah 1 bungkus sehari, dan sejak mendapat masalah, pasien merokok 2 3 bungkus sehari. c. Alkohol (+) : Ada riwayat konsumsi minuman tradisional beralkohol (ballo), namun hanya dilakukan pada saat ada pesta perkawinan dan dikonsumsi tidak sampai mabuk, kurang lebih 3-4 gelas ukuran sedang ( 250 mL). 3) Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya Tidak memiliki riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1) Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir pada tahun 1965 dengan kondisi normal, cukup bulan, dan proses persalinan dibantu oleh bidan. Tidak ditemukan informasi yang cukup mengenai kebiasaan Ibu pasien selama mengandung.

2) Riwayat masa kanak awal (usia 1 3 tahun) Pasien memperoleh ASI sampai usia 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik sama dengan anak sebayanya. 3) Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3 11 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan baik, sama dengan anak sebayanya. Pasien masuk ke Sekolah Dasar (SD) pada umur 6 tahun. Pendidikan dasar berjalan dengan baik. 4) Riwayat masa kanak akhir dan remaja (usia 12 18 tahun) Pasien melanjutkan pendidikan ke Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan setelah itu melanjutkan ke Sekolah Menengah Atas (SMA). Pendidikan yang ditempuh berjalan dengan baik tanpa kendala yang berarti. Tidak ada riwayat memiliki masalah-masalah yang memberikan dampak yang buruk terhadap mental dan kepribadian pasien. 5) Riwayat masa dewasa (usia > 18 tahun) a. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai pegawai di Pegadaian sejak umur 34 tahun sampai sekarang (sudah 12 tahun). b. Riwayat pernikahan Pasien menikah pada saat ia berusia 27 tahun dengan wanita pilihannya sendiri. Dari pernikahannya, ia telah dikaruniai 4 orang anak perempuan.

III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1) Penampilan Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai umur, perawakan tinggi besar, warna kulit sawo matang, memakai kemeja coklat muda, dan celana panjang kain berwarna hitam. Rambut warna hitam tampak berombak dan tebal. Perawatan diri baik dan tampak rapi. 2) Kesadaran : Baik 3) Perilaku dan aktifitas psikomotor : Tenang 4) Pembicaraan : Spontan, lancar, dan intonasi suara kecil 5) Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, dan Empati 1) Mood : Cemas 2) Afek : Cemas 3) Empati : Dapat dirabarasakan 4) Keserasian: Serasi

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1) Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan pasien. 2) Daya konsentrasi : Baik 3) Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik 4) Daya ingat : Baik 5) Pikiran abstrak : Baik 6) Bakat kreatif : Tidak memiliki bakat kreatif 7) Kemampuan menolong diri sendiri : Baik D. Gangguan Persepsi 1) Halusinasi : Tidak ada halusinasi 2) Ilusi : Tidak ada ilusi 3) Depersonalisasi : Tidak ada depersonalisasi 4) Derealisasi : Tidak ada derealisasi E. Proses Berfikir 1) Arus pikiran a. Produktivitas : Cukup b. Kontinuitas : Relevan, koheren c. Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya berbahasa 2) Isi pikiran a. Preokupasi : Tidak ada b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada gangguan isi pikiran F. Pengendalian Impuls Baik

G. Daya Nilai 1) Norma sosial : Baik 2) Uji daya nilai : Baik 3) Penilaian realitas : Baik

H. Tilikan (Insight) Derajat 6 (pasien merasa bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan).

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik: 1) Status internus Tekanan darah : 150/90 mmHg Denyut nadi : 85x/menit P ernapasan : 22x/menit Suhu : 36,2 oC 2) Status neurologis a. GCS 15 : E4 M6V5 b. Gejala rangsang selaput otak : Kaku kuduk (-), Kernig sign (-/-), pupil bulat isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+). Fungsi motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal dan tidak ditemukan refleks patologis. 3) Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya! a. Konjungtiva tidak pucat b. Sclera tidak ikterus c. Cor dalam batas normal d. Pulmo ronchi (-) / (-) e. Wheezing (-) / (-) f. Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki berumur 45 tahun datang ke Poliklinik Jiwa RS Daya dengan keluhan susah tidur sejak 2 hari yang lalu. Pasien merasa susah tertidur pada malam hari dan jika berusaha untuk tidur, pasien sering terbangun-bangun. Pasien juga merasa gelisah sejak satu bulan yang lalu. Bila gelisah, pasien sering jalan keluar masuk dari depan sampai ke belakang rumahnya berulang-ulang tanpa henti. Setelah itu, biasanya pasien jalan keluar rumah tanpa diketahui kemana tujuannya dengan alasan menenangkan diri. Pasien merasa jantungnya berdebar-debar, mual, dan mengalami keringat dingin. Pasien juga merasa takut jika berada di rumah karena ada permasalahan dengan tetangga akibat rasa curiga yang timbul pada diri pasien bahwa tetangganya yang mencuri ayam peliharaannya. Mengetahui hal itu, tetangga pasien yang dimaksud marah dan memaki-maki pasien di depan rumah pasien. Mendengar hal itu, pasien merasa tersinggung, malu, cemas, dan takut dikeroyok oleh tetangga-tetangga yang lain karena tetangga yang dituduh mencuri ayamnya sudah mengajak dan mempengaruhi tetangga yang lain bahwa pasien telah menuduhnya sembarangan. Sejak saat itu, pasien merasa takut dan susah tidur.

Dari pemeriksaan status mental, didapatkan seorang laki-laki, wajah sesuai umur, perawakan tinggi besar, berkulit sawo matang, memakai kemeja coklat muda, dan celana kain panjang berwarna hitam, rambut hitam tampak berombak dan tebal. Perawatan diri pasien baik dan tampak rapi. Mood cemas, afek cemas, dan empati dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual baik dan tidak ada gangguan persepsi. Arus pikir dengan produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, serta tidak ada hendaya berbahasa. Selain itu, tidak ditemukan gangguan isi pikir, pengendalian impuls baik, dan tilikan (insight) derajat 6, pasien merasa dirinya sakit dan butuh pengobatan. Taraf dapat dipercaya.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL (Sesuai PPDGJ-III) 1. Aksis I : Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, didapatkan keluhan utama pasien susah tidur dan sering merasa gelisah. Keadaan ini menimbulkan distress (penderitaan) bagi pasien, sehingga disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental, tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita, sehingga pasien didiagnosis mengalami gangguan jiwa non-psikotik. Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, selain keluhan susah tidur dan sering gelisah (ketegangan motorik), juga didapatkan gejala klinis yang menunjukkan hiperaktivitas otonom berupa jantung yang berdebar-debar, mual, dan mengalami keringat dingin. Oleh karena itu, pasien didiagnosis sebagai Gangguan Anxietas YTT (F41.9). 2. Aksis II : Pasien orang yang mudah bergaul, humoris, dan banyak teman. 3. Aksis III : Ada riwayat menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. 4. Aksis IV : Masalah dengan tetangganya akibat rasa curiga yang timbul pada diri pasien bahwa tetangganya yang mencuri ayam peliharaannya. Mengetahui hal itu, tetangga pasien yang dimaksud marah dan memaki-maki pasien di depan rumah pasien. Mendengar hal itu, pasien merasa tersinggung, malu, cemas, dan takut dikeroyok oleh tetangga-tetangga yang lain karena tetangga yang dituduh mencuri ayamnya sudah mengajak dan mempengaruhi tetangga yang lain bahwa pasien telah menuduhnya sembarangan. Sejak saat itu, pasien merasa takut dan susah tidur. 4. Aksis V : GAF scale : 80 71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dan lain-lain).

VII. DAFTAR MASALAH A. Organobiologik Tidak ditemukan kelainan organik bermakna untuk saat ini. Namun diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga memerlukan psikofamakoterapi.

B. Psikologik Ditemukan adanya gangguan cemas karena pasien terus memikirkan masalahnya dengan tetangga akibat rasa curiga yang timbul pada diri pasien bahwa tetangganya yang mencuri ayam peliharaannya. Mengetahui hal itu, tetangga pasien yang dimaksud marah dan memaki-maki pasien di depan rumah pasien. Mendengar hal itu, pasien merasa tersinggung, malu, cemas, dan takut dikeroyok oleh tetangga-tetangga yang lain karena tetangga yang dituduh mencuri ayamnya sudah mengajak dan mempengaruhi tetangga yang lain bahwa pasien telah menuduhnya sembarangan. Sejak saat itu, pasien merasa takut dan susah tidur. C. Sosiologik Adanya hendaya sosial dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS BONAM 1. Faktor pendukung a. Stres psikososial jelas b. Dukungan keluarga baik c. Taraf ekonomi dan pendidikan cukup baik d. Riwayat pre-morbid dan sosial baik 2. Faktor penghambat a. Usia pasien di atas 40 tahun b. Adanya gangguan fisik yang dirasakan pasien berupa jantung yang berdebar-debar, mual, dan mengalami keringat dingin.

IX. PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA Kecemasan dan rasa takut merupakan pengalaman yang sering dirasakan oleh manusia. Kecemasan merupakan emosi yang meningkatkan fungsi otonom sehingga badan lebih peka terhadap stimulus dari luar. Namun pada individu tertentu, terdapat rasa takut dan kecemasan yang berlebihan sehingga tubuh tidak mampu melakukan kompensasi karena fungsi tubuh yang terganggu. Gangguan anxietas berlaku apabila terjadinya hiperaktivitas dari fungsi-fungsi otonom, rasa seperti di ujung tanduk dan motorik yang tegang. Rasa kecemasan yang dialami pasien karena timbulnya kekhawatiran akibat permasalahan dengan tetangganya. Gejala-gejala gangguan anxietas yaitu hiperaktivitas otonom seperti jantung berdebar-debar, keringat dingin, mual, dan susah tidur. Namun gejala ini tidak muncul 10

setiap hari sehingga bisa disingkirkan dari gangguan cemas menyeluruh. Pasien juga tidak merasa cemas terhadap benda luar yang tidak membahayakan, maka bisa disingkirkan karena gejalanya yang tidak terlalu menonjol. Oleh karena itu, pasien didiagnosis sebagai Gangguan Anxietas YTT (F41.9). Pada pasien ini, terapi yang diberikan adalah alprazolam karena selain efektif untuk anxietas dan mekanisme kerjanya yang lebih cepat, obat ini juga memiliki komponen efek antidepresi.

X. RENCANA TERAPI A. Psikofarmaka Alprazolam 0,5 mg 0-1-1 B. Terapi Suportif 1) Ventilasi Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keluhan sehingga pasien merasa lega. 2) Konseling Memberi pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya. C. Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien dan orang-orang di sekitarnya tentang gangguan yang diderita pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu proses penyembuhan pasien.

XI. FOLLOW UP Memantau keadaan pasien dan menilai perkembangan penyakit serta efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping dari obat yang diberikan.

11

AUTOANAMNESIS : (Tanggal 28 November 2011) DM : Assalamu alaikum, Pak. Perkenalkan saya Ammar, dokter muda yang bertugas di sini. Bapak namanya siapa? P : S dok.

DM : Apa yang bisa saya bantu Pak? P : Begini dok toh.. saya susah tidur sejak tadi malam.

DM : Oo.. Kenapa bisa susah tidur? Apakah Bapak ada masalah? P : Iya dok.

DM : Apa masalahnya Pak? Silahkan Bapak cerita, mungkin saya bisa bantu. P : Begini dok. Saya merasa tetangga saya itu tidak senang sama saya dok. Kalau saya pulang ke rumah, saya rasa tidak tenang dok pikir terus itu masalahku sama tetanggaku. Istri saya pernah bertengkar juga sama tetangga. Sampe saya tidak tidurmi itu dok. Saya stress pikir itu. DM : Jadi bapak stress memikirkan hal itu? P : Ya iyalah dok.

DM : Memang sejak kapan istri Bapak bertengkar dengan tetangga? P : Sekitar satu bulan yang lalu dok, gara-gara sering kecurian ayam dirumah toh. Nah saya curigami sama tetangga ini dok. DM : Jadi Bapak mencurigai tetangganya bahwa dia yang mencuri ayam peliharaannya Bapak? P : Iya, saya curigai dok.

DM : Bisa Bapak ceritakan bagaimana permulaan masalahnya? P : Pernah bertengkar tapi bertengkar kecilji , cuma pada waktu dikerja rumah, orang suka cerita-cerita , bilang itu tetangga itu dibilang suka mencuri itu, begitu- begitulah dibilang. DM : Oh, begitu ya Pak. P : Nah pas tengah malamnya itu tetangga berteriak-teriakmi di depan rumah, bicara kotor, bilang sundala, siapa juga mau curi begitu,.. tapi saya tidak dengar, istriku yang dengar, kalau saya cuma pendam saja. DM : Oh, jadi hal itu yang membuat istri Bapak marah? P : Iya mengamuk di dalam rumah dok. Nah saya cemasmi waktu itu dok, sampe berdebardebar tapi saya tenangkanji perasaanku dokter. DM : Apa Bapak sampai keringat dingin, mual, atau muntah? P : Ya begitulah, mual iya dok, kalo muntah tidakji. Tapi besoknya datangki itu tetangga suami istri bicara baik-baik bilang kenapa ko tuduhka curi ayammu. Lalu bilangka saya tidak pernah menuduh, cuma saya curiga karena kenapa waktu 2 hari hilang ayam saya, kenapa langsung aneh responnya sama saya, saya jadi curiga begitu.Malamnya saya

12

pulang kerja, nakasi tau semua tetangganya ada beberapa orang disitu saya mulai tidak enak itu. Saya jadi cemas, rasa takut dikeroyok. DM : Cemas kenapa Pak? Bapak takut dipukul? P : Tidak takut ji saya dipukul dok, masalahnya mereka banyak sekali jadi khawatir begitu dok. D P : Jadi ini masalah yang paling mengganggu Bapak? : Iya dok, sampe tidak bisa tidur.

DM : Jadi kalau gelisah seperti itu, apa yang biasanya Bapak lakukan? P : Kalau di kantor tidak kepikiranji dok karena sibuk kerja, tapi kalau di rumah masih kepikiran terus karena meskipun saya sudah minta maaf sama tetangga depan rumah, meskipun sudah damai, tapi kelihatan kalau dia tidak ikhlas memaafkan, kelihatan dari mukanya dok. Sampai saya tidak bisa tidur karena pikir itu. Tapi kalau saya keluar dari rumah agak legaji. DM : Memang sudah berapa kali ayam peliharaan Bapak dicuri? P : Sudah 4 kali dok, pertama 1 ekor, terus 2 ekor, terus waktu saya ke Jakarta itu dok, satu bulan kemudian hilang lagi 1 ekor. DM : Oh, begitu ya. Maaf Pak, sebelumnya. Apa Bapak ada masalah lain dalam keluarga? P : Sebenarnya ada juga dok.

DM : Apa itu pak? Silahkan Bapak ceritakan semua yang mengganjal dalam perasaan Bapak. P : Saya sama istriku toh, persoalannya itu biasa barang-barangyang saya cari tiba-tiba tidak ada, entah dia sudah jual atau tidak. DM : Jadi ceritanya istri Bapak jual barang-barang tanpa sepengetahuan Bapak ? P : Iya dok.. jadi saya tiba-tiba emosi. Tapi kadang juga saya pendam beberapa masalah yang lain dok. DM : Masalah apa yang biasa Bapak pendam itu? P : Eee....( terdiam ). Itu mungkin ada perbuatannya ibu yang tidak saya senangi dok. Dia mungkin begitu-begitu dok. DM : Maksu Bapak begitu-begitu apa? P : Tempat yang ditempati istriku melahirkan dulu, dia bilang istrimu itu selingkuh. Tapi antara percaya dan tidak juga dok, karena saya tidak pernah lihat. DM : Sejak kapan itu Pak? P : Sudah lama, sudah tahunan. Makanya sering saya cek-cek kebenarannya di luar, tapi saya tidak pernahji dapat begitu dok. DM : Apakah Bapak pernah moncoba membicarakan hal ini dengan istri Bapak? P : Pernahji dok, tapi dia bilang bohong itu, mau sama kamu itu. Tapi saya sudah tidak fikirmi itu dok. Lagian juga masalahnya sudah selesai dok. Yang sekarang masih jadi masalah itu yang tentang ayam dok. 13

DM : Oh, jadi hanya masalah itu yang membuat Bapak tidak bisa tidur? P : Iya dok.

DM : Baiklah Pak. Lebih lanjutnya nanti kita ketemu sama dokter ahlinya untuk pengobatan Bapak. Dan jangan lupa ya Pak, obatnya diminum teratur. Terima kasih Pak. P : Sama-sama dok.

14

ASPEK PSIKODINAMIKA GANGGUAN KECEMASAN

I. PENDAHULUAN Gangguan cemas merupakan gangguan yang sering dijumpai pada klinik psikiatri. Kondisi ini terjadi sebagai akibat interaksi faktor-faktor biopsikososial, termasuk kerentanan genetik yang berinteraksi dengan kondisi tertentu, stres, atau trauma yang menimbulkan sindroma klinis yang bermakna.(1) Angka prevalensi untuk gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder) adalah 3-8% dan rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1. Pasien gangguan cemas menyeluruh sering mengalami komorbiditas dengan gangguan mental lainnya seperti Gangguan Panik, Gangguan Obsesif Kompulsif, Gangguan Stres Pasca Trauma, dan Gangguan Depresi Berat. (1) Pada tahun 1890, Sigmund Freud melalui observasi klinisnya mengatakan bahwa kecemasan adalah hasil dari libido yang mengendap. Freud ingin mengatakan bahwa peningkatan fisiologis dari tekanan seksual mengarah kepada peningkatan libido yang merupakan representasi mental dari peristiwa fisiologis tersebut. Pelepasan yang normal dari tekanan seksual ini menurut pandangan Freud adalah melalui hubungan seksual. Sedangkan banyak praktek seksual yang menurut Freud tidak normal seperti koitus interuptus dan abstinensi, yang akhirnya menahan pelepasan tekanan itu dan berakhir pada neurosis sebenarnya (actual neurosis). Beberapa kondisi peningkatan kecemasan yang berhubungan dengan penahanan pelepasan libido termasuk neurasthenia, hipokondriasis dan kecemasan neurosis.(2) Pada tahun 1894 mengemukakan teori sebagai penyambung dari teori koitus interuptus sebelumnya. Sigmund Freud mengemukakan bahwa kecemasan pertama kali didasari oleh suatu pemikiran berani yang mengungkapkan analogi dari kesamaan respon tubuh selama serangan kecemasan dengan yang terlihat saat berhubungan seksual (palpitasi dan nafas berat).(2) Bentuk kecemasan lainnya paling baik ditandai dengan adanya rasa kekhawatiran atau ketakutan yang berasal dari pikiran atau harapan yang terepresi. Bentuk kecemasan tersebut berperan penting untuk psikoneurosis (histeria, fobia, dan neurosis obsesional). Freud memahami bahwa kecemasan yang sesuai dengan keadaan tersebut lebih berkaitan dengan faktor psikologis dibandingkan faktor fisiologis. Konflik intrapsikis menyebabkan
15

timbulnya kecemasan dan psikoneurosis, dan Freud mengamati bahwa kecemasan tersebut kurang kuat dan dramatik daripada yang ditemukan dalam neurosis sesungguhnya.(3) Dengan diterbitkannya Inhibitions, Symptoms, and Anxiety pada tahun 1926, Freud kembali mengemukakan teori baru tentang kecemasan yang menyatakan bahwa baik kecemasan eksternal yang nyata dan kecemasan internal neurotik adalah respons terhadap situasi yang berbahaya. Freud mengidentifikasi dua jenis situasi yang menimbulkan kecemasan. Situasi pertama melibatkan stimulasi instinktual yang melanda, prototip dari hal ini adalah riwayat kelahiran. Dalam situasi varietas tersebut, jumlah tekanan dorongan yang berlebihan akan menembus barier pelindung ego, sehingga menyebabkan keadaan putus asa dan trauma. Situasi kedua adalah lebih sering melibatkan kecemasan yang berkembang dalam menghadapi bahaya daripada akibat dari bahaya tersebut. Peringatan terhadap bahaya tersebut disebut sinyal kecemasan (signal anxiety), yang bekerja pada tingkat bawah sadar dan berperan dalam memobilisasi kekuatan ego untuk mengatasi bahaya. Sumber bahaya eksternal maupun internal dapat menghasilkan sinyal tersebut yang menimbulkan mekanisme pertahanan spesifik untuk melindungi atau menurunkan derajat luapan instinktual.(3)

II. GANGGUAN KECEMASAN Gangguan kecemasan (anxiety disorder) adalah gangguan kejiwaan yang sering ditemukan. Banyak pasien dengan gangguan kecemasan mengalami gejala fisik yang berkaitan dengan kecemasan dan kemudian mengunjungi pusat pelayanan kesehatan atau klinik psikiatri. Meskipun tingkat prevalensi gangguan kecemasan ini tinggi, banyak pasien sering tidak mengakui, mengetahui, dan mengobati gangguan klinis yang terjadi.(4) A. Definisi Kecemasan adalah suatu sinyal yang menyadarkan dan memperingatkan adanya bahaya yang mengancam untuk memungkinkan seseorang mengambil tindakan dalam mengatasi ancaman tersebut.(1) Gangguan kecemasan adalah reaksi berlebihan seseorang yang tidak normal dan adaptif terhadap peristiwa menakutkan dan membahayakan bagi dirinya.(5) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) mengklasifikasikan gangguan kecemasan menjadi beberapa kategori berikut:
16

a. Kecemasan karena kondisi medis umum b. Gangguan kecemasan akibat substance-induced c. Gangguan kecemasan menyeluruh d. Gangguan panik e. Gangguan stres akut f. Posttraumatic stress disorder (PTSD) g. Gangguan penyesuaian h. Obsessive-compulsive disorder (OCD) i. Fobia sosial, juga disebut sebagai gangguan kecemasan sosial j. Fobia spesifik disebut sebagai fobia sederhana telah diklasifikasi oleh DSM-IV-TR untuk memasukkan jenis hewan, seperti takut anjing (cynophobia), kucing (ailurofobia), lebah (apiphobia), laba-laba (arachnofobia), ular (ofidiofobia); jenis lingkungan, seperti takut ketinggian (acrophobia), air (hydrophobia), atau petir (astrafobia); golongan darah injeksi/cedera, seperti takut sakit (algophobia) atau menjadi dipukuli (rhabdophobia); jenis situasional, seperti takut
(4)

terbang

(pteromerhanophobia), elevator, atau ruang-ruang tertutup; dan jenis lain. Gangguan kecemasan muncul disebabkan oleh interaksi

dari

faktor

biopsikososial, termasuk kerentanan genetik, yang berinteraksi dengan situasi, stres, atau trauma dalam menghasilkan sindrom klinis yang signifikan. Gejala yang timbul bervariasi, tergantung pada gangguan kecemasan tertentu. Pengobatan biasanya terdiri dari kombinasi dari farmakoterapi dan psikoterapi.(4) B. Anatomi dan Patofisiologi Struktur otak dan daerah-daerah yang terkait dengan gangguan kecemasan mulai dipahami dengan pengembangan pencitraan fungsional dan struktural. Amigdala merupakan kunci dalam modulasi ketakutan dan kecemasan. Pasien dengan gangguan kecemasan sering menunjukkan respon amigdala yang tinggi dalam menanggapi isyarat kecemasan. Amigdala dan struktur sistem limbik lain terhubung ke daerah korteks prefrontal. Respon yang berlebihan dari amigdala memiliki berhubungan dengan berkurangnya aktivasi ambang batas ketika menanggapi ancaman sosial. Kelainan aktifasi limbik prefrontal telah memberikan bukti klinis dalam merespon intervensi psikologis atau farmakologi.(7,8) Sistem saraf pusat (SSP) sebagai mediator utama gejala gangguan kecemasan seperti norepinefrin, serotonin, dopamin, dan GABA. Neurotransmiter lain dan peptida
17

diperkirakan terlibat dalam melepaskan faktor kortikotropin. Di perifer, sistem saraf otonom, terutama sistem saraf simpatik, merupakan pengantara banyak gejala.(9) Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET) telah menunjukkan peningkatan aliran di wilayah parahippocampal kanan, mengurangi serotonin jenis 1A dalam menginduksi reseptor di anterior dan posterior cinguli, dan raphe pada pasien dengan gangguan panik.(10) MRI telah menunjukkan bahwa pada pasien tersebut, volume lobus temporal lebih kecil meskipun volume hippocampus normal.(11) Dalam studi CSF pada manusia menunjukkan kenaikan tingkat orexin, juga dikenal sebagai hypocretin, yang dianggap berperan penting dalam patogenesis terjadinya gangguan panik .(12) Penelitian telah menunjukkan bahwa kelainan bermakna pada neurotransmitter serotonin dalam otak terlibat dalam timbulnya obsessive-compulsive disorder (OCD). Hal ini sangat didukung oleh tingginya efektivitas serotonin reuptake inhibitor dalam perawatan OCD.(13,14) Bukti lain juga menunjukkan bahwa terdapat kelainan pada transmisi dopaminergik dalam beberapa kasus OCD. Dalam beberapa kasus, gejala OCD efektif terhadap kombinasi preferensial Serotonin Selektif Reuptake Inhibitor (SSRI) dan obat anti-kejang.(15) Pencitraan fungsional pada OCD telah menunjukkan beberapa pola kelainan. Secara khusus, Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan PET scanning telah menunjukkan peningkatan dalam aliran darah dan aktivitas metabolik di korteks orbitofrontal, struktur limbik, caudatus, dan thalamus, dengan kecenderungan dominasi pada sisi kanan. Dalam beberapa studi, aktivitas yang berlebihan dari daerah-daerah tersebut telah terbukti menunjukkan hasil yang baik setelah perawatan yang terkontrol dengan SSRI atau terapi perilaku-kognitif (CBT).(16) Temuan ini kemudian menghasilkan hipotesis bahwa gejala OCD didorong oleh gangguan penghambatan intrakortikal dari jalur tertentu pada subkorteks orbitofrontal yang memediasi emosi yang kuat dan respon otonom. (Mirip kelainan inhibisi yang diamati dalam kekacauan Tourette, yang mengemukakan modulasi abnormal dari aktivasi ganglia basalis.) Cingulotomy, intervensi bedah saraf yang kadang-kadang digunakan untuk mengatasi keadaan OCD yang berat dan resisten terhadap pengobatan juga dapat menghambat jalur ini. (4) Dewasa ini, perhatian berfokus pada kelainan glutamatergik pada OCD.(17) Walaupun terdapat modulasi oleh serotonin dan neurotransmiter lain, sinapsis dalam jalur kortiko-striato-thalamus-kortikal diperkirakan berperan penting dalam patologi OCD terutama dengan neurotransmiter glutamat dan GABA. (4)
18

C. Etiologi 1. Gangguan kecemasan karena kondisi medis umum Pertimbangan pertama adalah kemungkinan bahwa kecemasan adalah karena kondisi medis yang dikenal atau tidak dikenal. Gangguan kecemasan yang disebabkan oleh penyalahgunaan obat-obatan adalah diagnosis yang sering ditemukan. Selain itu, faktor-faktor genetik secara signifikan banyak mempengaruhi timbulnya risiko gangguan kecemasan. Faktor-faktor lingkungan seperti trauma pada awal masa kanak-kanak juga dapat berkontribusi untuk risiko timbulnya gangguan kecemasan. Perdebatan tentang penyebab utama timbulnya gangguan kecemasan antara gen dan lingkungan telah berkembang dengan pemahaman bahwa adanya interaksi antara kedua komponen tersebut.(18) Beberapa individu didapatkan tahan terhadap stres, sementara yang lain rentan terhadap stres yang memicu timbulnya gangguan kecemasan. (4) Gangguan kecemasan yang sering dijumpai adalah gangguan psikiatrik fungsional. Teori-teori psikologis menjelaskan kecemasan sebagai perpindahan dari konflik intrapsikis (psychodynamic models) menuju kemampuan dalam memahami dan menerima paradigma yang ada (cognitive-behavioral models). Kebanyakan dari teoriteori ini mengidentifikasi hal yang menjadi masalah dari suatu gangguan yang terjadi. (4) Teori psikodinamik menjelaskan kecemasan sebagai konflik antara id dan ego. Teori kognitif juga telah menjelaskan kecemasan sebagai kecenderungan untuk memperkirakan bahwa potensi bahaya terlalu tinggi. Pasien dengan gangguan kecemasan cenderung untuk membayangkan kemungkinan skenario terburuk dan menghindari situasi yang mereka pikir berbahaya, seperti keramaian, ketinggian, atau interaksi sosial.(4) 2. Gangguan Panik Gangguan panik terjadi akibat adanya disfungsi neurochemical sebagai warisan genetik yang melibatkan ketidakseimbangan otonom, penurunan GABA-ergic tone,(19) polimorfisme allel gen catechol-O-methyltransferase (COMT), peningkatan fungsi reseptor adenosine, peningkatan kortisol.(20) Selain itu, juga didapatkan karena berkurangnya fungsi reseptor benzodiazepine dan ketidakseimbangan kadar serotonin,(21) transporter serotonin (5-HTTLPR),(22) dan promotor gen (SLC6A4) seperti norepinefrin, dopamin, kolesistokinin, dan interleukin-1-beta.(23,24) Beberapa teori menyebutkan bahwa gangguan panik merupakan manifestasi terjadinya keadaan hiperventilasi kronis dan hipersensitivitas reseptor karbon dioksida.(13) Beberapa pasien epilepsi mengalami
19

gangguan

panik

sebagai

manifestasi

dari

serangan

tersebut.

Studi

genetik

merekomendasikan bahwa kromosom 13q, 14q, 22q, 4q31-q34, dan mungkin pada kromosom 9q31 dapat dikaitkan dengan heritabilitas fenotipe gangguan panik.(25) Berdasarkan teori kognitif, pasien dengan gangguan panik memiliki kepekaan yang meningkat terhadap respon otonom internal (misalnya: tachycardia). Gangguan panik dapat dipicu oleh: a. Trauma (misalnya, kecelakaan, operasi) b. Penyakit metabolik c. Konflik interpersonal d. Penggunaan ganja (dapat dikaitkan dengan serangan panik, mungkin karena sering menahan napas sewaktu mengisap ganja).(26) e. Penggunaan stimulan (seperti kafein, dekongestan, kokain, dan sympathomimetics (misalnya, amphetamine, metilendioksimetamfetamin (ekstasi).(27) f. Kondisi-kondisi tertentu, seperti toko-toko dan transportasi umum (terutama pada pasien dengan agoraphobia). g. Sertraline dapat menyebabkan panik pada pasien yang sebelumnya asimptomatik.(28) h. Sindrom akibat penghentian SSRI (SSRI discontinuation syndrome) dapat menyebabkan gejala yang mirip dengan yang dialami oleh pasien panik. Dari hasil penelitian eksperimental, gejala dapat timbul pada seseorang dengan gangguan panik oleh hiperventilasi, inhalasi karbondioksida, konsumsi kafein atau natrium laktat atau saline hipertonik,(29) kolesistokinin, isoproterenol, flumazenil naltrexone.(31) Inhalasi karbon dioksida dapat perokok.(32) 3. Gangguan Stres Pasca Trauma (Post-traumatic Stress Disorder) Gangguan stres pasca trauma disebabkan oleh adanya peristiwa yang pernah dialami ataupun hanya disaksikan yang mengakibatkan cedera serius, kematian, atau ancaman fisik dan integritas individu dengan respon ketidakberdayaan dan atau ketakutan yang terus menerus. Pada trauma yang lebih parah dan gejala stres akut yang terjadi terus menerus maka akan lebih tinggi resiko untuk mengalami gangguan stres pasca trauma (Post-traumatic Stress Disorder).(4)
(30)

atau

memicu timbulnya gejala panik pada

20

4. Gangguan Obsesif-Kompulsif Penyebab gangguan obesesif-kompulsif tidak diketahui. Namun, faktor-faktor genetik, infeksi, kondisi neorologis, stres, dan hubungan interpersonal telah terbukti relevan dalam memicu timbulnya gangguan ini.(4) Penelitian telah mendukung heritabilitas yang kuat untuk gangguan obsesifkompulsif, dengan pengaruh genetika dari 45-65% dalam studi pada anak-anak, dan 2747% pada orang dewasa.(33) Beberapa penelitian genetik telah mendukung hubungan ke berbagai varietas gen serotonergik, dopaminergik, dan glutamatergik.[34, 35, 36, 37, 38] 5. Gangguan Kecemasan Sosial (Sosial Anxiety Disorder) Faktor-faktor genetik tampaknya memainkan peran penting dalam timbulnya fobia sosial. Berdasarkan hasil penelitian, risiko fobia sosial memiliki kemungkinan untuk diwariskan.(39,40) Fobia sosial dapat diinisiasi oleh peristiwa trauma pada pengalaman sosial (misalnya, malu) atau dengan penurunan keterampilan sosial sehingga menghasilkan pengalaman negatif yang berulang. Hipersensitivitas yang timbul berhubungan dengan adanya disfungsi serotonergik atau dopaminergik. Fobia sosial tampaknya dipicu oleh interaksi antara faktor-faktor biologis-genetik yang dimiliki dan peristiwa lingkungan yang dialami oleh individu yang bersangkutan.(4) 6. Fobia Spesifik (Spesific (simple) Phobia) Fobia spesifik cenderung terdapat dalam satu keluarga, terutama tipe fobia darah, fobia injeksi, dan fobia luka. Hasil penelitian melaporkan bahwa 65-75% pasien mempunyai sekurang-kurangnya satu anggota keluarga derajat pertama dengan fobia spesifik dari tipe yang sama.(41) D. Epidemiologi Prevalensi gangguan kecemasan tampaknya bervariasi antara negara dan budaya. Studi lintas bangsa (cross-national study) dari prevalensi gangguan panik menemukan tingkat prevalensi seumur hidup yang berkisar 0,4% di Taiwan sampai 2,9% di Italia. Pada studi lintas budaya (cross-cultural study) prevalensi Gangguan Obsesif-Kompulsif menemukan tingkat prevalensi seumur hidup yang berkisar dari 0,7% di Taiwan dan 2,5% di Puerto Rico.(4)

21

Dalam beberapa budaya Timur Jauh, individu dengan fobia sosial memiliki potensi ketakutan yang dapat berkembang menjadi sikap ofensif daripada berkembangnya ketakutan menjadi rasa malu kepada orang lain.(4) Di Amerika Serikat, tingkat prevalensi untuk gangguan kecemasan individu pada semua tingkatan umur adalah 2,3-2,7% untuk gangguan panik, 4,1-6,6% untuk gangguan kecemasan umum, 2,3-2,6% untuk gangguan obsesif-kompulsif, 1-9,3% untuk gangguan stres pasca trauma dan 2,6-13,3% karena fobia sosial.(42,43) E. Manifestasi Klinis Adapun gangguan yang ditimbulkan sebagai akibat dari gangguan kecemasan adalah sebagai berikut.

22

Gejala ganggauan kecemasan karena kondisi medis umum dapat identik dengan gangguan kecemasan primer. Suatu sindrom yang mirip dengan gangguan panik adalah gambaran klinis yang paling sering ditemukan dan sindrom yang mirip dengan fobia adalah gambaran klinis yang paling jarang ditemukan pada gangguan kecemasan.(3) Seorang klinisi harus memiliki tingkat kecurigaan yang tinggi untuk diagnosis jika kecemasan kronis atau paroksismal disertai dengan suatu penyakit fisik yang diketahui menyebabkan gejala tersebut. Pemeriksaan medis umum dapat menemukan diabetes, suatu tumor adrenal, penyakit tiroid, atau suatu kondisi neurologis. Sebagai contoh, beberapa pasien epilepsi parsial kompleks memiliki episode kecemasan atau ketakutan yang ekstrim sebagai menifestasi satu-satunya dari aktivitas epileptiknya.(3) F. Teori Tentang Kecemasan 1. Teori Psikologis a) Teori Psikoanalitik Sigmund Freud menggolongkan kecemasan atas: Kecemasan Realitas atau Objektif (Reality or Objective Anxiety) Suatu kecemasan yang bersumber dari adanya ketakutan terhadap bahaya yang mengancam di dunia nyata. Kecemasan seperti ini misalnya ketakutan terhadap kebakaran, angin tornado, gempa bumi, atau binatang buas. Kecemasan ini menuntun kita untuk berperilaku bagaimana menghadapi bahaya. Tidak jarang ketakutan yang bersumber pada realitas ini menjadi ekstrim. Seseorang dapat menjadi sangat takut untuk keluar rumah karena takut terjadi kecelakaan pada dirinya atau takut menyalakan korek api karena takut terjadi kebakaran.(2) Kecemasan Neurosis (Neurotic Anxiety) Kecemasan ini mempunyai dasar pada masa kecil, pada konflik antara pemuasan instingtual dan realitas. Pada masa kecil, terkadang beberapa kali seorang anak mengalami hukuman dari orang tua akibat pemenuhan kebutuhan Id yang implusif terutama yang berhubungan dengan pemenuhan insting seksual atau agresif. Anak biasanya dihukum karena secara berlebihan mengekspresikan impuls seksual atau agresifnya itu. Kecemasan atau ketakutan untuk itu berkembang karena adanya harapan untuk memuaskan impuls Id tertentu. (2) Kecemasan neurotik yang muncul adalah ketakutan akan terkena hukuman karena memperlihatkan perilaku impulsif yang didominasi oleh Id. Hal yang perlu diperhatikan adalah ketakutan terjadi bukan karena ketakutan terhadap insting tersebut
23

tapi merupakan ketakutan atas apa yang akan terjadi bila insting tersebut dipuaskan. Konflik yang terjadi adalah di antara Id dan ego yang kita ketahui mempunyai dasar dalam realitas. (2) Freud membagi kecemasan neurosis (neorotic anxiety) menjadi tiga bagian yang berbeda seperti di bawah ini: (2) a. Kecemasan yang didapat karena adanya faktor dalam dan luar yang menakutkan b. Kecemasan yang terkait dengan objek tertentu yang bermanifestasi seperti fobia c. Kecemasan neurotik yang tidak berhubungan dengan faktor-faktor berbahaya dari dalam dan luar. Kecemasan yang bermanifestasi dalam gangguan panik merupakan bagian dari kelompok yang ketiga, terutama jika penderita pada serangan pertama tidak mampu menjelaskan hubungan antara pengalaman itu dengan adanya bahaya yang mampu dikenali. Gejala fisiologis yang timbul pada saat serangan panik tersebut seperti palpitasi, dispnea, adanya rasa takut mati, dan adanya kecemasan akan terulangnya kejadian tersebut. Perasaan takut gila juga sering terdapat pada serangan panik karena ketidakmampuan penderita mengontrol pikirannya saat itu. Saat serangan panik timbul pertama kali misalnya di tempat umum saat makan di restoran, mengendarai bus atau berjalan di pasar, maka akan ada rasa ketakutan yang berupa fobia di mana penderita merasakan ketakutan jika serangan itu terjadi lagi dalam keadaan demikian sehingga dia berusaha untuk menghindari keadaan tersebut. Dalam klinik kita kenal sebagai agorafobia. (2) Ada lima perbedaan yang mencolok antara ketakutan pada situasi tertentu (fobia khas) dengan gangguan panik, yaitu bahwa fobia khas biasanya berhubungan dengan situasi tertentu yang penderita ketahui dan ada kecenderungan untuk menghindari situasi tertentu itu. Sedang pada serangan panik terkadang penderita tidak mengetahui keadaan atau situasi tertentu yang memicu timbulnya serangan panik. Menurut klasifikasi Freud fobia khas yang disebut sebagai psychoneurosis dan kecemasan neurosis yang disebut neurosis yang sebenarnya (actual neurosis) berbeda. Hal ini dikarenakan bahwa ide dasar pada psiko-neurosis ditandai oleh tanda kecemasan yang mengingatkan kepada situasi bahaya yang pernah ditemui sebelumnya, sedangkan kecemasan neurosis dan segala bentuk neurosis yang sesungguhnya merupakan kecemasan yang berhubungan dengan pengalaman sekarang dari ketidakpuasan libido. Pada kecemasan jenis ini energi libido atau dorongan seksual tidak terpuaskan dan terganggu pada saat pelepasannya. Salah satu yang
24

membedakan dengan fobia atau histeria adalah bahwa gangguan ini berasal dari perkembangan seksual infantil. (2) Menurut Freud, munculnya kecemasan pada kecemasan neurosis bukanlah berasal dari sebuah konflik akan tetapi berasal dari konsepsi asli dengan tidak dilepaskannya libido yang kemudian berubah menjadi kecemasan dalam bentuknya yang berbahaya. Hal ini dapat menjelaskan mengapa pada kecemasan neurosis akan mencapai sebuah tahapan panik sedangkan pada fobia tetap merupakan suatu sinyal kewaspadaan yang membuat penderita menghindari bahaya atau situasi yang dari pengalamannya dapat menyebabkan suatu kecemasan. Akan tetapi penjelasan di atas tidak dapat sepenuhnya diambil sebagai suatu pegangan yang mutlak. Kenyataan bahwa pada penderita fobia yang mengalami serangan panik jika tidak mampu menghindari atau terjebak dalam suasana yang menakutkan (fobic situation) membuat kita dapat mengatakan bahwa pada dasarnya kecemasan pada fobia dan kecemasan neurosis berasal dari sumber yang sama. (2) Pada kecemasan neurosis manifestasi kecemasan terlihat lebih nyata daripada fobia karena mekanisme pertahanan pada kecemasan neurosis bermula sejak mula dan tidak sempurna terbentuk seperti pada pasien fobia. Atau mekanisme pertahanannya tidak siap dimobilisasi segera untuk digunakan oleh dirinya sebagai imbas dari pikiran-pikiran atau fantasi nirsadar atau prasadar. Tanda kecemasan yang akan mengaktifkan mekanisme pertahanan tidak terjadi, sehingga kecemasan akan mengambil bentuk primer dari kecemasan yang berujung pada serangan panik. (2) Freud mengatakan bahwa ada empat bentuk kecemasan yang berhubungan dengan fase perkembangan anak. Bentuk yang paling awal muncul adalah kecemasan terhadap disintegrasi atau penghancuran diri saat bayi baru pertama kali datang ke dunia ini. Kecemasan berikutnya adalah kecemasan perpisahan yang dirasakan oleh bayi karena perpisahan dengan ibunya. Ketiga adalah kecemasan yang berhubungan dengan fase psikoseksual menurut Freud, ketika anak perempuan mempunyai kecemasan akan hilangnya figur yang bermakna yaitu ibunya dan anak laki-laki mempunyai kecemasan mengalami pemotongan penisnya yang dilakukan oleh figur berkuasa yaitu ayahnya sendiri atau sering disebut castration anxiety. Kecemasan terakhir yaitu kecemasan superego yaitu ketika figur orangtua sudah mulai terbentuk sehingga anak mempunyai kecemasan bahwa suatu saat orang tua dapat menghentikan cintanya kepada dirinya atau memarahi dirinya. Walau ide tentang adanya perpisahan atau ancaman perpisahan dengan ibu sesuai dengan adanya suatu peringatan terhadap
25

kondisi dirinya akibat perpisahan tersebut, namun dirasakan tidak sesuai untuk kebanyakan dari gejala serangan panik yaitu disintegrasi dari the self dan pemusnahan diri. (2) Freud sudah berusaha keras untuk mencari bentuk prototipe yang secara umum cocok untuk semua bentuk dari kecemasan. Dia juga mengatakan bahwa trauma lahir yang diperkenalkan oleh Rank merupakan pengalaman paling dasar dari kecemasan. Perkembangan psikoanalisis sekarang ini terutama pada teori narsisistik dan diri telah banyak memberikan pengetahuan yang lebih terhadap pemahaman dari sumber kecemasan. (2) Pada teori psikologi diri (self psychology) yang diperkenalkan oleh Kohut ada penambahan dari bentuk kecemasan yang diperkenalkan Freud. Dua tambahan itu adalah kecemasan akan disintegrasi diri dan kecemasan akan pemusnahan diri. Ada kemiripan antara bentuk kecemasan ini dengan ketakutan menjadi gila dan ketakutan akan kematian pada penderita serangan panik. Namun hal ini berbeda dengan pengalaman nyata disintegrasi diri dan pemusnahan diri pada pengalaman prepsikotik pada pasien dengan gangguan kepribadian narsisistik yang berat. Perbedaan lain adalah bahwa regresi pada pasien panik lebih terbatas daripada pasien dengan gangguan kepribadian narsisistik. Struktur ego pada individu dengan kecemasan panik lebih kuat daripada individu dengan gangguan kepribadian narsisistik. (2) Kecemasan Moral (Moral Anxiety) Kecemasan ini merupakan hasil dari konflik antara Id dan Superego. Secara substansial merupakan ketakutan akan suara hati individu sendiri. Ketika individu termotivasi untuk mengekspresikan impuls instingtual yang berlawanan dengan nilai moral yang termaksud dalam superego individu itu, maka ia akan merasa malu atau bersalah. Pada kehidupan sehari-hari ia akan menemukan dirinya sebagai conscience stricken. Kecemasan moral menjelaskan bagaimana superego yang lebih dominan daripada id dan ego. Biasanya individu dengan kata hati yang kuat akan mengalami konfllik yang lebih hebat daripada individu yang mempunyai kondisi toleransi moral yang lebih longgar. (2) Seperti kecemasan neurosis, kecemasan moral juga mempunyai dasar dalam kehidupan nyata. Anak-anak akan dihukum bila melanggar aturan yang ditetapkan orang tua mereka. Orang dewasa juga akan mendapatkan hukuman jika melanggar norma yang ada di masyarakat. Rasa malu dan perasaan bersalah menyertai kecemasan
26

moral. Dapat dikatakan bahwa yang menyebabkan kecemasan adalah kata hati individu itu sendiri. Freud mengatakan bahwa superego dapat memberikan balasan yang setimpal karena pelanggaran terhadap aturan moral. (2) Apapun tipenya, kecemasan merupakan suatu tanda peringatan kepada individu. Hal ini menyebabkan tekanan pada individu dan menjadi dorongan pada individu termotivasi untuk memuaskan kondisi itu. Tekanan ini harus dikurangi. Kecemasan memberikan peringatan kepada individu bahwa ego sedang dalam ancaman dan oleh karena itu apabila tidak ada tindakan maka ego akan terbuang secara keseluruhan. Ada berbagai cara ego melindungi dan mempertahankan dirinya. Individu akan mencoba lari dari situasi yang mengancam serta berusaha untuk membatasi kebutuhan impuls yang merupakan sumber bahaya. Individu juga dapat mengikuti kata hatinya. Atau jika tidak ada teknik rasional yang bekerja, individu dapat memakai mekanisme pertahanan (defence mechanism) yang non-rasional untuk mempertahankan ego. (2) b) Teori Perilaku Teori perilaku telah menghasilkan suatu pengobatan yang paling efektif untuk gangguan kecemasan. Teori perilaku menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang dibiasakan terhadap stimulus-stimulus yang spesifik dari lingkungan. Di dalam model pembiasaan klasik (classic conditioning), seseorang yang tidak memiliki suatu alergi makanan dapat menjadi sakit setelah makan kerang yang terkontaminasi di sebuah rumah makan. Pemaparan selanjutnya bahwa dengan kerang dapat menyebabkan orang tersebut merasa sakit. Melalui generalisasi, orang tersebut mungkin menolak semua makanan yang dimasak oleh orang lain. Sebagai kemungkinan penyebab lainnya, seseorang dapat belajar untuk memiliki suatu respon kecemasan internal dengan meniru respon kecemasan orang tuanya (teori belajar sosial). Pada kasus tersebut, pengobatan biasanya dilakukan dengan suatu bentuk desensitisasi melalui pemaparan berulang terhadap stimulus ansiogenik, disertai dengan pendekatan psikoterapeutik kognitif.(3) Pada tahun-tahun terakhir, teori perilaku telah menunjukkan peningkatan perhatian dalam pendekatan kognitif untuk memahami dan mengobati gangguan kecemasan, dan ahli teori kognitif telah mengajukan alternatif terhadap teori belajar tradisional yang merupakan penyebab kecemasan. Pengertian kognitif keadaan kecemasan nonfobik menyatakan bahwa pola berpikir yang salah, terdistorsi, atau tidak produktif (counter productive) menyertai atau mendahului perilaku maladaptif dan
27

gangguan emosional. Misalnya kita lihat pada suatu kasus, seorang pasien yang menderita gangguan kecemasan cenderung menilai lebih (overestimate) terhadap derajat bahaya dan kemungkinan bahaya di dalam situasi tertentu dan cenderung menilai rendah (underestimate) kemampuan dirinya untuk mengatasi ancaman yang datang kepada kesehatan fisik atau psikologisnya. Model tersebut menegaskan bahwa pasien dengan gangguan panik sering kali memiliki pikiran kehilangan kendali dan ketakutan akan kematian yang terjadi setelah sensasi fisiologis yang tidak dapat dijelaskan (seperti palpitasi, takikardia, dan perasaan melayang) tetapi mendahului dan selanjutnya menyertai serangan panik. (3) c) Teori Eksistensial Teori eksistensial tentang kecemasan memberikan contoh untuk gangguan kecemasan umum (generalized anxiety disorder), di mana tidak terdapat stimulus yang dapat diidentifikasi secara spesifik untuk suatu perasaan kecemasan yang kronis. Konsep inti dari teori eksistensional adalah bahwa seseorang menjadi sadar bahwa adanya kehampaan yang menonjol di dalam dirinya, perasaan yang mungkin lebih mengganggu daripada penerimaan kematian mereka yang tidak dapat dihindari. Kecemasan adalah respon seseorang terhadap kehampaan eksistensi dan arti yang berat tersebut. (3) 2. Teori Biologis Teori biologis tentang kecemasan telah dikembangkan dari penelitian praklinis dengan percobaan kecemasan pada binatang, penelitian pada pasien yang faktor-faktor bilogisnya yang sudah dipastikan, berkembangnya pengetahuan tentang neurologi dasar, dan kerja obat psikoterapeutik. Satu kutub pikiran menyatakan bahwa perubahan biologis yang dapat diukur pada pasien dengan gangguan kecemasan mencerminkan adanya konflik psikologis. Kedua situasi mungkin terdapat pada orang tertentu, dan berbagai macam kepekaan yang didasarkan secara biologis mungkin bervariasi di antara orangorang dengan gejala gangguan kecemasan. (3) Sistem Saraf Otonom Stimulasi sistem saraf otonom menyebabkan gejala tertentu kardiovaskular (contoh: takikardia), muskular (contoh: nyeri kepala), gastrointestinal (contoh: diare), dan sistem respirasi (contoh: takipneu). Manifestasi kecemasan perifer tersebut tidak khusus terhadap kecemasan dan tidak selalu berhubungan dengan pengalaman kecemasan subjektif. Teori James-Lange menyatakan bahwa kecemasan subjektif adalah suatu respon terhadap fenomena perifer. Beberapa pasien gangguan kecemasan, beradaptasi
28

dengan lambat terhadap berbagai stimulus yang berulang, dan berespon secara berlebihan terhadap berbagai stimulus yang sedang. Neurotransmitter Tiga neurotransmitter utama yang berhubungan dengan kecemasan berdasarkan penelitian pada binatang dan respon terhadap terapi obat adalah norepinefrin, serotonin, dan gamma-aminobutyric acid (GABA). Sebagian besar informasi neurologi dasar tentang kecemasan berasal dari percobaan binatang yang melibatkan paradigma perilaku dan efek obat psikoaktif. Tes konflik dilakukan pada binatang percobaan dengan memberikan stimulus yang positif (contoh: makanan) dan stimulus yang negatif (contoh: kejutan listrik) secara bersamaan. Obat ansiolitik (contoh: benzodiazepine) cenderung mempermudah adaptasi binatang terhadap situasi tersebut, sedangkan obat lain (contoh: amfetamin) lebih mengganggu respon perilaku binatang. III. PSIKODINAMIKA Kegentingan jiwa dapat berpengaruh pada fungsi organ-organ tubuh. Berbagai peristiwa yang dialami oleh orang-orang dengan gangguan jiwa, menunjukkan berbagai unsur esensial dalam hubungan antara goncangan jiwa dan gangguan fungsi-fungsi tubuh, antara lain:(44) a. Suatu peristiwa yang menggoncangkan emosi dapat mencetuskan gangguan fungsi atau penyakit tubuh. b. Semua respons emosional biasanya disertai perubahan fisiologik tertentu (rasa jijik disertai mual, putus asa disertai hilangnya nafsu makan, rasa takut disertai keringat) dan gangguan fisiologik seringkali merupakan penyerta fisiologik yang berlebihan. c. Respon fisik dapat menjadi berkepanjangan dan jauh melampaui berlangsungnya masa rangsang, sehingga dapat berupa menjadi penyakit yang mengganggu baik jasmani maupun jiwa, yang akibatnya kadang-kadang berbahaya bagi individu yang mengalami. d. Sikap, perilaku dan perkataan dokter berperan penting dalam perbaikan atau memburuknya kondisi pasien. Berubahnya fungsi suatu organ atau deviasi yang tampak pada perilaku dan pikiran seseorang, dapat disebabkan atau dicetuskan oleh pelbagai faktor organik, antara lain kerusakan sel-sel otak, ketidakseimbangan hormon, atau terjadinya degenerasi jaringan, yang muncul dalam bentuk perubahan perilaku, pikiran dan perasaan (misalnya

29

perilaku gaduh gelisah pada delirium akibat tifus abdominalis, tumor otak atau intoksikasi zat tertentu, dan lain-lain). Selain itu, malfungsi tersebut dapat sebagai bentuk manifestasi dari konflik psikologik. Dan sering dijumpai bahwa kondisi malfungsi itu disebabkan oleh gabungan antara faktor organik dan psikologik, yaitu substrat organiknya sudah ada kelainan walau tidak tampak dari luar, tetapi kondisinya sedemikian rupa sehingga konflik dapat tumbuh subur. (44) Dalam psikiatri dikenal suatu pendekatan yang disebut dengan psikodinamika, yaitu pendekatan yang biasanya digunakan untuk memahami apa yang terjadi secara fungsional pada jiwa seseorang. Untuk itu kita membuat suatu model dari jiwa (mind) yang seolah-olah mempunyai struktur atau anatomi tertentu, dan mempunyai kekuatan yang dapat bergerak di dalam dan ke luar struktur itu, untuk mencapai suatu tujuan tertentu, dengan arah yang tertentu pula. Tentunya yang terjadi sebenarnya belum tentu atau bisa jadi tidaklah demikian; tetapi, untuk mempelajari sesuatu secara ilmiah, sering kita memerlukan suatu model tertentu, agar mudah dibayangkan sehingga lebih mudah dimengerti. Mungkin hal ini tidak mudah, karena semua bidang dalam ilmu kedokteran mengacu pada kuantitas (hal-hal yang konkrit), dan bukannya kualitas, sebagaimana yang akan dibahas dalam konsep psikodinamika ini. (44) Pengetahuan mengenai psikodinamika diperlukan oleh seorang dokter untuk dapat mengerti dan memahami pasien melalui gejala dan keluhannya, disamping juga untuk menegakkan diagnosis dan untuk mencapai hasil terapi yang diinginkan serta untuk melengkapi, walaupun tidak selalu mutlak diperlukan, dalam keseluruhan tatalaksana pasien secara komprehensif (disamping pemberian medikasi psikotropik serta pelbagai macam bentuk terapi lain dalam psikiatri).(44) Dalam mempelajari psikodinamika, hendaknya terlebih dahulu kita mengetahui hal yang mendasarinya, yaitu konsep tentang dinamika, serta aplikasi konsep tersebut dalam fenomena psikologik.(44) A. Definisi Dinamika Dinamika merupakan suatu konsep ilmiah, yang mempelajari peristiwa-peristiwa, dengan meninjaunya dari segi kekuatan-kekuatan, struktur atau bentuk, dan arah (direction) dari gerakan. Misalnya, peristiwa beriaknya gelombang laut; gelombang itu mempunyai bentuk atau struktur, yang bergerak atau berubah ke arah tertentu, dipacu oleh suatu kekuatan tertentu. (44)

30

Struktur, arah, dan kekuatan-kekuatan ini saling berkaitan (interrelated) dan masing-masing tergantung satu sama lain (interdependent) dengan cara tertentu. Dengan mempelajari hal ini, kita dapat menemukan hukum ilmiah (scientific laws). Hukum ilmiah merupakan ekspresi matematis dari hubungan antara ketiga faktor tersebut di atas (struktur, kekuatan dan arah). Hal tersebut dapat membantu kita menjelaskan fenomenafenomena secara kausalitas, yaitu dapat menjelaskan dan memprediksi suatu hal dalam hubungan kausalitas. Hal ini dapat diterapkan pada hampir semua peristiwa fisik; misalnya, terjadinya badai, atau mengapa dan bagaimana terjadinya gempa bumi. Oleh karena itu terdapatlah termodinamik, elektrodinamik, hidrodinamik, aerodinamik, kemodinamik, dan sebagainya. (44) Dalam konteks ini, tidak hanya peristiwa fisik yang akan dijelaskan, namun juga peristiwa biologik, psikologik dan sosial. Kesulitannya ialah bahwa terhadap fenomenafenomena biologik, psikologik dan sosial, biasanya hanya dapat dilakukan prediksi dan dijelaskan secara kausalitas sebagian saja, dan tidak dapat dijelaskan secara menyeluruh; fenomena biologik dapat dijelaskan sebagian, psikologik lebih sedikit, dan fenomena sosial akan lebih sedikit lagi. (44) Apabila kita membahas suatu peristiwa fisik, kita lalu akan bertanya:Apakah penyebabnya? Dalam membahas peristiwa-peristiwa biologik, psikologik dan sosial, kita tidak hanya bertanya mengenai penyebabnya, melainkan juga tentang tujuan dan latar belakangnya (hal-ihwal fisik tersebut biasanya tidak menerangkan tentang makhluk hidup, sebagaimana hal-hal yang bersifat biologik, terlebih psikologik dan sosial). Jadi, bila kita berbicara tentang dinamik dan yang kita maksud adalah fenomena fisik, maka yang dimaksud adalah mengenai struktur, kekuatan dan arahnya; sedangkan apabila kita membahas mengenai dinamik dalam biologik, psikologik dan sosial, bila kita bertanya tentang mengapa fenomena tersebut terjadi, kita akan bertanya bukan hanya apa penyebabnya, namun juga tujuannya, dengan maksud untuk menjelaskan dan mencoba melakukan prediksi. Dengan demikian, bila kita berbicara mengenai psikodinamik, yang akan kita bahas yaitu mengenai peristiwa-peristiwa psikologik, bukan hanya struktur, kekuatan dan arahnya, namun juga mengenai pertumbuhan, perkembangan dan tujuan (purpose). Misalnya, kita mempelajari jantung yang sedang dalam keadaan palpitasi; tentu kita akan mempelajari anatomi, fisiologi, kekuatan-kekuatan yang dapat menyebabkan denyut jantung menjadi lebih cepat, serta bagaimana pertumbuhan, perkembangan serta tujuan atau maksud dari keadaan palpitasi tersebut. Contoh lainnya, kita melihat seseorang sedang berlari dan tampak di belakangnya berlari pula seorang
31

polisi. Tentunya kita akan bertanya, mengapa ia berlari? Apa yang menyebabkannya? Karena dikejar polisi atau dapat pula karena sebab lain? serta, apa maksudnya? misalnya untuk menyelamatkan diri, atau hanya kebetulan saja mereka berlari secara berurutan. (44) B. Definisi Psikodinamika Psikodinamika ialah suatu pendekatan konseptual yang memandang proses-proses mental sebagai gerakan dan interaksi kuantitas-kuantitas energi psikik yang berlangsung intra-individual (antar bagian-bagian struktur psikis) dan inter-individual (antar orang).(44) Berkaitan dengan definisi tersebut, dalam mempelajari psikodinamika, kita akan mempelajari struktur (yaitu kepribadian), kekuatan (yaitu dorongan, drive, libido, instincts), gerakan (movement, action), pertumbuhan (growth) dan perkembangan (development), serta tentang maksud dan tujuan fenomena-fenomena psikologik yang ada pada seseorang. (44) Dalam mempelajari struktur kepribadian individu, kita akan mengacu pada suatu model yang dasarnya ialah teori psikoanalisis klasik Sigmund Freud (seorang pakar yang memperkenalkan dan mengembangkan psikoanalisis). Walaupun teori ini kini tidak selalu dapat digunakan dalam menganalisis dan digunakan dalam tatalaksana pasien, namun sebagai dasar, kita tetap perlu mempelajarinya. Dalam buku ini pun hanya akan dibahas secara garis besar dan singkat,sebagai dasar agar lebih mudah mempelajari teoriteori pasca-Freud yang kinitelah berkembang pesat. (44) Dalam memahami struktur kepribadian, tidak akan terlepas dan akan bertumpang tindih dengan pertumbuhan dan perkembangannya, serta dengan gerakan dari kekuatan (teori libido). Menurut teori ini, libido atau energi psikis yang mempunyai kekuatan tertentu, bergerak intra-individu dan inter-individu. Dalam keadaan seimbang, distribusinya sesuai dengan tingkat pertumbuhan dan perkembangan individu, dan disebut sebagai keadaan equilibrium atau homeostasi.(44) Struktur kepribadian seseorang terdiri atas 3 komponen yaitu id, ego dan superego. Id (naluri, drive, instincts), telah ada sejak individu dilahirkan ke dunia ini. Selain mempunyai struktur (yang bentuknya belum jelas ketika lahir), id juga mempunyai kekuatan berupa dorongan. Dorongan ini merupakan dorongan untuk memenuhi kebutuhan biologis manusia, antara lain insting bernapas, lapar, dan seks. Id biasanya mendominasi individu pada usia bayi hingga lebih kurang satu setengah tahun. Pada saat itu pula konsentrasi libido berada pada daerah mulut (menurut teori ini, konsentrasi libido

32

akan berpindah-pindah sesuai dengan perkembangan psikoseksual anak serta daerah erogen pada fase perkembangan tersebut).(44) Dalam perkembangannya, sebagian dari id akan mengalami diferensiasi menjadi ego. Ego terbentuk karena pertentangan (konflik) antara id dengan lingkungan yang tidak selalu dapat memenuhi kebutuhannya. Prinsip yang dianut oleh id yaitu pleasure principle, sedangkan ego menganut prinsip realitas, bahwa kebutuhan atau dorongan dapat ditunda sesuai dengan realitas yang ada. Konsentrasi libido selanjutnya bergerak dari mulut ke daerah anus (fase perkembangannya disebut sebagai fase anal).(44) Superego terbentuk dari hasil absorbsi dan pengambilan nilai-nilai norma dalam kultur, agama, hal-hal kebaikan yang ditanamkan oleh orang tua; jadi bukan merupakan diferensiasi dari id sebagaimana ego. Superego merupakan wakil orang tua dalam diri anak, yang mengingatkan akan hal-hal yang baik dan buruk, yang boleh dan yang tidak. Terbentuk pada usia antara 3 hingga 5 atau 6 tahun. Pada saat ini konsentrasi libido terpusat pada daerah falus (fase perkembangannya disebut sebagai fase falik atau Oedipal).(44) Ketiga elemen struktur kepribadian tersebut saling berinteraksi, dengan kandungan energi psikis yang terdistribusi secara merata sesuai tingkat perkembangan individu. Bila terjadi konflik di antaranya, individu akan mengalami ketegangan, ketidakpuasan, kecemasan, dan atau gejala-gejala psikologik lain. Sebaliknya, bila seorang anak tidak pernah mengalami konflik sama sekali pun (disebut sebagai pemanjaan atau over indulgence), akan mengalami hal yang sama. Menurut Freud, konflik perlu dialami dalam batas tertentu agar seorang individu belajar menunda keinginan, menyadari realitas sehingga mampu mengatasi masalah-masalah yang dialami dalam hidupnya nanti. Tetapi, kalau konflik yang dialami itu berlebihan dan berat derajatnya, maka perkembangan kepribadian individu tidak akan optimal; perkembangan itu akan terhambat karena ada sebagian energi psikik yang tertahan pada suatu fase perkembangan tertentu (disebut sebagai fiksasi), sehingga energi yang bergerak ke fase berikutnya akan berkurang jumlahnya. Bila pada suatu saat, misalnya pada fase selanjutnya atau setelah dewasa nantinya, individu mengalami suatu tekanan atau stresor psikososial yang relatif berat untuknya, ia dapat kembali ke fase perkembangan saat fiksasi itu dialami (disebut sebagai regresi).(44) Cara-cara individu mengatasi stresor biasanya sesuai dengan tingkat regresi yang dialaminya. Menurut Freud, psikopatologi akan timbul, bila konflik yang bermakna dialami oleh individu pada masa lima tahun pertama kehidupannya. Sulitnya, kita
33

biasanya menjumpai pasien setelah dewasa sehingga penelusuran penghayatan hal-hal psikologik yang bermakna tidak mudah dilakukan, karena banyak faktor yang mempengaruhi, antara lain daya ingat, mekanisme defensi individu (akan dibahas kemudian), serta hal-hal nirsadar lainnya. Teori klasik ini kini telah berkembang dan banyak mengalami modifikasi, namun sebagai dasar, hingga kini teori ini tetap digunakan sebagai acuan, agar lebih mudah mempelajari teori-teori baru. Psikodinamika yang kini digunakan telah banyak berubah berdasarkan kemajuan perkembangan teorinya, hasilhasil penelitian serta pengalaman empirik, antara lain dasar teorinya bukan hanya teori psikoanalisis klasik ini, melainkan juga teori relasi-objek dan psikologi self. (44) Psychodynamic psychiatry (psikiatri dengan pendekatan psikodinamik) atau psikiatri dinamik, telah berusia lebih kurang seabad; istilah dinamik pertama kali digunakan oleh Leibniz untuk menekankan perbedaannya dengan yang statis. Dalam abad ini, psikiatri dinamik modern disebutkan sebagai suatu cabang psikiatri yang

menjelaskan fenomena mental sesuai dengan perkembangan konflik. Namun, dalam dua dekade terakhir ini, psikiatri dinamik bukan hanya berpegangan pada konflik untuk menjelaskan fenomena-fenomena mental dan gangguan jiwa. (44) Orientasi psikodinamik bukan sekedar satu teori, melainkan lebih merupakan ciri dari sejumlah teori yang mempunyai kesamaan atau tumpang tindih dalam konsepkonsep, esensi, struktur dan fungsi kepribadian, psikopatogenesis, psikopatologi, terapi dan hubungan terapeutik. Dewasa ini, psikodinamik didefinisikan sebagai suatu pendekatan dalam psikiatri, untuk mendiagnosis dan memberikan terapi, yang dicirikan oleh cara berpikir, baik mengenai pasien maupun klinikusnya, yang didalamnya termasuk konflik nirsadar, defisit, dan distorsi struktur intrapsikik, serta relasi-obyek internal.(44) Psikodinamika merupakan suatu pendekatan konseptual, yang merupakan salah satu cara memandang suatu fenomena psikologik, yang sangat bermanfaat dalam menganalisis pasien serta merencanakan tatalaksana yang komprehensif. Sampai saat ini fenomena psikologik yang terjadi pada manusia masih belum dapat dijelaskan secara menyeluruh, apalagi untuk menjelaskannya secara kausal, walaupun kini telah ditemukan berbagai fenomena biologik yang berupaya menjelaskan hal-hal yang masih menjadi misteri tersebut yang bermanfaat dalam tatalaksana pasien (misalnya penemuan beberapa neurotransmiter yang diketahui berperan pada beberapa gangguan jiwa, antara lain depresi, skizofrenia, dan lain-lain).(44)

34

C. Mekanisme Pertahanan terhadap Kecemasan (Defence Mechanism) Kecemasan berfungsi sebagai tanda adanya bahaya yang akan terjadi, suatu ancaman terhadap ego yang harus dihindari atau dilawan. Dalam hal ini ego harus mengurangi konflik antara kemauan Id dan Superego. Konflik ini akan selalu ada dalam kehidupan manusia karena menurut Freud, insting akan selalu mencari pemuasan sedangkan lingkungan sosial dan moral membatasi pemuasan tersebut. Sehingga menurut Freud suatu pertahanan akan selalu beroperasi secara luas dalam segi kehidupan manusia. Layaknya semua perilaku dimotivasi oleh insting, begitu juga semua perilaku mempunyai pertahanan secara alami, dalam hal untuk melawan kecemasan.(2) Setiap individu menggunakan mekanisme defensi untuk menghadapi dan mengatasi masalah-masalah kehidupan tersebut. Tidak ada seorang pun dari kita yang tidak menggunakan mekanisme defensi ini. Semua mekanisme defensi dilakukan oleh ego melawan tuntutan instinktual dari id. Mekanisme defensi diklasifikasikan dari yang paling imatur atau patologik hingga yang matur (merupakan suatu kontinum).(44) Beberapa mekanisme defensi yang tergolong matur (Vaillant), yaitu: (44) 1. Supresi, membuang pikiran-pikiran dan perasaan yang tidak dapat diterima secara sadar. 2. Altruisme, menangguhkan atau menganggap tidak penting kebutuhan atau minat pribadi dibandingkan dengan orang lain. 3. Sublimasi, mengganti dorongan-dorongan atau harapan-harapan (secara nirsadar) yang tidak dapat diterima oleh alam sadar dengan alternatif lain yang dapat diterima secara sosial. 4. Humor, kemampuan membuat hal-hal yang lucu untuk diri sendiri atau pada situasi tempat individu berada, yang merupakan bagian dari jiwa yang sehat. Freud membuat postulat tentang beberapa mekanisme pertahanan namun mencatat bahwa jarang sekali individu menggunakan hanya satu pertahanan saja. Biasanya individu akan menggunakan beberapa mekanisme pertahanan pada satu saat yang bersamaan. Ada dua karakteristik penting dari mekanisme pertahanan. Pertama adalah bahwa mereka merupakan bentuk penolakan atau gangguan terhadap realitas. Kedua adalah bahwa mekanisme pertahanan berlangsung tanpa disadari. Kita sebenarnya berbohong pada diri kita sendiri namun tidak menyadari telah berlaku demikian. Tentu saja jika kita mengetahui bahwa kita berbohong maka mekanisme pertahanan tidak akan efektif. Jika mekanisme pertahanan bekerja dengan baik, pertahanan akan menjaga segala ancaman tetap berada di luar kesadaran kita. Sebagai hasilnya kita tidak mengetahui
35

kebenaran tentang diri kita sendiri. Kita telah terpecah oleh gambaran keinginan, ketakutan, kepemilikan dan segala macam lainnya. (2) Beberapa mekanisme pertahanan lain yang digunakan untuk melawan kecemasan adalah: a. Penyangkalan ( denial ) Denial adalah anggapan tidak adanya sensasi-sensasi nyeri atau antisipasi suatu peristiwa yang tidak menyenangkan. Mungkin inilah mekanisme yang paling sederhana. Cara ini lazim digunakan untuk meringankan ansietas. Contohnya antara lain anak kecil yang tidak merasa sakit ketika disuntik, orang dewasa yang meyakini diri sendiri bahwa perkawinan, atau perceraian, atau penggantian pekerjaan akan membereskan segala persoalan. (44) b. Represi Dalam terminologi Freud, represi adalah pelepasan tanpa sengaja sesuatu dari kesadaran (conscious). Pada dasarnya merupakan upaya penolakan secara tidak sadar terhadap sesuatu yang membuat tidak nyaman atau menyakitkan. Konsep tentang represi merupakan dasar dari sistem kepribadian Freud dan berhubungan dengan semua perilaku neurosis. (2,44) c. Reaksi Formasi Reaksi formasi adalah bagaimana mengubah suatu impuls yang mengancam dan tidak sesuai serta tidak dapat diterima norma sosial diubah menjadi suatu bentuk yang lebih dapat diterima. Misalnya seorang yang mempunyai impuls seksual yang tinggi menjadi seorang yang dengan gigih menentang pornografi. Lain lagi misalnya seseorang yang mempunyai impuls agresif dalam dirinya berubah menjadi orang yang ramah dan sangat bersahabat. Hal ini bukan berarti bahwa semua orang yang menentang, misalnya peredaran film porno adalah seorang yang mencoba menutupi impuls seksualnya yang tinggi. Perbedaan antara perilaku yang diperbuat berupa reaksi formasi adalah intensitas dan keekstrimannya. (2,44) d. Proyeksi Proyeksi adalah mekanisme pertahanan dari individu yang menganggap suatu impuls yang tidak baik, agresif dan tidak dapat diterima sebagai bukan miliknya melainkan milik orang lain. Misalnya seseorang berkata Aku tidak benci dia, dialah

36

yang benci padaku. Pada proyeksi impuls itu masih dapat bermanifestasi namun dengan cara yang lebih dapat diterima oleh individu tersebut. (2,44) e. Introyeksi Arti harafiahnya menyingkirkan ketakutan yaitu memasukkan ke terhadap seseorang dalam diri. Individu dapat permusuhan

dan

impuls-impuls

terhadapnya dengan cara mengambil-alih (memasukkan ke dalam diri) sifat-sifat orang tersebut. Hal ini dapat menjadi gejala psikopatologik bila ia kemudian merasa terancam dari dalam yang menjelma dalam kecenderungan untuk menghukum diri dan perasaan bersalah irasional yang tidak dapat dikuasai. (44) f. Regresi Regresi adalah suatu mekanisme pertahanan saat individu kembali ke masa periode awal dalam hidupnya yang lebih menyenangkan dan bebas dari frustasi dan kecemasan yang saat ini dihadapi. Regresi biasanya berhubungan dengan kembalinya individu ke suatu tahap perkembangan psikoseksual. Individu kembali ke masa dia merasa lebih aman dari hidupnya dan dimanifestasikan oleh perilakunya di saat itu, seperti kekanak-kanakan dan perilaku dependen. (2) g. Rasionalisasi Rasionalisasi merupakan mekanisme pertahanan yang melibatkan pemahaman kembali perilaku kita untuk membuatnya menjadi lebih rasional dan dapat diterima oleh kita. Kita berusaha memaafkan atau mempertimbangkan suatu pemikiran atau tindakan yang mengancam kita dengan meyakinkan diri kita sendiri bahwa ada alasan yang rasional dibalik pikiran dan tindakan itu. Misalnya seorang yang dipecat dari pekerjaan mengatakan bahwa pekerjaannya itu memang tidak terlalu bagus untuknya. Jika anda sedang bermain tenis dan kalah, maka anda akan menyalahkan raket dengan cara membantingnya atau melemparnya daripada anda menyalahkan diri anda sendiri telah bermain buruk. Itulah yang dinamakan rasionalisasi. Hal ini dilakukan karena dengan menyalahkan objek atau orang lain akan sedikit mengurangi ancaman pada individu itu.(2) h. Pemindahan Suatu mekanisme pertahanan dengan cara memindahkan impuls terhadap objek lain karena objek yang dapat memuaskan Id tidak tersedia. Misalnya seorang anak yang kesal dan marah dengan orang tuanya, karena perasaan takut berhadapan dengan orang tua maka rasa kesal dan marahnya itu ditimpakan kepada adiknya yang kecil. Pada

37

mekanisme ini objek pengganti adalah suatu objek yang menurut individu bukanlah merupakan suatu ancaman. (2) i. Sublimasi Berbeda dengan displacement yang mengganti objek untuk memuaskan Id, sublimasi melibatkan perubahan atau penggantian dari impuls Id itu sendiri. Energi instingtual dialihkan ke bentuk ekspresi lain, yang secara sosial bukan hanya diterima namun dipuji. Misalnya energi seksual diubah menjadi perilaku kreatif yang artistik. (2) j. Isolasi Isolasi adalah cara kita untuk menghindari perasaan yang tidak dapat diterima dengan cara melepaskan mereka dari peristiwa yang seharusnya mereka alami, merepresikannya dan bereaksi terhadap peristiwa tersebut tanpa emosi. Hal ini sering terjadi pada psikoterapi. Pasien berkeinginan untuk mengatakan kepada terapis tentang perasaannya namun tidak ingin berkonfrontasi dengan perasaan yang dilibatkan itu. Pasien kemudian akan menghubungkan perasaan tersebut dengan cara pelepasan yang tenang walau sebenarnya ada keinginan untuk mengeksplorasi lebih jauh. (2,44) k. Undoing Dalam undoing, individu akan melakukan perilaku atau pikiran ritual dalam upaya untuk mencegah impuls yang tidak dapat diterima. Misalnya pada pasien dengan gangguan obsesif kompulsif, melakukan cuci tangan berulang kali demi melepaskan pikiran-pikiran seksual yang mengganggu.(2,44) l. Intelektualisasi Sering bersamaan dengan isolasi; individu mendapatkan jarak yang lebih jauh dari emosinya dan menutupi hal tersebut dengan analisis intelektual yang abstrak dari individu itu sendiri. (2) m. Penghalangan ( blocking ) Digunakan bila seseorang tidak dapat mengatasi emosinya dengan penyangkalan dan represi; dengan demikian suatu fungsinya dihentikan, dihadang. Mekanisme ini praktis selalu bersifat patologik; misalnya frigiditas sebagai mekanisme defensi terhadap hal-ihwal seksual, pasivitas yang ekstrim pada orang yang sebenarnya sangat hostil (bermusuhan) atau sangat takut. Emosi yang dihadang demikian dapat disalurkan terhadap obyek atau situasi lain yang tampaknya tak bersangkut paut. (2)

38

n. Splitting Splitting erupakan mekanisme defensi yang primitif, yang bermanifestasi secara klinis dalam bentuk: (44) 1) Ekspresi perasaan dan perilaku yang berubah-ubah secara cepat. 2) Kemampuan pengendalian impuls berkurang secara selektif. 3) Memisahkan orang-orang di lingkungannya menjadi dua macam, yaitu yang baik dan yang buruk. 4) Representasi self yang berubah-ubah secara bergantian dari hari ke hari bahkan dari jam ke jam. Banyak dijumpai pada pasien dengan gangguan ambang kepribadian. o. Identifikasi proyektif Identifikasi proyektif merupakan sarana masuknya splitting intrapsikik kedalam splitting interpersonal. Terdiri atas tiga tahap, yaitu: (44) 1) Pasien memproyeksikan representasi self dan obyek kepada terapis. 2) Terapis secara nirsadar mengidentifikasi hal-hal yang diproyeksikan itu dan mulai berperilaku sesuai atau seperti yang diproyeksikan sebagai respons terhadap tekanan interpersonal dari pasien. 3) Materi yang diproyeksikan diolah secara psikologik dan dimodifikasi oleh terapis dan kemudian dikembalikan kepada pasien (re-introyeksi). Materi yang dikembalikan itu akan mengubah representasi self dan obyek dalam pola hubungan interpersonal.

IV. PSIKODINAMIKA GANGGUAN KECEMASAN Menurut pandangan psikodinamika, kecemasan adalah suatu sinyal kepada ego bahwa terdapat suatu dorongan dari id yang tidak dapat diterima atau mendapat tekanan yang besar dari superego dalam merealisasikan (memuaskan) dorongan tersebut. Sebagai suatu sinyal, kecemasan menyadarkan ego untuk mengambil tindakan defensif terhadap tekanan yang muncul dari dalam diri manusia. Jika kecemasan naik di atas tingkat terendah dari karakteristik atau fungsinya sebagai sinyal, maka kecemasan dapat timbul sebagai gangguan sudah melebihi ambang batas karakteristik atau fungsinya sebagai sinyal yang akan bermanifestasi dengan serangan panik yang hebat. (3) Idealnya, penggunaan represi menyebabkan terjadinya pemulihan keseimbangan psikologis tanpa pembentukan gejala, karena represi yang efektif dapat menahan dorongan dan afek serta khayalan yang menyertainya, menahan keduanya agar tetap di bawah kontrol kesadaran. Jika represi tidak berhasil, maka mekanisme pertahanan lain
39

(seperti konversi, pengalihan, dan regresi) akan diperankan secara maksimal dan akan menunjukkan gejala-gejala berupa gangguan neurotik yang klasik seperti histeria, fobia, dan neurosis obsesif-kompulsif. (3) Dalam teori psikoanalitik (psikodinamika), kecemasan digolongkan ke dalam empat kategori utama berdasarkan pada akibat yang ditimbulkannya atau biasa juga dibahasakan berdasarkan akibat yang ditakutinya, yaitu: 1. Kecemasan id atau impuls; 2. Kecemasan perpisahan; 3. Kecemasan kastrasi; dan 4. Kecemasan superego. Varietas kecemasan tersebut dihipotesiskan akan berkembang pada berbagai stadium pertumbuhan dan perkembangan. Kecemasan id atau impuls berhubungan dengan adanya ketidaknyamanan primitif dan difus dari seseorang jika mereka dilanda oleh kebutuhan dan berbagai stimulus dengan kondisi ketidakberdayaan dimana mereka tidak mungkin mengendalikan hal itu. Contohnya pada bayi dengan segala bentuk ketidakberdayaan yang dimilikinya. Kecemasan perpisahan terjadi pada anak-anak yang agak besar tetapi masih dalam masa praoedipal, yang takut kehilangan cinta atau bahkan ditelantarkan oleh orang tuanya jika mereka gagal mengendalikan dan mengarahkan impuls-impulsnya sesuai dengan standar kebutuhan orang tuanya. Fantasi kastrasi yang menandai anak oedipal, khususnya dalam hubungan dengan impuls seksual anak yang sedang berkembang, dicerminkan dalam kecemasan kastrasi dari masa dewasa. Kecemasan superego adalah akibat langsung dari perkembangan akhir superego yang menandai berlalunya kompleks oedipus dan datangnya periode latensi pubertal.(3) Beberapa ahli psikoanalisis berbeda pandangan tentang sumber dan sifat kecemasan. Otto Rank, sebagai contoh, mengembalikan terjadinya semua kecemasan kepada trauma kelahiran. Sedangkan Harry Stack Sullivan menekankan bahwa hubungan awal antara ibu dan anak merupakan proses transmisi kecemasan ibu kepada bayinya. Akan tetapi, terlepas dari semua itu, terapi gangguan kecemasan biasanya melibatkan psikoterapi atau psikoanalisis yang berorientasi-tilikan jangka panjang yang diarahkan pada pembentukan suatu transferensi, yang memungkinkan terjadinya resolusi gejala neurotik. (3)

40

V. KESIMPULAN Psikodinamika merupakan suatu pendekatan konseptual, yang merupakan salah satu cara memandang suatu fenomena psikologik, yang sangat bermanfaat dalam menganalisis pasien serta merencanakan tatalaksana yang komprehensif. Sampai saat ini fenomena psikologik yang terjadi pada manusia masih belum dapat dijelaskan secara menyeluruh, apalagi untuk menjelaskannya secara kausal, walaupun kini telah ditemukan berbagai fenomena biologik yang berupaya menjelaskan hal-hal yang masih menjadi misteri tersebut yang bermanfaat dalam tatalaksana pasien (misalnya penemuan beberapa neurotransmiter yang diketahui berperan pada beberapa gangguan jiwa, antara lain depresi, skizofrenia, dan lain-lain). Teori kecemasan dari Freud merupakan salah satu poin penting dalam membicarakan psikodinamika (psikoanalisis). Teori ini dalam perjalanannya mengalami beberapa perubahan seperti juga teori Freud tentang struktur mental individu. Berbagai bentuk kecemasan telah Freud sebutkan, tetapi pada kenyataannya, prototipe semua bentuk kecemasan adalah trauma kelahiran. Saat itulah pertama kalinya individu dihadapkan pada situasi kecemasan yang sebelumnya tidak pernah dialami saat dalam kandungan. Dalam pandangan psikodinamika dan psikoanalisis, kecemasan merupakan suatu tanda peringatan bahaya yang mengancam ego atau dapat dikatakan sebagai suatu sinyal kepada ego bahwa terdapat suatu dorongan dari id yang tidak dapat diterima atau mendapat tekanan yang besar dari superego dalam merealisasikan (memuaskan) dorongan tersebut. Sebagai suatu sinyal, kecemasan menyadarkan ego untuk mengambil tindakan defensif terhadap tekanan yang muncul dari dalam diri manusia.Individu akan berusaha mengurangi atau menghilangkan bahaya yang mengancam tersebut dengan berbagai cara mekanisme pertahanan. Mekanisme pertahanan tidak selalu bekerja sendiri, terkadang beberapa mekanisme pertahanan akan bekerja sama dalam menghadapi kecemasan. Tujuan dari semua mekanisme pertahanan ini adalah agar individu lepas dari tekanan sehingga dapat tetap menjalani kehidupannya dengan lebih baik.

41

DAFTAR PUSTAKA

1. L., Petrin Redayani. Buku Ajar Psikiatri: Gangguan Cemas Menyeluruh. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. Hal 230 2. Andri, Dewi P Yenny. Anxiety Theory Based On Classic Psychoanalitic and Types of Defense Mechanism To Anxiety. Jakarta: Department of Psychiatry Faculty of Medicine University of Indonesia, Cipto Mangunkusumo General Hospital and Department of Mental Health, Gatot Subroto Army Central Hospital; Juli 2007 3. Kaplan H.I., Sadock B.J. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid Dua. Tangerang : Binaputra Aksara Publisher; 2000. Hal 17-26. 4. William R Yates, MD, MS. Anxiety Disorder. Oklahoma: Laureate Institute for Brain Research, Department of Psychiatry, University of Oklahoma College of Medicine at Tulsa; American Academy of Family Physicians and American Psychiatric Association ; August 2011 (http://emedicine.medscape.com/article/286227-overview) 5. Kelly, Owen Ph.D. Anxiety Disorder. New York: About.com Guide. Health's Disease and Condition content is reviewed by the Medical Review Board. Updated February 11, 2009. (http://ocd.about.com/od/glossary/g/anxiety_glos.htm?p=1) 6. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Singkat dari PPGDJ - III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya; 2001. Hal 7, 60-67. 7. Martinez RC, Ribeiro de Oliveira A, Brando ML. Serotonergic mechanisms in the basolateral amygdala differentially regulate the conditioned and unconditioned fear organized in the periaqueductal gray. Eur Neuropsychopharmacol. Nov 2007;17(11):717-24. [Medline]. [Full Text]. 8. Keeton CP, Kolos AC, Walkup JT. Pediatric generalized anxiety disorder: epidemiology, diagnosis, and management. Paediatr Drugs. 2009;11(3):171-83. [Medline]. 9. Freitas-Ferrari MC, Hallak JE, Trzesniak C, Filho AS, Machado-de-Sousa JP, Chagas MH. Neuroimaging in social anxiety disorder: a systematic review of the literature. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. May 30 2010;34(4):56580. [Medline].
42

10. Katerndahl DA, Talamantes M. A comparison of persons with early-versus lateonset panic attacks. J Clin Psychiatry. Jun 2000;61(6):422-7. [Medline]. 11. Vythilingam M, Anderson ER, Goddard A, Woods SW, Staib LH, Charney DS. Temporal lobe volume in panic disorder--a quantitative magnetic resonance imaging study. Psychiatry Res. Aug 28 2000;99(2):75-82. [Medline]. 12. Johnson PL, Truitt W, Fitz SD, Minick PE, Dietrich A, Sanghani S. A key role for orexin in panic anxiety. Nat Med. Jan 2010;16(1):111-5. [Medline]. 13. Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA, Katzelnick DJ, Serlin RC. Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive disorder. A meta-analysis. Arch Gen Psychiatry. Jan 1995;52(1):53-60. [Medline]. 14. Kobak KA, Greist JH, Jefferson JW, Katzelnick DJ, Henk HJ. Behavioral versus pharmacological treatments of obsessive compulsive disorder: a meta-analysis. Psychopharmacology (Berl). Apr 1998;136(3):205-16. [Medline]. 15. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, Coric V, Bracken MB, Leckman JF. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry. Jul 2006;11(7):622-32. [Medline]. 16. Baxter LR Jr, Schwartz JM, Bergman KS, Szuba MP, Guze BH, Mazziotta JC, et al. Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. Sep 1992;49(9):681-9. [Medline]. 17. Pittenger C, Krystal JH, Coric V. Glutamate-modulating drugs as novel pharmacotherapeutic agents in the treatment of obsessive-compulsive disorder. NeuroRx. Jan 2006;3(1):69-81. [Medline]. 18. Tambs K, Czajkowsky N, Rysamb E, Neale MC, Reichborn-Kjennerud T, Aggen SH. Structure of genetic and environmental risk factors for dimensional representations of DSM-IV anxiety disorders. Br J Psychiatry. Oct

2009;195(4):301-7. [Medline]. 19. Zwanzger P, Eser D, Nothdurfter C, Baghai TC, Mller HJ, Padberg F, et al. Effects of the GABA-reuptake inhibitor tiagabine on panic and anxiety in patients with panic disorder. Pharmacopsychiatry. Nov 2009;42(6):266-9. [Medline]. 20. Wedekind D, Bandelow B, Broocks A, Hajak G, Rther E. Salivary, total plasma and plasma free cortisol in panic disorder. J Neural Transm. 2000;107(7):831-7. [Medline].
43

21. Neumeister A, Bain E, Nugent AC, Carson RE, Bonne O, Luckenbaugh DA. Reduced serotonin type 1A receptor binding in panic disorder. J Neurosci. Jan 21 2004;24(3):589-91. [Medline]. 22. Lonsdorf TB, Rck C, Bergstrm J, Andersson G, Ohman A, Schalling M, et al. The symptomatic profile of panic disorder is shaped by the 5-HTTLPR polymorphism. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. Nov 13

2009;33(8):1479-83. [Medline]. 23. Strug LJ, Suresh R, Fyer AJ, Talati A, Adams PB, Li W, et al. Panic disorder is associated with the serotonin transporter gene (SLC6A4) but not the promoter region (5-HTTLPR). Mol Psychiatry. Feb 2010;15(2):166-76. [Medline]. [Full Text]. 24. Johnson MR, Lydiard RB, Ballenger JC. Panic disorder. Pathophysiology and drug treatment. Drugs. Mar 1995;49(3):328-44. [Medline]. 25. Maron E, Hettema JM, Shlik J. Advances in molecular genetics of panic disorder. Mol Psychiatry. Jul 2010;15(7):681-701. [Medline]. 26. Dannon PN, Lowengrub K, Amiaz R, Grunhaus L, Kotler M. Comorbid cannabis use and panic disorder: short term and long term follow-up study. Hum Psychopharmacol. Mar 2004;19(2):97-101. [Medline]. 27. Schifano F, Di Furia L, Forza G, et al. MDMA (ecstasy'') consumption in the context of polydrug abuse: a report on 150 patients. Drug Alcohol Depend. Sep. 28. Gonzlez-Berros N. Sertraline-induced panic attack. Bol Asoc Med P R. Jan-Mar 2009;101(1):59-60. [Medline]. 29. Molosh AI, Johnson PL, Fitz SD, Dimicco JA, Herman JP, Shekhar A. Changes in central sodium and not osmolarity or lactate induce panic-like responses in a model of panic disorder. Neuropsychopharmacology. May 2010;35(6):1333-47. [Medline]. 30. hyperventilation and perpetuation of anxiety. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. Oct 2000;24(7):1069-89. [Medline]. 31. -Torre O, Schruers KR, Wijnhoven LL, Griez EJ. The effects of opioid receptor blockade on experimental panic provocation with CO2. J Psychopharmacol. Nov 2009;23(8):975-8. [Medline]. 32. Cosci F, Esquivel G, Goossens L, van Duinen M, Bareman M, et al. Cigarette smoking and 35% CO(2) induced panic in panic disorder patients. J Affect Disord. Jul 2010;124(1-2):215-8. [Medline].
44

33. Van Grootheest DS, Cath DC, Beekman AT, Boomsma DI. Twin studies on obsessive-compulsive disorder: a review. Twin Res Hum Genet. Oct 2005;8(5):450-8. [Medline]. 34. Lochner C, Mogotsi M, du Toit PL, Kaminer D, Niehaus DJ, Stein DJ. Quality of life in anxiety disorders: a comparison of obsessive-compulsive disorder, social anxiety disorder, and panic disorder. Psychopathology. Sep-Oct 2003;36(5):25562. [Medline]. 35. Arnold PD, Sicard T, Burroughs E, Richter MA, Kennedy JL. Glutamate transporter gene SLC1A1 associated with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. Jul 2006;63(7):769-76. [Medline]. 36. Denys D, Van Nieuwerburgh F, Deforce D, Westenberg H. Association between the dopamine D2 receptor TaqI A2 allele and low activity COMT allele with obsessive-compulsive disorder in males. Eur Neuropsychopharmacol. Aug 2006;16(6):446-50. [Medline]. 37. Dickel DE, Veenstra-VanderWeele J, Cox NJ, Wu X, Fischer DJ, Van Etten-Lee M. Association testing of the positional and functional candidate gene SLC1A1/EAAC1 in early-onset obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. Jul 2006;63(7):778-85. [Medline]. 38. Lin PY. Meta-analysis of the association of serotonin transporter gene polymorphism with obsessive-compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. Apr 13 2007;31(3):683-9. [Medline]. 39. Kendler KS, Karkowski LM, Prescott CA. Fears and phobias: reliability and heritability. Psychol Med. May 1999;29(3):539-53. [Medline]. 40. Liebowitz MR, Klein DF. Fyer AJ, Mannuzza S, Chapman TF. A direct interview family study of social phobia. Arch Gen Psychiatry [serial online]. 1993;50:28693. Available at: http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/155/1/90?ijkey=b6a6c8eaddea7996 eacc6458e3d19c9474b64160. 41. Kandou, J. Elizabeth. Buku Ajar Psikiatri: Fobia. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. Hal. 243 42. Karno M, Golding JM, Sorenson SB, Burnam MA. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Arch Gen Psychiatry. Dec 1988;45(12):1094-9. [Medline].

45

43. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. Jan 1994;51(1):8-19. [Medline]. 44. Elvira, Sylvia D. Buku Ajar Psikiatri: Psikodinamika. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. Hal. 35-44

46

LAMPIRAN REFERENSI

47