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Apendicitis.

DEFINICION Inflamacin aguda del Apndice cecal, que en general es causada por obstruccin del lumen por fecalitos, tejido linfoide hiperplsico, parsitos o tumores Es una urgencia quirrgica, dado el riesgo de evolucionar a gangrena cecal, posterior perforacin y peritonitis final. Historia Registros mas exactos de la enfermedad a partir del Renacimiento 1886 Reginald Fitz: apendicitis 1889 Charles McBurney: etiologa, sntomas, localizacin, y evolucin. ANATOMA NORMAL .

ANATOMIA DEL APENDICE Mide de 6 - 20 cm de longitud, de 4 -8 mm de dimetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ngulo iliocecal.

Posee las cuatro capas del intestino. En la submucosa se encuentra tejido linfoide, desde la 2 semana despus del nacimiento. El tejido linfoide aumenta al mximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad. Se contina con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz. La arteria apendicular, nace ms comnmente de la A. cecal posterior y a veces de la A. ileoclica. Las venas drenan en la vena mesentrica mayor. Los linfticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileoclica. Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentrico superior.

VISION VENTRAL DE LA IRRIGACION DEL APNDICE.

POSICIONES PARACECAL INTERNA RETROCECAL PELVICA PARACECAL EXTERNA ILEAL OTROS 39% 23.64% 21.24% 8.7% 2.11% 4.98%

GENERALIDADES En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectoma exitosa. En 1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso La mxima incidencia ocurre en la 2 y 3 dcadas de la vida. El 7% al 12 % de la poblacin general padece de apendicitis aguda. La historia y la sucesin de los sntomas son las caractersticas diagnsticas ms importantes. Posiciones anatmicas del apndice vermiforme. Las desviaciones de la posicin normal estn influenciadas por la longitud del apndice y por la sujecin y movilidad del ciego.

FISIOPATOLOGIA. El factor predominante es la obstruccin de la luz. La causa usual son los fecalitos. Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide, impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides). Factores causales cuando no hay obstruccin de la luz: Compresin externa por bandas o una alta presin intraluminal en el ciego. Estadios Apendicitis Congestiva o Catarral Apendicitis Flemonosa o Supurativa

Apendicitis Gangrenosa o Necrtica Apendicitis Perforada.

CUADRO CLINICO SINTOMAS 50% de los ptes presentan la clsica secuencia visceral-somtica. Fase visceral o prodrmica (1 fase): La clsica secuencia cronolgica de Murphy: Dolor epigstrico, visceral, difuso, persistente y contnuo. Anorexia. Nuseas. Vmitos. Fiebre (elevacin 1 C en ausencia de perforacin).

Fase somtica (2 Fase): Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los casos. Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testculo. Dolor debido al contacto del apndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. Dolor que se acenta con el movimiento, la tos, etc. Nuseas y vmitos (ms frec. en nios). Constipacin.

Las variaciones en la posicin anatmica del apndice permiten variaciones en el sitio de la fase somtica del dolor: Apndice en FID Dolor en FID. Apndice retrocecal Dolor en flanco o dorso.

Apndice plvico Dolor suprapbico. Apndice retroileal Dolor testicular.

No olvidar Tacto Rectal Siendo importante en la exploracin fsica, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnstico de los pacientes con sintomatologa dudosa Encontrndose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible. DIAGNOSTICO A. B. C. D. Diagnstico clnico y manejo quirrgico. Unico signo constante es dolor en FID. El examen rectal (en la sintomatologa dudosa). Slo se realiza un hemograma y un urinlisis antes de la ciruga.

Pruebas de laboratorio: Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos), desviacion a la izquierda 5% abs. Urinlisis: < 30 clulas/ campo (leucocitos y eritrocitos). Pruebas de Gabinete: Serie de abdomen agudo. Colon por enema (sospecha: plastrn apendicular). Laparoscopa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Otras causas de dolor agudo intraabdominal: Adenitis mesentrica. Diverticulitis de Meckel. Intususcepcin intestinal. Otras: Pancreatitis, colecistitis, lcera pptica perforada, etc.

Dolor agudo de origen ginecolgico: Enfermedad inflamatoria plvica. Folculo de De Graaf roto. Otras: Embarazo ectpico roto, quiste ovrico derecho con pedculo torcido, ovulacin. Patologas urinarias: ITU Otras: Litiasis renal, hiperplasia prosttica, etc TRATAMIENTO El Tratamiento es quirrgico. Apendicitis aguda sin perforacin: Apendicectoma inmediata. A. perforada y con peritonitis o flemn: ciruga. Preparacin con lquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectroltico, antibiticos sist. Y aspiracin nasogstrica. A. perforada y con peritonitis difusa: ciruga. Preparacin ms prolongado (rara vez ms de 3 horas). A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitalesLeucocitosis-Tamao de la masa. TRATAMIENTO PREOPERATORIO: Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis. Tx. con clindamicina, ms aminoglicsido o un agente nico como el metronidazol.

RESPUESTA INMUNITARIA. La menor agresin que supone la ciruga mnimamente invasiva se acompaa tambin de una preservacin de la respuesta inmunitaria, lo que conlleva una menor incidencia de complicaciones infecciosas. A su vez, aunque el neumoperitoneo con CO2 influye sobre los mecanismos de respuesta peritoneal, no parece poseer un efecto potencialmente lesivo sobre la infeccin intraabdominal establecida. Sin embargo, la etiologa de la peritonitis y la virulencia de los grmenes intraabdominales, el tiempo de evolucin de la peritonitis y la duracin de la intervencin son factores a tener en cuenta al aplicar esta tcnica. APENDICITIS AGUDA. COMPLICACIONES: Primer da: Hemorragia. Evisceracin, Ileo 2 o 3 da: Dehiscencia de muon,fstula 4 o 5 da: Infeccin de herida 7 da: Absceso Intrabdominal 10 da o ms: Bridas o Adherencias.

Colescistitis y Colelitiasis. Colelitiasis. Clculos biliares: Son depsitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vescula biliar. Hay dos tipos principales de estos clculos: Clculos de colesterol: %80 Clculos pigmentados.

La prevalencia de los clculos biliares: Edad La incidencia aumenta con la edad. 25% de los pacientes geritricos pueden tener clculos en el coldoco cuando se realiza la colecistectoma. El sexo El peso Antecedentes familiares Raza Sintomatologa Asintomticos: 60%

Clico biliar Nauseas y vmitos Flatulencias.

Estudios Realizados. Del 1-2% de los pacientes asintomticos experimentan sntomas o complicaciones de la misma. 2/3 de todos los pacientes asintomticos continan sin ningn sntoma durante un periodo de 20 aos. Del 1-3% con sntomas leves experimentan cada ao complicaciones, y del 6-8% precisan una colecistectoma para controlar los sntomas.

Diagnostico de la enfermedad vesicular. Radiografa de abdomen: Solo el 10-15% tienen suficiente calcio. Descartar casusas de dolor abdominal agudo. Ecografa: La densidad ecografa deja una sombra acstica o la ausencia de reflexin de la onda sonora detrs del calculo. Movimientos gravitarios del calculo al cambiar de posicin el paciente. Gammagrafa: Visin anatmica y funcional Tecnecio Colecistitis aguda

Tratamiento. Colecistectoma :

Colecistitis Aguda. 90- 95% causada por litiasis. Clico biliar Edema e inflamacin Isquemia y necrosis de la pared Sepsis generalizada.

Manifestaciones clnicas. Masa en HD Signo de Murphy Leucocitosis Transaminasas Amilasas

Fosfatasa alcalina . Tratamiento de Colecistitis Aguda.

Reposicin de lquidos EV, Antibiticos de amplio espectro Analgsicos Colecistectoma laparoscpica.

Complicaciones. Empiema vesicular Colecistitis enfisematosa Perforacin de la vescula.

COLECISTITIS CRONICA. Es la inflamacin e irritacin prolongada de la vescula biliar. La vescula biliar es un saco localizado debajo del hgado que almacena la bilis que se produce en ste ltimo. La bilis ayuda a los intestinos a digerir las grasas.

Causas

La colecistitis crnica generalmente es causada por ataques repetitivos de colecistitis aguda (repentina) . La mayora de estos ataques son causados por clculos biliares en la vescula biliar.

Estos ataques llevan al engrosamiento de las paredes de la vescula biliar. La vescula comienza a encogerse y con el tiempo pierde su capacidad para concentrar, almacenar y secretar la bilis.

La enfermedad es ms frecuente en mujeres que en hombres, especialmente despus de la edad de 40 aos. Sntomas. La colecistitis aguda es una afeccin dolorosa que lleva a colecistitis crnica. No est claro si la colecistitis crnica causa algn sntoma.

Diagnstico. Pruebas y exmenes

El mdico puede ordenar los siguientes exmenes: Amilasa y lipasa: para diagnosticar enfermedades del pncreas. Conteo sanguneo completo (Hemograma). Pruebas de la funcin heptica: para evaluar qu tan bien est trabajando el hgado. Los exmenes que revelan la presencia de clculos o inflamacin en la vescula biliar abarcan: Tomografa computarizada del abdomen. Ecografa abdominal. Gammagrafa de la vescula biliar (gammagrafa hepatobiliar con cido iminodiactico: HIDA, por sus siglas en ingls). Colecistografa oral. Colecistitis alitisica aguda. Incidencia: 5-10% de las colecistitis agudas; 1-2% de las colecistectomas. Antecedentes patolgicos: postracin post trauma, quemaduras, nutricin parenteral prologada o ciruga mayor fuera de la pelvis Etiologa: Desconocida Factores asociados: estasis o isquemia vesicular.

Px: Evolucin + fulminante- gangrena (50%)-empiema-perforacin. Tasa de mortalidad: 40%. Cuadro clnico. Dolor espontneo y a la palpacin en HD Fiebre Leucocitosis.

Colecistectoma. Indicaciones: -Litiasis Biliar Simple - Hidrops vesicular - Colecistitis: aguda, escleroatrfica, vescula en porcelana - Coledocolitiasis - Colangitis agudas -Fstula biliar.

COLECISTITIS CRONICA (HIDROPS VESICULAR). Vescula biliar distendida. Serosa blanco nacarada con adherencias fibrosas filiformes.

COLECISTECTOMIA ABIERTA. Ante: Vescula est muy inflamada Infectada Clculos biliares grandes Parece ser complicada su extraccin.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Procedimiento. Pequea incisin en lnea media alta o subcostal derecha (Kocher). El hgado se mueve para exponer la vescula. Identificar y dividir el conducto y la arteria csticos para limitar el sangrado vesicular Traccionar lateralmente el cuello vesicular e incidir en el peritoneo que recubre el triangulo de Calot y ligar distalmente el conducto cstico. Si hay indicacin: Colangiografa, luego se liga proximalmente y divide el c. cstico Se liga y divide la a. cstica post rastreo meticuloso sobre la vescula. Con cauterio: retirar la vescula de la fosa cstica (en peritoneo) Colangiografa del conducto cstico Drenaje cerrado con aspiracin (en caso de dudas sobre cierre).

Tringulo de Calot.

La colecistectoma abierta es el estndar contra el cual otros tratamientos deben ser comparados y una alternativa quirrgica segura. COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA.

Equipo necesario: Un telescopio de 0 30 Un insuflador de flujo alto Una video cmara de 1 3 chips Un electrocauterio con conexin para bipolar y monopolar Una videograbadora CD-RW.

Neumoperitoneo con CO2. TECNICA. PASO 1: Exponiendo el conducto y la arteria csticos PASO 2: Disecando el Conducto y Arteria Cstica PASO 3: Colangiografa Intraoperatoria de Rutina La tcnica de la Colangiografa intraoperatoria es semajante a la tcnica abierta, canulando el cstico PASO 4: Disecando la Vescula del Lecho Heptico PASO 5: Extraccin de la Vescula Biliar.

La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solucion salina normal. Todas las piedras que han cado en la cavidad intraabdominal se recuperan con un morcilador o un frceps que recupera piedras. Se desinfla el abdomen; los trocars quitados, y los sitios de insercin de los trocars se cierran en la manera habitual.

Riesgos. Reacciones a la medicacin. Problemas respiratorios. Hemorragias. Infecciones. - Riesgos adicionales: Dao al conducto biliar. Resultados.

El resultado de la colecistectoma es habitualmente bueno. Los sntomas desaparecen completamente en el 90% de los pacientes. Se puede obtener una recuperacin total de la intervencin quirrgica de vescula en unas 3 semanas. La ciruga mediante laparoscopia requiere una estancia ms corta en el hospital. Normalmente el paciente est en casa a las 24 horas. c) COLECISTOSTOMIA El drenaje por Colecistotoma de la vescula biliar, combinado con el retiro de las piedras, se puede alcanzar percutneamente u operativamente bajo anestesia local.

Indicaciones: Riesgo pobre o pacientes debilitados con un vescula biliar obstruida, en el cual la operacin abierta o las intervenciones laparoscpicas se consideras de muy alto riesgo. De vez en cuando la colecistectoma es el procedimiento operativo apropiado, si la colecistectoma abierta llega a ser insegura. Indices de mortalidad de 10-12 % se relacionan sobre todo con los estados de la enfermedad comrbida.

Coledocolitiasis. Clasificacin: Segn origen y tiempo de descubrimiento Primarios o Retenidos o recurrentes (secundarios colecistectoma;+2 aos post colecistectoma). (en -2 aos post

Clculos primarios: estasis e infeccion biliares. Por: estenosis de va biliar, papilaar o disfuncin del esfnter de Oddi. Tipo: pigmentario pardo y friables Cuadro clnico:

Dolor clico seguido de ictericia, que tiene las siguientes caractersticas: Dolorosa Prurito Acolia Coluria Intermitente: ya que el clculo se moviliza. Diagnostico.

Colangiografa por perfusin o preoperatoria.

Ecografa. Colangio pancreotografa endoscpica (CPRE).

La CPRE permite la extraccin de los clculos de la va biliar sin necesidad de ciruga. Se extraen por medio de un baln o de una canasta. Tambin se pueden destruir dentro de la va biliar en lo que se conoce como litotripsia, adems puede colocarse un tubo que permite la salida de la bilis (llamado stent) en caso de no poder extraer las piedras. Otra posibilidad es una intervencin quirrgica cuyo objetivo es la extraccin de los clculos que provocan la obstruccin y as evitar tres consecuencias: Insuficiencia heptica.

Pancreatitis aguda. Colangitis supurada.

HERNIAS DE PARED. DEFINICIONES PERTINENTES. HERNIA: Protrusin de un rgano a travs de una abertura anormal en la pared muscular de la cavidad que lo rodea. INCARCERADA: Hernia irreductible por estrechez del anillo herniario, pero sin oclusin. Hernia atascada. ESTRANGULADA: Constriccin enrgica del anillo o cuello de una hernia, causante de oclusin completa de la luz intestinal, con subsiguiente sintomatologa de obstruccin y necrosis de la parte herniada EVENTRACION: Protrusin, hernia o prolapso de vsceras abdominales a nivel de una cicatriz quirrgica o traumtica. Hernia quirrgica [ICD-10: K43.9] EVISCERACION: Salida de las vsceras fuera del abdomen a consecuencia de un accidente, traumatismo o en el postoperatorio de una ciruga abdominal por dehiscencia de la sutura [ICD-10: T81.3]. LOCALIZACION.

PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN.

ESTRUCTURAS ANATOMICAS. MUSCULOS ANCHOS OBLICUO MAYOR OBLICUO MENOR TRANSVERSO DEL ABDOMEN MUSCULOS ANTERIORES RECTORS ANTERIORES DEL ABDOMEN PIRAMIDAL DEL ABDOMEN.

REGION INGUINAL Triangulo de Hesselbach. TRIANGULO DE HESSELBACH: LIMITADO POR LOS VASOS EPIGSTRICOS PROFUNDOS (SUPERIOR), VAINA DE LOS RECTOS (INTERNO), ARCO CRURAL (LATEROINFERIOR).

CANAL INGUINAL. Forma Sentido : TUBULAR : OBLICUO, : 2 A 4 CM ARRIBA DE ARCO CRURAL

Localizacin

( ANILLO INTERNO Y EXTERNO). Tamao : 4 CM DE LONGITUD.

Paredes. PARED ANTERIOR: APN. OBLICUO MAYOR, PARTICIPA OBLICUO MENOR (PARTE EXTERNA) PARED SUPERIOR: OBL. MENOR, TRANSVERSO DEL ABDOMEN, SUS APN. PARED INFERIOR: ARCO CRURAL, LIGAM. GIMBERNAT. PARED POSTERIOR: MS IMPORTANTE ANAT. Y QX. FUSIN APN. TRANSVERSO DEL ABDOMEN Y FASCIA TRANSVERSALIS 75%. Anatoma Inguinal Vista Anterior.

HERNIAS.
De acuerdo a su Etiologa

Congnita

Adquirida

Recidivada (postoperatoria, incisional y/o eventracin)

Traumtica Congnita: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) (Lmina 36) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer. Adquirida: El saco se forma luego del nacimiento y es cerrado por los msculos, manifestndose despus de cierto tiempo.

Etiologa y Patogenia de las Hernias Base Etiolgica: Combinacin de factores predisponentes y desencadenantes; pero la causa congnita es la ms importante por persistencia del saco preformado. A) Factores Predisponentes 1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable. 2. Edad: Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en jvenes en el primer ao de vida, porcentaje de incidencia ms alta entre los 15 a 20 aos, gran repunte de incidencia por los ejercicios fsicos. Hernia Inguinal Directa: Ms frecuente en la edad adulta, rara en nio. Sexo: Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en hombres que en mujeres en relacin de 9 a 1 por desarrollo embriolgico testicular. Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener stas la pared posterior ms resistente. 4. Obesidad: Por aumento de la presin intraabdominal por infiltracin grasa a la pared, epipln y peritoneo, favoreciendo as deslizamiento de serosa, y de esta manera formando as el lipoma preherniario, dando como consecuencia: Infiltracin grasa del msculo transverso, Deterioro musculoaponeurtico especialmente en las directas, Otros factores posturales que a la larga van a relajar los msculos y anillos inguinales.

Las complicaciones se clasifican en: Infecciones Sangramiento Hematoma Seroma Dao a rganos o vasos sanguneos Dao a nervios Orquitis.

TECNICA ABIERTA.

Tcnica de Bassini: Luego de incindir piel, celular y fascias, se abre la aponeurosis del oblicuo mayor desde el anillo externo. Se reseca el cremster para exponer el cordn espermtico. La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigstricos son expuestos. Bassini abre la pared posterior del canal inguinal para exponer el espacio preperitoneal y realizar una diseccin alta del saco herniario en la fosa ilaca, para ligarlo. Luego se reconstruye la pared posterior en 3 capas. Primero aproxima los tejidos mediales (incluyendo oblicuo interno, msculo transverso y fascia transversalis) hacia el ligamento inguinal con sutura a puntos separados (Figura 1). Luego pone el cordn sobre la pared posterior recin reconstruida y cierra la aponeurosis del oblicuo mayor sobre l, descendiendo del canal y reformando el anillo inguinal externo.

Tcnica de McVay Anson: Luego de exponer de forma similar a las anteriores el cordn espermtico, con el conducto inguinal abierto, se diseca del cordn, posteriormente se liga y reseca el saco herniario. En este momento se reconstruye la pared posterior plegando la hoja interna de la aponeurosis del oblicuo mayor y

suturndola al ligamento de Cooper, sin tensin, con puntos separados de seda 00. La sutura se ve limitada proximalmente por los vasos iliacos externos. La hoja externa de la aponeurosis del oblicuo mayor se superpone a la interna (que repara la pared posterior unindose al Cooper) y se sutura sobre ella. El cordn espermtico queda bajo el celular subcutneo y ste y la piel se cierran con seda 000. (Tcnica original, John Madden 2 edicin).

Tcnica de Irving L. Lichtenstein: La tcnica de Hernioplastia Sin Tensin (1) se basa en la colocacin de una malla como reparacin suficiente del defecto herniario, evitando cualquier otro gesto no encaminado a ste fin (no se utiliza la malla como refuerzo de otra sutura previa). Se pueden diferenciar 2 tipos de tcnicas segn el tipo de prtesis utilizada (parche o tapn). Reconstruccin en parche o malla extendida (patch) Indicaciones Hernias inguinales primarias directas o indirectas en hombres adultos. Hernias inguinales recurrentes directas o indirectas con un defecto mayor de 3.5 cm de dimetro.

Tcnica Malla El tamao adecuado para la malla debe ser de 8 x 16 cm. La malla debe de ser suficiente para solaparse unos 2-3 cm por encima del triangulo de Hesselbach y unos 1.5-2 cm sobre el hueso pbico.

Fijacin: El borde inferior de la malla se fija mediante una sutura continua al ligamento inguinal o de Poupart hasta el plano del orificio inguinal profundo (OIP). El borde medial se fija con 2-3 puntos sueltos al pubis cubrindolo parcialmente. Se deben evitar los puntos en el periostio. La malla se incide en su borde externo para crear dos bandas, la superior de 2/3 y la inferior de 1/3. Los dos bordes inferiores de ambas bandas se unen mediante un nico punto irreabsorbible al ligamento inguinal. El borde superior de la malla se une mediante 4 puntos sueltos al msculo oblicuo menor mediante sutura reabsorbible. El resto de malla lateral a la zona de cruzamiento se adapta unos 2-3 cms por debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor

Cirugas preperitoneales: Operacin Cheatle-Henry para hernia femoral. Descripcin de la tcnica Mediante una incisin transversal suprapbica Se abre verticalmente la aponeurosis de los rectos en la lnea media hacia arriba y se accede al espacio de Retzius al separar lateralmente los msculos rectos y piramidales . Se retrae proximalmente el peritoneo y se identifican los componentes del canal femoral palpando el pulso de la arteria iliaca externa: el ligamento inguinal (lmite superior), el ligamento de Cooper (lmite inferior) y la vena iliaca externa (lmite lateral). Se localiza el saco herniario protruyendo por el canal femoral, que se libera y se reduce hacia la cavidad abdominal. Posteriormente se procede a colocar tres puntos de material inabsorbible, de preferencia polipropileno de 0 o 2-0, del ligamento inguinal al ligamento de Cooper, obliterando el orificio femoral, con cuidado de no comprometer la vena iliaca externa/femoral. Finalmente se cierra por planos.

TECNICA TEP.

La tcnica totalmente extraperitonenal (TEP) para la reparacin de la hernia inguinal es la tcnica laparoscpica preferida ya que no penetra a la cavidad abdominal, con lo cual disminuye el riesgo de lesiones viscerales y abdominales, el potencial de obstruccin intestinal por adherencias a la malla y las hernias de los puertos. Esta tcnica permite el uso de anestesia local con sedacin y anestesia. La tcnica TEP provee una visin insuperable de las estructuras de la regin inguinal y de las hernias en este espacio y reproduce una tcnica ampliamente probada como la de Rives y Stoppa. La tcnica se ha ido popularizando en la medida en que ha aumentado el conocimiento de la anatoma laparoscpica de la regin inguinal, se ha estandarizado y hay mayor oportunidad de educacin en la reparacin laparoscpica de la hernia La tcnica TEP est indicada en: Hernias inguinales

primarias, hernias bilaterales, hernias reproducidas de tcnicas por va anterior, hernias en mujeres por el potencial de encontrar hernias femorales y pacientes en quienes es importante una rpida recuperacin. Y est contraindicada cuando no se tiene experiencia en ella y cuando el paciente tiene un riesgo inaceptable de ciruga. Todas las dems son contraindicaciones relativas, como cuando los pacientes tienen antecedentes de ciruga plvicas especialmente retroperitoneales, o pacientes ASA III y IV en quienes se podra utilizar anestesia local o regional con sedacin y casos de hernias encarceladas o estranguladas.

TECNICA TAAP. La tcnica TAPP requiere el acceso a la cavidad peritoneal con colocacin de una malla a travs de uno de los puertos de ciruga; esta malla se coloca en el espacio preperitoneal y debe ser amplia para cubrir todos los sitios potenciales de formacin de hernia en la regin. El peritoneo se cierra por encima de la malla, quedando esta malla entre los tejidos preperitoneal y retromuscular de la pared.

Segn la definicin de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor, en sus metaanlisis controlados aleatorios, McCormack et al, encontraron que la incidencia de dolor

crnico (3 meses o ms) despus de reparacin inguinal con tcnica TAPP se presentaba en el 13.8% de los casos.13 Otras complicaciones postoperatorias como el sndrome urogenital o los efectos sobre el nervio ilioinguinal o sobre la rama genital del nervio genitofemoral, el nervio iliohipogstrico y el nervio cutneo lateral femoral se han mencionado en la literatura.3,14 Estos efectos se manifiestan como parestesias en la regin lateral de la extremidad proximal inferior y la regin genital, adems de orquitis isqumica debido a la alteracin de la perfusin arterial y venosa desde el primer al tercer da postoperatorio manifestndose como testculo edematizado y doloroso. Otras complicaciones descritas son los hematomas y seromas en la literatura, as como dolor durante el acto sexual Una de las principales crticas de la reparacin plastia inguinal laparoscpica es el aumento del costo en comparacin con la reparacin abierta; la mayor parte de este incremento se atribuye a la necesidad del equipo e instrumental para realizar la ciruga laparoscpica y al mayor tiempo quirrgico.