LAPORAN KASUS / DMK ILMU PENYAKIT TROPIK INFEKSI

KASUS: Demam Berdarah Dengue gr.II

12153049

PEMBIMBING: dr. M. Vitanata Arfijanto, SpPD, K-PTI, FINASIM

OLEH : Ahmad Aiman Azhar 0107103 87

DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT TROPIK INFEKSI FKUA - RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA 2012

IDENTITAS PASIEN Nama / usia Alamat Suku Agama Pekerjaan Status Tanggal MRS : Tn H / 12153049 : Surabaya : Jawa : Islam : Wiraswasta : Belum menikah : 28 Mei 2012 Jenis kelamin / usia : Laki-laki / 26 th

Tanggal pemeriksaan: 28 Mei 2012 I. KELUHAN UTAMA Demam II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) Anamnesis Khusus (Riwayat Penyakit Sekarang) Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (25 Mei 2012).Pasien mengeluhkan demam terus menerus dan demam langsung tinggi sejak hari pertama demam. Bila diberi paracetamol demam turun namun demam kemudian naik lagi. Selain demam pasien juga mengeluh pusing , lemas bersamaan dengan demam tersebut. Muntah hanya 1x yaitu saat pasien berada di IRD, pasien merasa muntahnya seperti air. Nafsu makan pasien juga menurun sejak demam dirasakan. Pasien tidak mengeluh menggigil, , mual dan muntah, batuk, sesak nafas, nyeri perut maupun diare. Pasien juga tidak mempunyai kebiasaan makan dan minum sembarangan. Menurut pasien, buang air kecil seperti biasa warna tidak seperti teh dan buang air besar tidak ada masalah. Buang air besar terakhir 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien selama 3 bulan terakhir tidak pernah bepergian ke luar kota, menyangkal riwayat mimisan, gusi berdarah, kencing manis, darah tinggi, penyakit jantung bawaan, juga riwayat pernah menderita demam berdarah, thypus pun disangkal. Pasien mengaku tidak pernah

minum obat dalam waktu lama, obat TB paru, atau yang menyebabkan kencing merah. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengaku tidak mengetahui apabila ada lingkungan sekitar atau orang serumahnya yang mengalami keluhan sama dengan dirinya, namun teman yang (serumah dengannya dan) mengantarnya mengatakan tidak ada orang serumah dengan keluhan sama sepertinya. Riwayat sosial Pasien menyangkal konsumsi rokok dan atau alcohol, begitu pula dengan riwayat free-sex maupun drug user. Pergaulan dengan rokok di lingkungan sekitar diakui karena pada tempat ia bekerja kadang banyak yang merokok. Pasien mengaku ia tidak pernah makan di luar, terutama di warung. Riwayat Gizi Pasien sehari hari makan nasi dengan lauk secukupnya dan sedikit sayur; buah jarang. Jadwal teratur, 3 kali sehari, porsi sedang. Namun sejak demam nafsu makan pasien menurun. Anamnesis Umum (Review of System)

Kulit

:Tidak ada keluhan : Pusing : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak

Kepala Mata

Telinga

Hidung dan sinus Mulut Leher Jantung Paru : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan

ada keluhan

Alat pencernaan

mual,

muntah

Saluran kencing

Tidak

ada keluhan Alat kelamin : Tidak ada keluhan Alat gerak : Lemas : Tidak ada keluhan

Sistem urat saraf Endokrin

: Tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

Kondisi pasien : Keadaan sakit : Kesadaran Suhu Nadi

lemah sedang

: composmentis, GCS 4-5-6 : 36.5C (aksiller) : 88x / menit (teratur, kuat) : 110 / 70 (berbaring, lengan kanan)

Tekanan darah

RUMPLE LEED : + Pernafasan : 21x / menit

Suara bicara : normal Gizi : kesan cukup : tonus normal, turgor normal, kulit hangat kering merah

Kulit

Kepala Leher

Umum : Dalam batas normal, PCH (-) Mata : Konjungtiva palpebra normal Sklera icterus (-), pupil isokor, mata cowong (-) Telinga : Bentuk dan lubang telinga normal, tidak keluar cairan, nyeri tekan (-) Hidung : Dalam batas normal Mulut Leher : Dalam batas normal : Dalam batas normal, trakhea di tengah, retraksi (-)

Pembesaran KGB supraklavikula (-/-), pembesaran kelenjar tiroid (-) Distensi vena jugular (-) Thorax Bentuk normal, kulit normal Tidak ada pembesaran KGB axial Paru PEMERIKSAAN Inspeksi Bentuk Pergerakan Deformitas dada Penggunaan otot nafas tambahan Ruang antar kosta Palpasi Pergerakan Fremitus raba DEPAN Kanan simetris normal simetris normal simetris simetris simetris Nyeri Ruang antar kosta Perkusi Perkusi simetris normal sonor sonor Nyeri ketok Kronig isthmus Auskultasi Auskultasi sonor normal vesikuler vesikuler Suara amforik Suara gesek pleura Ronkhi vesikuler Wheezing Kiri simetris normal simetris normal simetris simetris simetris simetris normal sonor sonor sonor normal vesikuler vesikuler vesikuler BELAKANG Kanan Kiri simetris normal simetris normal simetris simetris simetris simetris normal sonor sonor sonor normal vesikuler vesikuler vesikuler simetris normal simetris normal simetris simetris simetris simetris normal sonor sonor sonor normal vesikuler vesikuler vesikuler -

Suara bisik

normal normal normal normal normal normal normal normal normal -

normal normal normal normal normal normal normal normal normal -

normal normal normal normal normal normal normal normal normal -

normal normal normal normal normal normal normal normal normal -

Suara percakapan

Fremitus auditori

Egofoni

Jantung o o Inspeksi Iktus kordis tidak tampak Pulsasi jantung tidak tampak Palpasi

o Iktus cordis teraba di ICS V midclavicular line sinistra

o o Pulsasi teraba di apeks Murmur dan thrill tidak teraba Perkusi

o Batas kanan ICS III 2cm lateral parasternal line dextra o Batas kiri ICS IV midclavicular line sinistra
Ekstra-sistole (-) Gallop (-) Sistolik ejection click (-) Opening snap (-) Murmur (-) Auskultasi

o S1 dan S2 tunggal, intensitas normal

o o o o o

Abdomen

Inspeksi:

Bentuk dalam batas normal

Umbilikus masuk ke dalam Kulit dalam batas normal 6

Auskultasi : Perkusi

Bising usus (+) normal

: Sonor di semua regio abdomen

Palpasi

: Turgor normal, nyeri (-) Hepar dan lien tak teraba, ginjal tak teraba Nyeri ketok ginjal (-)

Inguinal, genital, anus Dalam batas normal

Ekstremitas atas - bawah Akral hangat kering merah. Edema -/-

Tulang Belakang Normal

III. PEMERIKSAN LABORATORIUM

DL - kimia klinik (17-11-2010) WBC Gr RBC Hgb Hct Plt PCV MCV MCH APTT C.APTT : 4,3 .103 / L : 75% : 5,15 .106 / L : 14,8 g / dL : 44,7% : 108 .103 / L : 44,7 : 86,9 : 28,8 : 34,2 : 24,5 PTT C.PTT SK BUN Alb Glob TP Ureum Glu Na K Cl Ca : 17,2 : 13,1 : 0,9 mg / dL : 22 mg / dL : 5,1 : 2,8 : 5,8 : 47,1 : 109 mg / dL : 134 : 3,2 : 98 : 1,04

Lain-lain (28-05-2010) HBsAg IV. ANALISIS Temporary Problem List 1. Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. 2. Pusing 3. Rumple Leed + 4. Hb 14,8 5. PCV 44,2 6. Trombosit 108.000 7. APTT 34,2 8. C.APTT 24,5 9. PPT 17,2 10.C.PPT 13,4 11.Kalium 3,2 Permanent Problem List 1. Febris 2. Trombositopenia 3. Rumple Leed+ 4. Hb 14,8 5. PCV 44,7 : negatif

6. Hipokalemia ringan

Analisis No . 1. Assesmen t DHF gr.II + Hipokale mia Planning diagnosis -IgG,IgM anti dengue, NSA -DL serial Planning monitoring VS, klinis, PU, tanda-tanda syok Planning edukasi - Menjelaskan kepada pasien tentang kondisi pasien saat ini, tindakan yang akan dilakukan serta kemungkinan komplikasi lain yang bisa terjadi.

Planning terapi -Bed rest -Diet TKTP 2100 kkal/ hari -Tambahan buah pisang -Infus RL 500cc/jamevaluasi -lanjutkan RL 300cc/jam evaluasi -lanjutkan RL 180cc/jam evaluasi -maint.RL 21 tpm -PCT 3x500mg prn -KSR 3x1 tablet

- Menjelaskan
munculnya

faktor keluhan

resiko serupa,

dapat cara

mencegah, dan penanganan (baik dini maupun tindakan yang harus diambil selanjutnya) terhadap keluhan serupa bila muncul di lain waktu.