Propedutica II

Musculo-Esqueltico
Dr. Carlos Caron e Dr. Ivan Paredes
Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graff Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso Faculdade Evnaglica do Parana (FEPAR) Grupo de Estudos em Semiologia e Propedeutica (GESEP) Outubro/2007

O Exame Fsico Msculo-Esqultico

Neste mdulo estudaremos o sistema muscoloesqueltico, com nfase na anatomia e fisiologia articular, enfocando as diferentes manobras utilizadas para avaliao dos seus distrbios.

Mos e punhos
Palpar interfalange proximal e distal (Ndulos proximais Bouchard = Artrite Reumatide; Ndulos distais Heberden = artrose). Palpar articulao metacarpofalangeana edema em artrite reumatide. Punho flexo, extenso, desvio ulnar e medial edema em Artrite Reumatide, infeco gonoccica da junta ou da bainha dos extensores. Considere atrofia tnar na compresso do nervo mediano (Sd. Tnel do carpo)

braos aduo Palpar bursa subacromial e subdeltoide tracione o ombro posteriormente, palpando regio anterior ao acrmio e a bursa subdeltoide. Manguito rotador tracione o ombro para trs e palpe a cabea do mero na insero do tendo do SITS avalie se o paciente consegue erguer e manter o brao ao nvel do ombro. Tendo e goteira biciptal Faa a rotao externa do hmero e palpe a goteira biciptal e o tendo que nela est inserido.

Identifique juntas com alteraes de estrutura e funo, buscando

Deformidades Simetria do envolvimento articular em um ou em ambos os lados do corpo Alteraes dos tecidos adjacentes Limitaes na amplitude dos movimentos Diminuio de fora muscular Sinais de inflamao e artrite edema, calor, dor e rubor

Cotovelos
Processo olecraniano bursite Epicndilos medial e lateral epicondilite Face extensora da regio ulnar ndulos reumatides Pea para flexionar e estender os cotovelos e fazer supinao e pronao do brao

Coluna vertebral
Inspecione em busca de anormalidades cifose, escoliose e lordose. Procure por assimetrias entre os ombros, cristas ilacas e ndegas. Palpe o processo espinhoso de cada vrtebra articulao sacroilaca (sacroilete) msculos paravertebrais (espasmos na vigncia de inflamao, doenas degenerativas e postura anormal) nervo citico (entre o trocanter maior e a tuberosidade isquitica). Teste a amplitude de movimentos no pescoo e coluna (flexo extenso rotao inclinao lateral).

Ombros
Pea para erguer os braos ao nvel do ombro, com as palmas das mos para baixo evidencia restries da art. glenohumeral. Pea para erguer os braos verticalmente acima da cabea, at as palmas se encostarem. Colocar ambas as mos atrs do pescoo abduo e rotao externa limitao ocorre em artrite e bursite Colocar ambas as mos em regio lombar aduo e rotao interna limitao ocorre em artrite e bursite Palpar art. acromioclavicular cruzar os

Amplitude movimento
Tmporomandibular

do

Quadril:
Inspecione a marcha observando o apoio dos ps no solo (apio do calcanhar ! aplainamento do p ! balano intermedirio ! fase de impulso) e o balano (quando o p move-se para a frente e no suporta o peso do corpo). Alargamento da base (doena cerebelar ou problemas nos ps) Palpe o ligamento inguinal (hrnias, aneurismas) bursa ileopectnea (lateral ao pulso femoral) bursa trocantrica (acima do trocanter maior) bursa isquiogltea (acima da tuberosidade isquitica). Teste a amplitude de movimentos flexo extenso abduo aduo rotao interna e externa.

Tornozelo e p:
Palpar articulao do tornozelo, ligamentos e tendo de Aquiles, articulaes metatarsofalangeanas. Art. tibiotalar flexo dorsal e plantar do p. Art. subtalar inverso e everso do p. Art. transversa do tarso inverso e everso da poro anterior do p. Art. metatarsofalangianas flexo dos artelhos em relao ao p.

Abrir e fechar a boca, movimentos laterais, protuso da mandbula. Ombro Flexo, extenso, abduo, aduo, rotao interna e externa. Cotovelo Flexo, extenso, pronao, supinao do antebrao. Punho e mo Flexo, extenso, desvio ulnar e radial, abduo, aduo. Coluna Vertebral Flexo, extenso, rotao, inclinao lateral. Quadril FABERE (Flexo, abduo, aduo, extenso, rotao interna e externa). Joelho Flexo, extenso, rotao interna e externa. Tornozelo e p Flexo e extenso (tornozelo), inverso e everso (p).

Manobras e sinais, por articulao examinada Mos:

Desvio Ulnar = pelo edema crnico das metacarpofalangianas, causando distenso e edema da cpsula articular, que em associao com o desequilbrio das foras musculares, desloca o tendo dos msculos extensores dos dedos para fora da cabea dos metacarpianos. Ndulos de Heberden e Bouchard = produzidos por hipertrofia ssea Dedo em Pescoo de Cisne = retrao de msculos e tendes, sendo tpica da artrite reumatide (AR). tipico da AR. Dedo em Botoeira = a poro central da interfalangiana proximal s desprende da base da interfalangiana proximal, perrmitindo o deslize em direo palmar das bandas laterais, as quais passam a funcionar como flexores em vez de extensores dos dedos. Telescopagem dos dedos = encurtamento dos dedos por reabsoro da parte ssea e pregueamento da pele, que est em excesso sobre a articulao. Ocorre nas formas mutilantes da AR e artrite psorisica.

Joelhos:
Inspecione a marcha, alinhamento dos joelhos e contornos dos joelhos. Inspecione e palpe a patela (edema da bursite pr-patelar edema suprapatelar na sinovite e artrite edema em regio infrapatelar na artrite). Inspecione e palpe o cndilo femoral medial (bursite) Inspecione e palpe a superfcie popltea (Cisto de Baker) Palpe o tendo patelar e pea ao paciente para estender a perna (ocorre dor ou incapacidade para estender a perna na leso do tendo patelar). Pressione a patela contra o fmur, pedindo ao paciente para contrair o quadrceps (dor e crepitao sugerem desgaste da superfcie inferior da patela, que se articula com o fmur). Joelhos flexionados em 90 graus palpar meniscos lateral e medial e ligamento colateral medial e colateral lateral. Palpe a bursa suprapatelar em busca de espessamento ou edema. Procure por derrame articular sinal do abaulamento sinal da tecla rotuliana rechao da patela Ligamento colateral medial teste de abduo forada Ligamento colateral lateral teste de aduo forada Ligamento cruzado anterior sinal da gaveta anterior Ligamento cruzado posterior sinal da gaveta posterior Menisco lateral e medial teste de McMurray

Punho:
Cisto Sinovial = aumento de volume cstico originrio da cpsula articular, que ocorre no dorso do punho. Contratura de Dupuytren = aponeurose palmar se torna expessada, promovendo em flexo da contratura metacarpofalangeana, principalmente no 3, 4 e 5 dedos. Tenossinovite Estenosante (ou de De Quervain) = processo inflamatrio do tendo do abdutor longo e extensor curto do polegar, que ocasiona aparecimento de dor junto ao processo estilide do rdio. detectado pela Manobra de Finkelstein, na qual o paciente fecha o punho e o examinador procede ao seu desvio ulnar, promovendo o aparecimento de dor sobre o processo estilide do rdio. Sndrome do Tnel do Carpo = compresso

exercida sobre o nervo mediano ao passar pelo tnel do carpo, ocorrendo parestesia nos trs dedos mdias da mo afetada. Avaliada pelas manobras de Phalen e de Tinnel.

terceiro e quarto metatarsiano, sendo mais comum em mulheres. Sndrome do Tnel Tarsiano = sensao de queimao dos ps e fraqueza da musculatura intrsica dos mesmos. Ocorre por compresso do nervo tibial posterior ao passar sob o retinculo dos flexores, ao nvel do malolo medial. Hallux-valgus ou joanete = desvio anormal lateral do primeiro dedo resultando em uma angulao anormal e em rotao da primeira metatarsofalangiana. Dedo em Martelo = hiperextenso da metatarsofalangiana e flexo da interfalangiana proximal. Neurinoma Interdigital ou de Morton = aumento fusiforme de volume do nervo interdigital com dor em quimao, geralmente entre o terceiro e quarto metatarsiano, sendo mais comum em mulheres. Sndrome do Tnel Tarsiano = sensao de queimao dos ps e fraqueza da musculatura intrsica dos mesmos. Ocorre por compresso do nervo tibial posterior ao passar sob o retinculo dos flexores, ao nvel do malolo medial.

Cotovelos:
Cotovelo de golfista (interno) e cotovelo de tenista (externo) Ndulos Subcutneos Ombros: Manobra do Arco Doloroso = avalia tendinite do supraespinhoso

Coxofemorais:
Teste do Thomas = com o quadril completamente fletido e a pelve estabilizda, observar se h contratura em flexo do quadril contralateral. Manobra de FABERE = um teste de triagem para doenas do quadril. O quadril flexionado, abduzido e rotao externa. Normalmente, a perna lateral deve ser capaz de se apoiar sobre ou prximo a mesa de exame com o cp contra o joelho oposto. Meralgia Parestsica = neuropatia de compresso do nervo cutneo lateral da coxa, ao passar pela fascia da poro superior da mesma.

Esqueleto Axial:
Manobra de Spurling = inclina-se a cabea para o lado dos sintomas, aplicando-se presso no pex. Se ocorrer agravamento da cervicobraquialgia, a manobra positiva. Manobra de Lasgue = testa pinamento de raiz nervosa em coluna lombar. Fazendo-se a extenso do membro, com o paciente deitado. Teste de Schober = avalia a flexibilidade lombar. So feitas duas marcas verticalmente a partir do bordo superior do sacro, separadas pela distncia de 10 cm. O paciente instrudo a inclinar-se

Joelhos:
Genu varum e genu valgum (lembre-se: quem valgo no cavalga!) Cisto de Baker = aumento de volume da bursa semimenbranosa medial, que aparece como uma formao globosa na fossa popltea. O cisto possui comunicao com a articulao do joelho, havendo nesta comunicao uma vlvula que permite a passagem de lquido em um nico sentido, do joelho para o cisto. Sinal da Gaveta = aparece na ruptura dos ligamentos cruzados, anterior e posterior. Teste de Patrick = com o paciente em decbito dorsal, posicionar o tornozelo sobre o joelho oposto e movimentar lentamente o joelho testado em direo a superfcie da mesa. Teste da Fabere = com os joelhos fletidos a 90, fazer a abduo e a rotao externa do quadril, bilateralmente, medindo a distncia entre os joelhos. Teste de McMurray = em decbito dorsal, uma mo do examinador fixa o joelho do paciente, fletido a 90, e a outra prende o tronozelo, realizando rotao interno e externa e movimentao para frente e para trs; a meniscopatia manifesta-se pela dor desencadeada pelo teste.

Tornozelo e p:
Espores = ocorrem na insero da aponeurose no calcneo, devido a reaes inflamatrias e trauma. P chato ou valgo-plantar = ocorre abaixamento do arco longitudinal. P cavo = ocorre elevao do arco longitudinal P equino = contratura do p em flexo plantar, frequentemente por contratura do tendo de Aquiles. Hallux-valgus ou joanete = desvio anormal lateral do primeiro dedo resultando em uma angulao anormal e em rotao da primeira metatarsofalangiana. Dedo em Martelo = hiperextenso da metatarsofalangiana e flexo da interfalangiana proximal. Neurinoma Interdigital ou de Morton = aumento fusiforme de volume do nervo interdigital com dor em quimao, geralmente entre o

Dentre todas as articulaes, so o ombro e a coluna lombar as que provavlmente apresentam maiores chance de serem lesadas por traumas mecnicos. Desta algumas manobras utilizadas na avaliaco destas forma, apresentaremos articulaes.
Manobra de Apley = O paciente toca a regio superior e inferior da escpula oposta. Testa-se com isto a abduo com rotao externa e a aduo com rotao interna. Avalia problemas do manguito rotador (tendoes do supraespinhoso, infraespinhoso, teres minor e subescapular - SITS).

Te s t e d o S u l c o = O examinador traciona para baixo o brao da paciente, objetivando identicar instabilidade glenohumeral inferior.

Teste da apreenso = o brao da paciente abduzido a 90 graus enquanto o examinador faz rotao externa do mesmo e aplica presso em seu a s p e c t o a n t e r i o r. I n d i c a instabilidade glenohumeral anterior.

Teste do cruzamento do brao = O paciente eleva o membro afetado em 90 graus para ento aduz-lo ativamente. Indica artrite de articulao acrimioclavicular.

Teste da lata vazia = O paciente tenta elevar o brao contra resistncia com os cotovelos extendidos. Os braos estao abduzidos e os polegares direcionados para baixo. Indica leso do tendo do supraespinhoso.

Teste para o infraespinhoso e teres minor = O paciente tenta rodar o brao externamente contra resistncia, estando o mesmo ao lado do corpo e com o cotovelo angulado em 90 graus.

Teste de Neer = O brao totalmente pronado e colocado em exo forada. Indica compresso do manguito rotador sob o arco coracoacromial.

Teste de Hawkin = o brao elevado para a frente estando como cotovelo em 90 graus para ento ser rodado internamente de forma forada. Indica compresso subacromial do manguito rotador.

Teste de Yegarson = O cotovelo do paciente exionado a 90 graus. O examinador deve ento fazer resistncia as tentativas do paciente em exinor o brao e exionar o cotovelo. Indica tendinite do bicipital ou sua instabilidade.

Teste de Spurling = O pescoo extendido e rodado em direo ao ombro afetado enquanto se exerce uma compresso axial na coluna cervical. Indica compresso radicular cervical.

Teste de Lasegue = O examinador faz a extenso do membro inferior do paciente, avaliando em qual angulao a dor, irradiada da coluna vertebral para o membro examinado, se inicia. Indica compresso radicular lombar.

Professores
Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graf Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso

Bibliografia Consultada:
BATES, B. Propedutica Mdica. 8 ed. Guanabara Koogan, 2004. SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Fsico. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. EPSTEIN, O.; et al. Exame Clnico. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. TALLEY, N.J., OCONNOR, S. Exame Clnico Um guia do diagnstico fsico. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

Sites de Interesse:
http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: site tipo portal sobre propedutica e semiologia, contendo vdeos, textos, imagens, etc. http://www.conntutorials.com/video.html: vdeos de propedutica separados por reas como cabea e pescoo, cardiovascular, neurolgico, etc.

Contato com o grupo de professores: gesep@googlegroups.com Home Page da Disciplina: http://web.mac.com/ivanjose/GESEP

GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedutica) Faculdade Evanglica do Paran Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira 80730-000 Curitiba - PR