FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Y EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD

Yo, padre de ____________________________________ le doy permiso a mi hijo(a) (Nombre del hijo/a) Para participar en el lock-in en la noche del Viernes, 29 de Junio a las 9:30 pm hasta que sean liberados el Sbado 30 de Junio a las 7 am en: Iglesia Centro Cristiano Internacional 1640 South Cobb Dr. Atlanta, GA 30060 Al firmar este forma de concentimiento de permiso mi hijo/a ______________________, y yo _____________________________ el padre/guardian entendemos las reglas siguientes: 1. Nadie puede salir ni entrar despus de la medianoche. Las puertas estarn cerradas! 2. Todo el mundo tiene que participar en equipos de sus. 3. Escuche a su jefe de equipo y otros lderes adultos. 4. Respetar la propiedad de la iglesia y los elementos de que 5. Se respetan mutuamente, sin importar quin est en tu equipo Tambin entiendo que todas las medidas posible, sern tomadas para prevenir cualquier accidente e lesiones por las personas encargadas, pero ni los acompaantes, o el personal encargado ser responsable o responsable en caso de un accidente. Por la presente autorizo a cualquier adulto representante del personal participante y acompaantes a dar su consentimiento a cualquier tratamiento mdico que se crea necesario al joven mencionado antes, sera llevado a una institucin mdica reconocida, y llevado bajo la supervisin general o especial de un mdico con licencia, solo cuando se considere necesario. Por favor, proporcionar un nmero en el caso de una emergencia: Nmero de telfono (s) del padre / tutor: _______________________________________________________________ Cualquier alergia: _______________________ Cualquier medicamento: _______________________ Compaa de seguro mdico: ________________________ No. de pliza: ______________________ Mdico de familia: ________________________ Telfono del mdico: _________________________

Tambin entiendo que si el comportamiento de mi hijo/a, causa cualquier interrupcin en la actividad proyectada, o si mi hijo/a se encuentra con drogas ilegales o alcohol, se me llamar de inmediato para venir a recogerlo mi hijo/a de inmediato en el lugar de la actividad. Tambien, ICCI reserva el derecho de contactar a las autoridades. Yo, ____________________________________, padre del participante han ledo y acepto todo lo anterior. Yo, ______________________________, el participante despues de leer lo siguiente estoy de acuerdo con todo lo anterior y entiendo todas las consecuencias si no cumplo con todas las reglas. ___________________________________ (Fecha)