INTRODUCCIN El tromboembolismo pulmonar y la trombosis venosa profunda constituyen una causa importante de mortalidad y morbilidad que puede observarse

en varias condiciones clnicas. Siendo el primero el tema a tratar en el presente trabajo, teniendo como definicin que tromboembolismo pulmonar es la obstruccin repentina de la arteria pulmonar o sus ramas, por material trombotico del sistema venoso profundo. Si a sintomatologa nos referimos diremos que es muy inespecfica, por lo que supone un reto diagnostico; sin embargo, la profilaxis o el tratamiento precoz reduce el riesgo de muerte hasta de un 30% a un 2-8%. Desde el punto de vista epidemiolgico el tromboembolismo pulmonar es responsable de ms de 50.000 muertes al ao en estados unidos. En un estudio clsico sobre la historia natural de la enfermedad, se estim que de todos los tromboembolismo pulmonar el 11% fallecen en la primera hora, y de los que sobreviven, el 71% no se diagnostican, mientras que el 29% son diagnosticados y tratados. Del primer grupo, los no diagnosticados, hasta el 30% fallecen posteriormente por el mismo problema, mientras que de los tratados slo el 8% fallecen.

DIAGNOSTICO

El diagnostico se establece al demostrar la obstruccin de la circulacin o perfusin pulmonar a travs del mtodo ms accesible y con el que se tenga mayor experiencia. Ninguna prueba invasiva o no invasiva establece en forma aislada el diagnstico de TEP. La angiografa pulmonar, el criterio estndar definitivo, es invasiva, costosa y, a veces, difcil de interpretar. Por lo tanto, segn los medios del paciente se debe escoger exmenes diagnsticos no invasivos y ya se han evaluado diversas combinaciones de pruebas clnicas. Debe tenerse en cuenta que el enfoque en caso de sospecha de TEP puede variar legtimamente de acuerdo con la disponibilidad local de las pruebas en los contextos clnicos especficos.

INVESTIGACIN DE LA FUENTE DE MBOLOS

1. FLEBOGRAFA / VENOGRAMA / VENOGRAFA

Es una tcnica invasiva que permite visualizar las venas de las extremidades inferiores, pelvis y vena cava inferior, pudiendo demostrar defectos de replecin u obstruccin vascular. Es considerada el estndar diagnstico de la TVP. Consiste en una exploracin diagnstica invasiva que permite el estudio de la circulacin venosa de las extremidades inferiores. Las venas no son visibles en las radiografas simples, y para poder visualizarlas mediante un estudio de rayos X es necesario la inyeccin de un contraste venoso. El contraste que es una sustancia radiopaca que no permite el paso de los rayos X a travs de su superficie. Durante la prctica de la prueba pueden tomarse varias radiografas para visualizar el llenado progresivo de los vasos y detectar estrechamientos, obstrucciones o la presencia de vasos anmalos.

DESVENTAJAS:

Con frecuencia presenta diversos problemas tcnicos en su realizacin La prueba es dolorosa. Produce reacciones locales o sistmicas. Diferencias de interpretacin entre observadores

Por estas razones

ha sido desplazada

por otras tcnicas no

invasivas. No obstante, sigue siendo la tcnica de eleccin en casos de sospecha de TVP distales a la vena popltea, o para la visualizacin de la cava.

2. ECO-DOPPLER DE EXTREMIDADES INFERIORES

Es una tcnica no invasiva que ha demostrado su buena sensibilidad y especificidad en el diagnstico de la TVP en comparacin con la flebografa. Adems permite diagnosticar otras patologas que podran justificar la clnica del paciente.

La tcnica se basa en la produccin de ultrasonidos por un cristal emisor, los cuales inciden sobre los hemates circulantes y son reflejados con una frecuencia distinta en funcin de la velocidad del flujo sanguneo, siendo captados por el cristal receptor. La seal percibida es tratada y puede ser percibida como seal acstica, grfica o como anlisis espectral (composicin de frecuencias). Acoplando un Doppler de emisin pulsada puede determinarse tambin velocidad de flujo. Se exploran venas femorales comunes y superficiales, poplteas y tibiales posteriores. Se valora respuesta a la compresin, al Valsalva y el flujo espontneo.

DESVENTAJAS:

En pacientes que no son delgados hay limitacin en la valoracin de trombos poplteos, venas iliacas y cava. territorios venosos inaccesibles como los plexos plvicos, vena hipogstrica, vena femoral profunda, plexos sleos, venas peroneas y vena ilaca interna y otras como las trombosis venosas profundas no oclusivas o trombosis venosa antigua.

Se consideran criterios diagnsticos de TVP:

La presencia de material ecognico intraluminal, pudiendo verse trombos flotantes. La distensin venosa, con crecimiento significativo del tamao vascular, o la existencia de circulacin colateral. La imposibilidad de colapsar completamente la vena. La ausencia de flujo venoso espontneo, o prdida de sus variaciones con la respiracin, o de su incremento con determinadas maniobras.

3. OTRAS TCNICAS

Las tcnicas que sern mencionadas fueron muy utilizadas antes de la aparicin del eco Doppler. PLETISMOGRAFA DE IMPEDANCIA

Determina el volumen de gas compresible dentro del trax, para lo que se basa en la ley de Boyle, que dice que en un sistema cerrado a temperatura constante el producto de la presin (P) por el volumen (V) del gas es siempre constante (k); o lo que es lo mismo: P . V = K; por lo que, si en un sistema cerrado cambiamos P o V, como su producto permanece constante, entonces el producto P V antes del cambio tiene que ser igual a P V despus del mismo, es decir, P1 . V1 = P2 . V2.

DESVENTAJAS: Sujeta a muchos falsos positivos Poco eficaz para la identificacin de los trombos intrapoplteos.

 FIBRINGENO MARCADOR DE I 125

El fibringeno es una glicoprotena circulante con alto peso molecular sintetizada principalmente en el hgado y que tiene como funciones biolgicas fundamentales la hemostasia y la reaccin inflamatoria. Es reconocido como componente fundamental en el estadio final de la cascada de la coagulacin en respuesta a una injuria vascular o tisular, sirviendo como sustrato cuando por la accin de la trombina produce los fragmentos solubles de fibrina, principales componentes de trombo hemosttico. Es considerado un marcador sistmico de la fase aguda, pudiendo aumentar su sntesis heptica en 4 veces en presencia de inflamacin e infeccin, y adems, tambin ha sido fuertemente

correlacionado con la enfermedad aterosclertica.

Adems de su papel en la trombosis, el fibringeno tiene un nmero importante de otras funciones que establecen su posible participacin en la gnesis y progresin de la enfermedad vascular aterosclertica, incluidos:

Regulacin de la proliferacin, quimiotaxis y adhesin celular. Incremento de la vasoconstriccin en los sitios de injuria de la pared vascular. Estimulacin de la agregacin plaquetaria. Por ejercer una accin determinante en la viscosidad sangunea.

DESVENTAJAS:

til para la valoracin de trombos intrapoplteos.

Escasa sensibilidad cuando los trombos son pequeos. Demora en el diagnostico. RESONANCIA MAGNTICA

Angiorresonacia tiene sensibilidad del 75% al 100% y especificidad del 42% al 90%. Una nueva tcnica, la resonancia magntica con imagen directa del trombo, detecta la metahemoglobina del trombo e identifica trombosis sin el uso de medio de contraste.

Esta tcnica permite obtener una imagen simultnea del trax y miembros inferiores, armonizando el diagnstico con el concepto de que la TEP y TVP, ya que no son enfermedades diferentes y forman parte de un mismo espectro. En presencia de signos indirectos de TEP, el rastreo positivo de miembros inferiores para TVP incrementara su especificidad.

DESVENTAJAS:

No accesible en nuestro medio La sensibilidad y especificidad se ha obtenido a travs de estudios con muestras reducidas Difcil de realizar en pacientes crticos

CONCLUSIONES: Tcnicas como la resonancia magntica, pletismografa y el fibringeno como marcador temprano han quedado en desuso con la aparicin del eco Doppler. Para la realizacin del diagnostico de tromboembolia pulmonar se debe confirmar la presencia de la oclusin de la arteria pulmonar o de sus ramas. En nuestro medio las tcnicas estndar son poco accesibles por lo que se buscan alternativas diagnosticas llevando a la variedad de interpretacin y el reto diagnostico.