Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis

Microscopa - Normas Tcnicas

ARGENTINA 2000

AUTORIDADES

PRESIDENTE DE LA NACION Dr. Fernando DE LA RA MINISTRO DE SALUD Dr. Hctor Jos LOMBARDO SECRETARIO DE ATENCIN SANITARIA Dr. Arnoldo Vctor CASTILLO SUBSECRETARIO DE PROGRAMAS DE PREVENCIN Y PROMOCIN Dr. Javier Oscar VILOSIO DIRECCIN NACIONAL DE MEDICINA SANITARIA A/C Dr. Francisco MARTINI DIRECCIN DE EPIDEMIOLOGA A/C Dr. Anibal REINALDO SUBSECRETARIO DE INVESTIGACIN Y TECNOLOGA Dr. Ernesto PODEST ADMINISTRACIN NACIONAL DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD DR. CARLOS G. MALBRAN A/C Dr. Andrs RUZ INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Dra. Mara Ins DEMITRI INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DR. EMILIO CONI A/C Dr. Alberto MARCHESE

MICROSCOPA: NORMAS TCNICAS

Documento elaborado sobre la base de un borrador preparado por: OMAR LATINI

Comit de redaccin: LUCA BARRERA OMAR LATINI MARA DELFINA SEQUEIRA ELSA ZERBINI

Santa Fe, Argentina, 2000.

INDICE
INTRODUCCIN ____________________________________________________ LA MUESTRA ______________________________________________________ 1.1. CALIDAD DE LA MUESTRA _____________________________________ 1.2. OBTENCION ESPONTANEA DEL ESPUTO __________________________ 1.3. METODOS ESPECIALES PARA OBTENER MUESTRAS DE ESPUTO _ 1.3.1. Induccin de esputo_____________________________________________ 1.3.2. Lavado gstrico ________________________________________________ 1.3.3. Lavado bronquial_______________________________________________ 1.3.4. Hisopado larngeo ______________________________________________ 1.4. NUMERO DE MUESTRAS Y MOMENTO DE LA RECOLECCION DE ESPUTO 1.5. EL ENVASE_____________________________________________________ 1.6. CONSERVACION Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS DE ESPUTO ___ 1.7. RECEPCION DE LA MUESTRA __________________________________ LA BACILOSCOPIA________________________________________________ 5 6 6 6 7 7 8 8 9 9 10 11 12 13 13 13 13 14 14 16 18 21

2.1. LUGAR DE TRABAJO ___________________________________________ 2.2. REACTIVOS ____________________________________________________ 2.2.1. Preparacin ___________________________________________________ 2.2.2. Precauciones con los colorantes ___________________________________ 2.3. PREPARACION DEL EXTENDIDO ________________________________ 2.4. COLORACIN DE ZIEHL-NEELSEN _______________________________ 2.5. OBSERVACION MICROSCOPICA__________________________________ 2.6. CONSERVACION Y ELIMINACION DE LAS LMINAS _______________ NORMAS MINIMAS DE BIOSEGURIDAD PARA LABORATORIOS QUE REALIZAN BACILOSCOPAS ___________________________________________________ 3.1. PERSONAL _____________________________________________________ 3.2. PRECAUCIONES GENERALES DE TRABAJO _______________________ 3.3. PRECAUCIONES EN LA TOMA Y CONSERVACIN DE MUESTRAS ___ 3.4. PRECAUCIONES PARA LABORATORIOS QUE REALIZAN BACILOSCOPAS SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACIN_____________________________ BIBLIOGRAFA _____________________________________________________

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INTRODUCCIN
Mycobacterium tuberculosis, bacilo productor de la tuberculosis, se transmite de persona a persona por medio de la tos de los enfermos con lesiones pulmonares abiertas que expectoran bacilos. Se estima que alrededor de un tercio de la poblacin mundial, dos mil millones de personas, estn infectadas con l; aproximadamente 8 millones de ellos enferman anualmente, de los cuales cerca de un milln mueren por la enfermedad, an cuando se cuenta con tcnicas de diagnstico sencillas y tratamientos eficaces. En Argentina se notifican aproximadamente 13.000 casos anuales, de los cuales 6.000 son enfermos con formas pulmonares que eliminan bacilos con la expectoracin y mantienen la transmisin del bacilo mientras no son diagnosticados y tratados adecuadamente. El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis y los Programas Provinciales tienen como objetivo principal diagnosticar tempranamente los casos infectantes y tratarlos con esquemas eficaces y modalidades que aseguren una curacin cercana al 100%. El primer paso para cumplir estos objetivos es contar con laboratorios que le aseguren a los enfermos un diagnstico rpido, seguro y accesible; para ello desde hace varias dcadas se ha ido conformando la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis de la que participan ms de 600 laboratorios de dependencia oficial: nacionales, provinciales y municipales, a los que se agregan laboratorios privados y de obras sociales, que deben asegurar que cualquier habitante del pas pueda acceder al diagnstico de la enfermedad, como paso previo a su curacin. Se estima que hay en promedio un laboratorio con microscopio cada 40.000 habitantes, aunque si se toman en cuenta los mayores de 15 aos en quienes se aplica sistemticamente la baciloscopa la oferta de servicio es mucho mayor. Esta Red no slo tiene por objetivo garantizar el acceso fcil al diagnstico, sino tambin que las tcnicas que utilicen sus integrantes sean las ms adecuadas a las necesidades de la poblacin y que se realicen con la mejor calidad. La baciloscopa es la tcnica que mejor se adapta a las necesidades del Programa de Control ya que detecta los casos ms infectantes, es sencilla, puede realizarse en cualquier laboratorio que cuente con un microscopio, es econmica y puede ser fcilmente estandarizada para garantizar la calidad en todo el territorio nacional. La estandarizacin de la baciloscopa se basa en normas que garantizan que las tcnicas propuestas han sido el producto de amplios ensayos mundiales realizados por organizaciones internacionales como la OPS/OMS y la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER). El primer Manual de Laboratorio utilizado en nuestro pas fue una adaptacin del Manual de Bacteriologa de la Tuberculosis escrito por el Dr. Luis Herrera Malmsten, bacterilogo chileno, a solicitud de la Organizacin Panamericana de la Salud en 1973. Esa adaptacin fue utilizada durante ms de una dcada en todos los laboratorios del pas, hasta que un Comit Asesor de la OPS/OMS, convocado por el Centro Panamericano de Zoonosis (CEPANZO), reunido en Mxico en 1983, actualiz las normas a las nuevas necesidades de los pases de Amrica Latina; estas nuevas normas fueron adoptadas por la Comisin Argentina de Bacteriologa de la Tuberculosis y han sido utilizadas, en sus cuatro captulos, hasta el presente.(Notas Tcnicas CEPANZO N 26, 27, 28 y 29/1988). Si bien despus de quince aos los avances en la tecnologa han introducido variantes en la bacteriologa, la baciloscopa aun sigue siendo la tcnica de eleccin para el objetivo principal de cortar la cadena de transmisin mediante el diagnstico de los casos bacilferos, su tratamiento efectivo y su curacin y contina siendo el mtodo ms rpido de diagnstico. Sin embargo algunos cambios se han producido, especialmente con la asociacin de TBC-SIDA, que hacen que se crea conveniente actualizar las normas, especialmente en lo que respecta a la toma y conservacin de algunas muestras y a la aplicacin de normas bsicas de bioseguridad que garanticen el trabajo confiado y seguro.

LA MUESTRA
Para que el laboratorio pueda obtener resultados confiables no slo es necesario que ejecute las tcnicas en forma correcta, sino que cuente con una buena muestra, entendindose por tal la que proviene del sitio de la lesin que se investiga, obtenida en cantidad suficiente, colocada en un envase adecuado, bien identificada y conservada y transportada correctamente. Mycobacterium tuberculosis se disemina por todo el organismo por lo que la enfermedad puede manifestarse en cualquier rgano; de all que las muestras que puedan procesarse para diagnstico o control son muy variadas: esputo, orina, lquido cefalorraqudeo, lquido pleural, lquido asctico, sangre, pus de cavidades abiertas, biopsias y otros. La localizacin pulmonar es la ms frecuente debido a que el bacilo necesita una buena presin de oxgeno para desarrollar y lo consigue principalmente en ese rgano que, por otra parte, es el primer lugar en el que se instala al infectar al hombre. Cerca del 85% de las tuberculosis tienen localizacin pulmonar y estos enfermos, adems de padecer casi siempre enfermedad severa, son a su vez los que mantienen la infeccin pues diseminan los bacilos con la tos, estornudos o al hablar. El Programa de Control de la Tuberculosis se centra prioritariamente en la deteccin temprana de estos enfermos, razn por la cual la muestra de mayor rendimiento y la que se procesa con mayor frecuencia en el laboratorio es el esputo. Este captulo se dedic ar a la toma de muestras de origen pulmonar, dejando la obtencin de otras muestras para cuando se trate el cultivo.
1.1. CALIDAD DE LA MUESTRA

Para el xito de cualquier anlisis de laboratorio se debe contar con una buena muestra; en este caso, la muestra de catarro mucopurulento proveniente de pulmn es la que ms garantiza que si hay bacilos se puedan observar o aislar. Las secreciones nasales, farngeas o la saliva no son buenas muestras, aunque no deben desecharse pues siempre existe la posibilidad de que los bacilos hayan quedado en la boca, nariz o faringe.
1.2. OBTENCION ESPONTANEA DEL ESPUTO

El hecho ms importante es el de comunicar al Sintomtico Respiratorio (SR) con mucha claridad qu debe obtener y cmo y dnde hacerlo . Para ello, la persona que da las instrucciones debe usar el lenguaje que el paciente entienda. La palabra que define la buena muestra es diferente en cada regin y en general el SR la identifica perfectamente (gallo, pollo, gargajo, del fondo del pecho, etc.). Elija un lugar adecuado para que el SR produzca la expectoracin: por ejemplo una pequea habitacin bien ventilada y con mucho sol si se dispone de ella o algn lugar abierto que permita intimidad, tal como un espacio no concurrido del patio del Servicio de Salud. No utilizar lugares cerrados o muy concurridos tales como consultorios mdicos o baos. (Ver Bioseguridad). Entregue al SR el envase de recoleccin rotulado con su nombre o nmero de identificacin y el servicio que lo solicita. Estos datos deben ser escritos en la pared del frasco y no en la tapa para evitar errores, con rtulos que no se despeguen o con lpiz indeleble.

Instruya al SR indicndole que debe inspirar profundamente llenando sus pulmones de aire tanto como sea posible, retenerlo un momento y luego expulsarlo violentamente desde el abdomen, tratando de arrastrar las secreciones del pulmn. Debe recoger en el envase el esputo producido tratando de que entre en su totalidad sin mancharse las manos o las paredes externas del frasco. En caso de que esto ltimo sucediera, aconsejar que limpie el frasco con un papel y las manos con agua y jabn. Este procedimiento debe repetirlo otras dos veces, colocando todas las secreciones en el mismo frasco.

Cuando reciba la muestra, observe por fuera del frasco si la misma es de buena calidad: mucopurulenta o mucosa. Si es saliva o secrecin nasal no la descarte porque an as puede contener bacilos. Registre esta caracterstica en el Registro de Laboratorio, insista en las instrucciones e indique que recoja otra muestra.

1.3. METODOS ESPECIALES PARA OBTENER MUESTRAS DE ESPUTO

Siempre se debe intentar conseguir expectoracin espontnea; en los casos poco frecuentes en que no pueda lograrse pueden utilizarse otras formas tales como la induccin de esputo o la recuperacin de secreciones por otros medios. Esta ltima no es tan buena como el esputo por lo que se aplica slo a nios, enfermos siquitricos o ancianos.
1.3.1. Induccin de esputo

- Se debe nebulizar con soluciones normotnicas (solucin fisiolgica) o ligeramente hipertnicas, a temperatura apenas superior a la corporal, a fin de fluidificar las secreciones y ayudar a su eliminacin.

- Se hace kinesioterapia o, por lo menos, drenaje postural acostando al paciente con la almohada debajo del trax y la cabeza por fuera de la camilla y ms baja, de tal forma de facilitar el descenso de la expectoracin. - Se recoge la primera expectoracin producida despus de la nebulizacin y se entrega un segundo frasco para que la persona recoja las secreciones producidas en las 24 horas siguientes. Por razones de bioseguridad no es aconsejable utilizar este mtodo a menos que se cuente con sistemas de esterilizacin adecuados o mscaras descartables y salas de nebulizaciones aisladas, ventiladas y soleadas que impidan la transmisin de bacilos por los aerosoles formados. (Ver Bioseguridad).
1.3.2. Lavado gstrico

Se utiliza para detectar bacilos en el esputo ingerido y alojado en el estmago. La baciloscopa de lavado gstrico tiene valor relativo ya que habitualmente contiene pocos bacilos y, por otra parte, es frecuente que contenga micobacterias ambientales que pueden estar alojadas en el estmago. Siempre que sea posible, se debe cultivar este tipo de muestras . - Nmero de muestras: al menos tres. - Envase: el aconsejado para esputo, siempre que tenga el volumen adecuado. - Momento de la recoleccin: por la maana al despertar, con el paciente en ayunas dado que la ingesta de alimentos hace que la expectoracin ingerida pase al intestino. Si es un lactante es conveniente que no est presente la madre en el momento de la toma de muestra porque su presencia puede incentivar los movimientos peristlticos. - Tcnica: sondeo gstrico realizado por mdico o enfermera con experiencia, con sonda nasal, de longitud adecuada y de dimetro adecuado a la edad del nio. Una vez que la sonda llega al estmago, aspire con jeringa sin que la succin provoque dao. En caso de no obtenerse material inocule 10 a 15 c.c. de agua destilada o solucin fisiolgica estril y recoja inmediatamente. - Conservacin: coloque el material en el frasco adecuado y envelo inmediatamente al laboratorio, ya que debe ser procesado en las 6 horas siguientes a la obtencin para ser cultivado. Normalmente es posible evitar demoras porque la toma de muestra se realiza en forma programada. Si por alguna causa inevitable no es posible, debe neutralizar el material con una solucin de bicarbonato de sodio al 10% o fosfato trisdico anhidro al 10% y conservarlo en heladera por no ms de 24 horas hasta el momento del envo. - Procesamiento: Para realizar la baciloscopa es necesario centrifugar previamente la muestra durante 20 minutos a 2.500g.
1.3.3. Lavado bronquial

La obtencin de esta muestra est reservada a mdicos especialistas. Siempre que sea factible debe ser cultivada. Antes de tomar la muestra deben realizarse, de ser posible, baciloscopas de al menos dos muestras espontneas de esputo para intentar detectar la enfermedad sin procedimientos invasivos y evitar la contaminacin innecesaria del broncofibroscopio con bacilos. Las maniobras utilizadas suelen producir expectoracin en las 24 horas posteriores, razn por la que debe entregarse un frasco al enfermo para que las recoja y entregue en el laboratorio.

Las salas de fibroscopa y el personal que la realiza deben contar con todos los requisitos de bioseguridad. Se deben aplicar rigurosos procedimientos de esterilizacin y lavado del broncoscopio para evitar la transmisin de tuberculosis con dispositivos contaminados y la generacin de falsos resultados positivos por la presencia de bacilos remanentes, vivos o muertos.
1.3.4. Hisopado larngeo

A causa del escaso nmero de bacilos que suele contener esta muestra, las molestias que ocasiona al paciente y los riesgos potenciales para la persona que toma la muestra, se aconseja utilizar esta tcnica cuando no es posible obtener otro tipo de muestra. Es conveniente procesar esta muestra por cultivo siempre que sea posible para poder detectar el bajo nmero de bacilos y debido a que las fibras de algodn pueden producir resultados falsos positivos en la baciloscopia. - Nmero de muestras: tres hisopados en das consecutivos. - Envase: tubo de ensayo con tapn de algodn conteniendo un hisopo de algodn montado en alambre de acero o varilla de madera flexibles de aproximadamente 30cm de longitud. - Momento de la recoleccin: por la maana, preferentemente en ayunas ya que suele provocar nuseas en el momento de la recoleccin. - Tcnica: una vez sentado el paciente solictele que levante la cabeza, abra la boca y saque la lengua y tmesela con dos dedos de la mano izquierda cubierta con guantes o bien con un trozo de gasa. Introduzca el hisopo levemente humedecido con agua destilada o solucin fisiolgica estril hasta la laringe; pida al paciente que tosa e imprima al hisopo un movimiento circular suave tratando de recoger las secreciones de esa zona. Retire el hisopo tratando de no tocar las partes blandas de la boca e introdzcalo en el tubo de ensayo. Debe ser enviado lo antes posible al laboratorio para su procesamiento. El operador debe utilizar guardapolvo largo con mangas, guantes, barbijo o mscara rgida y en lo posible anteojos.
1.4. NUMERO DE MUESTRAS Y MOMENTO DE LA RECOLECCION DE ESPUTO

Como la eliminacin de los bacilos por el esputo no es regular y permanente, es conveniente analizar ms de una muestra de cada SR para el diagnstico de la tuberculosis. En las condiciones habituales del Programa de Control se considera suficiente obtener dos muestras por SR ; en caso de que ambas fueran negativas y el mdico tenga otros elementos para sospechar que puede tratarse de tuberculosis, se debe pedir una tercera muestra y tambin, de ser posible, un cultivo. La primera muestra debe ser tomada siempre en el momento de la consulta (muestra inmediata) cuando el mdico u otro personal del equipo de salud identifican al SR, es decir a cualquier consultante que ha estado tosiendo por ms de 15 das. La segunda muestra la debe conseguir el p aciente en su casa o en la internacin por la maana al despertar (muestra matinal). Si bien la primera suele tener menor rendimiento que la segunda, al tomarla asegura que al menos se pueda analizar una muestra del SR. De todas formas, deben hacerse los mayores esfuerzos para que la persona regrese con la segunda muestra. Si se decide tomar una tercera muestra, sta puede ser recogida en el momento en que el SR entrega la segunda o bien se debe solicitar una nueva muestra matinal.

Para control de tratamiento se aconseja examinar con baciloscopa una muestra por mes, poniendo nfasis en las muestras del segundo y cuarto mes y en la del final del tratamiento. PARA FACILITAR LA LOCALIZACION DE CASOS DE TUBERCULOSIS LAS MUESTRAS PRODUCIDAS POR LOS SR DEBEN PODER SER TOMADAS O ENTREGADAS A CUALQUIER HORA DEL DIA EN QUE EL SERVICIO ESTE ABIERTO, EN EL MOMENTO MAS ADECUADO PARA EL PACIENTE.

Es recomendable que el laboratorio no d turnos de recepcin de muestras. Luego puede regular el momento en que las procesa ya que el esputo puede conservarse varios das, sobre todo si slo va a ser examinado por baciloscopa. An as, debe considerarse que la demora en la entrega de un resultado positivo puede demorar el inicio del tratamiento, prolongar el perodo durante el cual el paciente permanece infeccioso o determinar que pierda un enfermo. Por lo tanto, el examen debe ser realizado con la mayor premura posible, dentro de una rutina lgica de trabajo. Lo ideal es entregar el informe dentro de 24 horas de recibida la muestra.
1.5. EL ENVASE

El envase ms adecuado debe tener las siguientes caractersticas: - Boca ancha: de no menos de 50 mm de dimetro, para que el paciente pueda depositar la expectoracin con facilidad dentro del envase, sin ensuciar sus manos o las paredes del frasco y para que en el laboratorio se pueda seleccionar y tomar la partcula ms adecuada para realizar el extendido. - Cierre hermtico: en lo posible con tapa a rosca, para evitar derrames durante el transporte y la produccin de aerosoles cuando se abre en el laboratorio. - Capacidad adecuada: entre 30 y 50 c.c., para evitar derrames y facilitar la seleccin de la partcula til. - Transparente: para poder observar la calidad de la muestra cuando la entrega el SR. - Descartable: preferentemente de plstico, para facilitar su eliminacin. No se recomienda limpiar frascos de vidrio ya usados y volverlos a usar, para evitar posibles errores y minimizar la manipulacin de material potencialmente infeccioso. El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis facilita generalmente frascos de recoleccin en cantidad suficiente, con caractersticas similares, aunque no siempre iguales, a las descriptas, que han demostrado ser en general adecuados. Los envases se deben solicitar a lo s Responsables Provinciales de la Red de Laboratorio de Tuberculosis o al Responsable Provincial del Programa.

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1.6. CONSERVACION Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS DE ESPUTO

Es necesario que la muestra llegue lo antes posible al laboratorio que va a realizar la baciloscopa o el cultivo. En general, tanto para baciloscopa como para cultivo se recomienda no dejar transcurrir ms de siete das entre el momento de la recoleccin de la muestra y el del procesamiento en el laboratorio. La muestra debe ser conservada de preferencia en heladera o, de no ser posible, en un lugar fresco. Es til contar con un envase de plstico con tapa, del tipo de los que se utilizan para conservar alimentos, de alrededor de 15 por 40 cm, de altura ligeramente superior a la de los envases utilizados, en cuyo interior se adapta una base de telgopor agujereada con crculos de dimetro ligeramente superior al de los envases, para conservar all las muestras. Estos envases son tiles para conservar muestras en heladera o bien para su transporte. En un Servicio de Salud que no tiene laboratorio , el personal debe conocer a qu laboratorio debe enviar las muestras, con qu frecuencia y por cul medio de transporte . El responsable Provincial de la Red de Laboratorios de Tuberculosis lo ayudar a resolver estos problemas. Si las muestras van a ser procesadas slo por baciloscopa y conservadas por varios das, puede agregar unas 10 gotas de fenol al 5 % en el momento de recibirlas, agitarlas levemente y dejarlas al menos 30 minutos; e desinfectante mata a todos los grmenes del esputo, incluyendo a las ste micobacterias, pero aun as stas se colorean por la tcnica de Ziehl-Neelsen. En el transporte de las muestras deben considerarse tres condiciones importantes: - proteccin del calor excesivo; - proteccin de la luz solar; - acondicionamiento de tal forma que no haya riesgo de derrames. Si no se dispone de cajas de plstico con divisiones interiores para el transporte, las muestras pueden ser acondicionadas en cajas de cartn grueso; se debe comprobar que los envases estn cerrados hermticamente (en algunos casos conviene sellarlos con tela adhesiva o cinta de enmascarar), luego de lo cual se deben envolver en dos bolsas de polietileno, haciendo un nudo seguro con cada bolsa, encima de la tapa, de manera que sujete firmemente cada frasco. Acondicionar los frascos as envueltos en la caja con relleno de papel de diario para mantenerlos firmes. Cada envo debe ser acompaado por las hojas de solicitud de examen correspondiente o al menos por una lista de datos de los pacientes: nombre y apellido, servicio, aclaracin sobre si es muestra para diagnstico (1 o 2) o para control de tratamiento indicando el mes. En lo posible se debe elegir el medio de transporte que garantice mayor rapidez y confianza en la entrega. Es conveniente que se le anticipe al laboratorio que va a recibir las muestras el correspondiente envo. De ser posible, se debe establecer das de la semana en que se efectuarn regularmente los envos, el medio de transporte y el horario de llegada.
Extendidos fijados

En casos excepcionales puede ser necesario realizar extendidos de esputo sobre el portaobjetos para enviarlos al laboratorio para su coloracin y lectura; en esa circunstancia se debe tomar a l precaucin de tratar previamente el esputo con 10 gotas de fenol al 10% y despus de una hora realizar el extendido siguiendo las indicaciones que se vern en el Captulo de Baciloscopa. En ese tiempo los
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bacilos habrn muerto pero mantienen su capacidad de teirse con la fucsina. Es conveniente hacer dos extendidos de cada muestra. Despus de 24 horas de contacto con fenol el material puede descartarse quemando el frasco en el pozo de incineracin del servicio. 1.7. RECEPCION DE LA MUESTRA Cada vez que en el laboratorio se reciben las muestras se debe: - Comprobar que estn bien identificadas; - Desinfectar el exterior de los envases con algodn con fenol al 5% si se han producido pequeos derrames durante el transporte. Si el derrame ha sido masivo esterilizar toda la caja en autoclave o incinerarla. - Notificar al servicio que deriv las muestras, en caso de ser necesario, los inconvenientes que se observan, especialmente en la calidad y cantidad de los esputos y en la forma de envo.

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LA

BACILOSCOPIA

El examen microscpico directo o baciloscopa es la tcnica fundamental para el diagnstico y el control del tratamiento de la tuberculosis pulmonar del adulto. La tcnica se basa en la capacidad que poseen casi exclusivamente las micobacterias de incorporar la fucsina fenicada y retenerla frente a la accin de decolorantes como la mezcla de cido y alcohol: cido-alcohol resistencia. Esta propiedad se debe al alto contenido en lpidos, principalmente cidos miclicos, que poseen las micobacterias en la pared celular.
2.1. LUGAR DE TRABAJO

La baciloscopa puede realizarse en laboratorios de cualquier complejidad, que posean un microscopio con lente de inmersin en buenas condiciones. Slo debe contarse con un mnimo de condiciones edilicias y de recursos y seguirse normas bsicas sencillas que aseguren un trabajo de calidad y con riesgos mnimos. Se debe contar con una mesa o mesada para realizar los extendidos de aproximadamente 1 x 0,50m, en lo posible cubierta con material que pueda desinfectarse fcilmente con soluciones germicidas (cermica o azulejos sin junturas evidentes, frmica, acero o materiales similares); en caso de no contar con ellos se puede utilizar una bandeja de metal o vidrio de dimensiones aproximadas o bien cubrir el rea de trabajo con papel de diario impregnado en fenol al 5%. El rea de trabajo puede no ser exclusiva; donde existe un solo ambiente ste sirve para todas las actividades; en esos casos se recomienda disponer de un horario especial para realizar los extendidos y coloraciones, habitualmente el momento de menor movimiento, cuando se pueda restringir el paso de personas y cerrar la puerta. El equipo mnimo necesario para realizar los extendidos y la coloracin es: a.- Microscopio con objetivo de inmersin en buenas condiciones. b.- Envases para muestras, aplicadores de madera (o en su defecto ansas), frascos para soluciones colorantes, mechero preferentemente de gas aunque puede utilizarse uno de alcohol, lpiz marcador de vidrio (graso, tinta indeleble o de diamante), portaobjetos, pinza, receptculo para descartar los envases con muestras y frascos para fraccionar reactivos. c.- Material de vidrio aforado para preparar las soluciones. Puede no ser necesario si el Laboratorio de Referencia enva los colorantes y reactivos fraccionados para preparar un volumen determinado (un litro, medio litro). d.- Pileta o recipiente y un soporte para colorear los extendidos.

2.2. REACTIVOS 2.2.1. Preparacin

a.- Fucsina bsica fenicada. (Colorante bsico). Fucsina bsica Alcohol 95 GL Fenol acuoso* Agua destilada c.s.p. 3 g 100 ml 55 ml 1.000 ml

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Se disuelve la fucsina bsica en el alcohol, agitando suavemente y se agrega el fenol acuoso*; se deja reposar hasta el da siguiente; se agita suavemente y se agrega agua destilada para completar un litro. Se filtra.
* El fenol acuoso se prepara fundiendo con cuidado, en bao mara, el fenol en cristales con 100 ml de agua destilada por cada Kg de fenol (preferentemente calentado con calentador elctrico o con llama a baja intensidad y con la tapa del frasco ligeramente abierta); de esta manera se mantiene lquido y debe conservarse al abrigo de la luz para evitar su oxidacin.

b.- Solucin decolorante. - Acido clorhdrico p.a. 30 ml - Alcohol 95 GL 970 ml Agregar siempre el cido al alcohol, suavemente, y no al revs porque es peligroso. c.- Azul de metileno (Colorante de contraste). - Azul de metileno - Agua destilada 1 g 1.000 ml

Se disuelve el azul de metileno en el agua agitando suavemente, se lo deja reposar 24 horas, se agita y filtra.
2.2.2. Precauciones con los colorantes

- Los colorantes, especialmente la fucsina bsica, deben ser de buena calidad. De ser posible es conveniente que se realice una compra unificada para garantizar la misma calidad en todos los servicios de una provincia. Obsrvese que la pureza del colorante sea del 100%, de no ser as ajstense las cantidades teniendo en cuenta el grado de pureza. - Es conveniente preparar volmenes que se han de consumir en no ms de dos meses. Todo reactivo con caractersticas anormales (llamativamente precipitado, turbio, etc), o conservado por ms de 6 meses, debe ser descartado. - Los colorantes deben conservarse en frascos color caramelo o bien en envases comunes pero bien resguardados de la luz. - Fraccionar pequeos volmenes, previamente filtrados, que se han de usar en la semana. Lavar estos envases con frecuencia semanal, en lo posible enjuagndolos con alcohol, para disolver los cristales que pudieran haberse formado. - Si se usan colorantes comerciales consultar a los Responsables Provinciales de la Red de Laboratorios sobre su calidad ya que es muy variable.
2.3. PREPARACION DEL EXTENDIDO

Antes de comenzar a trabajar debe lavarse las manos y colocarse el guardapolvo. Tenga en cuenta las medidas de bioseguridad recomendadas ms adelante. La mejor medida para evitar riesgos y errores es la sistematizacin de las actividades que se han de realizar, tngalo en cuenta:

- Antes de comenzar a trabajar, disponga en la mesada todo lo necesario para realizar el extendido en el espacio despejado de la misma o en la bandeja: mechero, aplicadores o ansas, frasco con arena y fenol o alcohol, soporte para los extendidos, lpiz para marcar los portaobjetos, portaobjetos marcados con la numeracin de las muestras a procesar.

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- Es conveniente extender una hoja de papel absorbente en el rea de trabajo donde realizar los extendidos, la que descartar con el material a esterilizar, al finalizar el trabajo.

- Si marca los portaobjetos con lpiz graso hgalo en la parte posterior de los mismos para evitar que se pierda la identificacin durante la coloracin. - Disponga a su izquierda o derecha (siempre en la misma posicin) las muestras de acuerdo a numeracin creciente y los portaobjetos marcados delante de cada una de ellas. El portaobjetos se divide virtualmente en tres tercios, uno de ellos se utiliza para marcar el nmero correlativo de identificacin y los dos restantes se dejan para realizar el extendido. Se recomienda no procesar ms de doce muestras por vez para evitar accidentes y errores por cambio de muestra. - Tome la primera muestra y el portaobjetos correspondiente y colquelo entre usted y el mechero, tome el frasco con material y llvelo detrs de la llama de manera que sta quede entre usted y el frasco y bralo con cuidado. Esta posicin lo proteger de posibles formaciones de aerosoles al abrir el frasco. - Si usa palillo para realizar el extendido, parta el palillo en dos tratando de que las puntas queden speras y con las puntas de ambas mitades trate de levantar la partcula ms purulenta de la muestra y enrllela en una de ellas.

Si la muestra contiene varias porciones mucopurulentas trate de mezclarlas con movimientos suaves del palillo y luego tome una porcin de la mezcla, enrollndola en la punta de una de las mitades del palillo. Si usa ansa no descartable, qumela primero desde el mango hacia el aro, djela enfriar y luego seleccione la partcula ms purulenta. La seleccin de la partcula ms purulenta de la muestra es uno de los pasos ms importantes de la baciloscopa.

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- Coloque la partcula seleccionada sobre el portaobjetos cerca de la lnea divisoria y extindala con el palillo o el ansa con movimientos circulares, tratando de dispersarla por toda la superficie central, sin llegar a los bordes, en forma homognea. Coloque slo un extendido en cada portaobjetos El extendido debe quedar de grosor homogneo, cubriendo la mayor parte de los dos tercios del portaobjetos. Si es demasiado fino, es posible producir un resultado falso negativo, si es muy grueso, el material puede desprenderse durante la coloracin. El grosor adecuado es el que permite leer un texto impreso a travs del preparado. Este procedimiento debe realizarse teniendo el mechero entre usted y el portaobjetos. - Deje el extendido en un soporte para que se seque a temperatura ambiente; el extendido no debe calentarse a la llama mientras ste permanezca hmedo pues el calor fuerte deteriora los bacilos y no se colorean y puede generar aerosoles. - Si utiliz palillos deschelos en un frasco que contenga fenol al 5% o una solucin de hipoclorito de sodio concentrado comercial al 10%; si us ansa introdzcala en el frasco que contiene arena y fenol, psela con movimientos circulares por la arena y luego qumela con cuidado comenzando desde el mango avanzando lentamente hacia el aro. Puede utilizar un incinerador especial muy fcil de fabricar con elementos sencillos. - Cierre el envase y djelo en el lado opuesto a los que an no ha procesado, para evitar confusiones. Contine de la misma manera con cada una de las muestras siguientes.

FIJACIN DEL EXTENDIDO

- Espere a que las lminas se hayan secado al aire y luego pselas rpidamente sobre la llama dos o tres veces para fijar el extendido; no lo queme ni lo sobrecaliente.

Los extendidos deben ser coloreados lo antes posible, no deben quedar sin colorear hasta el da siguiente , ya que los bacilos permanecen vivos cuando son fijados slo con calor suave. Conserve las muestras hasta que haya realizado las coloraciones y lecturas y est seguro de que no necesitar realizar nuevos extendidos o enviarlas para cultivo. Cuando haya terminado, puede descartar las muestras colocndolas, junto con los palillos, en un recipiente para incineracin o autoclavado o bien colocndoles fenol al 5% o hipoclorito de sodio al 10% y dejndolas hasta el da siguiente, momento en que puede eliminarlas con los desechos habituales del laboratorio. Limpie la superficie de trabajo descartando los papeles con que pudiera haberla cubierto y pase fenol al 5% o hipoclorito de sodio al 10% sobre la superficie para desinfectarla. Descarte el barbijo o los guantes, si los ha usado, del mismo modo que las muestras.

2.4. COLORACIN DE ZIEHL-NEELSEN

Esta es la tcnica ms empleada en el mundo y ha sido recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) por ser la que asegura resultados reproducibles con un entrenamiento sencillo.

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Es tambin la ms econmica y alcanza la misma sensibilidad que la tcnica de fluorescencia si se le dedica tiempo suficiente a la lectura de cada frotis. Consta de tres tiempos: a.- Coloracin.

- Disponga dos varillas de vidrio sobre la pileta de lavado a una distancia de aproximadamente 5 cm entre una y otra; si por cualquier causa no desea colorear en la pileta puede utilizar alguna bandeja metlica o de vidrio. - Coloque las lminas fijadas conservando el orden numrico con el extendido hacia arriba y sin que se toquen entre ellas. - Vierta los reactivos y el agua suavemente evitando salpicaduras que pueden transferir material de un portaobjetos a otro y pueden generar aerosoles. - Cubra la superficie del extendido con fucsina bsica fenicada recientemente filtrada. Tambin se puede cubrir previamente el extendido con un trozo de papel de filtro que no sobresalga del portaobjeto y luego cubrir con la fucsina. Este papel evita que los posibles cristales de fucsina se asienten sobre el extendido. - Con la llama de un hisopo embebido en alcohol caliente suavemente por debajo de los extendidos con movimientos de vaivn hasta que observe que se desprenden los primeros vapores.

El calentamiento nunca debe ser tal que hierva la fucsina ya que a esta temperatura la pared de los bacilos se destruye y no se colorean. - En el trmino de aproximadamente cinco minutos debe calentar tres veces hasta emisin de vapores; este tiempo y estas temperaturas son suficientes para que la fucsina penetre adecuadamente en el bacilo y se fije a sus lpidos.

- Levante cuidadosamente el portaobjetos desde el extremo ms cercano a usted y con el frasco de agua o un chorro fino proveniente de una mangueraconectada a la canilla, lave cuidadosamente la superficie eliminando totalmente la solucin de fucsina. Girando el extendido lave con cuidado tambin la parte posterior. Incline el portaobjetos tomndolo con una pinza para eliminar el exceso de agua y evitar diluir los reactivos que se utilizarn a continuacin.
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b.- Decoloracin. - Cubra la totalidad del extendido con solucin decolorante de alcohol-cido y deje aproximadamente 3 minutos para que el decolorante acte. Pasado ese tiempo enjuague con abundante agua a baja presin. Vuelva a cubrir con solucin decolorante, djelo actuar un minuto y enjuague nuevamente. Se considera decolorado cuando sus partes ms gruesas conservan slo un leve tinte rosado. Si an observa coloracin rosada intensa, repita el procedimiento.

- Despus de la ltima decoloracin mantenga el extendido cubierto al menos un minuto con agua para rehidratar las clulas. c.- Coloracin de fondo. - Elimine el exceso de agua inclinando el portaobjetos. Cubra todo el extendido con solucin de azul de metileno dejndolo entre 45 segundos y un minuto. Enjuague las lminas en ambas caras con agua a baja presin y limpie la parte inferior con un algodn si ha quedado coloreada. - A medida que las saque del soporte de coloracin observe si la numeracin est aun visible y en caso contrario vuelva a numerarlas. - Djelas secar a temperatura ambiente, apoyndolas en forma vertical sobre un papel absorbente o en un soporte.

2.5. OBSERVACION MICROSCOPICA

La observacin microscpica cumple principalmente dos objetivos: a.- determinar si en el extendido hay bacilos cido-alcohol resistentes. b.- cuantificar aproximadamente, en caso positivo, la riqueza en bacilos, lo que da idea del grado de severidad e infecciosidad del paciente. Mantenga el microscopio limpio, libre de polvo, restos de aceite y humedad.

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Ubique cerca del microscopio todos los elementos que va a necesitar para la lectura: aceite de inmersin, papel suave, el Registro del Laboratorio y una lapicera, una caja para guardar portaobjetos.

a.- Enfoque en el microscopio . - Debe utilizarse un microscopio con condiciones adecuadas de ptica, equipado con un objetivo de inmersin (100 x) y un ocular 8 10 x. Es conveniente tener un extendido positivo coloreado para evaluar peridicamente las buenas condiciones del microscopio. Tenga en cuenta que este extendido positivo se va decolorando con los sucesivos lavados con xileno. - Apoyando el portaobjetos sobre la mesa deposite una gota de aceite de inmersin sobre la parte del extendido coloreado cercana al nmero. (No es conveniente usar aceites naturales de mayor densidad y secantes; por ejemplo aceite de cedro). No se debe tocar el extendido con la punta del gotero o varilla para evitar pasar partculas de un extendido a otro y generar falsos resultados positivos. - Coloque el portaobjetos sobre la platina dejando la superficie cubierta por el aceite justo debajo de la lente de inmersin y baje sta lentamente con el tornillo macromtrico hasta que toque ligeramente el aceite. En ese momento observe a travs de los oculares y contine bajando muy lentamente hasta ver el material coloreado del extendido, contine ajustando el tornillo micromtrico hasta ver una imagen ntida. Cada campo microscpico debe ser observado en superficie y profundidad, utilizando permanentemente el micromtrico.

b.- Mtodo de lectura. - De haber bacilos los observar como pequeos bastoncillos delgados, ligeramente curvos, teidos de rojo fucsia, generalmente con grnulos ms coloreados en su interior, aislados o en grupo, destacndose sobre un fondo azul. - Siga una pauta uniforme de observacin, para evitar repetir la lectura de algunos campos, leyendo de izquierda a derecha del extendido al menos 100 campos microscpicos tiles.

- Si no se encuentran bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) o se observa menos de un bacilo por campo en promedio deben examinarse como mnimo 100 campos tiles. - Si se encuentran entre uno y 10 BAAR por campo bastar con leer 50 campos. - Si se encuentran ms de 10 BAAR por campo bastar con leer 20 campos. - Terminada la observacin limpie el aceite de inmersin del objetivo con una gasa o papel suave, absorbiendo el aceite sin frotar en exceso la lente. Esto contribuir al cuidado de la lente y a evitar la transferencia de material al siguiente frotis que se va a leer.
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No es conveniente usar xilol u otro disolvente en forma permanente para limpiar los objetivos pues deterioran rpidamente los objetivos y oculares. Los aceites sinttic os no secantes utilizados actualmente no requieren de limpieza frecuente con solventes.

c.- Informe de los resultados . La siguiente escala semicuantitativa ha sido adoptada por el pas y es la utilizada en la mayora de los pases del mundo:

Negativ o (-)

: no se encuentran BAAR en los 100 campos observados.

Positivo (+) : se observa en promedio menos de un bacilo por campo en 100 campos observados. Positivo (++) : de 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos observados

Positivo (+++) : ms de 10 BAAR por campo en 20 campos observados

Registre inmediatamente el resultado de la lectura en el Registro del laboratorio. Es conveniente marcar los resultados positivos en rojo, para identificarlos ms rpidamente.

Si en una lmina se observan de uno a cuatro BAAR en 100 campos se recomienda: - Ampliar la lectura a 200 campos. - Si con esa lectura no se encuentran ms bacilos, hacer otro extendido de la misma muestra, tratando de elegir partculas purulentas. - Si la lectura del segundo extendido no modifica el resultado del anterior la muestra debe informarse como negativa, consignando en el Libro de Registro el hallazgo y en lo posible solicitar una tercera muestra. De ser posible, enviar estas muestras para cultivo.

Escriba el resultado en el formulario correspondiente, agregue toda observacin que indique que la calidad de la muestra no fue adecuada, si corresponde. Enve el resultado lo ms pronto posible al centro de salud o mdico que solicit el examen. d.- Control de calidad interno del laboratorio Es conveniente guardar extendidos fuertemente positivos, preparados con muestras a las que se les ha agregado fenol, para controlar la calidad de cada nuevo lote de colorantes que se prepare. Si no detecta bacilos cido-alcohol resistentes, los reactivos son defectuosos o la coloracin ha sido realizada en forma incorrecta. Si no puede decolorar bien el preparado, el decolorante es defectuoso o la decoloracin ha sido realizada en forma incompleta.

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2.6. CONSERVACION Y ELIMINACION DE LAS LMINAS

El sistema nacional de garanta de calidad de las baciloscopas requiere que las lminas se conserven al menos un mes hasta que puedan ser solicitadas para su relectura. Las lminas ledas se limpian con un algodn embebido en alcohol pasndolo por la superficie con leve presin, se comprueba que se mantenga visible la numeracin y se las guarda con sus resultados. Luego del mes, de no serles solicitadas puede limpiar las lminas dejando las negativas en las que no se observen rayaduras para preparar nuevos extendidos y enviando las positivas a otra seccin del laboratorio. La limpieza se realiza de la siguiente manera: 1- Separe las lminas positivas de las negativas y lvelas por separado 2- Coloque las lminas en un recipiente con una solucin de hipoclorito de sodio concentrado comercial al 30% durante 48 horas. 3- Lave con abundante agua de la canilla. 4- Seque al calor seco o a temperatura ambiente y limpie con un pao antes de volverlas a usar.

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NORMAS MINIMAS DE BIOSEGURIDAD PARA LABORATORIOS QUE REALIZAN BACILOSCOPAS

La informacin disponible en nuestro pas indica que el personal de salud ms expuesto a contraer tuberculosis es el que asiste directamente al paciente: mdicos y enfermeras. Es menor el riesgo del personal del laboratorio que puede protegerse con medidas de precaucin simples y no muy costosas.

3.1. PERSONAL

1. Los trabajadores de salud infectados con HIV, con otra enfermedad inmunosupresora, con tratamientos prolongados con medicamentos inmunosupresores o diabticos no deben trabajar en reas de riesgo. Aqullos con enfermedades pulmonares crnicas deben consultar previamente con su mdico. 2. Los trabajadores de salud no reactores a la tuberculina (PPD menor de 10 mm) deben vacunarse con BCG al ingresar a trabajar. 3. Deben tener una evaluacin mdica clnica anual sistemtica con placa de trax y, cuando tengan sntomas respiratorios, baciloscopa y cultivo de ser posible. 4. Cada laboratorio debe contar con instrucciones escritas y difundidas sobre el manejo de pacientes con tuberculosis y de las muestras biolgicas obtenidas de los mismos. En cada seccin deben estar expuestas las normas bsicas de bioseguridad especficas del rea. 5. Es conveniente dictar a los ingresantes un curso con contenidos de historia natural de la tuberculosis y medidas de bioseguridad y reafirmar peridicamente los conocimientos. 6. El Comit de Infecciones Hospitalarias es el responsable de reglamentar las normas de bioseguridad para todo el personal y de hacerlas cumplir.

3.2. PRECAUCIONES GENERALES DE TRABAJO

En todas las circunstancias tener presente que es necesario aplicar todas las medidas lgicas para evitar la generacin y movimiento de aerosoles. 1. Toda manipulacin de material potencialmente infeccioso debe ser realizada en reas alejadas de la circulacin general. 2. Restringir el acceso al laboratorio de personal ajeno al rea de trabajo para evitar movimientos, corrientes de aire, distracciones y exposicin de personas no involucradas. Atender al personal del centro de salud y pacientes fuera de este rea. 3. No utilizar ventiladores ni acondicionadores que generen flujos de aire mientras se est trabajando con material infeccioso. 4. Trabajar en reas con pisos y paredes lavables; limpiarlos diariamente con una solucin de hipoclorito de sodio concentrado comercial al 10%. NO BARRER EN SECO NI ENCERAR. NO USAR PLUMEROS PARA LA LIMPIEZA.

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5. No ubicar en el rea de trabajo elementos innecesarios ni sacar de la misma libros de registro o elementos all utilizados. 6. Utilizar siempre guardapolvo de mangas largas y cerrado; no sacarlo del centro de salud donde debe ser desinfectado y lavado (agua caliente y enjuague con agregado de hipoclorito).
7.

No beber, comer ni fumar en el rea de trabajo donde se procesa material potencialmente infeccioso.
Si se procesan un promedio diario de ms de 5 muestras, utilizar barbijos con buen ajuste alrededor de la boca y nariz para la toma, manipulacin y procesamiento de las muestras. El filtro del barbijo o mscara debe ser de alta eficiencia (HEPA) que retenga partculas del orden de los 0,3 micrones que aseguren al menos 95% de proteccin. Pueden utilizarse los de trabajadores que trabajan con asbestos o silicio. Los barbijos de ciruga no protegen contra los bacilos de la tuberculosis.

8.

9. Controlar que no haya heridas o escoriaciones en las manos; si las hubiera, cubrir con vendaje y guantes. En circunstancias normales no es indispensable el uso de guantes para el trabajo con muestras de esputo en tuberculosis aunque, si existe una norma general de laboratorio de utilizarlos para proteccin, es conveniente mantenerla sin hacer excepciones. 10. Lavarse las manos con frecuencia, aun cuando se usan guantes. 11. No tocar, sin antes lavarse las manos, instalaciones o equipamiento del laboratorio.

3.3. PRECAUCIONES EN LA TOMA Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

1. Las muestras deben ser recolectadas al aire libre o en un lugar bien ventilado hacia el exterior y con puertas cerradas a reas de circulacin de pblico. 2. En enfermos sospechosos de tuberculosis deben evitarse en lo posible las nebulizaciones; de ser necesarias, se harn en la sala de toma de muestras o en otra cuyas condiciones de ventilacin sean similares. Las mscaras u otro material utilizado deben lavarse con detergente y abundante agua y el ambiente debe ser ventilado luego de cada paciente. 3. Para el transporte de muestras que sern procesadas slo por baciloscopa se les puede agregar 10 gotas de fenol al 5%; el fenol mata el bacilo pero conserva su propiedad de tincin con fucsina. 4. Para el transporte acomodar los envases en cajas rgidas, resistentes, impermeables, con cierre hermtico y divisiones interiores. Ubicar sta en otra caja sin divisiones de tamao ligeramente mayor, rellenando los espacios vacos para evitar movimientos, por ejemplo con papel.
3.4. PRECAUCIONES PARA LABORATORIOS QUE REALIZAN BACILOSCOPAS

Todo laboratorio que cuente con un microscopio puede realizar una baciloscopa adoptando medidas de bioseguridad de sentido comn, que no son costosas. Las siguientes recomendaciones son generales para todos los operadores del laboratorio en cualquier procedimiento que se haga con una muestra de SR. 1. Sistematizar el procesamiento de las muestras. No es recomendable trabajar con ms de 12 muestras simultneamente. (Ver Baciloscopa) 2. Disponer siempre de un frasco con fenol al 5% y trabajar en el rea delimitada cubierta con un papel embebido en fenol. 3. Al recibir la muestra comprobar que no haya derrames; si existieran, desinfectar el exterior del envase con algodn embebido en fenol al 5% o hipoclorito de sodio al 10%. Si el derrame hubiera sido masivo autoclavar o incinerar el frasco y el contenedor en el que fue trasladado al laboratorio.
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4. Ante cualquier rotura del envase o tubo con material potencialmente contaminado cubrir inmediatamente la zona con papel y embeberlo con fenol al 5% o con hipoclorito al 10% y abandonar el rea de trabajo por 30 minutos. Al regresar recoger el material con pinzas y depositarlo en un recipiente donde pueda ser incinerado o autoclavado. 5. Abrir los envases con muestras teniendo un mechero entre la misma y el operador. De igual manera proceder para seleccionar la partcula a ser extendida y al realizar el extendido. 6. De preferencia utilizar palillos para realizar los extendidos. Si se usa ansa, primero debe ser limpiada en un frasco con arena y fenol o alcohol y luego quemada en el mechero, comenzando desde el mango hacia el aro. Si se usa pipeta cuidar que la punta superior est protegida con algodn; no pipetear nunca con la boca. 7. Al realizar los extendidos, conservar los bordes limpios, sin muestra. Colorearlos tan pronto estn secos para disminuir al mnimo el tiempo en que las micobacterias permanecen viables. 8. Aunque no es imprescindible pueden utilizarse campanas de bioseguridad; no es necesario que sean complejas. A continuacin se sugiere un diagrama de una campana sencilla y econmica, que puede ser utilizada para tcnicas bsicas de bacteriologa e incluso como campana de gases:

Puede construirse en madera u otro material (acero, melamina, etc), teniendo en cuenta que la superficie interior no debe presentar rugosidades para permitir una buena desinfeccin. La cmara puede ubicarse sobre la mesada del laboratorio. Las dimensiones aproximadas son: 100 cm de largo, 85 cm de altura, 60 cm de ancho en la base, 33 cm en la parte superior y 20 cm de alto en la entrada de manos. El aire contaminado dentro de la cmara debe ser expulsado forzadamente por un extractor adecuado, colocando antes del mismo filtros adecuados. Si la cmara no dispone de esta ventilacin forzada, el riesgo de concentracin de contaminantes es superior al de fuera de la cmara. La ventana puede ser de vidrio doble o triple.

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SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACIN

El sistema de informacin epidemiolgica y operacional debe ayudar a administrar mejor la Red de Laboratorios de Tuberculosis a todos los niveles. ste debe permitir el conocimiento actualizado de la magnitud y tendencia de la situacin epidemiolgica y al mismo tiempo el grado de desarrollo y efic iencia de la Red de Laboratorios. Los instrumentos de registro y formularios con los que debe contar la Red son: Formulario de Solicitud de baciloscopa

Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica de la Tuberculosis

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BIBLIOGRAFA
1. Center for Disease Control. Laboratory Manual for Acid-fast Microscopy. 2nd .ed. US Department of Health , Education and Welfare, Smithwick, USA, 1979. 2. Centers for Disease Control and Prevention, National Institutes of Health. U.S. Department of Health and Human Services, editor. Primary Containment for biohazards: selection, installation and use of biological safety cabinets. Washington: U.S. Goverment Printing Office 1995, 1-51. 3. Collins CH, Grange JM, Yates MD. Tuberculosis bacteriology. Organization and Practice. 2nd ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1997. 4. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio Coni. Normas tcnicas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Argentina, 2000. 5. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Technical guide for sputum examination for tuberculosis by direct microscopy . Bull Int Union Tuberc 1978:4-16. 6. International Union Against Tuberculosis and L ung Disease. The Public Health Service National Tuberculosis Reference Laboratory and the National Laboratory Network. Minimum Requirements, Role and Operation in a Low-Income Country. Francia, 1998. 7. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD/ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Bacteriologa de la tuberculosis. La muestra. El exmen microscpico. Nota Tcnica N26/Rev1. Argentina, 1988.

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