NUTRITIONAL SUPPORT OF THE BURNED PATIENT (PENATALAKSANAAN NUTRISI PADA PASIEN LUKA BAKAR)

PENDAHULUAN Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan dan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang sangat tinggi (misalnya api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi) atau suhu yang sangat rendah.1,2 Pada jaringan, saat terjadi kontak dengan sumber baik suhu tinggi maupun rendah berlangsung reaksi kimiawi yang dapat mengakibatkan jaringan akan mengalami kerusakan. Dengan kerusakan jaringan yang terjadi, demikian kompleks permasalahan yang timbul, sehingga luka bakar merupakan suatu bentuk seberat-berat trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut secara berkesinambungan, termasuk didalamnya pemberian nutrisi untuk mengatasi perubahan metabolisme yang disebabkan luka bakar.1 Permasalahan pada luka bakar demikian kompleks. Untuk dapat menjelaskan, maka permasalahan yang ada dipilah menurut fase atau tahapan perjalanan penyakitnya yang dibedakan atas 3 fase pada luka bakar yaitu : 1. Fase awal, fase akut, fase syok Permasalahan utama pada fase ini berkisar pada gangguan yang berupa respons tubuh yang terjadi pada suatu trauma, dimana berat trauma dapat menjadi kondisi yang mengancam jiwa yang dapat berakhir dengan kematian. Berbagai 1

kondisi yang menyebabkan gangguan asupan, distribusi dan utilisasi oksigen merupakan ancaman bagi kehidupan. Gangguan ini dapat meliputi gangguan Airway (A), Breathing (B) dan Circulation (C), gangguan yang timbul tidak saja terjadi di tingkat sel, atau local dan regional, namun bersifat sistemik, semua system tubuh terganggu, termasuk gangguan metabolisme

protein-karbohidrat-lemak dan gangguan pada saluran pernapasan.1,2 2. Fase setelah shock berakhir, fase flow Masalah yang umum pada fase ini adalah suatu entitas klinik yang disebut Systemic Inflammatory Respons Syndrom (SIRS) diikuti Multi-system Organ Dysfunction Syndrom (MODS). Keduanya merupakan kelanjutan dari fase pertama, kedua fase ini tidak dapat dipisahkan karena erat kaitannya satu sama lain. Kedua fase ini masuk ke dalam kategori Acute Burn Injury.1,2 3. Fase lanjut Fase ini berlangsung sejak proses epithelialisasi sempurna hingga terjadinya maturasi jaringan. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa kecacatan tubuh: parut hipertropik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi karena kerapuhan jaringan atau struktur organ.1,2 Luka bakar dibedakan menjadi beberapa jenis menurut kedalaman dan kerusakan jaringan yang perlu dicantumkan dalam diagnosis yaitu :
-

Derajat I (superficial), hanya mengenai permukaan paling luar (epidermis). Penampakannya seperti luka bakar sinar matahari, sangat nyeri dan tidak ada gelembung berisi cairan (vesikel atau bula). Bila penanganannya kurang baik, 2

gelembung (blister) bisa muncul setelah 24 jam.1,2

-

Derajat II (partial thickness), mengenai epidermis dan sebagian dermis dan dibedakan menjadi dua. Derajat II superfisial (superficial partial thickness) ditandai oleh adanya gelembung berisi cairan yang terbentuk beberapa menit setelah trauma panas. Kulit berwarna kemerahan atau merah muda dengan pengisian kapiler (capillary refill) yang baik, sangat nyeri dan penyembuhan terjadi 10 - 14 hari. Derajat II dalam (deep partial thickness) ditandai oleh tidak adanya bulla, warna kemerahan, tidak ada capillary refill dan tidak nyeri. Hilangnya rasa nyeri karena ujung-ujung saraf mengalami kerusakan. Begitu pula folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar minyak yang merupakan sumber keratinosit ikut rusak sehingga pembentukan epitel sulit terjadi, sehingga penyembuhannya lebih lama, dalam waktu lebih dari 1 bulan.

Derajat III: mengenai seluruh ketebalan kulit, warna coklat kehitaman atau putih kering terlihat vena-vena mengalami trombosis (penyumbatan), tidak ada bulla dan tidak nyeri, kulit yang terbakar warna abu-abu, pucat dan kering serta letaknya lebih rendah dibandingkan dengan kulit sekitarnya.1,2

Derajat IV: mengenai struktur di bawah kulit (lemak, fasia, otot dan tulang).3 Untuk menentukan berat dan penanganan pada luka bakar perlu diketahui luas

luka bakar yang terjadi, luas luka bakar pada dewasa dihitung menggunakan rumus Sembilan (Rule Of Nine)yang diprovokasi oleh Wallace didasari atas perhitungan kelipatan 9, dimana 1% luas permukaan tubuh adalah luas telapak tangan penderita. Pada anak-anak menggunakan table dari Lund dan Browder yang mengacu pada 3

seorang bayi/anak (yaitu kepala).1

(A) Rule of nines (untuk dewasa) dan (B) tabel Lund-Browder (pada anak-anak) Gambar 1. Perhitungan Luas luka bakar 4

Kategori penderita1 LB Ringan LB 20 dan 30 < 10% pada kelompok usia <10 th / >50 th LB 20 dan 30 < 15% pada kelompok usia lain LB 20 dan 30 < 10% pada semua kelompok usia; tanpa cedera pada tangan, kaki dan perineum

LB Sedang (Moderate) LB 20 dan 30 10-20% pada kelompok usia <10 th / >50 th LB 20 dan 30 15-25% pada kelompok usia lain, dengan LB 30 <10% LB 30 < 10% pada semua kelompok usia; tanpa cedera pada tangan, kaki dan perineum

LB Kritis, LB Berat, LB Masif LB 20 dan 30 >20% pada kelompok usia <10 th / >50 th LB 20 dan 30 >25% pada kelompok usia lain Trauma Inhalasi LB Multiple LB pada populasi resiko tinggi LB listrik tegangan tinggi LB tangan, kaki dan perineum Penderita luka bakar, membutuhkan kuantitas dan kualitas nutrisi yang berbeda dengan orang yang normal karena umumnya penderita luka bakar mengalami keadaan hipermetabolik dimana terjadi peningkatan pemakaian energi yang disertai kehilangan panas melalui proses penguapan (evaporative hat lost). Dimana respon hipermetabolik ditandai dengan keadaan sirkulasi yang hiperdinamik, perubahan metabolism glukosa, dan pemecahan protein otot.1,2 Keadaan hipermetabolisme inilah yang memerlukan bantuan nutrisi yang adekuat untuk mendapatkan hasil akhir yang optimal. Tujuan dari pemberian nutrisi adalah menyediakan zat-zat gizi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan kalori dan nitrogen pasien yang meningkat serta untuk menekan erosi massa tubuh dan menghindari risiko dsfungsi system organ yang berhubungan dengan nutrisi yang berlebihan atau tidak adekuat.5,6 5

Prinsip dasar dalam pemberian nutrisi pendukung setelah luka bakar dalam mempertahankan gizi yang optimal adalah : 1. Pertama, penilaian kebutuhan energi dan protein harus ditentukan sehingga campuran yang sesuai dan jumlah nutrisi dapat disediakan. Karena kebutuhan, terutama energi, perubahan selama cedera, penilaian sering sangat penting. 2. Kedua, pemberian dukungan nutrisi harus segera dimulai, lebih cepat lebih baik. 3. Ketiga, jalur pemberian nutrisi yang tepat harus dipilih. Jalur enteral adalah jalur disukai dan teraman. 4. Keempat, kecukupan dukungan nutrisi harus ditentukan serta menjaga keseimbangan elektrolit yang diperlukan dan menghindari komplikasi akibat gizi. 5. Kelima, salah satu harus terus-menerus menilai status hidrasi untuk menjaga hidrasi yang optimal.7

PEMBERIAN NUTRISI PADA LUKA BAKAR Pada fase akut, berlangsung suatu kondisi hipometabolisme, yang berdampak hipoperfusi splangnikus yang diikuti terjadinya disrupsi mukosa usus. Pemberian nutrisi pada fase ini sangat membahayakan karena akan diikuti meningkatnya mortalitas. Nutrisi Enteral Dini (NED) merupakan tindakan preventif yang menjadi acuan. Penerapan NED bertujuan gut feeding yang terbukti mencegah terjadinya atrofi vili-vili mukosa. Pemberiannya dimulai dalam delapan jam pasca trauma dengan dosis kecil yang ditingkatkan secara bertahap sesuai toleransi penderita, demikian pula dengan osmolalitas kualitas nutrien yang diberikan. 6

Pada kasus luka bakar terjadi peningkatan kebutuhan kalori, untuk kebutuhan terapi pemeliharaan (wanita 22 kcal/kg/d, laki-laki 25 kcl/kg/d), mereka memerlukan tambahan 40 kcal persen dari total permukaan tubuh yang terbakar, dan pasien tersebut memerlukan 40 - 60 kcal per kg berat badan. Selama fase hipermetabolik pada luka bakar (0-14 hari), kemampuan metabolisme lemak dibatasi sehingga diet yang menjadikan karbohidrat sebagai sumber kalori lebih diinginkan. Selama fase hipermetabolik, metabolisme lemak menjadi normal. Pada pasien luka bakar juga perlu diberikasn suplemen arginin, nekleotida dan omega 3 poliunsaturated untuk pemeliharaan dan stimulus imunokompitensi.3,8 Dikenal beberapa metode untuk menentukan kebutuhan kalori basal penderita, antara lain : a. Indirect Calorimetry Merupakan metode yang paling ideal dengan mengukur kebutuhan kalori secara langsung, dimana alat ini telah memperhitungkan beberapa faktor seperti berat badan, jenis kelamin, luas luka bakar, luas permukaan tubuh, adanya infeksi dll. Untuk itu menghitung kalori total maka harus ditambahkan faktor stres 20-30%. Penggunaan indirect calorimetry juga berguna untuk menilai respiratory qoutient (RQ) yaitu efektifitas utilisasi zat gizi yang diberikan, sehingga dapat menghindari kalori yang terlalu sedikit atau terlalu banyak.1 b. Dengan cara lain, menggunakan persamaan matematika yang dapat digunakan untuk memperkirakan kebutuhan kalori penderita.

Salah satunya yang direkomendasikan adalah perhitungan kebutuhan kalori basal dengan formula Harris Benedict yang melibatkan faktor berat badan (BB), tinggi badan (TB), dan umur (U). Ekuasi Harris Benedict Pria Wanita : : 66,5 + (13,7 x BB) + (5 x TB) - (6,76 x U) 66,5 + (9,6 x BB) + (1,85 x TB) - (4,68 x U)1,9

Pada sumber lain, untuk memenuhi kebutuhan total kalori, perlu diperhitungkan beberapa faktor antara lain faktor aktivitas fisik (AF), dan faktor stress (FS), karenanya pada ekuasi ini dilakukan modifikasi formula dengan menambahkan kedua faktor tersebut. Ekuasi Harris Benedict1 Pria Wanita : : 66,5 + (13,7 x BB) + (5 x TB) - (6,8 x U) x AF x FS 66,5 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) - (4,7 x U) x AF x FS

Ekuasi Harris Benedict10 Pria Wanita : : 66,5 + (13,7 x BB) + (5 x TB) - (6,8 x U) x AF x IF 66,5 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) - (4,7 x U) x AF x IF

Faktor aktivitas : 1,2 untuk tirah baring. 1,3 untuk aktivitas biasa

Faktor Luka (Injury faktor): %TBSA 20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 >45 Injury Faktor 1.4 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1

Selain itu, juga terdapat berbagai metode perhitungan kebutuhan kalori yang dapat digunakan antara lain : Formula Curreri :9,11 Dewasa Anak-anak : (25 kcal x kg BB) + 40 kcal x % TBSA : (60 kcal x kg BB) + 35 kcal x % TBSA

Shriner's (galveston): 1800 kcal/m2 BSA + 2200 kcal/m2 of Burn11 Rule of Thumb Merupakan suatu metode perhitungan yang praktis. Penerapannya menghindari kemungkinan terjadinya over feeding. Kebutuhan kalori : 25 30 kal/KgBB1

JALUR PEMBERIAN NUTRISI Penatalaksanaan nutrisi penderita luka bakar dapat dilakukan dengan berbagai metode yaitu : pemberian nutrisi melalui oral/enteral, dan parentreal.1,2,3

Bila tidak didapatkan gangguan gastrointestinal seperti retensi lambung, ileus, mual atau muntah, maka dapat segera dipersiapkan pemberian nutrisi baik melalui oral atau enteral, Hubungan langsung makanan dengan lumen usus akan meningkatkan aliran darah, merangsang sistem saraf otonom, pengeluaran hormon dan enzim traktus gastrointestinal, yang akan menjaga keutuhan fungsi dan mukosa traktus gastrointestinal serta mencegah translokasi bakteri.1,2 1. Pemberian melalui oral Pemberian melalui oral dapat diberikan bila penderita kooperatif dan dapat menghabiskan porsi makanannya, bila pasien kesulitan menghabiskannnya maka seyogyanya segera dipasang pipa nasogatrik untuk pemberian nutrisi enteral agar dapat menjamin asupan makanannya sesuai dengan rencana. 2. Nutrisi Enteral Nutrisi Enteral adalah pemberian nutrisi menggunakan pipa ke saluran cerna (tube feeding) sehingga langsung dapat dicerna maupun melalui proses digesti sebelumnya. Sebagai upaya menjamin makanan sesuai program/rencana terutama pada penderita yang tidak kooperatif atau tidak mungkin memperoleh asupan makanan melalui jalur oral (misalnya fase akut). Fase akut, pasca syok, untuk program gut feeding sebagai upaya menjaga integritas mukosa. Fase selanjutnya, untuk menjamin asupan kebutuhan kalori.

Pemberian Nutrisi Enteral dapat dilakukan melalui beberapa cara yaitu pipa nasogastrik, gastrostomi dan jejunostomi. 10

3. Nutrisi Parenteral Pada prinsipnya, pemberian Nutrisi Parenteral (NP) dilakukan bila fungsi gastrointestinal tidak memungkinkan lagi untuk pemberian nutrisi melalui enteral. Dalam pemberian NP, perlu diperhatikan kelengkapan komposisi zat gizi dan osmolalitas cairan yang akan diberikan. Karena alasan osmolalitasnya (umumnya > 800 mmol), pemberian NP direkomendasikan untuk tidak menggunakan jalur perifer namun melalui jalur sentral. Bila ada indikasi melakukan pemberiannya, direkomendasikan

penggunaaan triple lumen catheter. Resiko pemberian NP antara lain, phlebitis (bertalian dengan osmolalitas), atrofi mukosa saluran cerna (karena dipuasakan), respons inflamasi..

PEMBERIAN NUTRISI DINI Nutrisi dini adalah pemberian nutrisi baik oral/enteral maupun parenteral, sesegera mungkin pasca terjadinya luka bakar. Konsensus mengenai terminologi dini yang disepakati adalah < 24 jam pasca trauma, pasca bedah, atau seseorang penderita masuk ke rumah sakit. Khusus untuk luka bakar, penelitian-penelitian yang dilakukan untuk menentukan waktu inisial pemberian nutrisi dini pada penderita luka bakar menunjukkan waktu yang sangat bervariasi, yaitu empat sampai dengan empat puluh delapan jam pasca trauma. Dari beberapa penelitian berupa review istimatis dari meta-analisis membuktikan bahwa makin cepat nutrisi diberikan, semakin terlihat keuntungan klinik.1 11

Pada pasien luka bakar yang membutuhkan nutrisi enteral maka, bahan makanan yang diberikan dapat berupa makanan cair Rumah sakit atau formula komersial dengan viskoditas 1 kalori/mL. Lamanya makanan enteral didalam botol tidak boleh lebih dari 4 jam. Pada anak 3 tahun dengan luka bakar besar dianjurkan pemberian nutrisi enteral 5 mL/jam dan, anak 3 tahun 10-20 mL/jam, sedangkan pada dewasa diberikan 45 mL/jam. Nutrisi enteral diberikan melalui pipa nasogastrik, secara drips dengan tetasan 15-20 tetes/menit. Kecepatan tetesan ini sangat sulit dilakukan bila hanya mengendalikan efek grafitasi, tetapi dimungkinkan dengan menggunakan pompa infus. Pemberian nutrisi enteral pada pasien luka bakar harus terus menerus dimonitor, khususnya toleransi gastrointestinal. Mengingat jumlah asupan yang masih sangat sedikit pada hari-hari pertama, dan belum mencapai kebutuhan kalori total, maka biasanya kebutuhan kalori total ini baru dapat tercapai pada hari ke tiga dan seterusnya.1

Komposisi makronutrien 1. Karbohidrat Kondisi yang umum dijumpai pada kasus luka bakar berat adalah hiperglikemia. Hiperglikemia merupakam refleksi dari kondisi anaerob pada fase syok. Namun, tidak hanya terjadi pada fase syok (fase ebb), intoleransi glukosa ini tetap dijumpai pada fase flow. Manifestasi klinisnya serupa dengan resistensi insulin di pada diabetes melitus.1,10

12

Ada beberapa teori yang menjelaskan mekanisme terjadinya hiperglikemia pada luka bakar fase akut, antara lain : a. Reseptor insulin (membran sel) tidak memberi respon terhadap sinyal yang berasal dari kadar gula darah pada kondisi hipoksia. b. Akibat efektivitas karbohidrat, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan energi dari sumber lain, dalam hal ini protein yang tersimpan pada massa tubuh non-lemak (lean body mass). c. Pada saat tersebut, terjadi perubahan rasio glukagon/insulin yang berpengaruh pada proses glukoneogenesis yang berasal dari protein.1 Pasca trauma terjadi peningkatan rasio glukagon/insulin yang akan mengaktifkan glukoneogenesis. Proses tersebut dipicu oleh pelepasan hormon stres, mediator inflamasi (sitokin, eikosanoid), dan resistensi insulin, proses glukoneogenesis sendiri sebenarnya merupakan upaya kompensasi tubuh untuk menyediakan sumber energi bagi kelangsungan hidup penderita, dimana glukosa yang terbentuk sangat dibutuhkan sebagai bahan bakar utama bagi jaringan luka, hemopoitik dan otak. Asam amino alanin dan asam amino lain akan diarahkan untuk mamasuki jalur glukogenik sehingga terjadi kegagalan sintesis protein, deplesi yang progresif dari protein tubuh akan merangsang terjadinya peningkatan kadar gula darah. Area yang terkena luka bakar membutuhkan sejumlah besar glukosa, hal tersebut ditunjukkan oleh adanya peningkatan sirkulasi disekitar area tersebut dan terjadi peningkatan metabolisme glukosa. Pada daerah luka terjadi peningkatan aliran 13

darah setempat uptake glukosa tanpa disertai peningkatan konsumsi oksigen, hal ini akan menyebabkan terjadinya metabolisme glukosa dalam suasana anaerob, yang menghasilkan asam laktat. Asam laktat yang terbentuk ini bersama-sama asam amino alanin, glutamin yang merupakan hasil dari proteolisis otot dan gliseril serta asam lemak dari hasil lipolisis jaringan adipose akan dikembalikan ke hati untuk mengalami glukoneogenesis.1,2,3,5,12 Pada pasien hipermetabolik berat, pemberian nutrisi berupa asam amino dan karbohidrat ternyata akan menurunkan ekskresi nitrogen, sedangkan pemberian lemak dalam jumlah setara, tidak berhasil membuktikan hasil yang sama, pemberian karbohidrat akan menstimulasi hormon insulin serta diharapkan dapat melindungi protein otot dan glikogen hati.13 Walaupun karbohidrat merupakan sumber energi utama, namun pemberian karbohidrat yang terlalu tinggi berhubungan dengan hiperglikemia

hiperosmolalitas, diuresis osmotik yang dapat menyebabkan dehidrasi dan hipovolemia, karbondioksida. Pada pasien luka bakar berat sangat diperlukan pemantauan terhadap hiperglikemia dan glikosuria. Pemberian insulin kadang-kadang diperlukan untuk meningkatkan glukosa serum dan memaksimalkan utilisasi glukosa. Anjuran pemberian karbohidrat pada fase akut adalah 30 - 50 % kalori total atau tidak melebihi 5mg.kgBB/menit.1 2. Protein 14 meningkatkan lipogenesis, perlemakan hati dan retensi

Pasca luka bakar, katabolisme protein terjadi demikian cepat, dimana pada fase akut, asam amino akan dijadikan sumber energi. Asam amino alanin dan glutamin akan dibebaskan dari strukturnya untuk dimetabolisme dalam siklus glukoneogenesis dihati. Jumlah protein yang dibutuhkan sangat dipengaruhi oleh beberapa hal, antara lain : a. Derajat kerusakan jaringan yang dikaitkan dengan luas dan dalamnya luka bakar. b. Ekskresi nitrogen melalui urin dan eksudat luka. c. Kemampuan hati untuk mensistesis protein, dan d. Adekuasi terapi nutrisi.1 Pelepasan hormon strees dan mediator sel radang (ILi, TNF, IL2, dam IL6) menyebabkan perubahan metabolisme protein pada penderita luka bakar, yang ditandai oleh terjadinya proteolisis protein otot dan peningkatan ekskresi nitrogen melalui urin, sehingga menyebabkan terjadinya imbang nitrogen negatif.13 Peningkatan proteolisis protein otot bertujuan untuk membentuk protein fase akut, penyembuhan luka, peningkatan aktifitas imunologi, proses glukoneogenesis dan mengganti hilangnya protein melalui eksudat luka, pada degradasi protein otot akan dilepaskan alanin dan glutamin. Alanin adalah perkursor utama untuk glukoneogenesis, sedangkan glutamin merupakan bahan bakar untuk epitel usus, sel imunitas dan pembentukan amonia di ginjal. Akibat perubahan metabolisme protein tersebut, akan menyebabkan status protein

15

penderita luka bakar menurun drastis, sehingga dibutuhkan asupan protein yang adekuat sebagai pengganti protein yang hilang.6,13 Dalam usaha untuk meningkatkan sintesis protein viseral, menjaga keseimbangan nitrogen postif dan meningkatkan mekanisme pertahanan tubuh maka pada luka bakar berat dianjurkan pemberian protein sebesar 23-25% kalori total dengan perbandingan kalori : nitrogen = 80 :1 atau 2,5 - 4 g protein/kgBB, perlu juga diperhatikan jenis protein yang diberikan, sebaiknya protein yang bernilai biologik tinggi. Pemberian diet protein tinggi dapat menyebabkan beban bagi ginjal, oleh karena itu dibutuhkan pemantauan seperti status cairan, kadar ureum dan kreatinin serum.1 Asam amino glutamin dan arginin merupakan conditionally essential amino acid, yaitu asam amino yang tergolong non esensial, namun pada keadaan trauma seperti luka bakar, hiperkatabolik atau stres berat, akan terjadi deplesi dari kedua asam amino tersebut, sehingga dibutuhkan suplementasi. Suplementasi ini sesuai dengan manfaatnya diharapkan akan menurunkan angka morbiditas dan mortalitas, walaupun untuk hasil yang optimal masih diperlukan penelitian klinik lebih lanjut. Arginin merupakan prekursor poliamin untuk sintesis kolagen dalam penyembuhan luka yang juga dapat merangsang pertumbuhan dll. Peranan arginin terhadap sistem imunitas tubuh terutama diperantarai oleh metabolik nitrit oxcide. Suplementasi arginin 2 % dari total kalori terhadap binatang percobaan dengan luka bakar, ternyata meningkatkan survival secara signifikan.

16

Glutamin dipercaya merupakan sumber energi bagi sel bereplikasi dengan cepat seperti eritrosit dan limfosit. Pada keadaan luka bakar berat, fungsi GLAT (gastrointestinal associate limphoid tissue) yang menunjang sistem imunitas tubuh akan berubah dan fungsinya menurun. Suplementasi glutamin dapat membantu perbaikan mukosa usus sekaligus meningkatkan fungsi sel imunitas sehingga dapat memperbaiki intergitas dan fungsi barier imunitas.1,2,6 3. Lipid Pemberian pemberiannya lipid bertujuan untuk memenuhi protein kebutuhan Lipid energi, akan

memperkecil

katabolisme

endogen.

menyediakan kalori tanpa disertai peningkatan osmolalitas. Hal ini jelas mengntungkan terutama bila dibutuhkan energi dalam jumlah besar. Lipid juga diperlukan untuk memenuhi kebutuhan akan asam lemak esensial, karena diketahui lipid merupakan media pembawa vitamin larut lemak dengan perkiraan kebutuhan 15-25 g/hari. Pemberian lemak berlebihan diikuti timbulnya komplikasi antara lain terjadinya akumlasi lemak di dalam darah, gangguan pembekuan, penekanan sistem imunitas tubuh, dan lain sebagainya. Lemak tidak merangsang pengeluaran hormon insulin dan tidak melindungi protein tubuh terhadap degradasi, sehingga perlu dipertimbangkan untuk pemberian ang adekuat. Rekomendasi pemberian lipid pada kasus trauma adalah 5-15% dari total kalori. Asam lemak omega 3 dan omega 6 tergolong asam lemak rantai panjang tak jeduh ganda (polyunsaturated fatty acids/PUFA). PUFA merupakan penyusun 17

strukur membran sel dan menghasilkan eikosanoid yang berperan pada diferensiasi dan fungsi dari sel-sel imunitas tubuh. Asam linoleat atau asam lemak omega 6 banyak terdapat dalam bahan makanan di alam, merupakan prekursor asam arakidonat yang akan dimotabolisme menjadi eikosanoid prastatglandin seri 1 dan 2 (PGEi dan PGE2), tromboksan, prostasiklin dan leukotrien seri 4. Eikosanoid turunan arakidonat ini dapat menyebabkan inflamasi, imunosepresi dan meningkatkan degredasi protein otot. Sesuai dengan hal ini mengkomsumsi diet tinggi asam linoleat merupakan kontraindikasi untuk pasien sakit berat.1,2,6 Asam lemak omega 3 khususnya asam eikosapentonoat (EPA) yang dapat diperoleh dari minyak ikan, merupakan prekursor dari prastatglandin seri 3 (PGE3) dan leukotrien seri 5. keduanya berefek anti inflamasi dan meningkatkan sistem imunitas tubuh demikian pula PGE3 berpotensi sebagai vasodilator, omega 3 akan berkompetisi dan menginhibisi pembentukan PGEi dan PGE2 dari asam linoleat, sehingga omega 3 ini sangat dianjurkan pada pasien luka bakar. Penelitian menunjukan dalam usaha meningkatkan sistem imunitas tubuh maka pemberian omega 6 dan omega 3 dalam perbandingan yang ideal (2-3:1) akan berefek mengurangi kondisi imunosupresi pasca luka bakar. Disisi lain perlu disadari bahwa rantai panjang dari minyak ikan yang mengandung asam lemak tak jenuh ganda, sangat peka terhadap auto-oksidasi, sehingga berpotensi

menyebabkan kerusakan sel akibat terbetuknya radikal bebas. Untuk mengatasi hal itu, perlu kiranya dipertimbangkan pemberian antioksidan.1,2 18

Suplementasi mikronutrien Mikronutrien diperlukan sebagai koenzim dan kofaktor untuk reaksi fisiologis dalam sel, metabolisme makronutrien dan energi. Dengan meningkatnya kebutuhan energi dan protein, kehilangan melalui luka, perubahan metabolisme, absorbsi, eksresi dan utilisasi maka kebutuhan mikronutrien ini jelas perlu ditingkatkan. Vitamin berpotensi untuk sintesis protein, penyembuhan luka meningkatkan fungsi imunitas dan antioksidan. Pada penderita luka bakar dalam kondisi sakit berat dan hipermetabolisme, maka kebutuhan vitamin akan meningkat. Dianjurkan peningkatan suplemetasi 50 - 100 kali recommended daily alawance (RDA) untuk vitamin larut air dan vitamin E, dan dosis aman untuk vitamin larut lemak dan vitamin B6 sampai sepuluh kali RDA. Mineral juga memainkan peranan penting dalam penyembuhan luka, fungsi imunitas, antioksidan dan lain-lain. Seng diperlukan dalam metabolisme protein. Selenium-dependent glultation peroksidase melindungi sel dari kerusakan akibat hidrogen perioksidase. Pada penderita luka bakar, kebutuhan mineral juga meningkat.1

Komplikasi Proses kimiawi, sepsis, dan komplikasi metabolik yang dikaitkan dengan pemberian nutrisi secara enteral dan parenteral pada pasien luka bakar, yang mana penaganannya sama dengan pada pasien dalam kondisi krisis pada umumnya, dimana jumlah dan lamanya pemberian nutrisi pada pasien luka bakar memerlukan perhatian

19

lebih dari segi jumlah, komposisi, dan tingkat keamanan, guna menghindari terjadinya komplikasi.1,2,11

Pemantauan dan evaluasi Selama dalam proses perawatan, diperlukan pemantauan asupan nutrisi, perhitungan kalori sesuai kondisi penderita, bentuk dan cara pemberian nutrisi. Pemeriksaan fisik dan laboratorium untuk menilai perbaikan dan efektivitas terapi termasuk terapi nutrisi. Asupan kalori dan kecenderungan berat badan digunakan untuk pengukuran sehari-hari kemajuan bantuan nutrisi. Pasien harus ditimbang dalam cara yang konsisten sehingga kesalahan penimbangan berat badan karena pakaian dan bidai dapat dihilangkan.1,2 Pemeriksaan keseimbangan nitrogen yang berkala menawarkan informasi objektif lebih lanjut tentang keadekuatan bantuan nutrisi. Keseimbangan nitrogen negatif menyatakan perlunya memberikan nutrisi tambahan, dan penyesuaian regimen bantuan nutrisi harus dilakukan semestinya. Pemeriksaan berkala dilakukan dengan kalorimetri indirek atau pemeriksaan ulang yang berdasarkan luka bakar yang masih belum tertutup. Ini terutama penting untuk menghindari pemberian makanan yang berlebihan (overfeed-ing) saat penutupan luka bakar tercapai.5

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Oetoro Samuel, Permadhi inge, Wijoksono Fiastuti. Tatalaksana Nutrisi Pada Luka bakar. Editor Moenadjat yefta. Dalam Luka Bakar, Masalah dan Tatalaksana edisi kedua. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 2009. 285-97 2. Oetoro Samuel, Permadhi inge, Wijoksono Fiastuti. Perubahan Metabolisme Pada luka bakar. Editor Moenadjat yefta. Dalam Luka Bakar Pengatahuan Klinis Praktis edisi kedua. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 2003. 95-9 3. Tawnsend. M Courtney, Beauchamp Daniel.R, Evers Mark.B, Mattox.L Kanneth Sabiston TextBook of Sutgery. The Bioligical Bsis of Modern Surgical Practice. 17th edition. Elsevir Sunders.Philadelphia 2004. 588-9 4. Anonym. Rule Of Nine. 2008. http://www.clinicaledu.com/clinician_training_ guides.html. Accessed on Maret 2012. 5. Cemeron Jhon, Saputra Lyndon ed, Penatalaksanaan Cairan dan Nutrisi Untuk Pasien dengan iuka bakar dalam Terapi Bedah Mutakhir, Edisi IV, Binarupa Aksara. Jakarta, 2000. 502-10 6. Schwatz Seymour, M.D, Luka Bakar dalam Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, edisi IV. EGC. Jakarta. 96-121. 7. H. Demling. R, DeSanti L, Etc. The Burn Nutrition Module Section I. www. burnsurgery. com. Accessed on Maret 2012 8. Way.w Lawrence, Doherty M Gerrad. Current Surgical Diagnosis & Traetment. 11th Edition. Surgical Metabolisme & Nutrition. Mc Graw Hill. Boston 2003. 185-6 9. Charles HT. Robert WB. Reconstruction of the Penis. Grabb and Smith Plastics Surgery. 6th Edition. New York: Lippincot Williams & Wilkins. 2007. 140. 10. Chiarelli A, Enzi.G, Casadei A, Baggio B, Valerio A, Mazzoleni F. Etc. Chapter 7: Nutrition www. burnsurgery. com. Accessed on Maret 2012 21

11. Bongard s. Frederic, Sue y. Darryl. Current Critical Care Diagnosis & Treatmen. Second edition. McGraw-Hill. New York. 2003. 822-3 12. Jeffry A, Norton MD, etc. Burns in Surgery Basic Scienci and Clinical Evidence. Springer. United State, 1997. 327-36 13. Argenta C. Laouis. Basic Science For Surgeons. Saunders. Philadelphia. 2004. 415-7

22