LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI (Bulan) / (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar) : No. Kad Pengenalan : Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)] : Jawatan : Gaji Pendapatan (RM) Elaun-elaun Jumlah Jenis/Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa (c.c) Kelas Tuntutan : : : RM RM RM : : : : A / B / C / D / E (**)

Alamat Pejabat

SMK. DATUK HAJI AHMAD BADAWI, 13200 KEPALA BATAS, SEBERANG PERAI UTARA

Alamat Rumah

No. Akaun

Nama dan Alamat Bank

KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan/Tempat Jarak (k.m)

JUMLAH

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi : 500 km pertama 501 1000 km 1,001 1,700 km 1,701 km dan seterusnya ..... . . km km km x x x 0.70 sen/km sen/km sen/km : : : RM RM RM

km

sen/km Jumlah

: :

RM RM

TUNTUTAN TAMBANG AWAM Teksi Bas Keretapi Feri Lain-lain [Resit ...] [Resit resit disertakan..] [Resit ....] [Resit ...] : : : : : Jumlah : RM RM RM RM RM RM

TUNTUTAN ELAUN MAKANAN/ELAUN HARIAN hari x Elaun Makan sebanyak RM hari : hari x Elaun Harian sebanyak RM hari : Jumlah RM RM : RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM / hari : RM [Resit ] Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : x Elaun Lojing sebanyak RM / hari Jumlah RM RM : RM

TUNTUTAN PELBAGAI Tol [....................................................................................................] : Tempat Letak Kereta [Resit ] : Dobi [Resit .....] : Pos [Resit .] : Telefon, TELEKS, Faks [Resit ..] : Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] : RM Jumlah Tuntutan : PENGAKUAN Saya mengaku bahawa : (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya. (d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi dan (e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. Tarikh : (Tandatangan) PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh : (Tandatangan) RM RM RM RM RM RM

(Jawatan) PENDAHULUAN DIRI (Jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki dituntut / baki dibayar balik Catatan : (*) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. (**) - Potong mana yang tidak berkenaan. RM RM RM