BORANG PERMOHONAN KURSUS KEUSAHAWANAN KEMAHIRAN PEMPROSESAN MAKANAN JABATAN PERTANIAN 1.

Nama (Mengikut kad pengenalan)

Sila lekatkan gambar anda di sini

2. No. Kad Pengenalan Baru (Sila kepilkan salinan kad pengenalan) 3. Alamat Tetap

Poskod

Bandar :

Negeri :

4. Alamat Surat-menyurat (Jika berlainan dari di atas)

Poskod 5. No. Telefon 7. Nama Bapa / Penjaga / Waris

Bandar : 6. No. Telefon Bimbit -

Negeri :

8. Perhubungan : 9. Alamat Bapa / Penjaga / Waris

10. No. Telefon -

11. No. Telefon Bimbit -

12. Keputusan Peperiksaan (Sila kepilkan salinan sijil/keputusan yang telah disahkan) SPM SPVM Tahun Pangkat A 13. Tahap Pendidikan Tertinggi : Diploma / Ijazah / Lain-lain (Sila nyatakan) :

14. Bidang Pengkhususan : (Sila pilih mengikut bidang keutamaan 1-7) Sejuk Beku (PBU Serdang, Selangor) Bakeri (PBU Ayer Hitam, Johor) Bakeri & Sejuk Beku (PBU Teluk Chengai, Kedah) Bakeri & Sejuk Beku-Asas Kelapa (PBU Manong, Perak) Hasilan Buah-buahan (PBU Ajil, Terengganu) Hasilan Buah-buahan (PBU Pagoh, Johor) Makanan Ringan (PBU Melor, Kelantan) 15. Terangkan mengapa memilih bidang berkenaan (Pilihan Pertama)

Pemilihan bidang pengkhususan tertakluk kepada keputusan temuduga

16. Pengakuan Saya akui bahawa butir-butir di atas adalah benar

(Tandatangan Pemohon) 17. Untuk Kegunaan Pejabat Pertanian Berhampiran Permohonan ini * Disokong / Tidak Disokong Status permohonan * Lengkap / Tidak Lengkap

(Tarikh)

Ulasan Pegawai Pertanian Ibu Pejabat / Negeri / Daerah :

18. Pengesahan Tandatangan

Nama & Cop Jabatan Pertanian

TARIKH TUTUP PERMOHONAN :

Nota : * Potong mana yang tidak berkenaan * Borang salinan fotostat dibenarkan * Permohonan dari Negeri Sabah, Sarawak & Labuan hendaklah melalui Jabatan Pertanian Negeri * Sila pastikan borang lengkap bergambar dikepilkan bersama salinan sijil dan kad pengenalan * Sila dapatkan sokongan dari Pejabat Pertanian berhampiran