SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin

Accidente ofdico cdigo INS: 100

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso debe n garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

FOR-R02.0000-035 v:04 AO 2015

RELACIN CON DATOS BSICOS

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID*

C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. DATOS DEL ACCIDENTE

5.2 Direccin del lugar donde ocurri el accidente

5.1 Fecha del accidente (dd/mm/aaaa)

5.3 Actividad que realizaba al momento del accidente

o8. Caminar por senderos abiertos 5.3.1 Cul otro?

o 3. Oficios domsticos
o6. Actividad acutica
o9. Caminar por trocha
o 5. Recoleccin de desechos o7. Otro
o 1. Incisin o 3. Sangra o 5. Inmovilizacin del enfermo
5.4 Tipo de atencin
o 9. Succin mecnica
o 7. Otro
o 2. Puncin o 4. Torniquete o 6. Inmovilizacin del miembro
inicial
o 8. Succin bucal 5.4.1 Cul otro?
o 1. Pcimas o 3. Emplastos de hierbas o 5. Otro 5.5.1 Cul otro?
5.5 La persona fue sometida a prcticas no
mdicas?
o 4. Ninguno
o 2. Rezos

o1. Recreacin
o2. Agricultura

5.6 Localizacin de la mordedura

o 1. Cabeza (cara) o 2. Miembros superiores o 3. Miembros inferiores o 4. Trax anterior o 5. Abdomen o 6. Espalda o 7. Cuello o 9. Genitales o 10. Glteos
1. S

5.9 Se captur la serpiente?

5.8 La persona vi la serpiente que la mordi?

5.7 Hay evidencia de huellas de colmillos?

2. No

1. S

2. No

4. Lachesis

1. S

2. No

5.10 Agente agresor, identificacin gnero

o
o

1. Bothrops

6. Otro

5.10.1 Cul

2. Crotalus

3. Micrurus

7. Pelamis (serpiente de mar)

8. Colubrido

9. Sin identificar

5.11 Agente agresor, nombre comn

o 5. Rabo de chucha
o 6. Verrugosa o rieca
o 7. Vbora de pestaa
o 8. Rabo de aj

o 1. Mapan
o 2. Equis
o 3. Cuatro narices
o 4. Cabeza de candado

o 9. Veintricuatro
o 10. Jergn
o 11. Jararac
o 12. Cascabel

o 13. Coral
o 17. Desconocido
o 14. Boca dorada
o 15. Otro
o 16. Patoco/patoquilla

5.11.1 Cul otro?

6. CUADRO CLNICO
6.1 Manifestaciones locales (marque con una X las que se presenten)
1. Edema

2. Dolor

4. Flictenas

3. Eritema

6. Equimosis

5. Parestesias/hipoestesias

7. Hematomas

6.1.1 Cul otro?

8 Otro
6.2 Manifestaciones sistmicas (marque con una X las que se presenten)
Nusea
Hipotensin
Debilidad muscular
Hematemesis
Dificultad para hablar

Vmito
Dolor abdominal
Oliguria
Hematuria
Disfagia

Sialorrea
Fascies neurotxica
Cianosis
Hematoquexia
Otro

Bradicardia
Alteracin sensorial
Gingivorragia
Ptosis palpebral

Diarrea
Alteraciones de la visin
Epistaxis
Vrtigo
6.2.1 Cul otro?

6.3 Complicaciones locales (marque con una X las que se presenten)

1. Celulitis

2. Absceso

3. Necrosis

4. Mionecrosis

7. Alteraciones en la circulacin/perfusin

5. Fasceitis

6.3.1 Cul otro?

6. Otro

6.4 Complicaciones sistmicas

6.4.1 Cul otro?

1. Anemia aguda severa

2. Shock hipovolmico

3. Shock sptico

4. IRA

8. Edema cerebral

9. Falla ventilatoria

10. Coma

6. Otro

6.5 Gravedad del accidente

1. Leve

2. Moderado

5. CID

7. HSA

3. Grave

7. ATENCIN HOSPITALARIA
A. Tratamiento especfico (suero antiofdico)
7.1 Emple Suero?
o

1. S

Registre el nmero de das u horas

transcurridas entre la mordedura y la
administracin del suero

2. No

7.3 Tipo de suero antiofdico

7.2 Tiempo transcurrido

7.4 Reacciones a la aplicacin del suero

o 1. Ninguna o 3. Generalizada
o 2. Localizada

Das

Horas

Antiofdico polivalente (Bothrpico,

Lachsico, Crotlico)

7.5 Dosis de suero (ampollas

7.6 Tiempo de administracin de

suero

Registre el nmero de ampollas suministradas al

paciente en el espacio sealado

Registre el nmero de horas o minutos que

demor la administracin de suero antiofdico

Antiofdico
monovalente

Horas Minutos

Anti-coral

7.7 Remitido a otra

institucin?
o 1. S
o 2. No

B. Otros tratamientos mdicos

7.9.Tipo de tratamiento
quirrgico

7.8.Tratamiento quirrgico
o

1. S

2. No

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

o
o

1. Drenaje de absceso
4. Fasciotoma

o
o

2. Limpieza quirrgica
5. Injerto de piel

o
o

3. Desbridamiento
6. Amputacin

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS

ACCIDENTE OFDICO (Cd INS: 100)

VARIABLE

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID
C. Nmero de identificacin

CATEGORAS Y DEFINICIN

CRITERIOS SISTEMATIZACIN

OBLIG

* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad

* Se relaciona con el tipo de documento de identidad que tiene el
del paciente.
paciente que est siendo notificado. Diligencie una sola opcin en esta
* El tipo y nmero de documento debe coincidir con la
variable.
informacin ingresada en la ficha de datos bsicos.

SI

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir continuar con el ingreso de la informacin.

SI

5. DATOS DEL ACCIDENTE

5.1 Fecha del accidente

Formato da-mes-ao

Diligencie exactamente la direccin donde ocurri el evento.

Si ocurri en una va pblica, busque la direccin que ms se
5.2 Direccin del lugar donde ocurri el aproxime al sitio donde ocurri el accidente.
Si el accidente fue en lugar abierto, indique las caractersticas ms
accidente
exactas donde ocurri el evento, sealando lugares o aspectos que
caractericen el espacio.
Marque con una X la opcin segn corresponda.
1 = Recreacin
2 = Agricultura
3 = Oficios domsticos
5.3 Actividad que se realizaba en el momento
5 = Recoleccin de desechos
del accidente
6 = Actividad acutica
8 = Caminar por senderos abiertos
9 = Caminar por troha
7 = Otro Cul?

NO

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

continuar con el ingreso de la informacin.
La categora de Cul? Se activa siempre y cuando seleccione
la opcin 7 = Otra.
Si seleccion la opcin 7= Otra debe escribir cul actividad se
encontraba realizando la persona

SI

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

En la ficha se enlistan opciones que corresponden al tipo de acciones que se
continuar con el ingreso de la informacin.
realizaron al ocurrir el accidente antes de consultar y ser atendido en
Si seleccion la opcin 7= Otra debe escribir cul otra
cualquier servicio de salud. Marque la opcin segn corresponda el caso.
atencin inicial recibi el afectado

SI

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

Indague si la persona agredida emple alguna de las prcticas no mdicas
continuar con el ingreso de la informacin.
5.5 La persona fue sometida a prcticas no
relacionadas para el manejo del accidente. Marque cualquiera de las
Si seleccion la opcin 5= Otra debe escribir cul otra
mdicas?
opciones 1, 2, 3, 4 5=Otra
prctica no mdica empleada

SI

5.4 Tipo de atencin inicial

5.6 Localizacin de la mordedura

Verifique el lugar de la lesin ocasionada por la mordedura, y marque

la opcin segn su ubicacin.

SI

5.7 Hay evidencia de huellas de colmillos?

Verifique si en el sitio de la mordedura se encuentran las marcas de los

colmillos.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
Marque la opcin segn corresponda
continuar con el ingreso de la informacin.
1 = Si
2 = No

SI

Indague al afectado o los familiares si en el momento del accidente fue

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
5.8 La persona vi la serpiente que la posible ver la serpiente agresora, marque segn corresponda
1 = Si
continuar con el ingreso de la informacin.
mordi?
2 = No

SI

5.9 Se captur la serpiente?

Pregunte al paciente o sus acompaantes si luego del accidente, capturaron

la serpiente agresora, marque segn corresponda
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
1 = Si
contiuar con el ingreso de la informacin.
2 = No

SI

5.10 Agente agresor, idetificacin de gnero

De acuerdo con las caractersticas como color, tamao, forma de la cola,

nombre comn, entre otras, mencionadas por el afectado o la familia Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
identifique a cul de los gneros pertenece la serpiente agresora,; esta continuar con el ingreso de la informacin.
informacin es muy relevante para el tratamiento, marque segn Si seleccion la opcin 6= Otra debe escribir cul otro gnero
corresponda

SI

5.11 Agente agresor, nombre comn

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

En cada regin se encuentran diferentes nombres comunes para las
continuar con el ingreso de la informacin.
serpientes, indague la informacin al paciente o los acompaantes y marque
Si seleccion la opcin 15= Otra debe escribir cul otro
segn corresponda
nombre comn fue mencionado

SI

6.1 Manifestaciones locales

Variable que tiene como opciones de respuesta 1 = Si, 2 =

No. Indique en el sistema en cada opcin el criterio segn
Variable con mltiples opciones de respuesta .Marque con una X los signos
corresponda.
clnicos presentes en la zona de la mordedura
Si seleccion la opcin Otra debe escribir cul otra
manifestacin local se present

SI

6.2 Manifestaciones sistmicas

Variable que tiene como opciones de respuesta 1 = Si, 2 =

No. Indique en el sistema en cada opcin el criterio segn
Variable con mltiples opciones de respuesta .Marque con una X los signos y
corresponda.
sntomas que se presentaron luego del accidente
Si seleccion la opcin Otra debe escribir cul otra
manifestacin sistmica se present

SI

6. CUADRO CLNICO

6.3 Complicaciones locales

Variable que tiene como opciones de respuesta 1 = Si, 2 =

No. Indique en el sistema en cada opcin el criterio segn
Variable con mltiples opciones de respuesta .Marque con una X las
corresponda.
complicaciones que se ha presentado en el sitio de la mordedura
Si seleccion la opcin 6= Otra debe escribir cul otra
complicacin local se present

SI

6.4 Complicaciones sistmicas

Variable que tiene como opciones de respuesta 1 = Si, 2 =

No. Indique en el sistema en cada opcin el criterio segn
Variable con mltiples opciones de respuesta .Marque con una X las
corresponda.
alteraciones sistmicas que han complicado el cuadro clnico
Si seleccion la opcin 6= Otra debe escribir cul otra
complicacin sistmica se present

SI

6.5 Gravedad del accidente

Teniendo en cuenta las manifestaciones clnicas locales y sistmicas, as

Diligencie la variable segn la opcin de respuesta, de lo
como las complicaciones, ms los resultados de las pruebas de laboraorio en
contrario el sistema no permitir continuar con el ingreso de
el caso de estar disponibles, debe clasificar el accidente en leve, moderado y
la informacin.
grave lo cual determinar el manejo especfico

SI

7.1 Emple suero?

Diligencie la variable segn la opcin de respuesta, de

El manejo especfico para el accidente ofdico es el suero antiofdio, marque
lo contrario el sistema no permitir continuar con el
con una X si ordena o no el uso del suero
ingreso de la informacin.

SI

7.2 Tiempo transcurrido

Variable que debe ser diligenciada en formato hora

El es tiempo en das u horas desde que ocurri la mordedura hasta el inicio
militar. Depende de la variable 7.1 Emple suero?
del suero antiofdico
Opcin 1 = Si

NO

7.3 Tipo de suero antiofdico

Verifique que tipo de suero se encuentra en la IPS y seleccione de las tres

opciones cul va a emplear en este caso, marque con una X:
Variable que depende de la variable 7.1 Emple
1 = Antiofdico polivalente
suero? Opcin 1 = Si
2 = Antiofdico monovalente
3 = Anti-coral

NO

7.4 Reacciones a la aplicacin del suero

Tras la administracin del suero, verifique si el paciente present alguna

reaccin y marque con X la opcin segn corresponda.:
Variable que depende de la variable 7.1 Emple
1 = Ninguna
suero? Opcin 1 = Si
2 = Localizada
3 = Generalizada

NO

7.5 Dosis de suero (ampollas)

Escriba la cantidad total de ampollas de suero empleadas para el manejo de Variable que depende de la variable 7.1 Emple
este paciente en su institucin.
suero? Opcin 1 = Si

NO

7.6 Tiempo de administracin del suero

Corresponde al tiempo transcurrido desde el inicio de la aplicacin del suero Se debe diligenciar el espacio para horas y para minutos
antiofdico hasta la terminacin del mismo en su institucin
Depende de la variable 7.1 Emple suero? Opcin 1 = Si

NO

7.7 Remitido a otra institucin?

Diligencie esta variable marcando Si en el caso que usted remita al paciente Diligencie la variable segn la opcin de respuesta, de
a otra institucin, o NO en el caso que el paciente reciba todo en lo contrario el sistema no permitir continuar con el
ingreso de la infromacin.
tratamiento en su institucin

SI

7.8 Tratamiento quirrgico

Diligencie la variable segn la opcin de respuesta, de

Marque Si, en el caso que el paciente haya sido intervenido quirrgicamente
lo contrario el sistema no permitir continuar con el
a causa del accidente y No en el caso contrario
ingreso de la informacin.

SI

7.9 Tipo de tratamiento quirrgico

Variable con mltiples opciones de respuesta .Seleccione cuales Variable que se activa dependiendo de la respuesta en
procedimientos se realizaron para el manejo del paciente
la variable 7.8 opcin 1 = Si

NO

7. ATENCIN HOSPITALARIA
A. Tratamiento especfico (suero antiofdico)

B. Otros tratamientos mdicos