GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL CONVULSIILOR NEONATALE

Dr. Manuela Cucerea, Clinica Neonatologie I Tg. Mure

I.Introducere Convulsiile neonatale reprezint un segment important n patologia neonatal, cu att mai mult cu ct acestea se manifest diferit fa de alte vrste, iar handicapul neurologic ulterior poate fi important. Manifestrile convulsive constituie astfel factori de predicie al cazurilor care vor evolua spre paralizie cerebral infantil, mai ales la grupele de nou-nscui cu risc. De aceea este necesar identificarea acestor grupe de risc i a cauzelor determinante pentru a defini tratamentul difereniat n funcie de etiologia convulsiilor. Se impune astfel existena unui ghid naional de diagnostic i tratament al convulsiilor, avnd n vedere variaiile n diagnosticarea i abordarea terapeutic a acestora n practica clinic. Diagnosticul i tratamentul precoce trebuie s reduc rata handicapului ulterior i s scad costurile spitalizrii. II. Scop Scopul ghidului de fa este diagnosticarea precoce i corect a tuturor formelor de convulsii i instituirea unui tratament precoce si adecvat. III. Obiective Obiectivele sunt: - creterea ratei de supravieuire la 90-95% prin stabilizarea funciilor vitale i biologice - reducerea handicapului neurologic ulterior prin instituirea precoce a tratamentului corespunzator IV.Adresabilitate Acest ghid trebuie s fie nsuit de medicii i asistentele din orice maternitate indiferent de gradul ei, de medicii i asistentele de pe ambulan ce asist la naterea unui copil sau l transport
1

Cuprins Ghidul contine notiuni de fiziologie , defineste convulsiile neonatale , informeaza despre incidenta , etiologia , tabloul clinic al acestora . In plus ofera un algoritm de tratament aplicabil in orice unitate sanitara , indiferent de gradul ei . V. Definiia convulsiilor Convulsiile reprezint descrcri electrice paroxistice excesive i sincrone, datorate depolarizrii neuronilor sistemului nervos central (1,5). Crizele convulsive sunt o form de manifestare a suferinei cerebrale. VI. Inciden Frecvena convulsiilor n perioada neonatal este variabil de la 0,05% la nou-nscui pn la pn la 25% la prematuri (5,6). Incidena convulsiilor crete la 50% la cazurile unde convulsiile sunt asociate cu asfixie perinatal (1). VII.Clasificarea convulsiilor Caracterul particular al convulsiilor neonatale este datorat imaturitii sistemului nervos central. Clasificarea unanim acceptat este cea a lui Volpe 1989 (4): 1.Convulsii clonice : crize focale - localizate la o parte a corpului cu posibilitate de extindere i multifocale - caracterizate prin clonii ritmice, migrante de la un membru la altul. Convulsiile clonice sunt asociate cu prematuritatea i injuriile cerebrale hemoragic-ischemice. 2.Convulsii tonice: manifestate prin extensia membrelor, fiind asemntoare poziiei de decerebrare la copilul mai mare. Se observ mai ales la nounscutul prematur i n hemoragiile intracraniene severe. 3.Convulsiile mioclonice: sunt micri de flexie ale extremitilor. Pot fi focale, multifocale sau generalizate, fiind asociate cu leziuni difuze ale SNC. Au prognostic rezervat. 4.Convulsii subtile, fruste (echivalene convulsive): reprezint 50% din convulsiile neonatale (nn la termen i prematur). Sunt de origine cortical i nu sunt ameliorate de tratamentul anticonvulsivant. Identificarea lor necesit observaie atent i experien. Manifestrile clinice sunt variate: - apnee-cianoz cu bradicardie (dac apneea depete 20 secunde - hiperpnee
2

- tahicardie - micri oculare anormale: privire fix, clipit, deviere orizontal a globilor oculari - micri oro-faringiene: protruzia limbii, suciune, masticaie, hipersalivaie - micri anormale ale membrelor: pedalare, vslire, not 5.Starea de ru convulsiv const din persistena sau repetitivitatea convulsiilor clinice sau electrice peste 30 minute, contiena fiind abolit. ntre episoadele de convulsii subintrante persist starea de obnubilare. La nou-nscut sunt dificil de difereniat convulsiile clonice de micrile neconvulsive (tremurturi-jitteriness) care apar in acelai context clinic: encefalopatie hipoxic-ischemic, tulburri metabolice, administrare de droguri (1,4). Tremurturile sunt rezultatul exclusiv al stimulrii senzitive, pot fi oprite prin flexia pasiv a membrului afectat, sunt ritmice, de amplitudine egal, nu sunt insoite de micri oculare, creterea tensiunii arteriale, tahicardie/bradicardie, modificri EEG (5). VIII Fiziopatologie Mecanismele intime de producere a convulsiilor nu sunt bine cunoscute. Depolarizarea excesiv neuronal este rezultatul degradrii pompei de Na-K (hipoxemie, hipoglicemie, ischemie), alterrii potenialului de membran neuronal (hipocalcemie, hipomagneziemie), excesului de neurotransmitori excitatori fa de cei inhibitori (hipoxie, ischemie, hipoglicemie, dependen de piridoxin) (5,6). Datorit insuficientei maturri corticale i comisurale, nou-nscuii nu prezint convulsii tonico-clonice generalizate. Imaturitatea anatomic este dat de proliferarea glial, sinapsogeneza i mielinizarea incomplete. Imaturitatea fiziologic se explic prin incompleta funcionalitate a receptorilor excitatori glutamatergici i inhibitori GABA-ergici, astfel inct descrcrile electrice iradiaz incomplet, generalizarea convulsiilor este sczut, fr coresponden pe nregistrarea EEG (4). Convulsiile clonice generalizate asociate cu devirea globilor oculari se coreleaz bine cu descrcrile EEG. Convulsiile fruste sunt datorate absenei inhibiiei corticale, zonele subcorticale fiind mai dezvoltate la nou-nscut (Mizrahi si Kelaway).Acestea nu sunt insoite de modificri EEG (5). IX. Etiologie
3

Convulsiile neonatale sunt determinate de o multitudine de cauze, dar de obicei sunt rezultatul aciunii combinate a unor factori: hipoxie-ischemie, injurie cerebral, hemoragie intracranian, dezordini metabolice (5,6). A. Cauze perinatale 1. Encefalopatia hipoxic-ischemic : 40% din totalul convulsiior au debut n primele 24 ore. Au pronostic ru. 2. Hemoragiile intracraniene: 12,5 % din totalul convulsiilor. Manifestrile convulsive apar ca o consecin a traumatismului cranian i asfixiei. - hemoragia subarahnoidian: asociat cu prematuritatea. Convulsiile debuteaz n ziua a doua de via, iar n perioada intercritic nou-nscutul are stare general bun. Pronostic favorabil in 90% din cazuri. - Hemoragia subdural: convulsii focale cu debut in primele 24 ore, asociate cu naterile traumatice i aplicarea de forceps. - Hemoragia n plexurile coroide la nou-nscutul la termen - Hemoragia intraventricular: specific nou-nscutului prematur. Convulsiile apar de obicei n ziua a 3-a de via. Formele grave se asociaz cu deteriorare rapid i deces (6). B. Malformaiile sistemului nervos central - malformaii vasculare cerebrale: anevrisme, malformaii arterio-venoase - tulburri de dezvoltare ale SNC: hidrocefalie, holoprozencefalie, hidranencefalia, agenezie de corp calos, microgiria, pahigiria, agiria - sindroame neurocutanate: neurofibromatoza (pete cafe au lait, noduli Lish la nivelul irisului), scleroza tuberoas (leziuni tegumentare depigmentate), sindromul Sturge-Weber (hemangioame n teritoriul trigeminal) (4). C. Tulburri metabolice - Hipoglicemia: glicemie < 40mg% ( grupe de risc: nou-nscut SGA, prematur, nou-nscut LGA, asfixie, sindrom BeckwithWideman. Encefalopatia hipoglicemic implic: hiperexcitabilitate, apnee, instabilitate termic, letargie, convulsii (1, 2). - Hipocalcemia: Ca sub 7 mg% si Ca ionic sub 3,5 mg%. Hipocalcemia precoce (prima sptmna de via) se datoreaz hipoparatitoidismului tranzitoriu i este mai frecvent la nou4

nscuii prematuri, SGA, nou-nscuii din mame diabetice. Convulsiile nu rspund la tratamentul cu Ca. Hipocalcemia tardiv apare n sptmnile 3-4 de via exclusiv la nounscutul alimentat artificial. Convulsiile sunt focale sau multifocale, iar intercritic nou-nscutul este hiperalert (1,3). Hipomagneziemia: Mg <1,2 mg%; este de obicei asociat cu hipocalcemia (3). Hiponatremia: datorat pierderilor crescute de Na (insuficiena cortico-suprarenal, BDA, boli renale), reteniei crescute de ap (perfuzarea excesiva de lichide) sau secreiei inadecvate de hormon antidiuretic (asfixie, meningit, boli pulmonare). Convulsiile sunt nsoite de hipertonie (5). Hipernatremia: datorat restriciei de lichide (vrsturi, febr), pierderii renale i extrarenale de ap (glicozurie, diabet, febr, detres respiratorie) sau suprancrcrii cu Na (corectarea excesiv a acidozei metabolice cu bicarbonat de Na). Hipernatremia determin creterea osmolaritii plasmatice i a celulelor cerebrale, iar la corecia osmolaritii cu lichide hipotone se produce edem cerebral (hemoragii intracraniene i convulsii). Na seric este peste 150 mEq/l (1,3). Piridoxindependena: boal genetic datorat deficienei n sinteza neurotransmitorului inhibitor (GABA) care necesit ca i cofactor piridoxina. Convulsiile debuteaz n primele ore de via, fiind nsoite de hipotonie. Administrarea de piridoxin (100mg iv) determin cedarea convulsiilor. Suplimentarea piridoxinei este necesar toat viaa (4). Tulburri n metabolismul aminoacizilor: - leucinoza (boala urinilor cu miros de sirop de arar) cu transmitere autozomal-recesiv este determinat de un deficit enzimatic care intereseaz decarboxilazele, cu antrenarea anomaliilor n metabolismul celor 3 aminoacizi ramificai. Debut dup un interval liber de 4-5 zile cu semne de suferin cerebral grav: convulsii, com, tulburri respiratorii, cianoz nsoite de hipoglicemie i acidoz metabolic. Diagnosticul se confirm prin cromatografia aminoacitilor plasmatici - fenilcetonuria (transmitere autozomal-recesiv) este determinat de deficitul de fenilalaninhidroxilaz, cu acumulare plasmatic de fenilalanin. Dei debutul se produce de obicei dup un interval liber de cteva luni de la natere, nou-nscuii pot prezenta ntrziere n cretrerea intrauterin,
5

microcefalie, hiperexcitabilitate, vrsturi, convulsii, urini cu miros de oarece. Depistarea se face prin testul Guthrie: valori sanguine de fenilalanin peste 4 mg% dup 5 zile de via. Tratament: regim srac n fenilalanin. - Anomalii enzimatice ale ciclului ureei: deficiena congenital a enzimelor care transform amoniacul rezultat din dezaminarea aminoacizilor n uree. Tabloul clinic este dominat de vrsturi, deshidratare, convulsii, com asociate cu hiperamoniemie. - Acidemiile organice (propionic, izovaleric, metilmalonic) determinate de boli genetice de metabolism care au ca manifestri comune episoade severe de acidoz i cetoz manifestate prin vrsturi, deshidratare i convulsii (4). D. Infecii - Bacteriene: septicemie, meningit - virale - TORCH, lues, HIV E. Cauze toxice (medicamente administrate mamei sau n.n) - intoxicaia cu anestezice locale (derivai de procain): hipotonie, bradicardie, pupile fixe, convulsii n primele 6 ore dup natere (1,2). - ntreruperea brusc a administrrii de droguri la mam (hipnotice, anestezice, barbiturice cu durat scurt de aciune, droguri ilicite): apariia convulsiilor este variabil, imediat dup natere sau dup un interval liber de 10-30 zile. Nounscuii care provin din mame care consum heroin, prezint n perioada neonatal tremurturi, strnut i tulburri gastrointestinale. Momentul cel mai susceptibil pentru apariia convulsiilor neonatale declanate de ntreruperea drogurilor la mam este ziua a 10-a de via. Cu ct intervalul dintre ultima doz i natere este mai mare, cu att este mai scurt intervalul de debut al convulsiilor. Nou-nscuii care provin din mame toxicomane (heroin, methadon) trebuie monitorizai obligatoriu (4). F. Convulsii neonatale idiopatice - convulsii familiale benigne: debut la 2-15 zile dup natere, cu transmitere autozomal-dominant. Starea intercritic este

normal, evoluie favorabil. Diagnosticul se bazeaz pe istoricul familial. - Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a : convulsii repetate la nounscuii la termen fr suferin hipoxic i neurologic n primele zile de via, scor Apgar peste 8, examen neurologic nainte i dup crize normal.Manifestrile convulsive sunt reprezentate de clonii focale sau multifocale i crize de apee. n evoluie se poate descrie retardare psihic i convulsii tardive. Etiologia este incert (infecii virale, caren de Zn, toxice) (5). X. Diagnostic pozitiv Se bazeaz pe coroborarea datelor anamnestice cu examenul clinic i al rezultatelor paraclinice. a.Anamneza Se impune o anamnez complet i corect care s cuprind: - istoricul familial de manifestri convulsive i decese neonatale - istoric familial de boli metabolice sau endocrine (diabet zaharat, insuficien paratiroidian). - evoluia sarcinii, patologia sarcinii (toxemia, tulburri placentare, hemoragii n sarcin, stri febrile materne, infecii - evoluia naterii (durata travaliului, istoric de suferin fetal, ruperea prematur a membranelor, prolabarea cordonului ombilical, expulzie precipitat sau prelungit, disproporie fetopelvin, fei mici, prezentaii anormale, aplicare de forceps, tarumatism obstetrical, tip de anestezie utilizat n expulzie, naterea prin seciune cezarian), scorul Apgar la 1,5,10,15,20 minute. b. Examenul clinic al nou-nscutului Examenul clinic va fi complet i va evalua: - vrsta de gestaie - starea de contien - tonusul - postura - motilitatea activ i pasiv
7

micri anormale, reflexele arhaice i cele osteo-tendinoase, micrile anormale oculare prezena traumatismelor, a semnelor de infecie sau malformaiilor. Examenul clinic va fi completat cu evaluarea: - temperaturii cutanate - aspectului tegumentelor (paliditate, cianoz, hiperemie, echimoze, peteii, leziuni tegumentare, icter, sindrom neurocutanat) - tipului respiraiei (tahi/bradipnee, respiraie periodic, gasp-uri, crize de apnee) - frecvenei cardiace, pulsului periferic, tensiunii arteriale Se va observa i descrie tipul manifestrilor convulsive: - convulsii tonice - convulsii clonice focale i multifocale - convulsii mioclonice : focale, multifocale, generalizate - convulsii fruste: crize de apnee, devierea orizontal a globilor oculari, clipire, micri de suciune, micri de pedalare. - Se vor diferenia tremurturile (jitteriness) care sunt declanate de stimuli senzitivi , dispar la flexia pasiv a membrelor i nu se nsoesc de micri oculare anormale c. Examene paraclinice - hemograma complet: Htc, Hgb, numr eritrocite, leucocite, trombocite - formula leucocitar - grup sanguin, Rh - glicemie - calcemie - magneziemie - electrolii: Na, K - gaze sanguine - uree sanguin - bilirubinemie - examen urin - examenul LCR obinut prin puncie lombar (citologie, chimie, culturi bacteriene) - culturi periferice, hemocultura
8

- electroencefalograma: greu de interpretat la nou-nscut. Se prefer monitorizarea continu. Traseul EEG este variabil: vrfuri sau unde ascuite cu descrcri focale sau multifocale urmate de microvoltaj, localizate ndeosebi n zonele temporale centrale, microvoltaj, lipsa activitii electrice (4). - ecografie transfontanelar suplimentar: tomografie computerizat rezonan magnetic nuclear imunoglobuline specifice TORCH, lues electroforeza aminoacizilor testul Guthrie screening-ul toxicelor din snge i urin

XI. Plan terapeutic a. msuri generale Convulsiile neonatale sunt considerate urgene medicale. - Se asigur confort termic prin plasare n incubator nchis/deschis cu servo-control - Se asigur permeabilitatea cilor aeriene, susinera respiraiei (ventilare cu masc i balon, intubaie oro-traheal, ventilaie asistat) - Se asigur abord venos periferic sau central: recoltri de snge, hidratare, administrare de droguri - Monitorizarea funciilor vitale (1,4). b. msuri specifice - se determin gazele sanguine: se corecteaz acidoza respiratorie, metabolic sau mixt - se determin glicemia: n cazul unor valori sczute se administreaz n bolus 2-4 ml/kg glucoz 10%, apoi se instituie o perfuzie cu glucoz la o rat de 6-8 mg/kg/minut cu creterea ratei pn la meninerea glicemiei la valori mai mari de 40-50 mg% ( pe linie periferic nu se va depi concentraia de glucoz de 12,5%) - se determin calcemia, magneziemia, natremia
9

- n caz de hipocalcemie: se administreaz intravenos lent soluie de calciu gluconic 10% 100-200 mg/kg apoi o doz de ntreinere de 50 mg/kg la fiecare 6 ore, cu monitorizarea cardiac. Tratamentul de ntreinere dureaz 2-3 sptmni prin administrarea de gluconat de Ca 400mg/kg/zi adugat preparatelor de lapte. - n caz de hipomagneziemie: se administreaz soluie de MgS04 20% 0,2 ml/kg intravenos la fiecare 6 ore pn la normalizarea magneziemiei. - n caz de hiponatremie: Na <120mEq/l se administreaz jumtate din cantitatea de soluie salin n concentraie de 3%, calculat dup formula: Na dorit(130-135 mEq/l)-Na actual x Greutatea(kg)x0,6. Restul se administreaz pe parcursul a 24 ore. - n caz de piridoxindependen: se administreaz piridoxin (vitamina B6) 50-100 mg intravenos cu monitorizare respiratorie timp de mai multe zile (1,2,5). n caz de eec al tratamentului de mai sus, se exclud convulsiile metabolice, suspicionndu-se o etiologie organic. Se instituie tratamentul anticonvulsivant (3,4). Anticonvulsivante 1.fenobarbital : - doz de atac: 15-20 mg/kg intravenos sau intramuscular cu repetare la 60 minute dac convulsiile nu cedeaz, pn la o doz total de 40 mg/kg . - doz de ntreinere: 3-4 mg/kg/zi administrate la 12 ore i.v. sau i.m, iar dup 2 sptmni de via 5 mg/kg/zi - determinarea fenobarbitalului seric i meninerea la un nivel de 15-45 mcg/ml (6). 2. Fenitoin: cnd nu se obine controlul convulsiilor cu fenobarbital - se administreaz n mod excepional - doz de atac: 15-25 mg/kg i.v. administrat lent cu o rat de pn la 50 mg/minut pentru a se evita tulburrile de ritm cardiac - doz de ntreinere: 4-8 mg/kg/zi i.v. la 12 ore
10

- meninerea unui nivel seric de 20 mcg/ml (4,5). 3. Diazepam : - doz de atac: 0,1- 0,3 mg/kg i.v.(diluat 1/10) - doz de ntreinere: 0,1-0,2 mg/kg i.v - efect rapid: 2-3 minute - monitorizare respiratorie obligatorie mai ales n cazul asocierii cu fenobarbital - administrarea impune asigurarea suportului ventilator (ventilaie mecanic) (1,6). 4. Lorazepam: - 0,05 mg/kg/doz i.v n 2-5 minute, repetat la 6 ore 5. Midazolam: - intermitent: 0,05-0,2 mg/kg/doz i.v la 4 ore - perfuzie continu: doz de ncrcare 0,2 mg/kg i.v., apoi 0,40,6 mcg/kg/minut pn la maximum 6 mcg/kg/minut - administrarea impune asigurarea suportului ventilator la nevoie 6. Paraldehida - doz oral: 0,3 ml/kg/doz la 4-6 ore administrat n formul de lapte - doza rectal: 0,3 ml/kg/doz diluat 1:1 cu ulei de msline. Durata tratamentului anticonvulsivant - supravegherea tratamentului se face prin examen clinic, neurologic i EEG - la nou-nscutul care a prezentat sindrom convulsiv, dar care are examen neurologic i EEG normal, se oprete tratamentul anticonvulsivant la externare din maternitate i se recomand control la 1 lun de la externare. - Tratamentul anticonvulsivant prelungit se recomand n prezena unor factori de risc pentru recidive: - manifestri clinice neurologice peste 2 sptmni - convulsii prelungite, starea de ru convulsiv - prematuritate
11

- persistena modificrilor EEG intercritice - n prezena factorilor de risc se recomand tratamentul anticonvulsivant nc 3 luni, cu control clinic i EEG, urmat de evaluri succesive. - Se recomand efectuarea controlului neurologic la externare i includerea pacientului ntr-un program de urmrire pe termen lung (follow-up). XII. Prognostic - deces: 15-40% - sechele neurologice ( retard mental, deficit motor, convulsii) : 35% - evoluie normal: 50% - convulsii cronice: 15-20% (4,5). factori de prognostic nefavorabil: scor Apgar sub 6 la 5 minute nevoia de ventilaie pozitiv peste 5 minute convulsii precoce convulsii tonice sau mioclonice convulsii prelungite peste 3 zile status convulsiv hipotonie prelungit (5).

ABREVIERI AGA nou-nscut cu greutatea normal pentru vrsta de gestaie SGA nou-nscut cu greutate mic pentru vrsta de gestaie LGA= nou-nscut cu greutate mare pentru vrsta de gestaie NN = nou nscut VG = vrsta de gestaie
12

SNC= sistem nervos central BDA= boal diareic acut EEG = electroencefalograma

Bibliografie
1. JOHN P. CLOHERTY MD, ANN R. STARK MD. MANUAL OF NEONATAL CARE - fourth edition , 1997 2. TRICIA LACY GOMELLA, M.V. CUNNINGHAM NEONATOLOGY: MANAGEMENT, PROCEDURES, ON-CALL PROBLEMS, DIEASES, AND DRUGS, 4th ed, 1999 3. SHELDON B. KORONES , M.D., HENRIETTA S. BADA- ELLZEY, MD.NEONATAL DECISION MAKING, 1999. 4. VALERIU POPESCU - NEUROLOGIE PEDIATRICA, VOL 1 , ED TEORA, BUCURESTI, 2001 5. MARIA STAMATIN NEONATOLOGIE: PROBLEME ACTUALE, Ed. JUNIMEA, IASI 2003 6. H.WILLIAM TAEUSCH , MD , ROBERTA A.BALLARD , MD.- AVERYS DIASESES OF THE NEWBORN,seventh edition ,1998.

13

CUPRINS

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.

Introducere.1 Scop1 Obiective.1 Adresabilitate..1 Definiia convulsiilor..2 Incidena convulsiilor..2 Clasificarea convulsiilor..2 Fiziopatologie..3 Etiologie...3 Diagnostic pozitiv7 Plan terapeutic..9 Pronostic.12

14