Carpal Tunnel Syndrome

Carpal tunnel syndrome mulai dikenal sejak Perang Dunia II. Seseorang yang menderita gejala gejala carpal tunnel syndrome akan menjalani terapi pembedahan di pertengahan abad ke 19. Tahun 1854, Sir James Paget pertama kali melaporkan tekanan pada N. Medianus di pergelangan tangan akibat fraktur distal radius. Diikuti pada abad ke 20 didapatkan beragam kasus penekanan N. Medianus dalam ligamentum carpal transversum. Kejadian Carpal tunnel syndrome sering dipublikasikan dalam literasi kedokteran pada awal abad ke 20 dan mulai digunakan dalam praktek klinis tahun 1939. Dr. George S. Phalen dari Cleveland Clinic pertama kali mengidentifikasi patologis dari carpal tunnel syndrome pada sekelompok pasien di tahun 1950-an dan tahun 1960-an dan menyimpulkan carpal tunnel syndrome merupakan cedera tangan akibat penggunaan dalam aktivitas rutin secara terus menerus yang sering didapatkan akibat pekerjaan. Patogenesis dan Anatomi

Secara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang tulang carpal. Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada jari jari tangan. Jari tangan dan otot otot fleksor pada pergelangan tangan beserta tendon tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti dan berinsersi pada tulang tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan interphalangeal distal yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan dalam pergelangan tangan dan berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti sekitar 3 cm. Tertekannya N. Medianus dapat disebabkan oleh berkurangnya ukuran canalis carpi, membesarnya ukuran alat yang masuk di dalamnya (pembengkakan jaringan lubrikasi pada tendon tendon fleksor) atau keduanya. Gerakan fleksi dengan sudut 90 derajat dapat mengecilkan ukuran canalis.

Penekanan terhadap N. Medianus yang menyebabkannya semakin masuk di dalam ligamentum carpi transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia thenar, kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot abductor pollicis brevis yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi transversum yang dipersarafi oleh bagian distal N. Medianus. Cabang sensorik superfisial dari N. Medianus yang mempercabangkan persarafan proksimal ligamentum carpi transversum yang berlanjut mempersarafi bagian telapak tangan dan jari jempol. Gejala Klinik

Carpal Tunnel Syndrome yang tidak diobati

Carpal tunnel syndrom menimbulkan beragam gejala khas dari gejala sakit sedang hingga gejala sakit yang berat. Gejala gejala ini akan semakin bertambah berat dan penderita yang telah didiagnosis dengan carpal tunnel syndrome akan mengeluhkan sensasi mati rasa (numbness), kesemutan, dan sensasi terbakar pada jari jempol, jari telunjuk dan jari tengah dimana ketiga jari tersebut diinervasi oleh N. Medianus. Pada beberapa penderita juga sering mengeluhkan rasa sakit pada tangan atau pergelangan tangan dan hilangnya kekuatan menggenggam. Rasa nyeri juga timbul pada lengan dan pundak serta benjolan pada tangan; rasa nyeri ini akan terasa teramat sakit terutama di malam hari saat tidur.

Mati rasa (numbness) dan kesemutan (paresthesia) pada area yang dipersarafi oleh N. Medianus merupakan gejala neuropathy akibat sindrom jebakan canalis carpi (carpal tunnel entrapment). Kelemahan dan atrofi otot otot thenar akan timbul selanjutnya jika kondisi ini semakin tak terobati. Perempuan tiga kali lebih banyak daripada laki laki pada penderita carpal tunnel syndrome, yang diperkirakan karena ukuran canalis carpi pada perempuan lebih kecil dibandingkan pada laki laki. Tangan manusia adalah organ yang dirancang dengan baik, yang pada dasarnya melakukan fungsi mendekap, mencubit dan memegang. Diagnosis cedera dan penyakit tangan sering dapat ditegakkan dengan observasi cerdik serta pemahaman anatomi fungsional dan permukaan struktur ini. Terapi operatif dan non operatif tangan harus tepat dan kadang-kadang sulit, tetapi pemahaman mengenai anatomi fungsional dan potensi penyembuhan penting bagi tercapainya pemulihan optimum. Sabiston, 1999, Buku Ajar Bedah, Bagian 2, EGC, Jakarta, Cetakan I, hal 347.

Kanalis karpal adalah struktur sirkuler yang kecil yang terdapat di atas sisi palm dari pergelengan terdapat juga pembuluh-pembuluh darah, tendon dan nervus yang besar, semuanya berfungsi untuk pergerakan tangan dan jari-jari. Pada keadaan normal kanalis karpalis adalah suatu ruang untuk semua tendon dan nervus medianus. Sabiston, 1999, Buku Ajar Bedah, Bagian 2, EGC, Jakarta, Cetakan I, hal 347.

Penatalaksanaan Sebuah tim orthopedic sudah membuat suatu latihan khusus yang dapat membantu menangani penderita CTS. Latihan ini harus dimulai pada awal ketika akan bekerja, dan pada akhir selesai bekerja. Latihan ini dapat menurunkan tekanan pada nervus medianus yang bertanggungjawab pada CTS. Pada pasien dengan diagnosa baru CTS sebaiknya mengurangi aktivitas rutin seperti mengepel. Memegang cangkir, selama 7 10 hari aktivitas ringan ini ternyata secara substansial dapat menaikkan tekanan pada sisi dalam kanalis karpalis yang di dalamnya terdapat nervus medianus. Berdasarkan penelitian di USA pada 102 tangan (92 orang) 4 total 81 tangan didapatkan CTS, dengan 21 tangan penderita terkontrol. Tekanan kanal tengah pada pasien dengan CTS -43,8 mmHg sampai dengan 24 mmHg.

Adapun latihan yang dianjurkan untuk mengurangi tekanan pada CTS, dengan cara-cara non bedah antara lain :

Penarikan dan penegangan kedua pergelangan tangan dan jari-jari secara kuat tahan 5 menit

Luruskan tangan dan lemaskan jari-jari

Kepalkan tinju dan tangan diluruskan

Tinju tetap dikepalkan dengan pergelangan tangan diturunkan 5 hitungan

Luruskan tangan dan lemaskan jari-jari

Latihan minimal selama 10 menit, kemudian biarkan tangan tergantung di sisi badan tanpa tenaga dan digoyang-goyangkan selama beberapa menit. Adapun penderita CTS antara lain penggunaannya sebagai., juru ketik, pekerja pabrik, operator keyboard yang sering mempergunakan tangannya dengan posisi yang sama dalam waktu yang lama. Dengan lari yang jauh dan modifikasi dalam bekerja dapat menghemat uang pasien tanpa harus ada intervensi bedah. (Sumber Poster exhibit D-29, annual meeting, American Academy of Orthopaedic Surgeons, Feb, 25, 1996).

Pada kebanyakan kasus, terkadang intervensi bedah tidak dapat dihindari, pembedahan dilakukan untuk melebarkan kanalis karpalis sehingga hasil dapat dinikmati dengan cepat, semuanya manifestasi klinis dapat segera hilang.

Intervensi bedah dilakukan antara lain dengan melepaskan ligamentum yang menjerat/menjepit atap dari kanalis karpalis dibuka kemudian dilebarkan ruangannya sehingga dapat menurunkan tekanan pada nervus medianus. Cara standar dengan membuat sayatan kecil di atas telapak tangan dengan dengan pergelangan tangan. Melalui sayatan tersebut, ahli orthopaedi dengan menggunakan penglihatan extra harihati melonggarkan jeratan ligamentum yang meliputi kanalis carpalis. Cara lain dengan endoscopic teknik dengan sayatan kecil inch, ahli orthopedic meletakkan telescope kecil pada canal dengan menggunakan pisau micro kemudian memotong ligamentum yang menjerat kanal. Tapi cara ini cukup merepotkan, karena ahli bedah itu sendiri tidak dapat melihat anatomi dengan jelas. Jadi dengan incisi sudah cukup baik. Pada dasarnya ada beberapa cara intervensi bedah, tapi goalnya adalah sama, yaitu melonggarkan kanal dan menurunkan tekanan di dalam kanal itu. Memang dibutuhkan waktu berbulan-bulan untuk dapat kembali menjadi normal, gejala CTS memang tidak sekonyong-konyong hilang begitu saja walaupun sudah dilakukan pembedahan (tidak semua kasus).

Aspek dari fungsi N. medianus. (5)

Kanalis karpalis ada di bawah pergelengan tangan, terdiri dari tulang-tulang pada pergelangan tangan dan ligamentum transversum carpalis. Meningkatnya tekanan pada kanal dapat menimbulkan efek pada N. medianus.(5)

Goal dan pembedahan adalah membebaskan ligamentum dan memberikan ruang pada N. medianus di dalam kanalis carpalis.

DAFTAR PUSTAKA 1. Sabiston, 1999, Buku Ajar Bedah, Bagian 2, EGC, Jakarta, Cetakan I, hal 347. 2. www.assh.org/content/navigation_menu/CTS/2001. 3. Apley & Solomon, 1993, System of Orthropaedics & Fracture, 7th edition, Butter worth Heinemann Interaction edition, page 306. 4. Dorlan, 1994, Kamus Kedokteran, EGC, Jakarta, Cetakan I, , hal 1804. 5. www.medicinet.com/CTS/2002 6. Michael Saleh/Vija K Solera, 1991, Ilustrasi Ilmu Bedah Minor, Cetakan I, Binarupa Aksara, hal 178. 7. Pribuna Sidharta, M.D.,Ph.D, 1999, Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi, Cetakan ke 4, Dian Rakyat, Jakarta, hal 73. 8.

EBOOK DAN JURNAL ANAL 1. http://www.wesleyhandcentre.com.au/pdf/carpal-tunnel-syndrome.pdf