FORMULIR A

Nama Akomodasi Name of Accomodation Alamat Address Lampiran : : No. Seri :

Jl. Laksmana 55 Seminyak

Datang dari Coming from : Berangkat Tgl : Departure date Pergi ke Coming to :

Tanggal Datang : Arrival Date Nama Lengkap : Full Name Kebangsaan Nationality Pekerjaan Profession :

No. Paspor Passport No. Perusahaan Company

Date : Place of Issue : Maksud Kedatangan Purpose of Visit :

Tanggal Lahir : Date of birth

Pleasure Business Official

Alamat Rumah : Home Address Visa :

Transit Tourist Official Business Stay

Pelabuhan Pendaratan di Indonesia Port of entry in Indonesia Tandatangan Resepsionis : Receptionist Signature

: Tandatangan tamu Guest Signature :

Viscal :

FORMULIR A
Nama Akomodasi Name of Accomodation Alamat Address Lampiran : : No. Seri :

Jl. Laksmana 55 Seminyak

Datang dari Coming from : Berangkat Tgl : Departure date Pergi ke Coming to :

Tanggal Datang : Arrival Date Nama Lengkap : Full Name Kebangsaan Nationality Pekerjaan Profession :

No. Paspor Passport No. Perusahaan Company

Date : Place of Issue : Maksud Kedatangan Purpose of Visit :

Tanggal Lahir : Date of birth

Pleasure Business Official

Alamat Rumah : Home Address Visa :

Transit Tourist Official Business Stay

Pelabuhan Pendaratan di Indonesia Port of entry in Indonesia Tandatangan Resepsionis : Receptionist Signature

: Tandatangan tamu Guest Signature :

Viscal :

SATUAN PENGAMANAN

DAFTAR TAMU YANG BERANGKAT

TANGGAL : NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 _______________________ TOTAL Mengetahui A.N. CHIEF SECURITY ______________ ORANG _________________________ SEMINYAK, _____________ PEMBUAT LAPORAN KEBANGSAAN JUMLAH

(____________________)

(____________________)

Jl. Laksmana 55 Seminyak - Bali NO. NAME SEX AGE NATIONALITY

DAFTAR KUNJUNGAN WISMAN DI WILAYAH POLSEK KUTA

PASS PORT ADDRESS CHECK OUT COMING TO

IN

POLRES / POLSEK TANGGAL NAMA PETUGAS NO.

: POLSEK KUTA : : KLASIFIKASI MLT LSM PIMPINAN HOTEL ALAMAT & NO. TELP I WAYAN WARTA JL. LAKSMANA 55 TELP : 8478155 SEMINYAK BALI JUMLAH KAMAR JUMLAH O.A.

NAMA HOTEL

BTNG

HMST

KETERANGAN