AO DE LA INTEGRACIN NACIONAL Y RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

INTEGRANTES: ARANA NUEZ SAMANTHA RENGIFO DEL AGILA LORENA SHUA AMASIFUE MIREDY VALERA RAMIREZ MARGARITA

Se denomina as a las prdidas de sangre > 500 ml por genitales en embarazadas que han superado las 20 semanas de gestacin.
Los sangrados complican 6% gestaciones. genitales de las

Las causas ms frecuentes relacionadas con la gestacin son:

Placenta

Previa (PP). Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP). Rotura Uterina (RU). Vasa Previa (VP).

Proceso que se caracteriza, por la insercin de la placenta en el segmento inferior del tero, sobre o cerca del OCI del cuello.

INCIDENCIA:
1/300

partos. 0,5 % de los embarazos. 20% de las hemorragias del 3 T.

CLASIFICACIN
La implantacin de la PP presenta una serie de variedades de acuerdo a su localizacin:

Tipo I: Placenta Previa de Insercin Baja.- El borde placentario se implanta en el segmento inferior, pero no llega al OCI.

Tipo II: Placenta Previa Marginal.- Cuando el borde placentario alcanza el margen del orificio cervical.

Tipo III: Placenta Previa Parcial.- El borde placentario, cubre parte del OCI.

Tipo IV: Placenta Previa Total.La placenta cubre totalmente el OCI.

Con respecto al parto se podra simplificar en:

Oclusiva: No permite el parto vaginal. (Tipo IIIIV). No Oclusiva: Permite el intento de parto vaginal. (Tipo I-II).

Existen dos teoras que podran aplicar esta patologa:

1.

2.

La Primer Teora, indica que la insercin primariamente es baja, y que subsecuentemente el crecimiento placentario puede ser o centrpeto (da lugar a la placenta central) hacia la zona fndica ms ricamente vascularizada. La Segunda Teora, indica que la insercin inicial estara en el fondo, pero debido a lesiones en la zona (legrados, etc.), el crecimiento sera hacia el istmo.

ETIOLOGIA
La insercin de la placenta podra deberse a:
1. Factores Ovulares: Retraso en la capacidad de implantacin. Fecundacin tarda. 2. Factores Endometriales: Alteraciones Funcionales. Alteraciones Anatmicas.

FACTORES DE RIESGO:
Entre los factores que incrementan el riesgo de presentacin en orden de importancia estn: Antecedentes de PP. Multiparidad. Antecedentes de cesreas. Antecedentes de legrados. Tabaquismo. > 35 aos.

DIAGNOSTICO:
Clnico:

Sangre roja y rutilante, variable en cantidad. Aparece de forma brusca e indolora y en ausencia de CU. Aparece en el 2 o 3 trimestre. Es repetitiva aumentando la intensidad y la frecuencia.

 Exploracin

Fsica:

A la palpacin abdominal se releva un tero blando e indoloro, no dinmica uterina. El tacto vaginal esta prohibido, dado que puede movilizar cotiledones y cogulos formados e incrementar la hemorragia. La especuloscopa permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia.

 Ecografa:

La ecografa transvaginal es segura como mtodo de diagnostico de la placenta previa, su utilizacin no incrementa el riesgo de hemorragia y tiene > sensibilidad que la ecografa abdominal para localizar la placenta.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
PLACENTA PREVIA

Inicio del cuadro

Hemorragia Color Repeticin

Insidioso
Externa Rojo rutilante abundante sin coagulo Habitual

Estado General
Dolor Shock Tono Uterino

Bueno
No No Normal

Volumen Uterino
Contracciones Uterinas Salud Fetal Palpacin de Partes Fetales

Normal
Generalmente no Habitualmente vivo Se palpan

MANEJO:
El objetivo teraputico son: Asegurar el estado materno. Asegurar el estado fetal Evitar las complicaciones. Para lograr asegurar el estado materno se debe: a. Definir el estado hemodinmia inicial y las perdidas estimadas de sangre. b. Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado o severo. c. Iniciar de inmediato la reanimacin con lquidos endovenosos

d. Definir la necesidad de transfusin, si: Presencia de ortostatismo despus de la reanimacin. Hemoglobina < de 7 g/dl. No se logra el control en la reanimacin e. Terminar por cesrea en caso de no lograr el control del sangrado. Para asegurar el estado fetal se debe: a. Definir la edad de gestacin claramente. b. Conocer el estado actual por medio de: Movimientos fetales. Fetocardia. Monitoria sin estrs. Perfil biofsico.

Para evitar las complicaciones se debe:

a.
b. c. d.

e.
f.

Terminar toda gestacin > de 36 ss o se identifica madurez pulmonar fetal < 34 ss. Reposo en cama hasta el momento del parto, si hay control del sangrado. Induccin de maduracin pulmonar con corticoides a toda gestacin entre 26-34 ss. tero inhibicin en caso de presentar A.U. Realizar seguimiento ecogrfico en busca de CIR y signos de placenta acreta. Practicar amniocentesis para perfil de maduracin pulmonar a partir de la semana 34 semanalmente.

Para realizar cualquier tratamiento, es necesario tener al menos 4 factores que justifiquen la conducta: 1. Que no exista contraindicacin para la utilizacin de sustancias betamimticos, entre las que destacamos el desprendimiento precoz de la placenta, no siempre descartable en situaciones clnicas como sta. 2. Que el hemodinamismo materno no est afectado. 3. Que la EG sea inferior a 36 ss. 4. Presencia de feto vivo.

TRATAMIENTO:
Depende de la importancia del sangrado y de la edad gestacional y/o madurez fetal.

Cuando el sangrado es abundante, y compromete el estado general de la embarazada, se deber hacer operacin cesrea y reposicin del volumen sanguneo perdido. Si la hemorragia es moderada y no afecta la salud maternofetal, se debe lograr que el feto llegue a las 36 ss de gestacin. Hay casos en que el parto vaginal es posible.

Las medidas se resumen: Hospitalizacin. Reposos absoluto. Omitir exploracin vaginal Mantener una va endovenosa permeable. Determinar gravedad de la hemorragia segn el volumen de sangre perdida. Infusin intravenosa de soluciones cristaloides, en caso de inestabilidad hemodinmico. Transfusin de concentrado globular o sangre total, si las condiciones de la paciente lo requieren.

 Presin

venosa central, en los casos de choque hipovolmico donde los signos vitales y la determinacin de los valores de hemoglobina no son confiables, especialmente en presencia de oliguria. Monitorizacin de la FCF y AU. Laboratorio: Hemoglobina , tiraje, urea, creatinina, glicemia, electrolitos y perfil de coagulacin. Evacuacin ecosonogrfica.

COMPLICACIONES:
1. 2. 3. 4.

5.
6.

Placenta acreta. RCIU. Malformaciones fetales. Vasa previa. Aumento de la isoinmunizacin Complicaciones en el postparto inmediato: Mayor incidencia de hemorragias y de cotiledones aberrantes.

Es el desprendimiento prematuro de la placenta de su zona de insercin.

Desprendimientos que se producen despus de las 20 ss y antes del parto.

SINONIMOS:
Conocidos como: Desprendimiento Prematuro de Placenta. Abruptio Placentae. Accidente de Baudelocke.

INCIDENCIA:

1/1000 (Grave) partos 1/100 (Leve) partos 0.2% - 1% de los embarazos. 15% de la mortalidad perinatal.

FISIOPATOLOGIA:
El

inicio del desprendimiento comienza con una hemorragia en la decidua basal. La hemorragia divide a la decidua en dos, una capa queda adherida a la cara materna de la placenta y la otra mas gruesa al miometrio. Ello lleva a la formacin de un hematoma de la decidua que termina con una separacin, compresin y destruccin de la porcin involucrada de la placenta.

 Las

lesiones placentarias primarias son los hematomas deciduales basales y la necrosis de la decidua basal. Con el desprendimiento puede haber extravasacin de sangre hacia el miometrio, con diseccin hacia la superficie peritoneal, pudiendo afectar a las trompas, ovarios y estructuras subyacentes, con lo que se produce la apopleja uteroplacentaria de Couvelaire. sta rara vez interviene tanto en las contracciones Uterinas como para producir hemorragia postparto. No es indicacin de histerectoma .

CLASIFICACIN:
La escuela americana la clasifica segn la severidad del sangrado en:
Grado

I: Abruptio Placentae Leve Grado II: Abruptio Placentae Moderado. Grado III: Abruptio Placentae Severo o Accidente de Baudelocke.

 Grado

I: Abruptio Placentae Leve.No afecta al feto, el diagnostico se hace despus del alumbramiento. Sangrado leve. Maniobras de Leopold dificultosas por contracciones, debido a la irritabilidad uterina. Dolor abdominal normal o ligera. Hipertona del tono basal. FCF normal o taquicrdicos.

 Grado II: Abruptio Contracciones

Placentae Moderado: uterinas con ausencia de relajacin entre ellas. Dolor abdominal continuo y permanente. Sangrado vaginal escaso y oscuro LCF casi imposibles de escuchar. Generalmente en poco menos de dos horas comienza el trabajo de parto.
HEMORRAGIA AUMENTA AUMENTO DEL TONO UTERINO FETO VIVO CON SIGNOS ALTERACIONES DE SUFRIMIENTO FETAL CARDIOVASCULARES DOLOR

 Grado

III: Abruptio Placentae Severa o Accidente de Baudelocke: El dolor es intolerable. El tero tiene una consistencia leosa. El sangrado externo no suele ser excesivo. El feto muere en casi todos los casos. La embarazada presenta sintomatologa de shock y se producen graves trastornos de la coagulacin, que puede llegar hasta el CID. Sndrome de Couvelaire.

ETIOLOGIA:
La causa primaria del DPP se desconocida.

FACTORES DE RIESGO:

Enfermedad hipertensiva. Traumatismos. Tabaquismo. Paridad >35 aos. Antecedente de DPP. Cordn umbilical corto. Dficit de acido flico, vit. A. Embarazo mltiple.

Enfermedades vasculares. Malformaciones uterinas Escaso aumento de peso durante el embarazo. RPM.

DIAGNSTICO:
Clnico: Hemorragia externa que no guarda relacin con el estado general de la paciente. Dolor uterino severo, intolerable. Bradicardia o ausencia de LCF. Hipertona uterina, con dificultad en la palpacin de las partes fetales. Altura uterina sin relacin con la EG Trastornos de la coagulacin y Estado de shock.

El DPP Oculto (20%) de casos, no da sangrado externo y puede tener toda la placenta desprendida, sus complicaciones son graves.

El

DPP Externo (80%) da sangrado externo, generalmente es desprendido parcial y sus complicaciones son menos graves que en el oculto.

 Ecografa:

En casos leves o con sntomas atpicos. Permite evaluar la vitalidad del feto, adems permite excluir el diagnstico de placenta previa. La ecografa tiene una utilidad en Dx del DPP. El Dx es bsicamente clnico.

Laboratorio:

Hematocrito. Hemoglobina. Pruebas de coagulacin. Pruebas de funcin renal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Inicio del cuadro Hemorragia Brusco, tormentoso Interna, externa o mixta

Color
Repeticin Estado General Dolor

Rojo oscuro, escasa con cogulos

No Regular - Malo Si

Shock
Tono Uterino Volumen Uterino Contracciones Uterinas

Generalmente
Aumentado Aumentado Frecuente

Salud Fetal
Palpacin de Partes Fetales

Habitualmente muerto
No se palpa

MANEJO:
El objetivo teraputico son: Asegurar el estado fetal. Asegurar el estado materno. Definir y manejar la causa. Evitar las complicaciones. Para Asegurar el Estado Fetal se debe: 1. Definir la viabilidad fetal. En caso de bito fetal culminar la gestacin . 2. Definir la edad de gestacin, si es > 37 ss, se debe desembarazar definiendo la va segn la indicacin obsttrica.

Para la Definicin de la Causa se debe: 1. Practicar una historia clnica completa buscando los factores de riesgo descritos. 2. Realizar un examen fsico detallado en busca de estigmas de farmacodependencia o de trauma. 3. Practicar laboratorios que indiquen compromiso de otros rganos secundario a preeclampsia. Para evitar las Complicaciones se debe: 1. Inducir la maduracin pulmonar fetal a toda gestante entre 26-34 ss con abruptio y feto vivo. 2. Evaluar peridicamente el estado fetal. Si es satisfactorio en el ingreso se puede reevaluar cada 24 horas si no hay deterioro.

3. Utilizar tero inhibidores si: Es pretermino. Tiene estado fetal satisfactorio. No hay descompensacin materna. No hay signos de persistencia del abruptio. Se descarta preeclampsia. 4. Evaluar el perfil de coagulacin materno y el estado fibrinoltico.

TRATAMIENTO:
Con Feto Vivo no Viable: 1. Medidas generales. 2. Induccin del parto, tratando que sea vaginal si paciente esta estable hemodinmicamente y se estima que el parto se va a producir en < 6 h. 3. Contar con banco de sangre adecuado, si durante la induccin incrementa el sangrado, realizar cesrea. 4. Amniotoma si el cuello lo permite. 5. Sedacin de la paciente.

Con Feto Vivo Viable: 1. Medidas generales. 2. Amniotoma si las condiciones del cuello lo permiten. 3. Cesrea, si: SFA. Condiciones desfavorables para el parto vaginal. DPP severo (Grado III). Falta de progreso en trabajo de parto. Otras circunstancias o condicin materna o fetal que por si misma indique una cesrea.

El parto Vaginal ser posible si: Puede producir en poco tiempo. Dilatacin avanzada. No existe SFA. No hay alteraciones de la coagulacin ni sangrado. Parto vaginal implica monitorizacin fetal continua. Con Feto Muerto: Amniotoma, Sedacin de la paciente. Induccin del parto. De existir algn trastorno de la coagulacin, compensarlo, continuar con la induccin o plantear cesrea.

COMPLICACIONES:
1. 2. 3.

4.

Hipotensin. Shock hipovolmico. tero con infiltracin hemorrgica en el miometrio (tero de couvelaire o apopleja uterina). Isquemia y necrosis tubular aguda renal.

Perdida de la integridad de la pared del tero durante el embarazo.

Es una de las emergencias ms graves y puede producirse en el periodo anteparto o intraparto.

FRECUENCIA:

Variable 1/1000-2500 Partos. La mortalidad materna alcanza el 10-40 %, mientras que la mortalidad perinatal del 50%.

ANATOMIA PATOLOGICA:
Durante el parto lo que habitualmente se desgarra es el segmento inferior; las roturas del cuerpo ocurren ms frecuentemente durante el embarazo.

CLASIFICACIN: Se clasifica:
A. Segn Inicio:
Ruptura

Incidental: Variedad asintomtica de ruptura espontanea del tero grvido. Dicha ruptura puede abarcar toda o una parte de una cicatriz anterior (Ruptura silenciosa u oculta). Ruptura Traumtica: Asociada a frmacos oxitcicos, manipulacin intrauterina, presin externa o maniobras instrumentales. Ruptura Espontanea: En ausencia de traumatismos iatrognicos.

B. Segn Topografa:
Roturas

del Segmento Inferior: Pueden ser: Completas: Si la solucin de continuidad abarca a todas las capas del tero. Incompletas: Si el peritoneo permanece integro siendo otra complicacin de esta ndole la salida hacia la vagina de masa intestinal o epiploica a travs de la brecha uterina. Complicada: Cuando se prolonga ms all del segmento inferior. del Cuerpo del tero:

Roturas

FACTORES DE RIESGO:

Ciruga uterina previa. Pelvis estrecha. Desproporcin cfalo plvica. Gran multiparidad. Legrados uterinos repetidos. Malas situaciones o presentaciones. Feto muerto. Edad Avanzada. Anomalas congnitas. Infecciones uterinas previas.

Traumatismo. Mal uso de oxitcicos o prostaglandinas. Distocias del trabajo de parto. Parto precipitado. Sobredistensin uterina. Parto instrumentado. Malas maniobras obsttricas. Acretismo placentario.

I.

Amenaza de Rotura Uterina o Rotura Inminente: A. Sntomas Locales: Dolor intenso. Consiste en una elevacin del anillo de Bandl, fcilmente palpable, hasta ubicarse cerca del ombligo y cuando llega a l, la rotura es inminente (Signo de Bandl). Tensin de los ligamentos redondos, los que se pueden palparse como dos cordones estirados muy dolorosos y que partiendo del tero se dirigen hacia las fosas ilacas (Signo de Frommel). Dificultad para palpar al feto y para escuchar LCF.

B. Sntomas Vaginales: El cuello sufre un proceso de edematizacin y cianosis, con aumento de su friabilidad, por la compresin permanente determinada por la presentacin, que se extiende hasta la regin vulvovaginal. Puede haber o no hemorragia externa vaginal escasa y de color oscuro (Signo de Pinard).
C. Sntomas Generales: Taquicardia, temblores, ansiedad, facie de dolor, angustia y temperatura. Pero no hay signo de anemia y shock.

II. Rotura Uterina: A. Sntomas Locales: Cese repentina de las contracciones. Dolor agudo. Fcil palpacin del feto por va abdominal y amplia movilidad del feto. El tero se palpa como un tumor duro. Tenesmo urinario. B. Sntomas Vaginales: La presentacin se percibe alta y mvil. Se puede tactar la rotura con el dedo que explora; rotura que si es completa, permite a la mano llegar hasta la pared abdominal.

C. Sntomas Generales: Anemia y shock. La hemorragia puede ser interna, externa o mixta, y tiene por lo general carcter agudo y progresivo. Shock hipovolmico. El hecho mas importante es diagnosticar precozmente a la de rotura uterina.

DIAGNOSTICO:
Rotura

Inminente: Contracciones uterinas intensas. Abdomen doloroso. Distensin del segmento uterino (Anillo de Bandl: Lmite superior del segmento). Sangrado rojo oscuro. Agitacin sin signos de anemia o shock.

 Rotura

Uterina: Dolor abdominal sbito. Cese de contracciones uterinas durante el trabajo de parto. Hemorragia vaginal o hematuria. Signos maternos de shock. Partes fetales fcilmente palpables bajo la pared abdominal materna. Ausencia de LCF, con inmovilidad fetal.

ROTURA UTERINA Inicio del cuadro

Estado general Hemorragia Dolor

Brusco
Cuadro de abdomen agudo Interna / Mixta Importante

Shock
tero Contracciones uterinas Tono uterino Antecedentes Palpacin Fetal Salud Fetal

Frecuente
Pequeo, a veces no palpable Presentes Aumentado Generalmente quirrgico / Traumtico Se lo palpa superficial Habitualmente muerto

MANEJO:
Medidas Generales: Frente a la sospecha de rotura uterina, catetetizar dos venas con catter N 18. Solicitar: Hemoglobina, grupo Rh, pruebas cruzadas. Solicitar paquete globular. Colocar expansores plasmticos. Referir a la paciente a centro asistencial con capacidad resolutiva.

Tratamiento Especifico: Ante la sospecha de ruptura inminente proceder a cesrea de emergencia. Ante la sospecha de ruptura consumada proceder a una laparotoma. Si hay riesgo de vida de la madre realizar histerectoma dejando los ovarios. Si no hay riesgo de vida y la mujer desea an, tener ms hijos, intentar sutura del desgarro.

Es una entidad en la cual los vasos umbilicales transcurren por las membranas sin la proteccin del cordn umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino inferior por delante de la presentacin, en contacto con el orificio cervical interno o en su regin circundante.

 La

lesin de los vasos en el momento del parto, por la presentacin fetal o por la amniorrexis espontnea o artificial, ocasiona una hemorragia fetal con elevada mortalidad perinatal, mayor del 75%. Su presencia se asocia a una insercin velamentosa de cordn, placenta bilobulada, lbulo accesorio, embarazo gemelar y a placenta previa.

FRECUENCIA:
La

incidencia, difcil de conocer, se estima entre 1/1000 a 1/5000 partos.

 Se

asocia con la insercin velamentosa del cordn umbilical, a una placenta bilobulada o a un lbulo accesorio. La palpacin ocasional del vaso o su visualizacin por amnioscopia permiten el diagnstico. El riesgo ocurre en el momento de la ruptura de las membranas con hemorragia fetal.

Se diferencia de dos tipos de Vasa Previa:

Tipo I: Vasos velamentosos cruzan sobre el segmento uterino debido a una insercin velamentosa del cordn umbilical, el cordn se inserta en las membranas ovulares y no en el tejido placentario. Tipo II: Se produce el cruce de vasos fetales entre uno o ms lbulos accesorios de la placenta.

SINTOMATOLOGIA:
Gestante

en trabajo de parto con prdida de liquido amnitico sanguinolento.

DIAGNOSTICO:
La

palpacin ocasional del visualizacin por amnioscopa.

vaso

su

TRATAMIENTO:
Cesrea

de inmediato.

PLACENTA PREVIA
Implantacin anormal de la

DPP
Aumento brusco de la presin el espacio intra venoso ,ruptura hematoma y

ROTURA UTERINA
Rotura de la fibras musculares de tero estiramiento que vence su capacidad de distensin

VASA PREVIA
Los vasos fetales transcurren por las

placenta por
carencia de superficie inadecuada en el

venosa uterina en sujeto o excesivo

membranas sin la
proteccin del cordn umbilical o de tejido placentario, y

fondo uterino

desprendimiento
placentario

atraviesan el
segmento uterino mas inferior por delante de la presentacin,

en contacto con el

FACTORES DE RIESGO DIFERENCIAL

PLACENTA PREVIA Gran multipara Mayor de 35 a legrado uterino,endomet DPP Antecedentes de DPP Preecampsia Cordon corto Consumo PBC de cocaina ROUTURA UTERINA Cirugia uterina previa Desproporcion pelvico Trabajo disfuncional de parto VASA PREVIA Placenta baja placenta bilobada fertilizacin in vitro feto

Antecedentes de

ritis cesarea
Periodo Placenta insertada Tumores uterinos genesico corto grande

intra

Embarazo multiple
Polihidramnios Traumatismo abdominal Iatrogenia: Uso indebido oxiticina,misoprostol,versi on externa

Gran multipara
Antecedentes legrado uterino infeccion uterina de y/o

embarazos
mltiples (56).

o anormalmente

de

Iatrogenia Uso indebido de oxiticina ,maniobra kristeller,parto instrumentado externa. vesion de

CLINICA Sangrado vaginal

PLACENTA PREVIA Rojo vivo

DPP Rojo oscuro (ausencia DPPoculto 20% casos_)

ROTURA UTERINA

VASA PREVIA

Rojo oscuro puede ser Sangre fetal en oculto. Hiperdinamia uterina . Cese las contarcciones uterinas y palpaciones en Hipotonia

Tono uterino

normal

Aumentado

enminencia de rutura

de partes fetales en
rutura estableecida dolor Latidos fetales ausencia cardiacos Variable o ausencia Presencia Variable o ausencia Resencia luego cesa Variable o ausencia Ausencia Variable o ausencia

Cambios
hemodinamicos Depende de volumen sanguineo

Depende de volumen sanguineo