ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS POLIARTRITIS Dra.

Claudia Vera

ABORDAJE DE UN PACIENTE CON POLIARTRITIS

LAS HERRAMIENTAS MAS IMPORTANTES PARA REALIZAR EL DIAGNSTICO CORRECTO SON: interrogatorio meticuloso examen fsico completo bsqueda de manifestaciones extraarticulares

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS POLIARTRITIS

Enfermedades del Tejido Conectivo " Artritis Reumatoidea " Lupus Eritematoso Sistmico " Sindromes de Superposicin " Esclerodermia/ Dermatomiositis/ S Sjogren " Vasculitis Sistmicas Espondiloartropatas seronegativas " Espondilitis Anquilosante " Artritis Psoritica " Artritis Reactiva post venerea ( Sindrome de Reiter ) " Artritis Reactiva post disentrica " Artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales Enfermedades infecciosas " Artritis virales ( Parvovirus B19, hepatitis, rubeola, HIV ) " Artritis bacterianas Artritis Cristlicas " Gota " Pseudogota Miscelneas " Sindromes Paraneoplsicos " Osteoartritis " Leucemias- Linfomas - Mieloma mltiple " Polimialgia reumtica

Caractersticas Semiolgicas
Forma de comienzo: Aguda : inicio brusco, inflamacin ++ Crnica: inicio gradual, progresivo Edad Sexo

" Tipo de articulaciones comprometidas " Localizacin articular predominante " Distribucin del compromiso articular " Curso evolutivo " Bsqueda demanifestaciones

Caractersticas a considerar en el paciente con poliartritis

extraarticulares

TIPO DE ARTICULACIONES COMPROMETIDAS

" Perifrica : Artritis Reumatoidea

" Axiales o del Raquis: EASN

Espondilitis Anquilosante Artritis Reactiva Artritis Psoritica Artritis enteropticas

Axial

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

Artritis Reumatoidea temprana: tumefaccin de MCF y PIF

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

Podagra: Inflamacin de la 1ra metatarsofalngica

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

Dedos en salchicha: inflamacin tenosinovial en el Sind de Reiter

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

Espondiloartropata seronegativa: Artritis DIF

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

Espondiloartropata Seronegativa: Artritis de DIF

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

Artritis de la 1ra interfalngica : SINDROME DE REITER o ARTRITIS REACTIVA

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

Osteoartritis

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

Ndulos de Heberden Ndulos de Bouchard

DISTRIBUCION DEL COMPROMISO ARTICULAR

SIMETRICA

ASIMETRICA

CARACTERISTICAS DEL COMPROMISO ARTICULAR

PATENTE DEL COMPROMISO ARTICULAR Migratoria Fija Aditiva

CARACTERISTICAS DEL COMPROMISO ARTICULAR

CURSO EVOLUTIVO Autolimitado Episdico Persistente: Fluctuante Sostenido Progresivo

BUSQUEDA DE MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

Artritis Psoritica mutilante

MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES

Gota tofcea crnica

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Livedo Reticularis en paciente con LES

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Ndulos Reumatoideos

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Ndulo reumatoideo

EXAMEN FISICO

Tofos gigantes en codos

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Gota tofcea crnica

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Rash malar en paciente con Lupus Sistmico

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Rash malar en paciente con Lupus Sistmico

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Dermatomiositis

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Dermatomiositis

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Esclerosis Sistmica Progresiva

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Raynaud en manos

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Pitting scars

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Calcinosis en paciente con Esclerodermia Limitada ( CREST ) .

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Prpura vascultica

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Vasculitis necrotizante en paciente con Artritis Reumatoidea

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Vasculitis necrotizante en paciente con Artritis Reumatoidea

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Necrosis digital en paciente con Lupus Sistmico + Sindrome Antifosfolpido

Vasculitis

Foto: Archivo HLV

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Episcleritis en paciente con Artritis Reumatoidea

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Derrame pleural y ndulo reumatoideo en paciente con AR

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Derrame pleural en paciente con LES

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Glomerulonefritis mesangial tipo IIB en paciente con Lupus Sistmico

ENFOQUE DIAGNOSTICO
Con los datos obtenidos en el interrogatorio y al examen fsico podemos realizar un diagnstico diferencial?? SI !!!

EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS Evaluacin inicial: Hemograma Velocidad de Eritrosedimentacin PCR ( TITULOS !!!) Las cruces no sirven . Creatinina Acido Urico Enzimas hepticas- Proteinograma Exmen general de orina Factor reumatoideo ( nefelometra ) Anticuerpos antinucleares Anti DNA ( IFI )

EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS

En ocasiones: Estudio del liquido sinovial, con identificacin de cristales Enzimas musculares Hormonas tiroideas Otros autoanticuerpos Otros: pruebas de hemlisis, Hierro, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS POLIARTRITIS

Enfermedades del Tejido Conectivo " Artritis Reumatoidea " Lupus Eritematoso Sistmico " Sindromes de Superposicin " Esclerodermia/ Dermatomiositis/ S Sjogren " Vasculitis Sistmicas Espondiloartropatas seronegativas " Espondilitis Anquilosante " Artritis Psoritica " Artritis Reactiva post venerea ( Sindrome de Reiter ) " Artritis Reactiva post disentrica " Artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales Enfermedades infecciosas " Artritis virales ( Parvovirus B19, hepatitis, rubeola, HIV ) " Artritis bacterianas Artritis Cristlicas " Gota " Pseudogota Miscelneas " Sindromes Paraneoplsicos " Osteoartritis " Leucemias- Linfomas - Mieloma mltiple " Polimialgia reumtica

TABLE 27.5 -- CHARACTERISTIC PATTERNS OF INVOLVEMENT OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM

Diagnosis Symmetry No. of joints involved* Large or small Distribution Upper or lower limbs Upper/lower

Rheumatoid arthritis Symmetric Ankylosing spondylitis Psoriatic arthritis Reactive arthritis Gout

Polyarthritis Large/small Peripheral

Asymmetric Oligoarthritis Large Asymmetric

Central and Lower peripheral Upper/lower Lower Lower/upper

Oligo/ Large/small Peripheral Polyarthritis Oligo/ Large/ Asymmetric Peripheral polyarthritis dactylitis Asymmetric Mono/ Large/small Peripheral oligoarthritis

Hochbergs Rheumatology. Fifth Edition. Elsevier. 2011. 27: 241.

NO SE QUE TIENE EL PACIENTE EL TRATANTE ME DICE: PIDELE UNA PRUEBA REUMATICA

EL VALOR DIAGNOSTICO DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN LAS ENFERMEDADES REUMATICAS ES

SON PRUEBAS POCO ESPECIFICAS.. POR LO TANTO ES INAPROPIADO ESPERAR DEL LABORATORIO LA RESPUESTA DIAGNOSTICA DEFINITIVA A LO QUE TIENE NUESTRO PACIENTE

EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS FACTOR REUMATOIDEO Autoanticuerpo dirigido contra la porcin Fc de la Ig G. Determinar el ttulo . NO SIRVE ++++ AR establecida 80 %. AR temprana 50 %. Otras ETC 25 % Falsos positivos 10 50 % Jams hace diagnstico de AR, en ausencia de un cuadro clnico compatible.

EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS Anticuerpos anti Peptido Cclico Citrulinado Anti CCP " Sensibilidad 70 % Especificidad 95 % " Muy til en los casos de Artritis temprana " Pueden estar presentes 5-10 aos antes de que aparezca la Artritis Reumatoidea. * " 40 50 % de los pacientes con AR presentan anti CCP 5 aos antes del inicio de la AR ** " PREDICTOR DE ENFERMEDAD SEVERA, EROSIVA Y DE MAL PRONOSTICO
Rantapaa et al. Arthritis and Rheumatism Octubre 2003. *Nielen et al. Artrhitis and Rheumatism Febrero 2004.

EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

Mejor mtodo IFI ( hep 2 ) Importante : ttulo y patrn Ttulos altos: Enfernedades de Tejido conectivo Ttulos bajos: AR Otros Falsos positivos: 1-3 % en menores de 40 aos 5-25 % en mayores

EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS REACTANTES DE FASE AGUDA: Eritrosedimentacin y Protena C Reactiva " muy inespecficos " medir el grado de actividad de la enfermedad y la respuesta a la teraputica. ASTO evidencia el antecedente de una infeccin estreptoccica. No hace diagnstico por si solo de Fiebre Reumtica

NO OLVIDAR.
Las pruebas de laboratorio en las enfermedades reumticas son tiles para diagnstico, pronstico y monitoreo de la eficacia y seguridad del tratamiento Aunque existen una inmensa cantidad de pruebas de laboratorio, el diagnstico de la gran mayora de las enfermedades reumticas es CLINICO Casi todas las pruebas se pueden encontrar en sujetos sanos y en pacientes con enfemedades distintas de la que se sospecha.

NO OLVIDAR.
SOLO UNA PRUEBA POSITIVA ES RARAMENTE SUFICIENTE PARA HACER UN DIAGNSTICO

POR ULTIMO.
Una adecuada interpretacin de los datos obtenidos de la historia clnica y el examen fsico, nos permiten muchas veces arribar al correcto diagnstico de una poliartritis. Los estudios de laboratorio y radiografas slo deben ser interpretados en vinculacin al cuadro clnico que presenta el paciente, pudiendo contribuir a confirmar un diagnstico clnico.

MONOARTRITIS
ABORDAJE CLINICO

MONOARTRITIS
" Compromiso inflamatorio limitado a una

articulacin
" Todo paciente con monoartritis necesita

una evaluacin diagnstica urgente para identificar aquellos que requieran conducta teraputica inmediata.

MONOARTRITIS
Artritis infecciosa

EMERGENCIA!

Siempre debe ser considerada Riesgo: morbilidad prolongada dao articular eventual mortalidad

MONOARTRITIS
Interrogatorio exhaustivo Examen fsico completo
Curso evolutivo Bsqueda de indicios de enfermedad sistmica ( puede ser el primer signo de una enfermedad sistmica )

MONOARTRITIS diferenciar
" Dolor y tumefaccin articular y no originado

de estructuras anatmicas vecinas " Dolor acompaado de limitacin del rango de movimiento normal de la articulacin " Presencia de derrame sinovial significativo " Cuidadoso examen fsico en busca de sinovitis en otras articulaciones

Monoartritis: Clasificacin
AGUDA:

Menor a 6 semanas Inicio brusco, inflamacin significativa

CRONICA:

Duracin del cuadro inflamatorio mayor a 6 semanas.

Monoartritis: Causas
Infeccin Articular Artritis Cristlicas Traumatismos Tumores Otras

Monoartritis Aguda: Causas ms frecuentes

" INFECCION ARTICULAR " CRISTALICAS " TRAUMATISMOS " PATOLOGIA MENISCAL / LIGAMENTARIA " OSTEOARTRITIS " HEMOFILIA / DIATESIS HEMORRAGICA " ESPONDILOARTROPATIAS

SERONEGATIVAS

Monoartritis Aguda: Clnica

Descartar INFECCION ARTICULAR Intenso dolor inflamacin- incapacidad Fiebre Va : diseminacin hematgena inoculacin directa No gonoccica: St. aureus Grandes articulaciones: cadera / rodilla 90% monoarticular

Monoartritis Aguda: Clnica

Artritis gonoccica Artritis por VIH Artritis inducida por cristales: Gota Pseudogota

Artritis gonoccica

GOTA

PSEUDOGOTA

ARTRITIS INFECCIOSA ???

Monoartritis Aguda: Causas ms frecuentes

" INFECCION ARTICULAR " CRISTALICAS " TRAUMATISMOS " PATOLOGIA MENISCAL / LIGAMENTARIA " OSTEOARTRITIS " HEMOFILIA / DIATESIS HEMORRAGICA " ESPONDILOARTROPATIAS

SERONEGATIVAS

Monoartritis Crnica: Causas ms frecuentes

" INFECCION ARTICULAR " TUMORES " ENFERMEDADES ARTICULARES NO

INFLAMATORIAS " ENFERMEDADES REUMATICAS INFLAMATORIAS

Monoartritis Crnica: Causas ms frecuentes

INFECCION ARTICULAR: Tuberculosis Micosis Parsitos Enfermedad de Lyme

Monoartritis Crnica: Causas ms frecuentes

TUMORES Sinovitis Vellonodular pigmentada Osteocondromatosis sinovial Sarcoma sinovial Metstasis

Monoartritis Crnica: Causas ms frecuentes

ENFERMEDADES ARTICULARES NO INFLAMATORIAS Traumatismos : Alteraciones meniscales y /o ligamentarias Osteoartritis Osteonecrosis

Osteonecrosis

Monoartritis Crnica: Causas ms frecuentes

ENFERMEDADES REUMATICAS INFLAMATORIAS Artritis Reumatoidea Artritis Crnica Juvenil Espondiloartropatas seronegativas: Artritis Psoritica A Reactiva Espondilitis anquilosante

COMO INVESTIGAR UNA MONOARTRITIS

" " " " " "

Historia Clnica: Exmen Fsico Estudio de LS y Laboratorio Estudio Radiolgico Artroscopia Biopsia Sinovial

MONOARTRITIS
Historia Clnica - Edad, evolucin, episodios previos - Fiebre, drogadicto, promiscuo sexual - Rash, diarrea, uretritis, conjuntivitis - Historia de trauma, profesin - Enfermedades subyacentes - Medicacin concomitante

MONOARTRITIS
Examen Fsico
"

Diferenciar entre artritis y compromiso periarticular, ej. bursitis, celulitis, tendinitis. Manifestaciones extraarticulares: - Ulceras orales, balanitis, Psoriasis, - Eritema nodoso, lesiones cutneas,

"

TENOSINOVITIS PERONEA

Estudio de lquido sinovial

Fundamental e imprescindible en la valoracin de todo paciente con monoartritis
Recuento de leucocitos Identificacin de cristales ( luz polarizada ) Cultivo para identificacin de grmenes

Estudio de Lquido Sinovial

" Es el exmen ms til en la

valoracin inicial de toda Monoartritis. " Confirma o descarta Artritis Sptica y Artritis por Cristales " Orienta en otras causas de monoartritis.

Lquido Sinovial: Clasificacin

Tipo
Normal

Caractersticas
Claro, Incoloro Viscoso Claro, Amarillento Viscoso Opaco, Amarillo Acuoso Purulento

Leucocitos/mm3
<200 (<25% PMNs) 200 2.000 (<25% PMNs) 2.000 50.000 (>50% PMNs) >50.000 o 100.000 (>75% PMNs)

No Inflamatorio

Inflamatorio

Sptico

Lquido Sinovial por Patologas

No Inflamatorio
Osteoartrosis Trauma Necrosis Osea Osteoartropata Hipert. Osteocondritis Osteocondromatosis Sinovitis Vellonodular Hemoglobinopata

Inflamatorio
A. Reumatoide A. Reactiva A. Cristlicas LES Fiebre Reumtica A. Spticas Por cuerpo extrao Vasculitis

Hemorrgico
Sptica Trauma Neuroartropata Discrasia Sang. Tumores Anticoagulantes Hombro H. Senil Bursitis

Rayos X
Siempre, an en casos agudos Estudio bilateral, que incluya ambas articulaciones

Resonancia Magntica
Mtodo mas sensible para detectar inflamacin Permite detectar erosiones, edema seo Util en lesiones de ligamentos, meniscos, entesitis

Artroscopa
Visualizacin directa y amplificada de las estructuras articular Biopsia sinovial Reparacin de lesiones meniscales y ligamentarias Extraccin de cuerpos extraos Lavado articular Indicada en caso de mala respuesta al trat.

Biopsia sinovial
Biopsia de membrana sinovial con estudio histolgico y bacteriolgico es el procedimiento obligado en monoartritis crnica . Biopsia por puncin o artroscopa se prefiere

Biopsia Sinovial
" Procedimiento obligado en toda clase

de monoartritis persistente. " Puede ser hecha con aguja de Parker Pearson, por artroscopia o a cielo abierto. " El empleo de nuevas tcnicas como la PCR (Reaccin en cadena de Polimerasa) la han hecho de mayor utilidad.

Biopsia Sinovial
Utilidad Diagnstica Tuberculosis Micosis Vellonodular Enf. de Lyme Chlamydia Gonococo Ureaplasma Tumores Sinovitis Cuerpos Extraos Sinoviomas Sarcoidosis Amiloidosis

Monoartritis: Laboratorio
" Biometra Hemtica completa " ERS, PCR, ASTO " F. Reumatoide y Antic.

Antinucleares " Bioqumicos " Cultivos de sangre, orina u otros " Serologa para Enf. Infecciosas.

MONOARTRITIS AGUDA

ARTROCENTESIS LIQUIDO NO INFLAMATORIO RADIOGRAFIA / RMN ARTROSIS- MECANICO OSTEONECROSIS GOTA PSEUDOGOTA GRAM CULTIVO+ ARTRITIS SEPTICA LIQUIDO INFLAMATORIO HEMARTROSIS

CRISTALES GRAM CULTIVO

COAGULACION RX / RMN Biopsia sinovial

LIQUIDO SINOVIAL NO DIAGNOSTICO

SOSPECHAR ESPONDILOARTROPATIA, AR, LES

LABORATORIO COMPLEMENTARIO, RX, OTROS CULTIVOS, BIOPSIA SINOVIAL SIN DIAGNOSTICO? CONTROLAR EVOLUCION BIOPSIA SINOVIAL: CULTIVO E HISTOLOGIA

MONOARTRITIS > 6 SEMANAS CRONICA