Sndrome de Ovario Poliqustico e Hiperandrogenismo

Rodrigo Macaya P.

Fisiopatologa del Sndrome de ovarios Poliqusticos El Hiperandrogenismo ovrico funcional o Sndrome de Ovarios Poliqusticos (S.O.P.) es una de las alteraciones endocronolgicas ms frecuentes en la mujer en edad frtil, con una prevalencia del 5 a 10%. Alrededor del 30 a 60% de estas pacientes presentan insulinoresistencia, lo que las predispone a desarrollar una cardiopata coronaria o una DM I de inicio precoz. El trmino SOP engloba un amplio espectro de anormalidades en mujeres con disfuncin endocrino-metablica cuya caracterstica principal es la presencia de hiperandrogenismo asociado a anovulacin crnica sin otra causa especfica de enfermedad suprarrenal o hipofisiaria. Es muy polimorfo y la frecuencia relativa de los sntomas y signos vara segn la serie reportada. La enfermedad tendra un origen multifactorial con base gentica. Se observa:

Hipersecrecin de LH Disminucin de FSH que pone receptores para LH

Hipersecrecin de insulina. Estos dos elementos juntos o separados conllevan a una disfuncin de la esteroidegnesis ovrica. La hiperinsulinemia adems de los efectos en el ovario, produce acantosis nigricans, obesidad androide y cambios en la concentracin de DHEA-S, SHBG y de IGFBP-1 (Esquema)

Manifestaciones clnicas del SOP En perodo perimenrquico Oligomenorrea o amenorrea 2 Metrorragia disfuncional Raramente una amenorrea primaria o adrenarquia prematura

En periodo reproductivo Infertilidad Trastornos menstruales Obesidad por lo general de tipo androide (con Indice de Masa Corporal (IMC) elevado o un aumento de la relacin cintura/cadera). Segn profe : Relacin LH/FSH aumentada (LH FSH) Aumento de testosterona plasmtica Hiperinsulinemia basal > a 15 y postcarga de glucosa > a 65 SHGB se inhibe en el hgado Se eleva la prolactina Disminuye la TSH PTGO sale alta Esquema de la fisiopatologa del Sndrome de Ovario Poliqustico

Manifestaciones de hiperandrogenemia: Acn, seborrea, hirsutismo y alopecia andrognica. El hirsutismo es por lo general discreto o moderado. La virilizacin es rara.

En las obesas y en las hiperinsulinmicas puede observarse la presencia de acantosis nigricans en las zonas de pliegue como cuello, axilas y vulva.

Frecuencia de manifestaciones clnicas del Sndrome de Ovario Poliqustico %

Hirsutismo Acn Obesidad Infertilidad Amenorrea Oligomenorrea Ciclo menstrual regular 64 27 35 42 28 52 20 61 24 35 29 26 45 25 69 41 74 51 29 15

Los riesgos a largo plazo de este sndrome derivan del: a) Hiperestrogenismo relativo: cnceres estrgeno dependientes (ej. Cncer endometrial y mamario) b) Hiperinsulinemia crnica: mayor riesgo de diabetes mellitus II, cardiopata coronaria, dislipidemia e hipertensin arterial.

Estudio del SOP a) Ultrasonografa ginecolgica: puede mostrar mltiples imgenes qusticas de 1 a 4 mm. (ovario multipoliqustico, multifolicular, poliqustico) y aumento del estroma ovrico en un ovario de tamao normal o aumentado. Se debe destacar, sin embargo, que la ultrasonografa aislada no constituye diagnstico de SOP. (Un 5 a 30% de pacientes sanas tiene imgenes ultrasonogrficas tipo SOP de sus ovarios) b) Relacin LH/FSH medida en da 3 del ciclo: aumento de LH y una disminucin relativa de FSH, con un aumento de la relacin LH/FSH >o= a 2. c) Testosterona total e Indice de Andrgenos Libres (IAL): aumento de ambos. Sin embargo, la testosterona total est elevada discretamente slo en el 50% de los casos, debido a lo cual el Indice de Andrgenos Libres (IAL) es de gran utilidad para establecer hiperandrogenemia. d) DHEA, DHEA-S y de 17-hidroxiprogesterona: aumento moderado e) SHGB: Disminucin f) Parmetros que demuestran resistencia insulnica (Insulina basal mayor a 15, Test de HOMA >2.6, Insulina post sobrecarga medida a los 90 y 120 min. mayor a 65.

Tratamiento del SOP Independientemente del deseo de fertilidad actual de una paciente con SOP, SE DEBE INDICAR TRATAMIENTO, haciendo nfasis en las consecuencias a largo plazo de la resistencia insulnica y la obesidad asociada, as como tambin, las del Hiperestrogenismo crnico al no ser tratada.

Existen tres puntos en los cuales uno debiera centrarse en el tratamiento del SOP. Estos son: la anovulacin, las alteraciones secundarias a la insulinorresistencia y el hiperandrogenismo.

a) Tratamiento del SOP sin deseo de embarazo: Medidas generales: corregir la obesidad y el ejercicio de tipo aerbico. Dieta que mantenga bajos los niveles de insulina plasmtica (bajo ndice glicmico). Muchas veces esta sola medida disminuye los niveles de insulina, testosterona y de LH con lo que la paciente reinicia ciclos ovulatorios espontneos. Metformina en una dosis total diaria de 1700 mg. Habitualmente administrados en 2 tomas de 850 mg. Cada una. La tolerancia oral a esta dosis no es buena, por lo que se sugiere comenzar con dosis menores y posteriormente incrementarla. Si lo anterior no es suficiente y la paciente persiste en amenorrea (descartado un embarazo) u oligomenorrea y no existe deseo de embarazo, se debe indicar tratamiento con progestgenos cclicos de manera que exista una descamacin peridica del endometrio, disminuyendo el riesgo de una hiperplasia endometrial. Por ej. Acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10 mg/da por 10 a 12 das cada mes. Si hay hiperandrogenismo clnico: anovulatorios de tercera generacin que contengan como progestgeno desogestrel o gestodeno (tiles ya que suprimen la secrecin de LH, disminuyendo la sntesis de testosterona y aumentan los niveles de SHBG). Adems puede asociarse un antiandrgeno como la espironolactona o la flutamida. El tratamiento de la hipertensin arterial, la dislipidemia y la intolerancia a la glucosa de estas pacientes debe seguir los mismos principios que rigen para las pacientes no hiperandrognicas.

b) Tratamiento del SOP con deseo de embarazo: Rgimen (idealmente se intentar bajar el peso corporal en un 10 a 15% del peso inicial) y ejercicio por lo menos unos 2 o 3 meses previos a induccin ovulacin. Estudios de ciclo estimulados con citrato de clomifeno. HMG (Human Menopausal Gonadotropin) o FSHr. Metformina: a la dosis descritas previamente. El uso de Metformina favorece el uso de dosis menores de inductores de la ovulacin. Biopsia en cua o el Drilling ovrico como tratamiento de la anovulacin son medidas de ltima eleccin. Aunque es un procedimiento altamente efectivo, con tasas de ovulacin del 86% y embarazo del 55%, el mecanismo de accin es an desconocido y se corre el riesgo de crear un sndrome adherencial que antes no exista.

NOTA: Transcripcin fidedigna de las pginas 157 a la 160 de la Seccin III: Endocrinologa Ginecolgica e Infertilidad Libro: Pautas de prctica clnica en Ginecologa Editado por: Mauricio Cuello F y Cristin Poms C.