Trastorno Lmite (boderline) de la personalidad

Definicin

El trmino lmite o boderline, designado con las siglas TPL, se utiliza para denominar la frontera entre la neurosis y la psicosis. Se habla de un trmino que transmite un nivel moderado de gravedad o bien un grado intermedio de funcionamiento de la personalidad (Millon, 1969) o de la organizacin estructural (Kernberg, 1970) En el 2001, lvarez y otros tericos, sugieren denominaciones alternativas como:
Personalidad inestable Personalidad cicloide Trastorno ambivalente de la personalidad Trastorno lbil de la personalidad.

TLP se considera un sndrome complejo y heterogneo que surge por la necesidad de categorizar un conjunto de pacientes que presentan un patrn claro de inestabilidad afectiva e interpersonal, una marcada impulsividad e ira inapropiada, que no encajan dentro de los sndromes tradicionales.

Histricamente
Hughes (psiq. Ingls) de emplea por primera vez en 1884. Los define como personas que pasaron toda su vida de uno u otro lado de la lnea. Rose los diagnosticaba cuando haba sntomas neurticos graves. Bleuler describe la esquizofrenia latente, que podra ser el anlogo de los estados fronterizos. Freud, en El hombre de los lobos, describe un caso diagnosticado como neurosis obsesiva, pero que a la luz de las investigaciones actuales y la revisin psicopatolgica, corresponde a una patologa fronteriza. Henry Claude hablaba de esquizomanas. Marco Merenciano introduce el termino carcter impulsivo. F. Alexander, en 1927, los ubica dentro de lo que denomina el carcter neurtico. Stern, en 1938, formaliza el termino borderline a partir de estudios clnicos. Describindolos como hemorragia mental, definida como intolerancia al dolor mental. Tienen el sentimiento permanente de estar siendo heridos o lastimados. H. Deutche, en 1942, se ocupa de las personalidades como si.

Schmideberg, en 1947, enfatiza sobre la estable inestabilidad de estos pacientes y sostiene que los rasgos caractersticos del fronterizo no son sus sntomas. Menciona como lo ms caracterstico de esta patologa la falta de sentimientos normales y el profundo trastorno de la personalidad.
Fenichel utiliza el trmino esquizofrenia marginal.

Hoch y Polatin hablan de esquizofrenia pseudoneurtica.

H. Ey, de esquizoneurosis. En 1967, Grinker y otros, describen el sndrome borderline, cuyas caractersticas serian:

1) Rabia como nico o esencial afecto. 2) Anaclisis (recostarse sobre) como trastorno en las relaciones objetales. 3) Ausencia de indicadores de autoidentidad consistente (inestabilidad). 4) Depresin sin sentimiento de culpa, autoacusacin o remordimiento.
Divide a estos pacientes en cuatro grupos, segn se acerquen o alejen de la psicosis: Grupo 1: Frontera con la psicosis. Grupo 2: Sndrome fronterizo central. Grupo 3: Personalidades como si. Grupo 4: Frontera con la neurosis.

James Masterson sita el cuadro como una detencin del desarrollo fijado, en la fase del reencuentro cordial, momento bsico en la separacin individuacin infantil, segn la clasificacin evolutiva de Margaret Mahler y lo divide en: - Estados borderline: aparentemente bien adaptados, generalmente no consultan. - Sndromes clnicos borderline: en los cuales hay una depresin de abandono, fijacin oral, el miedo bsico es a ser engullido o abandonado por la madre. No hay delirio ni regresiones profundas. Gunderson, explora cinco reas: 1) La adaptacin social, aparentemente sin dificultades. 2) Impulsos y acciones (impulsiones, alcohol, autoagresin, promiscuidad, buli-mia). 3) En el rea de los afectos y depresin rabia, ansiedad y desesperacin. 4) Las psicosis suelen ser breves y poco severas. 5) Relaciones interpersonales: no soportan estar solos, necesitan del otro en todo momento. Son dependientes, masoquistas, manipuladores y desvalorizados.

Kernberg
Denomina organizacin borderline de la personalidad. Pone el nfasis en que no se trata de un estado transitorio, son pacientes que presentan una organizacin patolgica de la personalidad, especfica y estable con fachada neurtica polisintomtica, con identidad difusa y que pueden sufrir episodios psicticos pasajeros en situaciones de gran tensin o bajo efectos de alcohol y/o drogas. Menciona como caracterstico el desarrollo de una psicosis transferencial (en lugar de la neurosis de transferencia que se observa en el tratamiento psicoteraputico).
Para este autor, estos estados estn caracterizados por: 1) Manifestaciones de debilidad yoica, tales como intolerancia a la ansiedad, regre-sin defensiva, y control inadecuado de impulsos, junto a falta de canales sublimatorios. 2) Viraje hacia el pensamiento del proceso primario, que se pone de manifiesto principalmente en los test proyectivos y frente a estmulos no estructurados. 3) Operaciones defensivas especificas como el splitting, idealizacin, negacin, omnipotencia, devaluacin, proyeccin e identificacin proyectiva. 4)Patologa de las relaciones objetales internalizadas.

Carlos Paz

Lleva a cabo una experiencia psicoanaltica en el tratamiento de los borderline.

Encuentra: 1) Trastornos en la relacin con la realidad, en la cual hay alteraciones groseras aunque transitorias, sin prdida del juicio de la realidad. 2) Trastornos del pensamiento: autorreferencia, concretos, irrupcin del proceso primario y de las ecuaciones simblicas. 3) Perturbaciones defensivas: defectuosa reflexin. 4) Trastornos en la regulacin de la agresin: rabia que puede originar violencia, y no pueden controlarse. 5) Trastornos de la sexualidad: fantasas sexuales sadomasoquistas masturbatorias con fantasas erticas perversas. Promiscuidad. Impotencia. Inactividad. 6) Expresiones y movimientos corporales tpicos: provocar ruidos con los dedos de la mano y con las rodillas. Tirarse como una bolsa de papas. 7) Presencia de ansiedades confusionales. 8) Vnculos transferenciales y contratransferenciales caractersticos. Los fenmenos transferenciales son primitivos e intensos, llamados por algunos autores transferencia delirante por las distorsiones observadas, o transferencia psictica, alternando con transferencia neurtica, a veces encubiertas por una adaptacin forzada. Las caractersticas contratransferenciales estn dadas por reaccin intensa del analista, y se la describe como exigente, abrumadora y atrapadora, ste experimenta tensin y miedo, alternando momentos de confusin con de inters y preocupacin, as como fastidio y aburrimiento.

Etiologa
Marcadores etiolgicos en dos grupos:
aspectos psicosociales
Separacin o prdida parental Implicacin parental alterada Abuso fsico, psicolgico o sexual durante la infancia

Aspectos genticos
Historia familiar con antecedentes psiquitricos Aspectos temperamentales y disfunciones neurobiolgicas y/o bioqumicas Disfuncin cerebral y desarrollo evolutivo deficitario

Epidemiologa
Afecta al 2% de la poblacin Dos veces ms frecuente en mujeres que en hombres Poblaciones clnicamente significativas puede llegar a un 30% de casos En los familiares de primer grado de estos pacientes se observa una prevalencia mayor de trastornos depresivos y abuso de sustancias

Bases Neurobiologicas
Skodol y cols. Relacionaron las dimensiones conductuales (conducta agresivo-impulsiva y la inestabilidad afectiva) con cambios neurobiolgicos que son:
Desregulacin de serotonina (neurotransmisor de impulsos) necesaria para mantener la cordura y ejercer efecto inhibitorio de la conducta.
Disminucin de metabolito 5-HIAA en LCR (lquido cefalorraqudeo)

Conductas agresivo-impulsivas Metabolito 5-HIAA Serotonina (desregulacin) LCR

Reduccin de triptfano hidroxylasa

Neurotransmisor de impulsos Mantiene la cordura Efecto inhibitorio de la conducta

Incidencia e intentos suicidas Actos impulsivo-agresivos

Imagenologa: * reas lmbicas descarga afectiva* Corte rbito-frontal, cingulado y corte ventro-medial: posterior a estimulacin afectiva.

Curso clnico
Comienza con una inestabilidad crnica el inicio de la edad adulta Posteriormente, episodios de grave descontrol afectivo e impulsivo y recurrentes bsquedas de ayuda en centros hospitalarios. Segn DSM IV TR (APA, 2002)
Deterioro causado por el trastorno y riesgo suicida en edad adulta y van desapareciendo gradualmente Persistencia de impulsividad, vivencia intensa de emociones y relaciones inestables a lo largo de la vida Alcanzan estabilidad en relaciones y actividad en la cuarta y/o quinta dcada de sus vidas.

Esquema de cmo puede cursar el TLP

Comorbilidad
Feinstein: cualquier entidad clnica adicional bien diferenciada que exista previamente o que puede aparecer en el curso de la evolucin clnica de un paciente que sufre una enfermedad estudiada Segn subtipo y rasgos psicopatolgicos acompaantes del trastorno posee un mejor o peor pronstico
TLP + depresivo-masoquismo = px. Favorable TLP + narcisismo= px. Intermedio TLP+ antisocial= px. Peor y complejo

 TLP trastornos del control de impulsos:

Alteraciones del pensamiento Abuso de alcohol y otras sustancias Problemas de ansiedad

Zimmerman y Mattia (1999):

Dx de depresin mayor, trastorno bipolar, fobia social, fobia especfica, trastorno post traumtico de estrs, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de conducta alimentaria y trastornos somatomorfos

Skodol, Gundrson, Pfohl, Eidiger, Livesly y Siever (2002)

75% de pacientes con sintomatologa disociativa e ideacin paranoide no delirante, constituyendo sntomas cognitivo-perceptivos ms frecuentes.

Caballo (2001), Fernndez Montalvo y Landa (2003), Iglesisas y Hernndez (2000)

Concurrencia habitual al trastorno narcisista, evitativo, pasivo-agresivo y paranoide En mayor medida con trastonos histrinicos, antisocial, esquizotpico y dependiente

Comorbilidad segn el Eje I como otros trastornos del Eje II en pacientes TLP refleja necesidad de establecer dx. diferencial

Clasificicacin
Se encuentra en el grupo B de los trastornos de la personalidad.
Caractersticas:
dramtico, emocional o inestable, comprende los trastornos antisocial, lmite, histrinico y narcisista de la personalidad. Inestabilidad emocional extrema y dificultades de control de impulsos.

Plantea dificultades diagnsticas Se acompaa en sus fases iniciales con uno o ms sntomas del eje I y del eje II del DSM IV Las personas TLP son: extremadamente demandantes, exigentes, acrticos consigo mismos, invasivos, manipuladores. Se consideran pacientes de manejo difcil

Subgrupos de TLP
Deprimidos
Depresin crnica Estilo interpersonal dramtico y demandante Sntomas depresivos: reactividad, labilidad, rechazo-sensibilidad, hiperfagia e hipersomnia

Impulsivos
Sobredosis Amenazas de suicidio Auto-mutilacin Abuso de alcohol y otras sustancias Atracones de comida Promiscuidad sexual Actos antisociales

Psicticos
Paranoia (estrs) Pensamientos de referencia Despersonalizacin y desrealizacin ilusiones Experiencias extraas

Caractersticas Clnicas
Estado de nimo impredecible y caprichoso Arrebatos de ira y violencia (crisis emocionales intensas y destructivas) Baja tolerancia a la frustracin Sentimientos crnicos de vaco Relaciones interpersonales intensas e inestables Tendencia a confundir intimidad con sexualidad Rasgos impulsivos:
Evidencia por alteracin del eje I:
Juego patolgico Abuso de sustancias Gastos excesivos Trastornos alimentarios Imagen corporal distorsionada Percepcin de s mismo y de otros dicotmica

Oldham (2001) con base a lo anterior propone la existencia de 5 subtipos clnicos:

Afectivo Impulsivo Agresivo Dependiente Vaco

Aspectos Conductuales
Niveles elevados de inconsistencia e irregularidad, bastante impredecibles Patrones de apariencia cambiantes y vacilantes Niveles de energa inusuales provocados por explosiones inesperadas de impulsividad Provocan peleas y conflictos con frecuencia Comportamientos recurrentes de automutilacin o suicidio Conducta paradjica en sus relaciones interpersonales (bsqueda de atencin y afecto de modo manipulativo, suscitando rechazo) Relaciones interpersonales intensas y caticas Excesivamente dependientes de los dems Adaptacin social a nivel superficial Predisposicin a dar paseos en solitario para reflexionar Comportamientos frecuentes dirigidos a protegerse de la separacin Frecuentes chantajes emocionales y actos de irresponsabilidad (suicidio, juego patolgico, abuso de sustancias psicoactivas, grandes atracones de comida)

Aspectos Cognitivos

Pensamientos fluctuantes y actitudes ambivalentes hacia los dems e incluso hacia s mismo Falta de propsitos para estabilizar actitudes o emociones Incapacidad para mantener estables sus procesos de pensamiento Dificultades para aprender de experiencias pasadas Carecen de un sentido estable de quines son Imgenes de uno mismo inestables y extremas Sensaciones crnicas de vaco Pensamientos anticipatorios de abandono Valores, eleccin de carrera y objetivos a largo plazo inestables Temor excesivo a que les desprecien Sentimiento aterrador acerca de la soledad, no soportan la soledad Pensamientos dicotmicos en sus relaciones interpersonales Percepcin de las personas importantes del entorno que flucta con rapidez desde la idealizacin hasta la devaluacin Menor capacidad para procesar la informacin debido a problemas de atencin selectiva y prdida consecuente de datos relevantes Locus de control externo, culpando a los dems cuando algo va mal Autorreproches, autocastigos y autocrticas Baja tolerancia a la frustracin Pensamiento rgido, inflexible, impulsivo Aburrimiento Constante prediccin de abandono de alguien querido, llevndolos a depresin, hostilidad, ansiedad y culpa Suelen regresar a etapas anteriores del desarrollo cuando se ven en situaciones estresantes (niveles de tolerancia a la ansiedad, control de impulsos y adaptacin social inmaduros) Pueden cursar por episodios micropsicticos ante situaciones de estrs Presencia de ideacin paranoide transitoria, despersonalizacin, desrealizacin o sntomas disociativos en situaciones de estrs

Aspectos emocionales
Activacin emocional extra elevada, siendo sensibles a estmulos emocionales negativos Inestabilidad afectiva debido a notable reactividad del estado de nimo Emociones contradictorias Estados de nimo contrarios y equilibrio emocional se encuentran en estira y afloje Ira intensa, inapropiada y fcilmente desencadenada que implica prdida de control emocional, especialmente ante frustracin y/o decepcin Prdida de control con manifestaciones de agitacin y excitacin fsica Estado de nimo discordante con la realidad Sentimientos de vaco y/o aburrimiento Intenso sentimiento de vergenza, odio e ira dirigida a s mismos Tendencia a inhibir respuestas emocionales negativas, especialmente las asociadas con dolor y prdidas, incluyendo tristeza, culpabilidad, vergenza, ansiedad o pnico.

Aspectos Fisiolgicos
Discapacidades fsicas por autolesiones e intentos de suicidio fallidos Inestabilidad en patrones vigilia-sueo Reacciones fisiolgicas reactivas al estado de nimo Problemas psicosomticos en situaciones de estrs Historia de trastornos neurolgicos (a veces)

Impacto en el entorno
Conflictos frecuentes de pareja Problemas en la escuela o centro de trabajo por crisis emocionales Frecuentes prdidas de trabajo, abandonos de los estudios, rupturas matrimoniales Internamiento por automutilaciones o intensos de suicidio Relaciones interpersonales agitadas

Visin y estrategias interpersonales del TLP Visin de uno mismo

Inestable, desvalido, dependiente, vaco Autoestima depende de la emocin que sientan

Visin de los dems

Fuertes, protectores, sospechosos (o todo lo contrario) Crueles, perseguidores (o todo lo contrario)

Estrategia principal
Adopta el papel opuesto, manipula, discute, se autolesiona Ataques de ira, se mueve a impulsos

Cuadro para establecer Dx. Diferencial del TLP

Otros trastornos Caractersticas Bsqueda de atencin Comportamiento manipulativo Emociones cambiantes TPL Autodestructividad Ruptura airada en relaciones interpersonales Sentimientos crnicos de profundo vaco y soledad

Trastornos histrinico

Trastorno esquizotpico

Ideas paranoides

Ideas paranoides: Pasajeras Interpersonalmente reactivos en respuesta a situaciones estresantes Reacciones colricas a estmulos menores Inestabilidad de autoimagen Autodestructividad Impulsividad Miedo al abandono real o imaginado
Comportamientos manipulativos: Lograr el inters de quien se ocupa de l o ella Temor al abandono: Respuestas de ira Respuestas de rabia

Trastorno paranoide Trastorno narcisista

Reacciones colricas a estmulos menores Relativa estabilidad de la autoimagen Relativa falta de autodestructvidad, impulsividad y preocupaciones por el abandono

Trastorno antisocial

Comportamientos manipulativos: Dirigidos a obtener beneficios materiales Temor al abandono: Respuestas de sumisin Bsqueda urgente de una relacin que reemplace la anterior

Trastorno por dependencia

Caracterologa
Los TLP se caracterizan por tres componentes bsicos:
Falta de sentido de identidad
Confusin respecto a metas, prioridades y valores

Defensas primitivas
Desvalorizacin, idealizacin, externalizacin y proyeccin

Congruente sentido de realidad

Intacto pero vulnerable a cambios y fracasos (mala adaptacin)

Mecanismos de Defensa
Estos surgen el TLP Abandono
perder su identidad como persona

Vaco y dolor irresistible

combate

Intolerancia a la soledad

Splitting (escisin)

El ms primitivo Se pone en marcha en los primeros momentos de vida El nio para organizar su mundo psquico debe separar lo gratificante de lo frustrante
Pensamiento dicotmico todo o nada Evaluacin de situaciones segn trminos externos que conllevan a respuestas emocionales y acciones externas Estados de nimo opuestos que permiten obviar intolerable.

Beck, 1990 Linehan (1993)

Dificultad de integrar aspectos placenteros y displacenteros Cuando hay un problema slo hay una solucin y se torna inmutable Esfuerzos de tipo externo: slo se dedican a una sola cosa Sadismo y masoquismo Relacin interpersonal bien definida Mecanismo de defensa que les ayuda en corto plazo y temporalmente algo intolerable

Negacin
Psicoanalticamente existen dos tipos de negacin:

De la pulsin De la realidad

Prototipo de mecanismo neurtico Rechazo de contenidos instintivos o pulsionales Sentimientos o deseos intolerables Estrategia madura, evolucionada que permite la adaptacin a la realidad aunque con conflictos puntuales

Prototipo me mecanismo psictico Rechazo de la toma de conciencia de la realidad por ser intolerable

Incapacidad de reunir dos reas de conciencia emocionalmente contradictorias Episodios micropsicoticos con claros rechazos de vaco y sentimiento de abandono

Idealizacin-devaluacin
No son fijas Dependen de aspectos triviales Sustituyen el objeto de amor al comprobar que el anterior es defectuoso Grado de vulnerabilidad alto Caractersticas desproporcionadas Perciben al mundo en dos:
Parte persecutoria.- llena de objetos peligrosos que los pueden atacar y destruir (y abandonar) Parte poblad de objetos buenos en los que se refugian contra el ataque de los malos

Omnipotencia y grandiosidad
Defensa de sus sentimientos de vaco, devaluacin y ruina de modo reactivo y estrategias hipomaniacas que se convierten en tapadera de emociones desoladoras. Tendencias omnipotentes y grandiosas manifestadas como un firme convencimiento de que tienen derecho a esperar de los dems gratificaciones y recompensas; as como a se tratados como personas privilegiadas y especiales. Narcisismo herido

Proyeccin e identificacin proyectiva

poner fuera Niega sus propias caractersticas desagradables atribuyndoselas a otra persona El TLP ve en los dems lo que no puede ver en s mismo Oculta al otro que no es perfecto, cortina de humo, para evitar el abandono

Personalidad del como si

Creacin ilusoria de imagen de compromiso y conviccin sin una participacin autntica en ideas y sentimientos que expresan. Ausencia de profundidad en emociones Tendencia a imitar

Despersonalizacin y Sntomas disociativos

* Al sentirse abandonado o despreciable surge su otro yo * Hostil, dominante, manipulador, cruel * La disociacin: alternancia de estados: ansiedad, nerviosismo extremo, estrs, situacin de desesperacin. * Coexistencia de varias formas de comporTamiento * Sensacin de extraeza * Distanciamiento psquico de situacin perturbadora

Cambios de humor selectivos

Indole defensiva Estable inestabilidad Propositivas oscilaciones anmicas: - manipulacin - coaccin

Rechazo a la mentalizacin

Se interrumpe o entorpece cuando el objeto de amor agrede o irrumpe. Rechazo que los dems tienen mente y sentimientos Medida defensiva para salvar el dolor psquico Generaliza y se perpeta Egosmo y egocentrismo: falta de conciencia ante los dems Esquemas interpersonales rgidos Adaptan los hechos a los sentimientos

Rasgos
Clnicamente se observa:
Relaciones intensas e inestables Episodios de ira subida e incontrolada Conductas compulsivas, sentimientos crnicos de vaco, aburrimiento o soledad.

Teora de Beck: los supuestos bsicos del individuo juegan un papel central al influir en la percepcin e interpretacin de los acontecimientos conformando la conducta y las respuestas emocionales.
Tres supuestos:
El mundo es peligroso y malo Soy impotente y vulnerable Soy intrnsecamente inaceptable

Cognitivo-conductual
Estn convencidos de estar desamparados en un mundo hostil y sin una fuente de seguridad

Vacilan entre la autonoma y la dependencia, forjando un pensamiento dicotmico

Distorsiones cognitivas que llevan al individuo a la evaluacin en categoras excluyentes segn la experiencia vital

Propuesta de Young y Swift (1988)

Esquemas inadaptados tempranos Abandono o prdida
No merecer ser amado Dependencia

Expresin posible Siempre estar solo, nunca podr contar con nadie
Nadie me amara o querra estar cerca de mi si realmente me conociera No puedo valerme solo. Necesito a alguien en quien apoyarme

Sometimiento, falta de individualizacin Desconfianza Autodisciplina inadecuada

Miedo a perder el control emocional Culpa, castigo Privacin emocional

Debo someter mis deseos a los deseos de los otros, o ellos me abandonarn o atacarn La gente me har dao, me atacarn, se aprovecharn de m, tengo que protegerme No puedo controlarme o adoptar ninguna disciplina
Debo controlar mis emociones o suceder algo terrible Soy una mala persona, merezco ser castigo Nunca hay nadie que satisfaga mis necesidades, que vele por mi, que me cuide

Patrones de relacin familiar

Autoritario Controlador Instigador Negativista Catastrfica Pasivo-agresivo El enrrollado Chantajista emocional Anticipatorio Evitador Cuidador/protector Sobreimplicado Inestable Polticamente correcto Sumiso y/o dependiente Victimista Competitivo Narcisista Superficial Crtico democrtico