PATRICIA PALOMERO ENTRENAS Determinantes de la salud: 1.) Introduccin: Concepto de salud.

La palabra salud proviene del latn Salus y Salvatio, que significa salud y salvacin. La Real Academia Espaola define la salud como el estado en que el ser orgnico ejerce normalmente todas sus funciones o las condiciones fsicas en que se encuentra un organismo en un momento determinado. Concepto negativo. Desde la antigedad, se ha utilizado muy a menudo una definicin de la salud que entenda por esta, la ausencia de enfermedad e invalideces Actualmente esta definicin por acotamiento negativo es rechazada mayoritariamente y se busca una definicin positiva que recoja los rasgos que caracterizan el concepto. Evolucin del concepto de salud. A travs de la historia encontramos dos tipos de concepciones que explican a la salud, ya sea a travs del fenmeno enfermedad o a travs del concepto mgico religioso. Esta ltima concepcin, mgica religiosa, del estado salud enfermedad se evidenci en la poca de los grandes filsofos griegos, representado por Hipcrates quien fortaleci el concepto naturalista de salud que promueve un estado de equilibrio entre los elementos fundamentales de toda materia (agua, fuego, aire y tierra) y los humores responsables de la vida (sangre, bilis, flema). En el siglo XVIII se hablaba del Principio Vital que sera una fuerza (de la cual los individuos no estn concientes) que dirige el desarrollo y conservacin de los seres, manteniendo los procesos fisiolgicos en armona y por lo tanto a los individuos saludables. En la medida que acontecan los descubrimientos cientficos en el siglo XIX, se va modificando el concepto de salud hacia un nivel celular y biolgico. Rudolf Virchow, mdico alemn define a la salud como el estado en el cual todas las clulas del organismo cumpliran acabadamente su funcin y nada las perturbara (1). En la actualidad el trmino salud esta medicalizado y asociado a un patrn ajustado a determinados estndares fsicos, biolgicos y psicosociales que debe cumplir un determinado individuo o grupo de individuos, para ser considerado saludable es decir dentro del rango llamado normalidad biolgica. La Organizacin Mundial de la Salud (1946) (3) defini la salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de afecciones o enfermedades. Lo novedoso de esta definicin, que rompa con los conceptos hasta entonces aceptados, fue el considerar la salud como un estado en trminos positivos, de bienestar y no slo como la ausencia de enfermedad. Se

incluyeron por primera vez las reas de la salud mental y social, aceptando el bienestar fsico como algo complementario y no como lo principal para estar sano. Las principales crticas que surgieron a partir de esta definicin fueron: a) considerar la salud como algo subjetivo y, por lo tanto, difcilmente alcanzable b) considerar la salud como un estado esttico y no dinmico c) equiparar el bienestar a la salud. A esta definicin de salud se han ido incorporando otras dimensiones, como la capacidad de funcionar o la salud como un fenmeno continuo y dinmico a lo largo del tiempo, hasta llegar a instaurarse la idea de que la salud es una fenmeno multidimensional. As pues, se constata que la nocin de salud ha ido evolucionando a lo largo de la historia desde el paradigma mdicobiolgico hasta un concepto ms global e integral que incorpora el paradigma socio ecolgico (Frutos y Royo, 2006).(4) Muchos autores, entre ellos Terris,(5) no estuvieron de acuerdo con la definicin de la OMS; por tanto sugiere definir a la salud como: Un estado de bienestar fsico, mental con capacidad de funcionamiento, y no slo la ausencia de enfermedad o achaque de esta manera integra la subjetividad y objetividad con el estado de salud enfermedad. Milton Terris y cols.(7), cuestionan el sentido absoluto de bienestar completo que la O.M.S otorga a la salud y proponen eliminar la palabra completo de la definicin. Consideran que tanto en la salud como en la enfermedad existen distintos grados, es decir, se puede estar enfermo o muy enfermo y se puede estar sano, muy sano o sansimo. Adems de esta diferencia gradual, determinan la existencia de dos aspectos de la enfermedad, uno subjetivo y otro objetivo. El aspecto subjetivo seran los sntomas (sensacin de malestar) y el aspecto objetivo seran los signos (la capacidad de funcionar). . 2.) Concepto de salud pblica: La Salud Pblica comprende el conjunto de actividades organizadas de la comunidad dirigidas a la defensa, fomento y restauracin de la salud de las poblaciones. En este mismo sentido, el diccionario de la International Epidemiological Association compilado por Last y ms recientemente por Miquel Porta (2) nos define la Salud Pblica como: Una de las iniciativas organizadas por la sociedad para proteger, promocionar y recuperar la salud de la poblacin. Una combinacin de ciencias, habilidades y creencias dirigidas al mantenimiento y mejora de la salud de la poblacin, a travs de acciones colectivas o sociales. Los programas, los servicios y las instituciones que intervienen hacen hincapi en la prevencin de la enfermedad y en las necesidades sanitarias del conjunto de la poblacin. Una definicin clsica de Charles E. Winslow (1920) (6) dice que la salud pblica es "el arte y la ciencia de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia, mediante el esfuerzo organizado de la

comunidad, para el saneamiento del medio, el control de los padecimientos transmisibles, la educacin de los individuos en higiene personal, la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para el diagnostico temprano y el tratamiento preventivo de las enfermedades, y el desarrollo de un mecanismo social que se asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservacin de la salud, organizando estos beneficios de tal modo que casa ciudadano se encuentre en condiciones de gozar de su derecho a la salud y a longevidad". Segn Terris (7) nos dice que la salud pblica "Es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentarla salud y la eficiencia fsica y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitacin, as como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud. Otros definiciones que encontramos tambin relevantes serian "Es la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y restaurar la salud de los habitantes de una comunidad" dicho por Piedrola Gil en 1991 (8) y otro concepto de salud pblica que tenemos dice que "Es el es fuerzo organizado de la sociedad principalmente a travs de sus institucin es de carcter pblico, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones, por medio de actuaciones de alcance colectivo" dicho por la OPS en el 2002. (9). La aproximacin a la salud y la enfermedad desde una perspectiva de la salud pblica es necesariamente globalizadora, integrando distintas disciplinas o reas de conocimiento. Objetivos de la salud pblica: 1- Vigilar el estado de salud de la poblacin y sus necesidades. 2- Desarrollar las mejoras polticas de salud y garantizar la prestacin de servicios sanitarios. Estrategias de la salud pblica: 1Proteccin de la salud: inciden en el saneamiento ambiental que interviene en la vigilancia y control de los agentes fsicos, qumicos y biolgicos presentes en los distintos elementos del medio y en los lugares de convivencia humana y en el control de la calidad de los alimentos. 2Prevencin de la enfermedad: Conjunto de medios encaminados a limitar el progreso de la enfermedad, en cualquier estadio de su desarrollo, reducir su probabilidad de aparicin o interrumpir o endentecer su progresin.

3Promocin de la salud: defensa de la salud y legislacin que la promueve, capacitacin para un uso ms autnomo de la salud y los servicios sanitarios y coordinacin y cooperacin entre los diferentes agentes y sectores. 4Restauracin de la salud: con una atencin primaria, atencin especializada. 3.) Determinantes de la salud. Unido a la evolucin del concepto de salud, en todas las sociedad y pases, se ha desarrollado una bsqueda de las causas o factores que la favorecen, independientemente del concepto de salud asumido en cada momento. Como seala Luz Stella (19), La relacin entre las condiciones de vida de las personas y su estado de salud se estableci desde las primeras dcadas del siglo XIX, cuando se evidenci que las enfermedades estaban asociadas con las inadecuadas condiciones econmicas, ambientales y de alimentacin. A partir de la segunda mitad del siglo XX, junto al desarrollo de la idea de la salud como un fenmeno multidimensional, se plantea el estudio de los determinantes de la salud como un conjunto de factores o caractersticas que influyen en la salud individual y que interactuando con distintos niveles de modelos de determinantes de la salud desarrollados hasta el siglo XX. Causa un gran impacto en el mundo sanitario el modelo holstico de Lafambroise (que era Director General de la Divisin de Planificacin de la Salud y Bienestar Social en Canad quien, en 1973, public el artculo Health policy) (10). Un ao despus se desarroll este modelo por el Ministro de Sanidad y Bienestar de Canad, Marc Lalonde, en el documento A new perspective on the health of canadians (11). En el se establece que la salud de un colectivo o poblacin es el resultado de la interaccin de un conjunto de factores o variables que pueden agruparse en cuatro categoras o determinantes que son: 1Biologa humana: carga gentica, envejecimiento. 2Medio ambiente: contaminacin fsica, qumica, biolgica, social y cultural. 3Estilos de vida y conductas de salud: drogas, sedentarismo, ambicin, estrs, violencia. 4Sistema de asistencia sanitaria: tipo de servicios sanitarios, equidad y utilizacin de las mismas. El modelo de Laframbroise ha tenido gran influencia a lo largo del siglo XX, fundamentalmente en los avances en el campo de la Salud Pblica y en el surgimiento y desarrollo de mbitos como el de la investigacin en promocin de salud y educacin para la salud. A pesar del desarrollo posterior de nuevos modelos de determinantes de salud (Dever (12), Dahlgren y Whitehead (13), etc), el modelo de Lafambroise es considerado actualmente como un marco de trabajo adecuado para analizar los problemas y el diseo de las polticas de salud.

En este marco de un concepto de salud como un fenmeno integral y del estudio de sus determinantes, los gobiernos y los organismos de la salud, encargados de mejorar la salud de los individuos y de la poblacin, han buscado instrumentos y pautas que les permitiesen adoptar las mejores decisiones sobre los programas y servicios sanitarios que deban priorizar. Tras los estudios de Lalonde (11) y Dever (12), se convoc en 1978 la Conferencia Internacional de Alma-Ata (OMS 1978) (14), que otorg a la Atencin Primaria el protagonismo de los cambios que las nuevas polticas sanitarias deberan llevar a cabo. Bsicamente, se sugirieron como ejes de actuacin: 1. La participacin de la poblacin en la resolucin de sus problemas de salud. 2. La colaboracin de profesionales no estrictamente sanitarios, que pudieran ayudar a entender y resolver las verdaderas causas que provocaban la enfermedad y la muerte en las personas. Posteriormente, la Conferencia de Ottawa (OMS 1986) (15), origin el nacimiento de la Promocin de la Salud y juntamente con la Declaracin de Yakarta (OMS 1997) (16), han puesto de manifiesto las nuevas estrategias para conseguir determinados prerrequisitos para la salud, que incluyen la paz, adecuados recursos econmicos y alimenticios, vivienda, un ecosistema estable y un uso sostenible de los recursos. Diferentes autores como Mc Keown, (1976) (17); Terris, entre otros, han servido de referentes con sus aportaciones para fomentar las discusiones que llevaron a la convocatoria de diversas reuniones internacionales y nuevos planteamientos desde la O.M.S.. Tambin los estudios comentados de Lalonde (11) y Dever (12), los movimientos sociales y la constatacin epidemiolgica de una mejora en la calidad de vida de las personas mediante la intervencin sobre los estilos de vida y el medio ambiente provocaron la aparicin a mitad de los aos 80 de la Promocin de la Salud como disciplina dentro de la Salud Pblica. Se constataba y reconoca en todas las instancias responsables de la salud que la salud, al igual que la enfermedad, son altamente influenciables por factores individuales, sociales, culturales, econmicos y ambientales. La OMS, en su asamblea de 2004 (18), lanz la directriz de trabajar sobre los determinantes sociales y econmicos de la salud. A tal efecto estableci en 2005 la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud, para que ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas. En el informe final de la Comisin, publicado en agosto de 2008, se proponen tres recomendaciones generales: 1. Mejorar las condiciones de vida cotidianas. 2. Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero y los recursos. 3. Medicin y anlisis del problema.

Para Luz Stella (19), la directriz de la OMS de 2004 catapult un sinnmero de investigaciones y artculos acadmicos alrededor del mundo sobre los determinantes sociales de la salud, estudios que, infortunadamente, en ocasiones, contribuyeron a generar confusin al utilizar el concepto sin especificar sus alcances e implicaciones. Como observa Graham (20) el concepto ha adquirido un significado dual refirindose por una parte a los factores sociales que promueven o deterioran la salud de los individuos y los grupos sociales y, por otra, a los procesos que subyacen a la distribucin inequitativa de esos factores entre grupos que ocupan posiciones desiguales en la sociedad. Algunas veces el concepto es tratado de manera ambigua como los determinantes de la salud y los determinantes de las inequidades en salud. 4.) Determinantes sociales de la salud segn la OMS. La OMS, en su folleto publicado en el ao 2003, editado por Richard Wilkinson y Michael Marmot (21), especifica lo que denomina los hechos irrefutables que determinan la salud pblica. En este folleto se discuten diez aspectos, diferentes pero interrelacionados, de los determinantes sociales de la salud, que son los siguientes: 1.- La necesidad de polticas para evitar que la gente caiga en situaciones prolongadas de desventaja. Como las circunstancias sociales y econmicas de las personas afectan fuertemente su salud durante la vida, es necesario vincular las polticas de salud a los determinantes sociales y econmicos de la salud. 2.- La manera como los entornos social y psicolgico afectan la salud. El estrs perjudica la salud. 3.- La importancia de garantizar un buen entorno durante los primeros aos de vida. Los efectos del desarrollo en los primeros aos de vida duran toda la vida. Un buen comienzo en la vida implica apoyar a las madres y a los nios pequeos. 4.- El impacto del trabajo en la salud. La exclusin social crea miseria y cuesta vidas. 5.- Los problemas del desempleo y la inseguridad laboral. El estrs laboral aumenta el riesgo de enfermedades. 6.- El papel de la amistad y la cohesin social. La seguridad laboral aumenta la salud, el bienestar y la satisfaccin con el trabajo. 7.- Los peligros de la exclusin social. La amistad, las buenas relaciones sociales y las redes slidas de apoyo mejoran la salud en el hogar, el trabajo y la comunidad. 8.- Los efectos del alcohol y otras drogas. Las personas recurren al alcohol, las drogas y el tabaco y sufren por usar estas sustancias. Sin embargo, el entorno social en general influye en su

consumo 9.- La necesidad de garantizar el acceso a suministros de alimentos saludables para todos. Los alimentos saludables son un asunto poltico. 10.- La necesidad de sistemas de transporte ms saludables. El transporte saludable consiste en reducir el uso de los automviles y motivar a la gente a caminar y montar en bicicleta, con el respaldo de un sistema mejor de transporte pblico. Ms recientemente la Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud celebrada en Ri De Janeiro, del 19-21 de Octubre de 2011, concluye que el planteamiento de los determinantes sociales de la salud debe recibir la debida consideracin en el proceso de reforma en curso en la Organizacin Mundial de la Salud. Asimismo, recomienda que la 65. Asamblea Mundial de la Salud adopte una resolucin de respaldo a la Declaracin poltica aprobada en la conferencia, (22). 5.) Conclusin: La cuestin del concepto de salud no es intrascendente, pues de ella dependern la filosofa para alcanzarla y los dispositivos que se puedan poner (o no) para conseguirla. Los indicadores de salud son variables, susceptibles de ser medidas y reflejan el estado de salud de la comunidad. Los objetivos de la salud pblica son vigilar el estado de salud de la poblacin y sus necesidades, y desarrollar las mejoras polticas de salud y garantizar la prestacin de servicios sanitarios. Aunque existen mltiples aproximaciones al concepto de salud y los factores que la determinan, se han fijado unas circunstancias no controvertidas, al menos en el seno de la OMS, que influyen en el nivel de salud colectiva de la poblacin, para orientar la accin de los poderes pblicos en esta materia, existiendo una concienciacin creciente sobre los factores que determinan la salud y la necesidad de adoptar medidas sobre los mismo por los responsables polticos para elevar el nivel de salud colectiva.

Bibliografa: (1) Virchow Rudolf; Collected essays on public health and epidemiology. Cambridge: Science History Publications, 1985. (2) A Dictionary of Epidemiology. International Epidemiological Association John Last. (3) OMS: Carta Magna Constitucional. Ginebra 1946. (4) Frutos Garca Garca, J. Royo, M.A. ed. 2006. Salud pblica y epidemiologa. Madrid. Daz de Santos. (5) Terris, Milton. The American Journal of Public Health; October 1975, Vol. 65, No. 10; 1037-1044: A revised WHO definition would thus read

as follows: "Health is a state of physical, mental and social well-being and ability to function, and not merely the absence of illness or infirmity."

(6) (7)

Winslow, Charles E. The Untilled Fields of Public Health Science, 51:23:33, 1920. Terris Milton. "Tendencias actuales de la Salud Pblica de las Amricas", en "La crisis de la Salud Pblica", Publicacin Cientfica No. 540, OPS (Organizacin Panamericana de la Salud), 1992. Piedrola, Gil. Del Rey Calero J. Concepto De Medicina Preventiva Y Salud Publica. 9 ed Barcelona, Masson. 1991. OPS.; Nuevos conceptos, anlisis del desempeo y bases para la accin. Washington. 2002. Laframboise, C.M.A. Journal/February 3, 1973/VOL. 108.

(8) (9)

(10)

(11) Lalonde M: A New Perspective on the Health of Canadians. Ottawa: Office of the Canadian Minister of National Health and Welfare. April 1974. (12) Dever G.E.A. : An epidemiological Model For Health Policy Analysis. Soc. Ind. Res. 1976; Programes. Dep. d Ensenyament I Dep. de Sanitat I Seguretat Social. (13) Dahlgren G,Whitehead M. 1991.Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health.Stockholm. (14) OMS: Informe de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud Alma-Ata, URSS, 6-12 de Septiembre de 1978. Ginebra 1978. (15) OMS: Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud Conferencia Internacional para la Promocin de la Salud. Ottawa 1986. (16) OMS: Declaracin de Yakarta sobre la promocin de la Salud en el siglo XXI. Ginebra 1997. (17) Mc Keown T. The role of Medicine-Dream, Mirage or Nemesis. Nuffiels Provincial Hospitals Trust, London. 1976. (18) OMS: 57 Asamblea Mundial de la salud, 2004.

(19) Luz Stella lvarez Castao. Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 69-79, junio-diciembre de 2009. (20) Graham H. Social determinants and their unequal distribution: clarifying policy understandings. Milbank Q . 2004 .

(21) Richard Wilkinson y Michael Marmot, Social Determinants of Health. The Solid Facts (OMS, 2003). Traduccin al castellano de Roberto Pramo Gmez del Campo. (22) Puede consultarse en http://www.who.int/sdhconference/declaration/Rio_political_declaration_ Spanish.pdf