Sndrome Hematrico

Qu tan comn es la hematuria?

No tan comn! 2 a 18% Primer signo de enfermedad grave en el tracto urinario y el mas comn en cncer de aparato urinario y del parnquima renal

Caso Clnico

Paciente masculino de 63 aos de edad con antecedentes familiares de padre y madre fallecidos por infarto agudo de miocardio, con 7 hermanos de los cuales dos padecen DMII y otro nefropata. Tabaquismo negado, alcoholismo positivo a veces hasta la embriaguez abandonado hace 6 meses. HTA diagnosticada hace 5 aos en tratamiento con captopril, IRC diagnosticada desde hace 8 aos, actualmente sin TSFR. Cuenta por marcapasos definitivo por bajo gasto. Nefroctoma secundaria a nefrolitiasis hace mas de 30 aos. Ingreso previo hace un mes por misma causa. Niega transfusiones. Inicia padecimiento hace 2 semanas al presentar disnea de medianos esfuerzos que progresa hasta la ortopnea, al cual se agrega edema de miembros inferiores, motivo por el cual acude a nuestro servicio.

Diagnstico Diferencial

Exploracin Fsica

Paciente conciente, orientado, tranquilo, normohidratado, afebril, con palidez de tegumentos, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin agregados, precordio rtmico, de adecuado tono e intensidad, abdomen globoso a expensas de lquido de ascitis, sin datos de irritacin peritoneal, no doloroso a la palpacin, peristalsis presente, extremidades integras funcionales, con edema en miembros inferiores +++, adecuado llenado capilar.

Laboratorios

EGO

Color: Amarillo Aspecto: Ligeramente turbio Potencial de hidrgeno: 5.500 Gravedad especfica: 1.020 Hemoglobina: +++ 250 RBC/uL Leucocitos ++ 75 Cel/uL Nitritos Protenas ++ 100 MG/DL Bilirrubina Cetonas Glucosa Urobilingeno Normal Sedimentos de Orina Leucocitos 15-20 x Campo Eritrocitos 20-25 x Campo Bacterias ++ Celulas Epiteliales ++

Laboratorio

Qumica Sangunea

Glucosa 78 BUN 80 Urea calculada 171 Creatinina 4.2 Sodio 144 Potasio 4.30 Cloro 107

Laboratorios
Biometra Hemtica Leucocitos 10.2 Eritrocitos 5.42 Hemoglobina 11.2 Hematocrito 33.6% MCV 92.9 fL Hgb. Corpuscular medio 28.0 pg Cont. Med. Hgb. Corpuscular 30.2 Plaquetas 172 Neutrfilos 81 %

Laboratorios
Perfil de tiempos Tiempo de protrombina 16.6 seg % de Actividad 44 % INR 1.49 Tiempo parcial de tromboplastina 44.7 seg

USG

Se observa ausencia quirrgica del rion derecho. El rin izquierdo presenta un tamao de 11.2 cm x 5.8 cm x 5 cm. De forma lobulado, tamao normal, con disminucin de la relacin corteza-medula, y aumento difuso de su ecogenicidad, sin datos de hidronefrosis mostrndose algunos clculos aislados de 8 mm en el colector inferior y dos de 5 mm hacia el colector medio, se observan algunos quistes el mayor de ellos de localizacin parapielica de 2.1 cm x 1 cm. En vejiga urinaria en inadecuada colocacin, lesin con de globo de sonda Foley en su interior. Se observa lquido de ascitis en la cavidad abdomino plvica.

Impresin Diagnstica

Sndrome de retencin hdrica/IRC sin TSFR/HAS

Tratamiento

Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs. Furosemide 20 mg IV c/12 hrs. Metoclopramida 10 mg IV c/8 hrs preprandial Captopril 25 mg si TAS>160 o TAD>110 Ciprofloxacino 200 mg IV c/12 hrs. Cloxinato de Lisina 1 amp IV c/8 hrs. Butilhioscina 10 mg IV c/hrs Vitamina K 20 mg IV c/24 hrs Telmisartan 40mg VO cada 12 hrs

Definicin de Hematuria

Presencia de cantidad anormal de eritrocitos en la orina

Clasificacin

Microscpica
Ms de 3 eritrocitos por campo de alta potencia
en el sedimiento urinario centrifugado

Macroscpica

Se excretan cerca de un milln de eritrocitos al da en la orina.

Morfologa del eritrocito

Examen de sedimentacin urinario: Clave para valorar la hematuria.

Dos clases primarias de hematuria: Glomerular. Presencia de eritrocitos dismrficos 98% de los pacientes con cilindros y eritrocitos dismrficos tienen hemorragia del parnquima y enfermedad renal Epitelial. Presencia de eritrocitos eumrficos

Continuacin
La enfermedad renal mdica la sugieren los cilindros de eritrocitos, proteinuria importante (500 a 1000 mg en recoleccin de 24 hrs) y una orina de color ahumado, oscuro, rojo-marrn. La hematuria roja brillante o con cogulos tambin sugiere hemorragia epitelial

Grado de hematuria y deteccin de las lesiones

Eritrocitos por campo de alto poder 0-3 4-10 11-50 >50 Hematuria macroscpica Pacientes con lesiones importantes (%) 17 12 20 30 58 Pacientes con lesiones que amenazan la vida (%) 0 2.9 3.2 8.7 20.7

Urianlisis microscpico

Eritrocitos, leucocitos, bacterias

Eritrocitos dismrficos, proteinuria, cilindros de eritrocitos, orina con color de tabaco

Morfologa normal de eritrocitos sangrado rojo brillante, cogulos

Cultivo de orina positivo

Valoracin para enfermedad Renal mdica

Revalorar por urologa

Tratar IVU

Valoracin urolgica

Si la hematuria persiste se hace otro uroanlisis

La hematuria se resuelve

GMB: Membrana Basal Glomerular ANCA: Anticuerpos citoplsmicos contra neutrfilos ASLO: Antiestreptolisina O IVP: Pielografa intravenosa VDRL: Pruebas venreas

Por qu es necesaria la evaluacin de la hematuria?

Macroscpica amenaza la vida del paciente 5 veces ms que la microscpica

Macroscpica

Cncer geniturinario en 23% 92% Dx definitivos

Microscpica

5% llevar a un diagnstico de cncer 43% no etiologa conocida 5-29% conducirn a un dx que afectar duracin o calidad de vida

Diagnstico diferencial
Rion Carcinoma de clulas renales Carcinoma de clulas transicionales Traumatismo Nefrolitiasis Pielonefritis Glomerulonefritis Urter Clculo Trauma Otros Uretra Uretritis Prostatitis Vejiga Cistitis infecciosa Endometriosis

HPB
Cncer de Prstata

Coagulopata
Frmacos Ejercicio

Indicaciones para valoracin total de hematuria por ejercicio

Persiste por mas de 72 horas No asociada a actividadad agotadora Hematuria recurrente Edad >40 Hematuria macroscpica Proteinuria importante Presencia de cilindros de eritrocitos

Datos

20% de los pacientes con hematuria tienen urolitiasis 25% de los pacientes con hematuria tienen infeccin (Cistitis infeccin ms comn) Primer signo en HPB es. Hematuria. La causa ms frecuente de hematuria macroscpica indolora en pacientes mayores de 50 aos es el cncer de vejiga.

Historia Clnica

Puntos Clave
Sangre

macroscpica o microscpica Asintomtico o sintomtico Caracterizacin de los sntomas (disuria, dolor tipo clico) Hematuria inicial, terminal o total Presencia de cogulos sanguneos (grave) Caracterstica de los cogulos (amorfos-en cinta)

Pruebas auxiliares

Para profundizar la investigacin de la HMA hay que recurrir a los estudios por imgenes. Seguidamente se enumeran las caractersticas de cada mtodo. Radiografa simple (RUV). Clculos Pielografa renal intravenosa o descendente. Clsico pero puede causar nefrotoxicidad y anafilaxis Ecografa renal. Es el mtodo ms seguro, simple y econmico. Posee la misma limitacin que la pielografa respecto del tamao de deteccin de una masa tumoral, pero detecta mejor los clculos y puede valorar el parnquima.

Pruebas auxiliares

TC. La TC sin contraste es ms sensible que la pielografa y la ecografa para detectar masas tumorales. La TC con contraste ofrece adems la posibilidad de detectar aneurismas de vasos que corren paralelos a las vas urinarias, abscesos renales y perirenales. LA TC con contraste permite establecer las caractersticas de un tumor (slido, qustico). Estudio citolgico de la orina. Este mtodo tiene una sensibilidad del 35-50% (CCT) y una especificidad del 95% para detectar tumores de la vejiga, pero su mayor ventaja sobre la cistoscopa es que se trata de un mtodo no invasivo. Citoscopa. (ORO para aparato urinario inferior) La Asociacin de Urologa Americana recomienda este estudio en todos los pacientes mayores de 40 aos o de menor edad que tienen factores de riesgo para cncer de la vejiga. La sensibilidad de este mtodo para los tumores de vejiga se aproxima al 90%

QUIZ

FEM DE 32 AOS CON APP CANCER DE MAMA EN QT, LA FEM DE 32 AOS CON APP CANCER DE MAMA EN QT, LA ULTIMA HACE 1 SEMANA, ASI COMO REFIERE ULTIMA HACE 1 SEMANA, ASI COMO REFIERE AMENORREA SEC DE 6 MESES. ACUDE CON USTED POR AMENORREA SEC DE 6 MESES. ACUDE CON USTED POR PRESENTAR HEMATURIA MACROSCOPICA DE 48 HRS DE PRESENTAR HEMATURIA MACROSCOPICA DE 48 HRS DE EVOLUCIN. USTED INTERROGA ACERCA DE EVOLUCIN. USTED INTERROGA ACERCA DE SINTOMATOLOGIA URINARIA Y NIEGA SINTOMAS SINTOMATOLOGIA URINARIA Y NIEGA SINTOMAS IRRITATIVOS. USTED CORROBORA LA HEMATURIA EN SU IRRITATIVOS. USTED CORROBORA LA HEMATURIA EN SU CONSULTORIO, CON TA 120/70MMHG SU SOSPECHA CONSULTORIO, CON TA 120/70MMHG SU SOSPECHA CLINICA ES: CLINICA ES: a) HEMATURIA SEC A GLOMERULONEFRITIS a) HEMATURIA SEC A GLOMERULONEFRITIS b) HEMATURIA SEC A FARMACOS b) HEMATURIA SEC A FARMACOS c) HEMATURIA SEC CISTITIS INFECCIOSA c) HEMATURIA SEC CISTITIS INFECCIOSA d) HEMATURIA ACTINICA d) HEMATURIA ACTINICA e) HEMATURIA SEC A LITIASIS VESICAL e) HEMATURIA SEC A LITIASIS VESICAL

En la hematuria no glomerular (en las vas urinarias altas o En la hematuria no glomerular (en las vas urinarias altas o bajas), se observa UNA DE las siguientes anormalidades en el bajas), se observa UNA DE las siguientes anormalidades en el sedimento urinario sedimento urinario a) Mioglobinuria a) Mioglobinuria b) Eritrocitos dismrficos b) Eritrocitos dismrficos c) Cilindros granulosos c) Cilindros granulosos d) Cogulos d) Cogulos e) Proteinuria > 2 gr /da e) Proteinuria > 2 gr /da

EXAMEN GRUPO C Y G
30 DE MAYO 2012 CLICKING