DATOS GENERALES EDAD: SEXO: Masculino ( ) Femenino ( ) Ao de Estudio: Turno: Barrio donde vives: Otro............................

Cuanto tiempo vives all: menos de una ao ( ) 1 a 3 aos ( ) 3 a 7 aos ( ) 8 a 11 aos ( ) Desde que naciste ( )

Vienes de otro Colegio Si ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) De que Distrito ............................ Hace cuanto tiempo te cambiaste de colegio: 1 a 2 aos ( ) de 2 a 4 aos ( ) Has repetido: NO ( ) Si ( ) Primaria ( ) Secundaria ( )

Durante los ltimos 6 meses cuantas veces has asistido a reuniones u otras actividades en alguna de siguientes instituciones:
Organizaciones Club deportivo Grupo Religioso Grupos Juveniles Grupo Cultural Grupo Ecolgico N veces

TABACO 1 Cuantas personas que viven en su casa fuman cigarrillo N ( ) 2. Ninguna ( ) No sabe ( )

Alguna persona que vive en su casa fuma a dentro No ( )

Si ( ) 3.
o o o o

Cuando fue la primera vez que tu fumaste cigarrillo Durante los ltimo das ( ) Hace ms de un mes, pero menos de un ao ( ) Hace ms de un ao ( ) Nunca ha fumado ( ) 2. Por que razn nunca ha fumado cigarrillos

Sabas de sus efectos ( ) Temor a lo nuevo ( ) No le llamaba la atencin ( ) No necesitaba ( ) Por cuestin de principios y valores morales ( ) Saba que causaba dao ( )

Otro .................................................. 2. vez Que edad tenas cuando tu fumaste por primera No recuerda ( )

Aos cumplidos ( )

3. Con quien estabas la primera vez que fumaste cigarrillo

o o o o

Con un grupo de amigos ( ) Slo ( ) Con compaeros de trabajo ( ) Con familiares ( )

o o

Compaeros de Estudios ( ) Otro............................................. 2. Que te motiv a fumar por primera vez

o o o o o o o o o o

Quedar bien con los amigos ( ) Para pasarlo bien/estar en onda ( ) Darse valor ( ) Problemas sentimentales ( ) Destacar ( ) Problemas con los padres ( ) Dar la contra ( ) Saber como es ( ) Bajar de peso ( ) Otro................................................. 2. Cuando fue la ltima vez que fum cigarrillos

o o o

Durante los ltimos 30 das ( ) Hace ms de un mes y menos de un ao ( ) Hace ms de un ao ( ) 2. En los ltimos 30 das con que frecuencia fumas cigarrilo

o o o o o o o

Todos los das ( ) Fines de Semana ( ) Algunos das de la semana ( ) Fines de mes ( ) Slo en fiestas sociales ( ) Slo en fiestas religiosas o patronales ( ) Otro................................................. 2. Ms o menos cuantos cigarrillo fumas diarios

N Cigarrillo al da ( ) N Cigarrillo en los ltimos 30 das ( ) 3. Crees tu que actualmente fumas ms, menos o igual cantidad de cigarrillo que hace 06 meses atrs

o o

Ms cigarrillo ( ) Menos cigarrillo ( ) Igual cantidad ( )

ALCOHOL 12 Cuantas personas que viven en su casa consumen alguna bebida alcohlica: N ( ) Ninguna ( ) No sabe ( ) Alguna persona que vive en su casa bebe alcohol a dentro : Si No 14. Que tipo de Bebida Alcohlica consume
13.

Cerveza / malta ( )

Vino / Sangra ( )

Aguardiente/ caa/ ( ) Whisky ( ) Licores fuertes(vodka, gin etc)( ) Otros licores ( ) 15. Cuando fue la primera consumi una bebida alcohlica
o o o o

vez

que

Durante los ltimo das ( ) Hace ms de un mes, pero menos de un ao ( ) Hace ms de un ao ( ) Nunca ha fumado ( ) 13. Por que razn nunca ha consumido bebidas alcohlicas

Sabas de sus efectos ( ) Temor a lo nuevo ( ) No le llamaba la atencin ( ) No necesitaba ( ) Por cuestin de principios y valores morales ( ) Saba que causaba dao ( )

Otro .................................................. 17. Que edad tenas cuando consumiste bebidas alcohlicas por primera vez Aos cumplidos () No recuerda ( )

18. Con quien estabas la primera vez que consumiste bebidas alcohlicas.
o o o o o

Con un grupo de amigos ( ) Slo ( ) Con compaeros de trabajo ( ) Con familiares ( ) Compaeros de Estudios ( )

Otro............................................. 17. Que bebida alcohlica consumiste Cerveza / malta ( ) Vino / Sangra ( )

Aguardiente/ caa/ ( ) Whisky ( ) Licores fuertes(vodka, gin etc)( ) Otros licores ( ) 18. Que te motiv a consumir bebida alcohlica por primera vez
o o o o o o o o o

Quedar bien con los amigos ( ) Para pasarlo bien/estar en onda ( ) Darse valor ( ) Problemas sentimentales ( ) Destacar ( ) Problemas con los padres ( ) Dar la contra ( ) Saber como es ( ) Bajar de peso ( )

Otro.................................................

CONSENTIMIENTO INFORMADO Ud., ha sido seleccionado para participar en el trabajo de investigacin "Factores asociados al consumo de alcohol y tabaco en adolescentes del nivel secundario", cuya finalidad es identificar los principales factores asociados al consumo de alcohol y tabaco en adolescentes consumidores y no consumidores. La tarea se aplica de acuerdo a un cuestionario de preguntas y solo el investigador tendr acceso a la informacin obtenida, por tanto es de carcter confidencial. El cuestionario se aplicar solo una vez con el permiso del centro educativo no perdiendo clases.

........................ Firma del Investigador