Judeţul ……………………..........…….......….

Nr. înregistrare SC

Localitatea .....................................................

CNP pacient

Spitalul ............................................................

Întocmit de: ...............................................................

Secţia ................................................................

parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ
NUMELE .........................................
Data naşterii: zi

lună

Domiciliul legal: judeţul

Sect.

Mediul U/R

PRENUMELE ........................................................

an

Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -

Localitatea ..........................................................
Str. .......................................................................

Alergic la: ..............................................................

Nr. ...... Data internării:

Reşedinţa: judeţul

Localitatea .........................................................................

zi

Sect.

Str. .......................................................................

Data externării:

Mediul U/R

Cetăţenie:

Român

Străin

Sexul M/F

Nr. ......

ora

lună

an
ora

……………..…..
grame

Greutatea la naştere (nou născuţi)

zi

Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3);
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8)

lună

an

Nr. zile spitalizare .........................................

Nr. zile c.m. la externare .........................
Locul de muncă ..............................................................................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria
Statut asigurat:

Asig. oblig. CAS

Nr.

Certificat naştere (copil) seria

Asigurat CNAS

Nr.

Asigurare voluntară

Asig. facultativă CAS

Eurocard

Neasigurat
Acorduri internaţionale

Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9)
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Diagnosticul de trimitere: .................................................................................................................................

................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: .................................................................................................................................

................................ ................................ ....................... ........ ..............................................
Semnătura şi parafa medicului
................................................

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................
.................................................................................................................................................................................................................................................................

Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................

Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi):
1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................

........................................................................................ zile spitalizare ..................................................................... Transfer între secţiile spitalului: Secţia Diagnostic Data intrării (ora) Data ieşirii (ora) Starea la externare: vindecat (1).................... ..................................... decedat (5) Tipul externării: externat (1)........................................................................................................................................................ medic ATI medic operator III .................. medic operator principal ...................................................................... Echipa operatorie: medic operator II ................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................. Examen extemporaneu ...... asistent/ă .................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................... asistent/ă luna ...................................................................................................................................... Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an 2.......................................................................................... medic ATI medic operator III Data intervenţiei chirurgicale: zi ............................... Echipa operatorie: medic operator II .................................................................................................................................... ......... an Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală): 1.................................................................................................................................................................... .................. .3ş A4ş t2 Intervenţia chirurgicală principală: ............................................................................. medic operator principal ............................................................................................................... ... staţionar (3)........................................................................................ ....................................................................................... Echipa operatorie: medic operator II ......... an Examen citologic ...................................... medic ATI medic operator III ..... ........ ........................................................................................... medic ATI medic operator III .............................. medic operator principal ...................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ transfer interspitalicesc (3)................................................................. 23................................................. Consimţământul pentru intervenţie: .............. externat la cerere (2)............................................ ............................... .................................................................................................................................................. 2..................................... medic operator principal ................. medic ATI medic operator III Data intervenţiei chirurgicale: zi .... Examen histopatologic (biopsie – piesă operatorie) .. ................ Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant .................................................................................. asistent/ă ................................................................. Echipa operatorie: medic operator II ....... ...................... decedat (4) 2 Nr....................................................................................................................................................................................................................................................................... agravat (4)....................................................................................................................................................................................................... asistent/ă ......................... medic operator principal ........................................................... Alte intervenţii chirurgicale: 1..................................................................................................................................... ameliorat (2)....... ............................................................................... asistent/ă luna ... Echipa operatorie: medic operator II .......................................................................6......................................................................................................................................................................... ....................................

......................................................................................................................... .................................... .......................................................................... ...................... ......................................................................................... ................................................. 9............................................................. ........................................... ................................................................................................................................................................................ ....................................... ............................................................................. 1....... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5...................................................................Deces: intraoperator (1)....... d....................... ............. 24 – 47 ore (3).............................................................................................. 3 .... .......... ....................................... Alte proceduri terapeutice: Denumirea 13............................................................................................................. ........................................................................................... 10............................................................ ..................................................................................... II Alte stări morbide importante ................................... macroscopic: .................................................................................................... .................................................. b.................. .................. 14....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................... ................................... ... postoperator: 0 – 23 ore (2)............................................................................................. ... 12...................... ............... 3...... Codul morfologic (în caz de cancer) M Explorări funcţionale: Denumirea Codul Nr................................ ........ ....................................................................... .................................................. Cauza antecedentă .............................................................................................. ........................................................ Microscopic: .................................................. ................ ................................................................................................................ ............................. ...................................................................... ................................ 8.................................................................................................................. Cauza directă (imediată) ............. .................. .............. ................................ ........... ......................................................... ............................................................................................................ ........................ .... ........................................................... Codul Nr..................................................................... .... ............. .............................................................. Diagnostic anatomo-patologic (autopsie).................................................................................... ........................................................... ............... ....... I Stări morbide iniţiale: c................................... ........................................................................................... .............................................. ....... 4..... 11..................................... . ................................................................... ............................................................................................................................. ............................................. ................................................. ......... Codul Nr....................................................................... ............. ............................... Investigaţii radiologice: Denumirea 7.................. ..................................................................................................................................... > 48 ore (4) Data şi ora decesului: zi luna an ora Diagnostic în caz de deces: a........................................................................................................................................................................................... 6. .............................. ................... 2............................................................................ ............................................................................................................................... .................................................................................. ................ ........................................................... .............................................. 15....

...............16................................................................ .................................................................................................................. ALTE OBSERVAŢII: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 MOTIVELE INTERNĂRII: ...................................... .........) ............................................ .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................. ....................... 17.................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................. b) Antecedente personale............................................................................................................................................................................................................................................ 4 ........................................................................ e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare ........................... .............................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... fiziologice şi patologice ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................. d) Comportamente (fumat..................... ..................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................. a) Antecedente heredo-colaterale ......................................... .......................................................................... ANAMNEZA: ..................... .................................................... ................................................................................... ................ ................................................................... ISTORICUL BOLII: ................................ ....................................................... alcool etc........................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................ ................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................ ............................................. ........................................................................................................................................................................................................................ 18.............................................................................................................................. c) Condiţii de viaţă şi muncă .................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................... .................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................ ........................................................................... Mucoase ......................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ SPLINA ................................................................ EXAMEN OBIECTIV ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... APARAT DIGESTIV ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....... ................................................................................................................................................................... ..................................................................... FICAT................................. Fanere ...................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................ Talie ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5 .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. APARAT CARDIOVASCULAR ................................................................................................................. Starea de conştienţă ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Sistem muscular ............................................................................... ........................................................................................ .................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... Starea de nutriţie ......................................................................................................................................................................................... Facies ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ..................................... EXAMENUL CLINIC GENERAL ................................................ Starea generală ......................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Ţesut conjunctiv-adipos ........................................................... APARAT URO-GENITAL .................................................................. ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. ................................................................................ ............................................................................................................................................................................................. CĂI BILIARE......... Sistem ganglionar ........................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Tegumente ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................. Sistem osteo-articular ....................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. APARAT RESPIRATOR .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Greutate ........................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................

.................................................................................... ........................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................. ... ....... Tegumente ......................................................................................................................................................................... ....... .................................................................................................... ................................... .......................... ......................................................................... ................................................................................................................................... ............................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................... EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ........................................................... 3.... ....................................................................... 6.............................................................................................................. Sân ........................................................................................................... ............... 2. ...................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ................................................... ................... ............... ................................................................................................................... ....... ....................................................................................................................................................... ................................................................... .......................................................................................................................... ............................................................................ . 7................................................. Organe genitale feminine ........................................................ 6 ....... ...................................................... ....................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................. ..................................................................................................................................... ............................. ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................... ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ................... .......................................... . Prostată şi Rect ........ ................................................................................................................... ................................ ........................ ........................................................................................................................................................................ ...................................................................... ..... ......................................... ............................................................. ................................................................................... ................................................................ ................................................................................ ....... ................ ............................................................................ ... .................................................................................................... .. .......................................................................... .......................................................................................................................................................................... Grupe ganglioni palpabile ................................................................................................................................................................................................... ................. ........................................................................................... ............................................................ …………........................ .......................................................................................................................................... ........... ............................................................................ ............... Citologia secreţiei vaginale ........................................................................................................................ ........................................... ....................................................................................................................... SISTEM NERVOS............................................................................. 8............................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................. ..................................................... ....................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. ....... .............. ................................................... 5............................................................... 4...................................................... ............ EXAMENE DE LABORATOR .................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Alte .............................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ........................................................................................................ .................. ORGANE DE SIMŢ ........................................................................................... Cavitatea bucală ........................................................................................................................................ .......................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................... 1.............. EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) .................................................................................................................................................... ............................................................ ........................ ............................................ ..................................................................................................................................... .............................. .......... EXAMEN ONCOLOGIC: .... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ............... ....................................................................................................... ...................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ............................... .................. ENDOCRIN.................................................................................................................................................................... . ............................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................

.................... ........................................................ protocol operator): ........................................................................................................................ .............................................................................................................................................. ............................. ............. ... ..................................................................................................................................................... ................... . ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........ ...................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................... ................................................................................................ .......................................... ............................................................. ................................................. .................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................... ...................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................... .............................................................................................................................................................. ............................... .................... ................... ..................................... ............................ ............................................................................................................................................................................... ........ .... ............................................................................ ....................................................... ....... ......................................................................................... ... . 7 .................................................................................................. .................................................................................................................................................. .......... ............................................................. .............. ......................................................... ........................................................................................................................... ......................................... ................................................................................ ................................................... ......................................................................................................................... ................ .... ............................................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................... ................................ ..... ............................... ........................ .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................... .............................. .......................................................................... .......................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. ............... ................................................... .................. ..................... ............ .................................................................................. .............................................................................................................. ..... ... .................................................. .................... ........................ .................................. .............................. ........................................................................................................... ...................................................................................................................................... ................... ............................... .............................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ..................................................... .......................................................................... ......................................................... ........................................................................................ .......................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................................ .................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ... ................................................ ....................................................... .................................................... ................................................................ ............................................................ ..................................... ............................................................................................................. .............................................................................................................. ......... .......................................................................................................... ............................................. ............................................................. EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: ................................. .................................................................... .............................................................. ........................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................... INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale.............................................................................................................. .......................................................................................................... .................................................................................. .................................................................................................................................................................. ............... .................................. ....................................... ................................................................................................................................... ........................................................................................ .......................................................................................... .................................................................................................... ................................................................. .... .. ........................................... ................. .................................. ................................. ..................................... ...................................................... ..................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................ ................................................ ................ ................................................ ............................ ..... .................................................................................................................... ........................................ .............................................................................................. ............. ................................................. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ............................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................ ............. ................................................... ................................ ......................... .......................................................................... ...................................................... EPICRIZA: .............................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................... ......................................... ................................................................................ ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................... ................................................................................................................................................................ .................................................... .............................. .... ................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ........... ......... ..................................................................................................................... ..................................................................................... ......................................................................... .............................................................................................................. ............................................................................................ .................................................... ......................... ....................................................................................................................... ......................................... ...................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................. .......................... ............................. ...................................................................................................................................... .. ........... ........................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ................................................................ ........................................................................... ..................... ....................... ........................................ ......................................................... ................................................ .................................................................................... .................. ........................................................................................................................................................................................................................................................ ..... ...................................... ...................... ................... ................. ..................... ........................................................................ ........................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................. ................................................................................ ..................................................................... ............................................................................................................................................................................................. SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI: CLINIC: .................................................................. ............. ............................................................................. ................... ............................................................. ........................................ 8 ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ..................... ............................................................................................................................................................................................................................................ .......................... ....................................... ............................................................. ....... .............................. ..................... ................................................................................................................................................................. ......................... ........................ ... ................................................................... ......................................................................................................................................... ........................ ............................................................................... ................................................................................................................................................................ ................... ............. .... ......................................................................................................... ......................................... ... ................................................................................... ........................................... ..................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ...................................................................................................... ...... ............................................................................................................. ...................................................................... ............................................................................................................................................................ ..................................... ........................................................... .............................................. ....................................................................... .......................... .......... ......... .............................................................................. ... .............. PARACLINIC: .. .................................................................................................................................................................... ................ ................ ...................................................................................................................................................................................................................................................

... 9 ............................................................................................................... ........................................................... .................................... ........................................................ ....... .............................................................................................................................. Semnătura şi parafa medicului................................................................ ................................................................................................

A. Ziua Zile de boală 35 30 160 41O 30 25 140 40O 25 20 120 39O 20 15 100 38O 15 10 80 37O 10 5 60 36O D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S Lichide ingerate Diureză Scaune Dietă 10 D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S .…. Temp Puls T. Prenumele …………….……………………….. foii de observaţie ………… Nr. Anul ………… luna ………… Nr.. salon ……….FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CNP Numele ……………………………………. Nr.. pat …………. Resp.

FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT DATA EVOLUŢIE 11 TRATAMENT .

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