Cuidado crtico cardiovascular

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Infarto agudo del miocardio:

Complicaciones mecnicas
Edgar Hernndez Leiva, MD. Leiva,

Introduccin
Las complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio (IAM) incluyen ruptura del septum interventricular (CIV), ruptura de la pared libre y disrupcin isqumica de la vlvula mitral con regurgitacin severa. La expansin del IAM y la formacin de aneurisma del ventrculo izquierdo es tambin una complicacin mecnica, pero generalmente no causa deterioro hemodinmico agudo, por lo que no ser considerada en este captulo. La ruptura de cuerdas y de msculo papilar (causando insuficiencia mitral aguda), del septum y de la pared libre, casi siempre suceden sbitamente dentro de la primera semana post-infarto. En general, los pacientes con complicaciones mecnicas agudas tienen infartos ms pequeos que los pacientes que desarrollan falla de bomba o arritmias ventriculares malignas, aunque tales infartos suelen ser transmurales. La aparicin de un soplo sistlico nuevo en el post-IAM y/o el deterioro hemodinmico sbito o rpidamente progresivo con hipotensin sistmica, falla cardaca e hipoperfusin debe hacer sospechar un defecto mecnico agudo. El ecocardiograma es la herramienta diagnstica ms importante y debe ser usada de manera temprana en la evaluacin de pacientes en los que se sospecha un defecto mecnico.

Ruptura del septum ventricular

Antes de la era de la reperfusin, la ruptura del septum ventricular ocurra en 2% a 4% de los pacientes con IAM y responda por 5% de todas las muertes intrahospitalarias (1, 2). La terapia de reperfusin ha disminuido de manera importante la incidencia de ruptura del septum, tal como se demostr en el Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I), en donde esta complicacin fue confirmada en 84 de 41.021 pacientes (0,2%) (3).

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La ruptura septal ocurre ms frecuentemente con IAM anterior que con otros tipos de IAM (2, 3). Los factores de riesgo para esta complicacin incluyen hipertensin arterial, infarto extenso o con compromiso del ventrculo derecho, edad avanzada, sexo femenino y ausencia de historia de angina o infarto de miocardio (3). Se cree que tanto la angina como el infarto previo, pueden conducir a preacondicionamiento del miocardio, lo cual llevara al desarrollo de colaterales coronarias, reduciendo la probabilidad de ruptura septal (4).

sistlica ventricular izquierda se deteriora, la vasoconstriccin compensatoria conduce a un incremento en la resistencia vascular sistmica, la cual a su turno, incrementa la magnitud del shunt de izquierda a derecha. La magnitud del shunt es determinada por el tamao de la ruptura septal, el nivel de resistencia vascular pulmonar y sistmica, la relacin de las dos y la funcin ventricular izquierda y derecha. En la medida en que el ventrculo izquierdo falla y la presin sistlica disminuye, el cortocircuito de izquierda a derecha disminuye (5).

Patognesis
El septum adyacente a la ruptura casi siempre est delgado y necrtico. Sin reperfusin, se desarrolla necrosis de coagulacin en los primeros tres a cinco das despus del infarto, con ingreso de numerosos neutrfilos a la zona necrtica. Estos neutrfilos sufren apoptosis y liberan enzimas lticas promoviendo la desintegracin del miocardio necrtico (5). El tamao de la ruptura septal vara de milmetros a varios centmetros. Morfolgicamente, la ruptura septal se clasifica como simple o compleja. La forma simple es usualmente un defecto ms pequeo, con comunicacin directa de lado a lado a travs del septum, y la perforacin est al mismo nivel en ambos lados. La ruptura septal compleja muestra extensa hemorragia con un tracto serpinginoso e irregular dentro del tejido necrtico (5). Las rupturas septales en pacientes con infarto de miocardio anterior, generalmente son apicales y simples. Por el contrario, en pacientes con infarto de miocardio inferior, la ruptura involucra el septum basal inferoposterior y casi siempre es compleja. En ocasiones los msculos de la pared libre del ventrculo izquierdo (VI) o los msculos papilares pueden romperse, especialmente en el caso de rupturas septales complejas (5).

Hallazgos angiogrficos
Algunos estudios han encontrado que la ruptura septal se asocia con enfermedad coronaria de mltiples vasos (2). Otros sin embargo, encontraron una alta prevalencia (54%) de enfermedad de vaso nico (6). La tabla 1 muestra los hallazgos angiogrficos en el registro SHOCK (7), el cual escrut 1.190 pacientes con shock cardiognico (SC). En este registro, la causa ms comn de shock fue la falla ventricular izquierda predominante (78.5%), con shock aislado del ventrculo derecho en 2.8%, regurgitacin mitral severa en 6.9%, ruptura del septum ventricular en 3.9% y taponamiento cardaco en 1.4%. La tabla describe la severidad de la enfermedad coronaria en el grupo de shock cardiognico (SC) por ruptura septal, comparativamente al grupo restante. Es usual que la ruptura septal se asocie con oclusin total de la arteria relacionada al infarto (3). En el estudio GUSTO-I, la oclusin total de la arteria relacionada al infarto fue documentada en 57% de los pacientes con ruptura septal ventricular, comparada con 18% de aquellos sin ruptura (3). La presencia de vasos colaterales es menos frecuente en pacientes con ruptura septal ventricular, soportando la hiptesis de que la circulacin colateral reduce el riesgo de ruptura tanto de la pared libre como del septum (8).

Aspectos hemodinmicos
La ruptura septal resulta en shunt de izquierda a derecha, con sobrecarga de volumen al ventrculo derecho, incremento en el flujo sanguneo pulmonar y sobrecarga secundaria de volumen de la aurcula y ventrculo izquierdos. En la medida en que la funcin

Evolucin
Sin reperfusin, la ruptura septal ocurre generalmente en la primera semana despus del IAM (5). Existe una distribucin bimodal de la ruptura septal, con alta incidencia en el primer da y entre los das 3 y 5 y ms raramente despus de dos semanas despus del IAM. El tiempo promedio desde el inicio de los sntomas del

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Tabla 1

HALLAZGOS ANGIOGRFICOS EN PACIENTES CON SHOCK CARDIOGNICO Y RUPTURA SEPTAL VENTRICULAR O FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA PREDOMINANTE Ruptura septal 26% 43% 31% 6% 35% Falla VI 21% 21% 57% 17% 30%

Severidad de la enfermedad 1 vaso 2 vasos 3 vasos Tronco izquierdo Fraccin de eyeccin

IAM hasta la ruptura, es generalmente 24 horas o menos en pacientes con tromblisis (9). El tiempo promedio del inicio del IAM a la ruptura septal fue 1 da en el estudio GUSTO-I (3, 5) y 16 horas en el estudio SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries in Cardiogenic Shock) (10). Aunque la terapia tromboltica reduce el tamao del IAM, en algunos casos promueve diseccin hemorrgica en el miocardio, acelerando el inicio de la ruptura septal (5).

difcil distinguir entre estas dos entidades. Adems, la regurgitacin mitral severa puede ocurrir en el 20% de pacientes con ruptura septal (5).

Diagnstico
La falla de bomba en pacientes con IAM puede estar relacionada con complicaciones mecnicas mayores, tales como ruptura septal ventricular, ruptura de msculo papilar o ruptura de pared libre. Tambin puede simplemente ser el resultado de infarto o isquemia de una gran rea, regurgitacin mitral isqumica, disfuncin ventricular derecha o hipovolemia. La ecocardiografa Doppler generalmente es diagnstica. La ecocardiografa puede usarse para definir el sitio y el tamao de la ruptura septal, la funcin ventricular derecha e izquierda, estimar la presin sistlica del ventrculo derecho y el shunt de izquierda a derecha (11). La sensibilidad y especificidad de la ecocardiografa Doppler color es cercana al 100% (11). En pacientes severamente enfermos, en ventilacin mecnica, la calidad de la imagen transtorcica puede ser insuficiente para un buen diagnstico y puede ser necesaria la modalidad transesofgica (12, 13). El uso de un catter en la arteria pulmonar puede ser til. Debe tenerse en cuenta que la regurgitacin mitral severa puede producir incremento en la saturacin de oxgeno en las arterias pulmonares perifricas (5). La presencia de una gran onda V en el trazo de la cua capilar pulmonar, es un hallazgo inespecfico que ocurre en regurgitacin mitral pero tambin cuando existe mala compliance ventricular izquierda (5).

Manifestaciones clnicas
Los sntomas de la ruptura septal incluyen dolor torcico, disnea y aquellos asociados con sntomas de bajo gasto cardaco y shock (5). La ruptura septal aguda produce un soplo intenso, spero, holosistlico a lo largo del borde esternal izquierdo, irradiado hacia la base, el pex y el rea paraesternal derecha, junto con thrill paraesternal en cerca de la mitad de los pacientes (5). Cuando hay shock cardiognico complicando una ruptura septal, raramente hay thrill y el soplo es difcil de identificar porque se reduce el flujo turbulento a travs del defecto. Es comn el galope por S3 derecho e izquierdo. El componente pulmonar del segundo ruido cardaco est acentuado por hipertensin pulmonar. Tambin se puede presentar regurgitacin tricuspdea y la falla biventricular se presenta en horas o das. En comparacin con la regurgitacin mitral, la ruptura septal produce un soplo intenso, thrill y falla ventricular derecha, pero se asocia menos con edema pulmonar severo. En pacientes con bajo gasto cardaco, puede ser

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El ventriculograma izquierdo puede usarse tambin para diagnosticar ruptura septal, aunque usualmente no es necesario ya que el diagnstico se hace casi siempre con ecocardiografa. La angiografa coronaria evala la anatoma coronaria para la revascularizacin concomitante. Ocasionalmente, un ventriculograma con radioistopos puede ser una tcnica alternativa no invasiva para diagnosticar ruptura septal, evaluar la funcin ventricular y calcular el tamao del shunt intracardaco (5).

Cierre mecnico
Durante mucho tiempo se crey que el miocardio estaba demasiado frgil para reparar en forma segura una ruptura septal tempranamente. Se recomendaba un perodo de espera de 3 a 6 semanas antes de la ciruga para permitir a los mrgenes del msculo infartado desarrollar una cicatriz firme que facilitara el reparo quirrgico. Sin embargo, muchos pacientes moran esperando la ciruga o durante una ciruga de urgencia por descompensacin sbita (16). Las guas actuales del American College of CardiologyAmerican Heart Association para el tratamiento de pacientes con IAM, recomiendan la intervencin quirrgica inmediata en pacientes con ruptura septal, independientemente de su estado clnico (14). Varios aspectos dominan el enfoque quirrgico actual: 1. Establecimiento rpido de bypass cardiopulmonar hipotrmico con ptima proteccin miocrdica. 2. Resecamiento de todo el tejido necrtico, de los mrgenes friables del septum y de la pared ventricular para evitar hemorragia postoperatoria, defecto septal residual o ambos. 3. Reconstruccin del septum y de las paredes ventriculares con material protsico, preservando la geometra ventricular. 4. Cierre de la ruptura septal a travs de un mtodo elegido de acuerdo con su localizacin: apical, anterior o posterior. 5. Sometimiento de la vlvula mitral a reparo concomitante o reemplazo si est indicado. La ciruga de puentes coronarios debe ser efectuada en los pacientes con enfermedad de mltiples vasos. 6. Utilizacin de nuevas tcnicas quirrgicas que evitan la incisin directa de los ventrculos, en pacientes seleccionados. La exposicin del septum a travs de la aurcula derecha puede reducir el riesgo asociado con ciruga temprana porque evita el dao adicional al ventrculo izquierdo y disminuye el riesgo de sangrado postoperatorio (5). En pacientes seleccionados, el cierre percutneo de la ruptura septal con dispositivos basados en catter

Tratamiento mdico
El tratamiento mdico consiste en soporte mecnico circulatorio con un baln intra-artico de contrapulsacin, reduccin de postcarga, diurticos y generalmente, agentes inotrpicos (14). Debe mantenerse una adecuada oxigenacin mediante administracin de oxgeno por mscara, presin positiva continua en la va area, presin positiva bilevel en la va area (BIPAP) o intubacin y ventilacin mecnica. El nitroprusiato de sodio puede reducir el shunt de izquierda a derecha y mejorar el gasto cardaco, pero raras veces es tolerado ya que los pacientes usualmente estn hipotensos. Su uso est contraindicado en pacientes con falla renal aguda. Los pacientes con hipotensin casi siempre necesitan agentes inotrpicos y vasopresores para mantener la presin arterial. Sin embargo, un incremento en la presin ventricular izquierda, incrementa el shunt de izquierda a derecha. Los intentos para estabilizar la condicin del paciente con tratamiento mdico, son medidas temporales porque la mayora de los pacientes sufren un rpido deterioro y mueren. Casi todos los pacientes requieren intervencin quirrgica. An pacientes cuya condicin clnica sea estable, estn en riesgo de deterioro hemodinmico abrupto, debido a que el tamao de la ruptura septal puede incrementarse sin previo aviso (15). La tasa de mortalidad en pacientes con ruptura septal que son tratados de manera conservadora sin cierre mecnico, es aproximadamente 24% en las primeras 24 horas, 46% a la semana y 67% a 82% a los 2 meses (5). En el estudio de Lemery y colaboradores se report una tasa de supervivencia a 30 das de 24% en pacientes mdicamente tratados, comparado con una tasa de 47% en aquellos tratados quirrgicamente (5).

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puede ser una alternativa al reparo quirrgico (5). Aunque nicamente pocos reportes de casos se han publicado hasta la fecha, varios aspectos deben ser enfatizados. Puesto que el sitio de la ruptura septal en pacientes con IAM est rodeado por tejido necrtico frgil, los intentos de pasar el dispositivo de cierre a travs de ste, pueden incrementar el tamao de la ruptura. La ruptura septal en pacientes con infarto anterior es usualmente cerca al pex, mientras que en pacientes con infarto inferior es usualmente cerca a la base de la pared libre ventricular izquierda y derecha. Entonces, puede no ser posible abrir completamente las alas de un dispositivo de cierre basado en catter, como el Amplatzer (AGA Medical), sin distorsionar el ventrculo izquierdo o el derecho. Adems, en pacientes con infarto inferior, la ruptura septal usualmente es basal cerca de las vlvulas tricspide y mitral, por lo que el dispositivo de cierre puede alterar su arquitectura y causar regurgitacin mitral, tricspidea, o ambas (5).

Manejo postoperatorio
El cuidado postoperatorio est dirigido a revertir el shock cardiognico y la falla orgnica mltiple incipiente. El manejo de la falla ventricular derecha busca reducir la postcarga, manteniendo la presin arterial sistmica. El manejo ptimo incluye continuar con contrapulsacin intra-artica, soporte inotrpico, control de las arritmias, optimizacin del volumen, correccin de la acidosis metablica y de la coagulopata, institucin de dilisis para la falla renal oligrica, reversin del estado catablico con alimentacin enteral y destete progresivo del soporte ventilatorio una vez todas las variables hemodinmicas y metablicas han sido estabilizadas. La ecocardiografa es esencial para evaluar la calidad del reparo, determinar si la ruptura septal ha recurrido por dehiscencia del parche interventricular y evaluar la funcin biventricular, informacin que sirve para guiar el soporte farmacolgico y mecnico (5).

talidad intrahospitalaria de aproximadamente 45% entre pacientes quirrgicamente tratados y 90% entre pacientes medicamente tratados (17). En el estudio SHOCK, la mortalidad fue significativamente ms alta entre pacientes en shock cardiognico como resultado de ruptura septal que entre pacientes con todas las otras categoras de shock (87.3% comparado con 59.2% de los pacientes con falla ventricular izquierda aislada y 55.1% entre aquellos con regurgitacin mitral aguda). La correccin quirrgica fue efectuada en 31 pacientes con ruptura septal (56%), 21 de los cuales fueron sometidos a ciruga concomitante de revascularizacin coronaria y 6 de los cuales (19%) sobrevivieron. De los 24 pacientes que fueron tratados mdicamente, solo 1 sobrevivi. Pretre y colaboradores reportaron que entre 54 pacientes que fueron sometidos a reparo quirrgico de una ruptura septal ventricular, 28 fueron enviandos a ciruga de revascularizacin miocrdica (52%), 14 murieron despus de ciruga (26%) y 19 (35%) murieron durante el seguimiento (seguimiento promedio, 42 meses) (18). La tasa acumulativa de supervivencia (incluyendo muertes perioperatorias fue 78% a 1 ao, 65% a 5 aos, y 40% a 10 aos. La tasa de mortalidad en pacientes con ruptura septal permanece extremadamente alta, an en la era de reperfusin (5). En el estudio GUSTO-I, 34 pacientes que fueron sometidos a reparo quirrgico tuvieron una tasa de mortalidad ms baja que 35 pacientes que fueron tratados mdicamente (47% vs. 94% p<0.001) al igual que una tasa de mortalidad ms baja al ao (53% vs. 97%, p<0.001) (3). Sin embargo, el sesgo de seleccin puede haber acentuado las diferencias en las tasas. Para los pacientes que sobreviven a la ciruga, el pronstico a largo trmino es relativamente bueno (3, 5). Crenshaw y colaboradores reportaron una tasa de mortalidad de nicamente el 6% entre pacientes que sobrevivieron los primeros 30 das despus de ciruga. Entre 60 pacientes que sobrevivieron a la correccin quirrgica, la tasa de supervivencia a 5 aos fue del 69%, y a 10 aos del 50% (5). 82% de estos pacientes estuvieron en CF I a II al seguimiento y la angina, y otros problemas mdicos no fueron prevalentes. El estado hemodinmico en el preoperatorio inmediato es el mayor determinante de pronstico posto-

Pronstico
En la era pretromboltica, el pronstico despus de una ruptura septal era muy malo, con una tasa de mor-

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peratorio (2, 5) ms que la fraccin de eyeccin o el tamao del shunt intracardaco. En el estudio GUSTO-I, 8 pacientes con ruptura septal que estuvieron en Killip clase III o IV al ingreso murieron, comparado con 53 de 74 pacientes (72%) que estuvieron en Killip clase I o II a la presentacin (3). Entre los pacientes que son sometidos a reparo quirrgico, el pronstico est asociado con la presin sistlica arterial preoperatoria, la presin auricular derecha y la duracin del bypass cardiopulmonar (5). Los pacientes cuya presin arterial sistmica permanece alta tienen el mejor pronstico. La combinacin de una presin auricular derecha elevada con baja presin arterial, se asoci con un pronstico extremadamente malo (2, 5). La funcin ventricular derecha es tambin un predictor de supervivencia (5). Otros autores reportan que la falla renal y la diabetes mellitus son fuertes predictores negativos de supervivencia despus de ciruga (5). Los pacientes con ruptura septal complicando un IAM inferior ms que uno anterior, tienen pronstico ms desfavorable (5). El uso preoperatorio de un baln intra-artico de contrapulsacin reduce la mortalidad postoperatoria inmediata, pero no se asocia con mejora del pronstico a largo trmino (5). El desarrollo de un defecto septal residual o recurrente es reportado hasta en el 28% de los pacientes que sobrevivieron a la reparacin, y se asocia con alta mortalidad (19); sin embargo, pacientes asintomticos, que tienen un pequeo shunt residual de izquierda a derecha, pueden tener mejor pronstico con terapia conservadora (19). En pacientes que tienen falla cardaca y/o una fraccin de shunt pulmonar a sistmico

de ms de 2.0, la reintervencin quirrgica est indicada para mejorar el pronstico (19).

Regurgitacin mitral aguda severa

La regurgitacin mitral (RM) severa complicando un IAM es una causa importante de inestabilidad hemodinmica y shock cardiognico (20) y ocasiona cerca del 5% de las muertes en pacientes con IAM. La ruptura puede ser completa o parcial y usualmente involucra el msculo papilar posteromedial porque la suplencia sangunea proviene nicamente de la arteria descendente posterior, mientras que el msculo papilar anterolateral tiene una suplencia sangunea doble, tanto de la arteria descendente anterior como de la circunfleja. La mayora de los pacientes tienen infarto relativamente pequeo con pobre suplencia colateral, y casi la mitad de los pacientes pueden tener enfermedad de un solo vaso (21).

Presentacin clnica
La presentacin clnica de la ruptura del msculo papilar es el inicio agudo de edema pulmonar, usualmente dentro de 2 a 7 das despus de un infarto inferior. Las caractersticas del soplo varan: como resultado de un rpido incremento de la presin de la aurcula izquierda, el soplo puede no ser audible. En consecuencia, un alto grado de sospecha, especialmente en el paciente con infarto de pared inferior, es necesario para el diagnstico. El diagnstico diferencial de un nuevo soplo sistlico despus de un infarto agudo de miocardio se muestra en la tabla 2. El examen ecocardiogrfico demuestra la ruptura parcial o completa de la cabeza del

Tabla 2
-

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE UN NUEVO SOPLO SISTLICO DESPUS DE UN IAM (21)

Disfuncin de msculo papilar Ruptura de cuerda o de msculo papilar Ruptura del septum interventricular Infarto de ventrculo derecho e insuficiencia tricspide

- Embolismo pulmonar y falla ventricular derecha con insuficiencia tricspide - Frote pericrdico

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msculo papilar y flail de uno o ms segmentos de la vlvula mitral. La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo est aumentada como resultado de la severa regurgitacin dentro de la aurcula izquierda de baja impedancia; este hallazgo aislado en un paciente con severa falla cardaca, debe sugerir el diagnstico (21). El registro del estudio SHOCK ha proporcionado la ms grande cohorte de observacin de sujetos con shock cardiognico y RM severa. Previo a este estudio, algunas series de pacientes reportaron desenlaces favorables despus de ciruga temprana de la vlvula mitral, lo cual condujo a recomendaciones de ciruga temprana. Sin embargo, estos estudios estaban sujetos a enormes sesgos de seleccin y publicacin (20). En el registro SHOCK se describen los hallazgos clnicos, las intervenciones y los desenlaces en una gran poblacin no seleccionada. El registro incluy 1.190 pacientes, comparando: 1. La cohorte con RM severa (n = 98) con la cohorte sin RM u otros defectos mecnicos, cuyo shock cardiognico fue causado por falla ventricular izquierda severa predominante (n = 879). 2. Los pacientes con RM severa sometidos a ciruga valvular (n = 43) contra aquellos que no lo fueron (n = 51). La tabla 3 muestra las caractersticas basales. Los grupos RM y falla VI tuvieron condiciones cardiovasculares similares preexistentes y de comorbilidad

mayor; sin embargo, una mayor proporcin de pacientes con RM fueron mujeres (52% vs. 37%, p = 0.004) (20). Diferencias de gnero en los patrones de suplencia vascular, colateralizacin, tejido conectivo o en la presentacin clnica y deteccin de RM son posibles explicaciones y requieren estudio adicional. Tanto la presencia de elevacin del ST al momento del diagnstico de shock, como su elevacin en al menos dos derivaciones fueron menos frecuentes en la cohorte RM (41% vs. 63%, p < 0.001; 47% vs. 73%, p < 0.001). Los pacientes con RM tuvieron mayor prevalencia de IM inferior (55% vs. 44%, p = 0.039) e IM posterior (32% vs. 17 %, p = 0.002) y una prevalencia ms baja de IM anterior (34% vs. 59%, p < 0.001). En aquellos sometidos a angiografa coronaria, la arteria relacionada al infarto fue consistente con estas observaciones (20). Aunque estos hallazgos soportan los informes previos de que la RM severa casi siempre refleja necrosis del msculo papilar posteromedial, es importante destacar que el infarto anterior estuvo presente en un tercio de esta poblacin. Adems, ms de la mitad de los pacientes no mostr elevacin del segmento ST o nuevas ondas Q. La frecuencia de regurgitacin mitral isqumica sin ruptura de msculo papilar vara entre 10% y 50% dependiendo del mtodo usado para su deteccin (auscultacin, ecocardiografa y angiografa). La deteccin de regurgitacin mitral en el curso de un IAM, se aso-

Tabla 3

CARACTERSTICAS BASALES DE PACIENTES CON RM SEVERA vs. FALLA VI EN EL REGISTRO SHOCK Grupo RM severa (n = 98) Grupo falla VI (n = 879) 70,1 (61 77,1) 37% 52% 33% 40% Valor de p 0,384 0.004 0.236 0.909 0.225

Edad Gnero femenino Historia de hipertensin Diabetes Historia de IAM

70,6 (64,4-77) 52% 58% 33% 34%

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cia con empeoramiento significativo del pronstico y aumento de la mortalidad (21). El mecanismo de la regurgitacin mitral puede incluir mal alineamiento del aparato valvular mitral como resultado de dilatacin ventricular, anormalidad en el movimiento regional parietal adyacente al msculo papilar o disfuncin isqumica del msculo papilar. El manejo incluye tratamiento de la isquemia, reperfusin con intervencionismo percutneo (PCI), vasodilatadores, y segn el estado clnico, contrapulsacin intra-artica (IABP) (21).

de 37% representa marcado deterioro de la funcin sistlica ventricular izquierda en presencia de RM (20).

Pronstico
La mortalidad fue similar para los dos grupos. De los 98 pacientes con RM, 94 estuvieron disponibles para ciruga valvular. Casi la mitad (46%) fueron sometidos a reemplazo valvular (n= 37) o reparacin de la vlvula (n= 6). Los pacientes seleccionados para ciruga tuvieron promedios de creatinquinasa (CK) ms bajos y fraccin de eyeccin ventricular izquierda ms alta que aquellos seleccionados para cuidado no quirrgico. Las razones primarias para no someter los pacientes a ciruga de vlvula mitral fueron: 1. Los pacientes no pudieron ser estabilizados o murieron esperando ciruga y 2). La presencia de comorbilidades relacionadas a la enfermedad actual o secundaria a shock (un tercio de los pacientes). Estos datos ponen de manifiesto el grado al cual los sesgos de seleccin han influenciado el desenlace. En todos los estudios, los pacientes seleccionados para ciruga, sistemticamente tienen mejor funcin ventricular e infartos ms peque-

Variables clnicas y hemodinmicas

Los pacientes con RM tuvieron shock ms tardo (promedio 12.8 horas vs. 6.2 horas post-IAM, p = 0.001) (Tabla 4). En concordancia con la conocida fisiopatologa, la cohorte con RM tuvo ms alta fraccin de eyeccin promedio 0,37 (0,25 a 0,48 n = 58) vs. 0.30 (0,20 a 0,4 n = 335) (p = 0.001) y casi siempre tuvieron evidencia radiogrfica de edema pulmonar. Aunque la fraccin de eyeccin fue ms alta en el grupo de RM que en el grupo de falla VI, es importante destacar que una fraccin de eyeccin promedio

Tabla 4

CARACTERSTICAS ELECTROCARDIOGRFICAS, HEMODINMICAS Y CLNICAS DE LOS PACIENTES Grupo RM severa (n = 98) Grupo falla VI (n = 879) 59% 44% 17% 32% 10% 63% 6.2 58% 23 1.9 30% Valor de p

Localizacin del IAM Anterior Inferior Posterior Lateral Apical Elevacin del segmento ST Tiempo desde IAM hasta inicio del shock (h) Edema pulmonar en radiografa de trax Presin en cua (mm Hg) ndice cardaco (L/min/m2) Fraccin de eyeccin ventricular izquierda (%)

34% 55% 32% 32% 11% 41% 12.8 81% 21.5 1.9 36.5%

< 0.001 0.039 0.002 1.0 0.7 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.727 < 0.001

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os. A pesar de estos factores, la mortalidad en aquellos pacientes sometidos a ciruga valvular mitral fue de 40% (mortalidad comparable a la de otras series). Los autores del registro opinan que quiz la ciruga debera haber sido efectuada de manera ms temprana en los pacientes que fueron considerados demasiado enfermos o que murieron mientras estaban esperando ciruga, subgrupo que comprendi ms de un tercio de la cohorte de RM (20). Actualmente se considera que la piedra angular de un tratamiento exitoso es el diagnstico temprano y la ciruga de emergencia. La opinin prevalente en los aos 60 y 70 era demorar la operacin para permitir un perodo prolongado de estabilizacin y cicatrizacin. La mortalidad ms baja de este enfoque se debe al sesgo de incluir solamente los pacientes de bajo riesgo que sobreviven el tiempo suficiente para poder ser llevados a ciruga (21). El enfoque actual de ciruga de emergencia est disminuyendo la mortalidad operatoria. La reparacin de la vlvula mitral con reimplante de la cabeza de msculo, est hacindose cada vez con mayor frecuencia como una alternativa al reemplazo valvular (21). Algunos pacientes en el registro SHOCK fueron sometidos a angioplastia (ACTP) ms que a ciruga de la vlvula mitral con ciruga de puentes coronarios (CBAG). Aunque ha sido reportada una respuesta favorable de RM aguda severa a la ACTP en el estudio de Cheng , (22) la reperfusin aguda con tromblisis o angioplastia usualmente no revirti la RM en un grupo de 50 pacientes con RM grados III IV. En esa serie, la mortalidad temprana y tarda fue ms alta en el grupo ACTP que en aquellos tratados mdicamente o con ciruga. En conclusin, en los pacientes con IAM y shock cardiognico, debe considerarse la posibilidad de RM clnicamente no detectada, en especial en mujeres con IAM sin elevacin del ST, IAM inferoposterior y edema pulmonar. A pesar de la seleccin de menos de la mitad de pacientes con RM severa para ciruga, la mortalidad quirrgica intrahospitalaria en el registro SHOCK, fue extremadamente alta (20). Se espera que con el enfoque actual de ciruga de emergencia y el desarrollo de tcnicas quirrgicas preservando la vlvula, los resultados continen mejorando.

Ruptura de la pared libre del ventrculo izquierdo

La ruptura de la pared libre (RPL) del VI ocurre en 1% a 4.5% de los pacientes, pero es responsable por 10% a 15% de las muertes intrahospitalarias tempranas por IAM (23). Despus del shock cardiognico y de la arritmia ventricular, es la causa ms comn de muerte. Adems, la ruptura de la pared libre ocurre 8 a 10 veces ms frecuentemente que la ruptura del msculo papilar o del septum ventricular. Las series de autopsia han mostrado que la pared lateral es el sitio ms comn de ruptura. Similar a la ruptura de septum interventricular, los factores de riesgo para ruptura de la pared libre del VI, incluyen edad de ms de 70 aos, sexo femenino, hipertensin, primer IAM e IAM transmural en ausencia de vasos colaterales (23, 24). Un meta-anlisis (24) de 58 casos de ruptura sobre 1.638 pacientes tomados de 4 estudios, mostr que el odds ratio (OR de tratados/controles) de ruptura cardaca, se correlacion con el tiempo de tratamiento (p=0.01); la administracin tarda de la terapia tromboltica puede incrementar el riesgo de ruptura cardaca. El 50% y 87% de las rupturas ocurren repentinamente dentro de los primeros 5 y 14 das del IAM. El rea de ruptura siempre est dentro del rea de infarto, pero usualmente es excntrica, localizada cerca a la unin con el miocardio normal. La incidencia de ruptura ha disminuido en la era fibrinoltica, pero el momento de aparicin es ms temprano (24-48 horas) (21). La supervivencia al egreso en el estudio SHOCK, fue 39.3%, similar a la de otros estudios. La presentacin clnica en pacientes con ruptura de pared libre (RPL), vara entre hipotensin sbita seguida de actividad elctrica sin pulso y muerte por taponamiento cardaco a malestar torcico transitorio y bradiarritmias. En casos de taponamiento sbito, la mayora de los pacientes muere an cuando se intenten medidas rpidas de resucitacin, incluyendo pericardiocentesis, IABP y ciruga urgente. En casos menos sbitos, el paciente frecuentemente desarrolla signos de hipoperfusin sistmica, distensin venosa yugular, pulso paradjico y apagamiento de los ruidos

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Infarto agudo del miocardio . . .

cardacos. Los episodios de dolor torcico con diaforesis y nusea pueden anunciar ruptura de la pared libre inminente o subaguda. El diagnstico es confirmado por ecocardiografa, mediante pericardiocentesis o durante la ciruga de emergencia (21). En el registro SHOCK (23) se confirm el diagnstico de RPL en 28 pacientes (prevalencia 2.3 %). De stos, 6 tuvieron slo ruptura, 9 slo taponamiento y 13, ruptura y taponamiento. El edema pulmonar es menos frecuente en comparacin con los restantes pacientes del registro (16.7 % vs. 55.3 %, p< 0.001). Cuando se compararon las caractersticas hemodinmicas, no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con RPL y el grupo restante con shock cardiognico (SC). Hubo tendencia hacia una mayor taquicardia sinusal y ms alta presin venosa central. Con respecto a los hallazgos ecocardiogrficos, en el 75% de los casos se encontr derrame pericrdico. El colapso de la aurcula derecha o del ventrculo derecho fue descrito en el 39% de los pacientes, y la ruptura miocrdica en igual porcentaje (23). La correccin quirrgica de la ruptura aguda de la pared libre es el tratamiento de eleccin, aun cuando la mortalidad operatoria es alta. La ciruga es difcil por la friabilidad de los tejidos que rodean la ruptura. El diagnstico temprano es crtico y puede ser efectuado con un alto grado de sospecha en cualquier paciente con deterioro hemodinmico sbito, en especial si no hay evidencia de isquemia recurrente o extensin del infarto (21). Alternativamente, la ruptura puede ser subaguda, con pequeas cantidades de escape de sangre hacia el espacio pericrdico. La evidencia electrocardiogrfica de pericarditis regional puede ser signo de alarma de ruptura inminente. Se ha descrito que la taquicardia sinusal, con elevacin del segmento ST en la derivacin V5, puede ser predictor independiente de ruptura despus de infarto de miocardio inferior (25). El dolor pericrdico severo y persistente puede tambin ser una manifestacin de este fenmeno, y el subsecuente proceso inflamatorio puede servir para aislar el rea de escape pericrdico, del resto del espacio pericrdico. En este caso, puede formarse un falso aneurisma del VI. Esta complicacin es fcilmente detectada por ecocardiografa y cuando es aguda, obliga a una intervencin quirrgica

temprana por el riesgo de expansin adicional del falso aneurisma o ruptura, produciendo taponamiento y muerte. El falso aneurisma crnico del VI tiene un riesgo relativamente bajo de ruptura (21).

Tratamiento
El reparo quirrgico urgente es imperativo para la ruptura aguda, pero para la ruptura subaguda puede intentarse un perodo de estabilizacin con manejo mdico. Los pacientes en los que se sospecha RPL del VI y presentan hipotensin arterial deben recibir lquidos intravenosos. Es de esperar que se requiera gran volumen de lquidos intravenosos para incrementar la precarga ventricular y mantener el gasto cardaco. Usualmente se requiere soporte vasopresor mientras se prepara la ciruga de emergencia. La pericardiocentesis inmediata puede ser la nica maniobra que salve la vida en pacientes con actividad elctrica sin pulso (14).

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