Ghiduri de practica medicala

Anemia secundara Bolii Cronice de Rinichi

2008

 Societatea Romn de Nefrologie Ghiduri de practic medical Anemia secundar Bolii Cronice de Rinichi Editura CURTEA VECHE

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Anemia secunar Bolii Cronice de Rinchi / Prof. Dr. Gabriel Mircescu, Prof. Dr. Adrian Covic - Bucureti: Curtea Veche, 2008 ISNB 978-973-9467-97-1

I. Covic, Adrian

616.61:616.155.194
Tipar realizat de ARTPRINT Str Sulina nr 26, Bucureti Tel/Fax 021 336 0143

Membrii Grupului de lucru pentru redactarea ghidului Prof Dr Gabriel Mircescu Prof Dr Adrian Covic Prof Dr Gheorghe Gluhovschi Prof Dr Eugen Moa Conf Dr Adalbert Schiller Dr Cristian Serafinceanu Dr Aurel Bizo Dr Liliana Grnea Dr Paul Gusbeth Tatomir Membrii Grupului de experi ai ghidului Prof Dr Maria Covic Prof Dr Mirela Gherman Cprioar Prof Dr Alexandru Cioclteu Membrii Comitetului Director al Societii Romne de Nefrologie Adrian Covic Gabriel Mircescu Ovidiu Golea Mirela Gherman Cprioar Adalbert Schiller Eugen Moa Liliana Grnea Constantin Verzan Maria Covic Paul Gusbeth Tatomir Cristian Serafinceanu Dan Vlduiu Gheorghe Gluhovschi Aurel Bizo Ioan Paiu Dimitrie Capa Cornel Rusan Costel Spnu

CUPRINS I. EVALUAREA ANEMIEI RENALE 1 Iniierea evalurii anemiei renale 1 Evaluarea pentru iniierea tratamentului 1 Stabilirea cauzei anemiei 2 II. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI 3 inta tratamentului anemiei renale 3 III. EVALUAREA I CORECTAREA DEFICITULUI DE FIER 4 Evaluarea i optimizarea depozitelor de fier 4 Frecvena evalurii metabolismului fierului 5 Administrarea suplimentelor de fier 6 Monitorizarea rspunsului la administrarea de fier 9 Efecte adverse ale administrrii fierului parenteral. Toxicitatea fierului 9 IV. TRATAMENTUL CU AGENI STIMULATORI AI ERITROPOIEZEI 11 Iniierea tratamentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei 11 Calea de administrare a agenilor stimulatori ai eritropoiezei 11 Frecvena administrrii agenilor stimulatori ai eritropoiezei 12 Doza iniial de ageni stimulatori ai eritropoiezei 13 Monitorizarea hemoglobinei n timpul tratamentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei 13 Titrarea dozei de ageni stimulatori ai eritropoiezei 14 Administrarea ASE perioperator, n cursul bolilor intercurente i dup transplantare 16

V. ABORDAREA BOLNAVILOR CU RSPUNS INADECVAT LA TRATAMENTUL CU AGENI STIMULATORI AI ERITROPOIEZEI 17 Cauze de rspuns inadecvat la agenii stimulatori ai eritropoiezei 17 Abordarea bolnavilor cu rezisten la agenii stimulatori ai eritropoiezei 18 Transfuziile cu snge 18 VI. EFECTE ADVERSE ALE TRATAMENTULUI CU AGENI STIMULATORI AI ERITROPOIEZEI 19 Hipertensiunea arterial 19 Tromboza cii de abord 19 Anemia aplazic asociat epoietinum 20 Stimularea creterii tumorale 21 Scderea numrului trombocitelor din snge 22 VII. OPTIMIZAREA TRATAMEMTULUI ANEMIEI RENALE FOLOSIND TERAPIA ADJUVANT 23 Vitaminele E, C, B12 i acidul folic 23 Carnitina 23 Androgenii 24 Glutationul redus i ali ageni anti-oxidani 24 Ameliorarea strii de nutriie 24 Anexa 1. Algoritm de abordare a anemiei renale 25 Anexa 2. Preparate de fier 26 Anexa 3. Ageni stimulatori ai eritropoiezei 28 Bibliografie selectiv 29

DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE N GHIDURILE DE PRACTIC MEDICAL [Grad A] Situaii n care exist dovezi tiinifice (analiza primar a cel puin unui studiu prospectiv, randomizat, controlat, cu un numr de subieci suficient de mare i un end-point clinic relevant) c indicaia diagnostic sau terapeutic este util, respectiv eficient. [Grad B] Situaii n care exist dovezi tiinifice (analiza secundar a unor studii prospective, randomizate, controlate, cu un numr de subieci suficient de mare sau analiza primar a unor studii caz-control de nalt calitate sau studii randomizate cu un numr mai mic de pacieni) c indicaia diagnostic sau terapeutic este util, respectiv eficient. [Grad C] Situaii n care exist dovezi tiinifice (studii observaionale sau modele experimentale de boli renale) c indicaia diagnostic sau terapeutic este util, respectiv eficient.

Ghiduri de practic medical

I. EVALUAREA ANEMIEI RENALE

Recomandarea 1: Iniierea evalurii anemiei [1,2] Bolnavii cu Boal cronic de rinichi trebuie evaluai pentru iniierea tratamentului anemiei (Anexa 1) atunci cnd: Hb<11g/dL; Ht<33% [Grad B]. Recomandarea 2: Evaluarea pentru iniierea tratamentului [1-3] Include: 1. Examen clinic pentru a determina existena: unor posibile cauze ale anemiei: deficit de fier (de exemplu, prin sngerri pe cale digestiv sau genital, aport sczut de fier etc.), inflamaie, malnutriie, hiperparatiroidism, caren de vitamin B12 sau/i acid folic, dializ inadecvat, hipotiroidism, hemoglobinopatii; rsunetului clinic al anemiei [Grad B]. 2. Determinri de laborator obligatorii, nainte de a lua n considerare iniierea tratamentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei (ASE): Concentraia hemoglobinei; Indici eritrocitari (volum eritrocitar mediu, hemoglobin eritrocitar medie); Frotiu de snge periferic; Numrarea reticulocitelor (autoanalizor standardizat); Concentraia seric a feritinei, pentru evaluarea depozitelor de fier; Procentul hematiilor hipocrome (determinare automat) sau indicele de saturare a transferinei (determinri repetate, cnd nu poate fi evaluat procentul hematiilor hipocrome), pentru evaluarea aprovizionrii cu fier a eritropoiezei; Proteina C reactiv (determinare cantitativ) [Grad B]. 3. La nevoie, pentru diagnosticul anemiei, mai pot fi necesare: Formul leucocitar; Puncie medular;

Anemia secundar bolii cronice de rinichi

Dozri ale vitaminei B12 (ser) i acidului folic (eritrocite); Teste pentru hemoliz (haptoglobin, LDH, bilirubin, test Coombs etc); Electroforeza hemoglobinei; Electroforeza proteinelor serice i/sau urinare; Dozarea aluminiului seric; Evaluarea pierderilor de snge pe cale gastro-intestinal [Grad B].

Recomandarea 3: Stabilirea cauzei anemiei [1-3] Cauza cea mai probabil a anemiei este deficitul de eritropoietin, dac investigaiile nu au evideniat alte cauze ale anemiei (vezi Recomandarea 2) [Grad B]. Determinarea nivelului seric al eritropoietinei endogene nu este necesar [1] [Grad B].

Ghiduri de practic medical

II. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

Recomandarea 4: inta tratamentului anemiei renale [1-5] 1. Peste 85% dintre bolnavii tratai ntr-un centru trebuie s aib niveluri ale Hb mai mari de 10,5g/dL (Ht > 30%) [Grad B]; 2. De aceea, concentraiile int individuale ale hemoglobinei trebuie s fie de 11g/dL [Grad B]. 3. Nu este indicat ca bolnavii tratai cu ASE s aib valori ale Hb peste 12 g/dL, iar la aceti bolnavi niveluri de peste 13 g/dL sunt contraindicate [4][Grad B]. 4. La unele categorii de bolnavi, n funcie de factorii de co-morbiditate, pot fi necesare alte valori int ale hemoglobinei: bolnavilor cu boli cardio-vasculare tratai cu ASE nu le sunt recomandate valori normale ale hemoglobinei. Valorile int acceptate sunt de 11-12 g/dL, dac simptomatologia sever (angina pectoral) nu impune altele [Grad B]; bolnavilor homozigoi cu siclemie le sunt indicate valori int de 7-9g/dL ale hemoglobinei totale (HbF+HbS) [Grad B]; n cazul bolnavilor cu diabet zaharat, al celor care asociaz boal vascular periferic sau al celor cu boli pulmonare cu hipoxemie, nu exist date care s susin c valorile int definite mai sus sunt cele optime. Pn la realizarea de studii controlate, este prundent de a recomanda pentru tratamentul cu ASE valori int individuale de 11-12g/dL [Grad B]. 5. Valorile int ale hemoglobinei enunate pentru tratamentul cu ageni stimulatori ai eritropoiezei nu trebuie folosite pentru indicarea perfuziilor cu mas eritrocitar [1-3] [Grad A].

Anemia secundar bolii cronice de rinichi

III. EVALUAREA I CORECTAREA DEFICITULUI DE FIER

Recomandarea 5: Evaluarea i optimizarea depozitelor de fier [1-6] 1. Bolnavii cu Boal cronic de rinichi trebuie s aib un echilibru optim al fierului, astfel nct s dispun de suficient fier pentru a obine i menine o concentraie de cel puin 11g/dL a hemoglobinei (Ht mai mare de 32%) [Grad B]. 2. Pentru a menine aceast int a concentraiei hemoglobinei, trebuie administrat suficient fier pentru ca cel puin 80% dintre bolnavii din unitate s ating, simultan, urmtoarele obiective: feritina seric peste 100 micrograme/L; indicele de saturare a transferinei peste 20% (procentul hematiilor hipocrome sub 2,5% (sau) [Grad B]. 3. n practic, atingerea acestor niveluri medii n ntreaga populaie tratat impune obinerea urmtoarelor concentraii optime individuale: feritin seric mai mare de 200 micrograme/L [3-6]; indice de saturare a transferinei 30-40% (procent al hematiilor hipocrome mai mic de 2,5%) [Grad B]. 4. La bolnavii la care: Hb <11g/dL, dei indicele de saturare a transferinei este peste 20% (procentul hematiilor hipocrome sub 2,5%) i feritina seric este mai mare de 100 micrograme/L sau meninerea Hb int necesit doze mai mari de ASE dect cele uzuale trebuie investigate: - hemoragiile oculte; - concentraia proteinei C reactive. Dac ambele sunt negative sau n limite normale, doza de agent stimulator al eritropoiezei trebuie crescut cu 25%; 5. Dac indicele de saturare a transferinei este sub 20% (procentul hematiilor hipocrome peste 2,5%), trebuie administrat fier intravenos, 1000mg n 6-10 sptmni [GradB].

Ghiduri de practic medical

Cnd nu pot fi determinate nici indicele de saturare a transferinei, nici procentul hematiilor hipocrome, trebuie evaluat dinamica Hb dup administrarea intravenoas a 1000 mg fier [Grad B]. 6. Dac indicele de saturare a transferinei crete peste 50% (procentul hematiilor hipocrome scade sub 2,5%) i/sau feritina seric crete peste 700 micrograme/L sub tratament cu fier, este puin probabil ca terapia marial s determine creterea suplimentar a hemoglobinei sau reducerea dozei de ASE [Grad B]. Recomandarea 6: Frecvena evalurii metabolismului fierului [1-3,5,7] n cursul tratamentului cu ASE, echilibrul fierului (depozitele de fier i fierul disponibil pentru eritropoiez) trebuie strict monitorizat [Grad B]. 1. n cursul tratamentului cu ASE trebuie investigate periodic: depozitele de fier, prin determinarea feritinei serice i cantitatea de fier disponibil eritropoiezei, prin determinarea procentului hematiilor hipocrome sau a indicelui de saturare a transferinei [Grad B]. (vezi Recomandarea 2 pct. 1; Recomandarea 5). 2. La bolnavii care au Hb stabil fr tratament cu ASE, cu indice de saturare a transferinei mai mare de 20% (procent al eritrocitelor hipocrome mai mic de 10%) i feritina seric peste 100 micrograme/L, depozitele de fier trebuie determinate la fiecare 6 luni. Reducerea Hb sau/i scderea volumului corpuscular mediu impun evaluarea mai frecvent [Grad B]. 3. La iniierea tratamentului cu ASE i dup creteri ale dozei de ASE, indicele de saturare a transferinei (procentul hematiilor hipocrome) i nivelurile serice ale feritinei trebuie determinate la 6 sptmni la bolnavii care nu sunt tratai cu fier intravenos i la 3 luni la bolnavii tratai cu fier intravenos, pn ce nivelul int al Hb a fost atins [Grad B]. 4. Dup atingerea nivelului int pentru Hb, indicele de saturare a transferinei (procentul hematiilor hipocrome) i feritina seric trebuie determinate la fiecare 6 luni [Grad B].

Anemia secundar bolii cronice de rinichi

5. Administrarea intravenoas de fier (dac doza individual de fier este de peste 100 mg) trebuie ntrerupt cu cel puin o sptmn naintea evalurii metabolismului fierului [Grad B]. 6. Pentru prevenirea efectelor adverse ale terapiei mariale, trebuie evitate creterile persistente ale: indicelui de saturare a transferinei peste 50% i feritinemiei peste 700 micrograme/L [3,5,7-9] [Grad B]. Recomandarea 7: Administrarea suplimentelor de fier (Anexa 2) [1-3,5,7-17] 1. Suplimentele de fier trebuie administrate pentru a preveni carena de fier i pentru a menine depozite adecvate de fier, astfel nct bolnavii cu Boal cronic de rinichi s poat atinge i menine concentraii individuale ale Hb mai mari de 11g/dL, cu sau fr tratament cu ASE [Grad B]. 2. La bolnavii hemodializai, refacerea depozitelor de fier va fi realizat de preferin prin administrarea fierului pe cale intravenoas, deoarece administrarea oral este eficient la foarte puini dintre acetia [Grad A]. La bolnavii dializai peritoneal, fierul poate fi administrat pe cale oral, deoarece pierderea de snge i gradul anemiei sunt mai puin severe dect la bolnavii hemodializai [Grad B]. De altfel, la aceti bolnavi administrarea intravenoas a fierului este dificil de realizat practic. La bolnavii cu BCR nc nedializai, suplimentarea cu fier poate fi iniiat pe cale oral [Grad B]. Trebuie ns menionat c administrarea oral a fierului este greu tolerat digestiv; mai mult, n majoritatea cazurilor, terapia marial oral nu determin atingerea echilibrului optim al fierului pentru eritropoiez, mai ales dac bolnavii primesc i ASE [5,6,17] [Grad C]. De aceea, cei mai muli dintre bolnavii cu BCR n stadii predialitice, n special cei tratai cu ASE, necesit suplimentare cu fier pe cale intravenoas [10-15] [Grad B]. 3. Cei mai muli dintre bolnavii hemodializai necesit cel puin o doz de fier intravenos la dou sptmni pentru a atinge sau

Ghiduri de practic medical

4.

5.

6.

7.

8.

9.

menine niveluri ale Hb mai mari de 11g/dL (Ht mai mare de 33%) [Grad B]. Fierul trebuie administrat intravenos, lent, n ultimele 2 ore ale edinei HD. Dac nivelurile serice ale feritinei sunt mai mari de 100 micrograme/L i indicele de saturare a transferinei este mai mare de 20% (procentul hematiior hipocrome mai mic de 10%), cei mai muli dintre bolnavi pot atinge valori ale Hb mai mari de 11g/dL (Ht peste 33%) [Grad B]. Un numr mic dintre bolnavi pot avea valori serice crescute ale feritinei din cauza inflamaiei sau a bolilor hepatice, dar fr a avea depozite de fier corespunztoare. n absena infeciei, aceti bolnavi pot necesita doze mici de fier, chiar dac feritina seric este crescut, dar cu monitorizare frecvent a metabolismului fierului, orientat i de dinamica valorilor Hb i a dozelor de ASE [Grad C]. n cazul bolnavilor cu valori ale feritinei serice mai mari de 700 micrograme/L i indice de saturare a transferinei de peste 50%, tratamentul intravenos cu fier trebuie ntrerupt pentru un interval de pn la 3 luni, att timp ct nu exist semne ale deficitului funcional de fier (procentul hematiilor hipocrome mai mare de 10% sau indice de saturare a transferinei mai mic 20%). La sfritul acestui interval, trebuie reevaluai parametrii metabolismului fierului, nainte de a relua terapia marial parenteral [Grad C]. Tratamentul intravenos cu fier poate fi reluat cnd feritinemia a sczut sub 700 micrograme/L i indicele de saturare a transferinei sub 50% (procentul hematiilor hipocrome a crescut peste 10%), dar cu doze reduse la 1/4 - 1/2 din doza iniial [Grad B]. Odat ce au fost obinute valorile optime ale Hb i ale depozitelor de fier, doza de ntreinere necesar bolnavilor hemodializai este, cel mai frecvent, 25-100 mg/sptmn [Grad B]. Aceast doz sptmnal de fier trebuie s asigure meninerea nivelurilor optime ale parametrilor metabolismului fierului i ncadrarea hemoglobinei n valorile int. Administrarea oral a fierului este inutil la bolnavii dializai cronic tratai parenteral cu fier, deoarece absorbia fierului devine neglijabil atunci cnd feritina seric depete valoarea normal [Grad B].

Anemia secundar bolii cronice de rinichi

10. Bolnavilor tratai prin DPCA li se poate administra fier pe cale oral (sruri feroase) n doze de 200 mg fier elemental/zi la adult (3 prize sau 1 singur priz nocturn, pe stomacul gol) sau de 23mg/kg/zi la copil (2-3 prize, la distan de alimente sau alte medicamente) [Grad B]. 11. La unii bolnavi tratai prin DPCA, mai ales dac primesc ASE, nu va fi posibil meninerea fierului din depozite la un nivel adecvat prin tratament pe cale oral cu fier. n aceste cazuri, este necesar fier administrat pe cale intravenoas, lent (30-120 min.), folosind vene care nu vor fi utilizate pentru abordul vascular pentru hemodializ [Grad B]. 12. La bolnavii cu BCR nc nedializai, suplimentarea cu fier poate fi iniiat pe cale oral (sruri feroase), n doz de 200 mg fier elemental/zi la adult (3 prize sau 1 singur priz nocturn, pe stomacul gol) sau de 2-3 mg/kg/zi la copil (2-3 prize, la distan de alimente sau alte medicamente) [Grad B]. 13. Bolnavii cu BCR care nu tolereaz digestiv fierul i cei la care administrarea orar a fierului nu determin atingerea nivelului optim al echilibrului fierului pentru eritropoiez vor primi fier pe cale intravenoas [5,6,17] [Grad C]. 14. La bolnavii cu BCR nc nedializai, mai ales dac primesc ASE, nu va fi posibil meninerea echilibrului fierului prin tratament pe cale oral cu fier [5,7,17]. n aceste cazuri este necesar fier administrat pe cale intravenoas, lent (30 min - 2 ore), folosind vene care nu vor fi utilizate pentru abordul vascular pentru hemodializ, 1000 mg n 6-10 sptmni [10-15] [Grad B]. 15. Regimul optim de administrare a fierului intravenos nu este nc definit [Grad C]. Alegerea schemei trebuie s ia n considerare metoda de tratament substitutiv: - Hemodializa permite administrarea comod intravenoas a fierului, n doze mari la intervale mai lungi sau n doze mici la fiecare edin de hemodializ [Grad A]. Dei administrarea dozelor mici determin aparent un rspuns superior i este mai ieftin, ea pare asociat unui risc mai mare de infecii [Grad B]. Doza optim de fier intravenos este de 25-150 mg/sptmn n primele 6 luni de tratament cu ASE [Grad B].

Ghiduri de practic medical

La bolnavii dializai peritoneal i la cei nc nedializai, fierul poate fi administrat intravenos numai n doze mari la intervale mai lungi [Grad B].

Recomandarea 8: Monitorizarea rspunsului la administrarea de fier [1-3,5,7-17] 1. n faza iniial a tratamentului, creterea numrului de reticulocite la 7-10 zile de la administrare indic imediat stimularea activitii eritropoietice. Scderea procentului hematiilor hipocrome (i mai ales a procentului reticulocitelor hipocrome) reflect creterea cantitii de fier disponibil pentru eritropoiez [Grad B]. 2. Dup iniierea tratamentului, creterea constant a feritinemiei indic fixarea unei cantiti semnificative de fier n depozite. Niveluri ale feritinei serice de 100-200 micrograme/L permit, cu mare probabilitate, o eritropoiez normal [Grad B]. Recomandarea 9: Efecte adverse ale administrrii fierului parenteral. Toxicitatea fierului [8,15-17] 1. Administrarea parenteral a fierului poate determina o serie de reacii adverse [Grad B]: - Reacii vasoactive - pot aprea dup administrarea oricruia dintre preparate. Sunt determinate de fierul liber i favorizate de administrarea rapid a dozelor mari. - Dureri abdominale i lombare nalte - au fost raportate mai ales dup injectarea gluconatului de fier. - Reacii anafilactice - au fost nregistrate dup injectarea fierului dextran, declanate de anticorpii anti-dextran preformai. De aceea, administrarea intravenoas a fierului dextran cu mas molecular mare nu este recomandat. n cazul utilizrii acestui preparat, este necesar efectuarea unei doze test (singurul preparat pentru care este indicat testare prealabil). 2. Toxicitatea potenial a fierului n administrarea parenteral este nedemonstrat nc [8,15-17] [Grad B]: - Depunerea tisular a fierului cu leziuni consecutive este posibil. Nu exist studii care s demonstreze existena vreunei relaii ntre nivelurile serice ale feritinei i leziunile tisulare.

10

Anemia secundar bolii cronice de rinichi

Valorile de siguran par a fi ntre 500-800 micrograme/L. Excesul de ioni de fier cretere formarea radicalilor hidroxil liberi, cu accentuarea stresului oxidativ la bolnavi cu ateroscleroz, boli inflamatorii, diabet zaharat, hepatite cronice, dar consecine clinice nu au fost demonstrate. Stimularea inflamaiei i a stresului oxidativ dup administrarea intravenoas a fierului poate determina leziuni renale (nefrotoxicitate raportat numai n studii experimentale), cu posibila accelerare a degradrii funcionale renale. De aceea, folosirea fierului intravenos nu este indicat bolnavilor cu afeciuni renale cu inflamaie activ. Unele studii sugereaz creterea incidenei i severitii infeciilor dup tratament intravenos cu fier, dar acest aspect este controversat nc. Pn la clarificare, nu este indicat administrarea parenteral a fierului bolnavilor cu infecii [Grad C].

Ghiduri de practic medical

11

IV. TRATAMENTUL CU AGENI STIMULATORI AI ERITROPOIEZEI Recomandarea 10: Iniierea tratamentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei (Anexa 3) [1-5,7,18-20] 1. Tratamentul cu ageni stimulatori ai eritropoiezei (ASE) nu este necesar la toi bolnavii cu Boal cronic de rinichi, mai ales dac sunt bine dializai, au depozite de fier i stare de nutriie corespunztoare. Astfel, aproximativ 20% dintre bolnavii hemodializai, 40% dintre cei dializai peritoneal i 70% dintre cei nedializai menin hemoglobin mai mare de 10,5 g/dL i Ht peste 30% fr tratament cu ASE [1,2,20] [Grad B]. 2. La bolnavii care au Hb mai mic de 11g/dL la determinri repetate i nu au alte cauze ale anemiei este luat n discuie iniierea tratamentului cu ASE. Decizia de iniiere trebuie individualizat n funcie de impactul clinic al anemiei [Grad A]. Recomandarea 11: Calea de administrare a agenilor stimulatori ai eritropoiezei (Anexa 3) [1-5,7,18-19] 1. Agenii stimulatori ai eritropoiezei pot fi administrai att pe cale subcutanat ct i pe cale intravenoas [Grad B]. 2. Atunci cnd administrarea este subcutanat, locul injeciei trebuie schimbat dup fiecare injectare [Grad A]. 3. Bolnavii care folosesc calea subcutanat trebuie ncurajai s-i autoadministreze ASE [Grad B]. 4. n unele situaii, epoetinum poate fi administrat intraperitoneal (copii dializai peritoneal, la care nu este posibil folosirea celorlalte ci) [1][Grad B]. Folosirea de rutin a acestei ci nu este recomandat, avnd n vedere biodisponibilitatea mic a ASE dup administrare intraperitoneal [18] [Grad B]. La bolnavii hemodializai, dei calea intravenoas de administrare este mai comod, calea subcutanat permite reducerea cu 10-20% a necesarului de epoetinum [18] [Grad A]. 5. La bolnavii cu BCR nc nedializai i la cei tratai prin dializ peritoneal, se recomand administrarea ASE pe cale subcutanat, deoarece este mai comod, mai ales n autoadministrare [Grad B].

12

Anemia secundar bolii cronice de rinichi

n aceste cazuri, administrarea intravenoas este recomandat la indicaia medicului, n prezena leziunilor dermatologice, a obezitii etc. Recomandarea 12: Frecvena administrrii agenilor stimulatori ai eritropoiezei (Anexa 3) [1,5,7,18-20,24-26] Frecvena optim a administrrii ASE depinde de preparatul folosit, doza i calea de administrare, de faza terapeutic, precum i de metoda de tratament substitutiv [Grad A]. 1. La bolnavii hemodializai care primesc epoetinum intravenos, este recomandat administrarea de trei ori pe sptmn, att n faza de atac, ct i n cea de ntreinere. Administrarea intravenoas o dat pe sptmn a epoetinum nu s-a dovedit eficient [2,7] [Grad A]. 2. La bolnavii hemodializai care primesc epoetinum subcutanat, administrarea se poate face de dou sau de trei ori pe sptmn [Grad A]. 3. La bolnavii dializai stabili, aflai n tratament de ntreinere al anemiei i care au un echilibru optim al fierului, administrarea epoetinum se poate face o dat pe sptmn [Grad B] sau o dat la 2 sptmni [21-23] [Grad C]. 4. La bolnavii cu BCR nedializai, cei tratai prin DPCA i cei transplantai, este recomandat administrarea ASE subcutanat, de trei ori pe sptmn n faza de atac i o dat pe sptmn n faza de ntreinere a tratamenului [Grad B]. 5. Darbepoetinum poate fi administrat o dat pe sptmn intravenos sau subcutanat la bolnavii hemodializai i o dat pe sptmn subcutanat la bolnavii predializai, la dializaii peritoneal i la transplantai, n faza de atac a tratamentului [Grad A]. 6. Darbepoetinum poate fi administrat o dat la 2-4 sptmni, att subcutanat ct i intravenos, n faza de ntreinere [18,19] [Grad B]. 7. Darbepoetinum poate fi administrat o dat la dou sptmni, subcutanat sau intravenos, la bolnavii care primeau anterior epoetinum subcutanat o dat pe sptmn [18,19][Grad B]. 8. Preparatul metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta (Activatorul Continuu al Receptorilor pentru Eritropoietin) poate fi adminis-

Ghiduri de practic medical

13

trat intravenos sau subcutanat att la bolnavii dializai ct i la cei cu Boal cronic de rinichi nc nedializai. n faza de atac, este recomandat administrarea o dat la dou sptmni, iar n cea de ntreinere o dat pe lun [24,25] [Grad B]. 9. Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta poate fi administrat o dat pe lun bolnavilor tratai cu epoetinum sau darbepoetinum, indiferent de frecvena anterioar a administrrii [Grad B]. Recomandarea 13: Doza iniial de ageni stimulatori ai eritropoiezei [1-3,5,7,18,19,24-26] Informaiile privind agenii stimulatori ai eritropoiezei, calea i frecvena administrrii acestora sunt sintetizate n Anexa 3 [Grad B]. 1. Doza iniial de epoetinum trebuie s fie de 50-150 UI/kg pe sptmn (4000-10000 UI/sptmn), n funcie de masa corporal fr edeme, doza total necesar i de necesitatea de a folosi ntreaga fiol [Grad B]. 2. Pentru darbepoetinum, se recomand iniierea tratamentului cu doza de 0,45 micrograme/kg pe sptmn [3,5,18-19] [Grad B]. 3. Doza iniial de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta este de 0.6 microg/kg o dat la dou sptmni, n funcie de masa corporal fr edeme [24-26] [Grad B]. 4. Doze mai mari sunt necesare bolnavilor cu anemie sever (Hb sub 8g/dL) i la cei cu afeciuni care agraveaz anemia (de exemplu, diabet zaharat, afeciuni acute impunnd spitalizarea) [Grad A]. 5. n perioada de stabilire a dozei individuale a fiecrui bolnav, titrarea se realizeaz prin creterea sau scderea progresiv a fiecreia dintre prizele sptmnale cu 25% [Grad B]. 6. Copiii sub 5 ani pot necesita doze mai mari de ASE (epoetinum 300 UI/kg) dect copiii mai mari sau dect adulii [Grad B]. Recomandarea 14: Monitorizarea hemoglobinei n timpul tratamentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei [1-3,5,7] 1. Concentraia Hb trebuie msurat la fiecare 2-3 sptmni, att la iniierea tratamenului ct i dup creterea/scderea dozei, pn se stabilizeaz valorile Hb i doza [Grad B].

14

Anemia secundar bolii cronice de rinichi

2. Dup stabilizarea Hb i a dozei, monitorizarea Hb se face la 4-6 sptmni, dac nu apar afeciuni intercurente care pot influena nivelul Hb [Grad B]. Recomandarea 15: Titrarea dozei de ageni stimulatori ai eritropoiezei [1-3,5,7,18,19] 1. Dac dup 2-4 sptmni de la iniierea tratamentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei sau dup modificarea dozei, creterea Hb este mai mic de 0,7g/dL (creterea Ht mai mic de 2%), doza de ASE trebuie crescut cu 25% [Grad B]. 2. Dac dup iniierea terapiei sau dup creterea dozei, rata de cretere a Hb depete 2,5 g/dL pe lun (cea a Ht depete 8% pe lun) sau dac nivelul Hb depete inta, doza sptmnal de ASE trebuie redus cu 25% [Grad B]. 3. Doza obinuit folosit n tratamentul de ntreinere este, n medie, sub 125UI/kg/sptmn pentru epoetinum, sub 0,4 microg/kg/sptmn pentru darbepoetinum i sub 200 microg/ lun pentru metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta [Grad B]. Cele mai mici doze eficiente pentru epoetinum sunt, probabil, de aproximativ 50 UI/kg pe sptmn; 90% din bolnavi primesc mai puin de 300 UI/kg pe sptmn [Grad B]. 4. La trecerea de la administrarea epoetinum la darbepoetinum, doza de darbepoetinum trebuie stabilit avnd n vedere c 200 UI epoetinum echivaleaz cu 1 microgram darbepoetinum [Grad B]. 5. Calculul dozei de darbepoetinum se realizeaz astfel: se calculeaz doza sptmnal de epoetinum n UI; se mparte doza sptmnal de epoetinum la 200 i se obine doza sptmnal de darbepoetinum, n micrograme; n cazul administrrii n sptmn alternativ, doza per administrare se obine nmulind cu 2 doza sptmnal de darbepoetinum, n micrograme, obinut din calculul de mai sus. 6. Prima doz de darbepoetinum trebuie administrat n ziua urmtoarei doze planificate pentru epoetinum [Grad B]. 7. La bolnavii tratai cu epoetinum sau darbepoetinum se poate trece la administrarea metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta o dat pe lun, intravenos sau subcutanat [Grad B].

Ghiduri de practic medical

15

8. Doza de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta este stabilit n funcie de doza anterioar de epoetinum sau darbepoetinum, astfel: - bolnavii care primeau anterior sub 8000 UI/sptmn epoetinum sau sub 40 micrograme/sptmn darbepoetinum, necesit metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta n doz de 120 microgame/lun, ntr-o singur administrare lunar; - bolnavii care primeau anterior 8000-16000 UI/sptmn epoetinum sau 40-80 micrograme/sptmn darbepoetinum, necesit metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta n doz de 200 microgame/lun, ntr-o singur administrare lunar; - bolnavii care primeau anterior peste 16000 UI/sptmn epoetinum sau peste 80 micrograme/sptmn darbepoetinum, necesit metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta n doz de 360 microgame/lun, ntr-o singur administrare lunar; 9. Prima doz de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta trebuie administrat n ziua urmtoarei doze planificate pentru epoetinum sau darbepoetinum [Grad B]. 10. n cazul n care a fost omis o administrare a metoxi-polietilenglicol-epoetinum beta, urmtoarea doz va fi injectat ct mai curnd posibil, iar schema de tratament va fi reluat cu frecvena anterior, innd cont de noua dat a administrrii [Grad C]. 11. Preparatul metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta nu este recomandat copiilor i nici adolescenilor sub 18 ani. 12. Eficiena i sigurana n adminstrare nu sunt documentate n cazul bolnavilor cu hepatopatii cronice severe, al celor cu hemoglobinopatii, convulsii, sngerri sau antecedente recente de sngerare care a impus perfuzii cu mas eritrocitar, nici al celor cu numr al trombocitelor peste 500000/microL i nici pentru femei n perioada de sarcin sau alptare. Administrarea metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta este contraindicat la bolnavii la care exist suspiciune de anemia aplazic asociat epoetinum [Grad B]. 13. Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta nu este nc recomandat pentru tratamentul bolnavilor cu neoplazii [Grad C].

16

Anemia secundar bolii cronice de rinichi

Recomandarea 16: Administrarea ASE perioperator, n cursul bolilor intercurente i dup transplantare [1-3] 1. Administrarea ASE nu trebuie ntrerupt la bolnavii care necesit intervenii chirurgicale, n cursul afeciunilor acute intercurente sau la cei care necesit perfuzii de mas eritrocitar pentru hemoragii acute. La unii dintre aceti bolnavi, poate fi necesar creterea dozei de ASE [Grad B]. 2. La bolnavii transplantai cu insuficien renal, regulile de tratament sunt aceleai ca n cazul celorlali bolnavi cu insuficien renal, cu meniunea c dozele necesare sunt mai mari pentru aceleai niveluri ale anemiei i ale ratei de filtrare glomerular [Grad B].

Ghiduri de practic medical

17

V. ABORDAREA BOLNAVILOR CU RSPUNS INADECVAT LA TRATAMENTUL CU AGENI STIMULATORI AI ERITROPOIEZEI Recomandarea 17: Cauze de rspuns inadecvat la agenii stimulatori ai eritropoiezei [1-3,23,24,27] 1. Rezistena la tratamentul cu ASE este arbitrar definit ca imposibilitatea de a atinge valoarea int a Hb cu doze de epoetinum mai mari de 300UI/kg/sptmn, respectiv mai mari de 1,5 micrograme/kg/sptmn (aproximativ 100 micrograme/ sptmn) pentru darbepoetinum sau ca necesitatea de a pstra o astfel de doz pentru meninerea hemoglobinemiei [Grad B]. Rezistena la ASE este, de obicei, relativ, iar rspunsul adecvat depinde de variabile ale bolnavului i de doza iniial. 2. Cea mai frecvent cauz a rspunsului incomplet la ASE este carena de fier, absolut sau funcional [Grad B]. n absena carenei de fier, trebuie luate n discuie: dac doza de ASE a fost adecvat, dac medicamentul a fost administrat i dac modul de administrare al ASE a fost corect [Grad B]. 3. Apoi, trebuie evaluate urmtoarele condiii i, dac sunt reversibile, corectate [Grad B]: Hiperhidratare; Sngerare cronic (tract digestiv, cale genital); Infecie/inflamaie (infecii ale cii de abord, boli chirurgicale, tuberculoz, LES, SIDA, rejet cronic al allogrefei); Dializ inadecvat; Malnutriie; Hiperparatiroidism; Deficit de acid folic sau de vitamin B12; Intoxicaie cu aluminiu; Hemoglobinopatii (talasemii, siclemie); Mielom multiplu, mielofibroz; Alte neoplazii; Hemoliz; Medicamente (IECA/antagoniti ai receptorilor AT1).

18

Anemia secundar bolii cronice de rinichi

n absena oricreia din situaiile de mai sus, trebuie luat n discuie anemie aplazic asociat epoetinum i este indicat puncia medular. [Grad B]. Recomandarea 18: Abordarea bolnavilor cu rezisten la agenii stimulatori ai eritropoiezei [1-3,5,7] 1. Bolnavii cu rezisten la ASE trebuie investigai complet (vezi Recomandarea 2, Recomandarea 15) i examinai de un medic specialist hematolog [Grad B]. 2. Bolnavii care nu rspund la doze de epoetinum de 40.000UI/ sptmn, respectiv la doze de darbepoetinum de 200 micrograme pe sptmn, vor fi evaluai conform Recomandrii 17 i va fi exclus anemia aplazic [Grad B]. Recomandarea 19: Transfuziile cu snge [1-3,5,7] 1. Perfuziile cu mas eritrocitar trebuie evitate la bolnavii cu Boal cronic de rinichi, mai ales la cei care au n perspectiv transplantarea renal [Grad A]. 2. Sunt indicate exclusiv bolnavilor cu una sau mai multe din urmtoarele [Grad B]: anemie simptomatic (astenie, angor pectoris, dispnee) i/sau factori de risc asociai (diabet zaharat, insuficien cardiac, boal cardiac ischemic, arteriopatii, vrst naintat); agravare brusc a anemiei prin pierderi de snge (hemoragii, intervenii chirurgicale) sau hemoliz; rezisten sau hiporesponsivitate la tratamentul cu ASE, cauzate, de exemplu, de asocierea unei afeciuni hematologice sau a unei boli inflamatorii sistemice severe.

Ghiduri de practic medical

19

VI. EFECTE ADVERSE ALE TRATAMENTULUI CU AGENI STIMULATORI AI ERITROPOIEZEI Recomandarea 20: Efecte adverse ale tratamentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei Hipertensiunea arterial [1-3,5,7] 1. Presiunea arterial trebuie monitorizat atent la toi bolnavii dializai, mai ales la iniierea tratamentului cu ASE, pn la atingerea Hb int. La bolnavii nedializai, presiunea arterial int trebuie s fie n domeniul inferior al normalului [Grad B]. 2. Controlul presiunii arteriale poate necesita: corectarea aportului de sare i ap, creterea ultrafiltrrii n dializ, iniierea medicaiei sau creterea dozelor de antihipertensive i reducerea dozelor de ASE (n cazul creterii prea rapide a Hb). Ultrafiltrarea trebuie folosit cu precauie la bolnavii avnd deja Hb aproape de normal [Grad B]. Recomandarea 21: Efecte adverse ale tratamentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei Trombozarea cii de abord [1-3,5,7] 1. Strategia optim de supraveghere a fistulei/grefei pentru posibila tromboz nu este nc determinat [Grad B]. 2. Orice metod ar fi folosit, nu este necesar o supraveghere special pentru prevenirea trombozei la bolnavii cu fistule cu vene native sau cu grefe aflai sub tratament cu ASE [Grad B]. 3. Bolnavii cu grefe de PTFE nu par a avea un risc mai mare de tromboz dect cei cu fistule cu vene native, pentru concentraii ale Hb de 10-12g/dL. Totui, la valori ale Hb aproape de normal, riscul de tromboz este mai mare n cazul acestor bolnavi. La aceeai concentraie a Hb, profilul riscului de tromboz este asemntor la bolnavii cu fistule cu vase native, dar este mai mic dect la cei cu grefe [Grad B]. 4. La bolnavii cu fistule sintetice, trebuie luat n discuie tratamentul anti-plachetar, cu alte medicamente dect aspirina [Grad B].

20

Anemia secundar bolii cronice de rinichi

Recomandarea 22: Efecte adverse ale tratamentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei Anemia aplazic asociat epoetinum [27,28] 1. Este determinat de reacia autoimun la eritropoietin [Grad B]. 2. Incidena a crescut semnificativ (de la 3 cazuri la cteva milioane bolnavi tratai n 10 ani) ncepnd cu 1998, cu un vrf n 2001-2002 (250 cazuri n perioada 1998-2004). Marea majoritate a cazurilor au fost nregistrate la pacieni la care se folosea calea subcutanat de administrare i preparate de epoetinum alfa (78%) [25] [Grad B]. 3. Suspiciunea de anemie aplazic indus de ASE se bazeaz pe [3,5,7,24] [Grad B]: tratament cu un agent stimulator al eritropoiezei de cel puin 4 sptmni; i reducere brusc i sever a concentraiei hemoglobinei cu aproximativ 0,5-1g/dL pe sptmn, neexplicat, n pofida continurii tratamentului cu ASE sau necesitatea administrrii a 1-2 uniti de mas eritrocitar pentru meninerea nivelului Hb; i hemogram cu numr normal de leucocite i trombocite; i scderea numrului de reticulocite sub 10 x 109/L (scderea numrului de reticulocite sub 30 x 109/L atrage numai atenia asupra acestei reacii adverse). n condiii de: excludere a altor cauze (valori anterior stabile ale hemoglobinei, depozite adecvate de fier, absena anticorpilor (IgM) anti-parvovirus B19 i a inflamaiei, absena criteriilor de diagnostic pentru timom, absena oricrui criteriu de diagnostic pentru limfom sau tumor solid, rezultate negative la testele serologice pentru hepatit B, C i infecie HIV). 4. Confirmarea diagnosticului de anemie aplazic indus de ASE necesit urmtoarele criterii [Grad B] [7,27]:

Ghiduri de practic medical

21

anemie sever neregenerativ (vezi pct. 3); i hipoplazie sau aplazie exclusiv a seriei roii, fr infiltrare la examenul mduvei osoase, cu: - celularitate normal i - sub 5% eritroblati i - dovada blocrii maturrii precursorilor seriei roii i evidenierea anticorpilor blocani anti-eritropoietin n ser. 5. Confirmarea diagnosticului de anemie aplazic indus de ASE impune oprirea tratamentului cu oricare dintre ASE i introducerea terapiei imunosupresoare. Bolnavii cu anemie sever i/sau cu eventuale complicaii datorate anemiei necesit transfuzii de snge [7] [Grad B]. 6. Urmare a modificrilor n procesul de fabricaie (nlocuirea albuminei umane cu polisorbat 80 i folosirea Teflonului pentru seringile pre-umplute), incidena anemiei aplazice la administrarea ASE a revenit la nivelurile de dinainte de 1998 [27,28]. Astfel, preparatele de epoetinum alfa actualmente aprobate n Europa i n Romnia nu mai prezint risc de anemie aplazic n administrare subcutanat. Recomandarea 23: Efecte adverse ale tratamentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei Stimularea creterii tumorale [24-26] Agenii stimulatori ai eritropoiezei sunt factori de cretere care stimuleaz n principal producia de eritrocite. Totui, diferite celule tumorale pot exprima la suprafa receptori pentru eritropoietin. Prin urmare, este posibil ca agenii stimulatori ai eritropoiezei s determine proliferarea celulelor tumorale [Grad B].

22

Anemia secundar bolii cronice de rinichi

Recomandarea 24: Efecte adverse ale tratamentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei Scderea numrului trombocitelor din snge [24-26] Administrarea metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta a fost nsoit, n unele studii clinice, de scderea numrului trombocitelor, ns cu meninerea n limite normale [Grad C].

Ghiduri de practic medical

23

VII. OPTIMIZAREA TRATAMEMTULUI ANEMIEI RENALE FOLOSIND TERAPIA ADJUVANT Terapia adjuvant a anemiei renale include mijloacele terapeutice care pot optimiza rspunsul hematologic la tratamentul cu ASE. Cu excepia fierului i a anumitor vitamine administrate n doze farmacologice, beneficiile mijloacelor terapeutice adjuvante nu sunt clar stabilite, folosirea acestora nefiind recomandat de rutin. Totui, exist dovezi c unele mijloace terapeutice adjuvante sunt utile anumitor categorii de bolnavi [Grad B]. Recomandarea 25: Mijloace terapeutice adjuvante Vitaminele E, C, B12 i acidul folic [7] La bolnavii cu Boal cronic de rinichi, suplimentarea de rutin cu doze mici de vitamine nu determin creteri ale hemoglobinei. Totui, asociate tratamentului cu ASE i fier, anumite vitamine administrate n doze farmacologice pot ameliora anemia [7] [Grad B]. 1. Vitamina E poate reduce stresul oxidativ implicat n rezistena la tratamentul cu ASE. Administrarea oral a vitaminei E, n doz unic de 1200 UI cu 6 ore naintea edinei de hemodializ, asociat suplimentrii cu fier intravenos, poate preveni afeciunile imputabile, pe termen lung, stresului oxidativ [Grad B]. 2. Corectarea echilibrului vitaminei C folosind doze mari (300 mg acid ascorbic de 3 ori pe sptmn, n administrare intravenoas, postdializ, n 3 minute) poate aciona complementar vitaminei E i reduce rezistena la tratamentul cu ASE. Administrarea intravenoas a unor astfel de doze necesit monitorizare [Grad B]. Avnd n vedere riscul precipitarii oxalailor, aceast metod adjuvant nu este indicat de rutin. 3. Administrarea suplimentar de vitamin B12 (150 mcg/zi) i de acid folic (5-15 mg/zi) nu este necesar de rutin la bolnavii hemodializai cu aport dietetic echilibrat i adecvat [Grad B]. Recomandarea 26: Mijloace terapeutice adjuvante Carnitina [7,29] Bolnavii hemodializai pot beneficia de administrarea suplimentar de carnitin [7] [Grad B].

24

Anemia secundar bolii cronice de rinichi

1. Administrarea suplimentar de L-carnitin bolnavilor hemodializai, n doz de 20mg/kg, intravenos, la sfritul edinei de hemodializ, poate ameliora anemia bolnavilor cu hiporesponsivitate la ASE [7,29]. 2. Calea optim de administrare i doza eficient de L-carnitin sunt n continuare obiectul unor studii clinice controlate [7]. Recomandarea 27: Mijloace terapeutice adjuvante Androgenii [2,7] Terapia cu androgeni poate fi utilizat pentru stimularea eritropoiezei la anumite categorii de bolnavi [Grad B]. 1. La brbai de peste 50 ani care sunt tratai prin DPCA, administrarea intramuscular a 200mg nandrolon decanoat o dat pe sptmn are efecte benefice asupra simptomelor anemiei i asupra strii de nutriie. 2. Riscul efectelor adverse serioase nu permite utilizarea androgenilor la alte categorii de bolnavi. Recomandarea 28: Mijloace terapeutice adjuvante - Glutationul redus i ali ageni anti-oxidani [2,7] Glutationul redus i ali ageni antioxidani pot ameliora rezistena la tratamentul cu ASE prin reducerea stresului oxidativ [Grad B]. Recomandarea 29: Mijloace terapeutice adjuvante Ameliorarea strii de nutriie [2,3,5,7] Din cauza riscului de malnutriie, care poate contribui la agravarea anemiei, starea de nutriie trebuie, deasemenea, monitorizat [Grad B]: 1. Aportul dietetic corespunztor i dializa adecvat sunt elementele cheie n prevenirea i tratarea malnutriiei bolnavilor cu Boal cronic de rinichi. 2. Administrarea de vitamine B, C, E i L-carnitin, cu efecte benefice asupra strii de nutriie, au fost prezentate n Recomandarea 21 i Recomandarea 22.

Ghiduri de practic medical

25

Anexa 1. Algoritm de abordare a anemiei renale

Creatinin seric >2 mg/dL RFG <60 mL/min

Exist BCR st 3? Da Exist anemie ? (1) Da Anemie exclusiv renal ? (2) Da

Hb < 11 g/dL

Nu

Reevaluare (1)

Nu

Tratarea cauzei Reevaluare (1)

Feritin <100 mcg/L sau SAT <20%

Deficit de fier ? (5) Da Administrare fier (6,7)

Nu

Administrare ASE (4, 10-13)

Reevaluare periodic (1,4-6,17-20)

Da

Rspuns adecvat ? (1,5,6,8)

Nu

Rspuns adecvat ? (4,12,14) Nu

Da

Reevaluare periodic (1,4-6,8,14,15-20)

Ajustare doz (15,16) Adjuvante (25-29)

Nu

Cauze rspuns inadecvat ? (17,18) Da Tratarea cauzei

26

Anemia secundar bolii cronice de rinichi

Anexa 2. Preparate de fier Preparate de fier 1. Preparate pentru administrare oral Fier bivalent: fumarat feros* suspensie aromatizat, 50 mg fier elemental per linguri fiole cu soluie buvabil a 100 mg fier elemental gluconat feros* fiole cu soluie buvabil cu 12 sau 24 mg fier elemental glutamat feros* drajeuri a 21-22 mg fier elemental fiole cu soluie a 21-22 mg, respectiv 43 mg fier elemental sulfat feros* comprimate filmate a 105 mg fier elemental Fier trivalent: colinat feric* soluie buvabil, cu citrat de fier colin 200 mg per 1mL complex de hidroxid de fier(III)-polimaltoz* sirop,10 mg fier elemental/mL soluie oral n picturi, 50 mg fier elemental/mL comprimate masticabile, 100 mg fier elemental/cp complex de hidroxid de fier(III)-polimaltoza+acid folic* comprimate masticabile, 100 mg fier elemental + 0,35 mg acid folic/cp 2. Preparate pentru administrare parenteral Fier dextran*: fiole a 100 mg fier elemental nerecomandat, din cauza reaciilor adverse serioase/amenintoare de via [Grad B] [7] naintea administrrii, este obligatorie efectuarea unei doze test [Grad B] Fier dextran cu greutate molecular mic: fiole a 100 mg fier elemental sigurana n administrare pare superioar celei a fierului dextran naintea administrrii, este totui obligatorie efectuarea unei doze test

Ghiduri de practic medical

27

Fier sucroz*: fiole a 100mg fier elemental considerat cea mai sigur form de administrare parenteral a fierului, urmat de fierul gluconat [Grad B] [10] Fier gluconat fiole a 62,5 mg fier elemental considerat sigur n administrare parenteral [7] [Grad B] Fier III carboxi-maltoz fiole a 500 mg fier elemental

28

Anemia secundar bolii cronice de rinichi

Anexa 3. Ageni stimulatori ai eritropoiezei Preparate 1) Epoetinum alfa* 2) Epoetinum beta* 3) Darbepoetinum* 4) Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta (Activatorul Continuu al Receptorilor pentru Eritropoietin)* Recomandri privind administrarea agenilor stimulatori ai eritropoiezei n insuficiena renal cronic [10]
Pre-dializ Cale sc Frecven (pe sptmn) Faza de atac Epoetinum alfa 1-3 Epoetinum beta 1-3 Darbepoetinum alfa 1 Metoxi-polietilenglicol epoetinum beta 0,5 Faza de ntreinere Epoetinum alfa 1-3 Epoetinum beta 1-3 Darbepoetinum alfa 1 la 1-2 sptmni Metoxi-polietilenglicol-epoetinum beta 1 pe lun HD sc sau iv DP sc TR sc

3 3 1 0,5 1-3 1-3 1 la 1-2 sptmni 1 pe lun

3 3 1 0,5 1-3 1-3 1 la 1-2 sptmni 1 pe lun

1-3 1-3 1 0,5 1-3 1-3 1 la 1-2 sptmni 1 pe lun

* preparate nregistrate n Romnia

Ghiduri de practic medical

29

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. *** - European Best Practice Guidelines for the management of anemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant, 14(suppl 5), 1999 2. Societatea Romn de Nefrologie. Ghiduri de bun practic medical - Anemia Renal. Editura Infomedica; Bucureti, 2005 3. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis, 47(Suppl 3), 2006 4. Singh AK, Szczech L, Tang KL et al. CHOIR Investigators: Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med; 355:2085-2098; 2006 5. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Anaemia management in chronic kidney disease: national clinical guideline for management in adults and children. London: Royal College of Physicians, 2006 6. Valderrbano F: Anaemia management in chronic kidney disease patients: an overview of current clinical practice. Nephrol Dial Transplant, 17(suppl 1):13-18, 2002 7. *** - Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure, Nephrol Dial Transplant, 19(suppl 2):ii1-ii41, 2004 8. Aronoff GR, Bennett WM, Blumenthal S, Charytan C et al, for the United States Iron Sucrose (Venofer) Clinical Trials Group: Iron sucrose in hemodialysis patients: Safety of replacement and maintenance regimens, Kidney Int, 66:1193-1198, 2004 9. Hrl WH: Adjunctive therapy in anaemia management. Nephrol Dial Transplant, 17(suppl 5):56-59, 2002 10. Schustack A: Intramuscular iron replenishment and replacement combined with testosterone enanthate in maintenance hemodialysis anemia: a follow-up of up to 8 years on 16 patients. Clin Nephrol, 23(6):303-306, 1985 11. Silverberg DS, Wexler D, Blum M et al: The interaction between heart failure, renal failure and anaemia - The Cardio Renal Anaemia Syndrome, Blood Purification, 22:277-284, 2004 12. Silverberg DS, Blum M, Agbaria Z et al.: The effect of i.v. iron

30

Anemia secundar bolii cronice de rinichi

13.

14.

15.

16. 17. 18.

19.

20.

21.

22.

23.

alone or in combination with low-dose erythropoietin in the rapid correction of anemia of chronic renal failure in the predialysis period, Clin Nephrol, 55:212-219, 2001 Besarab A, Amin N, Ahsan M et al: Optimization of epoetin therapy with intravenous iron therapy in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 11(3):530-8, 2000 Mircescu G, Grnea L, Cpu C, Ursea N: Intravenous iron supplementation for the treatment of anaemia in pre-dialyzed chronic renal failure patients. Nephrol Dial Transplant, 21:120-1244, 2006 Sunder-Plassmann G, Hrl WH: Safety of intravenous injection of iron saccharate in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant, 11:1797-1802, 1996 Hrl WH: Clinical Aspects of Iron Use in the Anemia of Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 18: 382-393, 2007 Fishbane S: Iron Management in Nondialysis-Dependent CKD. Am J Kidney Dis, 49(6):736-743, 2007 Macdougall I: Optimizing the use of erythropoietic agents pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations. Nephrol Dial Transplant, 17(suppl 5):66-70, 2002 Locatelli F, Olivares J, Walker R et al. for the European/ Australian NESP 980202 Study Group.: Novel erythropoiesis stimulating protein for treatment of anemia in chronic renal insufficiency, Kidney Int, 60:741-747, 2001 Valderrbano F, Hrl WH, Macdougall IC, Rossert J, Rutkowski B, Wauters J-P: PRE-dialysis survey on anaemia management. Nephrol Dial Transplant, 18:89-100, 2003 Mircescu G, Grnea L, Cioclteu A, Golea O, GhermanCprioar M, Casa D, Moa E, Gusbeth-Tatomir P, Ghenu A, Blu S, Constantinovici N, Covic AC: Once-every-2-weeks and once-weekly epoetin beta regimens: equivalency in hemodialyzed patients. Am J Kidney Dis.; 48(3): 445-55; 2006 Provenzano R, Bhaduri S, Singh AK; PROMPT Study Group: Extended epoetin alfa dosing as maintenance treatment for the anemia of chronic kidney disease: the PROMPT Study. Clin Nephrol, 64(2):113-123, 2005 Grzeszczak W, Sulowicz W, Rutkowski B et al: The efficacy and

Ghiduri de practic medical

31

safety of once-weekly and once-fortnightly subcutaneous epoetin in peritoneal dialysis patients with chronic renal anaemia. Nephrol Dial Transplant, 20:936-944, 2005 24. Sulowicz W, Locatelli F, Ryckelynck J-P et al. Once-monthly subcutaneous C.E.R.A. maintains stable hemoglobin control in patients with chronic kidney disease on dialysis and converted directly from epoetin one to three times weekly. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:637-646 25. Levin NW, Imbasciati E, Combe C, et al. Adequate Hb levels are maintained with IV C.E.R.A. (Continuous Erythropoietin Receptor Activator) administered up to once monthly in dialysis patients irrespective of age, gender or diabetic status (ASN Abstract SA-P0206). Presented at ASN Annual Meeting, November 14-19, 2006, San Diego, California 26. MIRCERA Summary of Product Characteristics. F. Hoffmann-La Roche Ltd, 2007 27. Locatelli F, Alijama P, Barany P et al.: Erythropoiesis stimulating agents and antibody-mediated pure red cell aplasia: where are we now and where do we go from here? Nephrol Dial Transplant, 19:288-293, 2004 28. Casadevall N, Eckardt KU, Rossert J: Epoetin-induced autoimmune pure red cell aplasia. J Am Soc Nephrol, 16(suppl 1): S67S69, 2005 29. Eknoyan G, Latos DL, Lindberg J: Practice recommendations for the use of L-carnitine in dialysis-related carnitine disorder. National Kidney Foundation Carnitine Consensus Group, Am J Kidney Dis, 41:868-876, 2003

32

Anemia secundar bolii cronice de rinichi