TEMA 8 Parte 2 - LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA INFANTIL Las causas por las que un nio puede tener una lesin

n cerebral son numerosas y pueden aparecer en cualquier momento del desarrollo. Cada vez son menos frecuentes las lesiones durante el embarazo y el parto y han aumentado por accidentes. La evaluacin neuropsicolgica determina si existen cambios cognitivos y conductuales producto de alteraciones o disfunciones cerebrales. Las consecuencias de una lesin cerebral sobre un cerebro maduro (adulto) o un cerebro en maduracin, como es el caso de los nios, son muy diferentes. Algunas de estas diferencias son: que el nio posee un cerebro en desarrollo, en proceso de adquirir conocimientos y habilidades, por lo que suele haber una correlacin positiva entre aumento de edad y aumento de puntuacin en una prueba neuropsicolgica particular (en la adultez hay ms estabilidad y no existe esta correlacin). En un nio, las secuelas de una lesin varan con la edad, y no se observan siempre inmediatamente. Que el cerebro infantil es ms plstico, ms moldeable, y por tanto puede recuperarse mejor tras una lesin adquirida, e, incluso, seguir teniendo la capacidad de adquirir conocimientos nuevos (por eso los programas de intervencin neuropsicolgicos infantiles se prolongan durante aos) que en el nio con una lesin cerebral sta puede no manifestarse inmediatamente; por ejemplo, una lesin a los 3 meses de edad no dar sintomatologa del lenguaje hasta la edad de adquisicin del mismo. Por tanto, los instrumentos de evaluacin neuropsicolgica infantil deben estar adecuados a la etapa del desarrollo en la que se encuentre el nio. PROCESO DIAGNSTICO EN LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA: Es un proceso muy similar al ya estudiado, con, tambin, cinco etapas: 1. Describir y analizar el motivo de consulta, obtener la historia clnica del paciente de forma detallada (muy importante) y establecer el rapport o relacin positiva 2. Administrar y calificar las pruebas neuropsicolgicas, 3. Aplicar cuestionarios a padres, maestro y profesionales que atiendan al nio 4. Elaboracin del diagnostico 5. Devolucin de resultados

OBJETIVOS DIAGNSTICOS Localizar la lesin no es en objetivo aqu, ya que las modernas tcnicas de neuroimagen permiten la localizacin precisa. Me puedo plantear realizar una deteccin rpida de una posible lesin o realizar una evaluacin ms profunda. Si aplico un Screening es debido a que sospecho, tras haber realizado una evaluacin psicolgica o mediante simple observacin en consulta, que puede existir una lesin en el nio. Lo que realizo como evaluador es continuar a la evaluacin psicolgica una va neurolgica para verificar la lesin. Los test de screening, pues, indican probabilidad, no diagnstico; y en su mayora son tests visoperceptivos, siendo los ms sensibles los que reproducen figuras geomtricas complejas (como el Benton, el Bender o la figura compleja de Rey) Un test como el WISC, tambin puede utilizarse como de screening en el caso de diferencias entre CIV y CIM menores a 20 puntos. Resumiendo: los tests de screening indican la conveniencia de una evaluacin en profundidad. Realizar, por tanto, una evaluacin detallada de las funciones afectadas si poseo indicios de una posible lesin. Si estamos en el caso de estar realizando una rehabilitacin del paciente, esta evaluacin debe repetirse para valorar la evaluacin de ste. Dentro de la evaluacin, el neuropsiclogo infantil requiere establecer el funcionamiento intelectual general del nio; as, determinar ste es muy importante ya que ayuda a comprobar si el nio presenta una afectacin global de la funcin cognitiva (teniendo, pues, una deficiencia mental) o slo posee un

trastorno neuropsicolgico especfico(como dislexia, xj). Por tanto, el ndice de Cociente Intelectual (CI) puede utilizarse en una evaluacin neuropsicolgica, como una forma de realizar una evaluacin global de la inteligencia. Las pruebas usadas para obtener un ndice intelectual general son: la Escala Weschler, la Batera Psicoeducativa de Woodcock Johnson, la escala MSCA, el Bayley, el CUMANIN y el DASI. Necesitamos indicios verbales y manipulativos: motricidad (apraxias), trastornos sensoperceptivos (agnosias), trastornos del lenguaje (afasias), trastornos de la memoria (amnesias); por lo cual es necesario no slo valorar inteligencia, sino ms reas. La evaluacin debe tambin valorar las funciones especficas en Neuropsicologa: Atencin-concentracin, memoria, lenguaje, motricidad, habilidades visoespaciales y visomotoras y funciones ejecutivas. No hay que aprenderse los tests que se utilizan en cada caso, pero si los aspectos que se evalan en cada funcin Evaluacin de las reas. Puede hacerse mediante una gran batera o rea a por rea buscando un test especfico que mida cada una de esas reas. Evaluaremos estas reas: 1. Atencin concentracin. Debemos diferenciar si los dficits en los recursos atencionales son consecuencia de un problema biolgico o es secundario a otro trastorno emocional (como ansiedad, depresin, etc). Valoraremos la atencin auditiva, mediante el WISC; y la visual, mediante el WISC-R. Sin embargo, ninguna prueba neuropsicolgica mide aisladamente la atencin, por lo que el juicio clnico del evaluadores es esencial para caracterizar el defecto subyacente a una puntuacin baja en una prueba de atencin. 2. Memoria. Analizar los defectos en memoria es esencial dentro de la evaluacin neuropsicolgica, determinando as el elemento deficitario concreto. Evaluaremos memoria inmediata, a corto y a largo plazo. 3. Lenguaje: se evala si los niveles de expresin y de comprensin oral y escrita se encuentran dentro de los lmites normales para la edad y capacidad intelectual del nio, observando el nivel de funcionamiento en estos 5 niveles: fonolgico, morfolgico, sintctico, semntico y pragmtico. 4. Habilidades motoras / motricidad. Las alteraciones motoras en un nio pueden reflejar la inmadurez cerebral asociada a un problema del desarrollo o pueden ser la manifestacin de una lesin cerebral; en el segundo caso, se manifiestan como signos neurolgicos mayores / motricidad gruesa. Una preferencia manual no definida (es decir, no haberse establecido zurdo o diestro) antes de los 4 aos puede ser sugestiva de una disfuncin neuromotora. Tambin se evala la apraxia. 5. Habilidades visoespaciales y visomotoras: la evaluacin de las primeras determina la presencia de una capacidad normal en el anlisis de la informacin visual, y en la valoracin de las segundas podemos encontrarnos con nios con problemas de atencin que punten bajo en stas pero que punten adecuadamente en las pruebas visoespaciales. 6. Funciones ejecutivas: son las operaciones cognitivas que se realizan para actuar en un comportamiento propositivo que conduzca a una meta. Es muy amplio, por lo que es imposible evaluarlo slo mediante una prueba. Nios con dficits de atencin poseern un adecuado CI pero una puntuacin baja en pruebas que evalen las funciones ejecutivas. Adems de estas 6 reas, tambin puede evaluarse otra: 7. la conducta emocional y social: mediante cuestionarios u observaciones en consulta; bsicamente se dividen las conductas del nio en externalizantes e internalizantes, y tambin evaluar el ajuste social, escolar y familiar de ste. EVALUACIN mediante BATERAS o PRUEBAS ESPECFICAS. Las ventajas de las bateras de test es la tipificacin y la comodidad.La segunda opcin utilizar distintas tipificaciones, es ms engaoso, pero podremos profundizar en algunas reas mucho ms: se podr usar, pero para complementar la batera. El informe final se organiza por reas, integrando la informacin de la prueba de la batera, las pruebas complementarias y la entrevista.

El CI en las lesiones. En el caso de nios con lesin desde el nacimiento, sta puede afectar en mayor o menor grado a su CI; aunque, en general, ser bajo, pero dentro de la normalidad. En el caso de que la lesin aparezca despus del nacimiento (un traumatismo, una infeccin, etc), tendremos que valorar las diferentes etapas: al inicio, la lesin afectar a todo; se sabe que cualquier lesin localizada dar lugar a una disfuncin focal y, en menor medida, a otra globalizada difusa. Por esto, debemos evaluar tras una lesin cmo ha afectado al CI, y comparar ste con el que tena antes (premrbido); esto es fundamental, es necesario poderlo conocer: en el caso de que no se haya realizado con anterioridad una evaluacin de la inteligencia, tendremos un problema. En ese caso, tenemos que otorgar gran importancia a la evaluacin del nio, preguntando por ello en todo caso (si ha ido anteriormente el psiclogo, que tests le han hecho en el cole, si se le ha investigado algo en el colegio, preguntar al nio si alguien le ha hecho un test parecido...), no dar nada por supuesto. Si no tenemos acceso a este material, deberemos situar el nivel intelectual premrbido utilizando indicadores como el rendimiento escolar, historia de desarrollo psicomotor, nivel cultural de los padres... (existe una ecuacin de regresin en el WAIS III que nos da, con un margen de error, un probable nivel premrbido). Despus de todo esto se aclara la diferencia entre CIV y CIM: valoramos la diferencia entre cocientes y comparamos con el nivel premrbido. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE BATERAS Son pruebas de evaluacin global para nios que permiten evaluar de un modo amplio todas o la mayora de las reas de exploracin neuropsicolgica antes descritas. CUMANIN Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil. Permite evaluar el desarrollo neomadurativo en nios de entre 3 y 6 aos. Resulta muy til para el diagnstico y la rehabilitacin de la disfuncin cerebral, previniendo la aparicin de dificultades de aprendizaje. Evala: psicomotricidad, lenguaje expresivo, articulatorio y comprensivo; lectura, escritura, etc. Permite obtener un Cociente de Desarrollo, y tambin puntuaciones especficas para cada rea. En evaluacin existen dos grandes bateras que se adaptaron en los aos 80 y 90 para los nios, la Halstead- Reitan y la Luria- Nebraska. En Espaa, tenemos un adaptacin sin planificacin de la Luria- Nebraska (fotocopia 2.2.2), pero est tan simplificada que se dirige a un rango de edad de entre 7 y 10 aos. CUMANES Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Escolar. Es el Cumanin aplicable a nios de 7 a 12 aos. LURIA Diagnstico neuropsicolgico infantil (DNI) Para nios de 7 a 10 aos. Al igual que el Cumanin, el perfil nos muestra los puntos fuertes y dbiles que facilitan la personalizacin de la intervencin cognitiva. Batera LURIA INICIAL Es la adaptacin espaol del Luria para edad preescolar (4 a 6 aos). QNST Test discriminativo neurolgico rpido Es una prueba de cribado, un screening, para identificar posibles manifestaciones de la disfuncin cerebral, explorando la intensidad y frecuencia de diversos signos neurolgicos menores. Todas las reas de evaluacin consideradas son cognitivas. En la evaluacin neuropsicolgica, hay que evaluar tambin el rea de la personalidad y la conducta (cambios de carcter, explosividad, labilidad afectiva, perseverancia...); para ello se usan:

El K-BIT: ese test breve de inteligencia, que, como screening que es, permite una rpida aplicacin para obtener un cociente intelectual compuesto y medir la inteligencia fluida y la cristalizada. La MSCA: evalan diversos aspectos cognitivos y psicomotores del desarrollo del nio entre los 2 y los 8 aos. Es una valioso instrumento de evaluacin neuropsicolgica, aunque su objetivo original no fuera ese. Escalas Weschler: permiten definir el funcionamiento cognitivo e inferir datos sobre su funcionamiento cerebral. La Batera de Evaluacin para nios K-ABC: Es la prueba ms neuropsicolgica de todas. Evala las habilidades de procesamiento secuencial, simultneo y de adquisicin de conocimientos en nios de 2 a 12 aos; y, una vez evaluado sto, aglutina el procesamiento secuencial y el simultneo en un llamado Procesamiento Mental Compuesto. La distincin procesamiento vs. rendimiento permite evaluar a nios que no han tenido formacin, ya que presenta tareas de la vida cotidiana, no relacionadas con el colegio.