SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA Subsistema de Informacin SIVIGILA Ficha de notificacin

Mortalidad por y asociada a desnutricin en menores de cinco aos cdigo INS: 112
RELACIN CON DATOS BSICOS A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. N de identificacin
REG-R02.003.0000-050 V:00 AO 2012

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID |

5. INFORMACIN DE LA MADRE 5.1 Primer Nombre 5.3 Primer Apellido 5.5 Tipo de documento
Tarjeta de identidad Registro civil Cdula de ciudadana Cdula de Extranjera Pasaporte Adulto sin identificacin

5.2 Segundo Nombre 5.4 Segundo Apellido

5.6 Nmero de identificacin

5.7 Nivel educativo de la madre 1- Primaria 2 - Secundaria

5.8 Estrato socioeconmico 3 - Superior 4- Tcnico 5- Ninguna

1 2 3 4 5

5.9 Nmero de menores de 5 aos en

6 el hogar

6. SITIO DE DEFUNCIN 6.1 Sitio de defuncin

1- IPS (hospital/clnica) 2- IPS (centro/puesto de salud) 3 -Va pblica 4- Durante el traslado 5- Domicilio 7- Otro

7. ANTECEDENTES DEL MENOR 7.1 Peso al nacer

Gramos

7.2 Talla al nacer

.
Centmetros

7.3 Tiempo en que el nio, nia recibi lactancia materna

7.6 Peso actual

7.7 Talla o longitud actual

.
Kilogramos Centmetros

7.4 Edad de inicio de la alimentacin complementaria (alimentos diferentes a la Meses leche materna) 7.8 Esquema de vacunacin completo para la edad 1- S 2- No 3- Desconocido

7.5 Inscrito en crecimiento y desarrollo 1- S

Meses

2- No 7.9 Referido por carn de vacunacin 1- S 2- No

7.10 Clasificacin actual peso / edad

7.11 Clasificacin actual talla-longitud / edad

7.12 Clasificacin actual peso / talla-longitud

: <-3 Peso muy bajo para la edad o desnutricin global severa

: <-2 Talla baja para la edad o retraso en talla

1
3 4 5 6

: <-3 Peso muy bajo para la talla o desnutricin aguda severa : >= -2 a < -1 Riesgo de bajo peso para la talla : >= -1 a <=1 Peso adecuado para la talla : >1 a <=2 Sobrepeso : > 2 Obesidad

2 : <-2 Peso bajo para la edad o desnutricin aguda 3 : >= - 2 a <-1 Riesgo de bajo peso para la edad 4 : >=- 1 a < = 1 Peso adecuado para la edad

2 : <-2 Bajo peso para la talla o desnutricin aguda

2 : >= -2 a <-1 Riesgo de baja talla 3 : >= -1 Talla adecuada para la edad

7.13 Marque con una X los signos clnicos de desnutricin al momento de la muerte

1 Edema 2 Emaciacin o delgadez visible 3 Piel reseca o spera 8 CAUSAS DE MUERTE

4 Hipo o hiperpigmentacin de la piel 5 Lesiones en cabello 6 Anemia detectada por palidez palmar o de mucosas

* Registre las causas de muerte de conformidad con el certificado de defuncin 8.1 Causa directa de defuncin CIE 10 8.3 Descripcin de causas registradas en certificado de defuncin 8.3.1 Causa Antecedente b 8.3.2 Causa Antecedente c 8.2 Causa de muerte determinada por 1- Historia clnica 2- Autopsia verbal 8.3.3 Causa Antecedente d 3 - Necropsia 8.3.4 Otros estados patolgicos

9. ESPACIO EXLUSIVO PARA EL USO DE LOS ENTES TERRITORIALES - AJUSTE 9.1 La desnutricin fue la causa bsica de la defuncin?
correo:sivigila@ins.gov.co

9.1.1 CIE 10

1- S

9.2 La desnutricin fue una causa asociada u otro estado patolgico de la defuncin? 1- S 2- No

9.2.1 CIE 10

2- No
correos:sivigila@ins.gov.co/ ins.sivigila@gmail.com

9.3 Descripcin de demoras encontradas 1- S 2- No 9.3.1 Demora 1 1- S 2- No 9.3.2 Demora 2 1- S 2- No 9.3.3 Demora 3 9.3.4 Demora 4 1- S 2- No

9196468676